CHAPITRE PREMIER

DE LA IIAHCHE.

L.1 hanche répond à Tépaule, et comprend comme elle la première articulation du membre qu'elle rattache au tronc. Mais elle adhère davantajje à celui-ci, et lui emprunte toute la face ex-terne de l'os iliaque, dont la face interne est un des principaux clcmens du bassin. Inférieurement elle comprend la tète et les deux tubérosités du fémur, et s'arrête à la ligne de séparation de l'épiphyse et de la diaphyse. A l'extérieur, ses limites sont parfaitement marquées en arrière par le sillon transversal qui porte spécialement le nom de pli de la fesse; en avant, il est nécessaire de créer une ligne artificielle qui contourne le membre au même niveau que ce sillon , et sépare l'aine de la cuisse proprement dite.

Ainsi délimitée, la hanche se divise naturellement, quant aux parties molles , en deux régions : la région delà fesse et celle de Vaine. Un troisième paragraphe devra être consacré à l'articulation coxo- fémorale.

§1. Région de la fesse.

1" Limites.

En bas le pli de la fesse, en haut la crête iliaque, en arrière le bord externe de la gouttière sacrée ; en dehors une ligne étendue de l'épine iliaque antéro-supérieure jusqu'au sommet du troclianter ; et à partir de ce point le bord externe du fémur. 2° Anatomie des plans.

Les couches successives sont :

1" La peau ;

2" La couche adipeuse sous-cutanée, plus abondante ici que partout ailleurs, et qui forme particulièrement sous la tubérositc sciatique un coussin épais sur lequel repose le tronc dans la station assise ; on y trouve quelques traces du fascia superficialis ;

3" L'aponévrose fessièrc, très mince en arrière et en bas ; plus forte en avant où elle se continue avec le fascia lata ;

A° Le muscle grand fessier, quadrilatère, inséré d'une part à tout le bord externe de la gouttière sacrée, jusque près du sommet du coccyxenbas,enhaut jusque sur la portion la plus postérieure de la crête iliaque ; d'autre part au grand trochauter et à la bran-

5â?i ANATOMIE CHIRURGICALE,

che de la li^ne âpre qui rejoint la base de cette tubérosité. Il en résulte qu'il n'occupe pas entièrement la région, et que dans la partie externe et supérieure il laisse à nu le moyen fessier, qui fait partie de la couche suivante ;

5° Une. aponévrose assez forte, qui recouvre le moyen fessier et les muscles de la couche suivante ;

6° La sixième couche est assez compliquée ; elle présente en haut et en dehors 1° le muscle moyen fessier, de forme triangulaire , inséré par sa base aux trois quarts antérieurs de la crête iUaque et à la face interne de la portion du fascia lata qui descend de l'épine iliaque antéro-supérieuie ; par son sommet au bord supérieur du grand trochanter ; 2° en arrière et eii bas le muscle pyramidal , dont le bord supérieur est contigu ^u moyen fessier, et qui, de la face antérieure du sacrum et du grand ligament sacro-sciatique, va se rendi e dans la cavité digitale du grand trochanter ; 3° au dessous du pyramidal, les muscles jumeaux, insérés e« arrière, le premier à l'épine sciatique, le second à la partie supérieure et postérieure de la tubérosité du même nom , et tous deux se rendant à la cavité du grand trochanter; entre ces deux muscles apparaît la terminaison de l'obturateur interne, qui se confond avec leurs tendons et se fi^e à la mènie attache; 4° au dessous des jumeaux, le carré crural, fixé eu arrière au rebord externe de la tubérosité sciatjque, et se portant transversalement à la partie inférieure du bord postérieur du grand trochanter ; 5° enfin, ep aiiière du carré et des muscles jumeaux, le grand ligament sacro-sciatique,

7" Au dessous du moyen fessier se rencontre le petit fessier, occupant une bien moindre étendue, mais également triangulaire ; inséré d'vme part à la ligne courbe inférieure de l'os iliaque et à tout l'espace compris entre cette ligne et la cavité cotyloïde ; d'autre part, se fixant par un tendon fort et épais à la partie antérieure du grand trochanter. Au dessous de tous les autres muscles de la couche précédente on rencoiitre à nu l'os iliaque , la capsule coxo-fémorale, le grand trou sciatique, par lequel un instrument arriverait à une fort courte dislance sui le rectum, le plexus sciatique et les vaisseaux hypogastriqucs ; le petit ligament sacro-sciatique, et enfin le tendon de l'obturateur externe, qui contourne le col du fémur en arrière, sous le carré crural et le jumeau inférieur.

Les tvo'is arlères principales de cette région viennent toutes de l'iliaque interne, et sortent du bassin par le grand trou sciatique. Ce sont 1° Vartcre fessicrc, l'une des plus grosses branches de l'iliaque interne; immédiatement après son origine, elle descend eo dehors etei^ ^^ière, sort du bassin par la partie supérieure

du trou scialiquc, enti e le muscle moyen fessier et le pyrat^iidal, et presque aussitôt se divise en dv;ux branches, l'une supcrfir cielle qui se porte en dehors entre les muscles grand et moye^i fessiers ; l'autre profonde qui reuionte en avant entre le moyen et le petit fessiers, et se divise à son tour en trois rarpeaux secondaires de beaucoup moindre importance ; 2° V artère ischiatir que, un peu moins grosse que la précédente, de laquelle elle naî( quelquefois ; elle descend verticalement jusqu'au dessous du muscle pyramidal , et sort par la partie inférieure du grand trqi* sciatique , entre le bord inférieur de ce muscle et le petit lig^-r ment sacro-sciatique. Presque aussitôt elle se partage en trois branches ; l'une qui se porte vers le sommet du coccyx, où elle se perd dans le muscle ischio-coccygien ; la seconde qui se jettç dans le tiers inférieur du grand fessier ; la troisième enfin qui accompagne le nerf sciatique et que nous retrouverons à la cuisse i toutes trois , comme le tronc de l'artère même à sa sortie du -bassin, sont recouvertes par le muscle grand fessier; 3° ï artère honteuse interne, encore un peu moins volumineuse que l'ischiatique, et très souvent produite par elle; elle suit le même trajet dans le bassin, et en émerge par le même point, séparée d'elle seulement par une couche de graisse. Aussitôt après sa sortie, elle se porte en bas et en dedans, passe sur l'épine sciatique, et rentre dans le bassin par le petit trou sciatique pour se placer çn dedans de la tubérosité sciatique, où nous l'avons étudiée dans la région périnéale. Dans ce court trajet elle ne donne aucun rameau notable. A° Enfin il revient à la région fessière de nombreux rameaux de la dernière artère lombaire, de l'iliolombaire, de l'obturatrice, de la musculaire superficielle de la cuisse, des deux circonflexes et des deux premières perforantes ; mais trop petits pour donner lieu à des hémorrhagies, ils n'offrent d'intérêt que comme moyens de comnumication entre les ai'tères du tronc et du membre inférieur, lorsqu'on a lié la crurale ou l'iliaque externe. Nous.y revi,endrons plus tard.

Lçs 'txeines suivent le même trajet qi^e les artères. Les lyitifphatiques superficiels vont aux ganglions de l'aure ; les profonds aux ganglions pelviens.

Les nerfs proviennent tous du plexus sacré ou sciatique, et sortent tous par le grand trou sciatique. Le plexus sacré, particulièrement formé par la branche antérieure du cinquièuie nerf loudsaire et par celles des quatre premiers nerfs sacrés, descend d'abord dans le bassin, en avant du muscle pyramidal. Il ne forme pas de réseau comme les autres plexus, mais .se réduit presque immédiatement en mi seul gros nerf qui porte lo nom d^ aerf sciatique. Toutefois, il donne auparavant plusieuis. \^3^\\~

624 ANAtOMÎE CHÏRUMICALE.

clies, dout quelques unes appartiennent à la région fesslère. On y rencontre donc : 1° le grand nerf sciai iquc, qui sort dubassin par la partie inférieure du grand trou sciatique, entre le muscle pyramidal et le jumeau supérieur, et descend sur les muscles jumeaux , obturateur interne et carré crural, sous le muscle grand fessier, entre le grand trochanter et la tubérosité sciatique, jusqu'à la limite inférieure de la région, sans y fournir qvie des rameaux insignifians. Dans ce trajet assez court, il est en arrière de l'artère ischiatique qui l'accompagne jusqu'au bas de la cuisse, où nous le retrouverons avec elle. 2" Le nerf fessier inférieur ou petit sciatique, c^nv sort du bassin avec le précédent, mais presque aussitôt se divise en rameaux plus ou moins nombreux qui se perdent en général dans les muscles fessiers. L'un d'eux cependant, dit rameau sciatique, se porte vers le périnée et jusqu'à la verge ; un autre', sous le nom de rameau crural, descend sous la peau de la cuisse et de la jambe jusque vers le talon. 3° Le nerf honteux, qui suit exactement dans cette région le trajet de l'artère honteuse interne.

3° Considcralions spéciales.

La peau des fesses est peut-être la plus épaisse que l'on trouve sur le corps humain. La densité du derme, l'abondance de la graisse dans ses aréoles, rendent compte de la prédilection des furoncles pour cette région, de même que la direction des lymphatiques superficiels explique très bien l'engorgement sympathique des ganglions de l'aîne. Sur la face externe du grand trochanter, comme sous la tubérosité sciatique, on rencontre fréquemment des bourses muqueuses sous-cutanées, dans lesquelles M. Velpeau a trouvé plusieurs fois des épanchcmens sanguins.

Des bourses synoviales mieux développées se rencontrent entre le trochanter et l'aponévrose d'attache du grand fessier , souvent aussi sous le petit fessier, et enfin sous l'obturateur interne où la synoviale repose même sur une sorte de cartilage qui tapisse la gouttière inter- sciatique. La première de ces bourses paraît sujette à renfermer des concrétions cartilagineuses.

La région fessière présente à l'extérieur quelques cu'constances remarquables, surtout pour l'intelligence des déplacemens dans les fractures et les luxations ; ce sont, parmi les saillies osseuses, le trochanter, l'épine iliaque antéro-supérieure et la ttibérosité sciatique ; comme dépressions, une gouttière superficielle longitudinale, qui se remarque chez les sujets peu chargés d'embon-

point denière le grand tiochantei ; mais principalement le pli de la fesse.

La distance des trois saillies osseuses sera examinée à l'occasion de l'articulation de la hanche ; je dirai seulement ici que dans la plupart des luxations, celle du grand trochanter disparait : dans les luxations en avant, la fesse est en outre aplatie ; dans les luxations en arrière, elle est au contraire tuméfiée, et la gouttière post-trochantéricnne est remplacée par une tumeur dure, plus ou moins élevée, formée par la tête fémorale. Le pli de la fesse n'est jamais détruit, mais sa direction et sa hauteur relative sont des indices extrêmement importans de l'état des choses : en elFet, ce pli répond au bord inférieur du grand fessier, et le grand fessier, s'insérant au grand trochanter et à une partie de la ligne âpre, monte ou descend avec le fémur, et fait descendre ou monter en même temps le pli cutané de la fesse.

Le tissu cellulaire sous-cutané correspond avec celui du périnée ; le tissu cellulaire profond communique d'une couche à l'autre, et par les interstices musculaires, et en suivant le trajet des vaisseaux ; il est en outre en rapport avec celui du petit bassin : aussi l'on a vu des collections purulentes passer du petit bassin dans la région fessière par l'échancrure sciatique, et réciproquement.

Les muscles ont une haute importance dans les luxations et les fractures du fémur ; mais il sera mieux de rattacher ce sujet à l'articulation coxo-fémorale. Si un abcès venant du bassin faisait saillie à la fesse , mais à une grande profondeur , il siégerait presque toujours sous le muscle grand fessier ; et au lieu de traverser ce muscle pour lui donner issue , on pourrait diviser la peau le long du pli de la fesse , soulever le bord du muscle , et arriver jusqu'à l'abcès avec une sonde cannelée. Il en serait autrement dans un cas de hernie par le trou sciatique , s'il devenait nécessaire de la mettre à nu pour détruire un étranglement, chose inouïe jusqu'à pré.sent. M. Rlandin recommande bien encore de'se borner à soulever le bord inférieur du grand fessier ; mais , à mon avis , cela ne suilirait point , ou bien l'on serait obligé de porter le bistouri à une trop grande profondeur ; et je préférerais séparer les fibres du grand fessier , comme il sera dit tout-à-lheure. Du reste , les artères et les nerfs sont placés alors en bas , en arrière et on haut du sac herniaire ; en sorte que le débridement en avant , recommandé par sir A. Cooper, serait naturellement indiqué.

Ceci nous mène à préciser' e.\actement la position des artères de cette région. La honteuse interne est assez souvent blessée dans la taille périnéalej les artères fçssjère et, ischiaiiquc, §u-

Slê ANATOMÎE CHIRURGICALE.

jettes également aux lésions extérieures , ont été aussi quelquefois affectées d'anévrismes spontanés ; et devant de tels dangers la médecine opératoire ne saurait rester inactive.

L'artère iscliiatique peut être comprimée par le même procédé que le nerf sciatique ; j'y reviendrai dans un moment. L'artère honteuse interne s'y prête tout aussi bien à sou passage sur l'épine sciatique ; dans lui cas où im ulcère gangreneux du gland sur un sujet épuisé donnait lieu à une hémorrhagie très alarmante, Travers fit coucher le malade sur un lit dur, avec lin petit morceau de liège ou de bois placé derrière chacune deS épines sciatiques, et cette compression réussit après que tous le* moyens locaux avaient échoué. Harrison , qui rapporte ce fait , indique le moyen suivant pour s'assurer de la direction de l'artère : « Faites coucher le mala !e sur le dos, les jambes étendues, les orteilé tournés en dedans; reconnaissez le sommet du trochanter et la base du coccyx ; et supposant une ligne tirée de l'un de ces points â l'autre , vous êtes certain que l'artère honteuse et l'épine sciatique sur laquelle elle passe répondent à l'union dii tiers moyen de cette ligne avec le tiers interne , à un pouce et demi environ au dessus de la partie la plus saillante de la tubérosité sciatiqUe , à deux pouces environ du bord externe du coccyx. »

L'artère fessière se refuse absolument à la compression par le défaut de point d'appui au dessous d'elle. Déjà on l'a liée plusieurs fois sur le vivant; et sa ligature, récemment proposée comme épreuve dans un concours public, fait partie désormais de la médecine opératoire. Pour reconnaître sa position, Lizars et Harrison s'accordent à faire tirer une Lgne de l'épine iliaque posléro-supérieure au milieu de l'espace compris entre le grand trochanter et la tubérosité sciatique ; l'artère émerge du bassin vers l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen de cette ligne. Pour la mettre à nu . on place le sujet sur le dos , les orteils tournés en dedans ; on pratique une incision d'environ trois pouces , qui , commençant à un pouce environ au de<<sous de l'épine illaque posléro-supérieure, et à un pouce en dehors du Sacrum , descend obliquement vers le grand trochanter, en passant par dessus le point indiqué connue le siège de l'artère. La pëhii bt les tissus sons-cutanés divisés , on sépare , dans la mcnife diro( lion , les (Ibres du grand fessier; on divise ou l'on déchire avec li's doigts l'aponévrose assez dense qui recouvre la seconde couche niuscidaire , et l'on tombe sur l'artère fessière et ses divisions. Comme le tronc c.^t très court, il faut prendre garde de liel' en son lieu une de ses branches , méprise arrivée dans le coUcoUis que je viens de mentionner. Le tronc artéiifel

s'échappe de la partie supérieure et antérieure du grand trou sciatique , appliquée iuuuédiateinent contie l'os; à raison de la piofondeur de la plaie, il faut passer dessous la ligature à l'aide d'une aiguille de Descliamps. Sur un sujet gras ou très uiuscùleux, l'épaisseur des couches à traverser, la contraction des boids de la plaie, la petitesse de l'artère cachée par l'écoulement sanguin, rendraient l'opération très difficile et même probablement lÉiipraticable (1).

