DES ARTICULATIONS DU POIGNET

On compte au poignet quatre sortes d'articulations : 1° celle du radius avec le cubitus ; 2" l'articulation radio-carpienne ; 3" l'articulation de la première avec la seconde rangée du carpe, que j'ai nommée médio-carpienne ; et enfin 4° les articulations des os du carpe les uns avec les autres (1).

1° articulation radio- cubitale inférieure. Le mouvement de rotation dans cette articulation est effectué par le radius, creusé par une cavité d'environ un quart de cercle , sur l'extrémité du cubitus off'rant une surface arrondie de la valeur d'un demi-cercle. Les mouvemens de pronation et de supination de la main devraient donc être bornés à un quart de cercle ; mais la laxité des ligamens et de la synoviale, qui s'étend un peu plus loin que les cartilages articulaires , porte ce mouvement aux deux tiers environ du demi-cercle. S'il paraît plus étendu au premier aspect, c'est qu'il faut y joindre la rotation de l'humérus sur la cavité gléno'ide , et même un léger mouvement de l'omoplate ; tous ces moyens portent le mouvement de rotation complet de la main à près de trois-quarts de cercle.

Mais la rotation des deux os de l'avant-bras est-elle opérée par le radius seul sur le cubitus immobile , ou celui-ci y a-t-il quelque part? Les anatomistes français nient cette participation du cubitus ; Monteggia prétend la prouver par une expérience. « Si l'on appuie le coude sur une table et si l'on tourne la main en pronation ou en supination , on voit manifestement tourner le cubitus sur son axe , bien qu'il ne décrive pas un arc de cercle aussi grand que le radius ; et durant ces mouvemens du cubitus l'humérus demeure inunobile. » Il est vrai que l'articulation cubito-humérale est bien serrée pour permettre cette rotation ; mais l'auteur italien demande seulement qu'on accorde à cette articulation supérieure un très léger mouvement latéral: la longueur du levier rendra ce mouvement suffisamment «ensible à rextrémité inférieure.

C'est une démonstration fausse servant à prouver un fait vrai dans certains cas , le mouvement du cubitus sur le radius. Placez l'avant-bras dans une situation moyenne entre la pronation et la supination , et arrêtez là la rotation du radius. Cet os éiant ainsi fixé , il est évident qu'en tléchissaut le cubitus sur le bras vous obtiendrez la supinalioii, et eu l'élendant, la pronalion aussi complète que possible. Il n'y a pas de rotation ni de mou-

(1) J'emprunte la plus grande partie de ce paragraphe à luun Mémoire déjiciti mr l4i iwuUom dw p»igwl et Us fraclmr$i qui lu nnule^i.

480 ANATOUIE CHIRURGICALE,

vement latéral du cubitus ; il y a mouvement en haut et en bas, qui, lui faisant dépasser dans un sens ou dans l'autre le radius fixé en place , donne nécessairement en résultat la pronation ou la supination. Quant à l'expérience de Monteggia , elle est fausse , et ne l'a séduit que par une sorte d'illusion d'optique.

Il suit de ces. observations que la luxation radio-cubitale inférieure peut très bien avoir lieu de deux façons ; soit que le radius soit fixé et que la violence extérieure agisse sur le cubitus , ou bien que le radius soit mû violemment , le cubitus restant immobile. Dans les mouvemens forcés de pronation et de supination , le mouvement qui produit la luxation agit autant sur un os que sur l'autre ; et la discussion de Bichat , pour démontrer que c'est le radius qui se luxe , n'a pas plus de fondement que d'utilité,

2" Articulation radio-carpienne. Le radius, singulièrement épaissi et élargi à son extrémité inférieure , constitue ici près des troisquarts de la surface articulaire supérieure. A part quelques crêtes partielles pour limiter les gouttières tendineuses , son épiphyse reste , en arrière , à peu près sur le même plan que le corps de l'os , et ne fait pas de saillie remarquable. En dehors , la saillie est de deux à trois lignes , et .se prolonge assez bas sous la forme d'une pyramide à quatre faces ; c'est l'apophyse styloïde, dont la place invariable est à l'extrémité du grand diamètre du poignet. La face antérieure est plus remarquable. L'épiphyse , en se renflant, se porte tellement en avant , qu'elle forme là une crête transversale saillant de plus de quatre lignes au dessus du plan du corps de l'os. Au dessous de cette crête est une surface rugueuse, inclinée en arrière, haute tout au plus d'une ligne en dedans, étendue en dehors de près d'un demi-pouce jusqu'au sommet de l'apophyse styloide. A toute cette surface s'attache le ligament capsulaire antérieur , ce qui peut donner une idée de son épaisseur et de sa force.

