DU RACHIS

cette stabilité d'une autre manière. Ainsi le rachis dans sa rectitude est un corps élastique et flexible que le moindre effort peut entraîner dans une direction quelconque. Mais si cette tige vient à ètie courbée, elle offre tout-à-coup une rigidité proportionnelle à l'étendue de sa cemrbure, et qui résulte d'un antagonisme entre sa force élastique qui tend à la redresser et la puissance qui lacouibe. Voyez le tireur en gai de dans l'escrime, il a le rachis fortement courbé à gauche ; l'enfant qui s'essaieà ouvrir de la main droite une porte qui résiste est contourné ea arc presque demi-circulaire, etc. Ils courbent la colonne pour lui donner plus de fixité.

Or cette fixité nécessaire aux mouvemens énergiques ne l'est pas moins à des mouvemens légeVé y mais qtii dewnaudent beau-j coup de précision. La jeune personne qui brode au pluiueiis, qui dessine ou qui écrit, doit se prémunir contre la vacillatioa du racliis qui eulraîneiait celle de l'épaule et de la main ; elles le tient donc légèrement courbé dans sa partie supérieure; celte flexiiasité, qu'on regarde généralement comme vme habitude vicieuse, n'est autre chose que la. condition indispensable pour un sujet faible de rexéculion de certains actes du bras droit. Aussi est-il très souvent impossible, malgré les remontrances les jplus fréquentes, d'obtenir de la jeune fille la plus docile cette rectitude tant désirée des mères de famille , et l'on comprend ce que peut amener à la longue cette inflexion fréquemment répétée et devenue enfin habituelle (1).

CettlB théorie n'explique pas seulement le mécauistue de ces inflexions par suite d£ positions vicieuses liabituelles , elle indique encore le moyen de les arrêter. Eviter les actions qui rendent nécessaire la flexion prolongée de la colonne dans le même sens , augmenter les forces physiques , enfui prescrire au besoin des exercices qui exigeront une combure en sens opposé ; telles sont les indicitions à remplir luisque le niai u'a fait encore que peu de progrès.

Mais il importe de voir en quoi une déviation décidée et de vieille date dérange les rapports normaux , et jusqu'à qu(>l point i'anatomie chirujgicale peut éclairer la pathologie el le traitement de ces aileclions.

Hors les cas de rachitis universel et manifeste, on n'a donc affaire qu'à une altération des fibro-cartil;iges. M. Cruveilhier a examiné uno colonne ollrant deux courbures latérales (>p|)Osées, l'une ilorsale à concavité gauche, l'autre lombaiie à concavité droite , sans compter deux autres petites déviations de la fin de

(l) Pt'llelan, Ilellexion$ sur les causes qui ddlerminsnt la courbure de la colonpi vtrtébralej Journal de Maitonabe, (. i",p. 372.

la région lombaire et de la région cervicale. De la troisième vertèbre dorsale à la douzième exclusivement, les huit vertèbres comprises dans la courbure dorsale offraient une hauteur de 71 lignes environ du coté de la concavité , de 77 lignes du côté de la convexité , différence 6 lignes ou un douzième. Les neuf fibro-cartilages avaient en hauteur, du côté de la concavité 13 lignes 1/2, de la convexité 25 lignes ou près du double. La courbure lombaire était formée par la douzième et une treizième vertèbre dorsale et par les quatre premières lombaires ; la hauteur de ces six vertèbres du côié concave était de 51 lijmes, du côté convexe de 72 lignes, différence , 21 , ou moins du tiers ; pour les cinq tibro-cartilages compris dans la courbure , le côté concave offrait 12 hgnes 1/2, le côté convexe 30 lignes; différence des trois cinquièmes. Le fibro-cartilage de la deuxième et de la troisième lombaire avait même disparu du côté concave, et là une exostose tenait soudées les deux vertèbres (1). M. Serres a publié une observation analogue. 11 parait par ces faits que ce sont surtout les fibro-cartilages qui s'affaissent du côté de la concavité. Les vertèbres participent assez peu à cet affaissement dans ia région dorsale , mais d'une manière beaucoup plus sensible à la région lombaire, ce que M. Cruveilhier attribue à la présence des côtes qui aident les premières à supporter le poids des parues supérieures. N'oublions pas que cet affaissement des plaques intervertébrales peut aller jusqu'à leur disparition complète, et à la soudiue des deux vertèbres voisines ; obstacle désormais irrémédiable au redressement de la colonne.

