I*'. RÉGION DU POIGNET

Elle se distingue naturellement en deux régions secondaires ^ l'antérieure et la postérieure.

Région antérieure. — Ses couches successives sont :

1° La peau ;

2" La couche cellulo-graisseuse sous-cutanée ;

3* L'aponévrose d'enveloppe, qui semble se condenser inférieurement pour former le ligament annulaire antérieur du carpe ;

4° La terminaison des muscles antérieurs de l'avant-bras, disposés ainsi qu'il suit : en dehors, l'attache du grand supinateur au radius ; en dedans, le cubital antérieur qui va s'insérer à l'o» pisiforme ; au milieu, formant pour ainsi dire quatre cotiches superposées , 1" le grand et le petit nmscles palmaires ; le premier inséré au deuxième os métacarpien ; le second , à l'aponévrose palmaire ; 2° les tendons du fléchisseur superficiel ; 3» les tendons du fléchisseur commun et du fléchisseur propre du pouce ; tous les tendons d<'s fléchisseurs sont enfermés sous le ligament annulaire dans la bourse nuiqueuse du carpe ; 4* enfin, tout-à-fait en haut dans la région , les fibres les plus inférieures du carré pronateur ;

ou POIGNET. 670

5° Les articulations et les os.

Région fqstérieure. — Elle offre successivement :

1* La peau ;

2° La couche cellulo-graisseuse sous-cutanée ;

3° L'aponévrose d'enveloppe , qui forme le ligament annulaire postérieur du carpe ;

4° Les tendons des muscles postérieurs de l'avant-bras, glissant dans des gaines osséo-fibreuses solides ; savoir : de dehors en dedans , 1" les tendons du grand abducteur et du petit extenseur du pouce, enfermés dans une gaine commune obliquement creusée sur la face externe de l'extrémité du radius ; 2° le tendon du grand extenseur du pouce , placé dans une gaîne spéciale, parallèle à la précédente ; ces trois tendons croisent superficiellement les tendons des radiaux externes ; 3° les tendons des deux radiaux externes , réunis dans une gaine unique ; W le tendon du muscle extenseur propre de l'index et ceux de l'extenseur commun des doigts, n'ayant pour eux tous qu'une seule gaîne et une seule synoviale ; 5° le tendon de l'extenseur propre du petit doigt , logé dans une gaîne fibreuse au niveau de l'articulation radio-cubitale ; 6" enfin le tendon du cubital postérieur , qui possède également une gaîne qui lui est propre ;

5 ' Les articulations et les os.

Les vaisseaux et les nerfs ne font pour la plupart que traverser ces deux régions. \i artère radiale descend en avant en suivant sa direction jusqu'à l'articulation radio-carpienne ; là , elle se détourne en dehors , et s'enfonce sous les tendons des muscles extenseurs du pouce pour se placer dans l'intervalle des deux premiers os du métacarpe. Elle donne toutefois, en avant du poignet, deux branches ; l'une, très petite et très profonde, se porte transversalement en dedans le long du bord inférieur du muscle carré pronateur, et s'anastomose avec une branche analogue de la cubitale ; l'autre , qui porte le nom d'artère ratiio-palmairc, descend obliquement au devant du ligament annulaire antérieur, [pour gagner la paume de la main.

L'artère cubitale suit également sa direction jusqu'à l'os pisiforme , où elle est presque aussi superficielle que la radiale ; alors elle se courbe en dehors , passe siu- le ligament annulaire antérieur , et va former dans la paume de la main l'arcade palmaire superficielle. Elle donne au niveau du poignet un petit rameau transverse, qui s'anastomose avec la petite branche signalée de l'artère radiale.

L interosseusc antérieure passe derrière le carré pronateur , traverse le ligament interosseux près de l'articulation radio- cubitale , descend dans la gouttière qui loge les tendons de l'exteo-

seur commun des doigts , et va s'anastomoser avec l'artère dorsale du carpe et avec les derniers rameaux de l'interosseuse postérieure.

