IL DES DOIGTS

Les quatre derniers doigts de la main se ressemblent beaucoup par la structure ; le pouce seul offre des différences notables que nous aurons soin de signaler.

Les doigts sont légèrement aplatis d'avant en arrière; conséquenuuent leur plus grande largeur est en travers , ce qui tient principalement à la conformation de leur squelette ; et en conséquence , lorsqu'on les ampute, les lambeaux doivent être tail- "• 32

lés ea avant ou en arrière ; et si l'on emploie la méthode circulaire , la plaie doit être réunie transversalement. On peut leur considérer quatre faces.

1" La face antérieure ou palmaire présente surtout à considérer les plis ou sillons cutanés qui indiquent le point de flexion des phalanges. Ces plis sont au nombre de trois. Les premiers séparent les doigts de la paume de la main ; ils sont à peu près simples pour l'indicateur et le petit doigt ; doubles , au contraire , pour le médius et l'annulaire ; et dans la désarticulation des doigts, soit par la méthode à lambeaux, soit par la méthode ovalaire , ils marquent le niveau auquel doivent descendre les lambeaux latéraux , et le point précis où doit passer le couteau pour compléter l'incision ovalaire. Suivant M. Blandin , ils dépasseraient l'articulation métacarpo-phalangienne de six lignes. Cela n'est pas suffisamment exact ; et lien n'est plus facile que de s'en assurer sur soi-même ; en tirant fortement le doigt en bas , on écarte les surfaces de cette articulation , et on reconnaît parfaitement l'interligne articulaire ; de là au premier pli des doigts il y a généralement de dix à douze ligues. Celui de l'indicateur, à son extrémité externe ; celui du petit doigt, à son extrémité interne, se rapprochentdavanlage de l'articulation ; aussi est-il nécessaire de faire descendre un peu plus bas l'incision de ce côté, soit dans la méthode à lambeaux , soit dans la méthode ovalaire.

Les plis du milieu sont doubles , écartés sur la ligne médiane, réunis sur les côtés ; mais quand le doigt se fléchit, il ne reste qu'une plicature unique. Sur une main saine , les extrémités de ces plis gardent un rapport constant avec l'ai ticulatioa , soit dans l'extension , soit dans la flexion ; elles indiquent toujours d'une manière certaine l'interligne articulaire. Lu conséquence, lorsqu'on attaque l'articulation par la face dorsale , l'incision de la peau doit se fane transversalement sur la phalangine fléchie, de l'une des extrémités de ce pli à l autre ; ei de même, quand on taille d'abord un lambeau palmaire , le doigt étant étendu , les deux extrémités du pli marquent les points où il faut faire entrer et sortir le bistouri. IMais cet indice n'est sur que dans l'état tout à-fait normal ; pour peu que la peau des doigts soit dure et calleuse, j'ai fait voir que les rapports changent et qu'il ne faut pas s'y fier.

Les dcrnieis plis sont généralement simples; ils sont situés à une demi-ligue au dessous de l'interligne articulaire correspondant (1) ; lors donc qu'on atUique l'articulation par la face dor-

(») C'est la di»lanc« qu'inJiquc M. Lisfranc, et dont j'ai ronslalc l'exactitude; M. Blaiidin dil<i un« <tfne «' demie i mai» c'asl tnanifesileineni une erreur.

sale , l'incision doit se faire transversalement sur la phalangette fléchie à une demi-ligne au dessous des extrémités de ce pli ; on si l'on commence par le lambeau palmaire , la phalangette étant étendue, le bistouri doit pénétrer et sortir à la même distance.

Le pouce présente également trois plis cutanés palmaires, bien qu'il n'ait que deux phalanges. Le pli supérieur répond à l'articnlation métacarpo-phalanglenne ; il est l'analogue du pli trans<yerse inférieur de la paume de la main. C'est le second pli qui représente au pouce le premier ph des autres doigts, et où doivent s'arrêter les lambeaux dans la désarticulation. Du reste, l'oe du métacarpe étant ici nettement séparé des autres, je pense qu'il conviendrait de préférer les lambeaux antéro-postérieurB aux latéraux, ou même d'adopter la méthode circulaire et de réunir la plaie transversalement. Le pli le plus inférieur est simple, mais il répond directement à l'interligne articulaire ; et , en conséquence, on suit pour l'ablation de la dernière phalange du pouce le même procédé que pour l'ablation de la pbalangine des autres doigts.

La face palmaire présente, en couches successives, 1° la peau; 2° une couche cellulo-adipeuse spéciale ; 3° au niveau de la pha^ langette , l'insertion du tendon du fléchisseur profond et le périoste; mais au niveau des deux premières phalanges, on trouve d'abord la gaîne fibreuse et synoviale des tendons; puis, vis-à-vis la première phalange , le tendon du fléchisseur superficiel d'abord , et celui du fléchisseur profond au dessous ; vis-à-vis la phalangine, le tendon du fléchisseur profond d'abord, et au dessous de lui les languettes réunies du tendon superficie!, traversé par le précédent au niveau de l'articulation phalango-phalangiuienne ; 4» enfin , au dessous de ces tendons , la portion postérieure de leur synoviale et de la gaîne fibreuse, laquelle se confond avec le périoste et les ligamens antérieurs des articulations.

Les artères collatérales longent les côtés de la face palmaire des doigts, accompagnées par les nerfs collatéraux palmaires; les veines sont nombretises , mais fort petites, arrangées en réseau dont les mailles roprc.sentcnt en général des figjires quadrangulaires; elles ne suivent point les artères, et se jettent dans les rameaux de la face dorsale (Blandin).

