DE LA JAMBE

La couche superficielle est réduite inférieurement à un tendon unique qui se dessine sur le milieu de la région , ot qui porte le nom de tendon cV Achille. Supérieurement, elle compiend, 1° les deux muscles jumeaux, situés immédiatement sous l'aponévrose ; 2" le tendon du plantaire grêle quand il existe, et le muscle soléairc , formant en réalité un second plan musculaire placé au dessous du premier ; le muscle soléaire est en rapport en dehors avec le long péronicr latéral qu'il recouvre même un peu ; on sait d'ailleurs que ce muscle et les jumeaux sont les trois ventres musculaires qui concourent à former le tendon d'Achille.

La couche profonde ne forme qu'un plan unique , composé de dehors en dedans des muscles suivans : 1" le grand fléchisseur du gros orteil , inséré aux deux tiers postérieurs du péroné ; 2° le jamhier postérieur , placé au milieu sur le ligament interosseux , et recouvert en partie par le précédent et le suivant ; 3° le grand fléchisseur des orteils , caché en dehors sur la face postérieure du tibia ; il se fixe en haut au dessous de la ligne oblique du tibia, au dessous du muscle poplité, dont les dernières fibres appartiennent en conséquence à la couche profonde des muscles postérieurs de la jambe.

Les artères de la jambe sont fournies par \a poplilée , que l'on trouve même en haut dans une très petite étendue ; car innnédiatement au dessous del'arcado fibreuse du soléaire, elle donne la libiale antérieure^ et un peu plus bas ses branches terminales, qui sont la libiale postérieure et la péronière. l°La tibiale antérieure, aussitôt après son origine, se dirige en avant, traverse l'extrémité supérieure du muscle jambier postérieur et le ligament interosseux ; arrivée ainsi en avant, elle descend sur le ligament interosseux d'abord, entre les muscles jambier antérieur et l'extenseur commun des orteils ; puis entre le jambier antérieur et l'extenseur propre du gros orteil, dans la tlirection d'une ligne qui , du milieu de l'espace compris entre la tête du péroné et là tubérosité du tibia, irait aboutir au milieu de l'espace interinalléolaire. Elle se rapproche donc , eu descendant, à la fois de l'aponévrose et du tibia, sur la face externe duquel elle est même couchée inférieurement. Dans toute cette région , elle ne donne qu'une seule branche notable , qui s'en sépare au moment où elle trtiverse le ligament interosseux ; c'est la récurrente du genou, qui traverse le muscle jambier et l'aponévrose pour se perdre dans la région du genou. 2" La tibiale poslcricure garde à peu près la direction de la poplitée, et descentl entre l'aponévrose profonde et les muscles profonds de la région postérieure , suivant le trajet d'une ligne qui , du milieu du creux du jarret , irait se termmer entre le tendou d'Achille et la malléole interne Elle ne

fournit que des rameaux insignifians , à l'exception de V artère nutricière du tibia, dont le nom indique la destination. 3° La péronière, la plus petite des trois , se dirige d'abord un peu obliquement en dehors , puis descend le long du bord et de la face interne du péroné , jusque près de la malléole externe où nous la retrouverons plus tard. Elle ne donne aucun rameau notable.

Les veines profondes suivent le trajet des artères. Mais à partir de la terminaison de la poplitée , elles sont doubles poiu* chaque artère , ainsi qu'au bras , et néanmoins encore volumineuses. Les veines superficielles sont : 1° la saphcne interne , qui , de la . partie antérieure de la malléole interne , monte sur la face interne , puis le long du bord postérieur du tibia , de manière à se trouver plus haut derrière sa tubérosité interne ; elle reçoit la plus grande partie des veinules sous-cutanées de la jambe et envoie, au tiers moyen de cette région , une branche de communication à la veine tibiale antérieure , et plusieurs autres à la tibiale postérieure ; il n'est pas rare de la voir remplacée à la jambe par un réseau veineux (Cruveilhier) ; 2° la saphène externe ou postérieure, qui monte à peu près verticalement sur la ligne médiane de la région postérieure de la jambe.

