CHAPITRE III

DU COUDE

C’est la réunion angulaire du bras et de l’avanl-bras. L’anatomie chirurgicale groupe autour de la ligne articulaire une certaine étendue de parties molles , tandis que l’anatomie descriptive ne voit en elle que les surfaces articulaires et les moyens d’union et de glissement.

La région du coude est limitée, en haut, à une ligne horizontale qui passerait à un travers de doigt au-dessus de l’épitrochlée; en bas, à une autre ligne qui serait située à deux travers de doigt au-dessous de cette éminence.

Quel que soit le degré d’extension de l’avanl-bras sur le bras, le coude présente toujours un angle ouvert en avant. En même temps, il a une disposition angulaire dans un autre sens, à cause de la direction de l’avant-bras, dont l’axe ne fait pas suite à celui du bras ; ce dernier angle a son sommet en dedans, et il est ouvert en dehors. D’ailleurs, la région du coude est sensiblement aplatie d’avant en arrière , en sorte que les dimensions transversales l’emportent de beaucoup sur les dimensions antéro-postérieures. Celle disposition permet de l’étudier successivement sur deux faces et deux bords.

La face antérieure du coude est creusée d’une dépression dont la forme générale est, selon la comparaison de M.Gerdy, celle d’un fer de lance. On y remarque, en effet, deux gouttières qui se réunissent en bas, et qui sont séparées en haut l’une de l’autre par une saillie qui se prolonge sur la face antérieure de la région du bras. C’est le tendon du biceps qui la forme. Les gouttières latérales sont limitées, celle qui est en dehors par le relief des muscles externes de l’avantbras ; celle qui est en dedans, par celui du muscle rond pronateur. La seconde, plus large, où l’on sent les battements de l’artère humérale, correspond à la veine médiane basilique ; la première, à la veine médiane céphalique. Ces sail lies et ces dépressions sont adoucies chez les personnes grasses; chez celles qui sont maigres, elles sont, au contraire, très-prononcées et les veines y apparaissent, surtout pendant la contraction des muscles de l’avant-bras, tout-àfait bien dessinées. Dans la flexion de l’avant-bras sur le bras , le tendon du biceps se présente sous la forme d’une corde qui soulève la peau.

La face postérieure , l’avant-bras étant dans l’extension sur le bras , présente sur la ligne médiane une saillie due à l’olécrane et qui est surmontée par une légère dépression qui correspond à la portion tendineuse du triceps brachial. Le bord interne de cette saillie se continue insensiblement avec la crête du cubitus que nous retrouverons sous la peau dans toute la longueur de l’avant-bras. En dehors et en dedans, sont deux dépressions. La première est arrondie et ne disparaît jamais, même chez les personnes chargées d’embonpoint. Cette fossette, à laquelle on attache quelques idées de beauté, est, au contraire, d’autant plus prononcée que les parties qui l’avoisinent sont plus chargées de graisse. Elle correspond de haut en bas, 1° à une surface osseuse, légèrement convexe, c’est la partie inférieure et postérieure de l’épicondyle ; 2° à un interligne articulaire, qui se traduit par une t

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dépression linéaire que l’on peut sentir avec le doigt ; 3° à un rebord osseux curviligne et légèrement saillant; c’est la partie postérieure de la cupule du radius. Le doigt d’une main appliqué sur celte fossette, tandis que de l’autre main on imprime à l’avant-bras des mouvements alternatifs de pronation et de supination , on sent ce rebord osseux glisser sous la peau. Le chirurgien utilise cette donnée , en répétant la même* manœuvre , quand il cherche à savoir si le radius est fracturé dans son corps ou dans son extrémité supérieure. Existe-t-il une solution de continuité, le fragment supérieur reste habituellement immobile et, par conséquent, la cupule qu’il supporte; dans le cas contraire, il constate le phénomène que nous venons d’indiquer. La seconde dépression, peu prononcée, est linéaire, bornée en dedans par l’épitrochlée , et en dehors par l’olécrane.

Le bord externe du coude présente une saillie allongée et arrondie, qui naît de la partie inférieure du bras, et qui est due aux muscles long supinateur et radiaux externe. L’interne est remarquable par l’existence d’un relief osseux , que l’embonpoint peut dissimuler sur le bras d’une femme, mais qui cependant est toujours plus ou moins sensible. C'est l’épitrochlée , qui se trouve à peu près sur le même plan horizontal que l’épicondyle, lequel est en dehors; ces deux apophyses servent de point de ralliement pour fixer la hauteur de l’interligne articulaire. Nous y reviendrons plus bas. Ajoutons que, chez les personnes maigres, l’épitrochlée est très-saillante, et qu’elle est exposée à l’action des corps contondants. Dans les cas de fracture articulaire, elle peut être saisie avec les doigts, quand on cherche à imprimer des mouvements aux fragments. Il ne faut pas attendre, toutefois, que les parties molles aient eu le temps de se tuméfier.

