IV. DÉVELOPPEMENT DU POIGNET

L'épiphyse inférieure du radius ne commence guère à s'osslfier que vers la fin de la seconde année ; mais même après son ossification complète , elle ne se réunit à la diaphyse que fort tard et lorsque le sujet a pris tout son développement; en sorte que le décollement de cette épipliyse peut être observé jusque vers l'âge de vingt ans et souvent plus tard. La petite tète du cubitus ne commence à devenir osseuse que vers la sixième ou la septième année , et ne se soude guère avec la diaphyse qu'en même temps que l'épiphyse du radius.

Les os du carpe s'ossifient très tard M. Orfila fixe de trois à quatre ans le commencement de l'ossification du pyramidal; celle du trapèze et du semi-lunaire , de quatre à cinq ans ; à six ans, celle du pisiforme ; de huit à neuf ans, celle du scaphoide. Meckel fait marcher de pair le scaphoide , le semi- lunaire et le pyramidal; le trapèze et le pisiforme ne s'ossifient, selon lui, qu'après l'âge de six ans ; le trapézoïde plus tard encore ; enfin, M. H. Cloquet ajourne l'ossification du pisiforme jusqu'à l'âge W de douze ans. '

Au contraire , si l'on en croit Meckel , le grand os et l'os crochu offriraient un très petit germe osseux cential dès l'époque de la naissance, et seraient tout-à-fait ossifiés vers l'âge de dix ans.

ciiaimti;e VI.

DE LA MAI?r.

La main fait suite au poijjnet , et reconnaît conséquemment peur limites supérieures celles que nous avons assignées inférieurement à cette dernière région. Elle se divise naturellement en deux sections : la paume et les doigts. Mais il est à remarquer que la ligne où commencent les doigts à l'extérieur est fort différente de leur origine sur le squelette ; aussi, bien qu'en général OB donne peur squelette à la paume de la main les os du métacarpe , ses parties molles empiètent à la fois au dessus dans la région du poignet, et au dessous sur le squelette des doigts.

§ I. DE Là PACMB DE LA MAIK.

1° Anatomie des plans.

Elle offre deux régions secondaires : la région palmaire ou antérieure et la région dorsale.

Région palmaire. Cette région présente en dehors et en dedans deux saillies connues sous les noms A' éminences thcnar et hypothénar, et circonscrivant une dépression centrale qu'on appelle vulgairement le creux de la main. Les couches anatomiques sont fort diilérentes dans ces trois points.

1° Sur Yéminence thénar, on trouve successivement : l' la peau ; 2° un tissu cellulaire rare et dense , d'apparence fibreuse , contenant vers la partie supérieure quelques vésicules adipeuses ; 3* une très mince aponévrose recouvrant les muscles ; 4" L| masse des muscles du pouce, savoir : en dehors, le petit abducteur , et au dessous de lui , l'opposant ; au côté interne de ces deux muscles , le court fléchisseur ; la portion interne de celui-ci est longée par le tendon du long fléchisseur qu'il reçoit comme dans une sorte de gouttière ; au dessous du court fléchisseur , on trouve encore une portion de l'adducteur du pouce ; 5° enfin , au dessous des muscles, le premier oa métacarpien , articulé en haut avec le trapèze , et en bas avec la première phalange.

2» Sur Véminence hypothcnar, on rencontre 1" la peau ; 2" une couche libro-celluleuse, dense, analogue à celle de l'éininence thénar, dégénérant supérieurement en tissu adipeux et renfermant les ti'ois ou quatre faisceai^x du muscle paliuau e cut^^ié ;

k9^ ANATÛMIE chirurgicale:

3° une lame aponévrotique tiès mince, recouvrant les muscles ; 4° les muscles du petit doigt, savoir : l'abducteur, et au dessous de lui l'opposant ; 5° enfin le cinquième os du métacarpe.