La peau de la face palmaire dos doigts ressemble beaucoup à celle de la paume do la miin, par les nombreux sillons qui là parcourent en divers sens , et surtout par l'épaisseur de l'épiderme. Celui-ci, formé de plusieurs couches, est tellement dense que pour ouvrir les ampoules la compression ne suftit pas , et H faut recourir à l'instrumont tranchant; il est même assez souvent nécessaire d'en retrancher une partie pour laisser à la tau-

tière un libre écoulement. Le derme, aussi très dense, muni de vaisseaux et de nerfs nombreux, réunit la double sensibilité du tact et du toucher ; et cette organisation explique à merveille et les douleurs qu'occasionnent les inflammations de sa couche cellulo-adipeuse , et l'étranglement qui les accompagne , et qui oblige souvent à diviser largement la peau si l'on veut prévenir la gangrène. Ces incisions peuvent aller jusqu'à l'os sur la phalangette ; mais sur les deux premières phalanges, cela serait à la fois inutile et dangereux. Sur la hgiie médiane , en ouvrant la gaîne des tendons , on aurait à craindre l'inflammation de leur synoviale et leur exfoliation même; en dehors, on pourrait blesser l'artère et le nerf. De là le précepte d'agir avec ménagement , en choisissant pour l'incision la ligne médiane , mais en s'arrètant à la gaîne des tendons.

La couche cellulo-adipeuse se compose de très étroites cellules, à pai'ois serrées et presque fibreuses, dans lesquelles se logent des vésicules adipeuses aussi très petites , de manièie à former un coussin élastique et résistant. Sur la dernière phalange, là où cette couche prend le nom de pulpe des doigts , les vaisseaux et les nerfs affectent des dispositions spéciales. Les artères collatérales , devenues tout-à-fait antérieures , s'anastomosent par des arcades de la convexité desquelles partent des arcades plus fines , et ainsi de suite. Le réseau veineux y est plus aljondant et se rapproche d'un tissu érectile , tant les anastomoses y sout multiphées. Enfin les nerfs collatéraux palmaires s'épanouissent dans la pulpe , en s'anastomosant par arcades , selon quelques anatomistes ; 3L Blandin nie cette disposition , mais sans indiquer ce qui la remplace.

La gaîne fibreuse des tendons commence au dessous du ligament niétacarpien inférieur, dont plusieurs fibres se détachent pour s'unir à elles, et se termine à la phalangette en s' entrelaçant avec l'épanouissement des tendons du fléchisseur profond; elles s'attachent dans toute leur étendue aux bords des deux premières phalanges. Formées de fibres très denses, entrecroisées transversalement et de couleur nacrée, elles sont fort épaisses au niveau des phalanges même , mais disparaissent absolument visà-vis des articulations phalangienncs et laissent voir à nu la synoviale. La couche sous-cutanée est elle-même très mince dans ces points ; double raison pour y ménager les incisions dans le panaris.

La synoviale se porte de la paroi des gaines sur les tendons, en formant en haut et en bas des culs-de-sac fort apparens, et en fixant ces tendons en arrière par un repli triangulaire formé de deux feuillets adossés. L'un de ces replis attache le tendon su-

perficiel à la face antérieure de la première phalange, et un autre le tendon profond à la seconde.

La manière dont ces tendons se comportent à l'égai-d l'un de l'autre est bien connue ; mais ce qui nous intéresse surtout, ce sont leurs points d'insertion. Le fléchisseur profond se fixe en s'aplatissant et s'épanouissant sur le périoste au haut de la phalangette ; le fléchisseur superficiel s'insère par ses deux languettes sur les côtés de la face antérieure de la phalangine. La première phalange ne reçoit donc aucun tendon fléchisseur direct ; et iVI. Lisfranc, craignant , lorsqu'on ne conserve que cette phalange, que la flexion y fût impossible, avait conseillé de pratiquer d'abord sur sa face palmaire une ou deux incisions longitudinales pénétrant jusqu'à l'os, pour déterminer une inflammation qui fit adhérer les tendons fléchisseurs; et d'attendre, pour amputer les deux dernières phalanges, que la cicatrice de cette première opération fût achevée. Mais, lors même que la cicatiisation du moignon n'entraînerait pas l'adhérence solide de tous les tendons qui s'y trouvent compris, les tendons des lombricaux suffiraient encore à la flexion, et enfin le tendon du fléchisseur superficiel est attaché comme il a été dit à la première phalange par un repli de la synoviale. Du reste , M. Lisfranc luimême a renoncé depuis long-temps à son incision préliminaire.

A peine est-il nécessaire de dire que le pouce n'a qu'un tendon fléchisseur.

' Les artères collatérales n'ont pas , en général , besoin d'être liées. Cependant il faut se méfier du jet de sang qu'elles donnent immédiatement après leur division, surtout quand le doigt est tuméfié par imé maladie déjà ancienne ; dans les désarticulations des phalanges, le chirurgien, placé directement devant les bouches artérielles, reçoit presque toujours ce jet de sang à la figure.

Les nerfs collatéraux palmaires sont ceux qui président au sens du toucher. Il faut se rappeler que le cubital fournit ceux du petit doigt et le nerf collatéral interne du doigt annulaire ; le médius donne tous les autres. La paralysie du cubital ôte donc le sentiment à la face antérieure du petit doigt et à la moitié seulement du doigt voisin ; le contraire a lieu dans celle du médian.

