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de l'os. Cette disposition ne pourrait-elle pas expliquer la longueur du temps que met {{énéralcnient le tibia à se couvrir de bourjjeons charnus , après rampu(atiou faite au lieu d'élection? Alors, en effet, est inévitablement coupée la branche rétrograde, chargée principalement d'apporter les matériaux de nutrition à la partie supérieure de l'os.

Ou a observé quelquefois que les artères de la jambe, et spécialement la tibiale antérieure,' se rétractent dans lcs,chairs après l'amputation. J'ai examiné cette question au chapitre des artères en général, et il suffit d'y renvoyer le lecteur. (\ . t. I", p. 206).

Le squelette de la jambe est rcniarquable soirs divers rapports.' Il se compose de deux os , Tun voluuïineux et fort, seul articulé avec le fémur, et supportant seul le poids du corps ; tandis que l'autre, mince et grêle, emprunte plutôt au premier un appui qu'il n'est destiné à lui en servir, et dans l'étendue de la jambe semble n'avoir pour objet que de multiplier les points d'attaches musculaires. Aussi M. Seutin a-t-il pu extirper la plus grande partie de la diapliyse du péroné sans de graves inconvéniens ; toutefois la disposition du nerf poplité externe autour de la partie supérieure de cet os . fait craindre de le léser ; M. Seutin fut même obligé de le couper. L'extraction de la tète de l'os, en enlevant leurs insertions au muscle biceps et au liganient latéral interne du genou , exposeraient peut-être à une déviation du membre ; l'extirpation de l'extrémité inférieure serait bien plus irrationnelle encore; c'est là surtout, comme nous le verrons plus tard , que le péroné remplit une fonction essentielle et spé-; ciale.

Le tibia étant l'unique colonne sur laquelle repose le poids du corps , il en résulte qu'il soutient seul l'effort des puissances qui agissent parallèlement à l'axe du membre , ainsi que l'effort du plus grand nombre des puissances qui agissent perpendiculairement à cet axe, sans s'appuyer sur aucun point déterminé. A cela tiennent les nombreuses fractures du tibia ; que si l'on trouve presque toujours le péroné aussi fracturé , il ne la du moins été que consécutivement , cl parce qu'il est incapable de soutenir le poids du corps, l'effort des puissances extérieures; et Dupuyiren ajoute, même V action des muscles, après que le tibia a cessé de résister.

Les fracture» du tibia sont de dt-ux sortes: directes , quand le choc opère la fracture au lieu même où il a porté ; indirectes , quand elles sont produites par contre-coup , ce qui a lieu le plus ordinairement dans une chute sur les pieds. Cette dernière cause produit en général des fractures ;\ un pouce ou deux au des-

SUS des malléoles, et jusqu'à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur. Ce dernier point est celui où le tibia est le plus mince ; mais s'il s'élargit un peu inférieur ement , son tissu compacte commence aussi à dégénérer en tissu spongieux, ce qui explique peut-être la prédilection des fractures indirectes pour cette portion de l'os. Au contraire les fractures directes m'ont paru affecter une préférence :.ssez marquée pour la partie moyenne du tibia ; et comme les causes ordinaires de ces fractures, un coup de bâton , la chute d'une pierre, le passage d'une roue de voiture sur le membre étendu, ne sauraient choisir un point de l'os plus que tout, autre, je me suis demandés! parmi les fractures dites directes, il ne s'en trouverait pas aussi d'indirectes ; si le tibia formant , lorsque la jambe touche terre par l'une ou l'autre de ses faces, une sorte de couibe alongée appuyant sur le sol par ses deux extrémités, si cet os , dis-je , ne serait pas disposé à se briser au centre de sa courbe même, lorsque la violence extérieure agirait plus près de l'une de ses extrémités.

