DE LA CUISSE

La cuisse, ou région crurale ou fémorale, est celle partie du membre inférieur qui est située entre les régions de l’aine, de la fesse et pelvi-trochantérienne d’une part , et celle du genou de l’autre. Ses limites précises ont été diversement indiquées par les auteurs. Pour nous, la région crurale sera bornée du côté de la hanche, en avant, par la ligne courbe fictive que nous avons adoptée comme limite inférieure de l’aine , en arrière, parle pli de la fesse, en de-

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hors, par la base du grand trochanter, en dedans, par le sillon intermédiaire au membre inférieur et aux bourses chez l'homme , aux grandes lèvres chez la femme, et qui correspond aux branches descendante du pubis et ascendante de l’ischium ; du côté du genou, par un plan horizontal qui passerait à un travers de doigt au-dessus de la base de la rotule.

La région fémorale a la forme d’un cône tronqué dont le sommet serait dirigé vers le genou ; quand tous les muscles se contractent , elle prend vers sa base l’aspect d’un prisme triangulaire dont les arêtes seraient émoussées. Les saillies et les dépressions qu’elle présente sur son contour sont si nombreuses que nous allons les étudier sur quatre faces, en avant, en arrière, en dehors et en dedans.

En avant, la cuisse est creusée d’une fossette au-dessous de l’éminence antéro-supérieure de l’os iliaque , fossette que limitent sur les côtés le couturier et le tenseur du fascia lata. Les insertions des fibres charnues des vastes interne et externe sur le tendon terminal du droit antérieur dessinent une autre dépression de forme triangulaire , dont la base correspond au bord supérieur de la rotule. De l’une à l’autre de ces deux fossettes règne une ligne convexe , que produisent la masse musculaire du triceps et la courbure du corps du fémur.

En arrière, la cuisse présente une surface convexe, terminée en haut par le pli de la fesse , en bas par la naissance des bords saillants qui limitent le creux du jarret.

En dehors , elle est encore convexe. On y remarque un sillon profond, qui sépare celle face de la postérieure et qui correspond à l’aponévrose intermusculaire externe.

En dedans, la surface de la cuisse doit être étudiée en haut, en bas, et à sa partie moyenne. En haut, est le triangle inguinal dont la base est dans la région de l’aine, que limite en haut l’arcade de Fallope, la saillie du couturier en de-

hors , celle du droit interne et des adducteurs en dedans. On sent, suivant une ligne qui partirait du milieu de la base pour aller au sommet, les battements de l’artère fémorale. En bas, la face interne de la cuisse présente une saillie ovalaire, causée par la masse charnue du vaste interne, et dont la grosse extrémité se prolonge sur le genou. Au milieu , une dépression oblique en bas et en dedans chez les personnes qui ont de l’embonpoint , ou un plan rubané chez celles qui sont maigres et dont les muscles sont bien développés, dessine,' selon la remarque de M.' Gerdy (1), le trajet du muscle couturier.

La direction de la région fémorale est oblique de haut en bas et de dehors en dedans. On peut dire d’une manière générale qu’elle est concave vers la ligne médiane du corps et convexe du côté opposé.

A. Couche cutanée. Elle est plus dense en dehors et en arrière qu’en avant et en dedans. Sa partie supérieure interne, qui avoisine la région de l’aine, renferme des follicules pileux et supporte des poils. Du côté du sillon qui sépare la cuisse des organes génitaux externes , les glandes sébacées abondent, et donnent lieu à la sécrétion d’une matière grasse qui se rancit sous les appareils des fractures et donne lieu à de vives démangeaisons ; c’est encore là un siège fréquent pour Yerythema intertrigo et les pustules .plates. Des veinules dilatées se font remarquer souvent dans l’épaisseur de la peau.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. La couche adipeuse du tissu cellulaire sous-cutané varie d’épaisseur selon le degré d’embonpoint des individus ; le fascia superficialis peut, d’après la quantité de graisse, tantôt être isolé , tantôt être confondu avec elle. Ce tissu cellulaire est plus dense en ar-

(1) Anatomie des formes, p. 244.