2° ha Jare posivricure ou dorsale ofl'rc un aspect tout diflérent de la face palmaire. L'épiderme , plus lin, ressemble à celui de la face dorsale de la région métacarpienne ; et la peau y est principalement sillonnée par de nombreuses rides transversales au voisinage des articulations. Ainsi , vers l'articulation phalangephalanginienne, on trouve généralement de trois à cinq plis dans l'extension, qui se révèlent dans la flexion la plus forte par une

50$ ANATOMIS CHIRURGICALE,

teinte particulière de la peau. L'articulation phalangino-phalangettienne n'en porte guère qu'un seul bien marqué et subsistant dans la flexion ; il répond presque exactement au pli de la face palmaire, et au dessous de lui, conséquemment, on rencontre l'interligne articulaire à une demi-ligne de distance. Plus bas encore que ce pli, la peau devient lisse, fine, et se termine en croissant sur la racine de l'ongle.

Sur le pouce, on ne trouve que la première espèce de pli.

Les couches de parties molles sont plus minces que sur la face palmaire; ainsi, l'on y trouve successivement, 1° la peau; 2° un tissu cellulaire lâche , rarement chargé de graisse ; 3° l'aponévrose formée par les tendons des muscles extenseurs et lombricaux ; 4" enfin les os et les articulations. Il faut noter cependant que cette description ne s'applique qu'à la partie des doigts qui répond aux deux premières phalanges ; le reste est occupé par la matrice de l'ongle.

Les vaisseaux et les nerfs parcourent le tissu cellulaire souscutané. Les artères sont capillaires et n'ont pas même reçu de nom» les veines forment un plexus peu compliqué, auquel aboutissent les radicules veineuses de la face palmaire, par trois branches principales placées des deux côtés des articulations digitales. Les nerfs viennent en partie des nerfs collatéraux, en partie du nerf radial et de la branche postérieure du cubital ; il est à remarquer que le premier en fournit à la moitié externe des doigts, savoir, au pouce , à l'index et à la moitié du médius ; et l'autre à la moitié interne.

Mais l'ongle et sa matrice doivent fixer spécialement notre attention. On distingue à l'ongle un corps et une racine. Le corps de l'ongle est une plaque cornée, transparente, rose ou blanchâtre suivant la teinte des tissus qu'elle recouvre , tout-à-fait libre à son extrémité inférieure et dans une partie de ses bords , extrêmement adhérente au contraire par sa face profonde. Cette (ace est séparée de la phalangette par un tissu dermoide mince , dense, très vasculaire et surtout très sensible. La racine de l'ongle rentre sous la peau qui s'applique dessus et y adhère. Si l'on dissèque avec soin le repli cutané qui la recouvre , on trouve qu'elle ne conserve ces adhérences que dans une étendue d'une à deux lignes ; au delà, dans un espace de deux lignes environ, elle est libre et comme flottante dans une sorte de petite cavité séreuse qu'on appelle sa matrice. La racine est pale, molle et beaucoup plus mince que le reste de l'ongle; et même, en général, l'épaisseur de l'ongle va en diminuant assez régulièrement de haut en bas; de telle sorte qu'on ne saurait attribuer uniquement sfi sécrétion à sa inau-ice, uiaUque U dvrniQ quil recouvre

DE LA MAIN. Ml

inféiieurement parait y ajouter quelques couches ; et je professé sur ce point une opinion toute difïérenle de l'opinion générale.

Quoiqu'il en soit, du moins la matrice joue le lôle principa dans la formation de l'onp^le ; c'est elle qui lui donne sa largeur et sa forme aplatie ou concave ; anatomistes et physiologistes sont d'accord à cet égard. Je ne comprends donc pas comment, lorsque l'ongle est, selon l'expression reçue, entré dans les chairs, nombre de chirurgiens s'attaquent au corps de l'ongle avec la prétention d'obtenir une cure radicale. Dionis ratissait avec un grattoir le milieu de l'ongle, de manière à le diviser ea deux moitiés avec une perte de substance médiane, et il tendait à repousser les deux moitiés l'une contre l'autre en interposant de la charpie entre la portion incarnée et les chairs. M. Faye a adopté ce procédé ; mais, a6n de rapprocher plus sûrement le» deux moitiés, il les perce chacune d'un petit trou à leur bord libre, et passe dans ces trous un fil métallique qu'il serre en le tordant comme une ligature. M. Guilmot a imaginé que l'ablation du tiers ou de la moitié en largeur du côté sain de l'ongle suffirait pour ramener de ce côté la portion entrée dans les chairs. Tous ces procédés, j'ose le dire, sont en opposition directe avec les données les plus vulgaires de la physiologie. J'en dirai tout autant de la méthode du redressement , imaginée par Desault, qui croyait que la courbure de l'ongle était l'affection essentielle. Les lames de plomb ou de ferblanc, les agrafes en argent, etc., peuvent bien redresser le corps de l'ongle; mais connue au bout d'un certain temps il se renouvelle, la portion sécrétée aura nécessairement la courbure que lui imprimera la matrice, et le traitement sera à recommencer. Enfin l'arrachement de la portion incarnée, bien qu'elle ait en sa faveur l'autorité de Fabrice d'Aquapendente et de Dupuytren, n'est pas plus rationnel, lorsqu'on le pratique en vue d'obtenir une cure radicale.

Restent deux dernières méthodes ; l'une qui consiste dans l'ablation des chairs entamées par l'ongle, soit avec le bistouri soit avec le caustique ; et l'extirpation tle la matrice même, soit en partie seulement, soit eu totalité. L'ablation des chairs enlève en effet un élément essentiel de l'affection, mais cet élément peut se reproduire : l'extirpation de la matrice ne laisse au contraire aucune chance de récidive. JMais ces opérations sont fort douloureuses, et la cicatrisation est lente à se faire ; en sorte que je préfère de beaucoup la cure palliative par le procédé suivant.

