CHAPITRE II

1° Limites.

~ Limitée en haut par les régions de Faîne et de la fesse, la cuisse s'arrête en bas au genou ; mais la ligne de démarcation réelle est assez difficile à indiquer. M. Blandin la fixe à quatre travers de doigt au dessus de la rotule , ce qui étend manifestement le genou au delà de toute mesure. Nous ferons descendre la cuisse jusqu'au bord supérieur de la rotule, la jambe étant dans l'extension , et dans toutes les positions à deux travers de doigt environ au dessus de la tubérosité externe du fémur.

Pour établir un meilleur ordre dans l'étude des couches anatomiques de la cuisse, il est nécessaire de la diviser en deux régions secondaires, l'une antérieure, l'autre postérieure, limitées en dehors par une gouttière , sensible surtout au toucher, qui s'étend du grand trochanter à la tubérosité externe, et qui sépare le bord externe du triceps du muscle biceps ; en dedans par la saillie ver« ticale du muscle droit interne.

2" Anatomie des plans.

Quatre premières couches sont communes aux deux régions de la cuisse , savoir : 1° la peau ; 2" la couche cellulo-adipeuse sous-cutanée ; 3° le fascia superficialis ; 4" l'aponévrose d'enveloppe. \iennent ensuite les couches musculaires.

Région antérieure. Cette région est subtlivisée elle-même en deux moitiés latérales par une sorte de gouttière superficielle , oblique de haut en bas ot de dehors en dedans, qui semble continuer le triangle inguinal , et dont le rebord externe est formé par la saillie du muscle couturier.

Au côté externe de cette gouttière, on trouve donc de dedans en dehors : 1" le couturier, oblique comme elle ; 2° le droit antérieur, offrant au contraire inie direction perpendiculaire, et étendu de l'épine iUaque antérieure inférieure au bord supérieur de la rotule; ces deux muscles forment la couche superficielle, qui est incomplète et laisse apercevoir dans ses intervalles le suivant formant à lui seul la couche profonde ; 3" le triceps , divisé en

6^ ANATOHIE CpiRURGICALE.

trois faisceaux, dits vaste interne, vaste externe ei faisceau moyen, et embraissant de toutes parts le fémur depuis la base du trochanter jusqu'à la rotule, et depuis la lèvre externe de la ligne âpre jusqu'à sa lèvre interne.

Au côté interne de la gouttière on trouve, 1° tout-à-fait en dedans, le droit interne qui, du corps et de la branche descendante du pubis près de la symphyse, et en même temps de la branche ascendante de l'ischion, descend jusque sur le tibia ; 2° plus en dehors, le premier ou moyen adducteur, qui s'implante à la partie moyenne de l'interstice de la ligne âpre, dans l'espace d'environ trois pouces, entre le triceps et le grand adducteur; S° derrière lui le second ou petit adducteur, inséré à l'interstice de la ligne âpre, dans l'étendue d'environ trois pouces à partir du petit trochanter ; 4° enfin le troisième ou grand adducteur, attaché d'une part à la tubérosité sciatique, de l'autre à toute l'étendue de la ligne âpre et à la'crète qui l'unit au granc^ trochanter. Le quart supérieur de ce muscle est formé de fibres transversales , le reste de fibres obliques ; il est recouvert en grande partie par les deux précédens , qui forment en haut deux couches musculaires superficielles ; en bas il est aussi recouvert en partie par le couturier.

Région postérieure. Les muscles, réunis en haut, sont divisés en bas en deux masses latérales par un intervalle angulaire qui est l'origine du creux poplité. Du côté interne on trouve 1° le demi-tendineux, qui s'étend de la tubérosité sciatique jusqu'à la face interne du tibia'; 2° le demi-membraneux, recouvert parle précédent, inséré en bas à la tubérosité interne du tibia ; il repose sur le grand adducteur qui forme de ce côté comme une vaste cloison entre la région antérieure et la région postérieure.

Du côté externe il n'y a qu'un seul muscle, le biceps, partagé supérieurement en deux faisceaux, dont l'un s'insère à la tubérosité sciatique par un tendon commun avec celui du demi-tendineux, et l'autre à une grande partie de la lèvre externe de la ligne âpre. Son extrémité inférieure embrasse la tète du péroné. Ce muscle est séparé du triceps par un feuillet extrêmement fort de l'aponévrose fémorale.

Au dessous des couches musculaires, on trouve en avant, mais seulement dans la moitié inférieure de la cuisse , une couche mince de tissu adipeux et le cul-de-sac de la synoviale du genou qqand la jambe est dans l'extension ; en arrière, les muscles sont séparés du fémur par une couche de graisse fort épaisse, et qui va en augmentant à mesure qu'elle approche du jarret.

Outre la petite artériole qui accoinpagne le perf sciatique, les firtères de la cuisse ^o\\\ : Xartire çruraie, |a poplitée, 1^ musculqirjf

superficielle, \a. musculaire jirnfondc , {es trois perforantes, et la grande ana.ftomotique. 1 ' L'artère crurale suit le trajet indiqué déjà dans la région précédente, enfermée dans une gaine spéciale et recouverte par lonmscle coiitiirici ; mais vers le tiers inférieur de la cuisse , elle s'enfonce dans un canal fibreux ioviué par le dédoublement de l'aponévrose d'insertion du grand adducteur, qu'elle traverse dans une plus ou moins grande étendue pour se porter à la face postéi ieure de la région, oii elle prend le nom de puplitée. 2" La poplitée, suite de la fémorale, descend dans la région postérieure, en se rapprochant de la ligne médiane, jusque dans le creux poplité proprement dit, d'abord sous le muscle demi-membraneux, et plus loin écartée de l'aponévrose par une énorme quantité de graisse. Elle donne assez souvent, dès son origine, Varlère articulaire supérieure interne que nous retrouverons à la région du genou. 3" La musculaire superficielle n'envoie à la cuisse que ses rameaux descendans, qui rampent entre le droit antérieur et le triceps et se distribuent à ces muscles. M. Cruveilhiiu propose de l'appeler en conséquence la musculaire du triceps fémoral. 4" La musculaire profonde , dont nous avons vu l'origine dans la région de l'aine, à partir ^e la limite supérieure de la cuisse descend entre le fémur et les muscles moyen et petit adducteurs jusque vers la partie moyenne du membre, perce alors l aponévrose du moyen adducteur, gagne la région postérieure et se partage en deux grosses branches, dont l'une se rend à la courte portion du biceps et l'autre au musc'^ demi-membraneux. C'est elle qui fournit les trois perforantes. .V' ha. perforante supérieure, née au dessous du petit trochantcr, se porte aussitôt en arrière, traverse les aponévroses des second et troisième adducteurs, et arrivée à la région postérieure se divise en deux branches, l'une qui remonte dans le grand fessier et ne nous concerne plus , l'autre se distribue à la longue portion du biceps, à la portion externe du triceps, et au demi-membraneux. 6° ha perforante mofenne, moins volumineuse, naît plus bas que la première, se porte comme elle à la région postérieure en perçant les mômes aponévroses, envoie des rameaux asccndans au grand fessier, et se distribue cn-^uite aux muscles biceps, demi-tendineux, demi-membraneux et triceps. 7" ha perforante, inférieure, la plus petite des trois, traverse l'aponévrose du grand adducteur presque en même temps que la nuisculaire profonde elle-même, et se distribue rgalemrnl aux muscles postérieurs. 8" Kufin la grande anastomntiijuv, oubliée par la plupart des auatomistes modernes, naît «le la crurale près de son passage à travers le grand adducteur ; se dirige eu dedans derrière le vaste interne, descend yers le condyle interne, et après \^ court trajet se

divise en trois ou quatre branches qui se rendent principalement au triceps et au droit antérieur (1); quelques-unes descendant jusques vers le genou.

\jes veines profondes sont en même nombre que les artères dont elles suivent le trajet ; cependant, vers la moitié ou les deux tiers inférieurs de la veine crurale, on trouve un ou deux canaux veineux collatéraux qui marchent parallèlement à sa direction ; à ces canaux, qui sont très valvuleux,se rendent des branches de communication de la saphène interne et des branches musculaires (Ci'uveilhier). La seule veine superficielle importante est pour Tordinaire la saphène interne , dont la direction générale est celle d'une ligue qui, du bord postérieur du condyle interne du fémur, monterait vers le milieu de l'arcade crurale. Mais il y a de nombreuses anomalies. Ainsi quelquefois M. Cruveilhier a vu les veines sous-cutanées de la partie postérieure de la cuisse se réunir en un tronc veineux assez considérable pour représenter une seconde saphène interne, laquelle marche parallèlement à l'autre dans laquelle elle finit par se jeter. 11 a également rencontré une veine superficielle antérieure qui naissait autour de la rotule , montait verticalement le long de la région antérieure, et pouvait être considérée comme une troisième saphène. La vraie saphène elle-même se divise quelquefois à la partie inférieure de la cuisse en deux rameaux égaux, qui communiquent entre eux par des rameaux transverses, et se réunissent après un trajet plus ou moins long. Enfin, chez quelques sujets , de la saphène externe se détache une veine ascendante qui longe le bord postérieur du muscle demi-membraneux jusqu'au tiers supérieur de la cuisse, où elle se dirige d'arrière en avant pour se jeter dans la saphène interne.

Les lymphatiques vont aux ganglions de l'aine ; les superficiels sont ramassés principalement le long du côté interne et antérieur de la cuisse.