L'artère ischiâtique , bien que plus petite que la fessière, a été plus souvient rencontrée affectée d'anévrisme. Pour reconnaître cette artère , Lizars tire une ligne de l'épine iliaque postéro-su- 'périeure , conime il a été dit pour l'artère fessière, mais en la rapprochant davantage en bas de la tubérositç sciatique que du grand trochanter; l'artère émerge du bassin vis-à-vis le milieu de cette ligne. Pour en faire la ligature, Harrison pratique une incision de la même étendue et dans la même direction que pour l'artère fessière, mais à un pouce et demi plus bas, et va à la recherche du vaisseau après avoir divisé les mêmes couches. Nous avons vu que l'artère est un peu en avant du nerf sciatique , rapport important pour ne pas la manquer.

Enfin , on a cherché aussi les moyens de lier dans cette région la honteuse interne. Harrison fait une incision de trois pouces de longueur, qui, du bord externe de la quatrième vertèbre sacrée, descend obliquement vers la racine du grand trochanter, toujours parallèlement aux fibres du grand fessiei-. Les fibres de te muscle séparées , et quelques unes coupées au besoin , oh tombe sur le grand ligament sacro-sciatiqne dont il faut diviser le bord externe, ainsi qu'un fascia dense qui en émane. La branche coceygienne de l'ischiatique apparaît d'abord , et pourrait être prise pour l'artère honteuse qui est plus profondément située ; il faut lier et couper en travers cette branche. Alors le doigt porté au fond de la plaie reconnaît l'épine sciatique; l'artère honteuse passe près du sommet de celle apophvse ; on l'i- Sole avec le manche du scalpel , et on passe au dessous la ligature, en se gardant d'y comprendre le nerf honteux qui l'a voisine.

M. Yelpeau indique un autre procédé. Il divise les tégumeus en commençant au dessus de la base du coccyx pour finir sur le grand trochanter; sépare ensuite les fibres du grand fessier jusqu'au ligament sac ro- sciatique ; coupe en travers la lèvre inférieure de la plaie jusqu'au même liganient , afin de le couper lùi-mème sans être gêné par les contractions nuisculaires ; api os quoi la ligature de l ai tère noffre plus , selon liii , aucune diffi-

(l) Lizar» , À tustem of ar.alomical plaies , l. l", p. 186.— HartisoD, Tht $ur- §ical anatomy of ih* arttrits , 5* édit., t. H.

culte (1). Les indications d'Hanison sont plus précises et me paraissent mériter la préférence.

Du reste , Harrison prend soin de déclarer que ces données ne sont qu'approximatives , et il ne conseille la ligature de ces artères que dans les cas de plaies récentes ou d'anévrismes traumatiques , où le jet de sang sert de guide plus sûr encore pour arriver jusqu'à l'artère blessée.

Le nerf sciatique a été coupé une fois par M. Malagodi , plus bas, à la vérité ; mais IMoore l'a comprimé à son passage entre la tubérosité sciatique et le grand trocbanter. Si du sommet de cette dernière apophyse on tire une ligne droite jusqu'à la tubérosité , le point où le nerf sciatique se trouve plus directemen t en rapport avec le plan osseux sous-jacent et pourra être le mieux comprimé, est, suivant Moore, à la distance d'un pouce environ de cette ligne.

J'observerai ici que ces lignes sont fort bonnes lorsqu'on manque de tout autre renseignement, et surtout quand on peut les tirer entre des points d'une fixité reconnue. Mais ce n'est pas le cas ici, d'abord pour le grand trochanter, qui change de position à chaque mouvement du fémur, et pour la tubérosité sciatique elle-même , qui change de niveau selon l'inclinaison du bassin. On recommande bien de mettre le malade sur le ventre , la jambe étendue, les orteils tournés en dedans ; mais si l'afïection à combattre ne permet pas cette posture? C'est ce qui m'est arrivé tout récemment pour une fausse ankylose du genou, que la malade ne voulait pas laisser réduire par la crainte de la douleur. J'ai essayé de comprimer les 'nerfs en suivant les indications de Moore , et n'ai pas pu y réussir. J'ai dû alors dcniander d'autres indications au cadavre même, et voici celles que j'ai trouvées.

Le nerf sciatique émerge du bassin inuuédiatcn\ent au dessus du bord inférieur de l'échancrurc sciatique, et avant de passer sur les muscles jumeaux, il est appliqué sur l'os même, dans une gouttière spéciale sensible sur un squelette bien développé. Là, il est très élargi ; son bord interne est distant de quatre lignes environ du sommet de l'épine sciatique ; l'externe en est éloigné de près d'un pouce ; mais en reconnaissant l'épine sciatique sur le vivant, ce qui est preque toujours possible, et comprimant à partir de cette épine jusqu'à la distance d'un pouce, ou est sûr d'agir sur toute la largeur du nerf. Le nerf descend ensuite le long de la gouttière qui st'-pare la tavité cotvloïde de la tubérosité sciatique, et se trouve inféricuremciit fort en avant

(1) Yilpcatt, Ànatomi« chirurg., ô- èilU., t. JI ,p. 22C.

de celle-ci : si la cuisse est dans la rotation en dedans, le trochanter en est très écarté ; il s'en rapproche beaucoup dans la rotation en dehors, et plus encore si l'on y joint la flexion de la cuisse sur le bassin ; il s'en écarte le plus possible dans la rotation du membre en dedans, avec flexion et adduction. Le nerf est partout recouvert par le grand fessier ; mais au niveau de l'épine sciatique il repose sur l'os, comme il a été dit, et c'est là qu'on peut le comprimer avec le plus de facilité. A mesure qu'il descend en effet, il en est séparé par des muscles, et d'autant plus qu'on l'examine plus inférieurement.

Pour le diviser à cette hauteur, ces données suffiraient encore; et l'on recourrait avec avantage aux procédés indiqués pour les artères honteuse interne et ischiatique. Il ne faut pas oublier que le petit nerf sciatique envoie aussi un petit rameau jusqu'au bas de la face postérieure de la jambe , qui serait sans doute compris dans la compression exercée sur le grand sciatique , mais qui échapperait à sa section, et pourrait, même après celle-ci, perpétuer des douleurs névralgiques étendues jusqu'au talon.

§ II. —Région dk l'aine.

•. 1" Limites.

Les limites inférieures et externes de cette région ont été déjà indiquées; ce sont, en dehors, une ligne tombant de l'épine iliaque antéro-supérieure sur le grand trochanter, et se continuant le long du bord externe du fémur ; en bas , une ligne transversale coupant la cuisse au niveau du pli de la fesse. On peut aussi fixer la séparation de la région de l'aine et de la cuisse au lieu où le muscle couturier et le premier adducteur se rejoignent, c'est-à-dire au sommet du creux inguinal. Enfin, la limite supérieure et interne est constituée par le pli de l'aîne, incliné en bas et en dedans ; en sorte que la région affecte une forme triangulaire. M. Blandin l'a confondue avec la région antérieure de la cuisse ; mais elle s'en distingue et par la disposition de ses couches , et par ses rapports avec l'articulation coxofémorale ; et M. Blandin lui-même a été obligé d'en donner une description à part.

2« Anatomie des plans.

Les quatre premières couches se succèdent fort régulièrement ; ce sont :

1° La peau ;

20 Le tissu adipeux sous-cutané ;

3" Le fascia super ficialis) oilrftat deux feuillets en haut, depuis II. " ~ 34

le ligament de Fallope jusqu'à l'ouverture aponévrotique de la saphène ; il en a été traité à l'article du canal crural ; 4° L'aponévrose d'enveloppe de la cuisse , ou fascia lata. 5' La cinquième couche , qui se voit lorsqu'on a enlevé l'aponévrose , est assez compliquée. En dehors , elle est toute musculaire , constituée, entre le grand trochanter et l'épine iliaque, par le muscle du fascia lata ; et par le couturier au dessous et eu dedans de celte épine. En dedans , on tombe également sur des muscles , qui sont le premier adducteur et le droit interne. Mais il reste au centre un espace triangulaire, appelé le triangle inguinal, où les muscles manquent , et qui en conséquence est sensiblement déprimé ; la base de ce triangle est formée par le ligament de Fallope ; son côté externe , par le muscle couturier ; son côté interne , par le premier adducteur ; son sommet , par la rencontre de ces deux muscles à angle aigu à la partie inférieure de la région. Ce triangle est occupé au centre par les vaisseaux fémoraux, suivant le trajet d'une ligne tirée de son sommet au miheu de sa base ; au dessous de ces vaisseaux et sur les côtés se voit le feuillet profond du fascia lata.

6o La sixième couche est toute musculeuse. Au dessous du muscle du fascia lata s'aperçoit le bord antérieur du muscle moyen fessier ; au dessous du couturier, le droit antérieur ; voilà pour le £ côté externe. Au côté interne , au dessous du premier adducteur ■} et du droit interne , on trouve l'origine du second et du troisième .- adducteur ; entin , au dessous du triangle inguinal se rencontrent s le pectine en dedans, le psoas et l'iliaque en dehors ; ces deux ivderniers muscles s'insérant au petit trochanter, et le pectine c immédiatement au dessous à la branche de la ligne âpre qui «.rejoint cette tubérosité , représentent ensemble une surface i. li'iangulaire qui répond presque exactement au triangle inguinal. 7" Une troisième couche musculaire existe au côté interne seulement , où elle est formée par le muscle obturateur externe. %° Enhn , l'on tombe sur le squelette ainsi disposé : en deiiors se pi-ésente la face antérieure du grand trochanter et du col du fémur ; au milieu, la capsule articulaire recouvrant la tète fémorale ; et un peu plus bas, le petit trochanter ; en dedans , le fond de la région est constitué par la branche ascendante elle corpsdu pubis, et par le ligament obturateur sur le trou du même nom.

Les artères de la région de l'aîne viennent de deux troncs, Varlère crurale et Wbturatricc.

\J artère crurale parcourt le triangle inguinal dans la direction déjà indiquée et dans une étendue de quatre pouces ; et dans cet espace elle fournit ])resquc toutes ses branches. Ainsi il en iOitsucceisivemeat, 1° ï artère tégumenlcusc abdominale, née im-

médiatement au dessous de l'arcade crurale, et remontant aussitôt obliquement entre l'aponévrose abdominale et les tëgumens du côté de Torobilic ; 2° les deu^ artères honteuses externes, l'une sous -cutanée, l'autre sous-aponévrotique, nées un peu au dessous de la précédente, et marchant transversalement vers les parties génitales; elles sont toutes deux fort petites ; 3° la musculaire superficielle, prenant son origine à un pouce et demi de l'arcade crurale ; elle se dirige transversalement en dehors entre le couturier et le droit antérieur, et au bout d'un court trajet se divise en nombreux rameaux qui vont à ces deux muscles, à l'iliaque et au muscle du fascia lata ; 4» enfin la musculaire profonde, née de la partie postérieure de l'artère crurale, à un pouce et demi ou deux pouces au dessous de l'arcade crurale, vis-à-vis le milieu de l'espace compris entre le pubis et le petit trochanter ; elle a un volume presque égal à celui de la crurale même. Elle descend d'abord obliquement en arrière, puis un peu en dedans, entre le fémur et les deux premiers adducteurs, jusqu'à la partie moyenne de la cuisse, où nous la retrouverons plus tard. Dans la région de l'aîne elle fournit les deux ci>co/j/7exc^ ; la première, ou circonflexe interne, naît de l'origine même de la musculaire profonde, s'enfonce aussitôt en arrière entre le pectine et le tendon des muscles psoas et iliaque réunis, passe derrière le col du fémur, envoie une grosse branche en dehors aux muscles qui s'insèrent à la tubérosité sciatique , puis remonte sur le col fémoral au devant du muscle carré crural, et se plonge dans la cavité digitale du grand trochanter pour se distribuer aux muscles qui s'y attachent. La seconde, ou circonflexe externe, née un peu plus bas, se porte en dehors derrière les muscles couturier et droit antérieur, envoie une grosse branche à la partie antérieure de la cuisse, et se contourne sur le haut du fémur pour gagner sa partie externe et postérieure, et se distribuer à la capsule articulaire et aux muscles fessiers.

L'autre tronc artériel, arti^rc obturatrice^ fort petite en comparaison de la crurale, sort du bassin parla partie supérieure du trou obturateur, au dessus du muscle obturateur externe, et presque aussitôt se divise en deux branches: l'une qui descend sous le muscle, le long du bord externe du trou obturateur, jusque vers la tubérosilc sciatique, et se perd dans les muscles voisins ; l'autre descend entre les muscles premier et second adducteurs, envoie une petite branche le long du bord interne du trou obturateur, de manière à entourer celte ouverture d'un cercle artériel complet, et finit en s'anastomosaut avec la circonflexe interne.

Les veiius profoades sont en. incuie nombre que les (utères et

les suivent en satellites. L'unique veine cutanée est la saphène interne f qui remonte presque verticalement en dedans de la cuisse, au devant des muscles adducteurs et droit interne , se porte ensuite en avant vers le milieu de l'arcade crurale, reçoit plusieurs veines sous-cutanécs abdominales, les veines hontciues externes, et se jette enfin dans la veine crurale par une ouverture spéciale de l'aponévrose fémorale.