Il importe au chirurgien de déterminer d’une manière précise les rapports qui existent, dans les diverses positions du coude, entre les apophyses olécrane , épicondyle et épllro-

chiée. Dans l'extension, le sommet de l’olécrane remonte audessus du niveau des deux autres ; il est au-dessous dans la flexion à angle droit, et bien plus éloigne encore dans ce sens, à fortiori, quand l’avant-bras est rapproché de la lace antérieure du bras ; il est à leur niveau dans la demiflexion. On conçoit la destruction de ces rapports dans la luxation du cubitus sur l’humérus , et leur persistance quand il existe une fracture de l’extrémité inférieur?du dernier de ces os.

A. Couche cutanée. La peau du coude environ ne la région dans toute sa périphérie. Elle ne présente pas partout les mêmes caractères.

En avant, elle est souple, fine, mobile. Il est donc nécessaire de la fixer avec le pouce dans l’opération de la phlébotomie, afin qu’elle ne glisse pas, sous la pression de la lancette, sur la veine sous-jacente. Elle présente un pli, le pli du coude , courbe, à concavité supérieure, embrassant la saillie tendineuse du biceps, s’élevant dans la flexion de l’avant-bras sur le bras, situé toujours au-dessus de la ligne articulaire et ne pouvant, en conséquence , donner aucun signe de ralliement pour la désarticulation du coude.

En arrière, elle est plus épaisse, ridée au niveau de l’olécrane pendant l’extension; elle est tendue pendant la flexion pour coiffer cette apophyse. Nous verrons toul-à-l’heure la cause de son extrême mobilité en ce point. Elle est comprimée, dans les chocs, entre cet os et les corps extérieurs ; aussi il n’est pas rare de la voir atteinte de plaies comuses. Les cicatrices qui en réunissent les bords sont exposées à être déchirées par suite de sa tension sur la saillie de l’apophvse pendant les mouvements de flexion de l’avant-bras. A droite et à gauche , la peau recouvre encore des parties osseuses : les faces postérieures de l’épicondyle et de l’épitrochlée.

Sur les côtés, la peau du coude se rapproche de celle de la

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lace postérieure du bras, en dehors, de celle de la face antérieure, en dedans. Dans ce dernier sens, elle peut être facilement contuse, coupée entre l’épitrochlée et les corps extérieurs.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. Ce tissu est composé de deux couches bien distinctes, la couche aréolaire ou graisseuse, eL la couche lamelleuse ou fascia superficialis. Dans la partie antérieure du coude, la première renferme des cellules adipeuses, en abondance chez les personnes grasses; aussi voit-on quelquefois, après l’incision de la peau et de la veine, dans l’opération de la saignée, un peloton de graisse se placer entre les lèvres de la plaie cutanée et arrêter l’issue du sang. C’est dans l’épaisseur de la seconde que se trouvent compris les vaisseaux et les nerfs sous-cutanés.

Les veines superficielles forment par leur ensemble une espèce d’M majuscule. La veine médiane de l’avant-bras , arrivée dans le coude, se bifurque à 27 millimètres environ au-dessous de la ligne articulaire. Chaque branche prend un nom particulier : l’externe, celui de médiane-céphalique ; l'interne, celui de médiane basilique. Elles sont placées, la première, dans la gouttière limitée par la saillie des muscles épicondyliens en dehors, et celle du muscle biceps en dedans ; la seconde, dans la gouttière que forment le même muscle en dehors et les muscles épitrochléens en dedans. Sur les côtés de la face antérieure du coude, se voient , eil dedans, la veine ou les veines cubitales; en dehors, la veine radiale. Ces veines s’anastomosent, celle-ci avec la médiane céphalique pour former la céphalique dont nous avons indiqué le trajet dans la région du bras , celle-là avec la médiane basilique pour donner naissance à la veine basilique qui est aussi déjà étudiée. De la partie profonde de la veine médiane émane un rameau profond qui traverse l’aponévrose d’enveloppe et va se jeter dans la veine humérale. C’est par l’intermédiaire de cette anastomose entre les veines

superficielles el les veines profondes, que laslase momentanée du sang que détermine dans celles-là une constriction circulaire au-dessus du coude, disparaît au bout de quelque temps. C’est pourquoi, la veine étant plus turgide, on doit pratiquer l’incision peu d’instants après avoir appliqué la ligature.