Les ncrft sont : 1" en avant, les rameaux cutanés du nerf crural, et les rameaux profonds de ce nerf allant aux muscles couturier et droit antérieur, l'un d'eux accompagne l'artère crurale ; le plus gros, qui porte le nom de nerf saphène, longe également l'artère jusque dans le canal du grand adducteur, mais la quitte là pour sortir en dedans du {jenou, on nous le retrouverons, entre les tendons des muscles grand adducteur et triceps ; il donne des filets au grand adducteur ; 2 ' les derniers rameaux du nerf obturateur qui vont au droit interne et aux adducleuis; quelques filets cependant descendent assez bas sous leti tégumens, et un

(1) Voyei CiMmayor, fhtv. tUv , p. 24 , el Uarrison , ouv. cité, t. II|

DE LA (JUISSE. 569

autre enfin va s'anastomoser avec le nerf saphène interne ; 3" en arrière, le grand ncrj' sciatiquc, qui descend à peu près le long de la ligne médiane; recouvert en haut par la longue portion du biceps et un peu par le demi-tendineux; placé plus bas dans la couche adipeuse profonde, entre le biceps et le demi-membraneux, il ne donne dans ce trajet que de très petits rameaux sans nom qui vont aux deux portions du biceps, aux muscles demitendineux, demi-membraneux et grand adducteur, et enfin à la peau ; 4" enfin le nerf cutané postérieur, rameau du petit sciatique, qui descend sous la peau dans une direction analogue à celle du précédent.

3° Considérations spéciales.

Je ne pourrais répéter, pour la direction des fibres de la peau de la cuisse, que ce que j'ai dit dans la région de l'aine et au chapitre des tégumens en général ; on peut partout la diviser jusqu'à l'aponévrose sans rien craindre, hors en dedans sur le trajet de la veine saphène.

La portion des tégumcus qui avoisine le scrotum ou les gi andes lèvres au coté interne et supérieur de la cuisse, est plus fine et plus sensible qu'en tout autre point, plus garnie aussi de follicules sébacés qui sécrètent une matière grasse et fort disposée à s'aigrir. Très souvent on aperçoit à la cuisse, du côté où le scrotum est appliqué par le pantalon, un érythème chronique qui parait dû à l'àcrcté et à l'action irritante de cette humeur. Elle joue un bien plus grand rôle encore dans les fractures de la cuisse, lorsque tout le membre est enveloppé dans un appareil étroitement appliqué. La sécrétion continuant, bientôt l'àcreté de l'humeur cause une démangeaison terrible ; le malade écarte les pièces de l'appareil pour se gratter, et ce mouvement fréquemment répété a pour résultat inévitable de repousser les fragmens en dehors ; et c'est là, selon moi, la cause la plus puissante de ces déviations en dehors si connnuncs dans les fractures de la moitié supérieure du fénuu-.

L'aponévrose crurale, dite aussi fascia lata, est la plus forte des aponévroses du corps humain ; son épaisseur est surtout considérable en dehors, moindre en avant et en arrière, et beaucoup moins encore en dedans. Elle commence en haut et en avant à l'arcade crurale, où elle se continue avec le fascia iliaca , en arrière à l'aponévrose fessière; en dedans elle s'insère à la lèvre externe de l'arcade pubienne. jNous l'avons vue se dédoubler dans la région de l'aine, d'abord pour former une gaine propre à son nuiscle tenseur, puis pour constituer la gaiue des vaisseaux et le canal crural. A la cuisse Iproprement dite, il se détache de sa face

interne plusieurs feuillets qui forment des gaines musculaires ; la première et la plus forte est celle qui est commune au triceps et au droit antérieur ; il y en a une autre pour la région postérieure qui embrasse tous les nmscles et tous les organes de cette région, tandis que le couturier, les adducteurs, le droit interne et le pectine sont tous pourvus d'une gaine particulière. Cependant, ici comme ailleurs, les muscles compris dans une gaine commune n'y sont pas pour cela confondus ; ils sont isolés au moins par des cloisons celluleuses, et le droit antérieur, par exemple, paraît même avoir une gaine d'apparence fibreuse chez les sujets bien musculeux.

Ces gaines, du moins les plus épaisses, empêchent jusqu'à un certain point le pus ramassé dans leur intérieur de se porter dans une autie ; il est rare, par exemple, qu'une collection siégeant dans la gaine du triceps fuse dans la gaine postérieure. Au contraire, elles facilitent la transmission du pus d'un point à l'autre de leur longueur ; mais ici il y a une autre raison anatomique de ce phénomène qui a pour moi plus de valeur; je veux parler des couches profondes de tissu cellulaire enfermées dans les gaines , et offrant un aliment continu à l'inflammation phlegmoneuse et à la suppuration. Ainsi la couche adipeuse profonde de la région postérieure communique en haut avec celle du bassin par le grand trou sciatique, le long du nerf du même nom, et en bas avec la région poplitée; le pus peut donc remonter ou descendre, et la direction qu'il prendra dépend uniquement de celle que suivra l'inflammation. Dans la gaine du trice}>s, le pus décollera les muscles du fénuir sur ses trois faces; enfin, entre les adducteurs il y a aussi une petite quantité de tissu cellulaire qui communique avec le bassin par le trou obturateur en suivant le trajet du nerf et de l'artère du même nom ; et M. Blandin a vu le pus refluer par là de la cuisse dans la cavité pelvienne.

Dans tous les cas , la disposition des couches adipeuses sous les couches musculaires explique pourquoi les abcès de la cuisse, lorsqu'ils ne siègent pas sous la peau , sont toujours extrêmement profonds, et reposent en général sur le fémur même , ou plutôt sur son périoste qui le défend contre la dénudation. On doit toujours ouvrir ces abcès avec le bistouri , les muscles et l'aponévrose leur ofi'rant un double obstacle trop diflicile à traverser ; quelques auteurs ajoutent qu'il faut ilébrider les phlegmons profonds à cause do la résistance de l'aponévrose , probablement par crainte de l'étranglement; je dirai que , pour ma part, je n'ai jamais vu survenir de symptômes d'étranglement, ni le débridement devenir nécessaire.

Pour les incisions profondes à faire à la cuisse , la disposition des muscles et des vaisscanx indique comme les points les plus favorables, 1° la face externe du membre dans toute son étendue ; on peut même pair là arriver jusqu'au fémur sans diviser une seule fibre musculaire , en écartant simplement le triceps et le biceps, et longeant la cloison aponévroti(|ue qui les sépare ; 2° la moitié externe de la région antérieure, où l'on n'a à craindre que la musculaire superficielle ; 3" la région postérieure , où l'on n'a à diviser aucun muscle en séparant le biceps des muscles' demi-ten4ineux et demi-membraneux ; mais on a à craindre de léser, en liaut et en dedans, les artères perforantes; en bas et en dedans , la poplitée ; et dans toute la région , le nerf sciatique ; il faut donc se borner , quand il s'agit d'un simple abcès , à diviser avec le bistouri la peau et l'aponévrose, et à décbirer le tissu cellulo-adipeux profond avec une spatule ou une sonde cannelée. Pour pratiquer une résection ou l'extraction d'un séquestre , le lieu d'élection serait certainement face externe; pour passer un séton à travers une fractiu-e mal consolidée , Wardrop incisa le long du bord externe du droit antérieur jusqu'au lieu de la fracture , enfonça dans ce point une aiguille à séton , protégée par une gaîne, et la fit sortir en bas et en dehors vers le bord externe du triceps ; c'était un procédé parfaitement raisonné.

îl faut prendre garde toutefois de trop rapprocher de la rotule les incisions faites en avant. La synoviale du genou , lorsque la Jambe est étendue , est attirée en haut par quelques fibres détachées du triceps, qu'on a décorées du nom de muscle soiis-crural, et remonte jusqu'à deux pouces environ du bord supérieur de cetos. Si l'on voulait mettre le fémur à nu dans cet endroit, il faudrait placer la jambe dans la flexion forcée ; la svnoviale descend alors jusqu'au niveau de la surface articulaire du fémur.

C'est à la cuisse surtout que la disposition des muscles en couche superficielle et couche profonde, semble rendre rigoureusement applicable le précepte des auteurs de la division successive de ces deux couches dans l'ampiitation ; on peut même avancer que ce précepte n'a été posé qu'en vue de l'ampiîtation de la cuisse. Toutefois , tout !)ien considéré, il est facile de démontrer que son application est tout aussi impossible que partout ailleurs. Supposez une amputation au lieis inférieur du membre , vous aurez pour couche superlicielle le tendon du droit interne , la bandelette du couturier, le tendon du droit antérieur, le tendon âù demi-tendineux , et les faisceaux demi-charnus et demi-tendineux du demi-membraneux et du biceps. Comme on le voit, cette couche sera maigrement fournie, et la couche profonde se trouve superficielle en beaucoup d'endroits. Si l'ampulation se

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fait plus haut , alors la couche superficielle , bien qu'un peu mieux garnie , sera toujours nulle en dehors ; au contraire, la couche profonde sera réduite à rien en arrière , où elle ne comprendra que les fibres d'insertion de la petite tête du biceps ; et en dedans elle sera formée par les adducteurs , dont les fibres détachées du fémur se rétracteront beaucoup plus que celles qui y demeureront adhérentes. Où est d'ailleurs l'opérateur assez habile pour n'entamer que les muscles superficiels et respecter les autres? En définitive , pour la cuisse comme pour le bras , le précepte juste est de considérer les fibres superficielles et les fibres profondes , abstraction faite des muscles auxquels elles appartiennent.

