II

i^U ANATOMIE CHIRURGICALE.

Y a-t-il quelque moyen de rapprochev les deux fragmens de la rotule sans leur laire opérer celte inclinaison.' Jusqu'à présent je n'en conçois pas d'autre qu'une sorte de suture établie par im instrument spécial. Ce serait une double éiigne implantée dans le tendon roluUeu au dessus du bord supérieur de l'os , et une autre implantée dans le ligament au dessous du sommet de la rotule ; ces deux érigues faisant suite à deux plaques d'acier jouant l'une sur l'autre, et pouvant être rapprochées et fixées au moyen d'une vis de pression. Ce moyen suscitera d'abord, et inévitablement, des répugnances et des objections qui ont besoin d'être convenablement appréciées ; je me borne pour le moment à cette simple indication.

2° articulation fémoro-tibiale. Constituée par l'extrémité inférieure du fémur et l'extrémité supérieure du tibia.

L'extrémité inférieure du fémur présente en avant et sur la ligne moyenne la poulie exclusivement destinée à la rotule; en bas, en arrière et sur les côtés, deux saillies dont on a comparé la courbe à celle d'une spirale, qui portent spécialement le nom de cond/les et qui jouent sur la tète du tibia. De ces deux condyles, l'interne se prolonge moins en avant que l'externe ; mais en revanche beaucoup plus en bas et en arrière. Chez un adulte bien développé, chaque condyle, mesuré d'arrière en avant jusqu'au rebord correspondant de la poulie fémorale, présente deux pouces et demi à peu près d'épaisseur.

L'extrémité supérieure ou la tête du tibia, présente en haut deux surfaces articulaires concaves connues sous le nom de condrles du tibia; l'interne, plus profonde que l'autre, est ovale d'avant en arrière ; l'externe , un peu plus oblique en bas et en dehors, a une forme à peu près circulaire. Les condyles sont sé- ■paréspar l'épine du tibia, apophyse à large base, plus rapprochée do la partie postérieure de l'os que de l'anlérieure, surmontée de deux tubercules, et oifrant en avant et en arrière deux enfoncemetis inégaux qui donnent attache aux fibro-cartilages semilunaires et aux ligamens croisés de l'articulation. Au dessous de la surface articulaire, on trouve 1° en avant une surface triangulaire inclinée en bas et en avant et terminée par une tubérosité à laquelle s'attache, dans une étendue de 6 à 8 lignes, le ligament rotulien ; 2° en arrière une échancrure plus ou moins profonde ; 3" sur les côtés deux éminences qui sont les tuùcrositcs latérales du tibia, dont linterne est plus prononcée que l'externe. Mais celle-ci offre une facette articulaire sur laquelle s'applique la tète du péroné.

Le tibia, mesuré d'avant en arrière au niveau de sa tubérosité antérieure, a environ deux pouces et demi comme le fémur. Il

semble résulter de là, au premier abord, que dans les luxations complètes eu avant ou en arrière , l'épaisseur totale du {^enou , non compris celle de la rotule et des parties molles, devrait aller à cinq pouces ; mais il n'en est pas tout-à-fait ainsi. L'épaisseur de chaque os n'est si yraudc qu'eu certains points fort restreints ; de plus, le fémur luxé en avant sur le tibva ne dépasse point la tubérosité rotulicnne, et peut s'appuyer sur toute la poi lion du tibia qui déborde ses condyles en avant et qui n'est point articulaire ; et d'après l'expérience directe sur le cadavre, une ligne tirée horizontalement de la saillie antérieure du condyle fémoral externe, au niveau de la saillie de la tète du péroné, donne, dans l'état normal, y compris les tégumens, environ trois pouces ; dans la luxation complète , 4 pouces 2 a 4 lignes pour les os, ce qui fait au moins 4 pouces et demi avec les parties molles ; en sorte qu'on peut établir en règle générale, que la luxation complète augmente de moitié l'espace compris entre ces deux points dans l'état normal. Du coté interne, j'ai trouvé la distance du rebord antérieur du condyle fémoral à la saillie postérieure de la cavité du tibia, prise avec un compas d'épaisseur, seulement de deux pouces et demi dans l'état normal ; de quatre pouces enyii'on dans la luxation complète. La proportion est à peu près la même que du côté externe, seulement avec six lignes en moins environ, qui représentent la saillie du péroné au côté externe-