Les nerfs sont assez nombreux : 1° le nerf saphène interne accompagne la veine du même nom depuis l'articulation du genou jusqu'à la malléole interne. 2" Le nerf saphène externe résulte de l'union de deux rameaux , l'un du poplité interne , l'autre de l'externe. Ces deux rameaux descendent sous l'aponévrose à la région postérieure , l'un en dedans , l'autre en dehors , et se joignent enfin au côté externe du tendon d'Achille, pour constituer le nerf. Il n'en sort à la jauibe que des fdets pour les tégumens ; le nerf est d'ailleurs séparé de la veine du même nom par toute l'épaisseur de l'aponévrose. 3" Le cutané postérieur de la cuisse distribue SCS rameaux à la région postérieure de la jambe jusque près du talon. Mais les troncs principaux sont les deux nerfs poplités, dont l'interne , au dessous de rarcade|fibreuse du soléaire, prend le nom de nerf tibial postérieur , et l'externe, un peu au dessous de la tète du péroné, se divise en deux branches, qui sont le tihinl antérieur et le péronier. 4" Le tibial postérieur descend dins la région postérieure de la jambe , à peu près sur la lifue inédiaue , entre le muscle soléaire et les nuiscles de Ja couche profonde , en dehors de l'artère tibiale postérieure ; dans ce trajet, il envoie des raiiiéaùx ayx muscles jumeaux, soléaire, poplité, plantaire grêle, et A tous ceux de la couche profonde. Un de ses lileis s'.iccole à l'artère tibiale jioslérieure ; un autre traverse en haut le ligament interossenx et s'anastomose avec le tibia! antérieur. 5" Le tibial antérieur traverse rextrémité supé-

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rieure des muscles grand péiouicr et extenseur commun des orteils, en contournant le péroné ; puis se dirige bientôt vers l'artère tibiale antérieure , dont il est le satellite. Il se trouve à son côté externe supérieurement ; puis il passe au devant d'elle , de manière à se trouver à son côté interne inférieuiement. Il envoie un rameau veis l'ai ticulatiou du genou, et des filets nmlliplts au long péronier latéral , à l'extenseur commun des orteils , à l'exteuseur propre du gros orteil et au jambier antérieur. 6" Enfin le nerf i)érunicr ou musculo-cutané desceud un peu obliquement en dedans et en avant , entre les muscles long péronier latéral et extenseur commun ; puis entre celui-ci et le court péronier latéral, auquel il donne des filets , ainsi qu'au péronier antérieur. Vers le milieu de la jambe, il se porte sous l'aponévrose, et la traverse enfin vers le tiers inférieur en donnant des filets aux tégumens.

3° Considérations spéciales,

La peau de la jambe , peu extensible, est unie aux parties sous-jacentes par un tissu cellulaire lâche, qui permet de la disséquer assez facilement dans les amputations. Comme elle recouvre seule la région interne, il faut l'isoler assez loin pour recouvrir à souhait le moignon ; et lorsque le mollet est volumineux et la jambe très fine par en bas, cette peau, disséquée, présente une sorte de cône renversé qu'il est quelquefois difficile de replier en manchette. M. Lenoir dit même avoir connaissance d'un cas où unchuurgien habile, pratiquant l'amputation de la jambe sur un sujet musculeux dont le mollet volumineux létait placé très haut, fut obligé d'inciser le bord libre de la manchette cutniée, pour la faire remonter jusqu'au point oîi il devait scier sur les os. A la partie inférieure du membre, la peau adhère un peu davantage à l'aponévrose, et la dissection en est plus diflicile.

Nous avons indiqué les principales gaînes aponévrotiques ; elles présentent au pus «les cloisons assez solides ; il faut se rappeler toutefois que rinllammation peut les détruire ; et tlans les fractures compliquées, cause l;i plus ordinaire des abcès profonds de la jambe, elles sont aussi en partie rompues par les esquilles; aussi n'est-il pas rare de voir le pus conununiquer d'une gaine à l'autre, même à travers le ligament interosseux.

Le tissu cellulaire est rare à la jambe ; à part la couche souscutanée, on n'en trouve guère qu'entre les deux couches nujsculaircs de la région postérieure et sur les côtés du tendon d'Achille ; il communique en haut avec celui de la région poplitée, à travers l'étroit espace que franchissent les vaisseaux sous l'arcade du soléaire; par cette voie les abcès peuvent remouter ou