Ces premières données peuvent servir à apprécier la valeur de quelques méthodes curatives. Supposez que la soudure n'eût point existé, et appliquez la métliotle dos extensions parallèles \ pour arriver à redresser la couibure lombaire , la différence entre le côté concave et le côté convexe étant de 38 lignes, à regagner par ralongement des libro-carlilages, ceux-ci devront être alongés de 13 lignes à 50 lignes , c'est-à-dire quadruplés de loni'ueur. Encore est-ce peu dire , car les moyens d'extension aglioiit en mcnie temps sur leur côté convexe, et celui-ci s'alongera certiliienieiil de quelque chose , ce qui augmentera d'autant le iliemln (\nc l'autre côté aura à f^iire pour le rattraper. Kt enlin (piand vous aurez donné à vos fibro-cartilages 50 lignes de hauteur là où ils en devraient avoii- tout au plus 30, pensez-vous (jne les verlèhres seront solidement assujélies par des ligamens aussi relâchés .'

(i) rruielllilcr, nuUflint de la tnciéti' aiuilotniqiir.

DU RAcms. Si

Sans doute toutes les courbwies n'ofiVeiit pas un aussi énorme afFaissement ; mais prenez pour uu autre exemple l'observation de M. Senes , où la convexité de la courbure lombaire donnait en total 78 lignes 1/2, la concavité environ 55 lignes. Les librocartilages du côté convexe ayant 29 lignes et de l'autre côté seulement 16, il fallait toujours que ce côté de 16 lignes s'alongeàt jusqu'après de 46 pour ramener cette portion delà colonne à la ligne droite. Or, (Tune part , on peut poser en fait que l'extension n'arrive jamais à obtenir le redressement complet ; et j'ajoute d'une autre part, que c'est un détestable moyen que d'alonger outre mesure les ligamens d'une articulation quand ou veut lui rendre de la solidité. .

La méthode des pressions perpendiculaires , imaginée par Levacher, reproduite par M. Mayor de Lausanne, et adoptée par M. Guérin , paraît tout d'abord plus rationnelle. En repoussant directement la convexité vers le côté de la concavité , on étend tout aussi énergiquement la portion des fibro-cartilagesqui a été affaissée ; mais on n'alonp,e pas l'autre portion déjà développée outre mesure ; loin de là, on tend à la raccourcir un peu, ce qui ne pourra qu'ajouter à sa force. S'il ne s'agissait que de redresser une courbure unique, sans complication, .sans affaiblissement des muscles , cette méthode pourrait passer pour la plus puissante ; mais il n'en est pas tout-à-fait ainsi.

Une courbure de la colonne entraîne presque inévitablement une seconde courbure en sens opposé, et tandis que la première fait suite en général à une affection des os et dfes fibro-cartilages, la seconde reconnaît comme cause essentielle l'action des muscles. Soit en effet une courbure à droite de la région dorsale; si le corps se penche fortement de ce côté, l'équilibre de la colonne sur le bassin étant rompu , la station et la marche seront impossibles. Pour rétablir cet équilibre , les muscles attirent la portion lombaire de la colonne à gauche , comme contre-poids à la courbure droite ; pour peu que les inflexions soient considérables, il y a mémo une troisième courbure vers le cou, produite également par les muscles qui tendent à maintenir la tète en équilibre sur le tronc.

Or ici se présentent plusieurs questions importantes. Deux courbures étant données dans le rachis, quelle est la courbure primitive et quelle est la courbure secondaire? La courbure primitive me paraît devoir être presque toujours la supérieure. En eflot , une courbure dorsale étant donnée , toute la moitié supérieure du corps étant inclinée d'un côlé , ce ne serait pas assez pour faire contre-poids que d'une courbure inverse dans la région cervicale. Il faut que la base de la courbure dorsale soit rejelée

en sens contraire pour partager le haut du tronc en deux moitiés latérales à peu près égales en poids , condition nécessaire de l'éqTiilibre; et cela ne peut èlre obtenu sans une courbure lombaire. Mais si la courbure lombaire était primitive, ne pourrait-elle être corrigée par une courbiue dorsale secondaire? Sans doute cela se peut; mais dans les cas que j'ai pu observer, c'est encore par une inclinaison inverseinféiienre que l'équilibre se rétablit d'abord;le poids du corps est porté presque tout entier sur la hancUe du même côté quela courbure, ou en d'autres termes la base de cette courbure est reportée de l'antre côté du centre de gravité ; il y a une saillie très forte de la hanche, et le malade boite. Cette claudication ne disparaît plus tard que quand la formation de la courbure dorsale permet de rapporter le centi e de gravité du tronc à peu près entre les deux articulations coxo-fémorales ; encore toujours y a-t-il une hanche qui demeure plus saillante que l'autre.