De là se tire un caractère diflérentiel sans réplique pour décider si la luxation est complète ou incomplète. Dans la luxation incomplète, l'épaisseur normale de l'articulation n'augmente que d'un quart , c'est-à-dire qu'elle monte à 3 pouces 9 lignes en dehors, 3 pouces 3 lignes en dedans; et les différences sont assez notables pour qu'une erreur de mesure de deux ou trois hgnes, eu plus ou eu moins, ne puisse introduire de confusion. J'insiste toutefois sur un point d'une grande importance pour être bien siir du résultat : c'est qu'il ne faudra pas confondie la saillie de la rotule, essentiellement mobile et variable, avec les saiUies fixes des condyles du fémur.

Dans les luxations en avant, l'épaisseur se mesurant de la tubérosité antérieure du tibia augmente bien plus que dans Itts pré^ cédentes ; pour la luxation incomplète, j'ai trouvé la saiUie des condyles fémoraux eu arrière variant de 14 à 18 lignes ; pour la complète, le compas d'épaisseur ayant une branche sur la tubérosité tibiale et l'autre sur la face postérieure du condyle fémoral interne qui, ainsi qu'il a été dit, proémiue plus que l'autre en arrière, mesurait 5 pouces et quelques lignes.

Cette différence de saillie des condyles fémoraux en arrière et en avant, eutiaine uue conséquence assez importante à comuiî*

tre, quand la luxation complète du tibia neu avant s'accompagne d'un chevauchement de 18 lignes et plus. Le condyle externe, qui proémine davantage eu avant , se trouve alors opposé à la tète du péroné, qui le rejette beaucoup plus en arrière que l'interne; et conséqueniment la jambe exécute un mouvement de rotation qui porte très sensiblement la pointe du pied en dedans. Ce symptôme a aussi été noté sur le vivant par plusieurs observateurs (1).

Les ligamens sont nombreux et compliqués. H faut mentionner d'abord les fibro-cartilages interarticulaires ou semi-lunaires, disposés à la circonférence des cavités tibiales , mais seulement dans les deux tiers extérieurs. Insérés par leurs extrémités en avant et en arrière de l'épine du tibia, l'interne est uni en outre par son bord convexe au ligament latéral interne, et se continue par son extrémité amtérieure avec le ligament croisé antérieur ; l'externe donne aussi , par son bord convexe , des points d'attache aux faisceaux postérieurs du ligament latéral externe , et se continue par son extrémité postérieure avec un des deux faisceaux du ligament croisé postérieur.

Ces fibro-cartilages peuvent-ils se déplacer ? Pour cela il faudrait évidemment une rupture de leurs attaches, et il en était ainsi sur une pièce pathologique dont le docteur Reid a donné la description. Plusieurs chirurgiens ont pensé que l'affection décrite par Hey, sous le titre de Dérangement interne de l'articulation du genou, et par sir A. Cooper sous celui de Luxation partielle du fémur sur les cartilages semi-lunaires, était lUi déplacement de ce genre ; ainsi M. \elpeau en traite sous le nom de Luxation des fibro-cartilages semi-lunaires ; et dans im autre endroit, il paraît si incertain de sa nature, qu'il se demande si ce ne serait pas une variété de cartilage mobile dont on n'a pu constater la présence à l'extérieur (2). C'est là assurément un des exemples les plus frappans de la confusion qne les niots apportent dans l'intelhgence des choses ; il ne s'agit, en effet, que d'une simple luxation incomplète du fémur sur le tibia , produite par un relâchement de tous les ligamens, et tout-à-fait analogue aux déplaceniens occasionnés par la même cause dans les autres articulations.