Les muscles qui viennent du bassin se rétractent évidemment beaucoup plus que ceux qui s'attachent au fémur , et surtout d'autant plus qu'on les divise plus bas et qu'on leur conserve une plus grande longueur de fibres. De là résulte qu'il faut mettre à peu près la même distance entre l'incision de la peau et la section de l'os , quelle que soit la hauteur à laquelle on ampute , pour avoir un moignon convenablement matelassé de ïnuscles ; si l'on ampute très haut , ù cause de la largeur de la plaie ; si l'on ampute plus bas , à cause de la rétraction musculaire plus considérable. De plus, la région postérieure étant presque absolument dégarnie de muscles profonds, la rétraction y est plus forte qu'à la région antérieure ; d'autant plus que la position un peu fléchie de la cuisse , lorsqu'on l'ampute, en tendant les muscles postérieurs , favorise encore leur rétraction et leur laisse , quand ils sont coupés , moins de longueur réelle qu'aux autres. On obvie en partie à cet inconvénient en fléchissant la jambe à un égal degré pour égaliser la tension musculaire, quauid toutefois l'aftéction qui nécessite l'emploi du couteau permet ces attitudes. Il y a aussi plus de rétraction au côté interne qu'au côté externe, celui-ci n'ofi^raut qu'un muscle adhérant à l'os , et les muscles du côté interne étant encore tendus par l'abduction dans laquelle on place le membre. Louis avait parfaitement noté cette disposition de la plaie : « La plaie a constamment plus d'étendue , dit-il, à la partie interne et à la partie postérieure tie la cuisse ; la peau et les muscles découvrent une moindre surface à la partie antérieure du membre , et il y a encore moins de ré- Iraciion à la partie latérale externe (1). » Ceci exphque pourquoi, après l'amputation circulaire , la cicatrice se porte à peu près conslamnieut eu arrière et en dedans ; et c'est atin d'obtenir une surface plus égale, que j'ai proposé de couper les muscles iutcr-

(I) Méwwiret de VAcai. (I« chirurg., i. IV, p. i.î.

liE LA CUISSE. .>/J

lies eL postérieurs un peu plus bas que les autres ; en un mot, de pratiquer une incision ovalaire ou plutôt elliptique , dont une extrémité répond à la partie externe et antérieure de la cuisse, et l'autre, descendant à douze ou quinze lignes plus bas, se trouve au côté postérieur et interne. Je dissèque d'ailleurs la peau antérieurement aussi haut que dans le procédé ordinaire; car ce n'est pas une déperdition de substance qu'il s'agit d'opérer de ce côté, mais bien un alongement que je veux obtenir de l'autre.

Enfin , pour disposer les chairs en deux moitiés aussi égales que possible , il faut les réunir suivant le plus grand diamètre de cette ellipse , quel que soit d'ailleurs le procédé qu'on aura employé. Si l'on adopte la méthode à deux lambeaux, il est rationnel, pour la même raison, de faire un lambeau antérieur interne, et un lambeau postérieur externe.

Les artères à lier varient en nombre selon la hauteur à laquelle on lie le membre ; on peut d'ailleurs déduire leurs rapports de la description rapide que j'en ai tracée. Mais la ligature du tronc principal dans sa continuité demande des données plus minutieuses.

Nous avons vu dans la région de l'aine, que l'artère crurale suit en général la direction d'une ligne qui , du milieu de l'arcade crurale, descendrait au milieu de la région poplitée, oubiea encore à la tubérosité interne du fémur. A partir du sommet du triangle inguinal, elle est recouverte par le muscle couturier, qui la croise de telle sorte , qu'en haut l'artère est cachée sous sou bord interne ; au milieu , elle est entièrement sous le muscle et à égale distance de ses deux bords ; en bas , elle est recouverte par son bord externe ou même se trouve tout-à-fait eu dehors. Le couturier est donc un point de ralliement toujours sûr à l'état normal pour arriver sur l'artère ; mais la direction de l'incision doit un peu varier. En haut , il faut qu'elle tombe à quelques lignes en dehors du bord interne du muscle , afin qu'on puisse le relever en dehors ; plus bas, on peut à volonté découvrir le bord interne ou l'externe , et rejeter le muscle en dehors ou en dedans ; JM. Roux piéfère même le dernier parti , afin de s'éloigner de la veine saphène ; et Desault , pour éviter toute difficulté , incisait directement sur la partie moyenne du muscle et le coupait eu travers ; enfin, tout-à-fait en bas , c'est le bord externe du couturier qu'il f:uit découvrir , et c'est en dedans qu'on le rejette. Il est bon de se rappeler que le point où l'artère crurale entre dans la région postérieure et prend le nom de poplitée, est à cinq poucçs euviion au dessus du condvle du fémur ( Vclpeau).

Souvent on ne peut pas , chez les sujets chargés d'embonpomt, reconnaître la saillie du couturier ; on est obligé alors d'inciser dans la direction de l'artère jusqu'à l'aponévrose , et avant d'aller plus loin , on reconnaît avec le doigt porté au fond de la plaie le bord interne ou externe du muscle. Si encore, par inattention, le chirurgien avait divisé l'aponévrose trop loin du bord du muscle qu'il désire soulever, Samuel Cooper a justement recommandé d'agrandir l'incision par en haut pour se rapprocher du bord interne ; et par contre , c'est en bas qu'il faudrait la prolonger si l'on voulait se rapprocher du bord externe.

Dans tous les cas , il faut toujours diviser l'aponévrose et mettre à nu les fibres du couturier. Ce muscle est enveloppé d'une gaîue fibreuse assez épaisse, de laquelle on le détache aisément avec le doigt ; et à travers la paroi postérieure de cette gaine, on tâche de reconnaître le trajet de l'artère , soit à la couleur du sang sur le cadavre , soit aux battemens du vaisseau sur le vivant. L'artère et la veine sont enfermées dans une gaîne spéciale , et il est essentiel de n'en pas ouvrir quelque autre à côté. La gaîne vasculaire ouverte avec précaution, on a sous les yeux l'artère, avec la veine crurale en dedans et un peu en arrière , et le nerf saphène en dehors. On passe la sonde cannelée de dehors en dedans ; cette manœuvre est assez délicate, les vaisseaux étant unis par un tissu cellulaire serré qui leur forme à chacun une gaîne

Tout-a-fait intérieurement , 1 incision de la paroi postérieure de la gaîne du couturier ne mène pas directement sur l'artère; pn tombe auparavant entre le triceps et le grand adducteur , sirr le canal que ce dernier donne aux vaisseaux, et qu'il faut diviser pour les mettre à découvert.

L'artère poplitée peut aussi être liée à la partie inférieure de la cuisse , soit en l'attaquant par la région postérieure , mais l'incision empiète alors sur la région poplitée , à l'occasion de laquelle nous reviendrons sur ce procédé ; soit en la phercïiant au côté antérieuv et exteine de la cuisse. iJ'abord on arrivip Vl'^s facilement sur son origine , en prolongant en bas l'incîslon qui a servi à mettre à nu l'extrémité inférieure de la crurale , mais en détachant du fénmr une portion assez grande du tendon du grand adducteur. M. Jobert a proposé de porter l'incision un peu plus en dedans , afin de laisser ce muscle tout entier en dehors ; on luiigc à l'uidlnalre le bord exlernc <[u coutuiior que l'on déicttc qn dedans ; <'t entre ce muscle et le }»ord interiie du triceps et du grand adducteur, on arrive au haut ae l'espace pôpllté et presque directement sur l'artère. La veine est toujours en dedans et en ai rière ; le nerf saphène interne ne la suit plui ; et le

nerf sciatiquc est placé beaucoup plus en arrière et en dehors que la veine. Seulement , l'application des tendons du couturier et du droit interne sur le condylc fémoral ne pei mettrait pas de les dcjeter assez en dedans poui pénétrer ù la profondeur nécessaire, si on laissait la jambe étendue ; aussi M. Jobert recommande de la fléchir à demi ; et alors le lieu dr l'incision est marqué par une gouttière, que forment au dessus du condylc fémoral interne la saillie du couturier en dedans et celle du triceps en dehors.

Le nerf sciatique , plongé dans le tissu adipeux de la région postérieure et fort peu rétractile de sa nature, demeure quelquefois pendant sur la plaie du moignon après rampulation ; il faut alors en réséquer toute la portion exubérante. M. Maiagodi en a fait la résection dans sa continuité vers le milieu de la cuisse; l'opération assez simple consiste dans une grande incision longitudinale sur la ligne médiane, tondjant dans l'intervalle du muscle biceps et des deux autres muscles postérieurs \ on les sépare iivec le doigt ou le manche d'un scadpel, et on cherche au milieu de la graisse le nerf, assez remarquable par sa blancheur , son volume, et sa tension lorsqu'on étend la jambe. Les artéiiolcs qui le suivent ou l'avoisinent sont d'un calibre insiguifiant.

Le fémur est formé dans sa diaphyse d'un tissu compacte telleiv^ent solide qu'il faut une force énorme pour le rompre. On .y décrit des fractures simples en rave ou obliques ; je ne crois pas que chez un adulte il y ait une seule fiaclure du corps du fémur sans esquilles ; on le conçoit mieux chez les jeunes sujets.

Le fénuir est très légèrement tordu sur lui-même ; mais il est essentiellement arqué en avant, de telle sorte qu'une attelle antérieure, solidement appliquée, tend nécessairement à repousser les fragmens en arrière ; il ne iuut donc y recourir qu'avec une grande précaution et dans les cas d'une indication spéciale. Quant à la direction du membre, lorsque le malade est sur un plan horizontal, on est certain de l'obtenir si l'on met vis-à-vis l'une de l'autre, sur une ligne parallèle à l'horizon, la saillie postérieure et supérieure de la tubérosité du fénmr, et une saillie négligée jusqu'à présent et sensible sous la peau à la partie externe et inîérieure du grand trochauter.