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rière et en dehors qu’en avant et en dedans. Son adhérence à l’aponévrose d'enveloppe est plus prononcée au niveau de l’aponévrose intermusculaire externe que partout ailleurs ; c’est pourquoi la peau se déprime à ce niveau et trace le sillon superficiel que nous avons déjà fait connaître. Des veines , des vaisseaux lymphatiques et des nerfs rampent dans son épaisseur. On y remarque encore la veine saphène interne, qui se dirige de la partie postérieure du condyle interne du fémur obliquement en haut, en avant et en dehors, et se coude pour traverser l’aponévrose fémorale et se jeter dans la veine de ce nom à deux centimètres environ au-dessous du ligament de Fallope. M. Cruveilhier signale l’existence, dans quelques cas, d’une saphène antérieure qui apparaît au-dessus de la rotule et se dirige en haut, en dehors de la précédente avant son embouchure dans la crurale , et d’une saphène postérieure , née sur la partie postérieure de la cuisse au-dessus du losange poplité; ces deux veines accessoires ont une direction parallèle au tronc principal et s’anastomosent définitivement avec lui. Les branches qui vont se rendre dans ces veines forment un réseau à larges mailles, qui règne principalement sur la partie antérointerne de la cuisse. On sait que la dilatation morbide de ces vaisseaux est très-commune.

Les vaisseaux lymphatiques sont très-nombreux. Ils vont parallèlement entre eux , eu dedans et en liant, des faces antérieure et interne du genou vers les ganglions lymphatiques déjà étudiés dans la région de l’aine. L’angioleucile en dessine quelquefois le trajet d’une manière évidente par une ligne rouge et sensible au toucher.

Quant aux nerfs, ce sont de longs rameaux qui parcourent, en général, toute la longueur de la région et gagnent celle du genou. Ce sont des émanations du nerf crural , de l’inguino-cutané et du génito-crural pour les parties antérieure, interne et externe. 'On remarque, en arrière, le nerf

cutané postérieur de la cuisse , qui est le rameau de division inférieur du petit nerf sciatique de Bichat.

C. Aponévrose d’enveloppe. Les muscles de la région fémorale sont enveloppés par une gaine générale , dont la force est considérable. En dehors , elle est lassée en une bande résistante qui descend sur la partie externe du genou et que nous verrons plus bas s’insérer sur le condyle externe du tibia : c’est le fascia lata proprement dit. Des auteurs ont, par extension, employé celte dénomination comme synonyme d’aponévrose fémorale. Au niveau de la partie interne, l’aponévrose d’enveloppe est plus mince qu’en avant et en arrière où l’épaisseur le cède encore de beaucoup à celle du fascia lata. Des trous la perforent pour donner passage à des vaisseaux et à des nerfs. Du côté de la hanche, elle s’insère en dedans sur la branche ischio-pubienne , et en dehors sur le grand trochanter ; elle se continue , en avant, avec l’aponévrose de la portion crurale de l’aine, en arrière avec l’aponévrose superficielle du muscle grand fessier ; du côté du genou , elle se continue d’une manière insensible avec l’enveloppe fibreuse générale de celte région. Des fibres circulaires, très-prononcées sur la partie inférieure, fortifient un plan fibreux sous-jacent et qui est formé de faisceaux verticaux plus ou moins obliques. Exactement appliquée sur les muscles qu’elle retient sans les comprimer, elle a une force proportionnelle à leur puissance. Quand un accident en a détruit dans quelques points la continuité, les couches charnues les plus superficielles s’élèvent audessus d’elle en faisant hernie. De toutes les régions, celle de la cuisse offre l’exemple le plus frappant de l’étranglement que peuvent causer les aponévroses dans les phlegmons profonds ; aussi est-il sage de pratiquer de larges débridements sur le fascia lata dans les inflammations qui accompagnent les plaies d’arme à feu.

Comme dans la région du bras, l’aponévrose d’enveloppe

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de la cuisse ne forme pas une cavité unique pour loger les muscles, les vaisseaux, les nerfs et le fémur : des cloisons, qui partent de sa face profonde, forment des gaines particulières aux muscles et les isolent complètement. Deux d’entre elles forment deux grands espaces par leur insertion sur le squelette, et méritent une description spéciale : elles sont connues sous le nom d 'aponévroses intermusculaires interne et externe. Elles ont l’une et l’autre la forme d’un triangle à base inférieure ; toutes les deux sont formées de fibres longitudinales et obliques en bas, mais en dedans pour l'interne, en dehors pour l’externe. Celle-ci est très-forte et semble être une continuation de l’aponévrose d’enveloppe qui se serait repliée vers le fémur ; elle s’insère sur la ligne rugueuse étendue du grand trochanter à la ligne âpre et à la lèvre externe de celle ligne ; elle donne attache, en avant, à des fibres du vaste externe, en arrière, à la courte portion du biceps. Celle-là, moins épaisse, s’implante sur une ligne rugueuse étendue du petit trochanter à la ligne âpre et à la lèvre interne de celle ligne, et donne des insertions au muscle vaste interne sur sa face antérieure, et répond en arrière aux muscles adducteurs. Les deux aponévroses inlermusculaires sont traversées près de leur insertion au fémur, l’interne par les artères perforantes, l’externe par la circonflexe externe en haut, par l’articulaire supérieure externe , branche de la poplitée , en bas.