Il y a également deux troncs nerveux voisins des deux artères, le nerf crural et le nerf obturateur , tous deux branches du plexus lombaire. Le nerf crural sort de l'abdomen derrière l'arcade crurale , en dehors et au dessous de l'artère crurale dont il est séparé par le feuillet profond de l'aponévrose, et presque immédiatement se divise en rameaux nombreux ; les uns, superficiels, variant en nombre de deux à six, rampent quelque temps sous l'aponévrose, puis la traversent pour devenir sous-cutanés, et se répandent dans les tégumens de la cuisse et de la jambe ; les autres, profonds, également variables en nombre, se distribuent aux muscles pectine, iliaque, couturier, fascia lata , droit antérieur et triceps crural ; l'un d'eux accompagne l'artère crurale jusqu'au bas de la cuisse; un dernier, le plus gros de tous, porte le nom de nerf saphène interne ^ mais il reste profond dans toute l'étendue de la cuisse, et ne rejoint la veine du mênienom qu'au haut de la jambe. — Le nerf obturateur traverse le trou obturateur avec l'artère du même nom, et se divise presque aus-

' 'isitôt en deux branches qui se distribuent aux deux muscles obturateurs, aux trois adducteurs et au droit interne.

Il y a enfin quelques filets nerveux qui se répandent dans les

"'iégumens de cette région, et qui viennent du nerf génito'crural &X. de Y inguino-cutané.

Les l/mphatiqucs suivent le trajet des vaisseaux ; ceux de la partie interne vont aux ganglions hypogastriques parle trou obturateur ; les antérieurs, aux ganglions inguinaux profonds ; les superficiels de toute la région vont aux gangUons inguinaux superficiels.

3° Considérations spéciales,

La peau de la région inguinale , principalement celle qui répond au pli de l'aine, est mince et fine , comme cela a lieu en général au côté de flexion des articulations ; mais de plus elle est recouverte de follicules sébacés et de poils, circonstance dont l'aisselle seule présente un autre exemple dans l'économie. Dans la flexion ordinaire , mais surtout dans la flexion forcée, la peau de la cuisse est en contact dans ce point avec la peau de l'abdomçn ; de là chez les eafaus des çxcoriatipns , et xnçme aussi chez

DE LA HANCHE. 53â

les personnes adultes chargées d'embonpoint et sujettes à une transpiration abondante.

Nous avons trouvé au chapitre des téguuiens en général que la peau de la partie interne de la cuisse paraît avoir ses fibres dirigées en bas et en dedans, suivant la direction du pli de l'aine ; mais en même temps j'ai dit que la rétraction n'est pas plus forte sur le cadavre , soit qu'on divise la peau dans le sens de ses 6bres, soit qu'on les coupe en travers. Sur h; vivant, toutefois, il se passe dans les incisions du pli de l'aine des phénomènes qui s'expliquent très bien par cette structure de la peau , et ne reçoivent aucune explication différente. Si vous ouvrez un bubon, par exemple , par une incision parallèle au pli de l'aine , quelque large que soit l'incision , les bords de la plaie ne .se rétractent point; et si le malade tient la cuisse fléchie, on les voit même chevaucher l'un sur l'autre , obstacle très énergique à leur recollement et à la cicatrisation. Au contraire, portez le bistouri de manière à croiser à angle droit le pli inguinal, immédiatement les bords de la plaie s'écartent ; leurs extrémités , au contraire , se rapprochent ; la plaie prend un aspect ovalaire , et la cicatrisatioti très facile ne laisse qu'une cicatrice centrale à peine sensible. Tel est aussi le procédé que je* préfère pour l'ouveriure des bubons inguinaux.

Tout récemment, à Saint-Louis, ayant à ouviir un large abcès du psoas , qui soulevait fortement la gaine des muscles psoas et iliaque , je portai le bistouri sur la moitié externe de cette région , en longeant cette fois le pli de l'aine , dans la persuasion que je tomberais au dessous du ligament de Fallope , et qtie la peau serait ainsi divisée perpendiculairement à ses tibres. La saillie de l'abcès était telle , qu'après l'évacuation complète du pus, il se trouva que mon incision portait à deux ou trois lignes au dessus du ligament de Fallope. Les bords de la plaie demeurèrent exactement rapprochés ; ce que la direction de l'aponévrose du grand oblique explique très bien pour la couche profonde , mais ce qui ne peut dépendre pour la peau que de sa propre structure. Enûn, dans le même hôpital, ayant ouvert par une incision longitudinale en dehors , mais beaucoup plus bas , un énorme abcès symptomatique d'une coxalgie , j'eus «nicore les bords de ma plaie tellement rapprochés , qu'ils tendaient à se réunir d'un pansement à l'autre , et qu'il fallut interposer une mèche poiu' les maintenir séparés.

Le tissu cellulaire sous-cutané de l'aine est fréquemment le siège de bubons syphilitiques qu'il ne faut pas confondre avec ceux qui occupent les gangUons. On les eu distingue facilement par le peu d'indure^tioii qu'ils présentent à leur base , et par

l'aspect plane du fond de Fabcès quand on les a ouverts ; tandis que le bubon ganglionnaire le plus simple présente toujours à l'ouverture un ou plusieurs kystes fibreux, dernier vestige des ganglions dont la suppuration a détruit la substance. J'ai fait constater ces phénomènes aux élèves des Yénériens, lorsque j'y remplaçais par intérim M. Cullerier.

Du reste , les auteurs ont établi une distinction entre les bubons ganglionnaires superficiels et profonds , qui n'est pas justifiée par l'anatomie. Les bubons profonds , suivant eux , siégeraient sous l'aponévrose : or , ils devraient être alors très petits et surtoiit très rares , attendu que sous l'aponévrose , dans le canal crural , il n'y a généralement qu'un ganglion unique , si petit même que quelques anatomistes ont nié sa présence. On distingue à la vérité sur le vivant des bubons très superficiels et d'autres qui paraissent séparés de la peau par une grande épaisseur de tissus ; mais, dans le plus grand nombre des cas, tous siègent au dessus de l'aponévrose ; chose essentielle à savoir lorsque leur masse et leur opiniâtreté ne laissent d'autre ressource que leur extirpation.

Nous nous sommes assez longuement occupé de la disposition des fascias sous-ciitanés de l'aponévrose à l'occasion du canad crural ; il suffira d'ajouter que la gaîne commune des muscles iliaque et psoas se trouve placée au haut de cette région , en dehors des vaisseaux ; puis elle descend en dedans jusqu'au petit trochanter, et se trouve alors au dessous d'eux. Les abcès, quelle que soit leur origine , qui fusent dans cette gaine , se montrent donc d'abord dans la région de l'aine , au dessous et en dedans de l'épine iliaque supérieure ; plus tard ils soulèvent la veiue et l'artère crurales ; et enfin ils viennent faire saillie au côté interne, en dilatant la gaîne qui les contient. On peut alors en sentir isolément la fluctuation en trois points différens : 1° au dessus du ligament de Fallope , dans la direction de l'ombilic ; 2" au dessous de ce ligament , mais en dehors des vaisseaux ; 3° en dedans des vaisseaux et au bas de la région inguinale. De même encore on peut, en appliquant une main sur l'un de ces points et l'autre main sur un autre , se renvoyer , d'une manière très sensible , le choc du liquide.

Les muscles sont tellement disposés que leur masse va en augmentant à partir du grand trochanter jusqu'à la partie interne, et il en était de même à la région précédente. Ainsi le grand trochanter et la face externe du fénuir qui y fait suite , ne sont revêtus que par la peau et le fascia lata , ou totit au pins en haut par l'aponévrose d'insertion du muscle grand fessier ; aussi est-ce pat là qu'on doit attaquer l'ai ticulatioQ potur réséquer la tête

du fémur , ou une partie du grand trochanter. M. Seutin «'est même contenté d'une incision longitudinale étendue de la crête iliaque à trois pouces au dessous du grand trochanter ; il est vrai que cette incision comprenait une plaie d'arme à feu qui avait été déjà débridée en dehors ; mais , dans des circonstances ordinaires , évidemment l'incision simple ne suffirait pas ; et la face antérieure de l'article étant occupée par les vaisseaux , c'est en dehors ou en arrière qu'il faudrait pratiquer un lambeau pour pénétrer librement jusqu'à la capsule.

Quant à la désarticulation même , évidemment, pour avoir deux lambeaux d'égale épaisseur , il faudrait les faire partir du grand trochanter pour aboutir en dedans à l'autre extrémité du diamètre du membre, selon les procédés de Guthrie, de M. Cornuau , ou suivant celui que j'ai proposé. La méthode circulaire, outre la difficulté de détruire l'article , a encore cet inconvénient de laisser à la place qu'occupait le grand trochanter une cavité recouverte uniquement par la peau , et toute propice à l'accumulation du pus ; il en est de même dans le procédé ovalaire de M. Larrey,dansle procédé à deux lambeaux de Béclard, et même dans celui de M. Lisfranc. La méthode à un lambeau unique et antérieur, par celui qu'a récemment appliqué avec succès M. Baudens , et qui est imité de M. Manec, est à l'abri de ce reproche ; et peut-être , par sa rapidité d'exécution , jointe à l'avantage de recouvrir exactement la cavité articulaire , mériterat-elle d'être adoptée de préférence même à la métliode ovalaire.

C'est dans le triangle inguinal que l'on s'accorde assez généralement à lier l'artère crurale, dans les cas d'anévrisme poplité. On ne se prive par là d'aucun rameau anastomotique notable, comme nous le verrons en décrivant la cuisse ; d'autre part , ou peut s'écarter assez de l'origine de la musculaire profonde pour que le caillot se forme avec une entière facilité ; et enfin , l'artère étant très superficielle , la plaie est moins étendue et moins profonde , l'opération est plus facile, et les chances d'inflammation toujours moins redoutables. La musculaire profonde naissant à dix-huit lignes ou deux pouces au dessous de l'arcade crurale , Hogdson a é.tabli le lieu d'élection pour cette ligature à quatre à cinq pouces au dessous de cette arcade , à peu près au sommet du triangle inguinal et tout-à-fait au bas de la région de l'aine. On explore donc avec le doigt la direction de l'artère ; on dit communément qu'elle commence sous l'arcade crurale à peu près au milieu de l'espace compris entre la symphyse pubienne et l'épine iliaque ; nous avons fait voir , d'après les mesures prises par sir A. Coopcr et M. .ï. Cloquet , qu'elle se rap-

SS6 ANATÔMIE CHIRURGICALE,

proche un peu plus de l'épine iliaque (1). A partir de son origine, elle suit la direction d'une ligne qui descendrait au milieu de la région poplilée, en contournant obliquement la cuisse en dedans. Le couturier, placé fort en dehors supérieurement, marche à sa rencontre de manière à la recouvrir un peu au dessous du sommet du triangle inguinal.

Sur le trajet de l'artère on fait donc une incision de deux à trois' pouces , selon l'épaisseur des couches sous-cutanées , en ayant soin de ménager la veine saphène , qui toutefois se trouve ordinairement plus en dedans. L'aponévrose mise à nu, on la divise sur une sonde cannelée; si l'on a prolongé l'incision par en bas jusqu'à l'endroit où le couturier recouvre l'artère, il faut longer le bord interne de ce muscle et le relever en dehors. L'artère se présente dans une gaîne fibreuse très forte fournie par l'aponévrose , avec la veine à son côté interne et postérieur ; le nerf crural est plus en dehors , et d'ailleurs n'est pas compris dans la gaîne aponévrotique des vaisseaux.

On comprime très aisément l'artère à son passage sous l'arcade crurale , où elle repose sur l'éminence iléo-pectinée. Cette éminence s'incline en bas et à angle variable ; de là la nécessité , pour que la pression appuie perpendiculairement sur le plan osseux , de la faire tomber sur l'artère un peu obliquement en haut et en arrière en formant avec l'horizon un angle d'environ 45°. Immédiatement au dessous de l'éminence iléo-pectinée, l'artère appuie encore sur la tête du fémur ; mais plus bas , le col et le tiers supérieur du corps du fémur s'écartant en dehors, il reste entre l'os et l'artère une distance qui va jusqu'à quinze lignes , et qui diminue graduellement par en bas. La compression serait donc peu sûre en cet endroit ; mais , d'un autre côté , cet éloignement du vaisseau est favorable au chirurgien dans plusieurs procédés de désarticulation , en permettant au couteau de contourner le col de l'os et de détacher la plus grande partie du lambeau antérieur sans léser l'artère, et à un aide de la comprimer dans le lambeau avant de la séparer tout-à-fait. La musculaire profonde , suivant exactement le trajet de la crurale jusqu'à un pouce et demi au moins au dessous du petit trochanter, est également à l'abri de toute lésion prématurée.

Les artères secondaires de cette région , comme celles de la précédente , n'ont guère d'importance en chirurgie qu'à titre de

(4) L'espace compris entre Tépine iliaque étant chez l'homme de i> pouces S/4, chez la femme de 6 pouces , l'aie de Partère iliaque ^ou crurale) se trouve chei le premier à 5 pouces 1/8 de la lympbyie , chez la ftconde i 5 pouces S/8. Voyei ci-de\aDt , p. 24S.

branches anastomotîques, servant à rétablir la circulation dans le membre quand l'iliaque ou la crurale ont été liées. M. Casamayor a énuniéré dans un vaste tableau toutes celles de ces anastomoses qui avaient été indiquées par l'anatomie normale , plus une douzaine d'autres rencontrées par sir A. Cooper sur deux sujets qui avaient eu l'iliaque externe liée. Voici, sous une autre forme , le tableau de ces communications après la ligature de l'iliaque externe.

1° L'artère mammaire interne 2* L'arlère iliaque interne 30 La fes^ière

40 L'ischiatique

fio La sacrée latérale 6" La boiiteaie interne

70 L'obturatrice

$• La honteuse externe superAcielie et profonde du côté opposé

avec l'épigastrique et la tégumenteuse abdominale.

une branche nouvelle de la circonflexe interne (A. Cooper).

la musculaire superficielle, la musculaire profonde, quelques pe* lites branches postérieures de la crurale, les perroraotes supérieure et moyenoe , les deux circonflexes.

la circonflexe interne, la musculaire proronde et les trois per* forantes.

une branche surnuméraire de la fémorale (A. Cooper).

les honteuses externes superficielle et profonde , les trois circonflexes et la perforante supérieure.

trois ou quatre rameaux internes et postérieurs de la crurale, la honteuse externe profonde , les deux circonflexes et la muscu* laire profonde.

les honteuses externes.