Les tégumens reçoivent des filets insignifians du nerf cutané interne, du cutané externe et du radial. En outre , les deux branches profondes de ce dernier nerf traversent la région postérieure du poignet ; la branche antérieure se détourne en dehors, comme il a été dit , passe sous les tendons des muscles grand supinateur et premier radial , et descend entre les tégumens et les tendons des muscles grand abducteur et court extenseur du pouce ; l'autre branche est située plus profondément sur le ligament interosseux.

Mais les deux troncs nerveux essentiels sont le médian et le cubital. Le nerf médian s'engage avec les tendons des fléchisseurs superficiel et profond , au dessous du ligament annulaire antérieur, entouré par la même bourse muqueuse ; le c«^//o/ descend le long du bord externe du tendon du cubital antérieur, puis au côté interne de l'os pisiforme, entre le ligament annulaire et les tégumens , accolé d'ailleurs à l'artère cubitale. La branche dorsale du même nerf traverse la région postérieure du poignet, entre le cubitus et le tendon du cubital antérieur , pour se porter à la moitié interne et postérieure de la main.

Considérations spéciales.

Les tégumens du poignet présentent divers plis qu'il n'est pas inutile de connaître , soit pour la pratique des amputations, soit dans la recherche des symptômes des fractures et des luxations. A la face antérieure , une ligne transversale, qui ne manque jamais , signale l'énarthrose de l'articulation médio-carpienne. Au dessousde cette ligne est le talon de la main divisé en éminences thénar et hypothénar , et qui recouvre comme on voit toute la deuxième rangée des os du carpe ; au dessus est ce qu'on appelle ordinairement le poignet. Il faut noter que quand la main est renversée en arrière , son talon est sur le même plan que l'avantbras ; tandis que si elle est étendue en ligne droite , il fait en avant une saillie de quelques lignes. Cette circonstance n'est pas sans importance dans le traitement des fractures de l'extrémité inférieure du radius. En général, on applique sur la face antérieure et sur la face postérieure de l'avant-bras des compresses et des attelles qui avancent au moins jusqu'au milieu du métacarpe ; et de cette manière , bien évidemment l'attelle antérieure , appuyant davantage sur le talon de la main que sur l'avant-bras , tend à repousser en arrière le fragment inférieur qui n'a déjà que trop de propension à se déplacer de ce côté. C'est

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une eneui" manifeste ; nous verrons , en étudiant l'articulation radio-carpienne , jusqu'où il est permis de faire descendre l'attelle antérieure. M. Goyrand avait recommandé de placer un coussinet sur la partie antérieure du poignet , mais en l'arrêtant â la saillie transversale du talon de la main. Je fis remarquer que ce coussinet antérieur ne pouvait ni ne devait a^ir sur le fragment supérieur , et qu'il pourrait aider à repousser l'inférieur en arrière; et j'ai eu la satisfaction de voir cet habile praticien se ranger de mon avis.

Sur la même face se voient deux autres rides , mais moins fidèles ; quelquefois la moyenne répond à l'articulation radiocarpienne ; et la supérieure, que nous avons prise pour limite entre le poignet et l'avant-bras, à la crête transversale du radius ; à la région postérieure , les rides sont moins marquées ; on ne distingue bien , encore en renversant la main , que celle qui marque l'interligne articulaire radio- car pien. Toutefois, quand on s'est long-temps appuyé sur le poignet fléchi , il se produit trois lignes rouges qui , la main étendue , paraissent répondre assez bien aux articulations radio-carpienne, médio-carpienne et carpo-métacarpienne.