D. Organes sous-aponévroliques . On voit , d’après ce qui précède , que la cavité formée par l’aponévrose d’enveloppe de la cuisse est subdivisée en deux autres : une gaine antérieure , qui a pour limite , en avant et sur les côtés, celte même aponévrose , en arrière, les deux aponévroses imermusculaires et le fémur qui y fait saillie eu présentant ses trois faces externe , interne et antérieure ; une grande gaine postérieure, limitée en arrière par la partie postérieure de l’aponévrose d’enveloppe, et en avant par

l’inlermusculaire externe, la ligne âpre du fémur et l’intermusculaire interne. Des prolongements fibreux qui enveloppent les muscles droit interne , pecliné et adducteurs , ont fait subdiviser cette dernière en deux autres, la gaine 'postérieure proprement dite et la gaine interne. Nous allons examiner les organes que contiennent ces trois cavités et les rapports qu’ils affectent entre eux.

1° Gaine] antérieure. Elle renferme les muscles couturier, droit antérieur, triceps fémoral et tenseur de la bandelette large ; on sait que la terminaison du psoas-iliaque est comprise dans la région de l’aine. L’artère, la veine crurale et leurs branches, le nerf du même nom, parcourent cet espace, au milieu d’un tissu eellulo-adipeux assez lâche.

a. Le muscle tenseur du fascia lata est en haut et en dehors ; il est renfermé dans une gaine spéciale dont le feuillet profond présente des fibres verticales qui se détachent de l’épine iliaque antéro-inférieure, et peut être considéré comme un dédoublement de l’aponévrose d'enveloppe. Le couturier, immédiatement au-dessous de celle aponévrose, comme le précédent, apparaît en dedans de lui, mais oblique en bas et en dedans, suivant une ligne qui de l’épine antérosupérieure de l’ilium se rendrait sur le bord postérieur du condyle interne du fémur. Il affecte avec l’artère crurale des rapports de la plus haute importance et sur lesquels nous allons bientôt revenir. Le droit antérieur de la cuisse, situé à son attache supérieure au-dessous du couturier, descend verticalement de l’épine antéro-inférieure à la base de la rotule. Extenseur de la jambe sur la cuisse, il se termine par un tendon qui peut se rompre, alors qu’une contraction rapide tend à reporter le tronc en avant au moment de l’imminence d’une chute à la renverse (voy. tome I, p. 118). M. Pétrequin a observé deux fois une solution de continuité au milieu du corps du muscle, sur les fibres charnues ; la lésion avait été produite par la même cause. Enfin le triceps

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fémoral, subdivisé supérieurement en trois parties; les vastes interne et externe et le crural des auteurs, recouvre les trois faces du fémur depuis la base du grand trochanter jusqu’à la rotule; il prend des insertions sur elles et sur les aponévroses inlermusculaires. Quelques faisceaux profonds et inférieurs, désignés sous le nom de muscle sous-crural , et que nous retrouverons dans la partie la plus élevée du genou, se rendent au cul-de-sac que forme la synoviale de celte jointure en se réfléchissant du fémur sur le bord supérieur de la rotule.

La direction des fibres qui composent ces muscles varie dans chacun d’eux et, qui plus est, dans le même muscle selon la partie que l’on considère : elle est verticale dans le fascia lata, oblique en bas et en dedans suivant la ligne fictive déjà indiquée dans le couturier. Le droit antérieur est penniforme, c’est-à-dire que dans chacune de ses deux moitiés les faisceaux sont obliques vers son axe ; les fibres du vaste interne sont obliques en bas et en dehors , celles du vaste externe obliques en bas et en dedans. Le chirurgien doit avoir présent à l’esprit toutes ces particularités, quand il procède à la recherche de l’artère fémorale dont le couturier est satellite ; sans cette connaissance, il manquerait de point de ralliement et pourrait s’égarer.