Lorsqu'on a lié l'artère fémorale au dessus de la musculaire profonde, on peut compter en outre sur les anastomoses suivantes :

i» La circonflexe iliaque 2' La honteuse externe prof.

avec la musculaire superficielle et là musculaire profonde, la circonflexe interne.

Enfm, quand la ligature est placée au dessous de la musculaire profonde, on trouve communiquant ensemble :

!• La circonflexe externe et les avec la grande anastomotique et le* trois perforantes artères ârficulaires du genou.

La plupart de ces communications se font pai plusieurs points, et dans chaque point par plusieurs canaux ; en outre, pour s'en former une idée complète, il faudrait tenir compte des anastomoses réciproques de toutes les branches supérieures entre elles, comme aussi de toutes les branches inférieures. A ce point de vue, ne vous semble-t-il pas que la cuisse tout entière n'est qu'un vaste réseau d'anastomoses artérielles, et que partout vont grossir et se développer des branches de communication ? 11 est à remarquer cependant que la nature n'en emploie qu'une partie, et même qu'elle semble préférer la création de voies nouvelles au simple développement de celles qui existaient déjà.

§ III. — Articulation coxo-fémorale.

Nous aurons à examiner ici 1° la cavité cotyloide et ses rapports avec les surfaces osseuses ambiantes ; 2° l'extrémité supérieure du fémur ; 3° la capsule articulaire ; 4° la synoviale et ses dépendances, 5° et enfin les muscles de l'articulation.

1° De. la cm'ité cotyloïde. On nomme ainsi une cavité assez régulièrement arrondie, dont l'orifice présente à peu près deux pouces de diamètre en tous sens, avec une profondeur qui varie, selon l'exhaussement ou la dépression de ses bords, de 11 à 15 lignes ; ci'eusée à la face externe de l'os iliaque, et regardant principalement en dehors, mais aussi un peu en bas et en avant. Sur un squelette d'homme adulte bien constitué, je trouve qu'elle est éloignée de la symphyse pubienne d'environ 2 pouces 9 lignes ; de l'épine iliaque aniéro-supérieure de 2 pouces et demi ; de l'échancrure sciatique de 15 lignes ; du sommet de la tubérosité sciatique de deux pouces. Ces distances se réduisent naturellement sur des bassins plus petits ; et chez les femmes, la cavité cotyloïde est principalement plus éloignée en dehors de la symphyse, comme plus rapprochée à la fois de l'épine iliaque et de la tubérosité sciatique, à raison de la largeur plus grande et de la moindre hauteur du bassin.

J'ai dit qu'elle variait de profondeur suivant l'inégalité de ses bords. Un simple coup d'ceil jeté sur son contour fait voir que celui-ci s'élève dans trois points bien distincts et laisse entre ces trois points trois échancrures non moins marquées. La première saillie est supérieure et répend à huit lignes en dehors et en arrière de l'épine iliaque antérieure et inférieure. La seconde, inférieure, est située à peu près directement au dessus du sommet de la tubérosité, et presque diamétralement opposée à la première. La troisième enfin est antérieure et formée par l'éminence iléo-pectinée. A l'exception de celle-ci qui appartient eu commun à Vilium et au pubis , Us deux autres appaitieuueAt spéciale-

D£ LA HANCHE. 6Z9t

ment , la supérieure à l'ilium, l'infirieurc à l'isthion ; de telle sorte que les échaucrures qu'elles séparent marquent à peu près les points où les trois os primitifs se sont réunis pour constituer définitivement l'iliaque. En conséquence, je donnerai à l'écliancrure postérieure le nom (ïilio-ischiuiique; l'antérieure et supérieure s'appellera ilio-pubienne; et l'antérieure et inférieure ischiopubienne.

L'échancrure ischio-pubienne, fermée dans l'état frais par le bourrelet cotyloidien, présente à l'état sec une largeur de 15 lignes avec une profondeur de moitié, et répond en dedans au trou ovale qui n'en est séparé tout au plus, vers son milieu, que par un espace d'une ligne. L'échancrure ilio-pubienne aaussi quinze lignes environ de largeur sur une profondeur de trois lignes : elle fait suite à la gouttière dans laquelle glissent les tendons réunis des muscles psoas et iliaque. La postérieure est la plus large de toutes ; elle a presque l'étendue du diamètre de la cavité, 24 lignes, avec une profondeur de cinq lignes. Telle est donc à l'état sec la profondeur de la cavité cotyloïde ; entre la saillie supérieure et l'inférieure, au centre d'une ligne qui serait à peu près le diamètre de la cavité, et qu'en raison de ses rapports avec l'épine iliaque supérieure et avec la tubérosité sciatique on pourrait nommer diamètre ilio-sciatiqae, elle a 1 5 lignes. Suivant im autre diamètre qui irait du centre de l'échancrure iléo-pectinée à l'échancrure postérieure, 11 à 12 lignes.

Le rebord osseux de la cavité est soutenu en haut, en arrière et en bas sur une base très large , et otlre à l'extérieur un talus très prononcé garni de rugosités très sensibles, excepté en bas où il se confond avec la gouttière do l'obturateur interne. En bas et en avant ce rebord manque , comme il a été dit; en haut et en avant il est fort mince. C'est qu'en général dans la station , la progression, le saut, ce sont les parties supérieures et un peu postérieures de ce rebord qui supportent tout le poids du corps; aussi , malgré son épaisseur, on l'a vu quelquefois fracturé et détaché dans ces deux points ; circonstance qui jette de grandes difllcultés dans le diagnostic des lésions concomitantes, et spéciaiement de la luxation du fémur.

» Dans l'état frais , la capacité de la cavité cotyloïde est diniinuée, d'abord par le cartilage'articulairequi en tapisse les parois, à l'exception du fond et de l'échancrure ischio-pubienne ; puis par un paquet adipeux qui occupe le fond de cette cavité , et par le ligament rond couché sur cette graisse. I\lais elle est beaucoup plus accrue par le bourrelet totvloidien, espèce d'anneau tibro-cartilagiueux qui s'attache au contour de la cainté par iijie base large d environ 3 lignes, et se termiuç au de-

5iô ANATOMIE CHllftUïlGlCALE.

hors par un bord libre et tranchant , un peu incliné en dedans. Il est plus large et aussi plus élevé au niveau des deux échancrures postérieure et ilio-pubienne ; d'autre part il passe par dessus l'échancrureischio-pubienne, de manière à la convertir en véritable trou, et, au total, à régulariser le rebord cotyloïdien, en lui donnant paitout une hauteur égale.

Mais malgré cette apparente égalité, il est trop évident que le bourrelet n'oppose jamais une résistance aussi puissante que les saillies osseuses qui le soutiennent, et que toutes choses égales d'ailleurs, la tête du fémur aura plus de facilité à s'échapper parles trois échancrures que par tout autre point de sa cavité. Ne croyez pas en effet ce qu'avancent Boyer et plusieurs autres, que dans la luxation en haut et en dehors , la tête fémorale s'échappe par dessus le point le plus saillant du rebord osseux de la cavité cotyloïde ; c'est toujours l'échancrure postérieure qui lui livre passage. Les deux échancrures antérieures, assez rétrécics, embrassent étroitement la convexité de la tète fémorale, quand celle-ci s'échappe de leur côté, et la dirigent dans un sens qui est à peu près toujours le même : la postérieure, au contraire, peut laisser sortir la tête luxée par sa partie supérieure ou par l'inférieure, la diriger conséquemment dansdeux directions différentes, savoir en haut et en arrière, ou en arrière et en bas ; et dans ces deux sens principaux lui permettre ou de descendre ou de monter à divers degrés, de manière que les luxations postérieures auront une foule de variétés, et que dans une certaine limite il sera impossible de les distinguer l'une de l'autre. Je suis bien loin de regarder ces déductions comme suffisamment prouvées par ce qui précède ; mais d'autres données anatomiques viendront à l'appui, et l'expérience clinique a même parlé en leur faveur. On sait que de tout temps les deux espèces de luxation antérieure ont été bien reconnues, et nettement distinguées parleurs symptômes ; on sait également qu'avant sir A. Cooper, on ne diagnostiquait sur le vivant qu'une luxation postérieure; mais je reviendrai sur le diagnostic différentiel posé par le célèbre chirurgien anglais.

Une autre conséquence non moins importante, et qui se trouve aussi confirmée par les faits cliniques, c'est qu'en supposant toute» ces luxations incomplètes, il est presque impossible, même avec les tractions les plus immodérées, de transformer les deux antérieures l'une dans l'autre, tandis que cette transformation ne rencontre, dans la conformation des os, aucun obstacle pour les luxations postérieures.

Mais l'opinion générale admettant encore aujourd'hui les luxa* tioDS complètes comme les plus communes ; comme d'une autre

DE LA HANCRB. 541

part je n'en ai jamais nié la possibilité, voyons aux alentours de la cavité cotyloide dans quels lieux la tète pourrait se placer.

Dans la luxation antérieure et supérieure, on professe généralement que la tète est sur le pubis, au dessus de l'arcade crurale; de là les dénominations de luxation sur le pubis (A. Cooper) et de luxation sus-pubienne (Gerdy). Il y a d'abord ici une erreur anatomique que le moindre élève aurait pu rectifier : comme la tète et le col de l'os s'engagent dans l'échancrure iléo-pectinée, le fémur n'est pas même en contact avec le pubis ; il repose sur le bord antérieur de l'ilium, et la luxation devrait s'appeler ilia- , que antérieure; ma\s ses rapports me paraissent mieux caractérisés

- en la nommant , comme l'écbancrure par laquelle elle se fait, ■ luxation ilio-pubienne. A l'état complet, il est trop évident qu'elle . ne saurait se transformer en aucune autre qu'avec des difficultés

qui équivalent presque à une impossibilité.

Dans la luxation antérieure et inférieure complète, la tète est

- placée sur la fosse ovale, dont elle est séparée par le muscle obturateur externe. On conçoit que des tractions immodérées puissent la faire descendre au bas de cette fosse et même jusque sur

. la surface plane qui surmonte en avant la tubérosité sciatique ; mais qu'elle franchisse la double saillie de cette tubérosité et du rebord cotyloidien pour se transformer en luxation postérieure, , comme je l'ai oui raconter à quelques chirurgiens, c'est ce que j.Je n'admettrai qu'après la preuve directe et parfaitement authentique. Sir A. Cooper appelle ces luxations L. dans la fosse f. ovale. La dénomination est juste pour les luxations complètes et i, fort anciennes ; elle l'est déjà moins pour les luxations complètes -récentes dans lesquelles la tète de l'os est retenue assez en oîftvant du trou ovale ; enfin, pour les incomplètes elle est toutë )à-fait inexacte. Je préfère, au moins pour ces dernières, le nom î» de luxations ischio pubiennes .

T Dans la luxation en haut et en arrière, Boyer place la tète "du iénwxv plus ou moins haut et plus ou moins en arrière entre la fosse iliaque externe et le muscle petit fessier; sir A. Cooper, qui en traite sous le nom de luxation dans la fosse iliaque, va plus loin encore ; non seulement la tète du fémur, mais le grand trochanter même est appliqué contre la surface de la fosse ihaque. Je remarquerai d'abord qu'entre l'cpiae iliaque antérieure et inférieure, et la limite externe de la fosse iliaque externe, il y a un espace de 16 à 18 lignes de largeur qui surmonte la saiUie supérieure du rebord colyloïdien, et où jamais personne n'a vu la tète fémorale luxée; d'où l'on voit la justesse des déductions que je tirais tout à l'heure de la disposition des sailUes et des çchavcrures comme obsucle ou prédisposition aux luxation».

En aTïièi4 'de cette première surface, est ce qu'on appelle la fosse iliaque externe. Mais il n'y a rien de plus mal déterminé que l'étendue de cette fosse : selon quelques anatomistes elle comprend toute la face externe de l'ilium , même la surface rugueuse que je viens d'en isoler. En restreignant son étendue chirurgicale pour l'étude des luxations du| fémur à l'étendue qu'occupe le petit fessier, et cherchant, d'après la description de Boyer, dans quel rapport s'y trouve la tête luxée , le chirurgien auiait encore pleine liberté de la faire voyager dans un espace de trois pouces environ de diamètre, ce qui sufliiTiit amplement pour fabriquer une demi-douzaine de luxations différentes. Il me paraît vraisemblable que Boyer et sir A. Cooper ont entendu loger la tête fémorale dans cette partie de la fosse iliaque qui est circonscrite, en arrière par la ligne courbe inférieure, en avant par le dos d'âne qui sépare presque verticalement en deux la surface occupée par le petit fessier; et en bas par une légère saillie transversale qui la sépare de l'échancrure sciatique. Il y a là une dépression légère et polie, séparée du rebord cotyloïdien par un intervalle d'un pouce environ, qui forme le talus extérieur et comme la base de ce rebord. Je ne fais aucun doute que dans les luxations anciennes la tète ne puisse aller jusqu'à la dépression que je viens de signaler ; mais pour être luxée complètement , elle n'a pas besoin d'aller si loin ; et il sufilt qu'elle repose sur les rugosités les plus rapprochées de la cavité cotyloide.

Boyer ne comprenait la luxation en bas et en arrière qu'au cas où la tête fémorale, préalablement luxée comme il vient d'être dit, glisserait de haut en bas et se porterait aii devant de la partie supérieure de l'échancrure sacro-sciatique. En effet, cette tête logée dans la fosse iliaque, comme je l'y ai mise d'après Boyer, n'est retenue en bas que par la faible saillie transversale indicpiée ; et au dessous se trouve une surface assez large pour la recevoir, limitée inférieurement par une autre éminence transversale qui résulte de la soudure de l'ischion avec l'iliimi, et qui 1 épond au milieu de l'échancrure ilio-ischiatique. Mais d'après Bovor, jamais la tête luxée ne peut descendre jusqu'à cette émincnc(>, et encore moins au dessous.

C'est là aussi, chose remarquable, que sir A. Cooper place la tête fémorale, plus en arrière que Boyer toutefois : savoir, entre le rchord qui fnrmc In partie supérieure de /'crhnncrnre sciatique et les li'nunen.f sacro-sciatiqucs. Mais alléguant que, dans la position naturelle du bassin, cette échancrurc est située un pou au dessus du niveau de la cavité cotyloide , il ne fait de la luxation on arrièie et en bas de Boyer qu'une luxation en arrière; bien

t>E LA HANCHE. 563

plus, il avertit que c'est une luxation cri arrière et un peu en havti Je dirai un mot tout à l'heure de cette assertion peut-être trop générale, et je reviendrai également ailleurs sur la doctrine d'A. Cooper touchant ces luxations : pour le présent je me bornerai à remarquer que jusqu'ici toutes les luxations postérieures admises doivent se faire par la partie supérieure de l'échancrure ilio-ischiatique.

