Lu peu au dessous du milieu de l'espace compris
entre l'occipilal et l'apophyse épineuse de l'axis.
4e — A la liaulcur de l'épine de l'axis et au dessus.
jj« — A la hauteur de l'épine de la troisième vertèbre et
au dessus , juï^que près [de l'épine de la seconde. g. — — Au dessous de l'épine de la troisième vertèbre , jus-
ques un peu au dessus de celle de la quatrième. j. — — Depuis l'épine de la quatrième wrlèbre et au dcîsus
jusqu'à celle de la cinquième.
8« — — — Depuis l'épine de la cinquième vertèbre jusqu'au
dessus de l'épine de la sixième.
Ainsi des huit paires de nerfs cervicales , les deux premières occupent à peu près l'intervalle de l'occipital à l'atlas ; les deux suivantes de l'atlas à l'axis, et chacune des trois autres tient l'espace d'une apophyse épineuse à l'autre.
1" paire dorpale. Au dessous de l'épine de la sixième vertèbre jusqu'à celle do la septième.
2» — — — Depuis l'épine de la s;'plième vertèbre cervicale, jusqu'à celle de la première vcrlèbrc dorsale.
3' — — — De|)uis l'tpine «le la première \ertèbre dorsale jusqu'au milieu «le l'inler>allo compris entre cette émincncc et celle de la seconde vertèbre dorsale.
4< — — Au dessus de la deuxième épine dorsale, jusques uu
peu au desjous de relie éminencc.
5« — — — tu peu au «Icssus de la troisième épine dorsale jusqtjcs un peu au dessous de celle éuiiuence.
^I) Jailclol, Detcrijjl. anal, d'une ^l}le hum. ej^traord., iuivio d'un E$sai tur Vortgine des nirfi; Pari* , an VU.
DU RAcnis. 83
ft* — — — Un peu au dessus de la quatrième épine dorsale , jusques au dessous de celte éminence.
7" — — — A la hauteur de la cinquième épine dorsale et au dessus.
8' — — — De la cinquième épine dorsale, jusques un peu au dessus de la sixième.
9' — — — Do la sixième épine dorsale , jusques un peu au dessus de la feptième.
dO' — — — De la septième épine dorsale, jusqu'au dessus de la huitième.
ll« — — — De la huitième épine dorsale , jusques un peu au dessus de la neuvième.
42* — — — De la neuvième épine dorsale , jusqu'au dessus de la onzième.
Ainsi les douze paires dorsales occupent à peu près douze espaces interépineux, de la sixième épine cervicale à la onzième dorsale ; mais la douzième paire tient à elle seule deux de ces espaces, tandis que quatre seulement sont affectés à cinq autres paires, de la troisième à laseptième inclusivement.
Les cinq paires lombaires. Leurs origines, qui se recouvrent successivement, sont comprises depuis l'épine de la onzième vertèbre dorsale, jusqu'au dessous de l'épine de la douzième.
Les cinq paires sacrées. Leurs origines, qui se recouvrent aussi successivement, s'étendent de l'épine de la douzième vertèbre dorsale « celle de la première vertèbre lombaire.
En conséquence, une section de la moelle au niveau de la douzième épine dorsale paralysera presque tout le plexus sacré, savoir : la majeure partie des nerfs des fesses, de l'anus et des parties génitales, et presque tout le nerf sciatique, qui reçoit cependant la branche antérieure du cinquième nerf lombaire.
Une section de la moelle au niveau de la onzième épine dorsale paralysera les ploxtis lombaires et sciatiques, savoir : tous les nerfs des fesses , de l'anus, des parties génitales et du membre inférieur.
Une section de la moelle au niveau de la cinquième épiue dorsale, outre les paralysies dont il vienttl'ètre parlé, entraînera celle des muscles de l'abdomen , dont les nerfs sont fournis par les cinq dernières paires dorsales.
Une section de la moelle au dessus de la deuxième épine dorsale paralysera en outre presque tous les nerfs intercostaux ; au dessus de la sixième épine cervicale , tous les muscles intercostaux seront paralysés, et le sentiment diminué dans les tégumens du bras.
Zk ANATOMIE CHIRURGICALE.
Entre l'épine de l'axis et celle de la troisième vertèbre cervicale, tout le plexus brachial serait paralysé, et même en partie le nerf phrénique. Enfin au dessus de l'épine de l'axis, la paralysie comprenant les racines du nerf phrénique entraînerait à l'instant une asphvxie mortelle, par la cessation d'action des muscles intercostaux et du diaphrap^nie.
Il faut bien se garder de confondre le lieu d'origine des nerfs avec le point où ils émergent du rachis par les trous de conjugaison , ils peuvent être affectés dans ces trous par une lésion phvsique ou organique , et déterminer par suite des symptômes de paralysie ; mais alors la paralysie est partielle , le plus souvent bornée à un côté, et dans tous les cas limitée aux seuls nerfs qui seraient déchirés par une fracture ou une luxation des vertèbres, ou compris dans une dégénérescence des parties molles qui recouvrent les os.
En sortant du rachis , les nerfs reçoivent d'abord un premier névrilèmc de la dure-mère ; puis en traversant le périoste extérieur, celui-ci leur fournit une seconde gaine ou névrilème externe. Lorsqu'un abcès par congestion décolle le périoste, il paraît naturel que le p>us s'engage entre ce névrilénie et le premier, et suive ainsi les coidons nerveux jusqu'à leur destination. Telle est la théorie tout anatomique qu'a essayé d'établir M. BourjotSaint-IIllaire ; et, si elle était juste, on aurait par l'anatomie la solution de ces deux pioblèmes :
Une vertèbre claiil cariée, indiquer le jjoint oit l'abcès (kn^ra aboutir à Cextérieitr.
Un abcès par congestion faisant saillie à l'extérieur, indiquer le point de la colonne oit il a pris naissance.
Mais si le pus suit en ellel cette marche dans quelques cas, il est une foule d'exceptions dans lesquelles l'abcès se fait jour à travers le périoste , fuse entre les gaines des vaisseaux ou des muscles, peifore ces gaines à leur tour, et vient enfin se manifester en des régions du corjis fort éloignées de celles où les embranchcmens du périoste vertébral auraient dû le conduire. Il y a ici un élément qui modifie toutes les conditions sur lesquelles se basent ces théories ])U rement anatomiques ; cet élément , c'est rinllamiiialion.
Toutefois, ces réserves étant faites, les conclusions de M.Bourjot St-Hilnire peuvent servir dans certains cas A éclaircir la marche de ces abcès; c'est pourquoi je vais les reproduire.
1° Si le point ^■^\u' .'mpai lient A la masse du splu-noïde postérieur, à ses ailes et à la j)artie écailleiise du temporal , le pus fusera avec la branche maxillaire inférieure de la cinquième paire.
1>V 1UCHIS. Si
2* Si le rocher et le« cellules mastoïdiennes sont affectes , le pus s'ouvre une voie par l'oreille niovenne et le conduit auditif; ou bien il perfore l'apophyse mastoide , se fait jour en arrière de la rainure digastrique , et ne va pas plus loin.
S" Le pus venant des vertèbres cervicales et des condvles de l'occipital , suivra les branches du plexus cervico-brachial , et se montrera d'abord à la région latérale du cou, puis derrière la clavicule, et enfin à la partie interne du bras.
4° Le pus venant de la dernière cervicale et des onze premières dorsales , ou encore de la tète et de l'apophvse articulaire des côtes, doit se montrer en un point plus ou moins élevé de la région lombo-dorsale , sous l'aponévrose vertébrale , en dedans conséquemment de l'angle des côtes, mais pas plus bas que l'épine de l'os des îles.
5" Dans les cas de carie de la dernière dorsale ou des quatre premières lombaires, le pus suivra presque invariablement le tronc du nerf crural , disséquera les muscles psoas et iliaque , et passera avec ces muscles et le nerf sons la portion externe du ligament de Fallope , pour se montrer d'abord en haut et en dehors de la cuisse , puis en dedans sous les vaisseaux cruraux , mais sans connexion intime avec eux. Rarement il suit les branches musculo-cutanées , émanées de la première paire lombaire ; quand cela arrive , il s'amasse en foyer vers l'épine autéro-supérieure de l'os des îles et en arrière.
6" Le pus venant de la dernière lombaire et des vertèbres sacrées , suivra les branches du plexus sacré par les trous sacrés antérieurs , accompagnera le grand nerf sciatique à sa sortie du bassin, et formera une tumeur fluctuante dans la gouttière fessière. Si tout le sacrum est dénudé ou carié , la tumeur se fera voir de chaque côté en dehors de la fesse, et fluera d'un côté à l'autre.
7° Enfin , pour les dernières vertèbres sacrées et les deux premières du coccvx , la collection purulente se fera au nùlieu du tissu adipeux qui entoure le rectum , et sous la peau en arrière (1 ).
§. IV. Développement du rachis.
1** Colonne épinière. Nous avons dit en parlant du développement de l'embrvon humain comment se formait la colonne, et par quel mécanisme se produisait le spiiia-bitida , soit en avant , soit en arrière. A la naissance, on trouve chaque vertèbre formée de trois pièces osseuses , un noyau central pour le corps, et
(1} Bourjol Sl.-Hilaire, Mémoire tur tes ahcis symplom. d^une letton du rarhi$; Rwu« med., Novembre 1B34.
deux pièces latérales pour l'arc postérieur. Leur ossification complète a lieutrès tard; jusqu'à 18 ans, les faces articulaires de leurs corps restent séparées du fibro-cartilage par un cartilage d'ossification ; à cet âge seulement , selon Béclard, il commence à se former une épipliyse laminaire ou une couche osseuse qui est immédiatement en contact avec la surface du fibio-cartilage , mais qui demeure encore isolée de l'os par une couche du cartilage d'ossification , en sorte que la macération sépare le corps de la vertèbre en trois pièces. De 25 à 30 ans, ces disques épiphysaires se soudent définitivement, et la vertèbre est enfin complète.
Ce retard dans l'ossification explique comment les déviations arrivent quelquefois si piomptemeut de l'âge de 7 à 15 ans , les fibro-cartilages unis aux cartilages formant une bien plus grande partie de la hauteur de la colonne que lorsque l'ossification est complète; et pourquoi les déviations deviennent très rares après. Enfin on peut, avec ces données , comprendre le mode de guérison radicale des déviations méthodiquement traitées , et prévoir à quelle époque le traitement sera inutile ou n'amènera qu'une cure palliative. Tant que les disques épiphysaires sont encore cartilagineux, quelque alongement qu'on soit obligé d'imposer aux fibro-cartilages du côté concave de la courbure , le vide de substance osseuse sera promptement et facilement rempli. Une fois leur ossification assurée, le seul espoir qui reste pour rendre à la vertèbre affaissée du coté concave une hauteur égale à celle de son autre cùté, réside dans les deux minces couches cartilagineuses qui persistent encore entre les trois pièces du corps vertébral ; les chances de guérison sont extrêmement diminuées; probablement même on attendrait en vain une cure solide pour une courbure déjà ancienne et très prononcée. Passé 25 ans, tout espoir est perdu ; le redressement, obtenu par quelque méthode que ce soit, ne serait dû qu'au relâchement des (ibro-cartilages , et ne pouvant plus être maintenu par les progrès de l'ossification, disparaîtrait aussitôt que les sujets auraient quitté leur appareil.
Dans la vieillesse, les vertèbres s'affaissent et emplissent leurs cellules de matière huileuse chez les bossus connue chez les sujets droits; si on les conserve, elles laissent transsudor cette humeur grasse comme tous 1rs autres os ; et il ne faut pas , comme l'ont fait quelques observateurs, prendre cette circonstance pour une preuve d'une aflèction des os, et surtout la regarder connue cause de la courbure. Lors même que le rachilis a ramolli les os et amené les déviations, à j)arl »pu Kpics exceptions très rares, les progrès de l'âge font disparaître les traces de l'aflèction intime de la substance osseuse , tout on laissant aux os la forme insolite qu'elle leur a imprimée.
DU RACIIIS. 37
2° Ccwitc rachUlicnne. Le liquide qui remplissait primitivement l'ampoule racliidienne persiste quelquefois au lieu de s'oi ganiser, et alors une partie plus ou moins considérable de la moelle manque ; ou bien après que la moelle est formée , il se sécrète en plus grande quantité que de coutume , et par son accumulation produit l'hydrorachis avec ou sans spina-bifida. L'hydroracbis qui se traduit au dehors par une tumeur, est une afi'ection presque exclusivement congénialc, et dont l'origine remonte à une époque où l'arc vertébral n'était point encore complété en arrière. M. Ollivier n'a trouvé qu'un seul cas bien authentique dans lequel une tumeur de ce genre se soit formée après la naissance ; c'est celui de Genga, rapporté par IMorgogni. Un enfant de quatre ans était affecté depuis un mois d'hydrocéphalie , une tumeur se développa sur le coccyx, et on s'assura que le liquide qu'elle contenait communiquait avec celle de la tète. Il est à noter que cette tumeur occupait le point du canal où la portion postérieure de l'arc demeure toujours incomplète.
Le liquide de l'hydrorachis est contenu d'ordinaire dans la cavité de l'arachnoide ; mais on en trouve toujours en même temps entre cette membrane et la pie-mère. Il peut être contenu dans la pie-mère elle-même , lorsque la moelle ne s'est point développée ; enfin M. Ollivier a réuni trois cas dans lesquels il siégeait entre le canal osseux et la dure-mère. Du reste, il est impossible à priori de distinguer ces diverses espèces, même celle où la moelle est en partie détruite , puisque la paralysie , symptôme essentiel de cette lésion grave, s'est aussi rencontrée quelquefois dans les autres cas (1).
(1) Voyez Ollivier, Traité des maladies de la moelle épinière, ô' édil. Paris, 1857, 2 yo\. in-S", fig.
CÎÎAPU RE II.
Le cou , portion rétiécie placée entre la poitrine et la tète, afin de favoriser les niouvemens de l'une sur l'autre , offre quelque analogie avec la forme arrondie et alongée des membres ; aussi ses muscles plats aftectent déjà la forme longue, et nous y trouverons même des muscles longs avec de véritables gaines aponévrotiques , savoir, les sterno-mastoidiens.