A la face inférieure de l'épiphyse est la cavité glénoïde du radius , rétrécie en avant et en arrière par les surfaces d'implantation des ligamens , et oftrant ime forme irrégulièrement triangulaire , dont le sommet, dirigé en dehors, aboutit à la pointe de l'apophyse styloide. Elle offre donc une assez forte obliquité de dehors en dedans , son extrémité externe descendant quatre lignes plus bas que l'interne. Son rebord postérieur descend aussi lui peu plus bas que l'antérieur, circonstance qui s'oppose A la production des luxations du carpe en arrière, mais surtout à leur récidive , admise par les chirurgiens qui les confondent encore avec les fractures du radius. De tout ceci il résulte que, si Von fait tomber perpendiculairemeAt sur cette cavité l'axe du

nu POIGNET. 481

corps du radius, elle se trouvera partagée en deux moitiés très inégales; l'une postérieure , formant à peine le quart de sa largeur; l'autre antérieure , formant les trois autres quarts , et qui, dans une chute perpendiculaire sur le radius, n'aura pour appui que la portion de l'épiphyse qui fait saillie au devant du corps de l'os. Cette disposition sert à expliquer la fréquence des fractures au voisinage de l'articulation.

Le cubitus , comme on sait , ne fait point partie immédiate de l'articulation radio-carpienne ; il en est séparé par un ligament triangulaire dont le sommet, s'insérant au centre du demi-cercle que représente la surface articulaire du cubitus , se trouve toujours , quels que soient les rapports des deux os, à égale distance du radius , et conséqucmment n'est jamais ni tiraillé, ni relâché. Par ce mécanisme très simple , la surface articulaire qui reçoit les os du carpe n'est jamais altérée, ni dans son poli, ni dans son étendue.

L'extrémité du cubitus oft're divers aspects , selon les mouvemens du radius.

Ce qu'on appelle la petite tète cubitale, ou sa portion articulairej, forme une saillie épaisse , arrondie , dépassant de trois à quatre lignes le plan du corps de l'os , et située du côté opposé à son apophyse styloidc. Quand l'avant-bras est en pronation forcée , cette saillie regarde en arrière et soulève fortement la peau qui la recouvre ; l'apophyse styloide regarde un peu en avant ; la face antérieure de l'os est à peu près plane. Quand il y a supination complète, la tète de l'os fait saillie en avant ; l'apophyse styloide est tournée tout-à-fait en arrière ; enfin , dans la position moyenne , l'apophyse styloide est tournée en dehors, à l'extrémité du grand diamètre de l'articulation , lout-à-fait vis-à-vis l'apophyse styloide du radius.

Il résulte de là deux choses assez importantes : d'abord que ce qu'on appelle malléole cubitale n'est point représentée par une saillie osseuse toujoius la même, comme la malléole radiale ; secondement, c'est que le grand diamètre de l'articulation est sujet à de notables variations Sur unefemmc, l'articulation dépouillée des chairs m'a donné :

En supination forcée, 1 pouce 9 lignes de yrand diamètre. En pronation roroée, I [ouce 10 lignes. En position mojcune , 1 i once 11 lignes.

Chez rhomme, le diamètre est en général un peu plus grand;

mais les variations de position sont les mêmes. On voit par là

quel degré de conHance on peut ajouter à ce signe donné par

Pouteau comme caractéristique de la fracture du radius ou du

Wt ANATOMiE CHIRURGICALE.

cubitus : l'agrandisseineiit du diamètre articulaire. Pour juger s'il est agrandi réellement, il faut mettre l'articulation en position moyenne; j'ai trouvé qu'alors une fracture, à un demipouce ou un pouce au dessus de l'article, pouvait, par le rapprochement du fragment inférieur, écarter assez les apophyses stvloïdes pour procurer au grand diamètre articulaire un alongement de deux lignes ; mais, pour y parvenir, il fallait couper le ligament inter-articulaire. A mesure que la fracture s'élève, l'écartement est moins grand ; au tiers inférieur de l'os, l'écartement ne va pas à une demi-ligne.