Ne saurait-il s'en faire toutefois par la partie inférieure de cette ëchancrure? L'observation de Billard en est im exemple incontestable. La tête était située au devant de l'échancrure sciatique, appliquée au côté externe de l'épine sciatique. Enfin, il ne reste plus au dessous de la cavité cotyloide que la gouttière occupée par le tendon de l'obturateur interne : M. Olliyier d'Angers a rapporté l'histoire d'une luxation qu'il a crue s'être faite en cet endroit ; mais cela mérite confirmation.

Quant à la hauteur relative de la cavité cotyloide et de l'échancrure sciatique, évidemment elle variera suivant l'angle d'inclinaison du bassin. Nous avons vu ci-devant (page 376) que chez la femme, l'angle formé par le détroit supérieur avec le plan horizontal, le sujet étant debout, est généralement de 59 à 60», la saillie sacro-vertébrale se trouvant de trois pouces neuf à dix Ugnes plus élevée que le bord supérieur de la symphyse pubienne ; la pointe du coccyx pkoiiaute de sept à huit lignes que le bord inférieur de cette symphyse ; évidemment alors l'échancrure sciatique est plus élevée que la cavité cotyloide. Il en est de même chez l'homme, chez qui l'inclinaison du bassin est généralement, selon MM. Weber, de 65° pour le détroit supérieur, et de 16" 5, pour l'inférieur (1). Cette élévation augmente de beaucoup dans les cas extrêmes où le détroit supérieur s'incUne jusqu'à former avec l'horizon un angle droit; mais quand au contraire il se coude avec le rachis de manière qTie son détroit supérieur soit tout-à-fait horizontal, la cavité cotyloide monte alors notablement au dessus de l'échancrure sciatique. Que signifie dès lors cette symptomalologie qui consiste à apprécier vaguement l'alougement du membre, sajis tenir compte d'un des élémens essentiels d'une semblable appréciation, l'inclinaison du bassin {'!)!

2" De rextrcmilc super icure du Jcinur. Cette extrémité présente à étudier successivement la te'tc y le col, et les deux trochanters.

(1) itéeaniquf desmouvemem loeomotevrsde Vhommt , par G. Weber et Ed. Weber; Analyse, par lesaulours mèines. Gœitiugue, 18S6, p. 6.

(2) Ajoute! que sir A. Cooper, lo créaieur d« la luxation dans l'échancrure gcialiquo , ne mesure le meiubre qu'en comparant les malléoles internes, en »orle qu'il s'expose à une nouvelle cause d'erreur, consislani dans le plui ou moins d^éléyation du cdté lésé du batiio; j'y reriendrai un peu pla« t«rd.

La tète du fémur est une portion d'un sphéroïde de deux pouces environ de diamètre , plus qu'hémisphérique , regardant obUquement en haut et en dedans, et un peu en avant. Elle s'étend davantage du côté du col en avant et en arrière qu'en haut et en bas ; un fil mené par dessus son sommet dans le premier sens circonscrit un arc de cercle de plus de trois pouces ei demi ; tandis que de haut en bas l'arc de cercle }ie va pas à trois pouces. Elle est encroûtée d'un cartilage d'autant plus épais qu'on l'examine plus près du centre. Ce cartilage contribue beaucoup à épaissir la tête ; en effet , à l'état sec elle ne remplit qu'imparfaitement la cavité cotyloîde, et ne présente que cinqpou ces huit lignes de circonférence. Le cartilage est interrompu par une dépression inégale et raboteuse qui donne attache au ligament rond du fémur. Cette dépression n'est pas à la partie moyenne de la tête , comme le disent plusieurs anatomisles ,• elle est plus voisine de quelques lignes du bord postérieur de la tète que de l'antérieur ; mais surtout elle se rapproche beaucoup plus du bord inférieur que du supérieur. En partageant l'arc de cercle étendu entre ces deux points en trois portions égales , l'attache du ligament tombe tout entière dans le tiers interne et inférieur.

La tête est soutenue par le col, espèce de pédicule alongé , aplati d'avant en arrière , et formant avec la diaphy.«îe un angle plus ou moins obtijsjdont le grand trochanter figure à peu près le sommet. Il se rétrécit presque subitement à quelques lignes en dehors de la tète ; en sorte que la circonférence de cette dernière étant de six pouces , celle du grand trochanter, au point où il est le plus rétréci , ne va pas à plus de quatre pouces. 11 s'élargit de nouveau en se réunissant au corps de l'os ; entre le grand et le petit trochanter, sa circonférence est déjà de près de cinq pouces ; en y comprenant le grand trochanter, elle va à près de six pouces. Mais les diamètres varient beaucoup en épaisseur. D'avant en arrière , dans le point le plus rétréci, le col du fémur n'a qu'un pouce de diamètre ; et dans le lieu le plus large, là où il emprunte l'épaisseur du grand trochanter, il n'arrive encore qu'à seize lignes. Le diamètre opposé , qui se dirige obliquement de haut en bas et de dehors en dedans , a seize lignes dans le point le plus rétréci ; entre les deux trochanters, environ vingtdeux lignes ; et en y comprenant le grand trochanter, vingt-sept lipnes. Ces mesures sont prises sur un adulte bien conformé , la tête fémorale avec son cartilage représentant un sphéroïde de deux pouces de diamètre. Enfin, sur le même sujet, la longueur du col fémoral , mesurée en arrière jusqu'à la ligne qui réunit les deux trochanters, était de vingt lignes ; en haut, entre la tête f t le grand trochanter , d'un pouce ; en bas et en dedans , entre

la tète cl le'petit tioclianter, de vin^jt-deiix ri{;nes ; en avant , il paraît plus court, ou plutôt il n'a pas de Innites certaines.

Quant ù sa configuration, en haut et en dehors il forme, entre la tète fémorale et le {rrand trochantcr , une concavité assez régulière, de cinq à six lignes de flèche ; en bas et en dedans, entre la tète et le petit trochanter , une autre concavité de la même profondeur ; en avant, après le rétrécissement qu'il subit derrière la tête fémorale , il se continue avec la face antérieure du fémur ; enfin , en arrière il présente, entre la tète et la ligne d'union des deux trochanters , une gouttière large et profonde de plus de cinq lignes.

On comprend que ces données varieront suivant l'âge, le sexe, le développement des individus ; sa direction même est sujette à une foule de variétés dont 31. Chassaignac a fait l'objet d'une étude spéciale (1).

M. Chassaignac distingue d'abord dans le col du fémur une double obliquité , savoir : une obliquité de position et une obliquité de direction. Si, examinant un fémur isolé , on place le corps de l'os dans une direction verticale , on trouve qu'à raison de sou incidence oblique sur la diaphyse , le col n'est point parallèle à l'horizon ; c'est là l'obliquité absolue ou de direction. Mais si l'on place le fémur dans l'attitude oblique où il se trouve dans la station debout , par exemple , et les genoux rapprochés l'un de l'autre , on voit le col s'éloigner plus encore du parallélisme avec l'horizon ; c'est là l'obliquité de position , ou obliquité relative. Celle-ci change dans les diverses positions de l'os chez le même individu ; l'autre demeure immuable.

Mais elle est bien loin de rester la même chez tous les individus. Les limites entre lesquelles se maintient l'angle que forment par leur intersection le col et le corps de l'os, sont comprises, dit M. Chassaignac, entre 0" et 90°; ce qui revient à dire que tantôt le col du fémur est tout-à-fait perpendiculaire à l'axe du corps , et que tantôt les deux axes se confondent. Toutefois, il n'a jamais rencontré de sujet chez lequel cette dernière disposition existât complètement : toujours il y a une inclinaison de quelques degrés ; et en définitive l'obliquité oscille dans une étendue d'un peu moins d'un quart de cercle. 31. Chassaignac a vu chez un sujet rachitique le col tellement incliné sur l'os, qu'il formait avec lui un angle aigu ; mais il n'admet pas cette conformation comme normale, Amesbmy l'a cependant figurée comme arrivant par le progrès do ràj',c chez ctMinins vieillards (2i.

(1) Chassaignac, De la [lactuve du col du fétnur. Paris, li>5<i.

(2) Aiuesbury, Ohs. on ihe ûc.lure and trealmenl if fiactuvt of ikê upjtev' Ihird of thé Ihigh bone; London , 1G29, p. f.

546 ANATOmE CHIRURGICALE.

Quoi qu'il en soit , ces variétés d'incidence du col sur le^^corps du fémur entraînent des conséquences dignes d'attention. Elles influent évidemment sur la stature ; M. Chassaignac leur attribue en partie les différences de stature entre les individus d'un même sexe , c'est également une des causes pour lesquelles les femmes, qui ont généralement l'angle fémoral presque droit, sont d'une taille moins élevée ; M. Chassaignac admet encore , et très justement à mon avis, que c'est à des changemens de direction imprimés au col fémoral que sont dus en partie les décroissemens rapides dans la structure ; en sorte que l'extension, pratiquée pendant la période de ramollissement, pourrait déterminer une croissance artificielle par le redressement de l'os. Enfin très probablement certaines claudications dépendent de ce que , chez le même individu , l'obliqmté du col est inégale dans les deux fémurs.

Cette inégale obliquité du col chez les divers individus détermine le degré d'efficacité des diverses causes de fracture ; ainsi une chute verticale agira plus puissamment pour fracturer un col fémoral perpendiculaire au corps de l'os , et une chute sur le prand trochanter chez les individus où le col forme avec la diaphyse un angle très ouvert. Quant à l'ordre dans lequel les fibres doivent céder , s'il est permis d'assigner une gradation à un phénomène instantané, M. Chassaignac professe que dans les pressions verticales les fibres supérieures seront fiacturées les premières ; et les fibres inférieui es ou internes dans les pressioaa latérales. Cela serait évident en effet, si le choc latéral, par exemple, frappait d'aplomb le sommet de l'angle formé par le fémur^ mais une étude approfondie de ces fractures m'a conduit à regarder ce mécanisme comme le plus rare peut-être dans le$ chutes sur le grand trochanter, ou en général sur la face externe de la cuisse : le plus ordinairement, à mon avis , il y a rotation forcée, soit en dedans soit en dehors. Chez les adultes, où les os sont très solides, ou bien toutes les parties résistent, et il n'y a qu'une simple contusion et tout au plus une entorse ; ou bien les ligainens cèdent, et il en résulte une luxation. Chez le§ vieillards, au contraire, la fragilité du tissu osseux amène presque constamment la fracture ; aussi, tandis qu'une luxation coxofémorale est un fait extraordinaire au dessus de l'âge de 60 ans la fracture du col n'est pas moins rare avant 50 ans ; sur 235 cas de ces fractures, sir A. Cooper n'en a rencontré que deux chez des individus au dessous de cet âge. Dans celte nouvelle théorie, les premières fibres rompues seraient tantôt les antérieures, tantôt les postérieures ; et nous ne pouvons plus admettre, avec M. Chassaignac, que l'obliquité moyenne, qui est la

DE LA HANCUK. 5U7

disposition la plus commune, soit en même temps la plus faroM rable pour résister à toutes les causes fracturantes.

Le grand trochanter est une éniinence quadrilatère, aplatie de dedans en dehors , faisant saillie surtout en haut et en arrière ; suivant M. Lisfranc , il s'élèverait de sept à huit lignes au dessu$ du niveau de la face postérieure du col du fémur. Il n'est pas à beaucoup près aussi élevé que la tète dans la disposition ordinaire des choses ; sur un sujet très bien constitué, je trouve que la tête le surpasse d'environ neuf lignes. Ceci doit varier beaucoup d'ailleurs d'après le développement des os , l'inclinaison du col fémo-. rai , et surtout d'après les positions diverses du membre. En général , la pointe du coccyx , l'épine sciatique et le sommet du trochanter , sont à peu près sur la même ligne quand le membre est dans l'extension ; le sommet de la cavité cotyloide est nécessairement au dessus de cette ligne.

Le petit trochanter fait à la face interne de l'os une saillie de six hgnes environ ; son bord supérieur, selon M. Lisfranc, serait long d'un demi-pouce , et formerait avec l'axe du fémur un angle à peu près droit ; son bord inférieur, ordinairement long d'un pouce , formerait avec ce même axe un angle incliné en haut de 50°. Je n'ai pas trouvé ces dernières dispositions telles que l'habile opérateur les a décrites; mais la plus importante est la sailhe du petit trochanter, qu'il faut éviter lorsqu'on taille le» lambeaux dans la désarticulation coxo-fémorale. »

3» De la capsule. La capsule coxo-fémorale est la plus forte de toutes celles du corps humain. Elle s'attache d'une part à tout le contour de la cavité cotyloide, en prolongeant ses fibres sur les rugosités osseuses environnantes ; au niveau de l'échancrure igchio-pubienne elle se confond avec le bourrelet cotyloidien : d'autre part, elle est étroitement fixée autour de la base du col du fémur ; elle descend plus loin en dehors qu'en dedans où elle ne dépasse pas quelquefois le milieu du col de l'os : elle a pour limites, en avant et en arrière, les deux lignes obliques du col ; en haut et en bas le grand et le polit trochanter.

La capsule est d'une épaisseur médiocre en arrière et en devant , bien que dans ce dernier sens elle soit fortitiée pai- quelques fibres détachées du haut du trou sous-pubien. Elle eit plus faible aussi en général vers ses attaches au col du fémur où elle est percée, surtout en devant, d'un grand nombre d'ouvertures livrant passage à des vaisseaux. Mais c'est en haut et en avant qu'elle oiTie le plus de résistance ; il y a un faisceau fibreux qui s'étend de l'épine iliaque antérieure inférieure au grand trochanter, que MM. Weber appellout ligament supérieur, et qui, d*après leurs recherches, est le ligament le plus épais du corps

5liS anàtomie chirurgicale.

bumâin, éiant.plus fort que le ligament delà rotule et le tendon d'Acliille. Ils distinguent aussi dans la capsule un ligament orbiculaire, zona orbicnlaris, qui , né de l'épine iliaque antérieure inférieure, ne s'insère pas au fémur, mais tourne autour de la tête de cet os, comme un anneau ou un collier, et revient à sou origine.