Le cou se confond avec le dos et les épaules en arrière , excepté à sa partie supérieure. En avant il me paraît exactement limité en haut par la rainure semi-circulaire qui le sépare de la tète et qui répond à peu près à l'os hyoide , en bas par le sternum et les clavicules. Il se partage naturellement ea trois grandes régions qui diffèrent à la fois et par leur position, et par leur squelette, et par leurs usages ; 1° la région postérieure, décrite avec la région spinale , purement musculaire , affectée au rachis et à l'épaule , et répondant aux gouttières et aux épines vertébrales ; 1° la rcgion antérieure ou trachélienne, qui se rapproche des cavités splanchniques ; elle contient les gros vaisseaux du tronc et l'origine des viscères de la poitrine et du ventre , et répond à la face antérieure de la colonne vertébrale ; .3"enfin lan'^/o« hitcrale ou sus-cim'iculairc apartient aux membres su])éricurs , auxquels elle conduit leurs vaisseaux et leurs nerfs, et son squelette est constitué par les apophyses transverses qui , à raison tle leur bifurcatiun , présentent ici une certaine largeur.
Le cou n'a pas la même épaisseur proportionnelle à tous les âges C'est ainsi que dans l'enfance il est extrêmement étroit par rapport à la tête ; aussi l'occiput fait une très forte saillie en arrière, et si celle du menton est njoins sensible en avant, il faut se souvenir que la face elle-même est peu étendue d'avant en arrièr(; pendant tout le temps de la première dentition. Vers l'époqne de la pnhei l/- , le cou s'épaissit, en arrière d'abord par le développement des apophyses épineuses , en avant par celui du larynx , sur les côtés par l'agrandissement de la poitrine ; mais cet accroissement est plus marqué chez l'homme que chez la fcniuie.
Ijcs aucieus pensaient que le cou grossissait chez la fcnmie im-
DU cob. 89
médiatement après les premières approches de l'homme, et cette idée s'est conservée dans le peuple jusqu'à nos jours. Ainsi quelques matrones mesurent encore la circonférence du cou d'une jeune mariée , le jour et le lendemain des noces ; d'autres vont plus loin, et prétendent pouvoir reconnaître la virginité par le procédé suivant. La circonférence du cou prise avec un fil à sa partie moyenne , on fait tenir entre les dents incisives les deux extrémités du fil , et l'on embrasse le sommet de la tète avec l'anse qui en résulte. Si le fd passe librement par dessus le vertex, mauvais signe ; si au contraire l'anse se trouve trop étroite , on conclut en faveur de la virginité. Les physiologistes ont dédaigné cestraditionspopulaires; jedois dire cependant que, sans leur accorder une grande valeur, elles ne sont pas sans quelque fondement. Ainsi , à moins de goitre ou d'une difformité quelconque , j'ai toujours vu l'ansedu fil trop étroite chez de jeunes filles de 15 à 20 ans dont les mœurs ne pouvaient être soupçonnées ; chez les femmes mariées depuis plusieurs années , le cou est certainement plus large ; et il m'a paru qu'il grossissait surtout par l'efiet de la grossesse et de l'accouchement. C'est un sujet de recherches qui ne serait pas sans intérêt.
La longueur du cou varie également selon les âges, principalement à raison de l'cudjonpoint qui semble abaisser le menton, et élever les épaules , mais surtout selon les sujets. Quelques uns ont le cou très court , ce qui constitue un des caractères de Vhabitude apoplectique et semble disposer en effet à l'apoplexie. Celle conformation se lie quelquefois à la Iransfornialionde la septième vertèbre cervicale en vertèbre costale ; mais plus généralement, à un développement de tout le corps en largeur ; la tète grosse , les épaules carrées, le ventre proéminent, les cuisses courtes. On voit, au contraire, le cou très alongéchez les sujets disposés à la phthisie ; cette disposition coïncide en général avec un développement de tout le corps en longueur ; la tète et la poitrine semblent s'être alongées aux dépens de leur largeur, et les membres sont aussi très longs.
§ I. Régjon trachélienne.
1° Limites.
On donne généralement pour limites latérales à cette région la saillie du bord interne des deux muscles sterno-mastoidiens, en haut l'os liyoide, en bas le sternum. Il en résulte cet inconvénient notable, qu'on est obligé de ne décrire les gros troncs vasculaires que dans la partie supérieure de la région, attendu qu'inférieurement le muscle sterno-mastoidien les recouvre. Je sais
^0 ANATO.MIE CHIRURGICALE.
bien qu'à l'extérieur celte circonscription est séduisante; mais à l'intérieur, l'appareil trachéal avec ses vaisseaux satellites, enfermés enseniLlc clans une seule gaîne osséo-fibreuse, et gardant partout des rapports identiques , constitue une région tiop naturelle pour la scinder à cause de la présence d'une portion d'un muscle tout superficiel. Les véritables limites latérales de la région trachélienne sont deux lignes qui , partant du bord antérieur de l'apophyse mastoide , tomberaient sur l'extrémité interne de la clavicule, en suivant l'interstice qui sépare les deux faisceaux inférieurs du sterno-mastoidien. Le faisceau interne appartient donc à la région trachélienne, l'autre à la région sus-claviculaire ; et cette nouvelle division aura , je l'espère , l'avantage de montrer sous un meilleur jour les rapports anatomiques et chirurgicaux de chacune de ces régions.
Mais la région trachélienne ne saurait être étudiée en masse. Les organes qu'elle renferme sont si importans et les rapports si variés , que j'ai cru devoir y établir quatre régions secondaires , savoir : 1" la r-cgion thyro-hjoïdieime, comprise entre la saillie de l'hyoïde et le bord supérieur du cartilage thyroïde ; 2" la région laryngienne , qui s'arrête au dessous du cartilage cricoïde ; 3° la région trachéale, qui s'étend jusqu'au sternum; ces trois premières régions occupent la ligne médiane et ont des limites latérales communes , qui sont celles du larynx et de la trachée même; 4" la région carolidicnne , qui règne en dehors, le long des trois régions précédentes.
2" ylnatomic des plans.
Région thjro-hyoïdiennc. Reconnaissable au toucher par les deux saillies qui la limitent , et à la viu^ par une dépression transversale (pii n'est guère sensible toutefolj que chez l'honuue adulte , elle présente à la dissection :
1" La peau ;
2° Au centre , le faseia .uipcrjiciali.i qui se dédouble sur les côtés pour envelopper le nuiscle peaucier ;
3" L'aponévrose t:ervicale , que l'on a généralement confondue avec la lame profonde du lascia ;
4" Sur les côtés , les muscles slerno-hyoïdien et omo-hyc'idien formant une couche nuisculaire superlicielle ; au dessous d'eux, les thvio-hvoidicns constituant la couche musculaire profonde, aucenlre i es muscles manquent ; on y trouve en revanche la bourse muqueuse tli\ ro-hyoidienne ;
T) • La nuMubrane thvro-liyoidienne, fibreuse, oflrant même quel([ues caraclèi es (hi tissu jainie ('-lastique , ayant environ huit à dix hgncs de hauteur , insérée d'une part au thyroïde , de
l'autre au bord supérieur du corps de l'hyoule et à ses grandes cornes; elle envoie à l'épioiotte et à la laii};ue quelques fibres connues sous le nom de ligament glosso-épiglottique ;
6° Au centre, l'éplglotte , adhérente à la membrane précédente ; sur les côtés , la muqueuse des gouttières latérales du larynx.
11 n'y a dans tout cet espace d'autres vaisseaux que l'artère et la veine laryngées supérieures, qui longent le bord supérieur du cartilage thyroïde et s'enfoncent dans l'intérieur du larynx vers le tiers postérieur de ce cartilage , et quelquefois une veme sous-cutanée qui descend sur la ligne médiane ; le nerf laryngé supérieur suit le trajet de son artère.
Rcgion laryngienne. Les trois premières couches sont ici les mêmes que dans la région précédente ; mais au dessous de l'aponévrose on trouve : 1° Sur les cUés , les sterno et omo-hyoïdiens , faisant une couche musculaire superficielle ; le thyrohycïdien et le sterno-hyoïdien constituant une seconde couche ; eniin le petit muscle crico-thyroidien qui en forme en bas luie troisième ; et , au dessous de tous ces muscles , les cartilages thyroïde et cricoidc ; 2" sur la ligne médiane , rien de semblable , et sans couches intermédiaires les cartilages thyroïde et cricoïde, et entre eux la membrane crico-thyroïdienne. Quelquefois cependant l'isthme du corps thyroide recouvre en partie le cartilage cricoide ; on l'a vu même se prolonger jusqu'à l'hyoïde, tantôt par une ou deux languettes formées de sa substance , tantôt au moyen de deux petits muscles spéciaux.
Au delà du cartilage cricoïde et du tiers inférieur du thyroïde, on ne trouve que la nuiqueuse du larynx ; au dessus sont les cordes vocales , les ventricules et la glotte supérieure.
Les artères et les nerfs du larynx sont cachés derrière le cartilage. Le seul vaisseau notable , à part quelques veines sous-cutanées antérieures , est l'artère crico-thyroïdienne , qui descend obliquement en dedans sur le cartilage thyroide , et passe transversalement sur la membrane crico-thyroidienne , au milieu de laquelle elle s'anastomose avec celle du cOté opposé. Cependant le tronc même qui fournitcetteartériole, ou l'artère thvroidienne supérieure , touche un pou les cartilages du larvnx , sur lesquels elle descend tout-à-fait en dehors pour gagner le corps thyroide.
Rcgion irachcalc. Sa longueur est extrêmement variable selon les sujets; elle est plus courte chez riiomme que chez la fenune. Inlerieurement elle se trouve resserrée par les attaches sternalcs du sterno -mastoïdien , dont les saillies circonscrivent une dépression connue sous le nom de fossette suj-sfemafe ou
jugulaire, dans laquelle on sent quelquefois battre le tronc brachio-céplialique.
Ici le peaucier manque , et les couches sont ainsi distribuées :
1° La peau ;
2^ Le fascia superficiel, renfermant dans ses mailles un plexus veineux formé en haut par quatre ou cinq petites veines descendant de la région précédente , et considérablement accru en bas par d'autres veines qui viennent de la région sus-clayiculaire.
3° L'aponévrose , s'insérant en bas au sternum , recouvrant les muscles sterno-mastoïdiens , et tendue en travers de l'un à l'autre ;
4'' De chaque coté, mais en bas seulement , le bord interne des sterno-mastoïdiens ; entre eux , sur la ligne médiane , il y a une couche de tissu cellulaire adipeux parcouru par des veines et des lympliatiques ;
5" Un second feuillet de l'aponévrose , recouvrant les muscles trachéaux ;
6° Sur les côtés, les muscles sterno-hyoidiens , d'autant plus écartés qu'ils s'approchent davantage du sternum ; au milieu les slerno-thyroidiens, qui sont un peu recouverts en dehors par les précédens , et au dessus de ces muscles, un troisième feuillet de l'aponévrose ;
7° En haut , le corps thyroïde recouvrant les premiers anneaux de la trachée-artère ; plus bas, le plexus veineux sousthyroidien , assez serré ])Our foi mer une véi itablc couche ; toutà-fait en bas, dans la fossette jugulaire, la veine sous-clavièrc gauche qui se dirige obliquement en bas et en dedans ; et au dessous d'elle le tronc brachio-céphalique, qui la croise en montant k dioilc et en dehors. De ce croisement résulte un angle dont le sinus supérirur embrasse la Irachée-arlèie.
8° Une couche de tissu cellulaire lamelleux , fort lâche , ne se chargeant jamais de graisse ;
0' I^a trachée ;
10" Dei lière la trachée , toutefois un peu plus à gauche qu'à droite , l'œsophage , (jui commence précisément au dessous du larynx ;
11° Une couche de tissu cellulaire lamelleux , et enfin la face antérieure des corps des deux deinièies vertèbres cervicales et de la première dorsale.
Les vaisseaux propres à celle région sont ; les artères thyroïdiennes supérieures et inférieures qui se rendent au corps thyicile; Ir plexus veiin-nx thyioïdien , tléjà noté ; et (iuel(|uefois au dessous do ce plexus ï arlcrvjhjroïdicnnc de jScubaùcr , petite
branche peu constante , venant de la crosse aortique , et montant sur la li{.ne médiane jusque vers l'istlune du corps thyroïde. Région carotulienne. A l'extérieur elle présente, en dedans de la saillie du sterno-mastoidien, une dépression parallèle à ce muscle, dans laquelle on sent battre et on pourrait au besoin comprimer l'artère carotide. Le peaucier reparaît dans cette ré{jion ; on y trouve donc :
1° La peau ;
2" Lefascia siiper/irialis, dédoublé pour env elopper le peaucier ; c'est dans le feuillet profond de ce fascia que se répandent les filets nerveux superficiels du plexus cervical , et les petites veines sous-cutanées venant de la région sus-daviculaire. 3" L'aponévrose cervicale ;
A° Le faisceau interne du sterno-mastoidien , qui s'écarte en dehors à mesure qu'il remonte ;
5" Le feuillet profond de l'aponévrose , séparé du sterno-mastoidien par une mince couche de tissu adipeux, et recouvrant en dehors immédiatement les vaisseaux, dont il est séparé en dedans par une couche musculaire incomplète ;
6° Cette couche nmsculaire est formée , en bas et en dehors , par les fibres les plus externes des muscles sterno-hyoidien et sterno-ihyro idien ; vers le milieu de la hauteur de la région, par le muscle omo-hyo idien, qui sort de dessous le sternomastoidien en croisant sa direction, et monte obliquement vers le corps de l'os hyoïde. Au dessous de ces muscles , on trouve le troisième feuillet de l'aponévrose qui leur sert de gaine , et qui , naturellement , n'existe pas là où il n'y a pas de muscles à envelopper ;
7" La couche des gros vaisseaux , dont les rapports sont les su i va us :
La carotide primitive est en dedans , longeant le côté externe des trois régions précédentes , en contact par conséquent de bas en haut , à droite avec la trachée , à gauche avec la trachée et l'œsophage ; des deux côtés avec le corps thyroïde , le larynx et les grandes cornes de l'os hyoïde. La veine jugulaire intei'ne la suit en dehors , mais sur un plan légèrement antérieur, en sorte qu'elle recouvre la carotide lorsqu'elle est distendue par le sang. Lu dfiiors de la veine jugulaire, la région est limilée par une lame de l'aponévrose cervicale qui s'insère aux tubercules antérieurs des apophyses trans verses cervicales , et par le muscle scalène antérieur dont cette lame aponévrotique forme la gaine. Il iaut noter que le nerf phrénique , à partir de la quatrième vertèbre cervicale , descend sur la face antérieure de ce muscle , et «voisine ainsi eu dehors la grande veine jugulaire.
hU ATÎATOMIE CHIRURGICALE
Si l'on sépare doucement l'une de l'autre la carotide de la veine jugulaire, on découvre, dans leur intervalle et un peu en arrière, le nerf pneunio-gastrique d'abord, et plus en dehors et en arrière le grand svinpalbiqne. J'ai rencontré une fois le pneuino-gastrique placé en avant des deux vaisseaux , bien que toujours dans leur intervalle.