Des nerfs accompagnent les deux veines médianes céphalique et basilique ; ce sont des filets cutanés du nerf radial et souvent quelques-uns du musculo-cutané pour la première, des rameaux du brachial cutané interne pour la seconde. La veine cubitale est en rapport avec un filet de ce dernier , la radiale avec des filets du radial et des branches du musculo-cutané, la médiane avec une division du brachial cutané interne, en dedans, et un gros rameau du musculocutané, en dehors.

Des vaisseaux lymphatiques nombreux se trouvent aussi dans cette couche, accompagnent les veines, et vont se rendre en partie dans deux ou trois ganglions situés au-dessus de l’épitrochlée. Ceux-ci reçoivent plus spécialement les vaisseaux lymphatiques qui viennent de la partie interne de la main et de l’avant-bras. Aussi s’engorgent-ils quelquefois quand des plaies existent dans ces dernières parties. Nous verrons plus bas qu’un petit ganglion a encore été signalé vers le bord interne du pli du coude.

La couche lamelleuse du tissu cellulaire sous-cutané est très-lâche et facilite les glissements de la peau sur l’aponévrose d’enveloppe. Elle fournit aux veines une sorte de canal , où elles se rétractent quand celles-ci ne sont plus distendues par le sang. Comme la couche graisseuse ne suit pas ce retrait de la veine, on sent alors avec le doigt comme un sillon sous la peau. La phlébite externe est l’inflammation de la gaîne celluleuse dont il s’agit. La mobilité de la veine dans son intérieur rend compte des difficultés que l’on rencontre quelquefois pendant l’opération

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de la phlébotomie, le vaisseau fuyant sous la pression de l'instrument. De là le précepte de le fixer avec le pouce. Cet accident se présente surtout chez les vieillards, dont la peau a perdu son élasticité. Si l’on n’a la précaution de maintenir le pai^éüsme des plaies de la peau et de la veine , le sang s’infilffewdans les mailles de la couche lamelleuse , forme d’abord un trombus , c’est-à-dire une tumeur sanguine, et plus tard une ecchymose sur l’avant-bras , plus ou moins étendu^fdon le degré d’infiltration. Le phlegmon diffus s’y

avec

e très-grande facilité.

Dans la p irlie postérieure du coude, le tissu cellulaire ist extrêmement lâche ; la couche aréolaire ou est fort peu distincte au niveau des saillies osseuses. Dans leurs intervalles on voit quelques pelotons adipeux. La couche lamelleuse est, au contraire, très-développée; elle donne à la peau une grande mobilité. Elle se laisse rapidement imbiber par le pus, par le sang et la sérosité. Aussi la tuméfaction qui en résulte masque-t-elle les éminences des os, les dépressions qui les séparent, ce qui, dans certaines lésions traumatiques du coude, occasionne une granchidifîîculté dans le diagnostic.

cm ci l’èAn

Au nivèM de l’olécrane, le tissu cellulaire se dispose en une bourse séreuse, la bourse rétro-olécranienne , dont l’existence est constante et qui est souvent le siège de lésions traumatiques. L’hygroma de celte bourse, moins commun de beaucoup que celui de la cavité anté-rolulienne, n’est cependant pas très-rare. Dans les fractures de l’olécrane, la sérosité et le sang qui s’épanchent dans son intérieur, tuméfient considérablement la partie postérieure du coude , et empêchent souvent de sentir les fragments. Les généralités que nous avons exposées en étudiant les bourses séreuses (voy. lome I , p. 21) se rattachent dans toute leur extension à celle dont il s’agit ici.

Sur les côtés du coude, le tissu cellulaire sous-cutané se

rapproche de celui de la face antérieure. Des frottements fréquents ont quelquefois déterminé la formation d’une bourse séreuse sur le sommet de l’épitrochlée.