S" Dans le creux de la main se trouvent 1° la peau ; 2° un tissu cellulo-adipeux très dense, épais en haut et en bas, très mince à la partie moyenne, et qui réunit la peau à l'aponévrose palmaire ; 3' l'aponévrose palmaire ; 4° en haut une partie du ligament annulaire extérieur du carpe ; au dessous, une couche très complexe formée par les nerfs collatéi-aux des doigts, les tendons des muscles fléchisseurs superficiel et profond, et les muscles lombricaux insérés aux tendons du dernier ; 5° une lame aponévrotique mince , recouvrant les muscles interosseux palmaires ; 6° enfin, ces muscles eux-mêmes et les trois os métacarpiens du milieu.

Région dorsale. Les rapports sont ici beaucoup plus simples ; le scalpel détache en couches successives :

1° La peau , fine et mobile ;

2" Le tissu cellulaire sous-cutané, lâche, peu chargé de graisse;

3" L'aponévrose dorsale, et sur le même plan, les tendons extenseurs des doigts ;

4° Une autre fine aponévrose recouvrant les muscles interosseux dorsaux, et confondus dans leurs intervalles avec le périoste.

5° Enfin, les muscles interosseux dorsaux et les cinq os du métacarpe.

Les deux troncs artériels principaux de la main sont l'artère cubitale et la radiale. La cubitale, après avoir dépassé l'os pisiforme, descend d'abord verticalement au devant du ligament annulaire antérieur du carpe, puis se courbe en dehors, forme sous l'aponévrose palmaire V arcade palmaire superficielle, dont la convexité est tournée en bas; et ejafin, vers l'extrémité supérieure du second os métacarpien, s'enfonce pour communiquer avec l'artère radio-palmaire. La concavité de cette arcade ne donne que des rameaux insignifians ; mais sa convexité fournit les cinq artères collatérales des doigts. La première de celles-ci descend obliquement eu dedans sur les muscles du petit doigt dont elle croise la direction à angle aigu, et se place ensuite sur le bord interne de ce doigt; les quatre autres descendent dans les espaces interosseux jusqu'aux têtes des os du métacarpe, où elles se divisent chacune en deux rameaux qui suivent les bords correspondans des quatre doigts et le bord interne du pouce. La radiale, en sortant de dessous les tendons dos muscles extenseurs du pouce, se place dans l'intervalle des deux premiers os du nu'tacarpe, descend entre le second de ces os et le muscle abducteur

de l'index, arrive dans la paume de la main, en avant du muscle abducteur du pouce, et de lu se porte transversalement en dedans jusqu'auprès du doigt annulaire, où elle se termine en s'anastomosant avec une branche de la cubitale, au dessous des muscles del'éminence hypotliénar. Dans ce trajet transversal elle affecte une légère courbure à convexité inférieure ; c'est ce qu'on appelle X arcade palmaire profonde, couchée sur les extrémités des os du métacarpe et les muscles interosscux, et recouverte avec eux par la lame aponévrotique profonde. Dans la région dorsale , l'artère radiale donne l'' V artère dorsale du pouce, qui descend obliquement en dehors derrière le premier os métacarpien, et va s'anastomoser avec la collatérale externe du pouce ; 2' Y artère dorsale du carpe, qui se porte transversalement en dedans sur la face postérieure de la seconde rangée des os du carpe, sous les tendons des radiaux et des extenseurs, et se termine en s'anastoniosant avec une branche insignifiante de la cubitale; Z°V artère dorsale du métacarpe, née au moment où la radiale va traverser le muscle abducteur de l'index ; elle passe aussitôt sur le second os du métacarpe, le long duquel elle descend obliquement jusqu'au milieu du dos de la main. En entrant dans la région palmaire, la radiale envoie une grosse branche qui descend entre les muscles petit fléchisseur du pouce et abducteur de l'index, et se divise en deux rameaux dont l'un suit le bord interne du pouce, et l'autre le bord externe de l'index. Quant à l'arcade palmaire profonde, elle fournit cinq petits rameaux inférieurs destinés aux muscles interosseux, et trois petites artères perforantes qui traversent ces muscles et vont s'anastomoser au dos de la main , avec les rameaux de l'artère dorsale du carpe.