Il résulte de ce qui précède qu'il peut y avoir des courbures lombaires existant sans courbures dorsales de la colonne, l'équilibre étant rétabli par la déviation du bassin; c'était le cas de cette fameuse Jennv Guéry, dont la déviation prétendue supposée agi la de si violentes discussions à l'Académie de médecine en 1836; elle n'avait qu'une seule courburedorso-lombaire, mais le bassin était très oblique , et la claudication considérable. A la vérité on a pu mettre en question si la courbure n'avait pas été artificiellement exagérée; mais à part son étendue, sa réalité est demeurée hors de doute ; d'ailleurs Delpech avait cité un fait du même genre, et M. Bouvier en a fait voir un autre sans réplique sur une pièce pathologique (1).

Ces cas sont du reste fort rares, parce que les déviations lombaires primitives sont rares elles-mêmes. Si j'osais déduire des faits que j'ai observés, uiie concbision générale, c'est que le^ courbures dorsales primitives appartiennent plus ordinairement à l'altération des cartilages, ks louihaires plus fréquemment au rachitis. Les premières se montrent surtout de l'âge de 7 à 14 ans , les autres dans la première enfance. Il y a sans doute des exceptions ; le cas de Jcnny Guéry en est même un exemple remarquable ; mais je ne parle que des cas les plus ordinaires, et paruii lessymptômesdinéientielslesplus remnrquables, je noterai que la courbure dorsale fait saillir de bonne heure ùite épaulte plus que l'autre , tandis que c'est sur la hanche que la courbure lombaire agit spécialement. ' ' '' '

On a indiqué comme causes de la plus grande fréquence des cfviiiliMi <•< iliiix-ilcs Miimitivi'-; . dcMv circonstances anatomlqucs

(«) (ia:9tlc màliraU, IC'.C , p. S'Ji,

qu'il n'est pas sans intérçt de rappeler, savoir : la courbure laté' raie naturelle de la région dorsale , et la nioindie épaisseur de$, vertèbres là où les pyramides supérieure et inférieure , formées par la colonne , s'abouchent par leur SQmmet.

Tout ceci posé, et l'action nmsculairc étant aussi manifeste daiu^ la production des déviations secondaires , la méthode qui , Qn, attaquantdirfctementpar la compression latérale la déviation primitive , forcerait les muscles à réagir sur les autres courbures pour les détruire, et qui, pour forcer cette action musculaire, aulicu(içi tenir les malades au lit durant l'application de la compression, et d'interrompre cette applicatiou pour les lever, leur pennettraitdô marcher, de courir, sans quitter un, seul moment leiu* appareil ; cette méthode serait sans contredit la plus simple, la plus rationnelle, et devrait être la plus efficace. Or je n'hésite pas à dire que la ceinture à levier de Delpech , très heureusement modifiée par M. Hossard , et appliquée aujourd'hui à Paris parjVI. Tavcrmer, remplit toutes ces indications , sans présenter aucun des incouvéniens des autres machines, et réussit en effet et beaucoup plus vite et beaucoup mieux. Car ce n'est ])as le tout que de redresser k^ colonne , il faut renforcer et ses ligamens et ses muscles , et pour cela activer leur nutrition par l'exercice. La plupart des orthopédistes l'ont senti , et la gymnastique constitue une partie importante de leurs moyens thérapeutiques. Mais la gymnastique hors de l'appareil ne fait que favoriser la nutrition des muscles çt des ligamens dans leur position vicieuse ; jusqu'à ce que le redressement soit complet , elle va presque toujours directement contre le but qu'on se propose ; l'application des machines est pour ainsi dire en lutté avec elle ; c'est l'ouvrage de Pénélope, où la nuit défait l'ouvrage du jour. De ces deux movens si peu rationnellement appliqués, celui qui l'emportera sera celui qu'on appliquera le plus long-temps; et c'est ainsi qu'on obtient des guérisous , mais à la longue , et avec moins de solidité ; tandis qu'avec la ceinture à levier, l'exercice et l'action de l'appareil vont de pair, se secourent l'un l'autre , et concoMjent saus cesse au même but.

Mais il y a une complication des déviations anciennes qui résiste le plus communément à tous les moyens ; je veux parler de la torsion des vertèbres , phénomène encore peu expliqué. Il est de fait que tous les squelettes de bossus que renferment, nos musées présentent cette toisiou, qui est telle que la face antérieure du corps des vertèbres se porte du côté de la convexité de la courbure, sans entraîner une torsion à beaucoup près aussi forte des apophyses épineuses ; car fai vu au nuisée analomique des hôpitaux , un squelette ou la ligne des épines est tout-à-fait

24 ANATOMIE CHIRURCICALE.

droite, tandis que les corps des vertèbres sont déjetés à droite et à gauche alternativement.