Tout-à-fait inférieurcment , les rapports changent un peu. A droite, on voit la carotide naître du tronc brachio-céphalique, qui est surtout visible quand on a enlevé le faisceau interne du sterno-niastoïdien , et dans le inème point s'aperçoit l'origine de la sous-clavière , sur laquelle passent de haut en bas la veine jugulaire interne et le nerf pneumo-gastriqne, et transversalement la veine sous-clavière. A gauche , la carotide est un pou plus profondément placée ; à côté d'elle et en dehors se voit le tronc delà sous-clavière ; mais l'origine de ces deux vaisseaux reste cachée dans la poitrine. La veine sous-clavière gauche les croise tous deux obliquement ; le nerf pneumo-gastrique conserve à peu près les mêmes rapports qu'à droite.
Il resie maintenant à étudier le trajet des nerfs et des vaisseaux moins importans , et qui n'ont pas encore été signalés.
Les carvtides primilii^cs ne fournissent aucune branche , à part quelques ramifications très ténues qui se perdent dans leurs propres parois ou dans les muscles voisins, (vhezl'honnne adulte, c'est en général au niveau du bord supérieur du larynx , ou même de l'os hyoide, qu'elles se bifurquent; mais chez les enfans et chez les femmes , le larynx étant plus élevé , cette bifurcation se trouve quelquefois au niveau du bord inférieur du cartilage thvroide , et même plus bas. La carotide interne ne donne aucune branche jusqu'à son entrée dans le crâne ; mais l'externe en fournit un assez grand nombre , qui ont été examinées dans les régions supérieures. La seule qui soit propre à la région trachélienne est la thyroïdienne supérieure. Née de la face antérieure de la carotide externe , très près de son origine , elle descend sur le côté du larynx , au dessous des muscles omoplathyoïdien et sterno-hyoïdien , et, après avoir fourni la laryngée supérieure et le rameau crico-tliyroïdien , elle se jette dans le corps thyroïde par trois branches, qui s'anastomosent souvent sur la lijjne médiane avec celles du côt(' opposé.
Les s(}us-cl(i\'icrrs vont juHpi'au bord interne des muscles scalènes sans donner aucune branche ; mais avant de s'engager entre ces deux muscles , elles en fournissent sept , dont cinq , la mammaire interne, [ intercostale .uiju'rirure , la cert'ica/c transfcrse, la srapulaire siijn-rieure et la (rrt'tca/e profonde , n'appartiennent à cette légion que par leur origine. Une sixième,
Vartère vertébrale , qui égale presque l'axillaire en volume , naît profondément de la partie supérieure et postérieure de la sousclavière , se porte directement en haut , derrière la veine jugulaire , au côté interne du scalène antérieur qui la recouvre aussi un peu , et pénètre dans le trou de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale , quelquefois de la septième , plus rarement de la cinquième ou de la quatrième. Elle ne donne d'ailleurs aucun rameau notable jusqu'à son entrée dans le crâne. Enfin la septième branche, ou thyroïdienne inférieure, née à côté de la vertébrale, mais un peu en dehors , et moins profondément , monte au devant de cette artère , sur le muscle scalène antérieur ; au niveau de la cinquième vertèbre , elle se recourbe tout-à-coup en dedans , passe transversalement derrière l'artère carotide primitive , et se jette par deux branches dans la partie inférieure du corps thyro'ide. Le seul rameau un peu notable qu'elle fournit est la cervicale ascendante , qui continue de monter entre les muscles scalène antérieur et long du cou , et se perd dans les muscles voisins.
J'ai suffisamment décrit les grosses veines ; la jugulaire interne reçoit les veines correspondantes aux artères qui partent de la carotide , à l'exception des veines thyroïdiennes moyennes et de quelques veines cutanées qui ne répondent à aucun vaisseau artériel. Il en est de même pour la veine sous-clavière ; seulement celle du côté droit ne reçoit point les veines mammaire interne et thyroïdienne inférieure, qui vont directement à la veine cave.
Les vaisseaux lymphatiques se rendent aux ganglions profonds du cou , qui siègent presque exclusivement dans la région carotidienne , autour de la veine jugulaire interne et de l'artère carotide primitive. Ils sont fort nombreux et fort petits aussi dans l'état normal , et ils forment" une sorte de cordon noueux qui remonte jusqu'à l'apophyse mastoide , se joint aux ganglions sous maxillaires dans la région sus-hyoïdienne , et enfin se prolonge en arrière, entre le pharynx et la colonne vertébrale. Un ou deux ganglions occupent aussi la fossette sus-sternale.
Les nerfs de la région trachélienne , à partir dos couches superficielles pour aller aux couches profondes , appartiennent au plexus cervical , à l'anse nerveuse de l'hypoglosse , au pneumogastrique et au trisplanchnique.
Les rameaux du plexus cervical se distribuent dans le feuillet profond du fascia superficlalis , sous le muscle peaucier ; ils sont d'ailleurs d'un très petit volume.
La branche cervicale descendante du nerf hypoglosse est couchée plus profondément sous l'aponévrose cervicale ; elle se détache
/i6 ANATOMIE CHIRURGICALE
du tronc au niveau de l'angle de réflexion du digastrique , descend verticalement le long du coté antérieur de la veine jugulaire interne , puis au devant de la carotide primitive jusqu'au milieu du cou , où elle se recourbe en dehors et en haut , pour s'anastomoser au dessous du sterno-mastoïdien avec la branche descendante interne du plexus cervical. De la convexité de l'anse formée par cette anastomosa , partent des filets internes , externes et infcriems , auxquels on a donné le nom de plexiis ccr^'ical superficiel , et qui se perdent dans les tissus ambians.
J'ai décrit les rapports du nerf pneumo-gastrique ; mais il fournit deux branches assez importantes qui appartiennent à la région trachélienne ; le nerf laryngé supérieur, qui naît beaucoup plus haut , descend derrière la carotide interne , et fournit le laryngé interne dont les rapports avec la membrane thyroliyoidienne ont été signalés , et le laryngé externe , qui se perd dans les muscles externes du larynx. L'autre branche ou nerf récurrent , nait au contraire un peu au dessous de cette région ; celui du côté droit au niveau du bord inférieur de l'artère sous-clavière , qu'il embrasse en se recourbant en arrière et en haut; celui du côté gauche, plus bas encore, et il contourne d'avant en arrière et de bas en haut la ci osse de l'aorte. Chaciui d'eux remonte alors derrière la carotide primitive, passe sous la thyroïdienne inférieure , et s'applique sur le côté de la trachéeartère, dans le sillon qui la sépare de l'œsophage ; ils arrivent ainsi à la partie inférieure du larynx , et distribuent leurs filets aux muscles internes de cet organe.
Les rapports du ncrforand sympathique ont été indiqués. On peut ajouter seulem t que le second ganglion cervical de ce nerf se trouve au niveau e la cinquième ou de la sixième vertèbre ; le ganglion inférii r près du col de la jM-omière côte ; les filets qui en parlent sou. nombreux, mais très ténus et sans importance pour le chirurgien.
3° Considérations spéciales.
De prime aliord , ou considérant les (•lémens organiques de cette région , on voit combien les plaies un peu profondes peuvent y offrir de gravité, puisque l'instrument est exposé à rencontrer le larynx, la trachée, le pharynx, l'œsophage, et des vaisseaux et (l»\s nerfs d'une importance capitale, (^esl dans la fossette jugulaire que les bouchers enfoncent ordinairement le couteau pour saigner les grands animaux ; et , sans sortir de la région trachélienne , on voit que la lésion du tronc brachio-céphahquc , des veines sous-clavièrcs , etc. , est inévitable. Au
DU COU. in
contraire , c'est la partie supérieure de cette région que préfèrent les assassins et les suicides, par suite d'idées anatomiques incomplètes, qui heureusement laissent fréquemment ces tentatives sans funeste résultat. Nous verrons , en passant en revue les divers tissus qui entrent dans la composition de ces plaies, en quoi chacun d'eux influe sur les symptômes et la marche de la cicatrisation ; mais je veux auparavant faire justice de quelques erreurs presque universellement répétées.
Boyer admotque le couteau d'un suicide ou d'un assassin peut diviser les chairs au dessus de l'os hyoïde et pénétrer jusqu'au fond de la bouche. Cela est fort difficile ; je n'en conteste pas la possibilité absolue , mais au moins faudrait-il en citer un cas bien authentique pour en adniettre la réalité. L'os hyoïde est trop rapproché de la mâchoire pour qu'un couteau porté en travers ne soit pas arrêté, soit par cet os lui-même, soit par les angles de l'os maxillaire.
Sabatier professe que le plus souvent les plaies faites par une main suicide toinbentdans l'intervalle thyro-hyoidien ; et M. Blandin pense qu'il y a là un choix raisonné. Il est également très difTicile , chez les jeunes sujets , chez les femmes , chez les hommes qui ont le cou court et le larynx élevé , que l'instrument atteigne aussi haut ; tout au plus le pourrait-il chez les individus à voix très grave, chez qui le larynx descend presque au niveati du sternum. Ce que les rapports anatomiques indiquaient se trouve confirmé par le fait. Pelletan a rapporté quatre observations de plaies de la gorge par suicides, où le siège de la plaie est exactement indiqué. Dans trois de ces cas observés sur des hommes, la plaie se trouvadeux fois vers la membrane crico-thyroidienne, une fois au dessous du larynx; chez la femme, au dessous du larynx. Il rapporte en même temps l'histoire d'un jeune Savovard qui. reçut d'un assassin un coup de couteau à la gorge ; la plaie était encore au dessous du larynx. 31. Dietlcnhach a couclu d'observations assez nombreuses que le plus grand nombre des suicides se coupent le larynx (l)- Sur vingt-quatre cas dans lesquels il a plus ou moins exactement indiqué le siège de la plaie , on en trouve six où elle intéressait l'espace thyro-hyoidien, six au devant du larvnx sans plus do piécision , cinq où le cartilage thyroïde était atteint , deux dans l'espace crico-thyroïdien ; enfin cinq sous le larvnx lésant la trachée, dont deux situées vers le quatrième ann ai de ce canal. Il est à noter que sur ce nombre il n'y a que .latre femmes, et que pas une ne s'est frappée au dessus du rvnx.
(1) Pellelan, Clinique chir., t. I"-"^, p. 33. — Dieffenbach , Obi, sur Usplaift du ton; Archives gén. rie méd., 2' série , t. VI, p. 23S.
Mais la comparaison des âges donne un résultat assez curieux ; tous les suicides qui ont atteint l'espace thyro-hyoïdien sont compris entre 27 et 36 ans ; pour le larynx même , entre 27 et 57; et les quatre individus chez qui la lésion de la trachée est nettement accusée, avaient 60, 64 et 74 ans. Cela tiendrait-il à ce que le vieillard ne peut plus autant renverser la tote en arrière? Il faut en effet, pour que l'instrument attaque le larynx, que la partie antérieure du cou soit assez fortement tendue.
Revenons maintenant sur chaque organe en particulier.
La peau est mince , molle , très mobile ; aussi les moindres mouvemens du cou et de la tète s'y font ressentir; et il est d'observation que les plaies simples de cette région, même n'intéressant que la peau , guérissent très rarement par réunion immédiate. Dans les régions laryngée , tiachéale et carotidienne , les incisions en long sont préférables à celles en travers ; en effet , elles sont dans la direction de l'axe du cou, et se prêtent très bien à la réunion par les bandelettes agglutinatives. Il en est de même dans la région sus-hyoïdienne ; mais dans la gouttière semicirculaire qui sépare ces deux régions , les bords d'une incision verticale bâilleraient par la plus simple flexion de la tête sur le cou , et bien plus encore vis-à-vis l'espace thvro-hyoidien , le thyroïde à chaque mouvement de déglutition se rapprochant et s'éloignaiU alternativement de l'hyoide. C'est pour cela que j'ai préféré l'incision transversale pour ma.méthode de laryngotomie sous-hyoïdienne.
Après la peau vient l'aponévrose cervicale, espèce de protée anatomique , qui se présente avec une forme nouvelle sous la plume de chacun de ceux qui ont tenté de la décrire. Suivant liéclard , elle se fixe en haut à la mâchoire inférieure derrière les peauciers , en se continuant latéralement avec les ligamens stvlo-maxillaires , descend de là sur la glande maxillaire et les muscles sus-hyoidiens , puis sur les sous-hyoidiens ; se fixe à la saillie du cartilage thyroïde, et se divise inférieurement en deux lames, une antérieure ou supeilicielle , l'autre postérieure ou profonde. La lame aniérioure,])lacée immédiatement sous la peau dans l'intervalle des muscles peauciers, unit les tendons des deux sterno-mastoïdiens; la postérieure, séparée de la précédente par l'épaisseur du sternum, s'attache à la partie postérieure de cet os et rerouvre iinmédiatemenl les sterno-hyoidicMis en mênie temps qu'elle occupe leur intervalle ; du tissu cellulaire graisseux, des veines et des lymphatiques sont contenus entre ces deux lames. L'aponévrose dont il s'agit se confond en divers endroits, parlicu- /ièrenient sur les eûtes, avec le tissu cellulaire; elle est elle-même très mince et ccllulcusc^dans certains sujets, tandis que chez
d'auti'es, comme dans ceux qui sont inaif^res et fortement musclés, on la trouve quelquefois aussi distincte que les aponévroses des membres ; sa partie supérieure et ses deux lames inférieures en sont les points les plus apparens (1). Cette description d'une part n'est pas complète ; de plus elle confond le premier feuillet de l'aponévrose avec le fascia superficialis.
M. Blandin ne les a pas mieux distingués. Il admet une lame superficielle , sous-cutanée , analogue à celle de Béclard , mais limitée en dehors par les muscles peauciers ; et il note spécialement qu'elle adlière à l'os hyoïde et qu'elle se perd clans le tissu cutané du thorax. Au dessus de l'hyoïde , la lame profonde se trouve entre les muscles peaucier et digastrique; c'est toujours la lame superficielle de Béclard , et l'on ne voit pas pourquoi M. Blandin l'appelle profonde. Au dessous de l'hyoïde , la lame profonde est la même que celle de Béclard , mais il y a une troisième lame plus profonde encore qui recouvre la face postérieure des muscles de la trachée , et se continue avec le périoste de la face postérieure du sternum. Selon Godman , le feuillet le plus profond se continuerait avec le péricarde , ce que M. Blandin nie.