G. Aponévrose d’enveloppe. L’aponévrose d’enveloppe du coude est intermédiaire à celle du bras et de l’avdnt-bras. Rien de remarquable sur les côtés. En arrière , eWOTorme une toile constituée par des fibres transversales, recouvre la partie inférieure du muscle triceps, se confond avec le périoste de la face postérieure de l’olécrane etpren lions sur les apophyses épicondyle , épitroch bord postérieur du cubitus, en dehors duquel la partie supérieure du muscle anconé. En aval sente des particularités qui méritent d’être signal

Si l’on examine comment elle est constituée, on voit, à droite et à gauche , deux ordres défibrés obliques qui se coupent en formant de petits losanges, et, au milieu , un trou qui donne passage à la veine anastomotique entre les veines superficielles et les veines profondes. Si l’on cherche à pénétrer plus intimement dans cette texture, on constate aisément que, en arrivant au coude, les fibres internes de l’aponévrose brachiale deviennent obliques en basset en dedans, et que, vers la partie inférieure de la Mgion , elles sont continuées par des fibres obliques dans le même sens et qui se détachent du bord interne du tendon du biceps. Ces dernières sont connues sous le nom d 'expansion aponévrotique du tendon de ce muscle. Cette lame est la seule séparation qui existe entre la veine médiane basilique et l’artère humérale. D’un autre côté, les fibres externes de l’aponévrose du bras tombent obliquement en dehors et en bas.

Les fibres internes s’appliquent sur d’autres fibres aponévrotiques qui naissent de l’épitrochlée sur les limites de l’insertion des muscles épitrochléens , et qui sont obliques en bas et en dehors : de là le treillage ei les petits espaces

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losangiques que forme l’ensemble de ces fibres. Les fibres externes s’appliquent aussi sur d’autres qui recouvrent les muscles épicondyliens , et qui sont obliques en bas et en dedans. L’orifice qui donne passage à la veine anastomotique entre la médiane et l’humérale , n’est lui-même qu’un losange à angles arrondis, formé par l’arrangement de toutes ces fibres que nous venons d’indiquer.

Le plan fibreux qui, du bras, se porte sur la partie externe du coude, est moins fort que celui qui gagne la partie interne. Aussi voit-on, plus profondément, une lame fibreuse qui se détache du bord externe du tendon du muscle brachial antérieur, de même qu’il s’en détache, en dedans, du bord interne du tendon du biceps , qui va fortifier la partie externe de l'aponévrose d’enveloppe.

D. Parties sous-apone'vrotiques . Nous avons jusqu’à présent trouvé, dans la région du coude , des couches uniformément disposées et formant trois couches concentriques. Il serait impossible d’étudier convenablement les parties sous-aponévroliques en suivant le même ordre. Nous allons les examiner successivement en avant, en arrière, en dedans et en dehors ; nous étudierons ensuite le squelette de la région.

1° En avant , les parties molles qui sont au-dessous de l’aponévrose d’enveloppe, présentent des masses musculaires proéminentes, et un creux que parcourent des vaisseaux et des nerfs. Les saillies musculaires sont au nombre de trois : ce sont elles qui donnent à la face antérieure de la région du coude son aspect. Deux d’entre elles soûl latérales et obliques en bas, l’une vers l’autre, jusqu’à leur rencontre angulaire. La troisième occupe la base de l’angle que les deux premières décrivent. Celle qui est laléralc externe est formée par les muscles grand supinateur, premier et second radial externe ; celle qui est latérale interne est due à la masse des muscles épitrochléens, à savoir, le rond prona-

leur, le grand et petil palmaire, le cubital antérieur et le fléchisseur superficiel. La saillie médiane est constituée par les muscles biceps et brachial antérieur.

Le creux du coude , qui résulte de la disposition de ces muscles, a exactement la forme d’une flèche, c’est-à-dire qu’il a trois angles dont un est inférieur et les deux autres sont supérieurs. Celui-là cesse brusquement; ceux-ci se terminent pas des sillons qui régnent jusque sur les limites du bras et du coude. Aucun organe n’occupe l’angle inférieur, car les vaisseaux et les nerfs plongent au-dessous de lui ; l’artère récurrente radiale antérieure, qui va s’anastomoser avec la fin de l’humérale profonde, et le nerf racial qui descend entre le brachial antérieur et le long supinateur, occupent le sillon externe ; l’artère récurrente cubitale antérieure, le nerf médian cl l’artère humérale, cheminent dans le sillon on plutôt la gouttière interne, car ce sillon présente une certaine largeur.

Dans le creux du coude se trouve une cloison aponév colique, placée de champ, qui de la face profonde de l’aponévrose d’enveloppe se rend sur la face antérieure du tendon du brachial antérieur, en passant en dedans du tendon du biceps. On attribue à celle espèce de cloison la dépression de la face antérieure de l’aponévrose du coude, qui se trouve ainsi fixée vers les parties profondes.