M. Pelletan en donne la théorie de cette manière. Dans une courbure piononcée de la colonne continuant à supporter le poids du corps , les vertèbres du milieu de cette courbure sont dans les mêmes conditions que si elles étaient poussées par une force directe et horizontale, du côté de la concavil^vers celui de la convexité. Dans cette impulsion, le corps de la vertèbre isolée dans sa partie antérieure et latérale n'éprouve aucune résistance; mais les apophyses articulaires sont puissamment retenues par leur enchaînement réciproque; les apophyses transverses trouvent dans leur articulation avec la tubérosité des côtes une résistance à leur déplacement qui serait très faible de la part d'une côte isolée, mais qiii devient considérable par son union avec les côtes voisines. Eu sorte qu'en arrière du centre de la vertèbre, il y a des résistances efficaces à son déplacement latéral ; en avant , il n'y en a aucune , et la vertèbre doit conséquemment tourner sur sou n\e.

jM. J. Guérin considère la chose d'un point de vue beaucoup plus mécanique. En physique, lorsqu'on fléchit une tige sur une arèie, ou dans le sens de sa plus grande épaisseur et de sa plus p,randc résistance, la tige (ixée par ses deux extrémités éprouve, dans les points diau\élralement soumis à la force de flexion , un mouvement de torsion qui lui permet de présenter son côté ou sa face la moins épaisse et la moins résistante. Or, selon M. Guérin, la colonne vertébrale se trouve parfaitement dans les conditions de celte tige (1).

M. Guérin, dans sa comparaison, a oublié un peu les côtes qui se troiivent précisément au point où se font la plupart des courbures primitives. Mais, sans nous attacher à prouver que la tige vertébrale ilillèrc ])lus ou moins d'une tige d'acier, disons seulement que les plus glandes cou rJ)ures produites volontairement par les muscles , celles plus fortes encore qu'on imprime à uqe colonne vertébrale fraîchement disséquée par la puissance des mains, ne ])roduisenl pas le moindre ves(ij;e de cette torsion , et qu'il faut en chercher la cause ailleurs que dans la configuration anatomiqiie normale et les flexions physiologiques.

Mais d'abord il y a un fait assez important à éclaircir. Est-il vrai que toute (ourbure simuh'c ou provoquée artificiellement sera exemple »le celte torsion , et c|ue toute couihurr pathologique la présentera d'une manière invariable? ^(i l'un ni l'autre n'a été démontré et ne me paraît même probable. Toute

(«) (ioitite mrdtrale, IJJSO, p. SttO.

DU RACIlIb. 2|l'.

courbure pathologique de la colonne, à part le cas de ramollissement des os , se fait d'aljord par le niènie mécanisme que les courbures physiolofjiqucs et volontaires , par l'aflaissemcut d'un côté des (ibro-cartilages. L'unique diflérencc est que les unes sont permanentes et les autres ne le sont pas ; ni les unes ni les autres ne présentent de torsion. M. Guérin qui insiste beaucoup sur ce prétendu signe difiérentiel, allègue que tous les squelettes de bossus de nos musées ont les vertèbres tordues. Quand même ces squelettes offriraient un type admissible de comparaison, ils ne feraient pas encore loi pour tous les cas possibles ; et c'est ainsi q\ie tous piésentaiit des coui bures multiples et ayant fourni au même observaleuiune conclusion générale de la nécessité de ces courbures, la colonne vertébrale montrée par M, Bou-, vier à l'Académie a réduit la conclusion à sa réelle valeur. Mais tous ces squelettes représentent des déviations anciennes , et ne prouvent rien pour les symptômes des déviations récentes; etl'on peut affirmer hardiment que dans une déviation légère et commençante , il n'y a aucune apparence de torsion.

D'une autre part , si la déviation simulée est portée à un haut degré, est-il vrai que la torsion ne surviendra pas? Nulle expérience n'ayant été faite à cet égard, on ne saurait affirmer le pour ou le contre; cependant je ferai remarquer que dans toutes les théories et dans celle de M. Guérin lui-même, la torsion serait aussi inévitable que dans les déviations pathologiques.

On voit qu'il faut beaucoup rabattre de la valeur des principaux signes donnés par cet auteur comme caractéristiques des déviations artificielles et des déviations pathologiques ; les autres sont moins importans et n'ont pas plus de réalité, et je regarde comme parfaitement impossible de distinguer, soit sur les plâtres , soit sur les individus même , une déviation commençaate d'une déviation simulée.