J'ai remarqué que l'iaflanmiation que cause toujoius cette affection détache toute 1a poiùou incarnée de l'ongle des chftirs

SUS et sous-jacentes. Rien n'est donc plus facile que d'inciser avec des ciseaux ou la pointe d'un bistouri toute cette portion détachée, et ensuitede la retirer en dehors de manière à la déchirer ; l'ongle se décliiie aisément en travers. Cela se fait sans douleur et même sans écoulement de sang ; et un peu de charpie râpée, disposée sous les chairs, permet au malade de marcher à l'heure même.

Que si cependant on préfère enlever la matrice, il faut savoir au juste à quel niveau elle remonte. Les chirurgiens ont bien recommandé d'extirper soigneusement toutes les parties blanches et fibreuses que l'on remarque au fond et dans les angles de la plaie ; ce sont là en effet des fragmens de la racine qu'on aurait tort de négliger ; mais la matrice même n'est ni blanche ni fibreuse ; elle est lisse, humectée d'une très petite quantité de liquide d'apparence séreuse, et d'une teinte rouge très prononcée ; €t pour peu qu'il en reste une petite portion, elle continue à sécréter, et fait obstacle à la cicatrisation. J'ai constaté que la matrice remonte toujours jusqu'à la saillie transversale de la phalangette qui limite l'attache du tendon extenseur; c'est à cette saillie que doit s'arrêter le bistouri ; mais au dessous il faut qu'il racle jusqu'au périoste dans toute la largeur de la phalange.

L'ongle incarné est rare aux doigts, très fréquent au contraire aux orteils ; mais j'ai cru devoir réunir en un seul endroit tout ce qui a trait à l'anatomie chirurgicale de l'ongle.

L'inflammation et la suppuration de la matrice entraînent une viciation qui se manifeste par la minceur, la gracilité, la sécheresse, la fragilité et certaines inégalités de l'ongle; mais c'est à tort qu'on attribue à ces causes la chute de l'ongle et toutes ses difformités. L'ongle n'adhère pas à sa matrice ; comment l'altération de sa matrice détruirait-elle des adhérences qui ont lieu ailleurs? Quand la suppuration se fait dans la couche dermoide que l'ongle recouvre comme un cpiderme, ils'en détache et tombe; absolument comme une ampoule ou une pustule détacliel'épiderme ordinaire. J'attribue également à une altération de cette couche et de sesîfonctions sécrctoires certains vices de conformation de l'ongle, spécialement ceux qui consistent dans une hypertrophie partielle ou générale. Dans ces cas en eflét la racine m'a paru aussi pâle et mince qu'à l'ordinaire ; il faut donc que le surcroît de sécrétion se fasse ailleurs.

Enfin, il est une dernière affection de l'ongle qui siège évidemment dans cette couche ; l'ongle se dessèche et se décolle dans uni.' grande partie de son étendue, sans suppuration et sans douleur, comme l'épidcrine s'écaille dans certains lichens, comme les cheveux tombent dans quelques cas d'alopécie. J'ai été ré

cemmcnt consulté pour un cas de ce genre des plus remarquables : tous les OHples des deux mains étaient ainsi décollés jusqu'à unelignede leur racine. Nous ne connaissons aucun moyen d'y remédier.

3° Les faces latérales participent, quant à l'aspect extérieur, de la face dorsale et de la face palmaire, dont les plis y aboutissent également. La peau n'y est séparée desos et des articulations que par un tissu cellulaire lâche, dans lequel rampent des ai térioles et des veinules sans nom comme sans importance ; mais il ne faut pas oublier que les artères collatérales sont fort voisines de cette face en avant.

§in. Du SQUELETTE DE LA MAIN.

A la main appartiennent, comme il a été dit, la seconde rangée des os du carpe, les os métacai-piens et les phalanges. Je n'ai rien à dire de spécial de ces os considérés dans leur continuité; leurs articvdations au contraire ont une grande importance, et nous aurons à étudier successivement 1° )^ articulation carpo-mé~ tacarpienne commune ; 2° V articulation carpo-métacarpienne du pouce; "à" y articulation métacarpo-phalangiennc du pouce ; 4° les articulations métacarpo-phalangienncs des autres doigts ; 5° enfin les articulations p/ialangiennes.

1° Articulation carpo-mélacarpicnnc commune. Cette articulation, dans laquelle le pouce n'entre pour rien, est constituée par les quatre os de la seconde rangée du carpe et les quatre derniers métacarpiens. C'est ime arthrodie très serrée, dont on peut à peine trouver la trace à l'extérieur en fléchissant fortement la main en arrière. Mais on arrive assez facilement à rencontrer ses extrémités, aboutissant en dehors au métacarpien de l'indicateur, en dedans à celui du petit doigt. Pour la première, on palpe avec le doigt, à la face dorsale de la main, l'angle qui sépare le premier et le second métacarpiens, en remontant de sa base à son sommet; et l'on arrive facilement au point où ces deux os, le plus rapprochés possible, ne sont séparés que par une languette osseuse du trapèze. Là, on sent en dehors luie tubérosilé qui appartient au métacarpien du pouce, en dedans une autre tubérosilé ((ui révèle l'extrémité articulaire du métacarpien de l'index, et a»i dessus de laquelle se trouve l'articulation. '

Pour en reconnaître l'extrémité interne, il suffit de suivre avec le doigt le bord interne du cinquième métacarpien, jusqu'à ce que l'on rencontre une éniinence qui se prolonge en saillie à la face palmaire; c'est l'apophyse uncifproie de l'os crochu^aU dessous de laquelle se trouve immédiatement l'article. On peut aussi faire exécuter au cinquième métacarpiea quelques mou-;

506 AMATOMIE CHIRURGICALE.

vemens, et reconnaître à la face dorsale le point précis où ils aboutissent.