Les fractures de la jambe ne sont pas soumises à des déplacemens si variés que celles de i'avanl-l>ras. Le péroné est solidement fixé par en bas; aucun muscle ne s'étend directement entre lui et le tibia, et l'épaisseur de ce dernier ne contribue pas peu à retenir les fragmens en contact. Toutefois, ce sujet a exercé aussi bien l'imagination des anatomistes. Dans les fractures complètes, dit M. Blandin,on voit souvent les extrémités des fragmens faire en avant une saillie angulaire, saillie produite par la contraction des muscles postérieurs qui tiraillent l'une vers l'autre les extrémités opposées de l'os. Boyer avait déjà dit qu'il était presque impossible que ce déplacement n'eût pas lieu , toiijonrs à raison de l'action musculaire. On pourrait encore discuter la réalité de celte cause, s'il ne convenait auparavant d'exiger la démonstration du fait. Au reste, quand il y a déplacement selon la circonférence, Boyer convient que le poids du pied et celui des couveitures en sont les seules causes ; et en thèse générale , il accorde aussi que la direction des fractures a cette fois une grande influence sur le déplacement des fragmens. En général, il a observé que les fractures obliques du tibia présentent quelque chose d'assez constant relativement au sens de l'obliquité ; ordinairement elles sont dirigées de bas en haut et de dedans ^n dehors , en sorte que l'e.xtrémité du fragment supérieur se fait remarquer le plus .souvent au dessous de.s téguniens de la partie antérieure et interne. Cette pirliculariié ne dépend-elle pas, deujande M. Yelpeau , de ce que l'os est légèrement convexe en avant et en dedans , et de ce que son épaisseur est plus grande en dehors? Il me semble que la disposition véritable de l'os est im new différente , et se prête

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mieux aussi à l'explication des phénoinèue-s que celle qu'a indiquée M. Velpeau. Le tibia pi i'sriii.' <!.U!S sa moitié supérieure une léjjère convexité, et dans sa moilié inlerieme une légère concavité, sensibles tontes deux particn'ièiement suisi face interne. Supposez une cbnte sur les pieds: le clioc lrunsu)is obliquement à la moitié supérieure du tibia , à cause de .sa courbure en seni inverse de la moitié inféri'^uie , >e décomposera en deux forces , l'une horizontale, qui tendra à jeter «-u dedans le fragineiil supérieur, tandis que l'autre, perpendiculaire, tendra à la faire chevaucher sur l'inférieure. Ce phénomène souftre d'ailleuis de nombreuses exceptions.

Quoi qu'd en soit, dans ces cas le fragment sup4>ieur fait en avant une saillie qu'il est souvent impossible de faire disparaître; quelques uns en accusent les muscles rotnliens, sans songer que si la saillie appartient au fragment inlérieur, comme j'en ai vu récemment encore un exemple , elle n'e»t pas moins opiniâtre. Pour moi, dans tous les cas de fractures de la diaphyse du tibia, à part le chevauchement qui est dû à la rétraction secondaire, je n'admets comme causes de déplacement que les influences du dehors ; et parmi ces causes je range le choix de l'appareil, la manière de l'appliquer, et la position qu'on donne au membre. Dupuytrcn avait déjà remarqué qu'il n'élait pas indiflérentde faire reposer le membre sur le côté postérieur ou sur le côté externe. II est des individus, disait-il , qui ne peuvent demeurer cottchés sur le côté , soit qu'il y ait impossibilité physique , soit que leur intelligence obtust" refuse de se soumettre à cette nécessité. Or. dans ce cas , voici «e qui en anive. Le genou se relève , et le fragment inférieur s'incline conséquemment sur l'autre ; le poids du corps, au lieu de porter sur le troue et le membre inférieur toutà la fois, porte désormais à faux et pèse encore sur ce fragment qui se déjelle uécessairemeui en dehors , et qui , outre la diiiormité inévitable du cal , va même quelquefois jusqu'à ulcérer et perforer les légumens. On conçoit que le mode d'obliquité de la li.u-ture n'est pas sans influence sur ce fâcheux résidtat; aussi Dupuytren avait été conduit à ce principe nouveau, et qu'il jugeait fort important pour le traitement des fractures obliques de la jambe :

Qiiand l'obliquité va d'un côte à l'autre , U Jaut placer la jambe demi- fléchie sur sa face postérieure ; quand l" obliquité va d^ avant en arriére ou d'arrière en ai-un t , sur sa face externe (!>.