Cette capsule, assez courte d'ailleurs, et de plus embrassant à la fois et la tète et le col du fémur, ne permet que des mouvemens fort légers dans tous les sens où le col y participe directement : c'est ainsi que la rotation du fémur, traduite à l'extérieur surtout par l'arc que décrit le grand troclianter, ne s'étend pas au delà d'un quart de cercle. Les mouvemens d'adduction et d'abduction embrassent à peu près la même étendue ; mais ceux de flexion et d'extension sont plus considérables. Du reste, le fémur représentant un levier fortement coudé, on n'a pas, pour produire ses luxations sur le cadavre, toutes les facilités qu'on attendrait au premier abord de la fixité du bassin et du rebord élevé de la cavité cotyloïde fournissant un point d'appui pour faire basculer! l'os et rompre la capsule. La seule luxation que i'aie pu opérer par ce mécanisme est la luxation iscbio-pubienne, pour laquelle il suffit de porter la cuisse dans une abduction brusque et forcée. Dans tous les autres sens où s'opèrent les grands mouvemens, adduction, extension, flexion, en vain portet-on le fémur dans des positions extrêmes; au lieu dé s'appuyer sur le rebord delà cavité cotyloïde, il opère un mouvement d»rotation sur son col qui élude la violence extérieure. Il ne reste donc que ces deux petits mouvemens, la rotation en dedans ou en debors, où la bascule puisse se faire avec efiicacilé ; aussi, à part les luxations iscliio-pubiennes, toutes les autres me paraissent dues à un mouvement de rotation forcée.

Il se passe alors un curieux pbénomène qui tient à la forme de la capsule. Dans l'articulation scapulo-bumérale, la capsule est conique, mais attacbée à l'bumérus par sa base ; et quand elle se décbire en ce point, la tête buméralc peut aisément en sortir. Ici au contraire la capsule est conique, mais attacbée au col du fémur par son sommet; si bien qu'une déchirure, même complète, de la capsule à ses attaches fémorales, ne permettrait pas encore à la tête de l'os de s'en écliapper. M. Lisfranca bien reconnu cette disposition ; et dans la désarticulation coxo-fémoralo, il a noté que la tête demeure comme étranglée dans la capsule, si la section de celle-ci n'est pas très rapprochée du rebord cotyloidien. Daus l'effort qui délermine la luxation, la tête tend à sortir de sa cavité, elle ne le jjout .sans sorlii de sa capsule ; il faut donc que celle-ci s'eptr'ouvre assez largement pour faciliter cette issue:

aussi, bien qu'elle soit plus épaisse en haut qu'en bas, c'est généralement près de ses attaches supérieures qu'on observe sa déchirure.

Du reste, à raison du peu d'étendue de la capsule, j'ai fait voir dans mes cours que pour peu qu'il en reste seulement la quatrième partie intacte, les luxations du fémur sont incomplètes. C'est en avant et en bas que la tète luxée peut le moins s'éloigner de sa cavité, ce qui est contraire à l'opinion générale ; en dehors et en haut qu'elle peut s'en éloigner le plus, ce qui tient à la diftérence de longueur des portions de capsule restées intactes (1). Cette théorie, qui s'appuie d'ailleurs sur la symptomatolo^jie; sur ce phénomène étrange des réductions spontanées, inexplicable dans la doctrine ancienne; sur le mode d'agir* des principales méthodes de réduction , et enfin sur la plupart des autopsies connvies , n'était pas malheureusement exposée avec assez de développement pour obtenir promptement une grande faveur : mais je m'étonne que M. Laugler, qui a dû étudier ce sujet puisqu'il voulait en traiter, l'ait si légèrement rejetée (2). Je me borne, pour le présent, à dire que les autopsies de luxations primitives complètes, citées dans son article, ne sont que des luxations incomplètes, ou manquent des détails nécessaires pour porter un jugement sain sur leur nature réelle. J'ai trouvé toutefois depuis une observation de luxation vraiment complète (3). La capsule était déchirée en entier, et les dégâts effroyables.

Outre la capsule, le fémur est encore maintenu en place par le ligament rond. C'est un faisceau aplati, à peu près triangulaire, qui s'attache d'une part à la dépression signalée sur la tète fémorale; son autre extrémité est bifurquée, et se fixe par une double insertion aux deux bords de l'échancrurc ischio-pubienne. M. Gerdy a émis sur ce ligament une singulière théorie. « Lorsque l'on porte fortement le fémur en dedans, dit-il, la tête de cet os glisse de bas en haut dans la cavité cotvloïde , en tournant autour d'une ligne qui la traverserait d'avant en arrière et un peu en bas. Par ce mouvement, la tète du fémiu- entraîne en haut l'extrémité supérieure du ligament interarticulaire qui, retenu en bas au bord même de la cavité cotyloîde, se tend bientôt et se redresse. Si le mouvement continue, il repousse le fémur hors de sa cavité articulaire, à peu près par le même mécanisme qu'il en serait repoussé si l'on tendait avec une force

(1) Malgaigne , De la nature des luxatiom coxo- fémoraUi primitivff; Ga%4 mëd., 1856, p. lôO.

(2) Voyez l'art. Luxation de la hanche da Dict. en 2& vol.

(5) Traniact. of (he mcdico-cMr, Sociel}/[of Ediniurgh , i8W, p» 170»

hSQ ANATOMIE CHIRURGICALE.

suffisante une corde qui, fixée au bord de la cavité cotyloide, la traverserait d'un côté à l'auiie par le milieu de sa largeur. Le fémur ainsi chassé de sa cavité, le ligament interarticulaire çt la partie supérieui'e de la capsule ligamenteuse coxo-fémorale sont obligés de soutenir le poids du corps sans le secours tout puissant du rebord supérieur de la fosse cotyloïde ; et si alors l'action du poids du corps se trouve augmentée par la vitesse d'une chute, ces ligamens peuvent se rompre et la luxation eu haut et en dehors en être la suite immédiate (1). » On a objecté àM. Gerdyque ce ligament ne représentait point une corde; ^'il était singxiher d'assigiaer à un ligament, pour fonction unique, de favoriser un déplacement anormal, etc. On a omis la véritable objection et la voici : quand on examine le fémur, après avoir ouvert sa capsule, les choses se passent comme le dit M. Gerdy ; lorsqu'on laisse la capsule intacte , le fémur reste dans sa cavité, et l'expérience manque complètement.

MM. Weber, et avant eux M. Gerdy même , si je ne me trompe, ont fait voir que la tète fémorale est encore retenue dans sa cavité par le bourrelet cotyloidien faisant office d'une soupape ; et de fait , dans la désarticulation on éprouve quelque difficulté à séparer les deux os, si on retire le fémur verticalement : il faut, pour le luxer, faire basculer son col sur le rebord osseux de la cavité cotyloïde.

Le point où l'on attaque la capsule avec le plus de facilité dans la désarticulation coNO-fémorale , est en avant, immédiatement au dessous de l'échancrure ilio-pubienne et de l'éminence iléo-pectinée , où elle n'est recouverte que par les tendons des muscles psoas et iliaque ; et M. Baudens recommande de l'entamer avec le tranchant du couteau du même coup que l'on taille le lambeau antérieur interne. Afin de se diriger plus sûrement, M. Lisfranc a posé diverses indications :

1° Faites descendre de la partie inférieure et antérieure de l'épine iliaque antéro-supérieure une ligne longue d'un pouce et quart, et parallèle à l'axe du membre ; à six lignes en dedans de son extrémité inférieure, se trouvera la face antérieureetexterne de l'article ;

2" De l'épine iliaque antérieure et inférieure , si l'on fait descendre un trait perpendiculaire d'environ six lignes de longueur, «on extrémité répondra à la partie supérieure de l'article ,

3° De l'épine du pubis si l'on conduit transversalement en dehors un trait long de deux pouces et quart , une autre hgne d'un

{i) Gerdjr, Leçons de clinique ehirur§., elc; Àreh. gin. de mii., octobre 1S54, #. 187.

quart de pouce descendant à anjjle droit de l'extrémité de la première tombera encore sur l'articidalion ;

4" Enfin , si du côté externe, antérieur et supérieur du grand lrochanter,on faitre monter perpendiculairement une ligne d'un demi-pouce de longueur , et qu'une autre ligne soit tirée à angle droit de l'extrémité de la première et dirigée en dedans, à un pouce de distance, celle-ci aboutira au côté externe de la tête du fémur ; mais cette donnée varie selon la longueur et l'inclinaison du col.

Je crains que quelques unes de ces indications n'aient éié prises sur un bassin isolé du tronc , et sans tenir compte de son inclinaison naturelle ; par exemple, le haut de l'article ne repose pas au dessous de l'épine iliaque inférieure , mais à près de huit lignes en dehors , comme il a été dit. Du reste , M. Lisfranc luimême les présente comme fort éloignées de la précision mathématique ; il ajoute seulement, et avec raison, que mieux vaut avoir des données approximatives que de n'en pas avoir du tout.

Pour contourner l'article sans être arrêté par les saillies osseuses qui l'environnent, M. Lisfranc rappelle la disposition des deux troclianters, que nous avons notée d'après lui ; et il ajoute que , lorsque le sujet est couché en supination, la tiibérosité sciatique déboide en avant de quinze lignes la cavité cotyloide. Il y a ici quelque erreur que je ne peux m'expliquer, à moins qu'il ne faille lire de quinze lignes en bas ; et alors la distance de quinze lignes serait beaucou]> trop faible.

Nous avons dit à quelle hauteur il fallait diviser la capsule ; quant au ligament rond; il est tellement disposé, que si la cuisse est portée dans l'abduction , il est tendu par la (ête du fémur et se présente de liii-mcme au tranchant du couteau ; si , au contraire, on commence par diviser la ca])Side en dehors, la cuisse doit être portée dans l'adduction ; ce ligament est alors relâché et permet d'écarter suflisamment les surfaces articulaires pour achever la section de la capsule , et le diviser lui-nnmc en dernier lieu (1) .

4° De la synoviale. La synoviale, à partir du cartilage de U tète fémorale, descend sur le col dont elle tapisse le périoste jusqu'à sa base; de là elle se replie sur ta capsule, pms sur les deux faces du bourrelet colyloklien , enveloppe le ligament rond , et enfui descend au fonil de la cavité cotyloide où elle recouvre le paquet adipeux déjà signalé. , Mrjii

Ce paquet adipeux a fait la hase de quelques théories tendant à expliquer Valongcment apparent du membre dans les preiiiiers

(1^ Lisfranc, Uém, lur un mm ceau procéiW op. pour prtniqucr tftumf. 4an* l'art, coxo -fémorale i Arch. gén. de méd., t. Il , p. 137.

552 ANATOMIE CUIRLRGICALE.

temps de la coxalgie ; c'était lui , tUsait-on , dont la tuméfaction rejetait la tète bois de sa cavité. D'autres ont allégué une supersécrétion de la synoviale , idée qui remonte à J.-L. Petit, rejetée depuis faute de preuves , et à l'appui de laquelle M. Lesauvage a publié récemment un fait digne d'une sérieuse attention (1). Mais , dans le plus grand nombre des cas , comme l'autopsie ne fait voir ni cette induration, ni cette atropliie, il a bien fallu recourir à d'autres explications ; et cette question me parait encore aujourd'hui une des plus ardues de la pathologie.

Dzondi déclare d'abord que dans une pratique de trente années , il n'a jamais vu manquer cet alongement du membre, quand il existe réellement une inflammation de l'article. Pour l'apprécier , il fait asseoir le malade sur une chaise le plus en arrière possible, les jambes portées parallèlement en avant, et la ligne transversale du bassin eii arrière faisant un angle droit avec l'axe des cuisses. On compare d'abord les deux genoux ; puis , élevant à la fois les deux pieds et les fléchissant fortement en avant , on ramène les jambes dans la prolongation directe de la ligne des cuisses ; alors on reconnaît si l'un des deux talons dépasse l'autre. Dzondi évalue l'alongement , constaté de cette manière, à un demi-pouce chez les petits enfans; il est plus considérable à mesure que le malade est plus âgé, et dépasse quelquefois un pouce. Sa théorie n'est pas heureuse ; il donne pour causes le gonflement de la synoviale et des cartilages articulaires (2).

Fricke distingue la coxarlhrocace, où l'articulation est vraiment aft^ectée , de la coxalgie, qui affecte les muscles ou les nerfs de la cuisse ; dans la première , le membre paraît avoir conservé sa longueur, ou même s'être alongé ; mais en réalité il est toujours raccourci ; dans la seconde , l'alongcuïcnt est réel, constant , et va de un à quatre pouces. Après avoir étabU cette distinction , il rapporte les expéiiences qu'il a tentées en vue de résoudre le problème ; en voici le résumé :

1° A l'aide d'une incision au côté externe de la cuisse, il a mi» à nu et luxé la tête du fémur; et après l'avoir enveloppée de linge de manière à lui donner quulrc ou cinq lignes de plus de diamètre , il la fait rentrer dans sa cavité. L'examen le plus minutieux ne fait découvrir aiictme différence de longueur entre les deux membres ; en portant l'élargissement de la tête jusqu'à .six lignes , on obtient à peine une ligne d'alongement. Il en con-

(1) Lct>auv3C0; 'Vt'n. iuc la luxation» dile$ ^punlatuiei , etc.; Arch. gin. de méd.f norerabre 18ôi>, obs. vu.

(2) Dzoodr,- i>9 la Iv.T'B*. 'pûPt.-én^ipvr : Arch.ffén, de méd., fétrier 18*4. p. 502. -''' ■ -'

dut que ni le gonflement des parties molles inteiarticulaires, ni riiypeitrophie de la tète fémorale , ni la diminution de profondeur de sa cavité , ne peuvent être considérés comme des causes d'élougation du membre.