L'action des nmscles ilans ces fractures a été diversement interprétée. Lorsqu'elles ont lieu dans la moitié supérieure de l'os, inmrédiatemont an dessous du pei;t trochaiitei, le fragment su- .périeur, dit M. Blandin, est entraîné en haut et en dedans par les muscles psoas et iliaque , et l'inférieur en dehors et eu haiit par les umscles droit antérieur, biceps, etc. I^L Yelpeau ne va pas si loin ; il se borne à dire que le fragment supérieiir paiïse

576 AXATOMIE CHIRURGICALE.

presque constamment devant l'artèie. ÏNI. Hind ne parle également que de la flexion en avant du fragment supérieur, mais il ajoute qu'elle est portée presque à angle droit. — Si la fracture a lieu au milieu de la cuisse, selon M. Blandin, les muscles postérieurs rapprochent l'une de l'autre en arrière les deux extrémités de l'arc du fémur entre lesquelles ils sont naturellement tendus; et de là résulte une saillie en avant des extrémités contigucs des deux fragmens , « saillie qu'il est fort difficile d'empêcher malgré les plus grandes précautions. » Cette opinion est empruntée à Boyer; mais le chirurgien de la Charité ne s'arrêtait pas là. Dès que l'angle devient un peu prononcé, le moindre mouvement fait cesser leur contact : le fragment inférieur est entraîné eu dedans par les adducteurs, le supérieur fait une saillie très remarquable au côté externe. Il est curieux d'opposer à ces deux auteurs la manière devoir de M. Hind, qui a fait figurer le fragment inférieur tiré par les adducteurs eu haut et en arrière. — Dans la moitié inférieure, au dessus cependant de la région poplitée, suivant M. Yelpeau, le grand fessier d'une part, deux des adducteurs de l'autre , l'emportent assez sur le pectine , le psoas et l'iliaque, pour faire dévier le fragment supérieur en arrière, tandis que l'inférieur, tiré par les muscles grand adducteur, demi-tendineux, demi-membraneux et biceps, est entraîné par le triceps et le droit antérieur, qui tendent à en faire passer l'extrémité supérieure au devant du bout coxal. — Enfin quand la fracture a lieu immédiatement au dessus des condyles du fémur, selon Boyer, le fragment supérieur reste immobile, tandis que l'inférieur, sollicité par l'action des muscles jumeaux, se renverse en arrière dans le creux poplité ; ce mouvement de bascule des condyles du fémur reporte la rotule en avant et commimique au genou une singulière déformation. M. Blandin a suivi Boyer ; MM. Yelpeau et Hind ne parlent que de la traction en arrière, sans mentionner la déformation consécutive du genou. J'ai regret de le dire; mais, à part les contradictions qu'on remarque entre ces assertions , la plupart sont inexactes ou du moins exagérées. Dans la fracture sous-trochantérienne, le fragment supérieiu- a en effet de la tendance à se relever en avant sur le bassin ; mais tantôt il s'incline en même temps en dedans, plus fréquemment en dehors; tantôt le fragment inférieur passe en avant de lui et tantôt en arrière, comme Amesbury en a figuré deux exemples ; le tout suivant le mode d'action de la cause fracturante et la direction oblique (\c la fracture. De même en bas, le fragment inférieur tend à s'incliner en arrière, mais il faut encore que l'obliquité de la fracture le lui permette ; et parmi les obstacles que rencontre ce mouvement, les anatomistes auraient dû met-

Ire du moins les attaches de l'aponévrose fémorale, du tendon du grand adducteur, et même celles du triceps. Enfin pour le corps du fémur, à part le chevauchement, presque toutes les espèces de déplacement sont subordonnées à la direction de la fracture ; les fragmens sont trop lourds et les muscles trop défavorablement insérés pour que l'action musculaire ait une influence notable.

J'ai fait à ce sujet, à l'hôpital Saint-Louis, où je remplaçais par intérim M. Jobert, ime revue clinique bien propre à démontrer la vérité de cette doctrine nouvelle. Il y avait six cas de fracture du fémur dans le service, toutes avec déplacement et raccourcissement ; je ne donnerai que les résultats :

1° Fracture du tiers supérieur du fémur, très près du trochanter, chez un enfant de 7 ans, consolidée. Le fragment inférieur fait une forte saillie en avant; le supérieur est en arrière.

2° Fracture au tiers supérieur chez un homme de 32 ans, presque consolidée ; le fragment supérieur est dévié en avant et en dehors.

3° Fracture à un pouce au dessous du trochanter chez un jeune homme de 17 ans, datant de 3 ans, consolidée ; les deux fragmens font un angle saillant en dehors.

4° Fracture de la partie moyenne , encore récente, chez un homme de 26 ans ; les deux fragmens sont en ligne , mais on sent une saillie très forte à la partie externe, qui paraît formée par une grande et forte esquille placée en travers des nruscles qu'elle a traversés.

5° Fracture à un pouce au dessus des condyles , chez une femme de 62 ans , consolidée ; le col fait en dehors une saillie qu'il est difficile de rapporter à l'un des fragmens plutôt qu'à l'autre ; il faut ajouter que, lors de la fracture, il y avait une ankylose presque complète du genou.

6" Fracture à un pouce au dessus de la rotule, chez une femme de 60 ans ; au 21« jour, raccourcissement de 18 lignes ; le fragment supérieur fait une forte saillie ou avant, mais sans déformation du genou.

Je pourrais augmenter cette liste d'un assez grand nombre d'autres observations recueillies ailleurs ; mais ce n'est pas ici le lieu. Seulement, le déplacement le plus ordinaire dans les fractures de la diaphyse est la déviation du fragment supérieur ou même des deux fragmens en dehors ; phénomène impossible à expliquer par l'action musculaire, les adducteurs l'emportant de beaucoup sur les abducteurs. J'ai dit plus haut à quelle cause "expérience m'avait appris à le rapporter.

ANATOUIE CHIRURGICALE.

rn \rïT î: ri.

Le genou commence supérieuiementoù s'arrête la cuisse, c'està-dire à peu près au niveau du bord supérieur de la rotule ; inférieurement, M. Blandin ne lui reconnaissant point de limites naturelles, le prolonge arbitrairement à quatre travers de doigt au dessous du bord inférieur du même os. Il me semble qu'où peut assez naturellement le circonscrire en avant à la saillie de la tubérosité tibiale ; sur les côtés, au rétrécissement subit que présentent les diaphyses du tibia et du péroné au dessous de leurs renflemens articulaires; en arrière, à l'angle inférieur de l'espace popllté. Sur le squelette des jeunes sujets, cette délimitation est plus tranchée encore par la ligne d'union des épipliyses des trois os qui concourent avec la rotule à la formation du genou.

Je diviserai les parties molles en deux régions, séparées par les tubérosités fémorales, la postérieure; qui doit être décrite la première , attendu qu'elle renferme tous los troncs nerveux et vasculaires , est connue depuis long-temps en anatomie et en chirurgie sous le nom de région poplitéc ; tandis que l'antérieure est la région du genou proprement dite.

§ l. Région povlitée.

1° Anatomie des plans.

Les trois premières couches se succèdent ici régulièrement comme dans le reste du membre. Ce sont :

1° La peau ;

2" La couche sous-cutanée ;

3° L'aponévrose ;

4° La quatrième couche est plus compliquée. Elle offre sur la ligne médiane un espace lozangique circonscrit de tous côtés pai des muscles; les deux cotés supérieurs du lozange sont formés, en dehors par le biceps fémoral, allant à la tête du péroné ; en dedans par le ventre du demi-membraneux , et un peu plus bas parles tendons réunis des muscles demi-membraneux , demitendineux , droit iulrrnc et couturier, l^es côtés inférieurs sont constitués par les deux muscles jumeaux, qui s'attachent en ar-

DU GBNOU. 579

lière et au dessus des condyles du fémur. L'interne est toujours un peu plus f;ios que l'externe, et est recouvert en partie par le tendon du deiui-niembraneux, tandis que l'externe est immédiatement sous l'aponévrose.

L'espace lozangique compris entre ces muscles est assez étroit lorsqu'on les dissèque en place, mais est susceptible de s'élargir beaucoup par leur écartement. Il ne répond pas à l'interLgne articulaire, mais plus haut, à peu près au niveau du rebord supérieur et postérieur des deux condyles. Il est rempli par une quantité de tissu adipeux fort abondante ; les nerfs et les vaisseaux sont situés profondément, et appartiennent eu réalité à la couche suivante.

5° Les muscles de la couche précédente et le tissu adipeux qui leur correspond étant enlevés , les premiers objets qu'on aperçoit sont : le nerf sciatique , descendant le long de la ligne médiane, bifurqué inférieurement en deux troncs qui sont les nerfs poplités ; la veine poplitée , placée en dedans du nerf, sur un plan un peu plus profond; et l'artère poplitée, située encore plus en dedans et plus profondément que la veine. Au dessus des condyles du fémvu-, le nerf et les vaisseaux sont plongés dans une couche de tissu adipeux qui les sépare de l'os ; plus bas il y a une couche fibro-musculeuse, formée en dehors par le plantaire grêle, attaché au condyle fémoral externe ; au milieu par le ligament postérieur de l'articulation et le muscle poplité, sur lequel passent les nerfs et les vaisseaux.

6° La sixième couche est constituée par les os : le fémur en haut, le tibia en dedans et en bas ; en bas et en dehors le péroné dont l'articulation avec le tibia est recouverte par le poplité.