La position des deux saillies malléolaires semblerait au pr«mier abord devoir fournir un signe certain pour distinguer les luxations réelles des fractures du poignet ; Desault l'enseignait ainsi, et je l'avais cru moi-même. Mais il est venu depuis lors à ma connaissance deux faits, l'un sur le vivant, où le carpe paraissait déjeté eu arrière sans déplacement de ses apophyses, par suite d'une fracture du rebord postérieur de l'extrémité articulaire du radius ; dans l'autre cas , l'autopsie démontra la même lésion , et fit cesser les doutes que l'on conservait sur la nature réelle de la lésion.

Je n'omettrai pas, en cette occasion, une remarque de physiognomonie fort intéressante. Quand le diamètre de l'avant-bras vers le poignet est plus considérable que de coutume, sans qu'on en puisse accuser aucune affection morbide, presque à coup sûr l'intelligence est faible et obtuse. Cette observation appartient à M. Alliot de Montagny ; mais j'ai pu la vérifier plusieurs fois.

Trois os du carpe, le semi-lunaire, le pyramidal et le scaphoïde, unis solidement ensemble, s'articulent avec le radius et le ligament inler-articulalre. Il y a ici quelques dispositions qu'on n'a point remarquées. La surface articulaire du scaphoide et du pyramidal occupe presque deux faces, la postérieure et la supérieure. Comparée à celle du radius, elle offre au moins un tiers de plus en étendue. La surface articulaire du pyramidal est beaucoup plus étroite, autant d'ailleurs qu'est rétrécie la surface du ligament inter-articulaire. On peut en déduire à l'avance que cette articulation ne sert qu'à la flexion en arrière, et que cette flexion a plus d'étendue du côté du radius que du côté du cubitus. Or, c'est ce qui a lieu en effet. Disséquez cette articulation avec SOS ligamens ; la face antérieure du radius et de la première rangée du carpe forme un plan nui, et la flexion des os du carpe en ce sens est à peu près nulle. Ln arrière, au contraire le mouvement est si étendu, que le radius recouvre â peu près entièrement la première rangée, et touche presque aux os de la seconde. Eain, et Ton peut s'eo assurer sur soi-mèine, k

Dt POIGNKT. 4Hr>

Hetion en arrière est beaucoup plus étendue du côté du pouce que vers le petit doigt. La disposition des muscles achève la preuve; les extenseurs du carpo, du pouce et de l'index, ont une marche oblique qui répond précisément à l'obliquité de la flexion, ils attirent le coté ladial de la main en arrière et un peu dedans. Le nombre et la force de ces muscles diminuent à mesure qu'ils vont du bord radial au bord cubital de la main : le pouce en a trois ; l'indicateur eu a deux propres, le premier radial et son extenseur ; le médius en a un propre, le second radial ; l'annulaire n'a que sa part de l'extenseur commun ; le petit doigt a bien un extenseur propre, mais très grêle ; et son métacarpien, le cubital postérieur, sert autant à l'adduction qu'à l'extension.

Cette direction des muscles explique un phénomène souvent observé dans les fractures de l'extrémité inférieure du radius; je veux parler du déplacement du fragment inférieur en arrière. Un coussinet disposé à la face postérieure de ce fragment, contribuera d'abord efficacement à le repousser en avant ; mais peur s'attaquer à la cause même du déplacement, il faut tenir les muscles extenseurs en repos le plus possible. Or la main dans le repos étant toujours modérément fléchie en arrière, j'ai conseillé de lui laisser cette position, et pour cela de ne faire descendre l'attelle postérieure qu'à deux ou trois Ugnes au dessous de l'extrémité du radius.

3° Articulation médio-carpienne. Cfette articulation a des mouvemeus tout opposés à ceux de la précédente, par un mécanisme remarquable. Les trois premiers os du carpe off^i-ent à leur £ace inférieure une cavité fort profonde, qui représente les trois quarts externes de leur surface articulaire. Le quart interne est une surface oblongue, légèrement convexe, presque plane. La seconde rangée offre en dehors une tète articulaire formée par le grand* os et l'os crochu, en dedans une surface à peine concave. Quand la main est étendue en ligne droite avec l'avant-bras, cette seconde rangée est en rapport tel avec la première, qu'on ne peut les fléchir l'une sur l'autre en arrière. Au contraire, on les fléchit très bien en avant ; chacun peut s'assurer sur luimême que la flexion de la main en avant s'opère dans cette articulation. Mais la flexion n'est point partout égale ; il est évident que l'arthrodie plane du côté interne ne saurait avoir une étendue de mouvement égale à l'énartlirose externe. Ainsi la flexion en avant est plus complète du côté du petit doigt, moindre du côté du pouce ; il y a là aussi un très fort muscle, le cubital antérieur, qui s'attache à l'os crochu par l'intermédiaire du pisiforme, comme le triceps crural se sert de la rotule pour agir sur le Ubia.

k$U ANATOMIE CHIRURGICALE.