M.Yelpeau en donne une idée plus complète. Après avoir distingué, dans les régions situées au dessus de l'os hyoïde, le fascia superficialis et les deux premiers feuillets de l'aponévrose qui ne contiennent dans leur intervalle au dessus du sternum que du tissu cellulo-adipeux, il ajoute qu'elle fournit des gaines distinctes à tous les muscles , à tous les vaisseaux , à tous les nerfs de la partie antérieure du cou, au corps thyroïde , à la trachée , à l'œsophage. Enfin, après avoir passé derrière le pharynx, elle se recourbe sur le devant des muscles droits antérieurs de la tête et longs du cou , se porte sur les apophyses transverses auxquelles elle s'attache , eir.brasse le scalène antérieur, et va se continuer d'ime part avec le feuillet externe qui vient la rejoindre en arrière du nuiscle sterno-mastoïdien ; de l'autre avec les lamelles et l'aponévrose de la région sus-claviculaire. On comprend dès lors que les gaines de la trachée et de l'œsophage se prolongent dans la poitrine, et que celledes gros vaisseaux aille se confondre avec le péricarde ; aussi M. Yelpeau adopte-t-il, et avec raison, à mon avis, l'opinion de Godman. Mais on peut reprocher à cette description de n'établir aucune distinction entre des feuillets purement celluleux, comme ceux qui séparent les muscles trachéaux, et les feuillets vraiment aponévrotiques; et de négliger les traînées de tissu cellulaire qui se trouvent entre quelques unes de ces lames.
(i) Béclard, arliclo Cou A*Dict. en 2S T«lume».
Cette étude a été faite par M. Froriep , qui a donné aussi de l'aponévrose cervicale une description différente de celles qu'on vient de lire ; comme c'est celle qui se rapproche le plus de ce que j'ai observé, je ne la reproduirai pas ; j'aurai soin seulement de noter quelques uns des points où la mienne en diffère d'une manière essentielle.
Avant l'aponévrose , on trouve le fascia superficiel divisé en deux lames pour recevoir le peaucier, continu en haut avec celui de la face, en bas avec celui de la poitrine , mais dont la lame profonde adhère toutefois assez fortement au bord de la mâchoire et à la face antérieure de la clavicule.
L'aponévrose cervicale proprement dite , considérée d'abord «ur la ligne médiane, forme au devant du cartilage thyroidq un feuillet unique ; mais au niveau du bord inférieur du corps thyroïde, elle se divise en deux feuillets fibreux très épais, dont le ))remier s'unit au bord supérieur du sternum, et le second à la face postérieure du mcme os. Le feuillet superficiel gagne latéralement le bord antérieur du sterno-mastoïdien , fournit à ce muscle une enveloppe fibreuse en avant, presque purement cellu- ■leuse en arrière, redevient unique au niveau de son bord postérieur, et se porte ainsi jusqu'au trapèze. J'ajouterai que l'enveloppe postérieure cellnleuse du sterno-niasloïdien , se dédouble elle-même pour envelopper le muscle omo-hyoïdieu.
Le feuillet profond appliqué sur les muscles sterno-thyi'oïdiens, plus en dehors sur les stcrno-hyoidiens , puis sur les gros vaisseaux, arrive au bord interne des sçalèncs auxquels il forme une Ijaîne, mais déjà presque purement celluleuse ; et cette gahie s'attache comme les muscles eux-mêmes aux apophyses transverses et à la première côte. De ce même feuillet part une lame celluleuse très line , qui sépare les muscles storno-hvoidicns des sterno-thyroidiens.
Un troisième feuillet, déjà noté par M. Blandin, tapi.sse la face postérieure de ces deux muscles , et leur forme une gaîne commune vraiment fibreuse ; supérieurement il les sépare du corps thyroïde auquel il constitue une enveloppe antérieure , complétée en arrière par une lame purement celluleuse. Ce troisième feuillet êe réunit au second au niveau du boi"d externe du sterno-hyoixlien.
Lu quatrième feuillet, assez mince , part des apophyses trans^ verses, recouvre la face antérieure des muscles longs du cou et droits antérieurs de la tète , et avec le second et le troisième ;
(I) Froriep , Con$idéraUon$ lur k$ ahcè$ du couf Archiva généraleê d» médt-^ iltcine , mai 1U5J.
DU COV. Si
fbfftie tihé gaîne fibreuse générale pour la trachée , Tcesopliage , les vaisseaux et les nerfs. Enfin , deux lames fibreuses assez fortes, une de chaque côté, séparent cette f;aîne commune en trois autres ; une médiane pour la trachée et l'œsophage, les deux autres latérales pour le faisceau des vaisseaux et des nerfs.
En définitive, il y a au cou cinq gaînes fibreuses ; la première pour les deux sterno-mastoïdiens , sans séparation sur la ligne médiane; la seconde pour les muscles trachéaux; la troisième pour la trachée et l'œsophage; les deux autres, une de chaque côté, pour les nerfs et les vaisseaux. Les autres gaînes^ propres à chacun de ces organes isolément sont purement celluleuses et d'une bien moindre importance. Maintenant comment le tissu cellulaire y est-il réparti ?
Dans la première gahie , au dessous du feuillet superficiel et des slerno-mastoîdicns , se trouve un tissu cellulaire lamelleux , contenant des veines, la plupart des ganglions lymphatiques superficiels, et pourvude vésicules adipeuses, surtout dans la fossette Sus-stemale. M. Froriep avance que la portion sus-sternale est séparée des portions latérales par une cloison celluleuse qui unit latéralement le premier et le second feuillet. Cette cloison ne me paraît pas assez forte pour empêcher le tissu cellulaire de communiquer librement par dessous les sterno-mastoïdiens d'une région sus-claviculaire à l'autre.
Dans la seconde paire contenant les muscles trachéaux , il y a à peine du tissu cellulaire ; M. Froriep, qui en admet, me paraît avoir inexactement décrit le troisième feuillet de l'aponévrose. Il dit que ce feuillet recouvre immédiatement la trachée; j'ai trouvé que la trachée en est séparée par une couche lamelleuse fort importante. Cette couche lamelleuse occupe donc la troisième gaine, et ne communique point , comme le veut le même auteur, avec le tissu cellulaire des parties latérales du cou.
Enfin il y a aussi du tissu lamelleux en abondance dans là gaînè fibreuse des vaisseaux et des nerfs ; et ces deux couches de tissu cellulaire sont les seules qui se prolongent directement dans Fintérieur de la poitrine.
J'ai Insisté sur cette description, parce que les anatomistes ont fait jmier un gr and rôle à cette aponévrose. Béclardle premier luî a attribué pour usage : « de former par sou adhérence au cartilage thyroïde et au sternum une sorte de cloison qui ferme le haut de la poitrine et la sépare du cou , soutient les parties molles , et les empêche de céder à la pression de l'air dans l'inspiration, et de comprimer la trachée-aitèrc ou de s'cufonccr du coté de la \kV\~ ttine. I» M. Blandinado^ite cette théorie; la dépression sus-s(erna le, qui se prononce si fortement dans la respiration laborieuse, lui
paraît l'appuyer suffisamment , et il explique par elle la gêne qu'éprouvent les individus chez lesquels elle a été intéressée dans les plaies ou par les progrès d'un grand abcès. Burns , cité par M. Yelpeau, redoutait des suffocations et des accidens graves du côté de la respiration , si , dans l'ablation d'une tumeur, on était forcé d'enlever cette aponévrose au devant de la fossette sus-sternale. Tout cela est excessivement exagéré. Jamais la plus grande perte de substance de cette aponévrose n'a eu pour effet de comprimer la trachée, trop bien maintenue dilatée par ses cerceaux cartilagineux ;bien plus, lorsqu'on a détruit non seulement le feuillet superficiel de cette aponévrose , mais toutes ses couches profondes et même les organes qu'elle enveloppait au devant de la trachée , on n'a pas vu encore celle-ci ^affaisser ni s^ enfoncer vers la poitrine. Les attaches de la trachée au larynx, et par le larynx à l'os hyoïde et à la mâchoire, sont des obstacles bien autrement puissans qui s'opposent à cet enfoncement, qu'une aponévrose souvent celluleuse. D'ailleurs, pour ruiner la théorie, il sufïit d'observer que l'aponévrose est relâchée dans la position ordinaire du cou, et n'est tendue que dans le renversement de la tète en arrière ; et sa tension a précisément alors l'effet contraire de comprimer le larynx et la trachée (1).
Mais lorsque l'aponévrose est ainsi tendue , toutes les gaînes qu'elle fournit le sont avec elle, même celles des plus petits vaisseaux ; et comme, dans la plupart des opérations sur le cou, il est presque indispensable de tendre les parties en renversant la tète en arrière , cela nous explique comment la lésion de la moindre veine, dans ces circonstances , produit une ouverture béante où l'air s'engouffre avec facilité , parce que le vaisseau maintenu dilaté par sa gaîue tendue ne s'affaisse pas comme dans les autres régions. Si la saignée de la jugulaire n'a peut-être jamais produit cet accident, cela tient probablement à ce que le col est peu tendu au moment de la piqûre ; et l'on peut tirer parti de celte idée, en relâchant toutes les parties au moment où l'on a à diviser quelque veine suspecte.
Béclard professe aussi que, en vertu de la disposition de l'aponévrose cervicale, les tumeurs situées au devant d'elle se développent librement à rextérieur,uegêneutpointlarespiration,sontéloignées
(1) On racoDlo cependanl qo^Aprèi Pincidon du feuillet profond d« raponé» vroie, nccesiuire ù l'évarualion d'un alirés, on a observé imnicdialenicnt un yrand trouble, une jjène exlrènio de la rospiraiion; ol cette anxiété a cessé aussiiûl qu'un emplàlre adbrsif , asseï fort pour supporter la pression atmosphériqup, n été appliqué (art. Cou du Dir(. en 2ti volumes). Ce fait même serait un trèt faillie ar(;umcDt à l'appui de la théorie; mai» avaDl tout, par qui el daaf qucUoi circQn»taaco3 a-t-il il« observé i^
»u cou. 53
des vaisseaux et des nerfs importans, et par là même faciles à extirper; qu'il en est à peu près de même de celles qui siègent entre les deux lames , et que , au contraire , les tumeurs qui ont leur siège au dessous de la lame profonde se distinguent par leur forme aplatie et leur peu de mobilité , causent des accidens graves par la compression qu'elles exercent sur la tracliée-artère et l'œsophage, et entraînent de grands dangers dans leur extirpation. Cette distinction est fondée ; mais n'est-ce pas un exemple bien remarquable de ce que peuvent lespréoccupations anatomiques, de voir Béclard attribuer ces différences à la présence d'une aponévrose qui, suivant lui-même, est souvent très mince et ceUuleuse, et négliger la compression infiniment plus puissante exercée sur les tumeurs profondes, soit par les muscles trachéaux , soit par le sterno-mastoïdien ? On peut sans trop de témérité avancer que, si une tumeur se développait sous l'aponévrose , mais en dehors de tous ces muscles , il serait bien difficile de la distinguer d'une tumeur placée immédiatement au dessus.
La disposition des feuillets aponévrotiques , mais surtout des traînées cellulaii'es, jette une vive lumière sur l'histoire des abcès du cou, pourvu que l'on ne s'en exagère pas l'influence. Ainsi les abcès situés au dessous du feuillet superficiel fusent souvent de la région trachéale dans la région sus-claviculaire , par dessous le sterno-mastoidien ; M. Blandin a vu plusieurs exemples de cette marche. Au dessous du deuxième feuillet , la plupart des anatomistes craignent que le pus ne fuse dans la poitrine. M. Blandin a très justement remarqué que le troisième feuillet lui servait de barrière, au moins anatomique. A ce propos je remarquerai que des abcès se formeront rarement dans la gaîne des muscles trachéaux, faute de tissu cellulaire; et, s'il s'en développait, je pense que leur position au dessus ou au dessous des muscles ne serait pas sans influence sur leur terminaison ; et j'attache une bien plus grande importance, pour ma part, aux barrières niusculeuses qu'aux barrières aponévrotiques.
Le pus accumulé dans la gaîne trachéale, a spécialement une propension extrême à fuser par en bas le long de la trachée ; mais ici ce n'est ni l'aponévrose ni même les muscles qui ont sur ce phénomène la plus grande influence.
La trachée est séparée de ces muscles par un tissu cellulaire lamelleux , très mou , très mobile , condition nécessaire pour les mouvemens d'ascension et de descente du tube aérifère. Ce tissu ne s'étend point sur les côtés où il est cerné par la gaîne des vaisseaux , ni en haut où sont les attaches des muscles sterno-thyroïdiens; par en bas seulement il offre à la suppuration en même temps une voie facile et une matière nouvelle ; ajoutez que la
ik ANATOMIE CHIRURGICALE.
position déclive du cou invite encore le pus à y descendre par son propre poids ; et c'est ainsi qu'il fuse dans le médiastin et I4 poitrine. Sans doute alors il est rationnel d'ouvrir à l'abcès le plus tôt possible une large Toie à l'extérieur ; et, dans l'opinioa générale des anatoinistes , comme cette incision détruit l'obstacle que l'aponévrose mettait à l'écoulement du pus à l'extérieur, il n'y a plus de raison pour que le pus continue à fuser inférieument. Mais la pratique vient encore démentir ici les promesses un peu trop hasardées de l'anatomie ; dans les plaies du cou qui arrivent jusqu'à cette couche , la suppuration, au lieu de s'écouler par la plaie , se creuse un foyer vers la partie inférieure , et tend à gagner le médiastin ; bien plus , « cet accident, dit M. Dieifenbach I est souvent arrivé sous mes yeux , lors même que j'avais, dp l)onne heure suffisamment dilaté la plaie pour le prévenir. «
Enfin le pus formé dans la région carotidienne aura une tenr dance analogue à descendre , et par la même raison que dans la région trachéale.
Mais en indiquant la voie que le pus affecte d'ordinaire , je ne veux point cependant dire qu'il n'en puisse prendre d'autres. Ot^ sait quel est le propre de l'inflammation, d'indurer les parties les plus molles , de ramollir les parties les plus solides ; c'est pouv cela, je le répète , que tout praticien qui croira pouvoir, d'aprè des indications anatoœiques , prédire la marche d'une collection purulente , s'exposera fréquemment à des dcsappointcmens amers.