Le tronc artériel est V artère poplitée, qui règne dans toute la longueur de cette région et ne se divise qu'immédiatement au dessous. Mais elle fournit dans ce trajet six artères, trois au dessus et trois au dessous de l'articulation. Les premières sont : 1" \j artère articulaire supérieure interne, d'origine variable qui contourne imuiédiateuicnt le fémur au dessus du condyle interne et du muscle jumeau, passe sous le tendon du grand adducteur et arrive à la région rotuljenne ; 2" Y articulaire supérieure externe, qui contourne l'os au dessus du condyle externe, en passant ^ous le biceps ; 3" Vurticulaire supérieure moyenne, qui se porte directement d'arrière en avant dans l'articulation, en traversant le ligament postérieur, et se distribue à toutes les parties qui la constituent. Les trois autres sont : 1° les dciLv artères des muscles jumeaux, dont le nom indique la destination ; 2" l'artère articulaire infiricurc interne, née au dessus du nuiscle poplité • elle passe sous le nerf sciatique et le jumeau interne, puis sous

580 ANATOMIE CHIRUilGIGALE.

le ligament latéral interne, entre lui et la tubérosité correspondante du tibia, et se perd dans la région du genou; 3° Y articulaire inférieure externe, née un peu plus bas que la précédente ; elle passe sous le tendon du biceps, le ligament latéi'al externe, et se distribue comme la précédente à la région du genou.

Les veines profondes suivent les artères ; les superficielles sont : la saphène interne, qui longe la partie postérieure de la tubérosité interne du tibia et du condyle interne du fémur, au côté interne des tendons des muscles demi-tendineux, demi-membraneux et couturier ; et la saphène externe, qui remonte sur la ligne médiane de la région postérieure de la jambe ; arrivée à la région poplitée , elle perce l'aponévrose , monte entre les jumeaux, et vient s'ouvrir dans la veine poplitée entre les insertions supérieures de ces muscles. Chez quelques sujets, à l'instant où elle traverse l'aponévrose, il s'en détache une veine ascendante qui longe le muscle demi-membraneux pour se jeter plus haut dans la saphène interne.

Les nerfs principaux sont : le nerf saphène interne, le sous-cutané de la cuisse, d'un volume assez insignifiant , mais surtout le nerf sciatique, dont le trajet a été déjà indiqué. Il ne fournit aucun rameau notable dans cette région ; ce sont ses deux branches terminales, le /30/>/iVe externe^ et \e poplité interne qui envoient des filets aux muscles biceps crural, jumeaux, poplité, plantaire grêle et enfin à l'articulation.

^''^Considérations spéciales.

La région poplitée^était autrefois très célèbre : d'une part, à cause de la fréquence de l'anévrisme de l'artère du même nom ; d'autre part, parce que c'était dans cette région même qu'on en pratiquait la ligature. L'adoption universelle de la méthode d'Anel a relégué la ligature de l'artère poplitée parmi ces opérations qu'on ne fait plus que dans les amphithéâtres ; la profondeur à laquelle elle siège, le tissu adipeux qui l'entoure, le voisinage du nerf sciatique et de l'articulation , tels sont les motifs principaux qui lui ont fait préférer la ligature de la fémorale, sans parler des altérations pathologiques qu'on était trop exposé i rencontrer dans le tube artériel au voisinage de l'anévrisme.

La fréquence de l'anévrisme poplité a été reportée à diverses causes ; les uns ont accusé la compression qu'elle subit à son passage sous l'arcade fibreuse du muscle soléaire: ceci sera discuté à l'occasion de la jambe ; d'autres en ont cru trouver la cause dans le tiraillement des vaisseaux lors de l'extension forcée de la jambe. Ainsi que l'observe M. lilandin, cette extension ne dépassant point les limites normales, à moins de luxation, ne sau-

DU CEJIOU. 481

lait agir mécaniquement sur l'artère saine ; mais quand l'artère poplitée est malade, ce qui est assez commun, elle a perdu de sa souplesse et de son extensibilité, et l'extension brusque de la jambe peut bien en efiet en déterminer le tiraillement et la rupture. Il reste néanmoins toujours un dernier problème à résoudre } pourquoi l'artère poplitée est-elle plus fréquemment altérée dans son tissu que les autres?

Nous avons vu qu'on pouvait lier l'artère poplitée à sa partie supérieure , par une incision pratiquée au côté interne de la cuisse. A mesure qu'elle descend, elle se place sur la ligne médiane; et alors, au niveau de l'articulation, on ne peut l'attaquer que par la région postérieure ; mais immédiatement au dessous de la tubérosité tibialc, on peut aussi faire une incision au côté interne de la jambe, décoller le jumeau interne et aller ainsi à la recherche de l'artère : c'est le procédé de INI. IMarchal ; on conçoit même, à la rigueur, qu'on en puisse faire autant en décollant le jumeau externe. Il on résulte que l'artère poplitée, qu'on ne lie plus, est précisément celle pour laquelle il existe le plus de procédés de ligature.

Pour arriver en arrière sur sa portion supérieure, il faut se souvenir qu'elle suit le trajet d'une ligne qui, du milieu de l'arcade crurale, viendrait en contournant la cuisse tomber au milieu de la région poplitée, au niveau de l'articulation; ou bien encore, du bord interne du fémur, à cinq pouces au dessus du condyle interne, se dirigerait obliquement en arrière, de manière à gagner la ligne médiane à un pouce au dessous des condyles. On lait dans cette direction une incision de quatre pouces ; on divise la peau et l'aponévrose; après quoi, déposant le bistouri, on déchire avec les doigts ou une spatule ou tout autre instrument la couche profonde du tissu adipeux. On trouve d'abord le nerf, plus superficiel et à cette hauteur placé beaucoup plus en dehors ; puis la veine , puis l'artère , plus profondément et plus en dedans; quelquefois elle est recouverte par la veine et difllcile à isoler. La veine poplitée a généralement des parois si épaisses que sur le cadavre on a pu la prendre pour l'artère ; sur le vivant, les pulsations préviendraient cette erreur. Il y a enGu un autre péril dans cette opération : c'est de déchirer en même temps que le tissu adipeux qui enveloppe l'artère quelqu'une des artères ou des veines articulaires, ce que j'ai vu arriver plus d'une fois, même dans des concours de force supérieure.

A sa partie inférieure, l'arlère gagnant la ligne médiane passe sous la veine et le nerf, qui se trouvent alors un peu à son côté interne. M. Lisfranc fait à peu près sur la ligne médiane, un peu plus en dehors toutefois , parce que le jumeau interne est plus

large que l'externe, une incision de trois à quatre pouces qui commence à quelques lignes au dessous du niveau de l'articulation. La veine saphène externe se présente sous la peau , on l'écarte ; on divise à son tour l'aponévrose ; avec l'indicateur on sépare lesmuscles jumeaux, etlo;! tombesur le faisceau ncrvosovasculaire dans les rapports que nous avons signalés. Ce procédé, en prolongeant l'incision plus bas, permettrait d'arriver sur l'arcade aponévrotique du soléaire, et après l'avoir divisée, de tomber sur l'origine des trois branches terminales de la poplitée.

M. Marchai couche le sujet sur le dos comme dans le procédé de M. Jobert, et fait également fléchir à demi la jambe, reposant sur le lit par sa face externe. Il reconnaît le côté interne de la masse musculaire qui limite en dedans et en bas le triangle supérieur du creux poplité , commence l'incision en ce point, et la continue de haut en bas en longeant ainsi le bord interne du jumeau interne. Il faut cette fois prendre garde de léser la saphène interne qui passe, comme il a été dit , derrière la tubérosité interne du tibia, mais quelquefois se porte davantage en ariière. L'aponévrose, mise à nu, doit être divisée dans le même sens, mais un peu plus en arrière que la peau, afin de respecter les insertions tendineuses de la patte d'oie ; on l'incise parallèlement au bord postérieur du tendon du couturier. Alors on porte le doigt indicateur entre le jumeau interne et le poplité, on détruit le tissu cellulaire lâche qui occupe l'interstice musculaire, et l'on arrive sur le faisceau nervoso-vasculaire ; le nerf, qui est plus en dedans dans l'extension , est poi té un peu eu dehors dans la flexion et léiisse les vaisseaux à découvert et très accessibles , toutefois à une assez grande profondeur.

§ II. Région dc genou.

1° Anatomie des plans.

Les couches sont peu nombreuses, mais assez variées. On rencontre tour à tour :

1° La peau ;

2° La couche cellulo-adipeuse sous-cutanée y au devant de la face antérieure de la rotule elle forme une bourse muqueuse souscutanée très considérable ;

3" L'aponévrose d'enveloppe, très dense sur les côtés, où elle envoie à sa face interne une cloison fibreuse sur chacun des bords du fémur ;

4° Lu quatrième couche devient très compliquée. Au centre est la rotule; sur les côtéa la capsule fémorale rotulienne, fortifiée par nue portion dc l'aponévrose du triceps ; on haut les mus-

des vaste interne et vaste externe, séparés par le tendon commun du droit antérieur et du faisceau uioycu du triceps ; en bas la capsule férnoro-tibiale divisée en deux moitiés latérales par le ligament rotulieu. Ce ligament e^i appliqué eu bas sur la letc du tibia, dont il est séparé par une petite bourse synoviale ; en haut il repose sur un pelolon adipeux considérable , qui est interposé entre lui et la synoviale aiticulaire. Au côté iulerne et inférieur, on trouve encore la terminaison des tendons des nuiscles couturier, droit interne et denii-lcndineux , couchés sur la face interne du tibia dont ils sont séparés par une bourse synoviale , et dont la réunion porte le nom de \a. patte d'oie.

5° Enfin, dans l'extension du membre, la synoviale forme à peu près partout luie cinquième couche ; mais dans la flexion complète au dessus des condyles du fénuir, on trouve simplement une couche de tissu adipeux tapissant le creux sus-condylien du fémur.

Les artères de cette région sont au nombre de sept; les cinq artères articulaires dont nous avons vu les origines dans la région précédente; elles sont toutes inunédiatement appliquées sur les os ou sur la capsule articulaire , et sont d'ailleurs dans cette région d'un calibre insignifiant ; la sixiènu^ est la grande anailomotique de la cuisse, dont les derniers rameaux descendent au côté interne du genou ; la .septième est la récurrente du genou, très petite branche de la tibiale antérieure, qni remonte à peu près sur la ligne médiane et ne tarde pas à se perdre en rameaux plus petits encore. .|

Les veines suivent le trajet des artères. Les nerfs sont insiguifians.