Des prolongements fibreux qui partent de la face interne de l’aponévrose d’enveloppe séparent ces muscles les uns des autres, en sorte que pendant leur contraction ils glissent dans des gaines particulières à chacun d’eux. La gaine du couturier est toujours très-distincte ; le feuillet profond de la gaine du muscle droit antérieur, plus ou moins développée suivant les sujets, est beaucoup plus fort en haut qu’en bas.

b. Les vaisseaux et les nerfs sont logés dans les interstices cellulo-graisseux qui séparent les muscles précédents. L’artère et la veine fémorale occupent un espace de forme

prismatique et triangulaire que limitent, en avant, le fascia cribriformis d’abord, puis le couturier; en arrière le muscle pectine et les adducteurs; en dehors le muscle] vaste interne, qui recouvre la face correspondante du fémur. Le rapport médial que l’artère affecte avec cet os explique comment on peut la comprimer sur la face interne et moyenne de la cuisse ; celui qu’elle présente avec le muscle couturier, dont le bord interne est placé, au niveau du triangle inguinal, en dehors d’elle, dont la face postérieure la recouvre ensuite , et dont le bord externe se place en dedans, vers l’anneau du troisième adducteur , indique assez toute son importance dans l’opération qui consiste à découvrir cette artère pour apposer sur elle une ligature. C’est en dedans du muscle qu’on devra porter l’instrument tranchant au niveau du triangle inguinal ; dans la partie moyenne de la cuisse , il tombera sur la face antérieure , et le couturier sera déjelé en dedans , comme l’enseigne M. Roux, ou en dehors, selon le conseil de Hunter et de Lisfranc; dans la partie inférieure de la région , il sera porté en dehors du bord externe. En tous cas, l’incision sera toujours pratiquée suivant la direction d’une ligne qui , du milieu de l’arcade fémorale, irait se rendre à la partie postérieure du condyle interne du fémur ; car tel est le trajet de l’artère fémorale. La veine, qui était située en dedans et un peu en avant de l’artère dans la portion crurale de l’aine est tout-à-fait en arrière dans la cuisse; elle est immédiatement appliquée contre elle, ce qui rend compte de la facilité avec laquelle se produisent, à la suite de plaies de ces deux vaisseaux , des communications artérioso-veineuses dans cette région. Une gaine cellulo-fibreuse, qui se continue en haut avec l’in* fundibulum fémorali-vasculaire, et qui est renforcée en bas par une expansion fibreuse de l’aponévrose d’insertion du troisième adducteur , renferme à la fois l’artère et la veine. Le nerf saphène interne accompagne le premier de ces vais-

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seaux , et est couché sur sa partie externe ; il faut l’écarter avec soin en le déjetanl en dehors, afin de ne pas le comprendre dans le fil, quand on pratique la ligature de l’artère. Au niveau de l’anneau du troisième adducteur, on peut arriver sans difficulté dans l’intérieur de la gaine , en se rappelant qu’elle est traversée par des rameaux artériels et veineux qui émanent des deux troncs : la sonde cannelée ayant été introduite dans ces orifices, glisse facilement le long des vaisseaux.

Des branches artérielles et veineuses sur lesquelles nous aurons l’occasion de revenir, cheminent dans le tissu cellulaire iniermuscuiaire , mais sont libres de toute enveloppe fibreuse. Les divisions du nerf crural traversent l’extrémité inférieure du fascia iliaca , et vont en divergeant les uns aux muscles , les autres à la peau après avoir perforé la gaine fibreuse et traversé le corps charnu du muscle couturier.

c. Le tissu cellulaire enfermé dans la gaine antérieure de la cuisse, est chargé de graisse dans les parties où les muscles, écartés les uns des autres, «laissent de grands espaces; tel est celui qui correspond aux insertions du psoas-iliaque, du vaste interne , du crural des auteurs, où se trouvent logées la fémorale profonde et les divisions du nerf crural , et que recouvre en avant le muscle couturier; tel est encore celui qui est intermédiaire au tenseur du fascia lata , au droit antérieur et à la partie supérieure du vaste externe. On trouve encore de la graisse dans le tissu cellulaire extérieur à la gaine des vaisseaux fémoraux, au fond de la gouttière formée par le vaste interne, le pectiné et le troisième adducteur. Une couche de tissu cellulaire très-lâche etcomme séreux, située dans les gaines aponévrotiques , facilite le glissement de chaque muscle à leur intérieur, et la marche des fusées purulentes de la partie supérieure à la partie inférieure du membre.

2° Gaine postérieure. Elle comprend les muscles biceps fémoral, demi-iendineux et demi-membraneux, le nerf sciatique, un tissu cellulaire très-lâche etune grande quantité de graisse.