On voit par là combien sont inexacts ces mots de flexion et d'extension attribués à la main. Comparez les deux angles; la flexion en arrière est presque égale à la flexion en avant. Pour donner plus de vérité au langage, il faut admettre la première rangée du carpe comme formant une brisure particulière du membre, le/>oi^/2c^ proprement dit. La seconde rangée, unie au métacarpe, malgré quelque mobilité bien rétrécie, peut être considérée comme une brisurr* unique, un seul levier appelé la main. Le poignet se fléchit en arrière et s'étend en droite ligne sur l'avantbras ; la main se fléchit en avant sur le poignet et s'étend directement avec lui. On n'objectera pas, sans doute, que la main se fléchit en arrière par suite de la flexion du poignet, et que cette circonstance est propre à introduire quelque confusion ; le même effet se retrouve pour d'autres articles ; et, sans sortir de notre sujet, la rotation de l'humérus double l'étendue de la pronation ou de la supination à l'avant-bras, sans qu'on ait jamais confondu l'action de l'un et de l'autre.

Ainsi, flexion du poignet en arrière et un peu en dedans; flexion de la main en avant et un peu en dehors, voilà les mouvemens précis de chaque article. Il faut y ajouter toutefois encore les mouvemens d'abduction et d'adduction, qui ont aussi leur articulation préférée. Le premier paraît se faire plus spécialement au poignet ; le second à la main : à moins d'un cff"ort prémédité, on ne fléchit pas la main que la paume ne regarde un peu vers le radius, et que le petit doigt ne s'incline sur le cubitus ; le contraire a lieu dans la flexion du poignet ; en sorte que le mouvement propre à chacune do ces deux articulations est triple, mêlé de flexion, d'inclinaison, ou, si l'on veut, de rotation de la main, et enfin d'adduction et d'abduction.

On peut juger combien ilétaitnécessaire de revoir l'anatomie de ces parties ; les faits nouveaux révélés par cette étudb étaient indispensables pour bien apprécier le mécanisme des chutes faites sur la main(l).

Les chutes sur la main ont lieu, ou le poignet fléchi en arrière, ou la main fléchie en avant; en d'autres termes, ou tombe sur la face dorsale ou sur la face palmaire.

Les chutes sur la face palmaire, beaucoup plus fréquentes,

(1) On sentira mieux encore ceue nécessité quand on lira les déductions suivantes empruntées ù M. Cruveilhier, qui cependant a jeté sur ces articulations •un coup d'œil pins investigateur que les autres anatomistes : « Je ne conçois pas de luxation possible s.nns fracture dans une chute sur la paume de la main. — Je ne conçois pas de fracture du radius possible par Pcffel d''une chute sur la face dorsale de la main fléchie sur la face antérieure de l'avanl-bras. » Il admet «h contraire la luxation du carpe on avant.

(V, Ànaf. paihol., arec piaDcbes; Maladies dtt arUeutaliont.)

offrent trois variétés de position : ou bien le talon heurte tout entier contre le sol; ou la main en denii-pronation n'appuie que sur l'éminence hypothénar ; ou en prouation complète, c'est sur l'éminence thénar que porte le poids du corps : de là aussi des conséquences diverses.