La direction générale de l'articulation est à très peu près trans-» versale. Le deuxième métacarpien s'articule à la fois avec le trapèze, le trapézoide et le grand os ; l'interligne figure un zig-zag composé d'un angle droit saillant en arrière, d'un angle droit saillant en avant, et d'un second angle droit saillant en arrière.

Le troisième métacarpien s'articule transversalement avec le grand os , le quatrième presque transversalement avec l'os crochu ; enfin, l'articulation du cinquième métacarpien suit à peu près la direction d'une ligne obliquement duigée de dedans en dehors, et qui viendrait aboutir à la partie moyenne du second os du métacarpe (Lisfranc). La rangée des os du carpe n'est unie à la rangée métacarpienne que par des ligamens dorsaux et palmaires ; en sorte que, les premiers divisés avec la pointe du bistouri, l'article serait largement ouvert et facile à détruire. Cette amputation serait une ressource très importante si toute la main était broyée à l'exception du pouce ; on peut d'ailleurs, en suivant les données précédentes, désarticuler seulement un, ou deux, ou trois métacarpiens ; mais il faut se souvenir que chacun d'eux est fixé aux autres par des ligamens dorsaux et plantaires qui suivent une direction transversale. La désarticulation du cinquième métacarpien est particulièrement usitée dans les amphithéâtres; pour celui-ci, outre les ligamens dorsaux et palmaires qui l'unissent au métacarpien voisin et à l'os crochu , il y a encore quelques fibres lâches qui recouvrent la synoviale au côié interne. La surfice articulaire de l'os crochu, concave d'arrière en avant et un peu de dedans en dehors, ne permet pas de traverser complètement l'article à pleine lame; mais ou y pénètre très bien à moitié de dedans en dehors, eu suivant la direction indiquée.

Toutes ces amputations exposent à une iutlanunatiou assez grave, celle de la synoviale, qui est la même pour l'articulation carpo-métacarpienne commune que pour l'articulation médiocarpienne.

2" y^rliculalion carpo-niétacarpienne elii pouce. C'est une sorte de ginglyme arthrodial, formé par une surface spéciale et isolée du trapèze, laquelle est légèreujent concave de dedans en debors, et par la surface articulaire du premier métacarpien, convexe dans le mcmesens ; il est maintenu par une capsule assez lâche, et tapissé par une synoviale isolée. Malgré la h-gère couibc des surfaces, la laxité de la capsuK: permet d'y pénétrer à plein tt anchant, pourvu qu'on fasse bien suivre au couteau la direction géuér&ie de l'article. Or, il est aisé de reconnaître le point ou il

DE LA UAIN. 507

commence en deLors ; il suffit pour cela de faire saillir la tête de l'os métacarpien en portant son extrémité inférieure en dedans et en arrière ; l'extrémité interne se trouve par le moyen que nous avons indiqué pour l'articulation précédente ; et enfin la direction de l'article est celle d'une li^ne qui de son côté externe se porterait à la racine du petit doi{jt (Lisfranc). Mais lorsqu'on attaque l'articulation par son côté interne, suivant le procédé de M. Lisfranc, on a, pour y arriver, une donnée beaucoup plus sûre encore ; le bistouri appliqué perpendiculairement, la pointe en haut, sur le milieu de la commissure qm sépare le pouce de l'indicateur, divise hardiment, à plein tranchant, toutes les parties molles , en se rapprochant du premier métacarpien, jusqu'à ce qu'il soit arrêté par le trapèze ; alors il suffit d'incliner le tranchant vers l'articulation, dans la direction indiquée, pour y pénétrer à pleine lame. Si par mégarde on s'était trop approché du second métacarpien, le bistouri pourrait s'engager dans l'articulation de cet os avec le trapèze. Il serait alors arrêté par un obstacle invincible, c'est-à-dire, par le trapèze lui-même, indice certain de l'erreur commise ; et en reportant le tranchant à une ligne plus en dehors, c'est-à-dire, de l'autre côté de la languette de cet os, on retrouverait l'articulation désirée.

Les luxations de cette articulation sont rares, en général icr complètes et faciles à réduire , mais promptes à récidiver au moindre mouvement; et le repos est essentiel pour en obtenir la cure radicale.

3° Arliculalion carpo-métacarpicnnc du pouce. — L'os métacarpien du pouce , à peu près triangulaire dans sa diaphyse , se renfle inférieurement pour constituer sa tête articulaire , avec laquelle s'articule la première phalange. Cette tête , beaucoup plus large et plus épaisse que le reste de l'os , présente d'abord cette particularité, que sa surface articulaire , convexe d'avant en arrière et très légèrement d'un côté à l'autie , regarde à la fois en avant et en bas , et que sa plus grande saillie est en avant, où elle déborde la diaphyse de près de trois lignes. La surface articulaire est quadrilatère , un peu rétrccie en arrière , et s'élargissant en avant, surtout du côté externe; son angle externe et antérieur fait en effet une saillie aiguë très forte, et qui joue un rôle important dans la production des luxations, immédiatement au dessus, on remarque en arrière el sur les ctés une gouttière qui en suit les contours, et qui forme ce que j'appellerai le col ariatomique de l'os ; ce col est surnionlé latéralement par deux tubérosités qui augmentent encore la largeur de la tète , et rendent pliu> marqué le rétrécissement &ubJi( de U