2" (Considérations spéciales.

Le genou présente une conformation fort dirtérente dans la flexion et l'extension : dans le premiei cas, lu rotule fait saillie directement en avant; sur les côtés de cette saiUie se voient deux gouttières longitudinales ijui répondent à la capsule articulaire ; en haut et en bas deux autres dépressions ou méplats iransverses cjui répondent au tendon du droit antérieur et au ligament rotulieu. Dans la flexion, la rotule se porte au dessous des condyles, et sa saillie regarde en bas; la place qu'elle occupait supérieurement oflre, au contraire, une gouttière nu'diane et deux saillies latérales qui trahis.seut la poulie articulaire du fémur.

En supposant le membre étendu, c'est sur les côtés de la rotule que l'on pénètre le plus directement dans l'articulation, soit avec le bistouri, soit avec le trocart. C'est là aussi qu'on sent le plus facilement la fluctuation dans l'hydarthrose ; mais . à cet

égard, j'ai indiqué récemment un moyen de reconnaître la fluctuation dans cette articulation et dans plusieurs autres, plus efficace que le procédé ordinaire. J'applique le pouce sur un des côtés de la rotule et l'indicateur sur l'autre côté ; avec les mêmes doigts de l'autre main j'embrasse latéralement de la même façon la portion supérieure de la synoviale ; en comprimant avec les deux doigts supérieurs, on sent le liquide qui repousse les inférieurs de la manière la plus manifeste, et réciproquement.

La bourse muqueuse rotulienne est fréquemment le siège d'épancliemens séreux, sanguins ou mélicéritiques ; on les ouvre sans inconvénient. Il n'est pas facile d'en pratiquer l'ablation complète, à raison des adhérences qui unissent sa paroi postérieure à l'aponévrose et au périoste de la rotule. Ces adhérences, bien que beaucoup moins intimes dans l'état normal, le sont assez cependant pour échapper quelquefois à l'infiltration qui envahit le reste du membre inférieur ; alors la rotule et le genou paraissent comme enfoncés au lieu de faire saillie en avant.

Dans les résections et les désarticulations, on attaque le genou par la partie antéiieure ; là, en eft'et, les artères et les nerfs sont insignifians, et au dessous de la rotule, le couteau n'a qu'à diviser en travers le hgament rotulicn pour entrer largement dans l'article. Pour réséquer les extrémités articulaires, Park faisait une incision cruciale dont la branche transversale passait au dessus de la rotule ; mauvais procédé de tout point. Moreau y a substitué deux incisions latérales réunies au dessous de la rotule par une incision transverse, ce qui vaut beaucoup mieux pour l'exécution. Enfin Syme a fait voir qu'une seule incision transversale sous la rotule suftit pour détruire l'articulation et réséquer la tète du tibia ; quant aux condyles fémoraux, on les met à découvert à l'aide d'une seconde incision à convexité supérieure, rejoignant la première à ses deux extrémités , et circonscrivant uxî lambeau elliptique cjue l'on enlève avec la rotule.

Pour la simple désarticulation , la première idée , attendu la minceur des tégumens antérieurs, devait être et a été en effet de recouvrir les condyles fémoraux avec un lambeau postérieur ; et tel est encore le procédé préféré par M. Blandin ; on divise alors les tégumens immédiatement au dessous de la rotule, et quelques chirurgiens ont même conseillé d'extirper cet os. M. Velpeau, au contraire, adopte la méthode circulaire, eu sacrifiant les muscles et réunissant la peau d'avant en arrière. Ce mode de réunion m'avait d'abord paru moins avantageux qu'un autre, proposé par MM. Sanson tt Bégin, qui consiste à rapprocher les tégumens d'un côté à l'autre, dans le but d(' ))lacer la cicatrice dans l'enfoncement qui sépare les condyles du fémur, à l'abri de

la pression de la jambe de bois. Mais en gardant encore un peu plus de peau en avant, comme fait M. Baudens par la méthode ovalairc, on reporte la cicatrice tout à fait en arrière, au dessus du niveau de la face inférieure des condyles,à l'abri de tiraillenicns et de pression d'aucune espèce ; l'articulation est beaucoup mieux recouverte, et la supériorité de cette méthode demeure à mes yeux incontestable.

§ III. Articulations du genou.

Ces articulations sont au nombre de trois , savoir : celle de la rotule avec le fémur, celle du fémur et du tibia , et enfui l'articulation péronéo-tibiale supérieure.

1" Articulation fcmoro-rotidienne. Elle ne ressemble à aucune autre articulation réfjulière du corps humain. Développée au milieu d'un tendon large et épais, la rotule est maintenue en place en bas par la terminaison de ce tendon même, en haut par une réunion de muscles qui y aboutissent ; sur les côtés seulement on retrouve des tissus analogues aux ligamens proprement dits. Ces diverses parties offrent à l'étude quelques circonstances intéressantes et qui n'ont pas été suffisamment appréciées (1).

La rotule est un os à peu près triangulaire, à sommet inférieur ; sa face interne est seule articulaire; encore n'est-elle pas tout entière encroûtée de cartilage, comme on le sait. Cette surface articulaire, mesurée sur onze sujets adultes, m'a donné, terme moyen, quinze lignes de hauteur et vingt à vingt-une lignes de largeur. Mais j'ai trouvé une singulière inexactitude dans la description qu'en donnent les auteurs. Tous s'accordent à dire qu'elle est partagée en deux parties par une crête saillante qui descend du bord supérieur de l'os vers son angle inférieur ; mais si l'on en croit Sabatier et lîoyer, la facette externe est plus large et plus pi'ofonde que l'interne, <i par rapport à l'élévation et à la largeur phis considérable du bord externe de la poulie cartilagineuse du fénuir. >• IM. H. Cloquet , au contraire, donne à la facette interne plus d'étendue et de profondeur, « poiu- s'accommoder à la disposition de la partie articulaire du condyle correspondant. » Ces deux assertions, bien qu'opposées, supposent au moins que les deux facettes sont concaves ; et Meckol l'exprime aussi formellement. J'ai donc étt' très surpris de ne trouver qu'une seule fois sur plus de 30 sujets cette double concavité. Elle existe à peu près constamment pour la facette externe ; mais la facette interne est elle-même le plus ordinairement divisée en deux autres par une saillie verticale qui en parcoiu t toute la

(I) Je transcris celte description de mon Mémoire sur les (ujealiom de la rotule j Paris, Germer Baillii-re , I33G , et Gai. nwd., 1856.

longueur. De là résultent, à vrai dire, trois facettes rotuliennes, dont la moyenne seule appuie directement sur la poulie cartilagineuse du fémur, les deux autres s'en écartant plus ou moins. La facette interne surtout s'étarte tellement dans l'extension et même dans la flexion modérée de la surface du fémur, que le bord interne de la rotule en est i élevé de plusieurs ligues. A ne considérer que les deux facettes admises par les auteurs, l'interne seiait donc plus large que l'autre ; je lui ai trouvé eu général un pouce de largeur, tandis que l'externe n'a guère que 8 à9 lignes.

La surface articulaire du fémur n'est pas moins intéressante à considérer. Il s'en faut de beaucoup d'abord qu'elle soit aussi limitée que la portion revêtue du cartilage diarthrodial. Ainsi la synoviale remonte à deux pouces au dessus de cette portion cartilagineuse, et s'étend sur les côtés jusqu'à la saillie des tubérosités du fémur, savoir : à 21 lignes en dedans et 18 lignes en dehors des limites du cartilage. A ne prendre même comme portion réellement articulaire que celle avec laquelle la rotule est en contact, nous trouverons que, quand la jambe est dans l'extension complète, la rotule ne repose pas, comme on le croit généralement, sur la poulie cartilagineuse ; elle s'élève de beaucoup au dessus, et n'est plus en contact avec les condyles proprement dits que dans une étendue de quatre lignes en dedans et de neuf lignes en dehors. Elle est donc presque entièrement couchée sur une espèce de gouttière verticale creusée sur la face antérieure du fémur, et que j'ai appelée creux sus-condjlien. On l'aperçoit très bien sur un os sec ; il est assez large, un peu plus profond que la poulie articulaire, et parsemé de trous béaus assez volumineux qui communiquent avec les cellules osseuses. Mais, sur un os frais, il est tapissé par une couche de tissu adipeux que recouvre la synoviale. C'est sur ce creux que, dans l'extension forcée, s'applique presque toute la face articulaire de la rotule.

Nous avons vu que la portion cartilagineuse du condyle externe monte environ 5 lignes plus haut sur la face antérieure du fémur que la portion correspondante du condyle interne. Celuici fait aussi en avant une saillie bien moins sensible que l'autre , et cette circonstance, jointe à l'élévation du bord interne de la rotule, peut servir à expliquer pourquoi les chocs extérieursqui heurtent de ce coté agissent sur la lotule avec plus de puissance et produisent des déplacemens plus fréquens et plus étendus. C'est ainsi que je n'ai pu trouver dans les annales de l'art qu'un seul cas de luxation complète en dedans ; on connaît à la vérité un certain nombre^ de hixations\('rticales en ce sens ; mais ces singuliers déplacemens se apportent pour moi aux luxations incomplètes.