Les ligamens latéraux sont très forts. L'externe descend de la tubérosité externe du fémur jusqu'à la partie externe de la tète du péroné, qu'il embrasse ; l'interne va de la tubérosité fémorale interne à la partie supérieure du bord et de la face interne

(1) Malgaigne , Le/ire « M. Yelpeau mr les huxa lions fémoro-lihialtt ; Archive» génér. de méd., avril t-t juin li!."7. (a) Dicdonnaire dt médmne en 2!î vol., (, XÏV, p. 107 ; et l. IV, p. 182.

du tibia. Cette longueur a quelque chose d'étrange dont je ne peux pénétrer la cause ; il en résulte qu'ils ne sont pas immédiatement appliqués sur la synoviale, et que les vaisseaux articulaires inférieurs passent entre eux et les os; il en résulte aussi qu'ils s'opposent moins aux déplacemens du genou qu'on ne le croirait en examinant leur force. Enlevez tous les ligamens du coude, à part les latéraux, tout déplacement sera impossible ; au genou , il est possible d'obtenir des luxations complètes. C'est probablement après les avoir ainsi isolés que M. Blanchard a opéré des luxations complètes du tibia en arrière ; il a vu alors les ligamens latéraux décrire un quart de cercle et prendre une direction horizontale d'un point d'insertion à l'autre. Mais dans l'état naturel, comme ils sont maintenus en place par la capsule et les autres parties molles, ils résistent davantage et ne permettent la luxation qu'après une rupture partielle ou complète ; ainsi, dans les essais de M. Gimcllc, bien que les ligamens croisés et postérieurs fussent préalablement divisés, la luxation en avant a toujours au moins déchiré les fibres postérieures du ligament latéral interne ; une fois ce ligament a été rompu, une fois le péroné luxé sur le tibia ; quatre fois la portion de la tète du péroné sur laquelle s'insère le ligament latéral externe, arrachée dans une épaisseur de une à trois lignes. Chez B. Constant, qui avait été atteint d'une luxation du genou, on trouva à l'autopsie des traces de la ruptiire du ligament latéral interne (1).

Mais ce sont surtout les ligamens croisés qui s'opposent à la plupart des déplacemens. L'antérieur s'implante en dedans et en arrière du condyle fémoral externe, d'où il se dirige obliquement vers un enfoncement inégal situé au devant de l'épine du tibia. Le postérieur, qui est aussi inférieur à l'autre, s'insère d'une part en dehors et en avant du condyle interne du fémur, et de l'autre vers la partie postérieure de l'épine tibiale. Nous avons indiqué leurs rapports avec les fibro-cartilages semi-lunaires. Leur force est considérable , et leur nom vient de ce qu'ils

(I) Celle luxation de B. Constant est un nouvel exemple du peu de confiance que méritent les observations confiées seulement à la mémoire , et peut être rapprochée sous ce rapport du fait de M. Herbert Majo , relatif à une luxation de la rotule. M. Louyer-VIllermay en a donné Thistoire dans la Gazelle médirah en 18.'4, et Ta présentée connue une luxalion complète en nranl. Or, Dupuytren, qui en parlait aussi de mémoire , en donnait une idée toute opposée , comme on peut le voir par le passage suivant d'une leçon clinique que j'avais recueillie , et que j'avais oubliée lorsque j'écrivis ma lettre ù M. Velpeau sur les luxations fémoro-tibiales. — n M. Dupuytren rappelle que B. Constant, quinze ans avant sa mort, s'était ainsi luxé le tibia rom/j/fVeweiW en arriire. La rotule, dont le ligament tibial était demeuré intact, avait été entrainée au dessous et en arriére des condyles du fémur, >> Gaz. mrd., I«ô2 , p. 38.— Que croire à présent .'

598 ANATOMIK CHIRURGICALE.

se croisent en passant l'un devant l'autre à la manière des deux

jambes d'un X.

En outre de ces ligamens , il faut tenir compte de la capsule dont j'ai déjà parlé dans l'articulation fémoro-rotulienne, et dont la partie postérieure a seule été décrite par quelques anatomistes sous le nom de ligament postérieur. Il y a spécialement deux faisceaux latéraux , allant des bords de la rotule à deux petites tubérosités du tibia, négligées par les anatomisles, et qui forment les angles supérieurs de la surface triangulaire dont l'attache du ligament rotulien forme l'angle inférieur. Ces deux faisceaux sont extrêmement tiraillés dans toutes les luxations du tibia en arrière, tandis que le ligament rotulien ne l'est nullement, comme je le dirai dans un moment.