Le tissu cellulaire qui occupe le creux dont il s’agit est très-lâche et renferme quelques pelotons adipeux. 11 est traversé par l’artère humérale et ses divisions, les veines qui leur correspondent et le nerf médian.

L’artère descend, avons-nous dit, dans la gouttière interne, ou interstice limité en dehors par le tendon du biceps, en dedans par le rond pronaleur. Elle est couchée sut le tendon du brachial antérieur, et séparée en avant de la médiane basilique par l’expansion du tendon du biceps. Ce rapport explique comment, dans des saignées malheureuses,

DÜ MEMBRE THORACIQUE.

la lancette a coupé l’expansion fibreuse et atteint l’artère. De là la fréquence des anévrysmes arlérioso-veineux dans la région du coude. On a conseillé, pour éviter cet accident, de porter fortement l’avant-bras dans la pronation, afin que le tendon du biceps s’enroule sur l’artère et la couvre ; mais celte position est très-incommode pour l’opération. M. Pétrequin (1) conseille de porter légèrement l’avant-bras dans la flexion, de l’y maintenir et de faire contracter en même temps le biceps ; son expansion est soulevée, et éloigne ainsi la veine de l’artère. Toutefois, il faut remarquer que l’artère brachiale devient de plus en plus profonde, à mesure qu’elle approche de l’avant-bras. En conséquence, on court moins de danger en portant l’instrument sur la partie inférieure de la veine.

La bifurcation de l’artère humérale en radiale et cubitale a lieu d’ordinaire à la partie inférieure du creux du coude. Nous reviendrons plus bas sur les variétés qu’elles présentent, ainsi que l’inler-osseuse, branche de la cubitale.

La veine brachiale est en dedans de l’artère , quand elle est unique. Quand elle est double, les deux veines sont, l’une en dedans, l’autre en dehors, côtoyant ainsi immédiatement l’artère. Quant aux vaisseaux lymphatiques profonds , ils accompagnent l’artère et les veines , et se rendent dans les ganglions axillaires.

Le nerf médian traverse le creux du coude, en allant du sillon interne vers l’interstice cellulaire qui sépare le grand supinateur du rond pronaleur qu’il perfore. Il est en dedans de l’artère, à une certaine distance.

2° En arrière , les parties molles sous-aponévrotiques sont beaucoup moins épaisses que celles qui sont en avant de l’articulation. Aussi les os et la cavité synoviale sont-ils plus facilement atteints dans ce sens par les instruments

(1) Anatomie médico-chirurgicale , p. 576.

vulnérants. On ne trouve, en effet, que l’extrémité inférieure du triceps au-dessus de l’olécrane, le muscle anconé en dehors et une partie du muscle cubital antérieur en dedans. Au-dessous du triceps est du tissu cellulaire lâche et graisseux, qui double le cul-de-sac de la synoviale de l’articulation; au-dessous de l’anconé, se trouve le squelette de la région; au-dessous du cubital antérieur, le nerf cubital, qui chemine dans une gouttière limitée en dehors par l’olécrane , en dedans par l’épitrochlée. Si l’on n’avait la précaution d’isoler ce nerf dans toute la hauteur du coude , et de le déjeter en dedans, on courrait le risque, pendant la résection des extrémités osseuses, de le couper, accident qui amènerait la paralysie du sentiment dans la peau de la partie interne de la main, et l’abolition de la contractilité dans les muscles de l’éminence hypothénar, dans le cubital antérieur et dans la partie interne du fléchisseur profond.

Entre l’anconé et le cubital postérieur d’une part , et le court supinateur de l’autre, on remarque la récurrente radiale postérieure , branche de l’interosseuse postérieure. La récurrente cubitale postérieure suit le nerf cubital.

3° Squelette et articulations du coude. Le squelette du coude est formé par l’extrémité supérieure du radius et du cubitus, et l’extrémité inférieure de l’humérus.

