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hlh ANATOMIB CHIRURGICALE.

aiTière et surtout en avant ; puis à l'absence d'os sésainoldes qui . arrêtent lie mouvement dans ce dernier sens ; et enfin, à la plus grande laxité des ligamens. En tirant directement sur la phalange du pouce , on la sépare de l'os du métacarpe d'environ une ligue, sans diifftculté ni douleur ; pour les autres os , l'écartement va à deux lignes au moins , et se révèle à la face dorsale par une gouttière transversale profonde , surtout sur les côtés du tendon extenseur. On peut se servir de cette donnée pour s'assurer dli siège précis de l'article ; il en résulte aussi que , pour peu qu'on exerce de traction sur la phalange dans la désarticulation , le couteau traverse la jointure à plein tranchant d'un côté à l'autre, avec une facilité qu'on ne retrouve nulle part peut-être à un égal degré.

Lorsque les phalanges sont fléchies , il ne faul pas oublier que les fortes saillies qui forment le sommet de l'angle de flexion appartiennent uniquemeht aux tètes métacarpiennes , et que les phalanges , dans la plus forte flexion , reposent absolument sur leur face antérieure.

Chacune de ces articulations est longée eu avant par les deux tendons des fléchisseurs ; en arrière par un tendon extenseur unique pour les deux doigts du milieu , double pour l'indicateur et l'annulaire. Les autres muscles sont :

1" Pour l'indicateur , deux nmscles interosseux ; l'im adducteur, allant au côté interne de la base de la phalange ; l'autre abducteur , allant au côté externe ; et un lombrical , qui se potte aussi au côté externe , mais en général s'unit au tendon des extenseurs ;

2° Pour le médian et l'annulaire , même nombre de muscles et mêmes dispositions ;

3" Pour le petit doigt, l'adducteur, qui s'étend de l'os pisiforme au côté interne de la base de la phalange ; le court fléchisseur , sujet à manquer, qui s'étend de l'os nnciforme au même point de la phalange que le précédent ; tandis qUe le muscle înterosseux et le lombrical vont au côté externe.

Dans les luxations des plialanges en ai rière, la tète métacarpienne se trouve donc aussi étreinte dans une boutonnière musculaire, formée par les mUâcleô abducteur et adducteur, et fortifiée du côté exteri e par le tendon du lombrical, tandis que les tendons des fléchiss' urs se portent d'un côté ou de l'autre, suivant leur obliquité en dedans ou en dehors ; et ce qui a été dit àes luxations du pouce, s'applique ici avec une exactitude presque complète.

5° Articulatiovs des phalanges entre elles. Les articulations des phalangettes avec les secondes phalanges el de celles-ci avec les

toÈ tÀ DfAtN. lit

premières sôftt dès jgîuglyines pârfâitsj c'esl-à-dirv- he perniettàni tjaé deux mouvemens, la flexion ot l'extension, n^ayant consérjtiplhlnént qne deux niiiscles, et enfin assujêtis par drnx ligamens latéraux qiii font tonto la soli ité de l'articulation. Les phalangettes portent le niôUvettietit d'extension jusqu'à une légèie flexion en arrière, ce qui n'a pas lieu pour les secondes phalanges ; celles-ci, au contraire, se fléchissent beaucoup plus eh avant ; ainsi, la phalangette ne se plie sur la phalangine que jiisqu'à l'angle droit, tandis que la phalangine forme un angle assez aigu dans sa plus grande flexion avec la preUiière phalange.

Le pouce fait encore ici exception. Sa phalangette se porte en arrière comme celle des autres doigts, mais se fléchit en avant autant qu'une phalangine ; en sorte qu'elle représente réellement les caractères réunis des deux dernières phalanges ; phalangette complète par son extrémité inférieure, et presque complètement phalangine par son extrémité supérieure et son articulation avec la phalange.

Quant à la conformation des extrémités articulaires, je rappellerai d'abord que la phalange supérieure présente deux condyles séparés par une gouttière, sur lesquels s'appliquent les deux cavités de la phalange inférieure séparées par une saillie ; en conséquence ladirection traiisveisede l'interligne est assez sinueuse, formée de deux courbes latérales à concavité supérieure et d'une courbe médiane à concavité inférieure ; en sorte que dans la désarticulation le bistouri ne saurait y pénétrer avant d'avoir divisé les ligamens latéraux. Mais il faut noter de plus que chacune des phalanges présente, près de l'article, des saiUies assez considérables surtout à la face dorsale et à la face palmaire. La phalangette en arrière offre une saillie transverse de près d'une ligne de hauteur, à laquelle s'insère le tendon extenseur, et en avant des rugosités assez fortes ; tandis que l'extrémité corresnondahte de la seconde phalange offre, en arrière, une saillie assez légère constituée par le rebord de la surface articulaire, et en avant une saillie beaucoup plus forte, formée par les condyles même de l'os. A l'articulation phalango-phalanginienne, la saillie postérieure de la phalangine est plus marquée, et fort sensible au toucher lorsqti'on palpe de haut en bas la face dorsale du doigt étendu. Ces saillies sont tellement disposées d'ailleurs, qu'elles ne servent presque aucunement à limiter les mouvemens de l'articulation ■ la flexion et l'extension sont bornées surtout , comme dans les articulations précédentes, par la résistance des ligahiens; et les luxations en arrière, qui sont les plus communes, ont lien le plus comnumément aussi par causes directes.