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descendre, l'inflammation aidant, d'une de ces régions à l'autre. Les muscles du mollet présentent quelques particidarités intéressantes à noter. D'abord le soléaire s'insère à la fois à l'extrémité supérieure du péroné et à la ligne oblique du tibia, par le moyen d'une arcade aponévrotique sous laquelle passent les nerfs et la fin de l'artère poplitée. Nous avons vu déjà qu'on avait attribué la fréquence des anévrismes de cette arlère à la compression qu'elle subit sous cette arcade durant les contractions du muscle soléaire ; et cette opinion , à peu près généralement rejetée, n'a peut-être contre elle que d'avoir été énoncée avec quelque inexactitude. La contraction du soléaire, si elle agissait sur son arcade aponévrotique , en augmenterait la courbure et expliquerait assez mal la compression. Mais si l'on étudie les mouvemens de la jambe sur la cuisse , on trouvera que dans la flexion active, dans la marche, la course, le saut, le poplité et les muscles delà couche profonde de la jambe se contractent en même temps que le soléaire ; et l'artère se trouve placée alors dans un passage anguleux, repoussée en arrière au dessus du soléaire par la contraction du poplité, retenue en avant par l'arcade du premier de ces muscles, puis repoussée encore en arrière par la contraction du jambier postérieur. Elle forme donc un léger coude en avant que le choc du sang tend sans cesse à redresser, et dans ce redressement elle vient presser sur l'arcade soléaire ; de cette manière ce n'est point dans l'extension de la jambe , mais plus particulièrement dans sa flexion que la compression peut avoir lieu. On a ensuite été trop loin en attribuant directement à cette compression souvent répétée la dilatation anévrismale ; les pa-* rois artérielles sont trop solides pour s'élaigir ainsi mécaniquement. Mais certainement le choc du sang et l'effort qui en résulte sur toute la circonférence du canal artériel sont bien propres à déterminer, à la longue , une irritation chronique de ses parois ; leur épaisseur, accrue chez la plupart des sujets, est déjà un indice d'une surexcitation non encore arrivée au degré pathologique, et quand enûn l'altération est constante, l'anévrisme en est l'effet presque inévitable.

Le tendon d'Achille, qui f;\it suite aux trois muscles du mollet, est le plus puis.sant tendon du corps , ce qui ne l'empêche pas d'être quelquefois rompu par une brusque contraction des fibres charnues. En général, ce n'est pas dans les limites de la jambe , telles que nous les avons posées , que cette rupture a lieu , mais plus bas, à un pouce au dessus du calcanéum. Te n'en parle ici que pour faire observer que cette rupture a toujours lieu par une contraction musculaire : ce qui est d'accord avec les idées que j'ai émises sur la résistance des muscles alongés ou con-

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tractés, et que les muscles du mollet, passant, les uns par dessus trois articulations, et le troisième sur deux, sont au nombre de ceux dont la position sufiit pleinemeni à mettre en contact les ruptures. Aussi tous les appareils employés poui- cette lésion ont plus ou moins pour objet de maintenir les attaches de ces muscles le plus rapprochée.'; / ossiùle, suivant le principe que j'ai formulé.

On observe quelquefois aussi d.nis le mollet un craquement subit suivi d'une doule u- vive et opiniâtre, ft qui reconnaîtpour cause une contraction brusque des muscles. L'anatomie patboloyique n'ayant rien appris à cet é};ard, on a accusé, tantôt la rupture du tendon du plantaire grêle, tan lot la rupture de quelques fibres musculaires ; cette dernière opinion me parait toutà-fait invraisemblable : les fibres musculaires ne se déchirent point durant. la contraction.

Les muscles, au bas de la jambe, sont presque réduits à leurs tendons ; et telle est la diversité des opinions qui se fondent sur de simples vues théoriques, que les mis ont regardé comme un désavantage de l'amputation près des malléoles, d'avoir une plaie presque tout occupée par des tendons , tandis que d'autres ont vu dans cette même circonstance une garantie contre l'inflammation qui, en effet, est moins vive dans les tissus fibreux que dans les muscles. L'expérience a appris déjà que rinflamniation peut devenir mortelle d uis ces amputations comme dans les autres, et leur avantage le plus réel, sous ce rapport, est de n'offrir qu'une moindre surface ; elles sont aussi plus éloignées du tronc; mais je voudrais que l'influence de cette distance sur le plus ou moins de gravité des symptômes fût un peu mieux démontrée.

Les artères de la jambe sont généralement trop profondes pour qu'on aille les chercher et les lier sur le vivant, à moins que la jambe ne soit fort maigre ou que l'opération ne se fasse à sa partie la plus inférieure ; dans les fractures surtout, où l'on n'est pas même certain du tronc lésé, il est bien préférable de recourir à la ligature de la crurale. Quoi qu'il en soit, voici les données auatomiques nécessaires pour les trouver.