Cette impossibilité reœit une démonstration nouvelle d'un fait qui a échappé aux orthopédistes. Le premier effet de la torsion du corps des vertèbres est de faire saillir en arrière les côtes du côté de la convexité de la courbure ; or chez un très grand nombre de sujets, au moins dans l'âge adulte, les côtes d'un côté sont naturellement plus saillantes que celles du côté opposé. Sur llG individus du sexe masculin examinés par^^L AVoillcz, 59 offraient une saillie sensible du côté droit de la poitrine en arrière , sans qu'on en pût accuser aucune cause pathologique. Ainsi dans l'état encore normal de la colonne , il se pourrait qu'un individu , dépourvu de cette saillie, eût lui commencement de déviation pathologique sans aucun symptôme de torsion ,taudis qu'un autre pris parmi les 59 sujets de .M. Woillez, aurait offert le symptôme de

2(J ANATOMIE CHIRURGICALS.

la torsion sans avoir besoin de s'arranger une déviation artificielle, A quoi est due cette saillie des côtes chez des sujets sains? Probablement à la courbure latérale physiologique de la i^égion dorsale, un peu plus prononcée que d'ordinaire. Voici d'ailleurs comme je- conçois le mécanisme de la torsion.

Dans l'état normal et dans la station, les vertèbres sje supportant spécialement par leui-s coq^s , et la surface articulaire supérieure de chaque corps de vertèbre est la base de sustentation de toutes les parties situées au dessus. Le centre de gravité aijtour' duquel s'exécutent les divers inouvemens est plus ou moins rapproché, stùvant les régions, de la face antérieure ou de la face postéi ieure du corps de la vertèbre ; mais il doit se trouver à égale distance des deux faces latérales. Une légère inclinaison des vertèbres à droite reporte ce point central plus à gauche, et de plus, étendant la base de sustentation jusque sur les apophyses articulaires du côté de la concavité , il s'ensuit que le centre de gravité est déjeté à la fois et plus à gauche et plus en arrière , et* d'autant plus que la courbure sera plus forte. Alors il n'est plus en i-apport avec l'axe des vertèbres supérieures ou des inférieures ; l'équilibre se trouve compi omis. Que faut-il pour le rétablir? que les apophyses articulaires, devenues partie de la base de sustentation , se portent autant en avant que l'était autrefois la base naturelle, ce qui ne saurait avoir lieu sans que le corps des vertèbres ne soit déjeté à droite et en arrière. Mais maintenant par quelle puissance se fait ce déplacement des apophyses articulaires? Par tous les muscles de la région capables de concourir à l'équihbre , savoir : 1° les muscles de l'épaule droite qui , en l'attirant en arrière, agissent indirectement dans le même sens par les côtes sur les apophyses transverses , et par celles-ci sur le corps de l'os; et 2" les muscles qui vont des côtes aux apophyses épineuses. El veut-on avoir la meilleure preuve de c^tte puissance nuisculaire cpii rapproche les côtes du côté droit des épines dorsales? D'abord , et on l'a déjà dit, ces épines ne suivent pas le mouvement de rotation du corps de la vertèbre; mais de plus l'anglc des côtes et les apopliyses iransverses s'en trouvent tellement rapprochées avec le temps, que les lames vertébrales ontdiminué de largeur, et que les {;ouliières vertébrales droites sont beaucoup moins laiges , mais en revanche beaucoup plus creuses que celles du côté gauche. Cette remarque que je crois avoir faite le premier, on peut la vérifier sur tous les squelettes porteurs de déviations très ancirnncs , et conséquciiinieut sur presque tous ceux du musée Dupuytreu et du nius('c des hôpitaux.

Mais pour faire ainsi marcher les os, pour les pétrir et ïûs mouler de cette manière , il faut du temps , un temps considéra-

DU HACHIS. • Vt

Lie. Donuez cet élément à vos déviations ajtiûcielles, vous aurez des torsions; ïetranclicz-le à vos déviations naturelles, et la torsion manquera toujours.

Quand la tige vertébrale est accoutumée par le temps à la, nouvelle base de suslenlation que la courbure et la torsion ont donnée à quelques unes île ses vertèbres , on peut bien redresser la colonne par les niéibodcs ordinaires ; on ne peut pas la détordre. C'est sans doute dans ce sens qu'il faut entendre la JEameuse déclaration adressée à l'Académie de médecine par M. Maisonabe , portant défi aux orthopédistes de redresser coniplélemeut une colonne déviée. Quand la déviation est récente, la torsion nulle ou peu considérable , je pense que la guérison peut toujours s'obtenir ; mais pour les déviations anciennes avec forte torsion, l'assertion de M. iMaisonabe n'est jusqu'à présent que l'expression de la vérité.