Dans la chute sur le talon tout entier, le poignet est fléchi en arrière , en sorte que la main fait avec l'avant-bras un angle plus ou moins obtus, qui tend à se rapprocher de l'angle droit. Il semble qu'alors la première rangée du carpe fléchie en arrière devrait laisser déborder le radius en avant, et partager inmiédiatement avec lui l'efVort de la chute ; mais il n'en est pas ainsi : cette brisure du poignet est si petite, que le radius en s'appuyant sur l'une ou l'autre de ses faces, ne forme pas de coude avec elle; de même qu'un levier perpendiculaire à un sphéroïde ne fai't jamais d'angle, quelle que soit la face du sphéroïde qui le supporte. C'est donc la première rangée du carpe, avec les apophyses de la seconde rangée qui lui sont intimement unies, qui supporte l'efl'ort de la chute, et la transmet directement à l'avant-bras. Alors il arrive de trois choses l'une : ou que le choc est ressenti par les os de l'avant-bras , qui se brisent plus ou moins loin de l'articulation radio-carpienne ; ou qu'il est transmis à l'articulation du coude, quand celle-ci est fléchie, et y occasionne des luxations ou des fractures ; ou enfin, quand le coude est étendu, que tout le mouvement se porte à l'extrémité supérieure du bras, celui-ci formant un levier continu avec l'avant-bras et le poignet: c'est ainsi que se produisent les luxations scapulo-humérales, ou plus rarement les fractures du col de l'humérus.

Il est digne de remarque que les fractures de l'avant-bras se font le plus souvent très près de l'articulation du poignet. Fautil l'attribuer, avec Pouteau, à l'action du carré pronateur, ou plutôt à la structiu'e spongieuse de cette partie de l'os, et à la courbure que nous y avons signalée? Les fractures des deux os de l'avant-bras sont aussi plus rares que celles du radius seul. Peutêtre les chutes sur l'éminence thénar sont-elles plus fréquentes, ce qui est à constater ; en outre, le radius, descendant plus bas que le cubitus, supporte presque tout le choc ; et enfui le cubitus échappe à la fracture en se luxant.

D'autres circonstances amènonl d'autres effets : ainsi, en même temps que le poignet touche terre, l'avant-bras est violemment repoussé en arrière par l'impulsiou du tronc en avant; les deux articulations du carpe, soumises à une distension forte et soudaine, éprouvent tous les accidens de l'entorse. Je me suis assuré, par des expériences sur le cadavre, que la distension porte à la fois siu- toutes deux ; en rapprochant brusquement en arrière la main

486 ANATOMIK CHIRURGICALE.

et l'avant-bras, presque toujours on obtient un déchirement plus ou moins étendu des liganiens radio-carpiens et médio-carpiensi quelquefois même l'articulation carpo-uiétacarpienne y participe. Un des principaux symptômes de Tentorse antérieure du poignet est le gonflement de la partie inférieure de l'avant-bras ; à part la tuméfaction que produit toute entorse, je pense qu'il faut attribuer celle-ci à la contusion des tendons et de la bourse muqueuse qui les unit, contusion dont ne peut toujours les préseiv ver le ligament carpien antérieur qui les recouvre.

Ainsi, dans le plus grand nombre des cas, la transmission directe du choc aux os de l'avant-bras, cause très productive de fractures ; dans les autres, le partage de la distension entre deux ou trois articulations : toutes ces circonstances semblent déjà devoir rendre les luxations du poignet très rares. Etudions toute* fois leur mécanisme possible.

On a défini les luxations, en général, la sortie d'une tète d'os de sa cavité articulaire. Or, même pour les articulations où il y a vraiment une cavité, la définition n'est pas toujours juste. Après la déchirure de la capsule, circonstance préliminaire in* dispensable, le choix de l'os qui sortira par cette issue dépend beaucoup de la configuration de chaque os. Nous avons montré ailleurs comment l'humérus allant basculer sur l'acromion, U tête humérale, soulevée par ce mouvement, se jetait hors de U capsule articulaire; de même le fémur bascule sur le bord élevé de la cavité cotyloïde. Dans ces cas, la tête sort de sa cavité, et c'est le levier inférieur qui se luxe sur le supérieur. Au contraire, dans quelques luxations de l'avant-bras en arrière, l'huméruf trouvant à basculer sur l'olécrâne, sort en avant par l'ouverture capsulaire, quoique représentant la cavité articulaire, et malgré sa position de levier supérieur. Ainsi, chaque fois qu'un levier osseux rencontre une sailhe sur laquelle il peut opérer sa bascule^ c'est cet os qui surtira par la déchirure de l'ai-ticulalion , c'est ce qui a lieu pour le radius. Pour peu qu'un violent eflbrt le fléchisse outre mesure en arrière, il y rencontre une saillie formée par le trapézoïde et le grand os , sur laquelle il prend un point d'appui ; et dès lors le mouvement du corps de l'os en arrière ne peut continuer, que son extrémité carpienne ne soit soulevée et jetée en avant hors de l'articulation. Le cubitus ne rencontre point de saillie semblable ; aussi un tout autre mécanisme préside à sa luxation. Nous y reviendrons tout à l'heure.