2" En serrant vigoureusement le bassin d'un cadavre avec une large courroie qui l'entoure en passant sur les deux trochantcrs, on enfonce la tête du fémur dans la cavité cotyloide, et l'on produit un raccourcissement de deux lignes et demie à trois lignes. Le docteur Cliauibeyron , qui a publié un extrait de ces expériences, manifeste son étonncment de ce singulier résultat; et j'avoue que je ne comprends pas mieux que lui comment , sur un sujet sain , le membre se raccourcit de trois lignes en enfonçant la tète dans sa cavité , et ne s'alonge pas lorsqu'on éloigne la tète en augmentant de six lignes son diamètre naturel. Quoi qu'il en soit, toute inflammation de l'articulation produit un raccourcissement réel, selon Fricke, par l'eftort des muscles que la douleur fait contracter et qui appliquent avec énergie la tète du fémur contre le fond de la cavité cotyloide. D'oii vient cependant l'alongement apparent qui s'élève quelquefois jusqu'à un pouce? De l'abaissement du bassin du côté correspondant, que le malade opère , poussé par un besoin instinctif; comme si, par ce mouvement, il remédiait à l'eilet de la contraction musculaire. « Ln phénomène analogue a lieu , dit l'auteur , lorsqu'un homme étendu sur le dos cherche à alonger une des jambes ; il élève une des hanches et abaisse l'autre ; l'alongement du membre est égal à l'abaissement du cùté correspondant du bassin ; mais si l'on examine les choses avec attention , on s'aperçoit que la dislance entre la malléole et l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles est diminuée de trois ou quatre hgnes. »

Mais j'adresserai ici à 31. Fricke une objection grave : comment se fait-il alors que les observateurs qui mesurent le membre de l'épine iliaque au talon le trouvent cependant alongé , et cela dans des cas bien manifestes d'inflammation articulaire? D'un autre côté , si les muscles sont contractes par la douleur, comment le psoas permettra-t-il au côté malade du bassin de descendre ? M. J. Guérin, qui professe aussi que dans la première période de la coxalgie le bassin est abaissé, admet que la douleur fait incliner le tronc de ce cùté ; ce qui relâche le psoas et fait abaisser le bassin ; tandis que par la raison contraire, il se trouve attiré en haut du cùté opposé (1).

3° Tout le monde est d'accord du moins que le raccourcissement existe dans la seconde période de la coxarthrocace; et

(1] J. Guérin , Leltre tur l'clév. ti l'abaiit. «}« ha/sin dam lu luxation* i«i fémur: Ga:. med., 1856, p. W6. ''

Rust l'atti'ibue alors à la destruction progressive par la carie de la périphérie de la tête féinoiale. Fricke combat encore cette opinion par des expériences. Après avoir luxé le fémur à la faveur d'une incision convenable . il dépouille complètement la tète du cartilage qui la revêt , la remet en place , et constate qu'il n'y a aucun raccourcissement. Ce n'est que quand on a amoindri la tète du fémur de manière à la détruire presque en entier, que l'on observe un raccourcissement de deux lignes et demie , précisément égal à celui qu'on obtient en l'enfonçant dans sa cavité comme il a été dit plus haut.

J'avoue que ces résultats me paraissent incompréhensibles; et c'est pourquoi, jusqu'à ce que j'aie répété ces expériences ; je n'ose prendre aucun parti dans la discussion. A la vérité, outre l'érosion de la tète fémorale, il y a un autre é ément de raccourcissement que Rust a oublié, l'érosion de la cavité cotyloide,qui permet au fémur de remonter en affectant les symptômes d'une luxation.

M. J. Guérin professe qu'alors le bassin est remonté , circonstance d'où provient en grande partie le raccourcissement du membre; et il expliqvie ainsi cette élévation. En remontant sur la face externe de l'dium , l'extrémité du fémur entraîne avec elle les tendons réunis des muscles psoas et iliaque qui s'insèrent au petit trochanter. Ceux-ci , retenus contre la partie inférieure du bord antérieur de l'ilium sur lequel ils se réfléchissent comme sur une poulie , soulèv ent le bassin , ne pouvant se prêter à l'excès d'étendue qu'ils seraient obligés de mesurer entre leurs deux points d'insertion , si le bassin restait fixe.

On peut d'abord négliger sans inconvénient le muscle iliaque qui , ne s'insérant qu'au bassin , à part quelques fibres qui vont au ligament iléo-lombaire , ne saurait agir pour élever le bassin. L'action attribuée au psoas parait plus plausible ; mais d'où vient donc que l'inflammation et la douleur ne font plus cette fois incliner le bassin? La théorie est certainement ingénieuse; mais on la désirerait plus complète.

4» Enfin , Fricke admet un alongement réel dans la coxalgie ; U a cherché à l'expliquer par l'expérience qui suit. Il a coupé sur un cadavre les muscles de la cuisse jusqu'à la capsule, et , exerçant une traction assez forte sur le pied , il a produit un alongement permanent de deux lignes. Si l'on coupe les muscles et la capsule , ralongement va à trois hj;ncs ; enfin , la section du ligament rond l'élève jusqu'à un demi-pouce. La coxalgie produirait le même effet en privant les muscles de leur coutractilité. Quanta ce point , je me permettrai de le révoquer en doute; il m'est| impossible d'admettre un alongement de un à quatre

DE LA. HANCHB. 565

pouces par une pareille cause ; et je crains fort que l'habile chirurgien de Hambourg n'ait eu cette fois sa part des illusions contre lesquels il cherchait à nous prémunir. En résumé , tout cela demande à subir un nouveau débat contradii^ire.

La synoviale s'étend sur une grande partie du col du fémur , mais non pas également de tous côtés ; elle descend beaucoup plus bas en avant qu'en arrière ; en sorte qu'une fracture perpendiculaire à l'axe du col pourrait être intra-capsulaire en avant , et extra-capsulaire en arrière (Ghassaignac).

Cette distinction des fractures intra et extra-capsulaires a une grande importance en chirurgie. En effet , les fractures extracapsulaires ressemblent aux fractures ordinaires ; les fragmens reçoivent des vaisseaux par leur périoste, et la consolidation s'y fait naturellement ; tau'lis qu'elle est plus difficile dans les fractures intra-capsulaires. Sir A. Cooper, sans nier absolument la possibilité d'une consolidation osseuse , professe cependant que ces fractures , comme celles de la rotule , de l'olécrâne, des condyles de l'humérus , de l'apophyse coracoïde du cubitus, se réunissent en général par une substance ligamenteuse. Il donne pour causes de cette absence de cal osseux , 1° le défaut d'affrontement parfait des fragmens; 2° l'absence de pression suffisante d'un des fragmens contre l'autre ; mais la principale raison est spécialement, 3" l'absence presque complète de travail d'ossification du côté de la tète du fémur séparée de son col , sa vitalité n'étant plus entretenue que par le ligament rond, dans l'épaisseur duquel on ne trouve qu'un petit nombre de vaisseaux très fins, lesquels vont de ce ligament à la tète du fémur.

M. Ghassaignac a aussi examiné les causes qui s'opposent à la consolidation complète , et il indique successivement :

1° L'interposition de corps étrangers entre les fragmens ;

2" L'insuffisance de nutrition des fragmens, spécialement du fragment supérieur ;

3 ' Le défaut de coaptation ;

4" Des troubles mécaniques apportés au travail de la nature , tels que des mouvemens trop fréquens et intempestifs ;

5° Enfin , des altérations do texture des os.

En dé^nitive , presque toutes ces causes se rapportent à une seule , la déchirure du périoste qui tapisse le col du fémur au dessous de la synoviale , et par suite l'absence de toute communication vasculaire entre les denx fragmens. Le fragment supérieur reçoit bien les artérioles capillaires qui parcourent le ligament rond ; mais cette voie de nutrition , suffisante pour entretenir la vie , ne l'est pas pour fournir à un travail réparateur aussi compliqué que la consolidation osseuse , surtout lorsque la

déchirure complète du périoste a permis aux deux fragmens de se séparer. Pour peu qu'il en reste , au contraire, le cal est possible ; sir A. Cooper a pratiqué sur des animaux des fractures en long du col du fémur, et la réunion osseuse s'est faite ; et chez l'homme même , M. Chassaignac a rassemblé sept cas dans lesquels elle avait eu heu , et un huitième où, dès le trentième jour, elle était à l'état cartilagineux, première période de l'ossitication. Toutefois , même avec la déchirure du périoste , la réunion peut se faire par un cal fibreux, ou encore par une sorte de cal osseux provisoire fourni uniquement par le fragment inférieur , et qui entoure le supérieur d'une virole plus ou moins complète ; on voit dès lors combien est erronée l'opinion de ceux qui , défigurant la doctrine d'A. Cooper, se sont appuyés de cette haute autorité pour nier la possibilité de la réunion.

5° Des muscles. L'étude des muscles est surtout importante pour l'intelligence du mécanisme des fractures et des luxations. C'est pour avoir fait abstraction des muscles que la plupart des chirurgiens ont regardé comme impossibles les luxations incomplètes, et que M. Laugier s'est complu après eux dans ce raisonnement si décisif en apparence : Si la tête du fémur s'éloigne assez de sa caç'ité pour déchirer ou déborder le bourrelet cotjrloïdien , elle retombe dans la cat^ité cotyloïde, et il y a réduction spontanée; ou bien elle s'' échappe par un des cotés de V articulation, et la luxation est nécessairement complète.

Lès muscles qui entourent l'articulation et s'insèrent aux éminences osseuses les plus voisines sont nombreux et puissans. Ce sont, 1° en ai-ant, le droit interne , le psoas et l'iliaque ; 1" en dedans , le pectine et l'obturateur externe ; 3" en arrière cl en bas , le carré , les jumeaux , le pyramidal , et l'obturateur interne ; 4° en haut et en arrière, les trois muscles fessiers. Le premier est purement fléchisseur ; les deux suivans, fléchisseurs et rotateurs en dehors ; le pectine est à la fois fléchisseur, rotateur en dehors et adducteur; l'obturateur externe, adducteur et rotateur en dehors ; le carré , les jumeaux, l'obturateur interne, le pyramidal , sont abducteurs et rotateurs en dehors ; le grand fessier est rotateur en dehors, abducteur et extenseur ; les deux autres sont abducteurs , et pour la rotation leurs fibres se balancent Pour la flexion et l'extension , nous avons encore le triceps et les trois nmscles postérieurs ; pour l'adduction , les trois adducteurs et le droit interne ; les trois premiers servant aussi plus ou moins à la rotation eu dehors. La rotation en dedans n'acquiert qtie le muscle du fascia lata.

Avec tant de puissances pour la rotiiliohcnttehor&j, les chirurgiens n'ont pas été embarrasses pour expliquera rotation en de-

liois du membre dans les iVacturcs du col du fémur ; et il n'y a eu à cet C[j;ard qu'une voix pour accuser l'action musculaire. Lors même que les deux premiers faits de rotation du membre en dedans se produisirent sur la scène, on commença par les nier. Nier lorsqu'on ne comprend pas est toujours chose périlleuse : c'est dire que la théorie ne tient qu'à un fait, et si ce fait se renouvelle, elle est perdue. Le fait de la rotation eu dedans s'est reproduit jusqu'à satiété ; alors on s'est ingénié à imarjiner des explications qui laissassent subsister la doctrine ancienne. Les uns ont pensé qu'il y avait implantation du col du fémur dans la substance du grand trochanter ; plusieurs autopsies ont fait voir que cette circonstance n'existait pas, bien que pendant la vie le fémur eut été tourné en dedans. M. Chassaignac présume que quand la fracture offre un plan oblique dirigé d'avant en arrière et de dedans en dehors , le fragment supérieur retient l'autre en avant; et le petit fessier, une partie du moyen fessier et le muscle du fascialata, ontalors une plus grande facilité à tourner le fémur en dedans. Fort bien ; mais rien n'empêche non plus les rotateurs en dehors d'agir. M. Guthrie avance que toutes les fois que la fracture arrive en dehors de l'insertion des muscles pyramidal , jumeaux, carré et obturateurs, le membre est nécessairement tourné en dedans (1). Si l'on considère tous les muscles qui restent encore opposés à ce mouvement , on aura une foi très douteuse dans la théorie. ^ ■

Toutes ces diflicultés viennent de ce qu'on s'est laissé préoccuper par une idée exagérée de la rétraction musculaire. Aujourd'hui que j'ai démontré par des expériences directes la faiblesse de cette puissance, si l'on considère le poids du membre qu'elle est appelée à mouvoir en dehors avec une direction de forces si défavorable, on sera conduit à conclure qu'il y a une autre circonstance qui détermine le plus ordinairement la rotation en dehors; que lorsque cette circonstance manque, le membre reste dans la rotation eu dedans, et que l'action des muscles n'est originairement pour rien dans l'un ni dans l'autre cas. Telle est la doctrine que j'ai développée à diverses reprises dans la Gazette médicale, et qui a été confirmée depuis par les recherches de M. Mercier (2).

Mais quelle est la raison de la plus grande fréquence de la rotation en dehors? 3L Mercier accuse trois causes : T la grande prépondérance des rotateurs en dehors sur leurs antagonistes ; 2° la position qu'on donne au membre. « Celui qui relève le

( 1) Voyez Gaz. mèd., ISôlî , p. 842.

(2) Mercier, l/em. îitr 5Uf/(/i/rs part kuUiriUi île l'hhtoive da fiacUnet </m fémur; Ga%. md., 1JJ5«, P- '^•^^

blessé, dit-il , lui passe ordinairement un bras derrière le dos et l'autie sous les jarrets ; les jambes de celui-ci se trouvent rapprochées lorsqu'on le couche. Alors, outre que la jambe saine empêche l'autre de s'incliner de son côté, l'on sait que, si de la cavité cotyloïde on mène une ligne idéale qui gagne directement le talon , sur lequel le membre est appuyé quand la pointe du pied se dirige en haut, on trouve que la plus grande partie de l'épaisseur de ce membre, que son centre de gravité, en un mot, se trouve en dehors de cette ligne, et c'est cet excédant de poids qui contribue encore d'une manière très puissante à l'entraîner de ce côté. « C'est là en effet la vraie cause du phénomène , je dirais volontiers la cause unique, car les muscles qui la secondent n'agiraient pas sans elle. Je l'avais indiquée avant M. Mercier; mais je dois reconnaître que la première notion de la disposition du membre avait été donnée dès avant 1786, par Chaussier, qui, à la vérité, ne l'avait point appliquée au symptôme dont il s'agit. « Placez sur une table, dit Chaussier, un squelette bien fait, un cadavre dont les membres soient flexibles , vous voyez aussitôt la cuisse, la jambe s'incliner, et la pointe du pied se porter en dehors d'une manière très sensible; redressez le pied, renversez-le en dedans, il revient encore et retombe en dehors ; coupez, détachez les ligamens qui attachent la tête du fémur dans la cavité cotyloïde, alors l'extrémité inférieure tombera entièrement , toujours en dehors , et appuiera sur toute la face externe (1) ».