diaphyse , qui représente ce que l'on peut nommer le col chirurgical. Le col anatomique et le col cliirurgical sont confondus à la face antérieure ; à peine sont-ils séparés en arrière par une très petite saillie transversale. Pour donner une idée exacte de l'ampliation subite de la tète osseuse au dessous de la diaphyse , je mesure sur un adulte l'espace compris entre les deux tubérosités latérales et je trouve huit lignes et demie; immédiatement au dessus, le diamètre transverse de l'os est réduit à six lignes. D'autre part, le diamètre antéro-postérieur de l'os , mesuré au niveau de l'angle antérieur et externe , est de sept lignes , et immédiatement au dessous, il ne va pas à cinq lignes. Enfin , la circonférence de la tête , au niveau de ces trois saillies qui sont à très peu près sur le même plan , monte à vingt-cinq lignes ; et celle du col chirar^iical n'est que de dix-neuf lirînes.

ni o

La partie antérieure de la surface articulaire n'est pas aussi lisse que le reste ; cela est dû à la présence de deux petits os sésamoïdes qu'il est essentiel d'emporter lorsqu'on ampute la phalange , et qui ne laissent pas que de gêner un peu la marche du couteau. Pour les détacher rapidement, il faut, le pouce étant tenu horizontalement et sa face dorsale tournée en haut , porter la pointe du bistouri entre eux et la surface articulaire, en la dirigeant en bas et en avant de manière à former à peu près avec l'os métacarpien un angle de quarante-cinq degrés.

L'extrémité supérieure ou la base de la phalange présente une surface quadrilatère à angles arrondis , concave d'avant en arrière , et aussi un peu d'un côté à l'autre. Elle n'offre point en avant ni en arrière de saillie osseuse qui puisse limiter les mouvemens de flexion et d'extension ; et l'os métacarpien n'en ayant pas non plus , la flexion et l'extension sont donc presque uniquement limitées par la résistance des ligamens latéraux.

Les ligamens sont au nombre de trois : 1" le ligament antérieur, qui , confondant ses fibres avec celle de la gaîne du long fléchisseur , se trouve ainsi en quelque sorte formé de deux plans courbes , adossés par leur convexité , dont l'un répond au tendon et l'autre à l'articulation; c'est dans l'épaisseur de ce ligament que se développent les deux os sésamoïdes, entre lesquels passe le tendon du long fléchisseur ; 2° les ligamens latéraux , épais , arrondis , très solides , qui vont des enfoncemens latéraux de la tète métacarpienne aux deux côtés de l'extrémité supérieure de la phalange. Il n'y a pas de ligaineiil postérieur; l'articulation est maintenue de ce côté par <lenx tendons; celui tlu court extenseur, qui s'attache en arrière et en haut de la phalange; et celui du long extenseur, qui passe par dessus pour aller s'insérer à la phalangette.

C'est en avant surtout que les muscles abondent. Outre le tendon du long fléchisseur, déjà indiqué, nous y trouvons trois muscles spéciaux , 1° le petit abducteur du pouce, qui, de la face antérieure du scaplioïde et du ligament annulaire du carpe , va s'implanter au côté externe de l'extrémité supérieure de la phalange; 2" le court fléchisseur, placé au dessous du précédent, inséré en haut au trapèze , au grand os et au troisième métacarpien ; en bas, il se bifurque, envoie en dehors un tendon qui, en partie confondu avec celui du précédent, s'attache au devant de l'extrémité supérieure de la phalange et à l'os sésainoïde externe ; .et en dedans, un deuxième tendon qui se fixe à la partie interne de la phalange et à l'os sésamoide correspondant , 3° enfin le anuscle abducteur, attaché d'une part aux trois quarts inférieurs du troisième os du métacarpe, et de l'autre , par un tendon uni à celui du précédent, à la partie interne et supérieure de la phalange.

Il en résulte ceci d'aboi d : c est que les luxations en avant et en arrière de ces articulations ne peuvent cire produites que par des .causes directes. Une courte explication à cet égard. Aucune luxation ne se fait sur une articulation normale qu'après la rupture des ligamens ; mais cette rupture, condition essentielle du déplacement, n'a pas toujours lieu par le même mécanisme. Si le mouvement articulaire est limité naturellement par une sailUe osseuse, telle que le trochiter et l'acromion par exemple, et qu'une violence extérieure force le mouvement d'élévation du .bras, l'humérus représente alors un levier du premier genre, et la luxation se fait par cause indirecte; c'est-à-dire que la force extérieure tendait à repousser l'humérus en haut , et que , par l'efl'et du levier , la rupture capsulaire et la luxation ont lieu en bas. De même , si , lorsque la première phalange est violemment portée en arrière , elle rencontrait une saillie osseuse sur laquelle elle put basculer, ce serait évidemment en avant que la rupture des hgamens se ferait d'abord et que l'extrémité articulaire de l'os ferait sailhe ; et la cause serait indirecte. Ce point d'appui n'existant pas , la force qui repousse la phalange en arrière aura pour efl'et de lui faire décrire autour de la tète métacarpienne un chemin plus grand qu'à l'élat normal ; c'est en arrière que la luxation aura heu , et la cause ici peut être appelée directe , puisqu'elle tendait en efl^et à chasser l'os directement dans ce sens. Cette digression n'est pas sans importance ; car , en vertu de ce mécanisme , la phalange, rejelée tout entière en arrière, doit laisser la tète métacarpienne à découvert en avant ; ce qui a lieu constamment en efl^et ; et par là se trouve réfutée ropinion

de M. Marjolin, qui attribue la saillie antérieure que l'on rencontre dans ces cas à la phalange elle-même.