Tout abcès de ce genre , toute plaie qui a suppuré , laissent après eux une cicatrice plus ou moins étendue , qui unit intimement la trachée aux couches voisines et met obstacle à ses mouvemens. C'est là sans doute une cause de gène de la respiration , qu'il ne faut pas attribuer à la destruction de l'aponévrose ; queU quefois aussi il existe quelque gène delà déglutition ; mais je rç-f viendrai plus tard sur cet autre phénomène.
Du reste, quelque soit le siège d'un abcès profond, dans presque toute la région trachélienne , le voisinage d'organes aussi importans , et des vaisseaux et des nerfs, fait une loi de sç servir du procédé de M. Lisfranc pour les ouvrir; savoir, après qu'on a divisé les premières couches , y compris l'aponévrose, de quitter le bistouri et d'aller à la recherche de l'abcès avec une sonde cannelée qui sert à déchirer les tissus.
Je n'ai rien à dire de particulier des muscles trachéaux. Le sterno-mastoidion n'appartient à cette région que jwtr son faisceau interne; toutefois les rapports de ci" faisceau et du bord antérieur du faisceau externe sont d'une haute importance pour la ligature de la carotide primitive.
C'est à partir du niveau du cartilage thyroïde que le sternoniastoïdicn , jusque là d'une largeur uniforme d'environ 18 lignes, augmente peu à peu , de manière qu'à ses attaches inférieures il a près de trois pouces. A deux pouces au dessus de la clavicule, les deux faisceaux commencent à devenir distincts ; tout-à-fait en bas , ils sont généralement séparés par un intervalle triangulaire qui, prèsde l'article sterno-claviculaire, a, terme moyen, six à sept lignes de largeur. Chez un assez grand nombre de sujets , cet intervalle n'existe pas, les deux faisceaux se touchent ; mais cependant un interstice cellulaire atteste encore leur division.
Or, comme nous l'avons vu , c'est le bord antérieur du faisceau externe qui limite la région et longe le côté externe de la veine jugulaire interne. Aussi, dans la partie supérieure de la région, où les faisceaux se rapprochent, une incision faite au côté interne ou antérieur du muscle permet bien d'arriver sur la carotide ; mais,iiiférieurement, la carotide est tout-à-fait cachée sous le faisceau interne, qui empiète même sur la région trachéale et recouvre en partie les muscles sterno-hyoidien et sternothyroïdien. La hgature de la carotide à sa partie inférieure présente donc des diflicultés spéciales, qui augmentent encore lorsqu'on pénètre plus bas à la recherche du tronc bracliiocéphalique. M. Kiug a proposé pour ce dernier cas d'inciser la peau parallèlement au bordinternedusterno-mastoidien, d'écarter avec la sonde ou les doigts la couche fibreuse qui le sépare de$ muscles trachéaux, puis de glisser le doigt ^ntre cesnuiscleset la trachée même , et d'arriver ainsi jusqu'au tronc brachio-céphalique. Ce procédé peut bien s'exécuter sur le cadavre, mais, sur le vivant , la contraction de tous ces nuiscles ne permet pas de diriger avec facilité et sécurité ses recherches à une si grande profondeur. Pour la carotide même , il y aurait trop de diflicultés encore ; et M. Key, après avoir tenté la simple incision parallèle au bord du sterno-mastoidien , a été obligé de diviser en travers une portion de ce muscle pour arriver sur le vaisseau.
M. Sédillot a proposé une autre voie. Il veut qu'on incise entre les deux faisceaux du sterno-mastoidien ; on tombe ainsi sur la jugulaire interne ; il faut ouvrir sa gaine et la rejeter en dehors ; l'artère est à son côté interne ; et en fouillant plus bas on arriverait également au tronc brachio-céplialique à droite , ou à l'origine aortiquede la carotide à gauche. IMais il y aurait un tel danger, sur le vivant, à attaquer ainsi la veine jugulaire, au fond d'une plaie rétiécie en boutonnière par la contraction des laisceaux du muscle , qu'il est peu prol^able qu'un chirurgien se hasarde à mettre ce procédé en pratique. Que faire donc , le cas échéant ■ On poiurait sans doute régulariser le procédé suivi pai-
M. Key,et, sur une incision parallèle au bord interne du sternomastoïilien , en faire tomber une transversale qui diviserait le faisceau interne de ce muscle ; mais il sera plus simple et aussi sûr de diviser ce faisceau par une incision un peu oblique en haut et en dedans, suivant une ligne qui, de l'articulaticn sternoclaviculaire , monterait à la svmphyse du menton. J'ai fait exécuter ce procédé dans mon dernier cours de médecine opératoire. Je suis peu partisan de la ligature du tronc bracliio-céphalique; et , si elle doit réussir un jour, je pense que ce ne sera que par l'adjonction des niàchures à la ligature. Toutefois, pour le mettre à nu , je n'oserais encore me fier à mon incision , bien qu'elle ait de grands avantages sur celles de 31. King et de M. Sédillot. Il faut se frayer une plus large voie à travers les muscles ; les incisions musculaires sont fort peu de chose à côté des graves dangers de l'opération. IM. Manec divise le sterno-mastokhen par une incision transversale dans presque toute sa largeur. Cela suffit sur le cadavre ; mais, sur le vivant, il me paraîtrait essentiel d'imiter MM. Mott et Graefe , et de faire tomber sur l'incision transversale une incision d'égale longueur longeant le bord interne du sterno-masloïdien. Ce que je dis pour le tronc brachio-céplialique s'appliquerait également à l'artère sous-clavière gauche , si on voulait la lier dans cette région. Dans tous les cas , il faut que les incisions n'approchent pas de plus de 4 à 6 lignes du sternum et de la clavicule , de peur de léser la veine jugulaire antérieure. Les autres parties à ménager sont le nerf phrénique , la veine jugulaire interne et la sous-clavièrej le nerf pneumogastrique , et enfin la plèvre.
A la partie supérieure de la région , la ligature de la carotide primitive est plus facile ; néanmoins elle n'est pas sans quelques inconvéniens qui résultent de ses rapports anatomiqucs. D'aboi'd l'artère ne va pas loin sans se diviser en ses deux branches ; sur un sujet où le cou renversé et étendu offrait six pouces et demi de hauteur (du sternum au menton), M. Sédillot a trouvé la carotide primitive gauche longue de cinq pouces et demi ; mais il y avait environ un pouce et demi qui n'appartenait pas au cou proprement dit ; car la carotide droite , hifurquée au même niveau, n'avait que quatre pouces. Dans ce trajet, elles offrent une obliquité en haut et en dehors assez marquée ; car lorsqu'elles arrivent au niveau du bord supérieur du thyroïde, elles sont distantes de la lijjne médiane d'un pouce et demi , ce qui établit entre elles ini intervalle de trois pouces ; tandis qu'au niveau du sternum, c'est-à-dire au point d'origine de la carotide droite, celle-ci est appuyée, l'espace de trois lignes, siu- le côté correspondant de la trachée, et la carotide gauche n'est écartée de la
trachée qu'à quatre lignes de distance. Il y a donc ces différences notables entre ces deux artères , que la droite est plus courte d'un pouce et demi , qu'elle est un peu moins profonde que l'autre , et qu'elle a une direction plus oblique , en sorte que le bord interne du sierno-mastoidien ne la dépasse pas inférieurement de plus d'une ligne , et qu'il dépasse la gauche de deux à trois lignes jusqu'à dix-huit lignes au dessus de la clavicule (1). Toutes deux sont en outre recouvertes jusqu'au niveau de la partie moyenne du thyroïde , par les muscles sterno-thyroïdien et sterno-hyoïdien ; alors seulement elles s'en dégagent et n'ont plus au dessus d'elles que quelques fibres de l'omo-hyoîdien , le peaucier et les tégumens. Enfin, dans toute leuji- étendue, chacune d'elles est longée en dehors par la veine jugulaire interne, et de plus en partie recouvertes par cette veine, qui se gonfle surtout durant l'expiration et les efforts.
Il en résulte que, si l'on pratique une incision qui s'étend du cartilage thyroïde à un pouce environ du sternum comme dans le procédé ordinaire , il faut porter en dehors le bord interne du muscle sterno-mastoidien , et l'on met ainsi à nu une portion de la veine jugulaire , la carotide étant encore cachée par les muscles trachéaux. Il faut, pour la découvrir, repousser en dedans le bord externe de ces muscles , en même temps élever ou abaisser l'omo-hyoïdien, à moins qu'on ne le coupe en travers, et enûn placer la ligature. Mais toutes les parties revenant ensuite à leur place , le lien se trouve au fond d'une plaie en zigzag , avant au moins trois directions différentes, de dedans eu dehors sous le sterno-inastoidien , de dehors en dedans sous les muscles trachéaux , et d'avant en arrière de chaque côté de la carotide. De là la difliculté pour le pus de s'écouler au dehors , et les fusées purulentes qui ont embarrassé les opérateurs.
N'y a-t-il aucun remède à cet inconvénient? M. Sédillot, qui en a fait ressortir toute la gravité , ne voit pas de moyen plus simple que de couper obliquement les deux muscles sternohyoidien et thyroïdien, mais il n'ose le conseiller de peur de gêner pour l'avenir les fonctions de l'appareil vocal et les mouvemens de déglutition. Cette crainte ne paraît pas fondée, attendu qu'on n'aurait à diviser qu'une petite partie de ces muscles. Mais l'auteur que je cite avait pour but de faire prévaloir son procédé, dans lequel il est tout aussi probable que le pus s'amasserait en clapier derrière les deux faisceaux du sterno-mastoidien. La véritable conclusion pratique à tirer de ces fait5 , c'est de reporter
(i) Sédillot, Nouveau procédé pour In ligature dt l'ar(ère carotide primtliv» , dans les BuUelint de Ut Sociéié analomique.
plus haut l'incision , en sorte que sa partie moyenne tombe au niveau de la bifurcation de l'artère, qui se trouve alors également dégagée et des muscles trachéaux et du sterno-mastoïdien. Cette bifurcation a heu à peu près vers la partie moyenne du cartilage thyroïde chez les femmes , et au niveau du bord supérieur de ce cartilage ou même de l'hyoidc chez les hommes.
Ce procédé, quand les circonstances permettent de l'adopter, a encore sur l'autre plusieurs avantages ; d'une part, on est moins exposé à blesser la jugulaire antérieure ; d'autre part, ou évite l'anse du nerf hypoglosse, qu'on blesse presque inévitablement avec une incision plus inférieure ; cette anse passant sur la carotide à un pouce environ au dessous de sa bifurcation. Enfin , lorsqu'on a lieu de craindre que le sang ne revienne par les conrmunications des deux carotides , on est à même de s'y opposer en liant avec le tronc carotidien l'une ou l'autre de ses deux branches, ce qui revient au même pour le résultat désiré.
En général cette ligature ne présente pas de difiicultés sur le cadavre ; mais on sait combien d'obstacles engendrent sur le vivant la présence d'une tumeur, l'engorgement des parties , l'infiltration du sang dans le tissu cellulaire. M. Cliassaignac a signalé un point de ralliement qui peut alors devenir précieux ; c'est le tubercule carotidien.
Ce tubercule , comme il a été dit , n'est autre chose que la saillie plus ou moins irrégulière que forme en avant la branche antérieure de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale. Les vertèbres supérieures oftrent bien des saillies analogues; mais elles sont masquées en partie par le muscle grand droit antérieur de la tète, couché sur la face antérieure des apophyses transverses cervicales , tandis que la dernière insertion de ce muscle, se faisant sur le tubercule de la sixième, concourt puissamment à en accroître la proéminence. Le brusque déplacement en arrière de l'apophyse trausverse de la septième vertèbre, le laisse tout-à-fait libre à sa partie inférieure.
Ce tubercule se trouve à deux pouces environ au dessus de la clavicule, recouvert par le bord antérieur du stcrno-mastoidien. On le sent assez aisément sur le cadavre en appliquant les doigts dans la dépression qui inchque ce rebord njusculaire ; sur le vivaul, la tension du muscle le rend beaucoup moins facile i sentir. Wais quand les premières couches sont divisées, rien ne s'oppose à ce que l'on se dirige avec le doi{>,t sur ce tubercule ; et ses rapports sont très imporlans à coimiîlre. En avant et un peu en dedans il répond à la carotide pi imilive , et cet indice est tellement précis que, sur le cadavre, en tenant un doigt sur cette éminencc, on peut plonger à coup sûr le bistouri dans l'aitère sans incision
i>u cou. 5^
préalabledes tégumens. Il convient cependant d'ajouter que, pour conserver la parfaite exactitude de ces rapports , le cou doit être mis dans une rectitude absolue; la moindre rotation suffisant pour les modifier (1).
Ce ne sont pas là les seules artères que l'on ait songé à de lier dans la région tracliélienne. M. Nunziante Ippolito a proposé de porter lui lien sur la vertébrale , mais par la région sus-clavièie ; nous reviendrons sur ce procédé en temps et lieu. M. Cliassaignac en a annoncé un autre qu'il n'a pas décrit , mais qui est fondé principalement sur les rapports du tubercule carotidien avec l'artère vertébrale ; cette artère pénétrant en général dans le canal des apophyses transverses immédiatement au dessous de cette saillie osseuse. Le même tubercule pourrait servir encore à faire trouver l'artère thyroïdienne inférieure, qui passe transversalement à peu de hauteur au dessus de lui. On a bien en eflet conseillé de lier les artères thyroïdiennes pour atrophier le corps thyroïde affecté de goitre ; mais cette opération fort douteuse ne peut être admise qu'autant que les progrès de la tumeur ont soulevé les artères jusqu'à les rendre superficielles , et alors l'anatomie normale sert fort peu à indiquer des rapports que la maladie a changés.
La carotide fournit toutes les artères du crâne et de la face , à l'exception de la vertébrale , avec laquelle elle a dans le crâne de notables communications. Ses anastomoses avec celles du côté qpposé ne sont pas moins considérables , en sorte qu'on a bien moins à craindre de ne pas voir la circulation se rétablir, que de la voir se rétablir trop vite; et de là viennent les insuccès presque constans de la ligaturede la carotide pour les tumeurs fongueuses de la tête. Toutefois, chez quelques sujets, ces anastomoses paraissent ne suppléer que fort incomplètement , au moins dans les premiers temps , à l'artère liée , et on a vu quelquefois des phénomènes cérébraux suivre cette ligature , tels que des troubles dans la vision et l'ouïe , l'affaiblissement de l'intelligence , la paralysie du pharynx et du larynx , la paralysie du membre supérieur du côté opposé , etc. ; deux fois même , sur un total de prèç de soixante -dix opérations , les opérés paraissent avoir succombé par le fait du changement survenu dans la circulation cérébrale (2).