Sans doute le gonflement des parties ou d'autres altérations pathologiques ne permettront pas toujours d'user de ces données ; cependant , pour la désarticulation du poignet , lorsque l'article est masqué à l'extérieur par diverses causes , et surtout lorsque le couteau a perdu son chemin et s'égare dans l'articulation médio-carpienne , le chirurgien est sûr de se retrouver, soit en faisant fléchir la main fortement en arrière , le pli de la peau indiquant l'articulation cherchée ; soit en s'assurant du pli palmaire qui surmonte le talon de la main ; l'article se trouve environ à cinq lignes au dessus.

Le tissu sous-cutané est dense , serré , difficile à détacher de la couche sous-jacente , surtout au talon de la main , où il adhère même assez fortement au pisiforme. Aussi est-il très difficile de tailler un lambeau antérieur convenable, dans la désarticulation radio-carpienne à deux lambeaux ; et c'est une des raisons qui rendent préférable la méthode circulaire.

Lorsqu'on veut réséquer les parties osseuses constituantes de celte articulation , la disposition des tendons fléchisseurs ne permet pas d'attaquer l'article par .sa face antérieure ; eu arrière même , il est assez difficile de dégager tous les tendons logés dans les gouttières osseuses du radius ; c'est pourquoi M. DubleJ a conseillé de se borner à une incision longitudinale sur le côté de chaque os , en commençant par le cubitus. M. Roux , ù ces incisions en joint deux iiutics transversales , étendues depuis la

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partie inférieure des premières jusqu'à la gaîne commune des tendons extenseurs ; enfin, M. l'elpeau réunit complètement les incisions long.itudinales par une incision transversale sur le dos du poignet. Ces trois procédés ont entre eux ce point de contact, qu'on peut aisément passer de l'un à l'autre durant l'opération même. II parait donc rationnel de commencer par les incisions simples de M. Dubled , qui donnent certainement le plus beau résultat. Si l'opération est ainsi trop difficile , on y joindra les petites incisions de M. Roux , qu'enfin on réduirait en une seule en cas de nécessité , selon le procédé de M. Velpeau.

La bourse muqueuse qui renferme les tendons fléchisseurs est plus que toute autre sujette à se transformer en un kyste séreux contenant de petits corps blancs de nature hydatique. La tumeur est donc recouverte par le ligament annulaire antérieur du carpe, qui l'étrangle par le milieu ; en sorte que la moitié supérieure du kyste fait saillie au dessus de ce ligament , l'inférieure au dessous , et que la pression exercée sur l'une détermine le soulèvement de la main appliquée sur l'autre. L'étendue de la bourse muqueuse , le voisinage des nerfs , des tendons, des articulations, expliquent de reste l'mflammation étendue et périlleuse qui suit communément l'ouverture de ces kystes ; et leur situation sous des aponévroses denses y ajoute le danger de l'étranglement , si l'on n'a pas soin de débrider largement en haut et en bas par une double ouverture. Le ligament antérieur du carpe est nécessaire pour régler l'action des muscles fléchisseurs , et doit toujours être soigneusement ménagé.

On ne he pas sur le vivant les artères du poignet; toutefois, quelques analomistes ont indiqué des procédés de ligature qui ont au moins l'avantage de faire connaître exactement la position de ces vaisseaux. Ainsi l'artère radiale , en passant à la face dorsale du carpe , fait sentir ses battemens entre les tendons des muscles grand abducteur et long extenseur du pouce, dans une petite cavité qu'on produit en contractantces deux muscles, et qui porte vulgairement le nom de tabatière. Le pouce écarté de l'indicateur, on fait dans la direction de ces tendons une incision de douze à quinze lignes ; la peau et l'aponévrose divisées, on tombe sur l'artère, avoisinée par quelques rameaux veineux et nerveux de peu d'importance.

De menu' , pour la cubitale , on fait sur le bord radial de l'os pisiforme une incision longitudinale d'un pouce et demi, qui intéresse successivement la peau , le tissu adipeux , et vei^ la paume de la maiu , le nmscle palmaire cutané ; on trouve alors i'arière, ayant le nerf cubital à son côté interne et une veine «at«Uite dte chaque côU*.