C'est ici surtout que la théorie peut avoir sur le traitement la plus grande influence. Admettez-vous la théorie de la tige d'acier de M. Guériu? Il devra suffire , pour détruire la torsion , de ramener la colonne à la ligne droite, et l'on sait parlaitenient que cela ne suffit pas. M. Mayor de Lausanne a émis le premier celte idée que, pour obtenir le plus sûrement possible la rectification de la colonne , il fallait agir de manière à la fléchir en sens inverse, et M. Guérin a adopté cette formule, en donnant à la méthode le nom d'extension sigmoïde. Le fait sur lequel s'appuie M. Mayor est très simple; quand un bâton est courbé, dit-il, pour le ramener à la direction droite, l'instinct même vous conduit à appuyer le genou sur sa convexité, et à attirer ses detix bouts en sens contraire , de manière à lui donner une courbure en sens inverse ; ce n'est qu'en dépassant ainsi niomentanément le but, qu'on réussit à l'atteindre d'une manière permanente. M\ Guérinn'apasdit autiechose(l). Orla méthode appuyée sur cette comparaison serait aussi mauvaise que la comparaison ellemême. Une s'agit nullement dans la courbure^e la colonne vertébrale, considérée indépendamment d« la torsion, de vaincre 1» force du ressort d'une ligo entièrement solide , et élastique dans tou^ ses points; il s'agit uniquement de ramener la portion des fibro-cartilages qui regarde la concavité, à une longueur suffisante pour égaler celle de la convexité accrue encore par la différence des corps des vertèbres. Si vous les alongez davantage , quel résultat espére/-vous donc? Ne rctombe/.-voiis pas dans cet inconvénient des extensions parallèles, de distendre outre mesure de.s hgamens déjà trop faibles ?

(1) GauUtniiicaU , 1838, p. 752.

28 ANATOîlIE CHIRURGICALE.

Mais en allant ainsi an hasard , snr la foi de la ressemblance du rarhis avec un bâton , peut-ctie JM. Mayor a-t-il rencontré jnste. Si In théorie que je viens de donner de la torsion est fondée , pour repousser le corps des vertèbres dans sa place , il faut déplacer la base de sustentation et la faire arriver sur les apophvses articulaires du coté de la convexité , produire en un mot une courbure en sens inverse à peu près égale à celle qu'on veut détruire. Alors l'extension sigmoide aurait un sens et une valeur ; alors serait trouvé le moyen d'aplanir cette saillie énorme des côtes, de rectifier complètement la colonne , et de détruire aussi la condition la plus favoiable aux récidives. Y arrivera-t-on? La réponse à cette question ne peut être donnée que par l'expérience. IVI. Bouvier prétend que nul appareil ne peut produire une courbure inverse à celle qui existe , ce qui revient à dire que la colonne redressée ne pourra pas se fléchir normalement de ce côté. M. Guérin avance au contraire que ses appareils produisent en une seule séance cette inversion des courbures, ce qui est peut-être aussi exagéré. Quoi qu'il en soit, du moins est-il parfaitement possible d'obtenir ce résultat avec le temps, et je pense que cela ne serait pas sans influence sur les torsions légères et récentes. Je dis légères et récentes, attendu que les torsions fortes et anciennes se compliquent non seulement de la déformation des gouttières vertébrales, con»me il a été dit, mais encore de celle des côtes, et doivent être regardées comme irrémédiables.

J'ai longuement insisté sur ce sujet, parce que c'est une de ces questions que les chirurgiens ont laissé échapper de leur domaine; et que la plupart de ceux qui se sont livrés à cette spécialité, se sont beaucoup plus occupés de l;i mécanique instrumentale que de la mécaniqueanimale,etde la science des machines que de la science des indications.

Les luxations des vertèbres sont rares ; quelques chirurgiens les ont uu-me regardées comme impossibles , à raison de la force de leurs moyens «l'uu^m . M . iMaisonabe, expérimrn tant quelle force de traction pouvaient supporter les diverses portions de lu colonne sans rupture des fibro-cartilagcs,a trouvé qu'en général la région cervicale supporte un <>flbrt équivalant à 100 livres, la région dorsaleà lôO, la portion Ion djairt- à S.^O ou 2G() livres, sans compter le poids du coips. iVL JJouvier a obtenu un résultat bien diiVérent ; ayant suspendu un cadavre par la tète, après avoir préalablement enlevé- tous les nuiscles vertébraux , il a pu attacher aux hanches un poids de 300 hvres sans protluire de ruptuie (1).