Enfin viennent les muscles, et spécialement en avant l'appareil musculaire, osseux , et fibreux de la rotule. Beaucoup de chirurgiens ont écrit qvie cet appareil était le premier obstacle aux luxations du tibia en avant ; il en serait ainsi si le tibia se trouvait, au moment de la luxation, dans une forte flexion ; mais cette condition n'existant pas, la rotule n'oppose en réalité d'auti'e résistance que celle des portions latérales de sa capsule. De même dans la luxation en arrière, on croit généralement que les muscles et le ligament rotulien sont tiraillés outre mesure. J'ai fait voir le contraire par une expérience sans réplique. Prenez une articulation fraîche, détruisez les Ugamens latéraux croisés et postérieurs ; puis fléchissez la jambe au plus haut degré, et fixez soigneusement la rotule dans la place qu'alors elle occupe. Si ensuite vous renversez la jambe en avant sans que la rotule ait bougé de place, vous obtiendrez un écartement si complet des deux os, qu'il y aiua de quatre à six lignes de distance entre le bord antérieur des cavités tibiales et le point le plus postérieur des condyles du fémur. La rotule peut donc être ramenée de 4 à 6 lignes plus en avant que dans la flexion forcée, et la luxation complète être encore possible ; d'où il suit que l'appareil rotulien ne subira jamais, dans ce cas, de tiraillement. On conçoit pourtant qu'il aurait lieu si le tibia remontait très haut derrière le fémur ; alors même les muscles rotuliens pourraient être rompus dans leurs fibres charnues ; mais le fait n'a point encore été observé.

On a comparé avec assez de justesse l'articulation du genou à celh; du c.oiule, et la lotulc représente manifestement l'olécrâne. Mais la mobilité île la rotule sur le tibia apporte d'énormes différences dans la plupart des lésions palhologiqucs qui se passent dans les deux articles. Ainsi, dans la production des luxations, on comprend que l'humérus puisse basculer sur l'olécrâne, qui

DU GENOU. 59d

lui fournil un point d'appui que la roiulc refuse au fémur ; le« luxations du coude peuvent donc avoir lieu par cause indirecte, tandis que celles du fjenou reconnaissent toujours des causes directes , c'est-à-dire que les os se déplacent en avant ou en arrière suivant la direction du choc qui les a frappés. Comparez la luxation du tibia en avant à celle du pouce en arrière : dans les deux cas vous trouverez que l'extension a été portée au delà de» limites normales, et que les os se sont luxés dans ce sens en vertu de la force qui les y poussait. Toutefois la largeur des surfaces par lesquelles le fémur et le tibia se répondent, fait qu'il se joint ici à l'impulsion directe une sorte de bascule, dans laquelle le fémur agit comme un levier du premier genre, la puissance représentée le plus souvent par le poids du corps, et agissant sur l'extrémité supérieure de cet os, le point d'appui étant formé par la partie antérieure des condyles du tibia, la résistance limitée aux ligamens postérieurs et latéraux (en y joignant cependant les muscles postérieurs), et n'ayant jamais à son service que le court bras de levier qui est représenté par l'étendue antéro-postérieure des condyles du fémur. Ajoutez que le tibia lui-mènie peut aussi jouer le rôle de levier appuyantsur le fémur, comme le fémur sur lui, avec un bras aussi long pour la puissance et aussi court pour la résistance. Par là, mieux que par toute autre cause, s'explique la fréquence des luxations en avant comparées aux luxations en airière, la rupture des muscles du mollet dans leur portion charnue, et même certaines fractures du tibia ob~ servées quelquefois en même temps que la luxation. Si maintenant le tibia n'est pas entraîné à angle droit sur le fémur, comme la première phalange du pouce sur son métacarpien, c'est que dans ce dernier cas 1rs tnuscles qui s'opposeraient à ce mouvement sont rompus ou entraînés sur les cotés de l'os et dès lors ne sont pas alongés outremesure ; tandis que les muscles posterieurs du genou, retenus en arrière sur les condyles fémoraux comme sur une poulie, ne sauraient, sans se rompre, permettre la flexion à angle droit du tibia en avant.