La tibialc antérieure , ainsi qu'il a clé dit , suit la direction d'une ligne qui, du milieu de l'espace compris entre la tête du péroné et la tubérosité antérieure du tibia, irait aboutir au milieu de l'espace intcrmalléolaire. Sa profondeur en rend la ligature trop diflicile, même sur le cadavre, dans son quart supérieur; pour tout le reste de la jambe, le point important est d'ariver par l'incision extérieure sur l'interstice du muscle jambier antérieur et de l'extenseur propre du gros orteil, entre lesquels se trouve l'artère. Sur le vivant, on pourrait faire exécuter au pied quelques mouvemens pour faire contracter le jambier antérieur; H. 39

et avec les doigts on suivrait le bord externe de ce muscle jusqu'au lieu où l'on voudrait inciser. Sur le cadavre, on découvre quelquefois assez bien i'iaterslice miisculaire désiré par la pression des doigis ; mais surtout on s'oriente d'après la direction connue de l'artère. On fait dans cette direction une incision de trois pouces, on divi.se l'aponévrose dans le même sens; jjénéralement elle est tellement tendue entre le péroné et le tibia, qu'il est nécessaire de diviser chacun de ses bords en travers. On cherche alors avec le doigt et l'œil le premier tendon ou le premier interstice musculaire à partir du tibia ; en appuyant du doigt sur le muscle jambier mis à découvert, et le déprimant de dedans en dehors , on est arrêté à l'interstice par la saillie de l'extenseur propre du gros orteil. On décolle les muscles a\ec l'indicateur; alors faisant fléchir le pied et écartant les bords de ia plaie, on aperçoit profondément, sur le ligament interosseux, Tarière avec ses deux veines satellites et le nerf tibial antérieur, dans les rapports qui ont été indiqués.

Quand on néglige les règles de l'incision extérieure, il arrive assez souvent de tomber dans le second Interstice musculaire , entre l'extenseur propre du gros orteil et l'extenseur commun , et Ton manque l'artère. Il faut explorer la surface des muscles à partir du tibia pour retrouver l'interstice désiré. Afin d'éviter les erreurs de ce genre, M. Lisfranc veut que l'incision, commencée en bas sur le côté externe de la crête du tibia, remonte obliquement en dehors de manière à s'éloigner de celte crête supérieurement d'environ un pouce à un pouce et demi, selon le développement des muscles; puis, avant de diviser en long l'aponévrose, il y faitune incision transversale qui permetde reconnaître sûrement l'interstice du jambier antérieur. L'incision extérieure ainsi laite est un peu trop oblique, cl jieut nuire aux recherches ultérieures ; dans mes cours de Médecine opératoire, je suis à peu près le milieu entre ce procédé et l'autre.

L'artère tibiale postérieure n'est guère moins profondément placée vers .son origine ; mais comme elle n'est recouverte que parles muscles, sans se trouver enfoncée entre les deux os comme l'antérieure, on a proposé pour la lier en ce point divers procédés de ligature. Il faut se rappeler que la poplilée ne se bifurque guèie qu'au dessoi'.s du quart supérieur ilu tibia. L'ancien procédé consistait à fléchir la jambe sur la misse et à la coucher sur sa face externe; on pratiquait à 8 ou 10 lignes du bord interne du tibia une incision longitudinale de quatre pouces, en pri liant garde de léser la saphène inicrne. L'aponévrose divisée ensuite crucialemeal , on portait le doigt dans la plaie pour reconnaître et écarter en dehors le bord interne du jumeau

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interne ; on divisait les attaches du soléaire au tibia en rasant la face postérieure de l'os; un aide relirait ce muscle en arrière avec un crochet mousse ; alors apparaissait l'aponévrose profonde qu'il fallait inciser sur la sonde cannelée , et enfin on procédait à la recherche de l'artère.

Ce procédé, déjà fort difficile sur le cadavre, l'est plus encore sur le vivant. Les muscles se roidissentet résistent aux traciions faites pour les écarter ; en vain prend-on la précaution d'étendre fortement le pied et de fléchir la jambe ; la division de la gaîne aponévrotiqueqiii les renfermait leur fait faire en quelque sorte hernie à travers h plaie , ce qui rend encore plus profonde la position de l'artère. Harrison a vu faire cette opération par M. Travers, et trois autres cas en sont venus, dit-il, à sa connaissance ; dans tous, les dilficidtés hirent considérables ; cependant le succès en fut heureux. M. Bouchet,de Lyon , fut ohlipé pour arriver aux vaisseaux, de couper en travers une partie du muscle soléaire.