Le déplacement ne saurait avoir lieu sans rupture du ligament antérieur et au moins de l'un des ligamens latéraux , mais l'état des muscles appelle surtout no'i e attention. Le court fléchisseur, tendu en avant de l'article, et distendu en même temps que le ligament antérieur, ne saurait échapper au moins à une rupture partielle ; mais , outre que sa bilurcation permet à ses deux tendons de fuir de chaque côté de l'articulation , la saillie anguleuse de l'angle antérieur et externe de la tète métacarpienne sépare nécessairement toutes les fibres qu'elle rencontre , et les chasse à droite et à gauche. Ainsi le court abducteur est rejeté en dehors avec ce qui reste de la portion externe du court fléchisseur ; la portion interne de celui-ci est repoussée en dedans par l'adducteur , et le tendon du long fléchisseur le suit nécessairement; et si la luxation est aussi complète que possible, ces muscles sont repoussés jusqu'au niveau du col chirurgical de l'os métacarpien, qu'ils étreignentdans leur boutonnière contractile; et l'on conçoit tous les obtacles qu'on éprouve à les faire repasser par dessus la tête métacarpienne lorsqu'on tente la réduction par les tractions ordinaires, qui ont tout juste pour effet d'accroître la tension et le resserrement de la boutonnière. La différence de la circonférence et des diamètres du col et de la tète rendent parfaitement raison de la difficulté.

C'est là ce que j'ai rencontré le plus ordinairement dans les expériences faites sur le cadavre ; je me bornerai à en citer un exemple.

Sur une femme de cinquante ans environ, à mains petites et potelées, je luxai le pouce gauche en arrière. La tète du métacarpien faisait une forte saillie en bas et en avant; la phalange renvcrsresurledos de l'os métac.irpien, formait avec lui un angle droit ; elle était appliquée sur sa face dorsale par sa propre surface articulaire. On ramenait bien la phalange au paralléhsine avec le métacarpien ; et alors la saillie de la tète phalangienne ëlnit prononcée en haut et en arrière ; et dans l'extension on éprouvait un obstacle réel et assez fort à la réduction.

A la dissection, je trouvai le petit abducteur passé du côté externe du col de l'os métacarpien ; le court fléchisseur déchiré à »es attaches phalangiennes ; le tendon du long fléch isseur passé an cMlé interne du col de l'os métacarpien, avec l'adducteur propre du pouce ; en sorte que ces deux deinicres puissances formaient, avec le petit abducteur, un collier musculaire qui étranglait le col du métacarpien. La tète de celui-ci était complétemen t

nue et saillante en bas et en avant; tous le» ligamens décollés ou déchirés près de leurs attaches métacarpiennes ; les os sésamoides entraînés avec la lêie de la phalange, et placés entre elle et la face dorsale du métacarpien. Les deux tendons extenseur occupaient leur place ordinaire ; seulement ils étaient soulevés par la tète de la phalange luxée.

La direction primitive de la phalange luxée, formant un angle droit avec l'os du métacarpe, explique très bien conunent M. Marjolin a pu lui attribuer la saillie formée par la tête de ce dernier os. Cette saillie se trouve en effet au sommet de l'angle ; et comme la tète métacarpienne proémine surtout en avant de sa diaphyse, il semble naturel de prendre cette proéminence pour celle de la phalange portée en avant.

' Il est bien remarquable que cet obstacle de la boutonnière musculaire ait échappé jusqu'ici à la plupart des chirurgiens. Hey, d'après une étude anatomique fort superficielle, pense que ce sont les ligamens latéraux qui passent par dessus les tubérosités de l'os métacarpien et étranglent la tête luxée (1); et M. Shaw, bien qu'il n'ait pu produire des luxations sur le cadavre sans rupture d'un de ces ligamens, n'a pas osé cependant rejeter la théorie. Mais, lors même qu'ils ne seraient pas rompus, leurs attaches au dessous des tubérosités ne permettent en aucune manière à celles-ci de passer au travers ; et l'opinion de Hey est insoutenable. Je ne saurais porter un meilleur jugement de celle de Dupuytren qui accusait aussi les ligamens latéraux ; lesquels, parallèles à l'axe des deux os dans l'état normal, lui devenaient perpendiculaires par l'efft^t de la luxation et devaient ainsi appliquer d'autant plus étroitement les os l'un contre l'autre qu'on tirait davantage.

M. Pailloux, pratiquant des luxations complètes sur le cada- Tre, a parfaitement noté la déchirnre des ligamens : quant au déplacement des muscles, «le court fléchisseur, dit-il, écarté en deux faisceaux, forme une sorte de boutonnière qui livre passage à la tcte de l'os métacarpien, et l'étreint ensuite; le tendon du long fléchisseur, déjeté en dedans, concourt à foiiner et à fortifier l'un des cotés de cette ouverture, h On est tout étonné après cela d'entendre M. Pailloux conclure « que les difficultés qu'on éprouve communément à réduire la luxation du pouce sur le premier os du métacarpe , tiennent à ce que, dans les eflbrts réduclifs, le ligament antérieur de l'articulation et la portion du muscle court fléchisseur qui s'y insère, s'interposent entre les surfaces articulaires ("2). » M. Blandin paraît embrasser cette

(1) Hey, Praetical obt. on turgery, ô' édil., 1814, p. 3t7. (8) PaiUoax, TM$» imaug. Paris, 1829, w lis.

opinion, en se fondant sur un fait observé à la clinique de Dupuytreu, qui ne saurait passer pour une preuve bien convaincante.