Mais certaines variétés de fractures sont soumises à des lois différentes. Il en est une assez rare, qui divise le tibia et le péroné

(I) VoyM Cm. tuéd.^ I»t, p. S*».

immédiatement au dessous de la tubéi osité lotulienne ; les muscles extenseurs agissent alors sur le fragment supéiieur presque sans antagonistes ; et la demi-flexion de la jambe serait le meilleur moyen de les tendre et de faire saillir en avant le fragment supérieur. C'est là vui cas d'exception admis par Dupuytren, d'après l'expérience, à la règle de la demi-flexion ; la jambe doit être étendue pour relâche»- ses extenseurs.

Les fractures du péroné seul ont une théorie toute spéciale. Il est indubitable, dit Boyer, que !e> bonis des fragmens se laissent entraîner en dedans et vers le tibia par l'action des muscles de la face antérieure et par ceux de la couche profonde de la partie postérieure ^ la jambe, aussi bien que par la tension que ces mêmes muscles communiquent à l'aponévrose tibiale... L'extrémité du fragment inférieur ne peut se porter en dedans sans que la malléole externe ne se porte en dehors, et le déplacen^ent de cette dernière sera d'autant plus étendu que la fracture en sera plus rapprochée, etc. M. Blandin admet tous ces faits comme constans ; mais il nie l'action directe des muscles pour les produire ; c'est le mécanisme du péroné relativement au pied qui lui paraît seul capable de rendre raison des déplacemens dans ces fractures. En effet , dit-il , cet os , véritable attelle externe du pied, ne peut plus remplir ses fonctions lorsqu'il est fracturé ; dès lors le pied tiraillé dans ce sens par ses muscles adducteurs, se dévie en dehors, refoule du même côté la malléole externe, etc. Cette théorie n'est autre que celle de Dupuytren, pure conjecture anatomique, dont j examinerai la portée à l'occasion du coudepied ; il suffit pour le moment de la mettre en opposition avec les faits. Qui ne sait que nonjbre d'individus atteints de fracture du péroné n'éprouvent aucun déplacement ; qu'ils ont pu même marcher dans l'ignorance de leur accident, soumettre ainsi le membi'e à la double influence du poids du corps et de la contraction des muscles sans aucun accident? Le succès de l'extirpation du péroné, pratiquée par M. Seutin, serait incompréhensible avec ces fausses idées de l'action musculaire.

Pour s'assurer que la coaptation est bien faite dans les fractures du tibia, les chirurgiens ont coutume de rechercher si le bord interne du pied est bien sur la même ligne que la rotule; moyen dangereux, puisqu'uji mouvement d'adduction dans l'articulation astragalo-scaphoklienne peut dévier très naturellement le pied en dedans. Quand il n'y a pas de gonflement, il est très facile de suivre la crête et la face interne du tibia et de juger si elles sont bien partout égales ; et lu'-anmoins une légère inclinaison des fragmens se concilierait encore avec cette égalité ; il faut y ajouter cette autre donnée : Lorsque la jaiube est couchée sin

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SU face postérieure, une ligne droite, tirée du centre de la tubérosité tibiale antérieure , doit tomber perpendicidairenient au milieu de l'espace compris entre les deux malléoles.

Avant de quitter la question des fractures , je noterai que le ])éroné présente sur sa face externe, à partir de sa malléole, une crête très sensible sous la peau, qui cesse presque soudainement à deux pouces ou deux pouces et demi plus liaut , et donne au doigt la sensation d'une brusque inégalité. Cette trète remonte jusqu'à l'endroit où les muscles antérieurs se séparent d< s péroniers latéraux; au dessus d'elle le péroné est entièrement recouvert par la réunion de ces muscles. A l'inégalité qui existe réellement en cet endroit sur la face externe de l'os, se joint encore le changement de sensation que présentent en ce point les masses musculaires; un chirurgien peu au fait de cette disposition s'imagine facilement qu'il y a lu une fracture avec dépression du fragment supérieur et saillie en dehors de l'inférieur ; dans le doute on a la ressource de comparer les deux jambes.