J'ai fait voir aussi comment la mobilité de la rotule, rassujë" tissant à tous les mouveniens du tibia , lui imprime diverses positions qui surtisent pour caractériser la plupart des luxations fémoro-iibiales. Si la luxation est en avant ou en arrière, la rotule est elle-même luxée latéralement. Dans les luxations en avant, si elles sont complètes, la rotule est couchée à plat sur l'épine du tibia ; le coussin adipeux qui occupe alors au moins en partie les cavités tibiales, l'empêche d'incliner vers l'une ou vers l'autre ; si elles sont mcomplètes, la rotule est obliquement placée entrejle bord antérieur^ du tibia et la face antérieure du

fémur. Dans les luxations en arrière, à l'état complet, la rotule est couchée horizontalement sous les condyles fémoraux, et regarde en bas par sa face antérieure ; à l'état incomplet, elle est seulement oblique, et sa face antérieure regarde à la fois en bas et en avant.

Il me reste à expliquer ces énormes raccourcissemens du membre , annoncés par les observateurs dans des cas où manifestement il ne pouvait en exister, les luxations étant incomplètes. Sans parler de l'inégale hauteur des deux côtés du bassin , je rappellerai que, pour les yeux , la jambe dans l'extension se mesure généralement du bord inférieur de la rotule au pli du coude-pied ou aux saillies malléolaires ; dans la flexion on y comprend même une petite partie de la rotule. Ainsi considérée, la jambe est plus longue que le tibia; elle empiète un peu sur les condyles fémoraux, et il en est de même à la face postérieure où le mollet n'expire qu'au niveau du bord inférieur de la rotule. Pour le cas d'une luxation tibiale en arrière, même incomplète, la rotule, obhgée de suivre le tibia dans son recul, descend donc vers la partie inférieure des condyles fémoraux, tandis qu'elle les dépassait presque totalement à l'état normal; son ligament, tendu presque horizontalement entre son bord inférieur et la tubérosité du tibia , est presque entièrement caché à l'œil et perdu pour la longueur de la jambe, qu'il augmentait d'une bonne partie de la sienne. Nous savons qu'il a de 24 à 27 lignes; mais l'étendue de son insertion au tibia ne lui permet guère que de se replier d'une longueur de 18 lignes. Ajoutez à ces 18 lignes un peu de gonflement peut-être, et vous arriverez à ce raccourcissement de 2 pouces, décrit par Lassus dans une luxation que luimême reconnaissait comme incomplète. S'il avait regardé la jambe par derrière, il aurait retrouve sa longueur normale.

Dans les luxations complètes , sans nul doute il peut y avoir un chevauchement réel des deux os!; mais je ne saurais admettre, du moins jusqu'à la preuve directe, qu'il ait été jusqu'à produire des raccourcissemens de quatre pouces, tels que les ont notésdes observateurs, ou fort eftrayés, ou fort superficiels.

3° Articulation péronéo-tihiale supérieure. L'extrémité supérieure, ou la tclc du péroné, présente une facette léjjèrement concave, tournée en dedans et en avant, et articulée par arthrodie avec la tubérosité externe du tibia. Il est diflicile de savoir dans quel but se trouve placée là une articulation assez mobile, retenue pourtant dans rinuuobilité par les autres connexions du péroné avec le tibia. Les luxations, par cette cause, n'y sauraient guère avoir lieu qu'après fracture ; elles ont d'ailleurs été très rarement observées. Cette mobilité est très prononcée quand on

a scié les deux os de la jambe ou même seulement le tibia ; de là vient en partie le précepte de scier le péroné d'abord ; et le chirurgien profite de cette circonstance dans l'amputation du tibia dans ses conJylcs, lorsqu'on enlève en même temps la tête du péroné.

Dans ce procédé d'amputation, dû à M. Larrey, la seule limite est l'insertion du ligament rotulien, qu'on ne saurait sans quelque péril détacher du tibia. Mais il ne faut pas que le chirurgien se laisse arrêter par toute l'étendue de cette insertion ; comme elle a de 6 à 8 lignes de longueur, on peut hardiment s'élever jusqu'à 6 lignes au dessus de sa limite inférieure , en d'autres termes faire monter l'incision jusque près de la base de la tubérosité du tibia.