Le cubitus présente une augmentation marquée de son volume dans celle partie. Il est creusé d’une échancrure sigmoïde, articulaire, encroûtée de cartilage et limitée par deux apophyses , l’uue antérieure , l’autre postérieure. La première est connue sous le nom de coronoïde, la seconde sous celui d’apophyse olécrane. Celle-là peut être fracturée dans des luxations du coude, à la manière du rebord glénoïdien dans celles de l’épaule : la réduction ne peut alors être maintenue sans un appareil approprié. Celle-là est quelquefois écorcée, pour ainsi dire, à son sommet, par suite des tractions qu’exerce sur elle le muscle triceps. Dans d’autres cas,

DU MEMBRE THORACIQUE

la solution de continuité occupe sa base , ou, pour mieux dire, le lieu de sa réunion avec le reste du cubitus. Ces apophyses forment les deux tiers d’une circonférence , et emboîtent exactement la surface correspondante de l’humérus.

L’extrémité supérieure du radius présente dans le coude sa cupule, articulaire dans tout son pourtour, reçue en partie dans la concavité d’un arc, la petite cavité sigmoïde dit cubitus, et supportée par une portion rétrécie en forme de col.

L’extrémité inférieure de l’humérus s’élargit en s’aplatissant. Elle se recourbe un peu en avant, en sorte que sa surface articulaire n’est pas traversée dans son centre par l’axe du corps. Des fractures peuvent la séparer de la diaphyse. Quelquefois le trait de la solution de continuité est oblique et pénètre dans la cavité articulaire. On a vu une fracture verticale séparer l’une de l’autre les deux moitiés de cette épiphyse, en même temps qu’il existait une fracture horizontale.

Deux tubérosités, l’une externe, l’autre interne, s’élèvent sur les parties latérales de celte extrémité inférieure ; la première est l’épicondyle, la seconde l’épitrochlée. Celle-ci est, par son sommet, à vingt-huit millimètres du bord interne de lasurface articulaire, celle-là, à dix-liuit environ du point le plus inférieur du condyle. Il faut donc plonger le couteau dans les parties molles et en faire sortir la pointe du côté opposé, au moins à ces deux distances, pour éviter d’avoir un lambeau qui laisserait à nu les bords de l’extrémité osseuse.

L’humérus présente encore à signaler, dans la région du coude, deux cavités dont l’une, la cavité coronoïdienne, occupe la face antérieure; l’autre, la cavité olécranienne, la face postérieure. Destinées à recevoir les apophyses qui bornent la grande échancrure sigmoïde du cubitus, elles communiquent, dans quelques cas rares, l’une avec l’autre. La postérieure reçoit l’apophyse coronoïde du cubitus,

dans la luxation du coude en arrière. Celte espèce d’engrenage offre un certain obstacle à la réduction.

La surface articulaire de l’humérus se compose d’une troehlée, d’une petite tête ou condyle et d’une ligne intermédiaire que tapisse aussi le cartilage d’encroûtement. La poulie présente l’étendue de plus d’un demi-cercle. Le bord qui limité la gorge en dedans descend plus bas de quatre millimètres que l’externe. Or, les deux apophyses épitrochlée et épicondyle sont sur la même ligne horizontale. Cette disposition explique comment l’épitrochlée se trouve plus éloignée de l’interligne articulaire que l’épicondyle, et la précaution que l’on doil avoir de glisser le couteau obliquement en haut et en dehors de la partie interne vers l’externe ou réciproquement, quand on taille le lambeau antérieur dans la désarticulation du coude. Tandis que la poulie humérale s’articule avec le cubitus, le condyle est reçu dans la cupule du radius.

Les moyens d’union maintiennent très-serrée l’articulation des os de l’avant-bras avec l’humérus. Ce sont : un ligament antérieur, étendu du pourtour de la cavité olécranienne sur la base de l’apophyse coronoïde ; un ligament postérieur très-faible, formé de faisceaux de tissu cellulaire, qui doublent la synoviale et qui vont des bords et du sommet de l’olécrane à la face postérieure des apophyses épicondyle et épitrochlée ; un ligament latéral externe, qui de l’épicondyle s’étale sur le ligament annulaire de l’articulation radiocubitale supérieure; un ligament interne, qui de l’épitrochlée va s’insérer, par deux faisceaux distincts, au bord interne de l’apophyse coronoïde et à celui de l’olécrane. Faisons remarquer que, dans les fractures de cette dernière apophyse, qui ont lieu au-dessous de l’insertion du ligament, l’écartement des fragments est prévenu par ce faisceau. Comme le ligament postérieur est le plus faible , les épanchements articulaires développent une tuméfaction dans la partie postérieure du coude, et, comme les parties molles

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qui recouvrent les os sont peu épaisses , la déformation est visible et la fluctuation sensible sous le doigt. Le tendon du ligament du triceps se dessine par une dépression linéaire au milieu de la tuméfaction de la région, en sorte que deux bosselures se dessinent à droite et à gauche d’une manière plus ou moins nette.