J'ai déjà parlé des veines et du danger qu'offre leur lésion, sous le rapport de rintroductiou de l'air. La grande veine jugulaire, se gonflant durant l'expiration et les elYorts , recouvre presque
I (I) Chagsaignar, Sur quelques points (Vanatomie, etc., de la colonne tcrtébrale; Archives gén. de médecine, 2« série, l. IV, p. 4S8. (2) P, Sérard, ar(. Carotide* du Dici. en 2â voU
totalement la carotide , et gêne singulièrement le chirurgien qui Teut la lier; Hogdson a conseillé de comprimer la veine à l'angle supérieur de la plaie ; alors en effet , à la première inspiration , elle se vide complètement et ne se remplit plus.
Toutes les autres veines du cou , grandes ou petites , se gonflent de même durant l'expiration ; les cris , les efforts , font pleuvoir le sang à la surface de la plaie, et dans l'inspiration laissent craindre également que l'air ne s'y introduise. De là la nécessité de les lier à mesure qu'on les divise ou même avant de les diviser ; et cette précaution est plus urgente encore lorsqu'on pratique la trachéotomie , et qu'il est à craindre que le sang ne tombe dans les voies aériennes. La trachéotomie a quelquefois exigé trois, quatre et jusqu'à six ligatures de veines , et c'est un important précepte de n'ouvrir la trachée que quand le sang ne coule plus.
Les nerfs de cette région jouent un faible rôle en chirurgie. Le pneumogastrique est rarement divisé accidentellement ; les vaisseaux le sont avant lui; mais, malgré son importance, on sait que la lésion d'un seul de ces nerfs est peu grave , au moins sur les animaux vivans.
Les nerfs du larynx ont été un sujet de discussion pour les anatomistes et les physiologistes. M. Magendie a soigneusement recherché leur distribution ; M. Blandin s'en est aussi occupé et a obtenu des résultats différens ; moi-même après eux j'ai suivi attentivement leurs derniers filets , et leur ai trouvé encore une distribution contraire , d'où l'on peut conclure que les muscles du larynx en reçoivent à peu près indifféremment d'un tronc ou de l'autre. Le nerf récurrent paraît avoir une action assez marquée sur la phonation ; comme il se recourbe à droite sous le tronc brachlo-céphalique , à gauche sous la crosse de l'aorte , les ané vrismes de l'une ou de l'autre de ces portions artérielles doivent le distendre et le tirailler beaucoup , et l'on cite quelques cas de ce genre où la faculté de produire des sons était perdue ; les malades ne pouvaient articuler qu'à voix basse, et l'on attribue ce phénomène au tiraillement de l'un de ces nerfs.
Les lymphatiques et les ganglions s'engorgent très souvent dans cette région après ceux de la région sus-hyoïdienne; lorsque la suppuration s'empare d'iuie tumeur ganglionalre , il faut être bien averti que la coque celluleuse qui les entoure s'est hypertrophiée avec le reste du tissu , et est devenue dense et fibreuse ; elle sert alors de barrière au pus qui n'est nullement soumis à l'Influence des aponévroses , et l'abcès s'ouvre du côté où l'inflammation amincit le plus tôt les parties, rarement vers la poitrine, presque toujours à l'extérieur. J'ai ouvert récemment
une énorme collection de ce genre chez l'enfant de l'une des plus grandes célébrités au jeu d'échecs ; les ganglions suppures étaient si profonds qu'ils soulevaient à la fois le trapèze, le sterno-mastoidieiT, et enfin l'artère carotide primitive, qu'on voyait battre pour ainsi dire immédiatement sous la peau. Les légumens commençaient à s'amincir, et se seraient certainement perforés si je n'avais préféré une ouverture artificielle.
Enfii\ nous avons à considérer la portion viscérale de cette région , c'est-à-dire le conduit aérifère et l'œsophage.
J'ai rappelé succinctement , à l'occasion de l'arrière-bouche , la conformation intérieure du larynx ; nous avons vu tout à l'heure quelles couches le recouvrent ajoutons que des cinq principaux cartilages dont il est composé, l'un, l'épiglotte répond à la région thyro-hyoldienne et un peu à la base de la langue, et se trouve tout-à-fait au dessus des deux glottes et des ventricules; un autre, le cricoïde, ne concourt en rien non plus à la formation de ces parties essentielles , si ce n'est en offrant un point d'appui aux cartilages arythénoides ; ceux-ci, avec le cartilage thyroïde, forment donc presque exclusivement le squelette de l'appareil vocal. Or la glotte inférieure ou les cordes vocales proprement dites , s'insèrent à la face postérieure du thyroïde sur la ligne médiane , vers son tiers inférieur ; les hgamens de la glotte supérieure un peu plus haut , à peu près vers le point où se termine la scissure antérieure du cartilage ; les ventricules , comme il a été dit , sont entre les deux.
Lorsqu'un corps étranger est arrêté dans les ventricules et qu'une opération .sanglante devient nécessaire pour l'extraire, on peut pratiquer une ouverture au dessus du larynx ou au dessous, ou diviser directement le larynx même. J'ai proposé la première méthode, que ]' ni nommée larj-ngotonue sous-hyoïdicnnc; en pratiquant immédiatement au dessous de l'os hyoïde une incision transversale de 18 lignes à 2 pouces , on aurait à diviser la peau, le fascia et les peauciers , l'aponévrose , la moitié interne des sterno-hyoidiens et une portion des thyro-hyoidiens , la bourse muqueuse sous-hyoidienne ; puis tournant la pointe du bistouri en arrière et en haut, on inciserait la membrane thyro-hyoîdienne et celles de ses fibres qui vont à l'épiglotte; alors, si l'on répète l'opération sur un animal vivant, ouvoi ta chaque expiration la muqueuse de la base de la langue se boursouffler et faire saillie à travers la plaie. On la coupe avec des ciseaux ou le bistouri ; l'épiglotte se présente ; on l'attire au dehors à l'aide des pinces ou d'une simple érigne, et l'on a à découvert tout l'intérieur du larynx , où l'œil peut facilement diriger les iustrumens. Le nerf et les vaisseaux laryngés supérieuis longeant le bord supéàeiu- du
é2 ANATOMIE CBlRtJRGICALE
cartilage thyroïde , et s'enfonçant d'ailleurs très en arrière dans le larynx , sont hors de la portée de l'instrument ; et la veine médiane superficielle, peu volumineuse en ce point, est l'unique vaisseau qu'on aurait à diviser. Cette opératiô^i n'a pas encore été tentée sur l'homme.
La seconde méthode peut se faire de trois manières. S'il ne s'agit que d'introduire de bas en haut le bec d'une sonde pour repousser le Corps étranger, la section de la membrane cricothyroïdienne peut suffire ; on a à diviser la peau , le fascia et l'aponévrose , à écarter les muscles trachéaux, et la membrane se présente alors à nu. M. Blandin a fait cette opération dans un autre but , pour éviter la suffocation chez un enfant affecté d'angine couenneuse ; selon lui , il est impossible de ménager la veine médiane superficielle , lorsqu'elle existe , et l'artère cricothyroidienne ; il faut les lier avant d'ouvrir le larynx.
Si l'espace n'est pas suffisant pour l'introduction des instrùmens , on peut couper en bas le cartilage cricoide , et l'on n'a pas en général d'autres parties molles à diviser ; ou bien enfin intéf esser les premiers anneaux de la trachée , opération beaucoup plus gi-ave sur laquelle je reviendrai tout à l'heure.
Quant à la laryngotomie proprement dite, M. Foulhioiix a proposé de diviser latéralement le cartilage thyroïde ; on ne voit pas pour quel avantage et dans quel but ; Desault censeillc de le couper de bas en haut sur la ligne médiane , ce qui donne assurément la plus large ouverture du larynx. Cette méthode l'emporterait par là sur toutes les autres , sans les inconvéniens qui suivent; 1° si le bistouri s'écarte seulement d'un quart de ligne de la ligne méiliane , il lésera infailliblement les cordes vocales ; 2° si les bords du cartilage divisé ne se correspondent pas exactement poiu- la réunion , le rapport des cordes vocales sera ép^alement dérangé , et dans les deux cas la voix sera plus ou moins compromise ; 3° chez, les sujets adultes , la réunion du cartilage petit souffrir quelques difficultés, et la •i)laie dégénérer en fistule ; ^^ chc7 les vieillards qui ont le thyroïde ossifié , l'opération est absolument impossible à moins d'avoir recours à la scie , ce que personne n'a osé proposer. La trachéotomie et la crico-trachéotomie ont réussi \ Pelletan, mais dansdes cas simples, où le corps «étranger, facile A repousser, aurait pu être extrait avec des pince» jio'ftées par la bouche ; dans des cas difllcilos, ces procédés oHVent ce désavantage de ne pas permettre au chirurgien de voir ce qu'il fait ; tels sont les motifs qui m'ont fait instituer la laryngotomie s6us-hyoïdieniie.
' 'J'ai parlé ailleurs des mouvemens de la glotte et des mouve» ^énà généraux du larynx ; ces dernier» sont surtout fort étendus
ï>u cou. • es
dans la déglutition , et le larynx ne peut ni hiontcr ni descendre sans entraîner la trachée avec lui. On conçoit qu'une cicatrice profonde qui retiendrait la trachée immobile s'opposerait par cela même aux mouvemcns du larynx ; aussi Pelletan a observé une gêne remarquable de la déglutition chez les suicides qui , s'étant coupé la trachée , ont la cicatrice de ce canal adhérente à celle de la peau.
La trachée est formée de cerceaux cartilagineux représentant les deux tiers d'un cercle , complétés dans le tiers postérieur et unis l'un à l'autre par un tissu que l'on rapporte au tissu jaune élastique. Il semblerait dès lors qu'une incision longitudinale de trois ou quatre cerceaux donnerait une plaie facilement dilatable; mais ce tissu jaune élastique retient tellement les anneaux cartilagineux unis et serrés l'un contre l'autre que l'incision demeure fermée par leur seul ressort, et qu'il faut employer une certaine violence pour y introduire une canule. Cette disposition est d'ailleurs favorable à la cicatrisation , qui ne se fait pa.s attendre plu8 d'un mois, souvent pas plus de quinze jours, et après laquelle l'adhérence de la trachée à la peau est beaucoup moindre que dans les plaies transversales. Celles-ci s'accompagnent d'un écarlement beaucoup plus considérable , sont difficiles à rapprocher,' sujettes à dégénérer en fistules aériennes , et ilans tous les cas ne se cicatrisent qu'avec une extrême lenteur. H est assez curieux de rapprocher ces lésions du canal trachéal des lésions des tubes artériels ; dans l'un et l'autre cas , les divisions longitudinales s'écartent à peine, et l'inverse a lieu pour les transversales.
La muqueuse qui tapisse la trachée fait suite à celle du larynx^" mais ne participe pas à sa sensibilité. Un corps étranger tombé dans la trachée ne cause au malade d'autre sensation que celle d'une respiration difficile ; s'il est libre , il est repoussé en haut dans l'expiration , attiré en bas dans l'inspiration , et le stéthoscope l'entend fiôler les parois de la trachée sans que le malade en ait connaissance. ÏNIais si un efibrt de toux le pousse jusqu'à l'ouverture de la glotte, la sensation est à l'instant perçue, et s'accompagne de nouveaux etfortsde toux convubive, comme quand une parcelle d'alimens tombe dans le larynx.
Il est très rare que le corps étranger soit fixé d'une manièi'C immobile , et dès qu'une ouverture suffisante est faite , il s'v pi-é* .<;ente de lui-même , et souvent est rejeté avec force par l'expiralion ; les expériences de Favier sur les chiens sont concluantes à cet égard (1) . 11 suffit en conséquence de tenir l'incision ouverte, sans se livrer, dans l'intérieur de la trachée , à des recherches
(i) Mimoire$ à$ VAcaS, royale de ehir«rgi9, t. V, p. 85^,
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laborieuses ; quand le corps étranger n'est pas sorti imuiédiatement , au premier pansement on est à peu près sûr de le ti'ouver sous l'appareil.
On fait encore la trachéotomie dans deux circonstances; quand l'ouverture de la glotte est rétrécie ou oblitérée par une cause quelconque , et quand des membranes croupales obturent la trachée elle-même. L'indication alors est d'ouvrir à l'air une voie aussi large que la glotte à l'état normal. Or, dans l'inspiration , la glotte se dilate en triangle, de manière à présenter une ouverture à peu près équivalente au calibre de la trachée elle-même. En donnant à la plaie et à la canule qui y sera placée un diamètre presque égal à celui de la trachée , l'indication sera remplie autant que possible ,• mais peut-on l'espérer en se bornant à diviser la membrane crico-thyroidienne, et surtout, suivant la proposition de i\I. Blandin , en la perforant avec un trocart? Je craindrais que le malade , respirant l'air par une ouverture trop étroite, ne finit par succomber à une lente asphyxie, et je rejette tout-à-fait cette opération. La section du cricoide agrandit l'ouverture ; mais chez les adultes , et surtout chez les hommes , le ressort de ce cartilage ne permet pas à la canule de se tenir entre les bords de sa division ; elle descend ou remonte suivant qu'on a incisé haut ou bas, vers la trachée ou vers le tliyroide , en sorte que la section de ce cartilage ne sert presque en rien au succès de l'opération. La trachéotomie est la plus efficace ressource.
Après la division de la peau , du fascia superficiel , de l'aponévrose, si l'on écarte les muscles trachéaux sur la ligne médiane , on tombe sur l'isthme du corps thyroïde , tantôt très mince et n'oftrantque quelques lignes de hauteur, recouvrant un ou deux anneaux tout au plus de la trachée et diversement situé , du premier jusqu'au cinquième; tantôt aussi étendu que le corps thyroïde même, et recouvrant à la fois ces cinq anneaux. Au dessous de cet isthme qu'il faut diviser, on rencontre un lacis veineux et l'artère de ]\eubauer quand elle existe , et il faut s'attendre à une hémorrhagie veineuse considérable. Enfin l'on arrive à la couche lamelleuse, sous laquelle on sent la trachée mobile et roulant sous le doigt. Il faut l'assujéiir avec soin avant d'y porter le bistouri ; et quelque instrument que l'on veuille y introduire, ce n'est pas le tout de faire une incision assez étendue , il est nécessaire d'en écarter les bords avec le doigt pour être bien sûr de l'intioduction. J'ai vu Dupiiytreu , faute de cette précaution, pousser dans la couche lamelleuse une soude qu'il voulait mettre dans le canal aérien ; l'erreur fut reconnue parce que l'air ne passait point par la sonde.