Le biceps, étendu de la tubérosité de l'ischium à la partie externe de la région du genou, où il s’insère par un tendon sur l’extrémité supérieure du péroné, a une courte portion qui s’implante sur la lèvre externe de la ligne âpre du fémur. Il est situé dans la partie externe de la face postérieure de la cuisse, tandis que les muscles demi- tendineux et demimembraneux occupeni la partie interne. Ceux-ci sont superposés l’un à l’autre. Immédiatement sous-aponévrotique, le demi-tendineux présente un corps charnu, fusiforme, qui se termine par un long tendon, à cinq travers de doigt environ au-dessus de l’articulation fémoro-tibiale ; le demimembraneux est appliqué sur l’aponévrose qui forme cloison entre les gaines interne et postérieure. Il recouvre l’origine de l’artère poplitée , en sorte qu’on pourrait arriver sur ce vaisseau par la partie interne de la cuisse en décollant le muscle du fémur auquel il n’est uni que par une couche de tissu cellulaire.

Le grand nerf sciatique chemine dans la partie profonde de l’interstice cellulaire qui sépare le biceps des muscles demi-tendineux et demi-membraneux. Il serait facile de découvrir ce nerf en séparant le premier de ces muscles du second.

La graisse qui remplit les vides placés entre les muscles ou entre ceux-ci et le fémur est très-abondante. Le tissu cellulaire qui la renferme est lâche et se continue largement avec la couche cellulaire qui est située au dessous du muscle grand fessier, et avec la masse cellulo-adipeuse qui comble la cavité du losange poplité. Aussi des infiltrations sanguines, des abcès profonds de la fesse , ou même du bassin , peuvènt-ils fuser dans toute la longueur de la région crurale,

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jusque dans la partie postérieure du genou , et réciproquement.

3e Gaine interne. Elle renferme les muscles pectine, adducteurs et droit interne; le muscle couturier, compris, pour ainsi dire, dans l’épaisseur de l’aponévrose d’enveloppe, croise en bas le droit interne, qui lui devient sous-jacent à ce niveau. Une gaine spéciale est destinée au dernier de ces muscles. Le pectine et le premier ou moyen adducteur sont renfermés dans la même, le second ou petit adducteur, et le troisième ou grand adducteur, en ont, au contraire, chacun une. La gaine de l’obturateur externe se continue avec celle du petit adducteur, en sorte que le tissu cellulaire du bassin communique parle trou sous-pubien avec le tissu cellulaire, situé en arrière du premier adducteur. Blandin a vu un abcès de la cuisse , qui avait fusé par cette voie dans l’intérieur du bassin. Des rameaux vasculaires et nerveux, appartenant aux vaisseaux et nerfs sous-pubiens, à l’artère et à la veine circonflexe interne, et au nerf obturateur, cheminent dans les deux interstices formés par les trois adducteurs.

E. Corps du fémur. Il est formé d’une couche compacte, épaisse et très-solide, qui limite une cavité médullaire. Environné de toutes parts de parties molles, il est plus rapproché des téguments sur la partie externe de la cuisse que partout ailleurs; aussi est-ce de ce côté qu’il convient de s’ouvrir un passage pour arriver sur lui, soit qu’on veuille extraire un séquestre, soi L qu’on se propose de réséquer les surfaces d’une pseudarthrose. D’ailleurs, la disposition de l’aponévrose intermusculaire externe est telle que le chirurgien peut arriver sur le fémur en suivant la face postérieure de celle membrane , sans intéresser aucune fibre musculaire. Il présente une incurvation très-prononcée , à convexité antérieure.

Les fractures sont très-fréquemment esquilleuses dans le

corps du fémur en raison de la densité dont il est doué ; elles sont obliques à des degrés divers, et leurs fragments subissent habituellement un déplacement plus ou moins grand. Sous ce point devue, Boyer et Blandin, attribuant une large part à l’action musculaire, avaient distingué les fractures en celles qui ont lieu immédiatement au-dessous du petit trochanter, celles qui occupent le milieu delà cuisse, et enfin celles qui sont situées au-dessus des condyles. Dans les premières, la cause du déplacement était, d’après ces auteurs, dans la contraction du muscle psoas-iliaque d’une part, et les muscles droit antérieur, biceps, etc. de l’autre ; dans les secondes, c’étaient les muscles postérieurs de la cuisse qui tendaient à rapprocher les extrémités du levier brisé ; enfin, dans les troisièmes, les jumeaux faisaient basculer en arrière l’extrémité supérieure du fragment inférieur. Nous avons dit ailleurs, à l’occasion du corps de l’humérus , que la direction de la fracture, l’état plus ou moins irrégulier des surfaces des fragments, laviolence et la direction de la puissance étaient la véritable cause des déplacements. Celle proposition s’applique exactement aux fractures du corps du fémur. Les fractures longitudinales de cet os ne peuvent être révoquées en doute.