La poulie articulaire qui divise les deux condyles est extrêmement lisse et polie, peu profonde d'ailleurs; quant à sa larfjf^ur, au dessous du creux siis-coiidylieu , on trouve d'un condyle à l'autre seulement 21 lignes, ce qui est aussi la largeur de la rotule. C'est sur cette portion du fémur que la rotule appuie quand la jambe est au tiers de sa flexion, comme lorsqu'on est à clieval les pieds sur les étriers. i\îais, à mesure qu'on suit cette surface cartilagineuse en bas et en arrière, on la voit s'élargir en même temps que les condyles eux-mêmes; et ceux-ci s'écartent tellement que, tout-à-fait en bas, la largeur totale comprise entre les deux bords du cartilage diarthrodial atteint jusqu'à trois pouces. Cet espace ne sert pas tout entier à la rotule; il était nécessaire pour correspondre aux condyles du tibia. La rotule n'en occupe que le milieu, lorsqu'une extrême flexion de la jambe l'entraîne en arrière ; elle enfonce alors sa f;icette moyenne dans la grande écliancrure qui sépare les deux condyles ; et il est assez curieux de noter que sa facette interne s'applique exactement à une facette assez distincte du condyle interne du fémur, «jui n'a point été aperçue jusqu'ici par les anatomistes.

Du plus haut degré d'extension au plus haut degré de flexion, la rotule ne parcourt pas moins de trois pouces de chemin. Dès que la jambe est arrivée à la demi-flexion, déjà elle est si bien enclavée dans l'échancrure intercondylienne, que les chocs extérieurs ne Eaui aient l'en déloger ; à mesure, au contraire, que la flexion diminue , elle revient sur des surfaces de plus en plus planes et qui offrent moins d'obstacles à ses déplacemens.

On voit par là que la rotule ne saurait être luxée dès que la flexion est arrivée à la moitié de son éten'iue ; de même aussi alors, dans une chute sur le genou et directement sur cet os , si la fracture arrive , elle sera jugée nécessairement l'ettet du choc. L'action musculaire peut sans doute venir en aide à la violence externe, et surtout, après la fracture opérée, écarter les fragmens et déchirer les portions latérales de la capside ; mais cela est rare. La contraction desmuscles agit seide, au contraire, soitdans l'extension complète, soit dans la flexion commençante ; plus diHlcilemenl dans l'extension , où les muscles n'exercent qu'une traction parallèle à l'axe de l'os ; mais dans la flexion portée seulement au tiers de son étendue, la rotule est dans ime position spéciale quij favorise beaucoup la fracture. Klle n'appuie guère sur la poulie du fémur que par sa partie moyenne , sa base et son souunet portant à fiuix, les muscles extenseurs d'un ctîté, le tendon rotulien de l'autre , «k'veuus obliques par rappoi t à son axe vertical , tendeul à lui faire éprouver uiir inflexion en arrière ; elle se brise alors par le même mécanisme que nous cas-

â8& ANATOMIE CHIRURGICALE.

sons un bâton placé en travers sur le genou, en agissant avec les deux mains sur ses deux extrémités.

Dans une flexion forte , on avait pensé que la rotule appuyait par son sommet sur le tibia , par sa base sur le fémur, la partie moyenne portant à faux entre ces deux os , et qu'un choc extérieur déterminait alors sa fracture par un mécanisme tout opposé ; Boyer a déjà réfuté cette théorie; en effet, jamais la rotule n'est en contact avec le tibia, et nous venons de voir qu'elle appuie directement sur les deux condyles du fémur.

La plus grande largeur du fénuir ne se trouve point encore entre les limites les plus inférieures de ses condyles ; sur leurs faces extérieures s'élèvent deux tubérosités qui donnent attache aux ligamens articulaires ; entre ces tubérosités la laigeur définitive du fémur est de trois pouces quatre lignes à trois pouces six lignes ; ces mesures varient d'ailleurs un peu , comme on le présume, selon que le genou est large ou effilé.

Les faces extérieures des condyles où se voient les tubérosités, offrent une notable différence : celle du condyle externe est presque perpendiculaire lorsqu'on examine le fémur couché sur sa face postérieure ; c'est qu'en effet ce condyle s'élargit assez peu en arrière en comparaison de l'autre. Celui-ci se développant beaucoup plus , sa face extérieure est fort oblique en bas et en dedans. Il en résulte que, si dans la luxation complète en dehors la rotule appliquée sur la face externe du condyle semble à peu près placée de champ, il n'en saurait être ainsi dans la luxation complète en dedans, où la rotule devrait garder une position oblique et même presque horizontale. Du reste, la synoviale s'éteudant latéralement jusqu'à ces deux tubérosités, il en résulte un fait assez singulier dans l'histoire des luxations , c'est que , quelque complet que soit le déplacement, la rotule ne cesse jamais d'être en contact avec la synoviale.

La rotule est retenue en place par divers moyens ; elle est fixée au tibia par la continuation du tendon dans lequel elle se développe, et en partie par la capsule articulaire; au fémur par la capsule et un ligament particulier; plus parles diverses portions du triceps ; en'fin à l'os iliaque par le muscle droit antérieur.

Le tendon ou ligament roiulien, inséré, comme on sait, à la tubérosité tibialc, offre une longueur de 24 à 27 ligues; et cette variation, qui est quelquefois portée beaucoup ])lus loin, explique alors comment la rotule })asse par dessus les saillies latérales de la poulie fémorale, et se luxe en dedans ou en dehors sans rompre la capsule. Mais il y a dans ces cas un alongement anormal du ligament; dans l'étal naturel, il s'oppose à tout dé-

placement de ce genre. Il est d'ailleurs fortement uni sur les côtés à la capsule articulaire.

Cette capsule , qui enveloppe toute l'articulation du genou, peut être divisée par la pensée en deux portions : l'une qui s'étend du fémur au tibia et ne sert en rien à la rotule ; l'autre qui, des bords latéraux de la rotule, va se rendre à la fois au tibia , aux tubérosités du fémur et aux aponévroses de terminaison des muscles vaste interne et vasteexterne, avec lesquelles elle se confond. On la trouve d'ailleurs composée de fibres qui vont dans toutes ces directions, mais tellement entrelacées et confusément mêlées, que son tissu est inextricable.

La portion qui va de la rotule au tibia n'offre rien à noter. (]elle qui va de la rotule au fémur présente ceci de remarquable, que presque toutes ses attaches semblent aboutir aux tubchosités de cet os. Chaque tubérosité figure donc à peu près un centre immobile autour duquel tourne la rotule, la portion cartilagineuse des condyles figurant la circonférence. La capsule est assez longue pour permettre ce mouvement circulaire, mais trop peu pour en permettre d'autres bien étendus. Cependant, dans cette articulation comme dans toutes les autres, il y a des positions où les ligameiis sont plus ou moins relâchés ; le plus grand relâchement a lieu pour ceux de la rotule dans l'extension complète de la jambe ; et il est assez remarquable que la portion rotulienne de la capsule soit dans une sorte d'antagonisme à cet égard avec sa portion tibialc,qui se relâche, comme on le sait, dans la flexion. Dans l'extension donc, on peut faire exécuter quelques mouvemens latéraux à la rotule ; mais jamais , dans une articulation saine , ces mouvemens ne vont assez loin pour permettre la luxation soit complète soit incomplète. De là ce corollaire important, que dans toute luxation latérale de la rotule il doit y avoir rupture plus ou moins étendue de la capsule. Si même on examine ce qui a lieu quand , la jambe étant bien étendue et les muscles relâchés, on essaie de pousser la rotule en dehors, par exemple, on verra que les doux moitiés latérales de la capsule y opposent une résistance combinée; la moitié interne, parce qu'elle est étendue autant qu'elle peut l'être sur le condvie interne ; la moitié externe, parce qu'elle est tendue de son côté par le bord cxternede l'os, porté en avant en même temps qu'on dehors par une espèce do bascule. Il est donc probable que les doux portions du ligament capsulairo doivent souffrir quelque lésion ; cependant la plus grande déchirure sera toujours alors pour la moitié interne.

Cette portion interne de la capsule est un peu plus étendue que l'autre, mais sans rien ajouter à la uiobihié do la rotule ; cela

tient ea effet seulement à la plus grande distance qui sépare de cet os la tubérosité interne dn leiuitr; la différence est de 3 à 4 lignes.

Au dessous de cette capsule on trouve une seconde couche de fibres ligamenteuses bien distinctes, mais rares, éparses, sans direction constante. Il faut en excepter cependant un faisceau assez fort qui, de la tubérosité fémorale externe, se rend directement au bord de la rotule. On peut le sentir sous la peau même, en cherchant , la jambe étendue, à pousser la rotule en dehors. A part la tension générale de la capsule, on sentira comme une corde isolée tendue entre les deux points indiqués, et quelquefois assez forte pour être sensible à la vue mcme. Weitbrecht, Sabatier, Boyer, Meckel , M. Cloquet, ne paraissent pas avoir connu ce ligament ; et je m'étais déjà empressé de démontrer cette découverte à plusieurs de mes confrL-res, lorsque j'ai rencontré, dans le Traité d' Anatomie de M. Cruveilhier, quelques lignes qui m'enlèvent toute priorité à cet égard , mais qui du moins constatent d'une manière formelle l'existence de ce faisceau, qu'on peut appeler fémoro-rolulien .

Enfin la rotule est fixée en haut par plusieurs muscles. Le droit antérieur, inséré à l'épine iliaque inférieure, offre ceci à noter que sa direction croise pour ainsi dire en forme d'X la direction du fémur. Ainsi eu bas il incline un peu du côté externe de l'os ; pins haut il est à peu près couché sur la même ligne ; eu haut il est tout à fait en dedans. Cette remarque trouvera son application plus tard.

Le triceps s'attache au fémur et .se divise en trois centres, dont l'externe est sans contredit le plus long, le plus épais et le plus fort. Outre cette circonstance qui explique déjà la plus grande fréquence des luxations en deliors par l'action nuisculaiie, il en est d'autres qui tendent aussi à les favoriser. La rotule est tirée en haut spécialement par le droit antérieur qui suit à peu près l'axe de la cuisse. Or, le vaste interne, à raison de l'inchnaison connue du fémur en dehors, n'agit presque que dans la direction du droit antérieur, tandis que le faisceau moyen, mais surtout le vaste externe, attirent bien plus fortement la rotule en dehors à raison <lo s i direction oblique rv\ bas cl eu dedans.