L'étendue des ligamens capsulaire» antérieur et postérieur ne permet qu'une luxation incomplète quand l'antérieur seul est déchiré. Pour la luxation complète, il est besoin qu'ils soient rompus l'uu et l'autre ; et c'est I9 la cause principale pour U-

quelle les luxations pures sont si rares que Dupuytren en niait l'existence, et qu'en réalité la science n'en possède jusqu'à pré^ sent aucune observation authentique. Au contraire, il n'est pa« rare d'en rencontrer avec la complication de fractures articulaires, les os résistant moins que les ligamens.

Tels sont les eft'ets possibles d'une chute sur le talon de la main, en les considérant .seulement au voisinage du poignet: fracture des os de l'avant-bras à diverses hauteurs ; entorse antérieure ; fracture du radius fi luxation du cubitus; luxation des os de l'avant-bras eu avant, complète ou incomplète.

Les chutes sur l'éminence thénar ont d'auties résultats. Le choc frappe immédiatement l'apophyse du trapèze et celle du scaphoïde; de là, elle est transmise directement au radius. Si l'entorse n'a pas heu, et que la communication du mouvement s'arrête à cet os, il y aura fracture ; le plus souvent près du poignet, si l'on tient compte de la disposition arquée de l'extrémité radiale inférieure. De plus, la double inclinaison de la surface articubire en dehors et en arrière indique naturellement que l'effort sera plus grand dans ces deux sens. Ainsi, à part même l'action des muscles, le fragment inférieur devra être chassé en arrière, et repoussé en haut et en dehors. Si les ligamens radiocubitaux résistent, l'apophyse styloïde seule, écartée en dehors, fera rapprocher du cubitus le bout supérieur du fragment dont elle fait partie ; si les ligamens cèdent, le radius porté en arrière, le cubitus intact et suivant l'impulsion donnée à l'avant-bras se portera en avant ; de là une luxation plus ou moins complète eu avant du cubitus, compliquant la fracture radiale.

On conçoit très bien aussi que cet eftort, agissant en dehors et en arrière sur la surface articulaire du radius, opère une fracture qui traverse cette surface même ; alors le fragment ou externe ou postérieur, réuni aux os du carpe, et obéissant à leur impulsion, se jettera en arrière ou en dehors, et il y aura une sorte de luxation du radius en avant. Peut-être aussi pourrait-on rapporter à cette espèce de chute, autant qu'à la chute sur le talon tout entier, cette fracture comminutive de l'extrémité ai'ticulaire du radius découverte par Dupuytren; mais il faudra des bservations ultérieures sur le vivant pour en préciser rigoureusement le mécanisme.

Quand après tout les os résistent, et que les ligamens seuls se rompent, la luxation qui doit avoir lieu sera celle du radius en avant. Elle trouve les mêmes dithcultés à se faire que la luxation complète des deux os: la largeur des surfaces articulaires, leur direction, la force des ligamens, et la direction des chocs qui peuvent produire l'une et l'autre.

Les chutes sur l'éminence liypotliénar agissent surtout sur le cubitus. A la vérité, cet os tient si peu au poignet, son articulation médiate et peu étendue semble le mettre si fort à l'abri des violences qui lui viendraient deî'ce côté, que beaucoup d'auteurs ont nié qu'il pût se fracturer par l'effet du contre-coup de ces chutes. Mais Monteggia allègue l'expérience en faveur de l'opinion contraire ; et sir A. Cooper nous a rapporté l'histoire intéressante d'une fracture de l'apophyse coronoïde causée par une chute sur la main. Dès que le cubitus reçoit im choc si violent qu'il s'ensuit une fracture à son extrémité supérieure, comment ne pas admettre que cette même cause est suffisante pour produire aussi bien la fracture du corps de l'os sans toucher au radius? Toutefois il est digne de remarque que les exemples de fracture de cubitus par cette cause sont très rares. Je n'en connaissais pas même d'exemple pour l'extrémité inférieure de cet os, lorsque j'étudiais ainsi leur mécanisme possible ; mais quelques semaines s'étaient à peine écoulées depuis la publication de mon mémoire, que JM. A oisin en adressait une observation remarquable à la Gazette Médicale.