Vaisseaux et nerfs. L'artère fémorale traverse comme une diagonale la région de la cuisse , et émet des branches qui sont destinées aux muscles et aux téguments. Nous connaissons sa direction , ses rapports. Nous avons vu quelle donnait naissance, dans la portion crurale de l’aine, à diverses branches et à la fémorale profonde ; elle fournit encore dans la cuisse la musculaire superficielle et la grande anastomotique.

La fémorale profonde se dirige , après sa naissance , en arrière , puis se recourbe pour devenir parallèle à la fémorale proprement dite, derrière laquelle elle descend, et se glisse au-dessus du bord supérieur du premier adducteur ,

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pour se placer entre ce muscle et le troisième qu’elle perfore un peu au-dessus de l’anneau où s’engage l’artère fémorale. Chemin faisant, la fémorale profonde donne des branches perforantes au nombre de deux à quatre , lesquelles se [divisent en rameaux ascendants et en rameaux descendants. Dans la profondeur de la gaine postérieure de la cuisse, la supérieure s’anastomose avec l’ischialique et la circonflexe interne, l’inférieure avec les articulaires supérieures du genou, en sorte qu’une chaîne anastomotique établie derrière le troisième adducteur près de son attache au fémur, sert à rétablir la circulation dans la partie inférieure du membre lorsque la ligature de l’artère fémorale a été pratiquée au-dessous de la naissance de la profonde.

L’artère musculaire superficielle se dirige en dehors et se place entre le couturier et le droit antérieur. Elle se divise en rameaux ascendants destinés au tenseur du fascia lata , aux muscles psoas-iliaque et couturier, et en rameaux descendants qui se rendent dans le droit antérieur et le triceps. J’ai vu un anévrysme faux primitif circonscrit , qui s’était formé au-dessous du muscle droit antérieur à la suite de la blessure de l’un de ces rameaux.

La grande anastomotique, que M. Cruveilhier décrit comme une première articulaire supérieure interne du genou, se détache de la fémorale avant son passage dajis l’anneau du troisième adducteur, se place entre le fémur et le vaste interne et forme une arcade anastomotique quelquefois assez grande avec l’artère articulaire supérieure interne. Après l’amputation de la cuisse au lieu d’élection, elle donne du sang et doit cire liée.

Les veines sont superficielles ou profondes. Les premières sont la saphène interne et les branches qui s'anastomosent avec elle ; nous les avons indiquées à l’occasion du tissu cellulaire sous-cutané. J^es secondes correspondent aux artères et suivent exactement leur trajet. Le tronc veineux de la

cuisse est unique ; simple en haut , il présente dans son tiers inférieur un ou deux canaux collatéraux qui lui sont parallèles et qui reçoivent des branches de communication provenant de la veine saphène interne. Il est accolé à l’artère, en sorte que l’isolement de celle-ci doit être fait avec soin, sans quoi l’on courrait facilement le danger de le blesser, dans le temps de l’opération de la ligature, qui consiste à glisser la sonde cannelée entre les deux vaisseaux.

Les vaisseaux lymphatiques superficiels rampent dans la couche lamelleuse du tissu cellulaire sous-cutané au niveau de la partie antéro-interne de la cuisse, et gagnent les ganglions inguinaux. Enflammés, ils se dessinent sous la forme de cordons étroits , rosés , tout-à-fail superficiels. On ne saurait les confondre avec la corde assez large , cylindrique, dure et profonde qui est le résultat d’une inflammation de la veine crurale. Quand la phlébite existe dans la saphène interne , elle dessine sur le trajet de ce vaisseau une traînée bleuâtre, bien distincte du filament rosé de l’angioleucite.

Quant aux nerfs , ils proviennent des plexus lombaire et sacré. Ce sont : l’inguino-culané , le génilo-crural , le petit nerf sciatique, tous superficiels , et qui vont, le premier, à , la partie externe de la cuisse , le second à la partie interne et antérieure , le troisième à la partie postérieure ; ajoutez que quelques rameaux du nerf crural vont se rendre à la peau de la partie antérieure. Ce sont encore le grand nerf sciatique, le crural elle sous-pubien, nerfs profonds dont les deux derniers s’épuisent en branches nombreuses dans la cuisse ; une seule d’entre elles chemine plus bas , c’est le nerf saphène interne, qui accompagne la veine de ce nom jusque dans le pied.

Développement et variétés. La cuisse ne présente rien de bien remarquable dans son développement. Elle apparaît, chez l’embryon , après le pied et la jambe. Les muscles, peu développés dans l’enfance, la rendent grêle. L’abondance de

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la graisse lui donne une forme arrondie. Le corps de l’os se développe par un point d’ossification qui apparaît avant ceux des extrémités épiphysaires. Il se soude à la supérieure vers la dix-huitième année , à l’inférieure après la vingtième. Il n’acquiert la courbure notable qu’il conserve dans tout le reste de la vie qu’à la puberté. C’est seulement à celle époque que la cuisse participe à cette forme d’une manière bien distincte.