Je u'ai rien à dire $ur U manière de placer la canule ; j'iusi^te
seulement sur la nécessité de lui donner un diamètre convenable; la trachée a de 8 à 10 lipiies de diamcUe chez les adultes; elle n'a guère que 5 à 6 lignes avant la puberté.
L'œsophage connnence, ainsi qu'ilaétédit, au niveau du premier anneau de la trachée ; il y a là un rétrécissement subit qui marque la terminaison du pharynx. C'est en ce point aussi que s'arrêtent le plus ordinairenientles corps étrangers, circonstance importante pour le chirurgien , puisque tant qu'ils ne sont pas descendus plus loin, il a toute la largeur dupharvnx pourfaire manœuvrer ses inslrumens. Quand l'expulsion ou la propulsion vers l'estomac sont impossibles , l'œsophagotomie est l'unique ressource ; encore faut-il que le corps étranger n'ait pas dépassé la région trachélienne, et même ne soit pas beaucoup descendu dans cette région à cause du voisinage des gros vaisseaux.
L'œsophage s'inclinant un peu à gauche de la trachée , c'est à gauche qu'il faut faire l'opération , à ntoins que le corps étranger ne fasse une forte saillie à droite. L'organe le plus proche de l'œsophage est en dehors la carotide gauche , en sorte que les procédés recommandés pour la ligature de cette artère conviennent aussi bien pour arriver sur l'œsophage. Ainsi Eckholt recommandait pour cette opération l'incision entre les deux faisceaux du sterno-mastoidien,(fue M. Sédillot a appliquée depuis à la ligature de la carotide, et qui n'a pas mieux prévalu. Le bord interne des muscles trachéaux mis à nu , il faut diviser la portion postétérieure de leur gaîne, c'est-à-dire le troisième feuillet de l'aponévrose cervicale , tomber autant que possible dans la gaîne de la trachée , en laissant en dehors celle des vaisseaux ; un aide alors retirant la trachée à droite, laisse à découvert l'œsophage, que l'on peut encore faire saiUir à l'extérieur en y portant par la bouche ime sonde métalUquc recourbée comme les sondes vésicales ordinaires.
A part même l'usage de la sonde, l'œsophage est facile à reconnaître à sa position derrière la trachée, à son attache en arrière du cartilage cricoide, à sa surface arrondie et charnue ; et enfin, s'il restait quelque doute , à ses mouvemens et à la dureté qu'il acquiert lorsqu'on fait exécuter au malade des mouvemens de déglutition.
Il resterait à examiner, sous le rapport chirurgical, cet organe singulier dont on ne soupçonne pas même les usages , le corps thyroïde. Mais son hypertrophie seule réclame quelquefois l'attention du praticien, et alors ses rapports sont tellement motUfiés que son histoire appartient à l'anatomie patliologique.
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4" Développement.
Le développement embryonnaire de cette réjjion n'a pour nous aucun intérêt. JMais il est bien remarquable que de l'âge de 3 ans à l'âge de 12 ans, d'api es les observations de M. Richerand , les diflérences de grandeur du larynx et de la glotte sont imperceptibles ; le diamètre an té ro- posté rieur de la glotte reste fixé environ à cinq lignes. A l'époque de la puberté , le larynx grossit rapidement; en moins d'une année, l'ouverture de la glotte augmente dans la proportion de 5 à 10 chez l'homme; seulement de 5 à 7 cbez la femme (1).
Cette petitesse de la gloite chez les enfans rend raison du danger qui accompagne l'angine laryngée à cet âge , et il devrait s'ensuivre également que cette affection est plus redoutable chez la £emme adulte que chez l'homme; j'ignore si l'expérience a proooncé sur celte question. Seulement je corrigerai une petite inexactitude qui s'est glissée dans les raisonnemens de M. Richerand ; il a mesuré aussi sur le cadavre le diamètre transversal de la glotte qu'il a trouvée d'une ligne et demie de largeur chez les enians ; et il conclut que si chacun de ses bords se couvre d'une lame albumineuse de trois quarts de ligne de largeur, l'ouverture sera entièrement bouchée. Dans l'inspiration, comme je l'ai dit, la glotte se dilate en triangle et a beaucoup plus de largeur que dans l'expiration, qui est l'état où on la trouve sur le cadavre. L'ouverture propre à laisser entrer l'air ne serait donc pas bouchée , mais seulement rétrécie ; il n'y aurait pas suffocation subiie, mais seulement asphyxie lente, comme elle arrive en effet dans la plupart des cas.
§ IL Région scs-cjlaviculaire.
1° Limites.
Cette région est naturellement circonscrite en bas par la cla- "viculc, en dehors et en arrière par le muscle trapèze; mais en dedans il n'eu est pas de même. M. Blaudin , s'en rapportant aux saillies extérieures, prend ici pour limite le bord externe du stcmo-mastoidicn ; mais il est oljligé de foiincr de ce muscle une région à part qu'il déclare lui-mcme n'être point naturelle, et de scinder la description des plexus cervical et brachial, en partie recouverts par ce muscle. M. Velpeau, partant du même principe , préfère rappoi ter le muscle tout entier à celle région ; mais son faisceau slernal appartient évidcnnnent ù la région ca-
(I) Richrrand , Bcchtrrhrs tur ta yrandeur de la glotte, etc. ; Mém. de la Satiété d'émulalivn, t. III, p. 32G.
rotldienne. Il me semble que ce qui constitue la région , ce sont les grands faisceaux nerveux qu'elle comprend , et qui sont en effet naturellement séparés , dans les couches profondes , des régions collatéialcs. Le muscle sterno-mastoidicn rompt à l'extérieur la symétrie de cette division natuielle ; mais nous la rétablissons autant que possible, en attribuant le faisceau interne de ce muscle à la région antérieure du cou , et conservant tout le reste à la région latérale ou sus-claviculaire.
2» Analomîe des plans.
Les couches successives de la région sont :
1° La peau.
2" Le peaucier, enveloppé de deux lames du fascia superficialis ; dans la lame profonde se ramifient les filets du plexus cervical et du nerf spinal , plus la veine jugulaire externe.
3" L'aponévrose cervicale.
4° La quatrième couche n'existe qu'en dedans et en avant ; elle est constituée inférieurement par le faisceau claviculaire du sterno-mastoidien ; en haut par le corps même du muscle. Il faut joindre à cette couche le feuillet postérieur de la gaîne du muscle, qui se confond en dehors avec l'aponévrose cervicale.
5" Une couche très importante de tissu cellulaire dense , mêlée de tissu adipeux, extrêmement mince en haut et sous le steino-mastoidicn , augmentant d'épaisseur à mesure qu'on approche de la clavicule , et renfermant dans ses mailles des ganglions lymphatiques, des veinules nombreuses et souvent réunies en plexus au dessus de cet os ; et enfin trois vaisseaux plus importans, l'artère cervicale transverse, lascapulaire postéii^ure et la veine sous-clavière. Dans la partie moyenne de la région , celte couche est recouverte par le muscle omo-hvoidien qui en est isolé par sa gaîne fibreuse.
G" Le sixième plan est le plus important , et d'ailleurs très varié. Il faut, pour en avoir une idée exacte, le diviser en trois régions : 1° supérieurement, sous les attaches du sterno-mastoidien jusqu'au niveau de l'apophyse transverse de l'atlas , on trouve successivement : une portion du splenius capitis , l'extrémité postérieure du digastrique , une portion du petit complexus au dessous duquel se dégagent en arrière l'artère et la veine occipitales ; puis le droit latéral de la tète et ime portion des deux muscles obliques ; enfin l'artère vertébrale entre l'atlas et l'occipital. 2'^ Au milieu, c'ost-à-dirc jusqu'au niveau de l'apophyse de la cinquième vertèbre cervicale , on trouve le plexus cervical superficiel; l'insertion aux apophyses transverses des muscles scalèues ^ angulaire de l'omoplate et splenius ceivicis ; «a-
68 ANATOMIE CaiRTJUGICALE."
fin les apophyses transverses elles-mêmes avec l'artère vertébrale dans leur canal ; le muscle omo-liyoidien sépare assez bien cette portion moyenne de celle qui va suivre. 3" Enfin infericurement , sont ramassés les organes les plus iniportans de la région ; ce sont : en avant le nmscle scalène antérieur, croisé par le nerf plirénique ; en arrière , le scalène postérieur ; dans l'intervalle de ces deux muscleSj le plexus brachial en haut et en dehors , l'artère sous-clavièrc en bas et en dedans. Le squelette de cette dernière portion est constitué par les apophyses transverses des dernières vertèbres cervicales et par la première côte, sur laquelle appuient l'artère sous-clavière et le plexus brachial.
Les artères sont au nombre de sept; les trois premières et de beaucoup les plus importantes occupent le creux sus-claviculaire au dessous du muscle omo-hyoidien : ce sont la cerç'icale transverse, la scapulaire siipcricnre et lasous-clcwière; trois autres plus profondes et protégées par le squelette sont V artère occipitale , la ceri^icale profonde et la vertébrale ; la dernière est la mammaire interne.
La cen'icale transucrse née de la sous-clavière , se dirige transversalement en dehors, à deux travers de doigt environ au dessous de la clavicule , recouverte d'abord par le muscle sternomastoidien , puis seulement par le peaucier et l'aponévrose cervicale, et arrive ainsi jusqu'au bord antérieur du trapèze où elle abandonne la région sus-claviculaire.
La scapulairc supérieure a la même origine, marche aussi transversalement en dehors, mais derrière la clavicule, accolée au bord postérieur de cet os; elle est recouverte d'abord par le sterno-mastoidien , plus en dehors par le peaucier et l'aponévrose cervicale qui la loge dans un dédoublement de son feuillet moyen.
\J artère sous-cUn'icrc est un peu plus profonde , recouverte d'abord par le scalène antérieur, puis par le sterno-mastoidien et les deux feuillets de l'aponévrose cervicale; mais ses rapports seront plus exactement indiqués phis tard.
h'arlèrc occipitale occupe le haut de la l'égion ; née de la carotide externe au dessous de la glande parotide, elle monte obliqtiement en arrière, au dessous du muscle sterno-mastoidicn, le long du ventre postérieur du digastrique et du nerf hypoglosse, passe horizontalement entre l'apophyse transverse de l'atlas et de l'apophvse inasioide , et arrive dans la région cervicale «?t sous-occipitalc oii elle a ét('' étudiée.
hdi cervicale profonde, née de la sous-clavière, passe entre les apophyses transverses des sixième et septième vertèbres cervicales, et arrive aussitOt aux goultières ver tébi aies. J'ai déjà
remarqué que cette artère , avec l'occipitale, représentait au cou les branches postérieures des artères intercostales.
\jdivertchrale, dont l'origine appartient à la région carotidienne, est cachée d'abord, comme il a été dit, par le muscle scalène antérieur, puis s'engage dans le trou de la sixième vertèbre cervicale, quelquefois seulement de la quatrième ou de la troisième, et suit le canal formé par tous ces trous jusqu'à son entrée dans le crâne. Les deux cou i bures qu'elle décrit entre l'axis et l'occipital ont été signalées dans la région spinale.
Enfin il ne faut pas omettre la mammaire interne qui, avant de pénétrer dans la poitrine, descend d'abord un peu en dedans au devant du muscle scalène antérieur et en dehors du nerf phrénique.
Les veines suivent à peu près le même trajet que leurs artères, à l'exception de la veine sous-clavière , placée sur un plan antérieur et inférieur à son artère, et qui ne passe point entre les deux muscles scalènes , mais au devant du scalène antérieur. La veine jugulaire externe ne correspond à aucune artère; elle descend presque verticalement à la partie antérieure de cette région, croisant la direction du sterno-mastoidien , en sorte qu'elle ré^ pond en haut à son bord interne, en bas à son bord externe; elle est recouverte par le muscle peaucier, et se jette dans la veine sous-clavière. Dans sa partie inférieure , elle reçoit plusieurs branches assez considérables qui viennent des muscles de l'épaule et qui, rampant dans l'espace compris entre le bord postérieur de la clavicule et le muscle omo-hyoidien , constituent par leurs anastomoses un plexus veineux qui se prolonge sous le sterno-mastoidien et se confond avec celui de la fossette sussternale.
Les ganglions lymphatiques sont assez nombreux dans cette région ; les uns superficiels suivent le trajet de la veine jugulaire externe ; les autres profonds sont recouverts par le sterno-mastoidien, et répartis dans le creux sus-claviculaire.
Les nerfs sont aussi en grand nombre. On trouve \° le plexus cenncal, formé par les branches antérieures des deuxième, troisième et quatrième paires cervicales , et caché par le bord postérieur du muscle sterno-mastoidien. Il fournit un grand nombre de rameaux peu considérables pour la plupart ; quelques uns accompagnent la veine jugnlaiie. Mais sa branche la plus importante est le nerfphrcniquc, formé principalement par la quatrième paire , et descendant obliquement sur le scalène antérieur, de manière à se trouver inférleurement accolé au bord interne de ce muscle.
2" Le plexus brailiial, formé par les branches antérieures dci
^ù ANATOMIB CHIRURGICALE.
«Quatre dernières paires cervicales et de la première dorsale, placé entre les muscles scalènes, dont l'antérieur le recouvre en bas dans une assez grande étendue , et d'ailleurs sur un plan postérieur à l'artère sous-clavière. Il présente la disposition suivante : les branches des cinquième et sixième paires cervicales descendent obliquement en dehors, et, après un trajet d'un pouce et demi , se réunissent en un seul tronc qui suit la même direction. Celles de la huitième paire cervicale et de la première dorsale se joignent aussi en un seul tronc presque horizontal ; celle de la septième paire demeure isolée jusqu'au niveau de la première côte, où tous ces troncs se réunissent en un faisceau aplati que nous retrouverons dans la région sous-claviculaire. Au dessus de la clavicule , le plexus brachial ne fournit que deux branches; la thoracique antérieure, née de la septième paire , et bientôt ramifiée en une foule de fdets ténus qui entourent l'artère sousclavière et vont aux muscles grand et petit pectoral ; et le nerf fhoraciqiic postérieur, plus volumineux, né des cinquième, sixième et septième paires, qui passe derrière l'artère sous-clavière.
3° Enfin le nerf spinal apparaît dans cette région en se dégageant de dessous la veine jugulaire interne, pour traverser le sterno-mastoidien au niveau du tiers supérieur de ce muscle , et se perdre un peu plus loin dans le muscle trapèze.
3° Considérations spéciales.