La synoviale du coude tapisse toutes les anfractuosités des surfaces osseuses, et se prolonge entre le cubitus, le ligament annulaire et le pourtour de la cupule radiale. Au niveau des cavités olécranienne et coronoïdienne , elle est doublée d’un tissu cellulaire riche en graisse. Dans les arthrites, celui-ci s’imbibe de lymphe plastique, se gonfle, et borne les mouvements de l’avanl-bras sur le bras. Des corps étrangers ont été rencontrés dans celte articulation , moins rarement que dans celle de l’épaule, moins fréquemment que dans celle du genou.

Les luxations de la région du coude comprennent celles du cubitus et du radius à la fois sur l’humérus, ou luxations du coude proprement dite ; celle du cnbitus isolément sur l’os du bras; celles du radius sur le cubitus.

Dans la luxation de l’avant-bras en arrière , qui est de beaucoup la plus fréquente, le ligament antérieur est rompu, ainsi que l’interne, ce que l’on conçoit en songeant à leurs insertions inférieures. L’externe peut ne pas être intéressé dans sa continuité, il a seulement changé de direction. Le tendon du triceps est fortement tendu et détaché de la face postérieure du bras à la manière du tendon d’Achille ; l’extrémité inférieure de l’humérus pousse en avant le biceps, le brachial antérieur, l’artère brachiale et le nerf médian que l’on a vus quelquefois déchirés. Quand l’extrémité de l’apophyse coronoïde et le bord antérieur de la cupule du radius sont retenus immédiatement au-dessous de la surface articulaire de l’humérus, la luxation est incomplète.

La luxation en avant , sans fracture préalable de l'olé-

crâne, a été vue pour la première fois par M. Colson. En 1842, M. Leva (1) en a l'ail connaître une seconde observation. Il faut supposer 'avec M. Malgaigne (2) que la lésion s’était produite dans une chute sur le coude, l’avantbras fortement fléchi. L’apophyse olécrane ne peut présenter alors un très-grand obstacle. M. Richet (3) a publié en 1839 une observation relative à une luxation en avant avec fracture de l’olécrane.

Les luxations en dedans ou en dehors sont presque toujours incomplètes, c’est-à-dire qu’une partie de la surface articulaire de l’avant-bras est encore en contact avec une partie de la surface articulaire de l’humérus. Le seul cas que nous connaissions de luxation latérale complète, a été rapporté par M. Nclaton (4) : elle était en dehors.

L’extrémité supérieure du radius peut se déplacer en avant, en arrière, en dehors : ces luxations sont complètes ou incomplètes. M. le professeur Malgaigne en a fait une très-bonne histoire, dans un mémoire inséré en 1843 dans le Journal de chirurgie . Quant à la luxation du cubitus, on ne l’a vue qu’en arrière. MM. Sédillol, dans un mémoire lu à l’Académie des sciences, Diday, dans la Gazette médicale , et Brun, dans le Journal de médecine de Lyon, en ont rapporté chacun un exemple.

Les tumeurs blanches ne sont pas rares dans la région du coude. C’est dans la partie postérieure que la déformation est le plus marquée et que le foiïgus arliculorum de Reymar donne lieu à une fausse fluctuation. Ce n’est pas seulement parce que les os sont rapprochés de la superficie que l’on doit attaquer l’articulation en arrière, quand on veut résé-

(1) Annales et Bulletin delà Société médicale de Gand, 1842, VIII* vol., 5e livraison.

(2) Anatomie chirurgicale , t. II, p. 45G.

(3) Archives générales de médecine , 3° série, t. VI, p. 471.

(4) Éléments de pathologie chirurgicale , t. II, p. 391.

DU MEMBRE THORACIQUE

quer les extrémités osseuses, mais c’est encore parce que les gros vaisseaux de la région sont situés en avant. Pour la même raison, et de plus à cause de l’épaisseur des parties molles, on doit prendre en avant le lambeau dans la désarticulation du coude.

Vaisseaux et nerfs. Les artères de la région du coude comprennent la brachiale et sa terminaison en deux branches, la radiale et la cubitale. Des artères secondaires émanent de ces dernières ; ce sont le tronc des interosseuses et les récurrentes radiales et cubitales. Celui-là émane de l’artère cubitale ; celles-ci viennent, les récurrentes cubitales antérieure et postérieure, de la cubitale ; la récurrente radiale antérieure , de la radiale ; la postérieure , de l’inlerosseuse postérieure. Toutes ces récurrentes s’anastomosent autour de l’épicondyle et de l’épitrochlée avec les collatérales externe et interne de l’humérale et l’artère du nerf cubital , établissant ainsi une voie collatérale dans la partie postérieure du coude, quand la circulation est interrompue en avant par une ligature sur l’humérale.