Toutefois en accordant à celle disposition des muscles une cei-tainc valeur, je suis loin de lui attribuer autant d'importance que quelques chirurgiens; et, pour expliquer la luxation accidentelle en dchois par ructioii musculaire, il m'a pnrii nécessaire d'invoquer une contrnclion brusque et s{)asm(idiqnr liniitée au vaste externe. ÏM. Robert a cond)anu celte idée. « La jambe forujant avec la cuisse uu angle obtus saillant eu dedans, dit-il, le liga>

nu GENOU. 591

ment rolulien qui est place' snivanl l'axe de la jambe, et la lésiiltaiitede l'action des muscles triceps et droit antérieur qui répond à l'axe de la cuisse, foi nient également un angle obtus. Pendant la contraction des nuiscles extenseurs , la rotule doit donc nécessairement être portée plus ou moins en dehors, suivant la résultante de ces deux lignes obliques. Une expérience bien simple, et que j'ai souvent répétée, m'a prouvé que les choses se passent ainsi. Lorsque l'on place la main sur la rotule d'un individu maigre et bien musclé et qu'on lui lait contracter brus([uement les muscles extenseurs, on sent la rotule se porter manifcstementen dehors. Or, chez quelques personnes, j'ai trouvé ce mouvement si étendu, qu'il m'a paru hors de Joute qu'une contraction musculaire instantanée et violente pût luxer la rotule en dehors. ToutcJ'ois, j'ajouterai qu'un peu d'étroitesse des condyles fémoraux ou de laxité du ligament rotulien, ou qu'une c'ambrure trop prononcée de la jambe, m'a plusieurs fois paru coïncider avec ce déplacement très étendu de la rotule, dans les expériences que j'ai faites. »

Je ne saurais être de cet avis. Il ne s'agit d'abord ici que de luxations accidentelles, c'est-à-dire avec rupture de la capsule, et c'est cette capsule qu'il ne faut pas perdre de vue. Faites agir ensemble tous les muscles extenseurs, le ligament rolulien supportera dans tous les cas le principal eflfet; il sera rompu s'il doit y avoir rupture. Comme c'est, au contraire, la portion latérale interne de la capsule qui est déchirée en premier lieu dans la luxation en dehors, il faut chercher une puissance qui agisse sur ce point spécial , et je n'en vois pas d'autre que le vaste externe. C'est donc à une contraction brusque du vaste externe que j'attribue les luxations en dehors, et le vaste interne joue quelquefois le même rôle dans les luxations verticales en dedans. M. Robert n'a pas fait attention aussi que, dans un genou bien conformé, jamais la résultante de la direction du ligament rolulien et de l'action dcs^muscles ne s'écarte assez de la poulie articulaire pour porter la rotule en dehors ducondyle externe. L'erreur des auteurs vient de ce qu'ils érigent en cuu^e etliciente de la luxation ce qui n'en est toul au plus qu'une prédisposition fort légère. En suivant leur théorie, les iemuies seiaient bien plus sujettes à la luxation cii dehors que les hommes ; et ceux qui ont le genou tourné en dedans, par exemple, tous les individus atteints d'une luxation iliaque du fémur, ne pourraient y échapper. L'expérience ne montre pas pourtant qu'ils y soient plus sujets que les autres.

lioyer a surtout insisté sur la nécessité d'une conformaiion vicieuse du genou pour la production des luxations spouiauées

de la rotule, et M. J. Guérin a voulu aussi faire prévaloir cette théorie. « J'ai observé, dit-il, que la déviation des genoux en dedans, portée à un haut degré, est fréquemment accompagnée de luxation de la rotule en dehors (1). » Je pense que l'observateur se fût exprimé plus justement s'il avait dit que la luxation en dehors est fréquemment, et même toujours après un certain temps, accompagnée de déviation du genou en dedans. Il ne faut pas pi-endre un phénomène consécutif de la luxation pour sa cause. Sans doute la déviation du genou en dedans favorise le retour de la luxation spontanée quand une fois elle a eu lieu ; mais pour la produire d'abord, je dis que c'est à peine si cette circonstance peut passer pour une légère prédisposition. La véritable cause de la luxation spontanée , et l'essence même de la maladie, c'est le relâchement des ligamens ; et la déviation du genou y contiibue véritablement à peine pour quelque chose. J'ai vu un grand nombre de rachitiques, vieux et jeunes, ayant les genoux déviés en dedans à un très haut degré ; lorsqu'il n'y avait pas eu une cause spéciale de relâchement des ligamens , la rotule restait fermement assujétie dans sa place. Au contraire , dans la conformation du genou la plus naturelle, la luxation est inévitable dès que les ligamens sont relâchés.

Dans les luxations complètes de la rotule , soit en dedans soit en dehors, la résistance des muscles est l'obstacle capital à la réduction. Valentin a indiqué la meilleure manière de les raccourcir, en étendant la jambe sur la cuisse et fléchissant la cuisse sur le bassin. Mais, dans les luxations obUques ou de champ, il y a un tout autre obstacle que j'ai signalé le premier : la rotule est engagée à la manière d'un coin par son bord interne ou externe dans le creux sus-condylien ; et, dans le plus grand nombre des cas, la réduction présente des difiicultés presque insurmontables. Dans un cas de ce genre, M. Cozc eut l'idée de fléchir la jambe fortement sur la cuisse, et il réussit ; mais sans savoir comment il avait réussi. Il pensait que la rotule était de champ sur la poulie articulaire du fémur, et que par la flexion de la jan)be il écarterait les condyles du fémur de ceux du tibia, ce qui formerait un vide plus grand dans lequel la rotule pourrait se loger plus aiscment et det^enir plus libre, plus mobile, quoique les tcgumens fussent encore plus tendus. Nous avons vu qu'en quittant la poulie du fémur, la rotule s'engage. aussitôt entre les condyles du même os,

(l) Gaz. méd., 18'G , p. i%4 ; note. — On lit da"hs celle note que je re{;ardais lt!3 luïalions spontanées delà rotule comme im|)ossil>Ies. C'était ui''atlril)ucr graluitemenl une opinion ubsunlu. J^avais dit seulement contre l'opinion de Deyer, et je maintiens encore ciuc . dans (luelque confornialion du genou qu'on puisse imaginer, la luxation sponlauce est impossible i<n\» rrUkhennnt des ligamens.

buJgenou. 593

et si elle s'y engageait par l'un de ses bords, nulle puissance ne serait capable de la redresser. Les rapports de la rotule luxée étant mal connus, toutes les manœuvres de réduction ne pouvaient qu'être mal raisonnées ; en fixant d'une manière exacte le siège de la luxation, j'ai élevé le procédé de M. Coze au rang d'une méthode rationnelle (1).

Dans les fractures transversales de la rotule avec rupture de la capsule en travers , le fragment supérieur est attiré en haut par les muscles, et la position indiquée par Valentin ne suffit pas pour le rapprocher exactement de l'inférieur. On a imaginé de les ramener l'un vers l'autre à l'aide de bandes ou de courroies, dont on applique le plein au dessus du bord supérieur et au dessous du sommet de la rotule, et dont les extrémités sont tirées en sens contraire ; tels sont les appareils de Desault, de Boyer, etc. Ces appareils doivent produire et produisent en eflét un déplacement particulier, sur lequel l'anatomie m'avait donné l'éveil, et que j'ai constaté depuis sur plusieurs malades et même dans une autopsie. La courroie supérieure enfonce le tendon rotulien et la base de la rotule à laquelle il s'insère dans le creux sus-condylien ; il en résulte que l'autre bout du fragment supérieur se relève sur le bord de la poulie fémorale. De même la courroie inférieure déprime le ligament rotulien dans cet angle que laissent entre eux le fémur et le tibia , et qui n'est occupé que par un paquet adipeux ; l'autre bout du fragment inférieur est ép^alement soulevé par la poulie du fémur, et les deux fraginens s'inclinent l'un et l'autre en avant de manière à former d'abord en ce sens une double saillie désagréable, et ensuite à s'écarter davantage en avant qu'en arrière. Le traitement des fractures, qui paraît généralement si lumineusement éclairé, est en beaucoup de points aussi obscur que le traitement des luxations.

(1) Dans mon mémoire déjà cité, favais cru devoir céder la priorité sur tous ces points à M. Herbert Mayo ; c'était une erreur que je suis en mesure de reclifier. M. U. Mayo , ù qui j'avais demandé une observation par lui publiée en 1828 , me répondit en 1854 en me donnant de mémoire les détails de son obser- Tation. Or, ceci est un exemple pour tous les chirurgiens du peu de foi que méritent les faits confiés uniquement à la mémoire; d'après la lettre de M. Mayo il avait bien vraiment observé une luxation oblique et incomplète de la rotule ' bien vraiment fait mes expériences et découvert ma méthode. J'ai trouvé plus lard , ù la bibliothèque de la Faculté , un volume du Lundon ynedical GazeKe où l'observation a>ait été publiée tonle fraîche en 182»; c'est une luxation cortipléle en dehors ; le texte est parfaitement clair ; et deux gravures en bois sont là pour confirmer le texte. Je reprends donc et uses expériences , et ma méthode et ma priorité. Quant au procédé de M. Mayo , appliqué aux luxations complètes, j'avoue que je ne comprends pas qu'il ait pu réussir. Il a été d'ailleurs essayé quelque temps après à Londres pour une luxation du même genre, et il a complélcment échoué.