La région sus-claviculairc présente à l'extérieur, entre le bord saillant du sterno-mastoidien et celui du trapèze, une dépression plus marquée chez l'adulte que chez l'enfant , chez l'homme que chez la femmr^, chez les sujets maigres que chez les autres, et qui augmente ou diminue selon que l'épaule s'élève ou s'abaisse , et qu'on la porte en avant ou en arrière. C'est le creux sus-claificutaire , dans lequel on aperçoit quelquefois le reflux du sang veineux dans la veine jugulaire externe, et où Ton peut, soit avec le doigt, soit avec un cachet, arriver jusqu'à l'artère sous-clavière et la comprimer sur la première côte.
Le feuillet profond du fascia superficiel contracte ici quelques adhérences avec la clavicule , d'où Froriep conclut qu'un abcès développé au dessous de ce feuillet, descendrait dilVicilement vers la région mammaire. INIais avant tout il paraît fort dilUcilc qu'un abcès s'établisse en ce point ; le fascia superficiel et le premier feuillet de l'aponévrose cervicale sont tellement rapprochés l'un de l'autre quelM. Rlnndin pense qu'ils se confondent. Le même auteur termine le feuillet aponévrolique profond au muscle oinohyoidien; la vérité est qu'on peut le suivre au delà de ce muscle> mais qu'il est réduit à un état presque cellulaire.
x>u cou. 71
Nous avons vu dans la répion prëcédente comment le pus amassé dans la région tracliélienne sous le premier feuillet de l'aponévrose pouvait fuser dans celle-ci et réciproquement; il faut ajouter qu'uu abcès qui occuperait les gaines communes des vaisseaux trachéliens pourrait également se porter en dehors ea suivant le trajet de l'artère sous-clavière. Une fois arrivé dans le creux sous-claviculaire, le pus a de la tendance à descendre danj l'aisselle, en raison de ces trois circonstances ; son propre poids qui l'entraîne au lieu le plus déclive ; l'absence d'obstacles niuaculeux ou aponévrotiques, et l'abondance du tissu cellulo-adipeux qui offre à la suppuration un nouvel aliment. Mais c'est biett plutôt en dehors et sous l'omoplate qu'on le verra fuser, qu'en devant sous la clavicule, à raison de la présence du muscle sousclavier et de son aponévrose, et ensuite parce que le tissu lamelleux lâche qui unit l'omoplate au grand dontelé est plus propre que tout autre à se laisser pénétrer par la suppuration.
Deux dos muscles de cette région sont sujets à une contracture partielle qui amène le torticolis. Quand la contracture n'affecte que le peaucier, il est aisé de le diviser à petits coups dans toute sa largeur; cette opération a été pratiquée par Gooch. Mais le sterno-mastoidien, plus épais, plus profond , plus voisin des vaisseaux et des nerfs, demande d'autres précautions. Bover veut qu'on en pratique la section à un poucedcsesattachesinférieureS. Le muscle est alors trop large et a des rapports trop périlleux; tandis que , plus on se rapproche de son attache mastoïdienne , plus il devient mince et étroit , et plus il s'écarte des nerfs et des vaisseaux. M. Amussat l'ayantdivisé à l'union de son tiers moyen avec le tiers inférieur, et seulement dans les quatre cinquièmes de sa longueur, le malade guérit; mais il arriva un singulier phénomène ; les deux tiers supérieurs du muscle s'atiophièrent ; le tiers inférieur, au contraire, s'hypertrophia de manière à former une saillie assez difforme (1). Ce serait là un nouveau motif de faire l'incision le plus haut possible ; mais le phénomène en luimême est diflitile à expliquer; les nerfs que reçoit ce muscle ▼ pénètrent tous dans sa partie supérieure.
Le sterno-mastoidien reçoit des filets du plexus cervical, et de plus du nerf spinal, qui est destiné uniquement à ce muscle et au trapèze. Ch. Bell a pensé que les premiers servaient à la contraction volontaire, les autres au mouvement respiratoire, et il a appelé le nerf spinal nerf respiratoire supérieur du tronc. Cette théorie est appuyée sur l'expérience suivante. Dans l'âne il y a deux muscles qui remplissent Teniploi du sterno-mastoidieu , et
72 ANATÔMIE CfllRtlRGICALE.
le nerf spinal donne des filets à l'un et à l'autre ; tous deux reçoivent en même temps des nerfs nombreux de la moelle épinière. Si l'on met à découvert le nerf spinal et que l'on fasse ensuite accélérer la respiration , on voit ces muscles entrer dans une action violente ; mais aussitôt le nerf coupé , le mouvement cesse , et les muscles rentrent dans leur relâchement jusqu'à ce que l'animal les meuve comme muscles volontaires (1).
Un fait observé sur l'homme me paraît bien plus concluant que cette expérience. Un malade était atteint d'une hémiplégie complète; tous les muscles volontaires d'un côté étaient paralysés. On essava à plusieurs reprises de lui faire élever l'épaule, mais en vain ; il ne pouvait que courber l'épine de l'autre côté, pour soulever l'épaule paralysée à la suite. ]Mais Ch. Bell l'ayant fait mettrie devant lui de face et lui ayant dit de faire une grande inspiration , les deux épaules s'élevèrent.
Toutefois je ne saurais omettre une objection très forte contre la théorie et contre l'observation même. Ch. Bell n'a jamais prétendu que les nerfs respiratoires fussent soustraits à l'influence de la volonté; et chez ce malade même, c'était bien en vertu d'une impulsion volontaire que le spinal agissait durant l'inspiration. Comment donc refusa-t-il obéissance lorsqu'il était seul sollicité ? A moins qu'on ne prétende qu'il est de la nature des nerfs respiratoires de n'agir que de concert avec le système auxquels ils appartiennent; mais d'une part le nerf phrénique et les intercostaux agissent ensemble ou isolément dans la respiration sans le concours du reste du système ; et le nerf facial produit même des mouvemens volontaires qui nont nul rapport avec la respiration.
La veine jugulaire étant presque sous-cutanée est une de celles que l'on saigne encore de nos jours. Pour faire gonfler la veine, on applique sur elle, près de la clavicule, une compresse épaisse seirée par une cravate dont on fait revenir les deux chefs sous l'aisselle opposée ; le malade doit être assis pour augmenter encore l'afflux du sang, et l'on pique la veine en faisant une ouverture plus considérable que pour les veines du bras , attendu que l'instrument doit traverser la peau et le peaucier à la fois. Le lieu de la piqûre n'a pas été arrêté d'une manière bien précise. Si l'on remonte jusque dans la partie moyenne de la région, la veine est. entourée de filets nerveux qu'il est dangereux de blesser. Bosquillon a même rapporté l'histoire de deux enfans qui nioururent l'un au neuvième et l'autre au d^x-huitièine jour d'une saignée de la jugulaire ; et i'aulopsic montra daus les
(I) Ch. Bell, ouvrage cité, p. 126.
deux cas que le rameau de la troisième paire cervicale qui va s'anastomoser avec la branche descendante del'liypoglosse avait été piqué. Il faut une forte dose de foi pour attribuer la mort à celte simple piqûre ; toutefois l'exemple des lésions des filets nerveux au pli du bras nous montre qu'elles sont souvent suivies de douleurs plus ou moins prolongées.
D'autre part il ne faut pas ouvrir la veine trop près de son embouchure dans la sous-clavière , de crainte que l'air ne s'y introduise. Je ne connais pas à la vérité d'exemple d'un accident aussi grave après la saignée de la jugulaire, mais la possibilité seule suffit ici pour mettre en garde tous les chirurgiens ; et M. Larrey a insisté à bon droit sur ce précepte, de ne point cesser la compression de la veine entre l'ouverture et le cœur avant de l'avoir établie sur l'ouverture même. En piquant la veine à un pouce au dessus de la clavicule, on se mettra autant que possible à l'abri de tous ces dangei s.
La comnmnicatiou de la veine jugulaire externe avec l'oreillette droite est si directe qu'on arrive sans diflicuhé dans le cœur par cette veine avec un stylet droit. Bichat pensait que ce moyen serait utile dans les asphyxies pour exciter l'action du cœur, idée ingénieuse en théorie , trop périlleuse en pratique. Ce voisinage explique d'ailleurs comment, dans certaines afléctions du ventricule droit, le pouls veineux se fait sentir dans la veine jugulaire externe; et comment cette veine subit une dilatation variqueuse qui est un des plus remarquables svmptômcs de ces affections.
L'artère sous-clavière peut être liée dans cette région, soit sur la première cote, soit entre les deux scalènes. Pour la lier sur la première côte, on a proposé diverses incisions ; M. Roux une incision perpendiculaire à la clavicule; M. Marjoliu une incision »en T à base intérieure; ÎM. Physick une incision en\ , etc. L'incision perpendiculaire a du moins pour avantage d'éviter sûrement la veine jugulaire externe, mais elle expose à léser l'artère cervicale transverse ; quant aux autres, elles ont tous les inconvéuiensàla lois. On préfère généralement l'incision recommandée parM. Lisfranc, faite parallèlement à la clavicule, immédiatement au dessus de cet os. On se trouve ainsi assez éloigné de la cervicale transverse qui passe beaucoup plus haut , et de la scapulaire supérieure, accolée au bord poslérieurde la clavicule, et Ipgéedans un dédoublement du feuillet moyen do l'aponévrose cervicale. La veine jugulaire externe sera à la vérité mise à nu par l'incision ; si elle gênait absolument , il faudrait la couper entre deux ligatiuTs; mais le plus ordinairement il suflit de la repousser vers l'angle interne de la plaie, où est son embouchure avec la veine sous-clavièi'e. M
Mais quelle doit être l'étendue de l'incision? M. Lisfranc l'étend de l'insertion du trapèze jusqu'à un pouce en dehors de l'extrémité sternale de la clavicule ; et si le sterno-inastoï lien se trouve sur son passage , il le divise dans la même étendue que la peau. On obtient ainsi une incision de trois pouces qui permet au chirurgien de se livrer à ses recherches à la profondeur nécessaire, et, comme il vaut mieux l'avoir trop grande que liop petite, elle convient dans la plupart des cas. Mais sur un sujet peu chargé d'embonpoint , et chez qui l'abaissement de l'épaule et de la clavicule rendrait moins prolond le creux sus-davicidaire , on pourrait d'autant mieux s'arrêter à la limite externe du sternomastoidien , que le scalène antérieur se trouve au dessous et ne doit pas être divisé lui-même. C'est à son bord externe, en cft'et, qu'on va chercher l'artère-; il m'a paru important d'indiquef approximativement le siège du vaisseau. Sur un individu adulte et bien constitué , la clavicule ayant G pouces de longueur, l'artère , à son passage sur la première cote, se trouvait à 2S lignes de l'articulation sterno-claviculaire, à quatre lignes plus eu dehors que le tiers interne de la clavicule ; il faut donc la chercher à peu près au milieu de 1 incision de 31. Lisfranc.
Pour arriver sur elle, on divise donc le pcaucier avec ses deux lames celluleuses, puis l'aponévrose cervicale presque confondue avec la lame profonde ; et alors il faut quitter le bistouri. On déchire avec les doigts ou la sonde cannelée le tissu cellulaire sous apoiiévrotique parsemé de ganglions lymphatiques et de veines ; le feuillet profond de l'aponévrose , devenu celluleux , cède le plus souvent avec une égale facilité ; mais chez quelques sujets il résiste, et il faut recourir au bistouri dirigé sur la sonde. Enfin, immédiatement au dessous, recouverts seulement par leur gaine propre, apparaissent les faisceaux nerveux du plexus brachial; en bas, en dedans et sur un plan un peu antérieur se trouve l'artère.
Chez les sujets maigres et au cou alongé,on la voit facilement au fond de la plaie; il n'en est pas de même chez ceux qui ont le cou court, et les clavicules très élevées au dessus de la première côte. A la vérité on peut abaisser l'épaule correspondante et la faire porter en avant ou en arrière selon le besoin ; mais s'il s'agit d'un anévrisme développé au dessous de la clavicule, la tumeur soulève fortement cet os ; l'artère est si profondément cachée que, dans un cas de ce genre, sir A. Coopcr n'a pu parvenir à la trouver.
M. Lisfranc a donné un point de ralliement précieux qui permet aux doigts et aux instrumens d'arriver sur le vaisseau, quand même l'œil ne pourraitpas l'apercevoir. C'est un tubercule^ siège
DU càtJ, 75
sur le bord interne de la première cote, et auquel s'insère le bord externedu scalcae antérieur. L'artère estinvariablenicnt coiicliée sur une gouttière de la face externe de la côte, innnédiateinent en dehors du tubercule. 31. Lisfranc conseille , pour trouver celui-ci, de porter le doi[jL dans l'angle interne de la plaie ; il m'a paru plus sûr de le porter dans l'angle externe jusque sur la première côte , et de la longer de dehors en dedans jusqu'à ce qu'on rencontre le tubercule ou le bord externe du scalène antérieur qui va s'y attacher. Une indication plus certaine encore est la position de ce tubercule relatlvemeut à la clavicule , c'est-àdire à quelques lignes eu dehors de son tiers interne.
Si la connaissance de ce tubercule ne suffisait pns à faire découvrir le vaisseau, dans un cas pareil à celui de A. Cooper, M. Cruveilhier a proposé de scier la clavicule, opération d'autant plus grave qu'd faudrait l'exécuter au dessus d'une tumeur anévrismalc. Je pense que le procédé de Dupuytren remplirait beaucoup mieyxlebut; il consiste, le muscle scalène antérieurérant mis à nu par la section du faisceau claviculairedu sterno-mastoïdien, à glisser derrière lui une sonde cannelée sur laquelle on le divise transversalement à petits coups. Tout le monde a signalé alors le péril de blesser le nerf phrénique qui descend le long de ce muscle , à son côté interne et un peu antérieur ; mais je n'ai vu nulle part mentionner la présence de l'artère manunaire interne placée précisément en dehors de ce nerf. L'opération exige donc une grande prudence pour éviter ces deux organes ; du reste, le muscle étant coupé, la rétraction de ses deux extrémités laisse à nu l'artère qui affecte en ce point une direction oblique en haut et en dehors, c'est-à-dire tout opposée à celle des faisceaux du plexus brachial. Elle est là plus en dedans et à un niveau plus élevé que sur la première côte, en sorte que le plus fort soulèvement de la clavicule ne saurait cnqiècher de la trouver.
Les ganglions lymphatiques profonds du creux sus-claviculaije reçoivent quelques vaisseaux lymphatiques du poumon, ce qui explique leur engorgement qu'on voit quelquefois survenir chea les phthisiques. (Blandin).
76 ÀNATÔMIE CHIRUR6ICAL1Î.