Les derniers rameaux de ïinterosseusc antérieure de l'avant-bras viennent sur le dos de la main s'anastomoser avec l'artère dorsale du carpe. Enfin, la branche radio-palmaire de la radiale, après être descendue au devant du ligament annulaire antérieur du carpe, traverse l'extrémité supérieure du court abducteur du pouce, et s'abouche, comme il a été dit, avec l'arcade palmaire superficielle.

Les veines sont en général isolées des artères (Blandin) ; il existe cependant deux grosses veines radiales qui forment une double arcade sur le trajet de l'arcade profonde ; mais sur le plan de l'arcade superficielle, on trouve à peine une petite veine rudimentaire. Les veines de la paume de la main se rassemblent principalement sur son dos ; plusieurs d'entre elles se réunissent assez fréquemment en deux troncs principaux, l'un externe qui prend le nom de veine céphaliqne du poucc^ et qui est l'origine de

la radiale sui>erficieUe ; l'autre interne, appelée veine scdvatellt, qui se contiuue avec la veine cubitale postérieure.

Les Ifmphatiques sont nombreux à la région dorsale, et disposés sous la peau , comme les veines ; il y en a peu profondément sur le trajet des artères.

La main reçoit des filets nerveux des deux nerfs cutanés du bras , des rameaux interosseux et palmaire cutané du nerf médian ; du nerf radial postérieur, etc.; mais les troncs de quelque importance sont le médiany le cubital ei sa branche dorsale^ et enfin le radial antérieur. \° Le médian, en sortant de dessous le ligament carpien antérieur, s'élargit et prend quelquefois une apparence ganglionnaire , et presque aussitôt se divise en cinq rameaux appelés nerfs digitaux^ dont les deux premiers vont au pouce et donnent des filets aux muscles de l'éminence thénar ; les autres vont à l'index, au médian, et au côté externe du doigt annulaire. 2° Le cubital, arrivé au dessous de l'os pisiforme, détache un rameau profond qui plonge sous les muscles de l'éminence hypothéuar, se recourbe ensuite en dehors à côté de l'arcade artérielle profonde, figure de son côté une sorte d'arcade à convexité inférieure, donne des filets aux muscles de l'éminence hypothénar et aux interosseux, et enfin se perd dans les muscles adducteur du pouce et abducteur de l'index. Après avoir fourni ce rameau, le cubital se divise en deux branches, dont l'externe se bifurque elle-même de manière à fournir trois nerfs collatéraux pour le petit doigt et le côté interne de l'annulaire. Il donne d'ailleurs des filets aux muscles du petit doigt, au quatrième muscle lombrical, et enfin envoie un filet d'anastomose au dernier rameau digital du nerf médian. 3° La branche dorsale du cubital se porte au dos de la main et se distribue à la moitié interne de cette région; i° enfin, le radial antérieur, en se dégageant de dessous les tendons des muscles du pouce, se divise, comme le précédent, en deux rameaux destinés à la moitié externe de la région dorsale.

2° Considérations spéciales.

I^ peau de la main diffère singulièrement à la face palmaire ei à la face dorsale. Dans ce dernier sens elle est mince, lâche , très mobile eu général sur les couches sous-jacentes, et quelquefois recouverte de poils. M. Labat avait proposé d'emprunter un lambeau à la portion de peau qui .s'étend entre le pouce et l'indcXt pour réparer quelques pertes de substance à la face, idée fort ingénieuse quand la perte de substance est légère et que le lambeau doit être apphquéet adhérer par sa face saignante; mais

la peau serait trop mince pour se soutenir par Qlle-mème et servir par ejfeniple à la rhinoplastie.