Dans le sexe féminin, la cuisse est plus oblique en bas et en dedans que chez l’homme, par suite de l’élargissement considérable du bassin ; de plus , la rondeur est généralement plus prononcée, à cause de l’abondance de la graisse sous-cutanée. La peau est aussi plus blanche et moins four- ' nie de poils.

Les muscles et les vaisseaux présentent quelques variétés importantes à connaître au point de vue de la médecine opératoire.

Le couturier est quelquefois muni d’une intersection fibreuse, longue de quatre centimètres , qui le rend digastrique ; dans des cas encore plus exceptionnels, il est double ou manque complètement. On conçoit l’embarras dans lequel ces anomalies pourraient jeter le chirurgien qui procède à la recherche de l’artère fémorale vers la partie moyenne de la cuisse. On a vu assez fréquemment les adducteurs séparés chacun en deux faisceaux. Theile a rencontré deux fois des bourses séreuses dans le muscle triceps. Dans un cas , il existait une première cavité de ce genre à quatre travers de doigt au-dessus de la rotule, entre le crural et les tendons réunis des vastes interne et externe ; une seconde se trouvait dans l’épaisseur du crural. Dans l’autre cas, c’était dans le vaste externe qu’était logée l’excavation accidentelle. On conçoit les conséquences possibles de la présence des bourses séreuses au sein de ces muscles. La courte portion du biceps peut manquer; quand il existe une troisième portion, elle

vient de la tubérosité de l’ischium ou de la face postérieure du fémur, ou bien, naissant de la partie supérieure de la longue portion, elle descend dans la région poplitée, derrière les muscles qui 'en limitent l’excavation , et se termine par des faisceaux fibreux sur l’extrémité inférieure du tendon d’Achille (1). Kelcli a observé sur un homme, et des deux côtés, celle dernière disposition , qui est normale chez les carnassiers.

Au lieu de fournir la fémorale profonde à la distance de quatre centimètres environ de l'arcade de Poupart, l’artère fémorale proprement dite émet quelquefois celle grosse branche plus haut , voire même jusque dans la partie inférieure de la région iliaque, ou plus bas jusque dans le milieu de la cuisse. Dans le premier cas, la ligature audessous de l’arcade serait dangereuse ; dans le second , sûre à ce niveau, elle pourrait donner lieu à une hémorragie si elle était pratiquée sur le milieu de la région. Quelquefois un grand nombre de branches se détachent de ce tronc : ainsi l’épigastrique et l’obturatrice, ou la circonflexe iliaque, ou les unes et les autres à la fois se détachent dans la portion crurale de l’aine. Une variété observée par Zagorsky consistait dans l’existence d’une branche qui émanait de la fémorale au moment où celle-ci traverse l’anneau du troisième adducteur, cheminait le long de la partie interne du genou , de la jambe et du coude-pied, et s’anastomosait avec les articulaires émanées de la poplitée, les tibiales antérieure et postérieure, et l’artère malléolaire interne (2). La fémorale se terminait, dans un cas très-curieux cité par Theile (3), en fournissant des branches correspondantes à la profonde ; un gros tronc, émané de l’hypogastriquc , sortait du bassin

le

(1) Encyclopédie anatomique , t. III, p. 305.

(2) Mém. de V Acad, de Pétcnbourg, t. 1 , 1809.

(3) Encyclopédie anatomique , t. lit, p. 553.

DU MEMBRE ABDOMINAL

par la grande échancrure sacro-sciatique, cheminait avec le nerf sciatique dans la gaine postérieure de la cuisse , pour se continuer avec la poplitée. Ou voit une anomalie analogue sur une pièce déposée dans le musée de l’Amphithéâtre des hôpitaux par M. Manec ; la fémorale proprement dite , du volume de la radiale derrière le ligament de Fallope , se perd dans les muscles couturier, droit antérieur et triceps, et l’artère iscliiatique , grosse comme une fémorale , suit aussi le nerf sciatique et présente la même terminaison.

Theile a vu la veine fémorale se diviser en deux branches qui montaient à côté l’une de l’autre et se réunissaient ensuite, formant ainsi un îlot de treize centimètres et demi à seize centimètres. Elle était en dehors de l’artère depuis l’aine jusqu’au jarret, sur une préparation faite par M. Huguier (1). Dans un autre cas, elle s’éloignait de l’artère en dedans, à cinq travers de doigt environ au-dessous de l’arcade de Fallope, et perçait à 5A millimètres plus bas le moyen adducteur, pour descendre dans la gaine postérieure de la cuisse vers l’espace poplité, où elle formait la veine de ce nom (Velpeau).