( Journal rliniqHt des difformilét , p. li.Vi et ;;16. — Lej eupérioncPS de M. Maitonabe, tcptécs daoi le dcsteio de «avoir jusqu'où Ton pourrait porter la

DU RACHIS. i9

Mais un effort beaucoup moindre , agissant latéralement de manière à produire une flexion brusque et outre mesure, sufHtpour rompre les vertèbres ou leurs ligamens , et la science possède plusieurs cas de luxations pures et sans fracture, et bon nombre d'autres où de petites fractures compliquaient la luxation. Le déplacementd'une vertèbre sur l'autre ne saurait être complet sans comprimer et presque couper en deux la moelle, et de là un danger imminent ; mais quand le déplacement n'est qu'incomplet, soit que le corps de la vertèbre supérieure dépasse directement l'autre en avant , soit qu'une apophyse articulaire se luxe seule, comme on l'a vu à la région cervicale , le canal est assez large pour que la moelle ne soit point comprimée, et le malade peut survivre à une semblable luxation même non réduite.

L'articulation de l'atlas avec l'occipital est rarement le siège d'une luxation accidentelle, et jusqu'à présent l'on n'en connaît même qu'un cas bien constaté, rapporté par Lassus. Cela est dû à la fois à la solidité des moyens d'union , et à la mobilité de l'articulation atloido-axoidienne qui semble prêter davantage aux luxations et aux fractures. Toutefois, la luxation de l'axis en arrière , avec ou sans rupture du ligament transverse, ne compte guère plus d'exemples, bien que regardée généralement comme facile et comnume. Nombre d'auteurs ont avancé que cette luxation avait fréqueuuuent lieu dans la pendaison, et cette opinion a surtout acquis une grande autorité d'après un passage de Louis qui ne me paraît pas prouver grand'chose. D'une part, il ne s'agirait pas même de la luxation atloido-axoidienne, car Louis parle seulement de la luxation de la tête ou de la luxation de la première vertèbre (1). Mais de plus, tout ce qu'il en rapporte n'est qu'un oui-dire ou une idée préconçue ; il n'a pas fait une seule seule autopsie pour appuyer son assertion , et je ne sache pas que personne ait jamais constaté chez un pendu aucune luxation vertébrale. A la vérité , M. Maisonabe isolant complètement les ligamens odontoidiens , a trouvé leur force de résistance équivalant seulement à 125 livresou 62 kilogrammes; mais l'isolement ôte aux hgamens beaucoup de leur force; il faut tenir compte en outre des muscles nombreux qui les soutiennent, et enfui la disposition de la corde au dessous du menton et des angles maxillaires fait encore qu'une partie de la force contre- ex tensive s'use sur les

force des extensions parallèles, dounaienl un résultat bien fait pour cMrayer ; car sur des colonnes déviées, le redressement ne sopére complètement que suus un poids Je 50 kilogrammes, juste la force nécessaire pour rompre la région cervicale, (0 Louis , OEuvrci Aivertes do chirurgie , t. II , p. 552.

muscles qui vont du sternum à la mâchoire, et qui résistent d'aù-

tâht plus qu'ils sont plus tiraillés.

§ m. Cavité rachidiEîînï.

LVîÈflVité V'àt^idié'tttié ou le canal rachidien , continu en haut avec là cavité crânienne, prolongé en br»s jusqu'au coccyx, est partout beaucoup plus large que la moelle qu'il est destiné à contenir. Il est plus large au cou que partout ailleurs , et son aire y présente la forme d'un triangle à angles arrondis; au dos il est notablement rétréci et figure un ovale d'avant en arrière; il se dilate de nouveau aux lombes et i-edevient triangulaire , forme qu'il conserve dans le sacrum:, toutefois en s'y rétrécissant. Il renferme les membranes d'enveloppe de la moelle, la moelle élle-nu-me, les racines des nerfs et eulin des vaisseaux.

La dure-uière constitue ici une gaine membraneuse infundibuliforme, arrondie dans toute son étendue, plus étroite que le ranal osseux, beaucoup plus larige au contraire que la moelle ; elle est séparée des vertèbres ])ar un tissu cellnlaire rougeàtre, graisseux, lâche et filamenteux, en Sorte qu'elle n'a avec les os aucune adhérence, excepté en devant où elle contracte une union assez intime avec le ligament vertébral postérieur.

L'arachnoïde tapisse la fice interne de la dure-mère, à laquelle elle adhère iniiuiemeut, et forme d'adleurs, par son feuillet ihtei'ne i tme seconde enveloppe à la moelle. La cavité séreuse de l'arachnoïde communique hvct celle de l'encéphale, mais non avec les vontiiciile^ ; circonstance iirtportante à connaître, pour ne pas confondre entre elles les diverses collections de sérosité qui se rencontrent dans le Canal vertébral. Ainsi la sérosité peut être contenue danr. raracliiioide même; mais dans l'état phvsiologique , le liquide céréhro-s-piual de M. Magfiidie se tionvo entre l'aracliirtûde et la pic-mère rachidiènne; c'est là atissi que se font le phis cautmun«Mnent les collections pathologiques, et il y\is<e uVk* coinmiinication réelle entre celle sérosité et celle desventrictdes cérébraux. H y a donc une seconde cavité entre l'arachnoïde et la j)ie-nière ; et ces deux membranes ne tiennent l'ime â l'antip que par les vaisseaux et les raeiùes de» nerft qui empruntent une enveloppe à chacune d'elles, et tout an plus par qnelqiu-s lilets cellulaires que l'on délrnil par la simple insidllation.