La peau de la région palmaire, également mince, mais doublée par l'aponévrose palmaire qui lui donne une densité considérable, revêtue aussi d'un épiderme très épais, offre une foule de plis sur lesquels la chiromancie prétendait lire l'avenir, mais qui peuvent aussi fournir au chirurgien d'utiles renseigneinens sur les rapports des organes sous-jacens. Le premier pli, en allant de bas en haut, se porte du bord interne de l'index au bord interne de la paume de la main ; il correspond à rarticulation des trois phalanges internes avec le métacarpe , et il est borné en dehors par la saillie du lombrical de l'index. Le second , un peu supérieur, également transverse, correspond en dehors à l'articulation métacarpo-phalangienne de l'index, plus en dedans à l'attache supérieure des lombricaux , en sorte que ce sont les corps charnus de ces muscles qui déterminent la saillie que l'on observe entre ces deux lignes; ce second pli apparaît moins du côté interne à cause des muscles du petit doigt. Le plus supérieur, qui complète rM de la main, se confond en dehors avec le premier, et se termine en haut au miUeu du poignet; il marque l'insertion de l'adducteur du pouce ; on trouve sous lui le nerf et l'artère collatérale externe de l'index, et un peu plus haut et plus en dedans le tronc cubital de l'arcade superficielle, recouvert par le palmaire cutané. Une quatrième ligne , très légère , fait avec celle-ci un Y dont le sommet est en haut et correspond au bord externe des nmsclesdu petit doigt. Enfin, une dernière coupe les deux transversales les plus inférieures à angle aigu, et remonte entre l'index et le médius ; elle longe le bord interne du muscle lombrical de l'index, plus superficiel et plus saillant que tous les autres.

L'aponévrose palmaire, extrêmement dense et forte, d'apparence nacrée, semble naître en haut de l'épanouissement du tendon du petit palmaue; mais elle reçoit aussi des fibres du ligament annulaire antérieur du carpe et de l'aponévrose anti-brachiale. Très rétrécie en haut entre les éininences thénar et hyppthénar, elle s'élargit en descendant, mais eu même temps perd de sa force ; ses fibres, en divergeant, s'écartent et laissent des trous que traversent des vésicules adipeuses ; enfin, vers le bas du métacarpe, elles ne forment plus que quatre languettes isolées, irrégulièrement unies par des fibres transversales, et bifurquées pour le passage des tendons fiéchisseurs. Chacune des branches de leur bifurcation se contourne en arrière, et va se perdre dans le ligament métacarpien transverse et inférieur, en formant avec lui et les fibres transversales d'uuiou des ouyerturcs

Udt ANATOMIE CHIRURGICALE,

que traversent les muscles lombricaux. Ses deux Jjords latéraux donnent attache à deux prolongeniens fibreux, minces et grisâtres, qui recouvrent les muscles du pouce et ceux du petit doigt. Telle est, à peu de chose près, la description que JM. H. Cloquel a donnée de cette aponévrose, et je l'ai trouvée d'une remarquable exactitude. On n'y voit aucuns prolongemens qui , de la paume de la main, se rendent aux phalanges et puissent, parleur induration, expliquer ces brides vicieuses que Dupuytren et sir A. Cooper lui rapportent. A la vérité, M. Tessier a fait voir à la Société anatomique une préparation de cette aponévrose , dans laquelle on en voyait partir des languettes qui se terminaient dans la peau de la face antérieure et supérieure des doigts (1). Mais je n'ajoute pas grande foi à ces complaisances du scalpel ; j'ai cherché moi-même, avec le plus grand désir de les trouver, ces rudimens des brides anormales, et il m'a fallu renoncer à les trouver. Les brides qui retiennent les doigts dans la flexion se développent spécialement dans le tissu cellulo-fibreux qui joint la peau à l'aponévrose ; aussi en voit-on se rendre au pouce comme aux autres doigts, et enfin j'ai montré que la peau ellemême peut participer à ce racornissement dans toute son épaisseur, et offrir l'aspect du tissu inodulaire, bien qu'elle n'ait été le siège d'aucune suppuration et d'aucune cicatrice (2).