Lorsque la luxatiou est complète et qu'elle a eu lieu par c«

mécanisme, la phalange, renversée en arrière, devrait faire un angle droit vers la face dorsale de la phalange supérieure ; c'est en effet ce symptôme que Boyer a observé ; quelquefois, cependant, comme je l'ai fait voir sur le cadavre, les phalanges luxées demeurent à peu près parallèles aux autres ; seulement elles sont situées sur un plan différent, soit antérieur, soit postérieur. La raison en est très simple. Les ligamens latéraux étant trop serrés pour permettre cette sorte de déplacement, sont nécessairement rompus en totalité ; les muscles seuls règlent la position des os, et s'il s'agit d'une luxation en arrière, par exemple, le fléchisseur tendu outre mesure élève la phalange en avant, mouvement d'autant plus facile que l'extenseur relâché n'y met que peu d'obstacle. C'est encore à cette tension des fléchisseurs qu'est due, dans le cas de luxation de la seconde phalange, la flexion presque invincible de la troisième.

Les luxations en avant sont moins faciles à produire ; c'est qu'en effet, la flexion ne pouvant pas être portée beaucoup plus loin qu'elle ne va dans l'état normal, surtout pour l'articulation de la seconde phalange avec la première, une violence extérieure qui ne tendrait qu'à forcer ce mouvement, ne suffu-ait pas encore pour luxer complètement les os. Il faut qu'il y ait ici deux pressions combinées : l'une qui arrête la flexion à l'extrémité du doigt, l'autre qui agisse alors sur la face dorsale de la phalange pour la pousser en avant avec assez de force pour rompre ses ligamens, et la luxation aura lieu encore par cause directe. Sans doute la nécessité de la réunion de ces deux puissances doit rendre cette luxation moins fréquente que celle en arrière ; mais il ne faut pas, comme Boyer, la déclarer impossible, fût-ce dans les secondes phalanges ; nous avons réussi à en produire sur le cadavre, et sir A. Cooper eu a figuré un cas qui avait eu lieu sur le vivant.

La plupart des auteurs ont admis encore des luxations latérales, mus sans doute par le désir de compléter leur cadre, et ce n'est pas la seule fois que cette réflexion se présente à nous dans l'étude des luxations. On ne saurait, à la vérité, en nier la possibilité ; et puisqu'il y a des puissances de traction assez énergiques pour arracher tout un membre, sans doute qu'elles pourraient aussi bien bnser les licus d'une phalange et la jeter en dedans ou en dehors. Mais il ne s'agit pas en chirurgie de rechercher ce qui peut être ; la tâche est assez grande d'étudier complètement ce qui est. Je ne sache pas qu'on ait jamais observé un seul cas de luxation latérale des phalanges ; c'est donc une lésion à rayer, quant ù prc;>ent, de nos c^^dies de pathologie.

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Ces luxations ont quelquefois offert des difficultés à la réduction ; difficultés qu'on a généralement attribuées au défaut de prise. Mais avec le nœud des niatelols , conseillé par sir A. Cooper, le cylindre de M. Kirchoff, ou la nouvelle manière de fixer les lacs de M. Rognetta, on peut développer une force d'extension considérable ; et cependant il est des cas où tous les essais ont été inutiles. Il importe donc beaucoup de scruter attentivement la nature des obstacles à vaincre. Si l'on se rappelle ce qui a été dit des saillies que chaque extrémité articulaire présente en avant et en anùère, on concevra facilement, ce que l'on peut vérifier d'aUleurs sur les luxations artificielles, que ces saillies s'accrochent lorsqu'on fait les tractions suivant l'axe du doigt, et opposent d'autant plus de résistance à l'extension, que l'action des muscles tiraillés applique les os fortement l'un contre l'autre. Il faut donc ici d'abord mettre les muscles dans le plus grand relâchement possible ; ensuite dégager ces saillies qui s'engrènent mutuellement.

Les extenseurs et le fléchisseur superficiel des doigts s'attachant également aux tubérosités de l'humérus , la position de l'avant-bras ne paraît pas d'une grande importance. Cependant, dans le cas de luxation en arrière, comme le fléchisseur est le plus tiraillé, peut-être serait-il convenable de placer l'avant-bras dans une flexion modérée. Mais il faut se rappeler surtout que l'état d'équilibre des extenseurs et des fléchisseurs dans l'état normal est la demi-flexion des doigts, et que cette position est d'autant plus nécessaire ici que les fléchisseurs sont distendus davantage. Cette demi-flexion contrarie à la vérité les préceptes généralement adoptés ; mais ne serait-ce pas aussi à ces préceptes que seraient dus les insuccès notés par les auteurs? Le doigt luxé étant ainsi déjà mis en demi-flexion, on essaie de fléchir en avant la phalange luxée ; cette manœuvre dégage l'une de l'autre les sailUes osseuses qui se retiennent mutuellement, et tend d'ailleurs à relâcher le fléchisseur sans trop tirailler l'extenseur. Le chirurgien pressera alors avec l'indicateur sur l'extrémité articulaire de la phalange supérieure, tandis qu'avec le pouce il agira en sens contraire sur la tète de la phalange luxée pour la ramener à sa place.

La contre-extension, d'après les principes de Fabre, devrait se faire sur le bras ; mais les scctateins do Fabre se sont écartés ici de sa doctrine, et appliquent la contre-extension sur le poignet. Il peut cependant y avoir quelque inconvénient à étreindre en ce point les coulisses que traversent les tendons dos muscles qu'on veut alonger. .l'ai donc proposé de passer pour la contreextension une cravate autour de la paume delà main, entre le

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pouce pt ria4icateur, et dont \es chefs se vej oindraient çur le 4o8 de la m£^in ou du poignet.

Quant au développement de I4 n^aia et des doigts , je renve^r^i à ce qui en a été dit à l'article du développement embryc|nn^re. Ypye? t. 1, p. 50 et suiy.