^jj La j)ie-mèrc adlière au contraire très fortement A la moelle; en borle que quehjues analomistçs l'ont regardée connue d'une autre nature que la pie-mère cérébrale, (^'est elle qui fournit les ligamcus dentelés qu'on trouve de chaque côté de la moelle,

DU RACHIS. $i

entre les racmes antérieures et postérieures des nerfs, etqui s^attachent à la dure*mcre par vingt à vingt-deux prolongements dcàticulës. Ces ligamens maintiennent la moelle assez fixe dans le tanal, xin. ^peu plus rapprochée de la paroi antérieuie i|ue de la postérieure ; en sorte que l'enfoncement d'une portion de l'arC'ppstérieurd'xuie vertèbre ne compiime pas nécessairement la moelle , et que si l'on jugeait h propos de trépaner les gouttières TOI tébrales pour relever les pièces d'os enfoncées, on risquerait iti beaucoup moins qu'au ciâne de léser, soit la duremère , soit la masse nerveuse.

On distingue à la moelle une exti^éinité snipérieure ou bulbe, qui est contenue dans le crâne ; et une extrémité inférieure présentant deux renflemenSjl'un supérieur, ovoide et plus volumineux, l'autre inférieur, plus petit et conique. J'ai suffisamment exposé ailleurs la structure et les usages de la moelle; j'ajouterai seulement. qu'outre ces renflemens terminaux, elle eu présente encore un au milieu de la r^ion cervicale , et un autre vei*ie halït de ta i^égioti dorsale ; mais ils se confondent souvent en un seul, aix dessous duqliel la moelle paraît un peu rétrécie'; 6*1 énft'nelTè se termine d'ordinaire à là hauteur de Vintervalfe qui se ti'ouvc enWe la première vertèbre lombaire et la seconde.

La Tuoelle fournit de 29 à 31 paires de nerfs réguliers, et une paire irrégulière, le nerf spinal. Les caractères des nerfs régui liers sont de naître sur les côtés de la moelle par deux raciîi^â, î'tme iuitélièui^é plus petite, l'atitre postérieure plus grosse, formées elles-mêmes par un nombre variable de lilamens distincts et isolés d'abord les uns des autres ; ces racines parcourent dans le canal vertébral unespaced'autant plus long qu'elles appartiennent à des nerfs plus inférieurs ; arrivées dans les trous de conjugaison, la racine postérieure se renfle en ganglion, après quoi elle s'unit à l'antérieure. On reconnaît ainsi huit paires cei vicales , douze dorsales, cinq lonibaii-es , et de quatre à six pailles sacrées; le plus ordinairement le nombre est dxé à cinq. 11 faut TïtSter «ncwe qtte la première paire cervicale ou nerf sous-occî» pital , n'a souvent qu'une racine; plusieurs anatbmistes l'ont réjotée parcelle raison des nerfs rachidicns, et n'admettent que sept paires cervicales , ce qui ne fait qu'embrouiller la description.

On peut lacilenient conclure de ce qui précède que les nerfs qtti sortent par les trous de conjugaison de telle ou telle veitèbre et qui en empruntent le nom, ont des i-acines souvent beaucoup plus élevées ; et il devenait inténssant de préciser autant que possible le niveau de l'origine de chacun de ces nerfs, pour résoudie les deux problèmes suivaus.

1° Les fondions nen>euses d'une partie étant lésées^ indiquer l'origine des nerfs qui se distribuent à la partie affectée.

2° Le rachis ayant éprouw une lésion, indiquer d'après le heu et les circonstances de cette lésion les nerfs auxquels elle correspond.

Le dernier problème importe surtout en pathologie , pour le diagnostic et le pronostic ; le second a en outre une valeur thérapeutique, puisqu'il révèle le lieu où, dans un cas de paralysie partielle , les moxas seront les mieux appliqués. M. Jadelot a cherclié à les résoudre ; il a dressé à cet effet un tableau des origines des uerfs que nous allons reproduire (1).

PiiiiM M NtiFS. Rajjporl de situation entre les origines des ne r{s et les épinti des T«r-

tebrcs.

1'* paire cervicale. Au niveau du grand trou de l'occipital.

2« Très peu au dessous de roccipilal,