Le nerf sciatique se divise indifféremment sur toute la hauteur de la région , en sciatique poplité externe et sciatique poplité interne. Quelquefois celte scission remonte jusqu’à son origine.

Considérations générales sur la cuisse.

La région de la cuisse, comme celle du bras, est autrement limitée en histoire naturelle qu’en anatomie chirurgicale. Plus étendue au point de vue de la première, elle comprend l’ensemble des parties molles qui recouvrent le fémur, tandis qu’au point de vue de la seconde, les exlré-

(1) Velpeau. Anatomie chirurgicale , t. II , p. 548.

miles appartiennent l’une à la hanche, l’autre au genou. Ainsi se trouvent groupés , dans des régions distinctes , les lésions qui ont le plus d’aflinité entre elles, et dont le diagnostic offre des caractères communs en plus grand nombre.

La forme conique de la cuisse fait que la surface saignante d’une amputation sera d’autant moins étendue que celle-ci aura été pratiquée plus près du genou; aussi devra-t-on, autant que le permettra la lésion, porter le couteau le plus bas possible.

Les muscles ne font, pour la plupart, que passer sur la région, leurs extrémités s’insérant sur le bassin d’une part, le tibia et le péroné de l’autre : tels sont ceux de la gaine postérieure , le droit interne et le couturier. En dehors du fémur, il n’y a que des muscles lout-à-fait intrinsèques. Il résulte de celle disposition que dans les plaies , les premiers se rétractent plus que les seconds ; aussi, tout ce que les auteurs ont dit dans les traités de pathologie externe , en vue de la position à donner aux membres dont un ou plusieurs muscles sont coupés , se rapporle-t-il aux plaies de la cuisse, qu’ils prennent pour exemple. C’est pour la même raison que, dans l’amputation circulaire, les muscles se rétractent bien plus en arrière et en dedans qu’en avant et en dehors ; de là une traction de la cicatrice dans la première de ces directions. Ces considérations anatomiques ont suggéré à M. Malgaigne le conseil de pratiquer une incision oblique ou ovalaire dont le diamètre descendrait, au côté interne et postérieur du membre, à trois centimètres plus bas qu’en avant et en dehors. La rétraction est d’ailleurs favorisée dans les muscles postérieurs par la flexion légère qu’on donne à la cuisse pendant l’opération, et dans les muscles internes par l’abduction. On ne saurait séparer, d’une manière générale, les muscles de la cuisse en superficiels et en profonds , puisque la partie postérieure n’en a

pas de profonds, et que la partie externe n’en a pas de superficiels.

Les gros vaisseaux de la cuisse sont placés en dedans du fémur ; on trouvera, sur la surface du moignon, l’artère fémorale, à côté de cet os dont elle est séparée toutefois par le vaste interne , et en arrière d’elle , la fémorale profonde. Après avoir lié ces deux gros troncs, on devra porter son attention sur des artères musculaires qui seront situées en avant, en dedans et en arrière, et qui nécessitent des ligatures. Abritées par la flexion et l’adduction de la cuisse contre les causes vulnéranles qui agissent du dehors vers la ligne médiane du corps, elles ont été quelquefois intéressées par des instruments piquants, tels que des canifs, des scalpels, qu’on a voulu retenir, une fois échappés des mains, par un mouvement instinctif d’adduction des deux cuisses. Ces plaies peuvent donner lieu à des hémorragies promptement mortelles. Le nerf sciatique et le crural, sont fréquemment le siège de névralgies; elles sont bien plus fréquentes dans le premier que dans le second.

Les diverses couches de tissu cellulaire peuvent être occupées par des phlegmons et des abcès, qu’on distingue en superficiels et en profonds. Ceux-ci proéminent vers l’extérieur en soulevant la peau; ceux-là sont bridés par l’aponévrose d’enveloppe, s’étalent entre les muscles ou sur le périoste. Il est facile de confondre, à leurs débuts, ces phlegmons avec un rhumatisme musculaire; mais bientôt la tension de la région et l’œdème du tissu cellulaire sous-cutané, mettront sur la voie le chirurgien attentif. Nous avons cité des cas (voy. tome I, p. 15) de déchirures complètes du tissu cellulaire sous-cutané et profond de la cuisse, déchirures qui avaient été produites par des violences extérieures considérables.