L'aponévrose palmaire forme avec l'aponévrose profonde, avec laquelle elle a des connexions sur les côtés et en bas vers le ligament métacarpien transverse, une gaîne fibreuse que j'appellerai gaine du creux de la main , qui renferme l'arcade palmaire superficielle , le nerf médian et ses branches , les tendons des fléchisseurs superficiel et profond avec les muscles lombricaux ; enfin , la terminaison de la bourse muqueuse du carpe , et le commencement des gaines fibreuses et synoviales des tendons fléchisseurs. Tout se trouve donc réuni dans cet étroit espace pour prêter matière à des inflammations aiguës , douloureuses , sujettes aux phénomènes de l'étranglement, et enfin promptes à se propager jusqu'à l'avant-bras , en pjssant sous le ligament antérieur du carpe. Aussi est-ce une chose grave quand le panaris s'étend jusque là ; et j'ai vu ainsi des fusées purulentes remonter jusque vers le tiers supérieur de l'avant-bras, le long des gaines des tendons et des muscles fléchisseurs. Lorsqu'on résèque toutou partie de l'un des métacarpiens du milieu , ci que l'on pénètre dans la gaîne du creux de la main , on a souvent des accidcns assez praves pour produire la mort ; et j'ai entendu l'un de nos chirurgiens militaires les plus distingués , M. Gan)a , proscrire ces

(1) Bullelint de la Société anatQrniqHf , septeipbre I83t>. {t) Voyez Gaz. wéd., 1833.

sortes d'opérations à raison de ces résultats funestes. Je pense cependant qu'il serait possible de les éviter, en prenant garde de dépasser avec le bistouri la limite de l'aponévrose profonde ; ce qui est toujours possible , les os se trouvant même éloignés de cette aponévrose par toute l'épaisseur des muscles interosseux palmaires.

Le danger n'est plus le même pour le premier et le cinquième métacarpiens, qui sont presque complètement entourésdes chairs. Les muscles des éminences thénar et liypothénar offrent de l'étoffe pour tailler un épais lambeau , soit à base supérieure comme le veut M. Lisfranc , soit à base antérieure selon d'autres procédés , ou enfin pour combler la perte de substance et réimir par première intention comme dans la méthode ovalaire. Seulement la face palmaire de la main étant surtout destinée à la préhension , il faut autant que possible rejeter la cicatrice à la face dorsale, pour la mettre à l'abri de la pression des corps qu'on embrasse à pleine main.

La diposition des arcades artérielles peut faire pré voir, àla simple inspection d'une plaie à la paume de la main , quel sera le tronc lésé. Une plaie peu profonde ouvrira l'arcade superficielle formée par la cubitale ; une plaie qui entame l'espace inter- métacarpien du pouce et de l'index atteindra la radiale à l'origine de l'arcade profonde. Mais les anastomoses signalées entre ces deux arcades sont quelquefois assez volumineuses pour que la circulation se fasse librement de l'une à l'autre ; et il est essentiel, avant de rien tenter pour arrêter l'hémorrhagie , de s'assurer , par la compression momentanée , quelle est l'artère qui donne , et si elles ne donnent pas toutes les deux. On a proposé dans ce dernier cas de comprimer les vaisseaux ou d'aller les lier dans la plaie même ; procédés difficiles à exécuter , et trop douloureux aussi pour qu'il soit sage de les tenter avec rincerlitude du succès. Mieux vaut établir la compression sur la radiale et la cubitale au dessus du poignet, et au besoin sur l'humérale elle-même. La ligature est plus certaine encore ; mais c'est lui moyen extrême , et bon seulement quand les autres ont échoué.