Qu'arrivera-t-il, si la continuité du fémur étant rompue, le pied se trouve par hasard porté en dedans ? Il y restera par son propre poids , à moins qu'une cause extérieure ne vienne l'en ôter ; et la meilleure preuve que la rétraction des muscles n'y saurait rien changer, c'est que leur contraction, même excitée par la volonté, mais affaiblie à la vérité et par le changement des rapports et par la douleur, est absohunent impuissante. Il y a quatre à cinq ans que j'ai eu occasion de faire cette expérience, sur un vieillard qui avait le col du fémur fracturé et la pointe du pied en dedans. Je lui commandai de le tourner en dehors; il ne put. Je pris le pied et le tournai en dehors , il s'y tint; remis en dedans, il y resta de même. La fracture datait de quelques heures. Mais on conçoit que si le membre a gardé sa position (liuant plnsinirs jours, le.s muscle.^ sont i!rit('s et rétractés : le tissu cellulaire est engorgé tout autour de la fracture; alors tout mouvement est douloureux, etsuitout les grands mouvemens de rotation, qui tendent à faire faire aux deux fragmens

(1) Chaussier, Lettre» lur les effets de la compression et l'usage de Peau , eJc; daos les Optucules de chirurgie de Lombard , p. 362. Strasbourg, 1786.

t)E LA HANCHE. 559

deux angles en sens opposés. Aussi, si vous essayez de tourner en dedans un fémur au quatrième jour de la fracture par exemple , la résistance des parties molles et les cris du malade y mettent le plus souvent obstacle.

Les changemens de rapports des muscles sont très variés dans les luxations, et rendent raison de beaucoup de faits inexplicables sans cette connaissante préalable. Toutefois, dans les luxations où la capsule n'est point lonipue toute entière, les principaux symptômes et surtout la rotation du ineujbre en dedans ou en dehors, sont dus au tiraillement de la capsule ; la preuve directe en est qu'on les produit aussi bien sur le cadavie que sur le vivant. Mais cette énorme résistance qu'on éprouve dans certains procédés de réduction, c'est aux muscles principalement qu'il faut s'en prendre. Supposez le fémur luxé en haut et ea arrière, ou en arrière directement, ou en arrière et en bas, avec rupture incomplète de la capsule, conséquemment une luxation incomplète ; le tendon du psoas et de l'iliaque est couché à plat sur la cavité cotyloide, qu'il ferme comme un rideau tendu devant une porte, et si vous tirez en bas, comme on le fait généralement, vous augmentez la tension du muscle et sa résistance. Comprenez-vous maintenant que la tète peut et doit rester sur le rebord cotyloïdien, maintenue par cesdeux puissances, la capsule qui l'empcche de reculer davantage en arrière , le tendon du psoas et de l'diaque qui lui ferme la cavité en avant? Que la tète soit luxée dans l'échancrure ischio-pubienne , la capsule empêche la luxation complète ; le muscle droit antérieur passe sur le col du fémur et étrangle la tète, pour ainsi dire, entre la corde vibrante qu'il représente et le rebord cotyloidien. Il en est de même dans la luxation ilio-pubienne, sans parler d'autres ditticultés. Je me réserve d'exposer tous ces détails dans un travail particulier; je n'ajouterai ici qu'un mot : Si la luxation iliopubienne était complète, et celle-ci peut l'être sans rupture complète de la capsule, la tète serait au dessus du rebord du bassin, ce rebord s'engagerait dans réchaucrure postérieure du col du fémur comme dans une mortaise ; avec la méthode ordinaire on casserait les os avant de les réduire ; et le procédé de flexion , qui est certainement l'un des plus rationuols, serait de tous le plus dangereux et le moins susceptdde de réussir. Mais d'ailleurs j'ai dit que les symptômes seraient tout autres que dans la luxation classique ; et, eu ellet , uu heu île voir le membre dans l'abdnclion,on le verrait dans une adduction forcée. Aussi je ne s;iche pas que de ce côté on ait jamais observé une luxation complète.

Je voulais discuter ici la valeur réelle des symptômes attribués

660 ANATÔMIE CHIRURGICALE.

par sii' A. Cooper à sa luxation ischiatique ; mais c'est un mémoire tout entier à faire, et cela m'entraînerait trop loin.

Les fractures du fémur immédiatement au dessous des trochanters pourraient aussi être rappelées dans ce paragraphe ; mais je préfère les renvoyer au chapitre de la cuisse, pour présenter toutes les fractures de la diaphyse fémorale sous le même coup d'rell.

§ lY. DÉVELOPPEMENT DE LA HA^■CHE.

J'ai indiqué, en parlant du développement général de l'embryon , comment la hanche était la dernière partie du membre inférieur à sortir du tronc et à se développer ; en sorte qu'un arrêt de développement peut faire manquer l'articulation de la hanche ; et c'est ainsi que plusieurs chirurgiens expUquent la luxation originelle du fémur. Je possède moi-même une pièce pathologique dans laquelle la tète du fémur et la cavité cotyloïde manquent tout-à-fait, et l'arrêt de développement est ici manifeste. Mais je n'oserais en dire autant pour d'autres cas beaucoup plus nombreux , dans lesquels la tète fémorale et la cavité cotyloïde sont développées presque à l'ordinaire , la capsule insérée au bord de la cavité et au col du fémur , et cependant celui-ci luxé sur l'os iliaque. Sans doute le développement ii'est pas absolument le même qu'à l'état normal ; mais très souvent il s'en faut peu, et la différence s'explique fort bien par la présence d'une luxatioii consécutive à une hydarthrosc, et datant d'une époque plus ou moins rapprochée de la conception. Je pense qu'alors il y a eu déplacement réel durant la vie intra-utérine. Quelques accoucheurs ont présumé que la luxation pouvait se faire dans l'accouchement même, lorsque l'enlaut vient par les fesses , et qu'on est obligé de l'attirer soit avec le doigt , soit avec un crochet placé au pli de l'aine ; et d'autres , frappés de la difliculté de produire une pareille lésion avec si peu de force , ont soupçonné que la claudication , rapportée à cette cause , dépendait d'un décollement épiphysaire. Je ne connais pas d'exemple d'un semblable décollement survenu dans ces circonstances, et je ne crois pas davantage à la luxation accidentelle comme pouvant simuler la luxation congénitale. Celle-ci a toujours lieu sans rupture de la capsule ; l'autre , toujoius avec rupture ; il s'en suit que. la première ne détermine jamais sur l'os iliaque la formation d'une cavité accidentelle sur un plateau osseux ; quelquefois , au contraire , elle déprime l'os iliaque au point sur lequel elle appuie par l'intermédiaire de sa capsule. Cette dillérçncc dans les conrlitlons anatomlques en apporte une énorme

dans la ihérapeuiique ; on peut réduire au bout de dix et quinze ans une luxation coufjéniale ; tandis que lon{j-tciups auparavant une luxation accidentelle est devenue irréductible. ÎMais aussi on doit comprendre que toute luxation congéniale n'est pas susceptible de réduction ; il est essentiel pour cela que la tête du fémur et la cavité cotyloide existent , et même aient un certain degré de développement ; et comme sur le vivant aucun indice ne nous avertit à l'avance de l'état des choses , le pronostic de cette affection est donc excessivement incertain.

L'os iliaque se développe par trois points d'ossification principaux, qui se réunissent comme à un centre commun au fond de la cavité cotyloide , où ils figurent une étoile à trois branches. L'ilium paraît le premier vers le quatrième mois de la vie intrautérine, puis l'ischion, et en dernier lieu le pubis. A la naissance, non seulement les trois pièces sont tout-à-fait distinctes, mais la branche ascendante de l'ischion et la branche descendante du pubis ne sont presque point ossifiées , et laissent entre les deux os un intervalle cartilagineux de près d'un' demi -pouce. A deux ans , elles sont arrivées à se toucher ; mais ce n'est qu'après sept ans qu'elles se confondent ; et les trois os sont encore parfaitement distincts dans la cavité cotylo.de, même chezjes sujets de quatorze ans. Après la sixième année , il se forme dans le cartilage intermédiaire un os en forme d'Y qui se soude avec tous les trois, et l'os iliaque est constitué. 11 semble toutefois que le lieu de cette soudure demeure , chez quelques sujets , plus faible que le reste de l'os ; et il n'est pas très rare d'observer au fond de la cavité cotyloide des fractures en étoile disposées de la même manière.

Il reste encore un noyau osseux particulier pour la crête iliaque, et un autre le long du bord inférieur de l'ischion, qui ne se soude que vers vingt ans (3Ieckel). Enfin, M. H. Cloquet en indique un troisième pour l'épine iliaque antérieure inférieure ; un quatrième vers l'angle du pubis ; et un cinquième pour l'épine pubienne ; ce dernier, plus fréquent chez le sexe féminin, forme une petite lame qui resle parfois mobile sur le corps de l'os , et peut être considéré comme le rudiment de l'os marsupial de certains animaux. La crête iliaque en particuUer ne se soude définitivement au resle de l'os que vers l'âge de vingt-deux à vingt-cinq ans.

A la puberté , l'os iliaque prend lout-à-coup un grand développement , surtout chez la femme ; et les rapports de distance de ses divers points à l'ai liculalion loxo- fémorale se modifient beaucoup, chose importante à se rappeler poiu- le diagnostic différentiel des luxations. Dans la vieillesse, nous avons dit ailleurs II. 36

que souvent les os iliaques s'affaissent et deviennent presque horizontaux; les fosses iliaques s'effacent; les lames compactes du centre de ces fosses se rapprochent, s'amincissent, vont même jusqu'à se perforer ; enfin , la cavité cotylo'ide s'agrandit et s'enfonce pour ainsi dire en arrière et en haut. Ces phénomènes se lient à d'autres plus importans encore que subit l'extrémité du fémur.

Cette épiphyse du fémur ne commence à s'ossifier qu'un an environ après la naissance ; c'est par la tête que l'ossification débute ; à trois ou quatre ans , un deuxième point se montre dans le graiid trochanter , et un troisième pour le petit ; cependant , selon M. Orfila ; le petit trochanter ne serait ossifié que de treize à quatorze ans. D'un autre côté, il assigne à dix-huit ans la soudure de ces trois points d'ossification au corps du fémur ; tandis que Meckel semble la reculer beaucoup plus loin. C'est le petit trochanter qui se soude d'abord , puis la tête et le grand trochanter. ''^^^' ^*

A partir de sa complète ossification, l'extrémité supérieure du fémur ne présente pas de bien notables changemens jusqu'à la vieillesse. Mais lorsque la résorption commence à s'en emparer» on voit s'amincir l'écorce compacte du col, qui chez l'adulte offre une assez grande épaisseur , et chez le vieillard se convertit en une lame mince, très fragile et presque transparente ; les aréoles deviennent de plus en plus vastes ; en sorte que chez certains individus où cette disposition est à son maximum , on trouve au centre du col un véritable canal médullaire analogue à celui des os longs, ainsi que l'a signalé M. Cruveilhier. Sous l'influence de cette résorption, et aussi de l'accumulation d'un liquide huileux dans les cellules osseuses , le col du fémur acquiert ime friabilité qui explique à merveille la fréquence de ses fractures dans le \neil â"e , et qui en outre y détermine des altérations qu'il importe de bien connaître pour juger sainement la question de la ^tonsoHdation des fractures (1\

' Un des premiers effets de cette double cause est la dépression

du col qui , soutenant à peine le poids du corps , se laisse dépri-

■jnér en bas et forme avec le fémur un angh; moins ouvert. Un

'àhtve effet est sa diminution de longueur, qui, dans certains cas,

est portée à un degré tel , que le col disparaît entièrement , et

nue la tête du fémur vient s'appliquer immédiatement contre les

Irochattters ou dans leur intervalle , ce qui rapproche beaucoup

la forme du fénuu- de celle de l'humérus; dans ce dernier cas,

1rs trochànters acquièrent un volume assez considérable. De là

résulte une notable diminution dans la mobilité de l'articulation,

(1^ J'emprunle toute celle description à rexcellenl opuscale déjà cité de

U. CliaMaiguac.

DE'tÀ*'HANCHk. ÏÔS

les trochanters venant heurter contre le rebord de la cavité cotyloîde et y rencontrant un obstacle à tout mouvement un ^eu étendu ; on conçoit aussi que c'est là une des causes capitallei'de rabaissement de la taille chez les vieillards.

A part les altérations de texture déjà signalées , on voit se fa^.re quelquefois dans le tissu du col un dépôt de matière c!ai-tfla%ineuse ou fibro-cartilagineuse ; et dans certains cas , le parenchyme de l'os se dépouille , tantôt dans toute son épaisseur , tantôt dans une partie seulement , de phosphate calcaire ; de telle sorte que si on examine l'os après qu'il a été soumis à la dessiccation, on serait porté à penser qu'il a existé dans ces points une solution de continuité.

D'autres phénomènes pourraient encore induire dans la même erreur. Dans certaines circonstances , à mesure que l'écorce compacte du col s'amincit , il se dépose de la matière osseuse à sa partie supérieure de manière à former une espèce de collier au pourtour de la cavité cotyloïde ; on dirait que la nature prévoyante prépare au col fémoral des élémens de résistance; et souvent ce procédé de restauration s'elFectuant simultanément à sa partie inférieure , les deux viroles marchent à la rencontre l'une de l'autre , et tendent à placer ses débris dans une sorte d'étui qui en maintient la solidité. Cette curieuse invagination ne se rencontre que chez des sujets très avancés en âge.

Il en est une autre variété moins complète, qui toutefois contribue puissamment aussi à maintenir la solidité du col ; c'est à savoir , la formation d'un arc -boulant osseux qui part du petit trochanter pour remonter jusqu'au bord inférieur de la cavité cotyloïde , et là se souder avec l'os iliaque , ou former avec lui une fausse articulation. En supposant que dans un cas de fracture opérée au milieu de semblables circonstances, on vînt à examiner l'état des parties , on serait conduit à penser que la consolidation était en pleine activité , et l'on attribuerait au cal des productions antérieures à la fracture ; il y a même quelquefois ime telle analogie d'aspect qu'il est diflicile d'éviter la méprise.

Pourquoi maintenant cette friabilité du tissu osseux affectet-elle si spécialement le col du fénuir ? Dire que la nutrition v est appauvrie, ce n'est que présenter le même problème en d'autres termes. M. Cbassaignac avait pensé d'abord que cette portion du squelette, fatiguant beaucoup dans la station à raison de ses usapes et de sa direction , devait étie la première à s'altérer sous l'effort mécanique de la pression ; mais ce n'est pas chez les sujets qui abusent du col du fénmr sous ce point de vue : c'est , au contraire , chez ceux qui gardent un repos prolongé , que l'on voit survenir les troubles les plus profonds.

La même transformation celluleuse s'observe aussi à un haut degré dans le grand trochanter ; il devient par suite éminemment pénétrable et fragile ; et l'on comprend dès lors la possibilité d'un fait sur lequel à tort on avait élevé des doutes ; c'est-à-dire l'espèce d'implantation par laquelle le col du fémur fracturé peut s'enfoncer à la manière d'un coin dans le grand trochanter.

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