Les veines superficiellesont été déjà étudiées à l’occasion du tissu cellulaire sous-cutané; ce sont les médianes céphalique et basilique, la fin des radiale , cubitale, médiane de l’avant-bras. Les profondes suivent le trajet des artères, et sont ordinairement au nombre de deux pour chacune d’elles. Rappelons qu’il existe une veine communicante entre les premières et les secondes.

Les vaisseaux lymphatiques superficiels suivent les veines superficielles. Vers le bord interne du pli du bras , accolé à la médiane basilique, est ordinairement un petit ganglion lymphatique, déjà indiqué par Mascagni et j\l. Cruveilhier, et particulièrement signalé par M. J. Dubois (1). Les vaisseaux profonds suivent l’artère humérale.

(1) J. Dubois. Thèse inaugurale ,1853 , n° 42.

29 h ANATOMIE DES RÉGIONS.

Les nerfs du coude sont : dans le tissu cellulaire souscutané, le brachial cutané interne, le musculo-cutané , le rameau cutané du nerf cubital , et des fdets du radial ; sous l’aponévrose, le médian, le cubital et le radial.

Développement et variété #. Pendant tout le cours de la première année, l’extrémité inférieure de l’humérus, comme la supérieure, est cartilagineuse. A deux ans et demi, un point osseux se développe, qui correspond à la petite tête de l’humérus ; à sept ans, un second apparaît pour former l’épitrochlée } à douze ans, un troisième, qui donne naissance au bord interne de la trochlée; à seize ans seulement, se forme celui de l’épicondyle. Ce n’est que dans la dixième année que les deux points d’ossification du bord interne de la trochlée et de l’épitrochlée se soudent, et que se réunissent entre eux l’épicondyle, la trochlée et la petite tête. Il résulte de ce mode de développement que les apophyses épicondyle et épitrochlée sont moins saillantes dans l’enfance que dans l’âge adulte. Les solutions de continuité de la dernière ont été le plus souvent observées chez des enfants , en sorte qu’on est autorisé à soupçonner un décollement. |J’en ai observé une en 1839 , dans le service de Blandin à l’IIôtel-Dieu ; le frottement des fragments ne donnait nu lement lieu à la crépitation osseuse : on percevait la sensation particulière qu’auraient donnée en glissant l’un contre l’autre les fragments d’un cartilage costal rompu.

Le cubitus se développe dans son épiphyse supérieure par un seul point qui apparaît vers l’âge de sept à huit ans, et qui est destiné à l’olécrane; l’apophyse coronoïde n’est autre chose qu’une extension du point osseux de la diaphyse. L’extrémité supérieure du radius présente , à l’âge de neuf ans, un seul point osseux qui se soude avec le corps vers la douzième année.

Les variétés de terminaison de l’artère humérale ont été déjà exposées à l’occasion de la région du bras. Ajoutons

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que l’artère cubitale, au lieu de s’enfoncer dans le creux du coude , continue, dans des cas exceptionnels, son trajet vers la superficie du membre. Dans soixante-sept cas , Blandin l’a vue se placer entre les muscles et l’aponévrose antibrachiale ; il ne l’a jamais vue en avant de cette dernière. Plus heureux que lui, je l’ai rencontrée trois fois en avant de l'aponévrose, dans la couche lamelleuse du tissu cellulaire souscutané. On conçoit le danger de porter la lancette au pli du coude, sur les vaisseaux superficiels, sans avoir préalablement exploré avec le doigt les battements artériels.

On observe de nombreuses variétés dans la disposition des veines superficielles du coude. La médiane de l’avantbras manque, et les deux veines médianes du coude sont fournies par la radiale ; la céphalique est alors très-grêle. On a vu les radiale et cubitale se continuer directement en haut avec la céphalique et la basilique, sans veines médianes intermédiaires. M. Cruveilhier (1) a vu la médiane commune remplacée par une veine radiale et une veine profonde, branche de la cubitale. Enfin la veine médiane est double. Theile a vu une veine cutanée venant du bras, espèce de récurrente, aller s’aboucher dans la veine médiane.