Le tibia et le péroné ne sont pas sur le même plan horizontal ; lorsque la jambe est couchée sur sa face postérieure , le tibia dépasse de beaucoup l'autre en avant ; les opérateurs sont partis de là pour recommander de se placer en dedans du membre lorsqu'on fait l'amputation de la jambe, et cela afin de conduire la scie plus sûrement et de mener de front la section des deux os. Ce précepte a paru d'une utilité équivoque à plusieurs chirurgiens modernes, et je préfère pour ma part me placer du côté où j'aurai ma main gauche libre pour m'aider à disséquer et à relever les tégumens. Mais comme l'observe fort bien M. Lenoir, la disposition anatomique signalée n'en doit pas moins être présente à l'esprit de l'opérateur, soit pour la section des chairs, soit pour celle des os.

Le lieu d'élection pour l'amputation a été choisi à deux ou trois travers de doigt au dessous de la tubérosité rotulicnue du tibia, pour avoir un moignon de longueur suffisante et non exubérante, pour ne pas diviser l'os dans sa portion la plus spongieuse et la plus épaisse, et pour conserver toutes les attaches des muscles de la cuisse. A ce niveau le tibia oflre en avant une crête très saillante que la section de l'os convertit en pointe triangulaire ; Béclard avait donc proposé d'abattre cet angle par un irait de scie poi té obliquemement sur la crête tibiale. Mais alors on ne faisait que substituer à l'angle antérieur ilu tibia un angle interne presque aussi défavorable, résultant de l'obliquité tlu trait de scie sur la face interne de l'os. M. Sanson a heureusement corrigé cet inconvénient en plaçant obliquement la scie, non sur la crête, mais sur la face interne du tibia.

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M, Roux avait aussi proposé de scier le péroné plus haut que le tibia , pour éviter sa saillie en dehors. Mais en réalité cette saillie, cachée par les muscles , ne produit aucun fâcheux effet , bien plus, lorsque le péroné a été coupé, son articulation supérieure lui permet de se rapprocher par en bas du tibia ; el cette circonstance explique comment , à la suite des amputations de jambe, l'espace intei osseux diminue de largeur au point que souvent même le bout du tibia se soude au bout du péroné, et qu'ainsi le moignon de la jambe tend à la couicité tout comme celui d'un membre qui n'a qu'un os à son centre ^Lenoir).

Le tibia diminue de volume en descendant ; vers son tiers inférieur j'ai dit qu'il était plus ténu qu'en tout autre point ; c'est là aussi que sa crête commence à s'effacer et qu'il prend une forme arrondie , au lieu de la forme prismatique et triangulaire qu'il aliectail plus haut. Lorsqu'on ampute dans le tiers inférieur de l'os, la modification de Béclard et de M. Sanson devient donc absolument inutile.

Après la perte de la jambe, on donne à l'opéré un mend)re artificiel qui varie selon la hauteur à laquelle l'amputation a été faite. Au heu d'élection, on replie le moignon en airière, le genou pose sur le membre artificiel, qui ne saurait conséquemment se pliera cette jonction. Au tiers inférieur, le moignon est as.sez long pour agir sur le membre artificiel, le fléchir ou l'étendre, et la jonction du genou est conservée. Quelques dispositions anatomiques demandent encore ici à être signalées.

Le tibia ae suit poinl la direction du fémur ; il est fortement déjeté en dehors, de manière que les deux os sont réunis à angle très obtus, à sommet saillant en dedans. N'y aurait-il pas un avantage réel à mesurer cet angle chez les personnes obligées de se servir d'une jambe artificielle, surtout de la jaujbe do bois ordinaire, et de couder dans le même sens leur meuïbre artificiel ? Us fauclieraienl moins en marchant, n'ayant pis à porter l'extrémité du membre si fort en deliors , et ils auraient aussi une plus grande solidité sur leurs jambes.

Pour sauver la flexion du genou, il faut trouvei' un point d'appui à l'aide duquel le membre artificiel puisse soutenir le membre. La plupart des mécaniciens font remonter leur machine jusqu'à la tubérosilé sciatique, ce qui la rend nu peu louide. Le renllement des condyles du tibia offre un soutien plus jMotlie el piesque aussi favorable ; c'est là, à la partie supérieure de la jambe, que B. Bell faisiiit prendre le pomt d'appui.