C'est à cette hauteur spécialement que ÎNI. Larrey recommande d'emporter la tête du péroné, dont la présence dans le moignon ne fait qu'augmenter la largeur de la surface suppurante. Les anatoniistes modernes ont découvert une disposition qui rend cette extii'pation assez périlleuse. MM. Bérardainé,Cruveiihier, Velpeau , ont vu la synoviale de cette jointure communiquer quelquefois avec celle du genou ; et M. Lenoir ayant cherché à déterminer la fréquence de cette disposition anormale, a trouvé la communication large et directe chez 4 individus sur 40, et sur 20 la synoviale du genou se prolongeait à divers degrés sur la tête du péroné, et recouvrait son ligament postérieur, mais sans pénétrer dans l'article. Au reste , cette sorte de diverticule de la synoviale du genou n'existe pas seulement eu ce point. Le même cnnitomiste l'a rencontré plusieurs fois en avant, s'étendant plus ou moins bas derrière le ligament rotulien ; et dans un cas il l'a vu conmiuniquer avec la petite bourse synoviale placée entre ce ligament et le tibia. En conséquence il rejette le procédé de M. Larrey (1). J'avouerai que pour ma part ce danger me touche peu ; on n'est exposé à le rencontrer qu'vine fois sur dix, et dans tous les cas le péril vient de l'inflanimation. Le chirurgien qui s'attachera à la prévenir ou à la modérer aura donc pou à craindre , et celui qui la laissera survenir doit savoir qu'elle est excessivement dangereuse, même pour les amputations au lieu d'élection ^ fort au dessous de la synoviale.

Une autre objection peut être faite au procédé de M. Larrev. En enlevant la tète du tibia, on divise le ligament latéral interne du genou et le tendon du biceps. L'articulation n'est donc plus assujélie en dehors ni par son ligament ni par son muscle ; en résulterait-il quelque déviation du côté interne? Je ne sache

(1) Lenoir, Th(}s« de concours pour l'agrégalion en chirurgie, 183ii.

pas que l'altenlion des opérateurs ait été portée sur ce point. Le biceps, en se rétractant, doit aussi produire un petit cul-de-sac où le pus pourrait s'amasser. J'ai fait une fois cette opération , mais sur un champ de bataille, et je n'ai pu par conséquent en suivre les résultats.

§ IV. Développement du genou.

A la naissance, toutes les portions osseuses constituantes du genou sont encore cartilagineuses, à l'exception d'un noyau osseux qui se développe dans l'fextrémité inférieure du fémur, et qui est célèbre en médecine légale, puisqu'il indique que le foetus est arrivé au neuvième mois. Ce noyau est unique pour les deux condyles ; il se soude au corps de l'os vers l'âge de 18 à 20 ans. Nous avons vu que l'extrémité supérieure du fémur était soudée à la diaphyse dès l'âge de 18 ans ; pour l'humérus , au contraire, la soudure de l'extrémité inférieui-e a lieu avant celle de la tète.

La rotule est en général cartilagineuse à la naissance ; Portai paraît cependant avoir vu un commencement d'ossification à sa face postérieure. Elle se développe généralement vers 2 ans et demi par un noyau osseux unique; Rudolphi a cité un cas dans lequel il existait plusieurs novaux.

L'extrémité supérieure du tibia contiendrait, suivant Meckel, un point osseux à la naissance. Je dois dire que je l'ai cherché sur plusieurs fœtus à terme sans le rencontrer ; M. Orfila reporte également son apparition ati bout de la première année de la vie extrà-utérine. Ce noyau est unique, et ne se soude que de 18 à 25 ans.

L'extrémité supérieure du péroné ne commence à s'ossifier qu'à 5 ans, et ne se soude que quand le sujet a pris tout son accroissement.

M. Blandin a avancé que chez les culs-de-jatte, la rotule est le plus souvent jetée en deliors et en arrière par une luxation congéniale; et Béclard , selon lui , aurait prouvé par ses dissections que telle était chez ces malheureux la cause de la flexion constante du genou. Je crains qu'il n'y ait là quelque méprise. Béclard n'a laissé dans ses écrits aucune mention d'tth fait si étrange; M. Bérard aîné, que j'ai consulté, n'a jamais ouï Béclard en parler dans ses leçons. Je ne sache pas que jamais une luxation en dehors de la rotule eût entraîné la flexion absolue du membre, comme chez les cnl.s-<le-jatle, et enfin je ne connais aUcUnc observation de luxation congéniale de la rotule.

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CIIAPITilE IV