En conséquence, M. Manec, au lieu de décoller ce muscle recommande de le diviser directement dans toute son épaisseur à 10 lignes au pins de dislance du bord interne du tibia. On procède avec lenteur, écartant à mesure les bords de la division pour reconnaître l'aponévrose antérieure du muscle, lame fibreuse , épaisse, nacrée , sur laquelle s'insèrent les fibres charnues. On glisse la sonde cannelée par dessous, ei on l'incise aussi largement que la peau. Alors parait à nu le feuillet aponévrotique profond qui recouvre les vaisseaux ; on le divise à son tour et l'on trouve l'artère avec ses deux veines, et le nerf tibial postérieui à son côté externe, mais assez loin d'elle, comme il a été dit.

Plus bas, vers le tiers inférieur de la jambe, l'artère marche parallèlement au bord interne du tibia, à six ou huit \i(<nrs en dehors, recouverte par la peau, l'aponévrose d'enveloppe et l'aponévrose profonde, et quelquefois parle bord interne du soléaire. M. Alanec fait une incision à la distance du tibia indiquée; M. Velpeau à égale disl.mce du bord de l'os et du tendon d'Achille ; M. Lisfranc la fait remonter du bord interne de ce tendon jusqu'au bord interne du tibia, sous un angle de 35 Vl dans une éieiulne do trois poucrs ; l'essentiel est de diviser les deux, feuillets aponévrotiques.

L'arlère péronièie e.st trop profondément placée en haut de la jambe , et trop peu importante en bas , pour qu'on ait sonpé à la liei en ces deux points. M. Lisfranc a indiqué un procédé pour pratiquer celte opération un peu au dessous du milieu de la jambe, à l'endroit où le soléaire s'isole des jumeaux ; là elle lonce

la face postérieure du péroné, cachée sous l'aponévrose profonde; tantôt entre les fibres du fléchisseur du gros orteil, tantôt entre ce muscle et le jambier postérieur. Ou fait une incision de deux pouces qui, du bord externe du tendon d'Achille, remonte obliquement en dehors jusqu'au niveau de la face externe du péroné , en prenant garde de léser la saphène externe ; et l'on va à la recherche de l'artère sous les couches et dans les rapports indiqués.

Enfin l'artère nutricière du tibia mérite quelque attention lorsqu'on ampute la jambe au lieu ordinaire. Cette artère, la plus grosse de toutes les artères nourricières des os, parcourt dans l'épaisseur du tibia un trajet oblique de haut en bas, de longueur variable ; elle est placée en effet, d'abord dans une gouttière qui existe sur la face postérieure de l'os, puis dans un canal qui y fait suite, et ce canal ne commence pas à la même hauteur chez tous les sujets. M. Lenoir, qui s'est occupé spécialement de ce point, a trouvé que chez l'honmie adulte l'orifice du canal est distant de la partie la plus saillante du tubercule antérieur du tibia de 28 à 40 lignes; que la gouttière qui le précède a de 2 à 9 hgnes, et que le trajet du canal, dans l'épaisseur de l'os, n'a jamais moins d'un pouce et peut en avoir jusqu'à trois. Il résulte de là que, les quatre travers de doigt de la main d'un homme • épondant en général à une mesure de trois pouces , l'artère nourricière du tibia est constamment coupée dans son canal quand on fait l'amputation de la jambe au lieu d'élection ; qu'elle est ordinairement coupée dans sa gouttière quand on la fait un peu au dessus de ce point, et qu'enlin elle est évitée quand le tibia est scié sur ses condyles ; car, sauf anomaUe, c'est alors sur le tronc de la poplitée que tombe le couteau. M. Lenoir explique par cette disposition pourquoi l'on est rarement obligé d'arrêter Técoulementde sang fourni par l'artère nourricière ; c'est qu'étant ordinairement divisée eu même tejnpsque l'os, la scie la déchire plutôt qu'elle ne la coupe; et il pense que dans les cas peu nombreux où elle fournit un jet de sang prolongé , c'est qu'elle a été coupée dans la gouttière convertie en canal par une lame fibreuse. On conçoit d'après cela la difficulté qu'on éprouve alors ù arrêter riu'niorrhagie à l'aide de la petite cheville de bois ou de la boulette de cire proposées à cet effet, et l'on voit l'indication qui se présente : inciser le plan (ibroux qui forme la paroi postérieure du canal, en faire sortir l'artère, et la lier ou la tordre ensuite à l'ordinaire. Cette artère, en outre, arrivée dans la cavité intérieure de l'os, se divise eu deux branches, dont Tune, supérieure, se porte du côté des condyles, et dont l'autre, continuant le trajet prin»iUf du tmac, descrud plus ou moins dans le corps