Je n'ai jamais rencontré cet obstacle dans mes expériences ; mais , ce qui est plus singulier , c'est que M. Pailloux lui-même ne l'a pas directement observé. <> A l'examen anatomique, dit-il, le ligament antérieur est toujours lonipu près de son extrémité inférieure (c'est supérieure qu'il veut dire) , à raison de sa consistance cartilagineuse au milieu , et de son insertion commune avec le court tlécliisseur à la plialange ; celle-ci l'a entraîné, etc. » Voilà le fait réel ; le reste est une conjecture. M. Pailloux s'est figuré que, dans les tractions exercées pour la réduction, le ligament antérieur flottant est retenu par la saillie de l'os métacarpien , et qu'en le surmontant la phalange l'engage entre les deux surfaces articulaires. Mais, si cela était, ce ne serait pas seuletnent le ligament : ce seraient les deux os sésamoides qui s'interposeraient entre les deux surfaces.

M. Pailloux a conclu de sa théorie que le meilleur mode de réduction consiste à imprimer à la phalange déplacée une sorte de mouvemeut de bascule dans le sens de la luxation, en agissant comme sur un levier du premier genre , en même temps qu'on abaisse son extrémité luxée ; et il dit l'avoir déjà employé dans deux cas avec succès. Comme il ne donne aucun détail sur ces deux faits, nous ne pouvons ju.ger à quel degré le déplacement était porté; et dans le premier degré de la luxation, la tête de l'os métacarpien n'ayant point traversé les muscles antérieurs, ce grand obstacle de la boutonnière n'existe pas ; il ne reste que la légère difficulté produite par l'engagement du bord antérieur de la surface articulaire de la phalange dans la gouttière très superficielle qui constitue en arrière le col anatomique de l'os métacarpien. Alors les tractions directes, en tendant les muscles, ne font que comprimer davantage les deux os l'un contre l'autre; et sur le cadavre mcme , quand les sadlies osseuses sont bien développées, on peut constater cet obstacle. Il y a deux manières de le lever ; la première est le procédé de M. Pailloux; la seconde est un procédé tout contraire , qui consiste à fléchir fortement la phalange en avant, en la saisissant à pleine main , et eu appuyant avec le pouce sur sa surface articulaire pour la repousser en sa place. C'est à ce dernier procédé que j'avais été conduit aussi, pour éluder la résistance de la boutonnière musculaire , en relâchant les muscles le plus po.ssiblc ; et je l'avais fait connaître dans mes cours, lorsque j'ai lu dans le Médical rrpository un article de JM. Shan , où il est dit que sir Ch. Bell l'avait déduit des idées théoriques de Hey , et que déjà l'expénepce eu

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avait démontré toute l'eflicacité. Du lesle, celui Je j\l. Pailloux, bien que moins rationnel, à mon avis, est préférable encore aux tractions directes , même pour le second degré de la luxation , attendu qu'il tiraille moins les muscles.

Je ne dois pas omettre cependant que l'obstacle de la boutonnière musculaire a été signalé dès 1828 par M. Vidal de Cassis. Il énonce parfaitement qu'elle est formée en dehors, par la portion externe du petit Uéchisseur et par le court abducteur ; ea dedans par la portion interne du petit fléchisseur et par l'adducteur ; et il conseille, pour lever tout obstacle, de réséquer la tète de l'os métacarpien (1). Il ne cite aucune expérience à l'appui de son opinion , qui semble être une simple déduction des données anatomiques ; et telle est sans doute la cause de l'oubli où on l'a injustement laissée. Ce n'est pas toutefois que j'approuve l'expédient extrême de M. Vidal; si tous les eftbrts de réduction venaient à échouer, il serait beaucoup plus simple et plus sûr à la fois de diviser d'un coup de bistouri la portion externe de la boutonnière.

La plupart des auteurs rejettent les luxations en avant ; M. Velpeau dit cependant en avoir vu deux cas. Il est à regretter qu'il ne les ait pas publiés ; car je n'en connais pour ma part aucune observation authentique. Du reste , les tendons des extenseurs resteraient toujours en arrière de l'article ; mais la saillie postérieure de la phalange , s'cngageant au dessus de la sail- . lie antérieure très forte de l'os métacarpien, offrirait un obstacle qui ne pourrait être surmonté qu'en fléchissant fortement la phalange en arrière et en l'attirant dans cette position et dans ce sens.

A!* Articulations mctacarpo-phalangicnnes des quatre derniers doigts. — Ce sont des énarthroses, constituées, d'une part, par la tête des os métacarpiens ; de l'autre, par la surface concave do la base des phalanges. Jusqu'ici , l'analogie avec l'articulation du pouce est parfaite; on peut ajouter encore qu'il y a doux ligamcns latéraux et uii ligament antérieur ; mais les difléreuces sont assez frappantes et assez importantes pour être signalées.

La phalange du pouce se fléchit à peu près autant en arrière qu'en avant ; mais , dans les deux cas , elle ne dépasse guère le demi-angle droit, ou angle de 45". Les phalanges des autres doigts peuvent être fléchies jusqu'à l'angle droit en arrière; et en avant jusqu'à quelques degrés de plus , de manière à former un angle aigu avec les os du métacarpe. Cela tient, d'une part, à l'étendue plus grande de la convexité articulaire de l'os métacarpien eu

(l) Lancette fran^aho, t. !'■■■, j». IlO, ir,28. — L'article n'est pas signé; c'est (l'oprvsftl. Velpeau que JQ Tatiribue ù M. Vidal.