Il reste à dire un mot des chutes sur le dos de la main, bien moins fréquentes sans doute que celles qui ont lieu sur la paume, moins rares toutefois qu'on ne l'imaginerait au premier abord. Que le choc heurte l'une ou l'autre extrémité du métacarpe, il vient toujours en définitive agir sur la première rangée du carpe, et par elle en ligne directe sur le radius. De là tous les effets mentionnés dans les chutes sur le talon de la main, à part les luxations, qui semblent à peine possibles en pareille circonstance. En effet, tout l'effort est supporté par l'articulation médiocarpienne ; et si quelque déplacement devait se faire, ce serait celui de la tête commune de l'os unciiorme et du grand os. Sir A. Cooper a publié un cas de quasi-luxation du radius, favorisée par une fracture qui partageait en deux sa surface articulaire, et provenant d'une chute sur le dos de la main. Elle avait lieu en avant ; mais, comme il vient d'être dit, l'obliquité de la fracture y était sans doute pour quelque chose.

Je ne dis rien des luxations latérales. Le cubitus s'échappe quelquefois du côté interne de l'avant-bras ; quant au radius ou aux deux os ensemble, la luxation en avant peut sans doute dévier légèrement à droite ou à gauche ; mais les luxations latérales proprement dites ne sanraient avoir lieu qu'à l'aide d'un effort immense, et plus propre encore à arracher le poignet qu'à le luxer.

4° j4rliculanons des os du. carpe entre eux. — A part l'articulation générale de la première rangée des os du carpe avec la se-

conde , et de la seconde avec les os du métacarpe , il existe entre ces petits os des artlirodies assujéties par des ligamens , et qu'il est essentiel de connaître lorsqu'une lésion physique ou une néciose oblige à tenter l'extirpation de l'un d'entre eux ou de plusieurs.

Le pisiforme a d'abord avec le pyramidal une articulation distincte , assujétic par des trousseaux fibreux irréguliers; et cet os, formant la principale attache du cubital antérieur , peut être arraché en partie ou même en totalité par une brusque contraction du muscle ; on en a cité un exemple.

Le scaphoïde , le semi-lunaire et le pyramidal sont unis les uns aux autres , 1" par des Ui^amens dorsaux; 2° par des ligamcns palmaires } 3° par des ligamens interosseux disposés comme il suit : ce sont deux couches très étroites d'une substance comme fibrocartilagineuse, dense et serrée, qui se trouvent à la partie supérieure des interlignes articulaires de ces trois os , en contact par leur face supérieure avec la synoviale radio-carpienne ; par l'inférieure , avec la synoviale médio-carpienne.

Les quatre os de la deuxième rangée ont aussi des ligamens dorsaux et palmaires ; mais il n'existe de ligamens interosseux qu'entre le trapézoïde et le grand os , et entre celui-ci et l'unciforme. D'une rangée à l'autre , il n'y a que des ligamens dorsaux et palmaires. Une synoviale commune tapisse donc les surfaces par lesquelles les deux rangées sont en contact , fournit en haut deux prolongemens qui se portent entre le scaphoïde , le semi-lunaire et le pyramidal jusqu'aux ligamens interpsseux , et plus bas en donne trois qui descendent entre les quatre os de la rangée métacarpienne pour aller revêtir encore les surfaces de l'articulation carpo-mélacarpienne commune et des articulations métacarpiennes supérieures.

En conséquence , si l'on avait à tenter l'extirpation de ces os , le pisiforme serait de tous le plus aisé à enlever ; après lui , le trapèze , qui ne possède aucun ligament interosseux ; puis le scaphoïde, le pyramidal et l'os crochu, comme se trouvant sur les côtés de l'articulation ; et l'on voit d'un coup d'œil quelles seraient les synoviales intéressées. 11 faut ajouter que le scaphoïde donne attache au muscle petit abducteur du pouce ; le trapèze , au muscle opposant et au court fléchisseur ; le grand os , également à ce dernier muscle ; rtmciforme ,au court fléchisseur et à l'opposant du petit doigt. Enfin , le trapèze est maintenu encore par le tendon du grand palmaire, assujéti par une forte gaine fibreuse dans une coulisse de la face palmaire de cet os. Toutes ces inseitions se font à la face palmaire; en sorte qu'il faudrait attaquer tous les os par la face dorsale , le pisiforme seul excepté.

ANATOMTK CHIRURGICALE.