DU GENOU

Le genou, ou région fcmoro-tihiale, est la jonction de la cuisse et de la jambe. Ses limites, lout-à-fail artificielles , ont été diversement envisagées par les auteurs. Blandin le fait terminer par deux plans horizontaux qui passeraient , le supérieur à quatre' travers de doigt au-dessus, l’inférieur à quatre travers de doigt au-dessous de la rotule. M. Malgaigne le limite, en bas, à la tubérosité antérieure du tibia, au rétrécissement du tibia et du péroné, qui succède aux diaphyses de ces os et à l’angle inférieur du losange poplité; en haut, au niveau du bord supérieur de la rotule. Pour nous, nous bornerons cette région, à l’exemple de M. Pétrequin, l°à un plan horizontal qui passerait à la partie inférieure de la tubérosité antérieure du tibia, 2° à un second plan qui passerait sur la limite inférieure de la cuisse, c’est-à-dire, à un travers de doigt au-dessus de la base de la rotule, la-jambe étant placée dans l’extension. Le cul-desac supérieur de la synoviale sera ainsi compris dans le genou.

La forme de la région fémoro-tibiale sera étudiée sur quatre faces , en avant, en arrière, et sur les côtés.

1° En avant et de haut en bas, le muscle triceps fémoral étant contracté et la jambe placée dans l’extension sur la cuisse, on remarque dans le milieu la saillie qui correspond au tendon du triceps, celle de la rotule, déforme triangulaire comme cet os , un large ruban qui va se rétrécissant de haut en bas , et qui correspond au ligament rotulien ; sur les côtés, la saillie du vaste interne en dedans, celle du vaste externe en dehors , mais moins prononcée et descendant moins bas ; un relief sur chaque côté du ligament

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rotulien, relief que nous verrons être du à une masse de graisse. Le bord interne de la rotule se dessine sur la limite des faces antérieure et interne du genou d’une manière abrupte ; le bord externe soulève beaucoup moins la peau et se perd , même chez les personnes grasses , sur la périphérie de la région.

La face antérieure du genou a un autre aspect dans la demi-flexion et dans la flexion complète. Dans la première, la rotule, appuyant sur la convexité des condyles fémoraux, est soulevée , en sorte que ses bords et ses angles sont devenus saillants ; une dépression qui, correspondant au tendon du triceps, est située au-dessus de la rotule, et le ligament rotulien apparaît comme une corde aplatie dont les bords sont distincts ; sur ses côtés , au lieu de reliefs, sont deux dépressions dues à l’enfoncement de la graisse entre les os. Dans la seconde , les condyles du fémur forment la partie culminante du genou, à la manière des extrémités digitales des métacarpiens dans la flexion des doigts; une légère dépression linéaire traduit la gorge de la trochlée. La rotule comble l’espace que laissent en avant le fémur et le tibia, et ne fait aucune saillie. Les contours des condyles du tibia sont .parfaitement sentis sous la peau et se dessinent trèsmanifestement chez les individus maigres.

2° En arrière, le genou présente dans l’extension complète une très-légère dépression dont l’extrémité supérieure, angulaire , se perd sur la partie inférieure de la cuisse. D’autant plus obscure que l’embonpoint est plus grand, elle devient très-prononcée dès que commence un mouvement de flexion. On constate alors que les tendons du biceps en dehors, du demi-tendineux et le muscle demi-membraneux en dedans, soulèvent la peau et limitent un espace qui devient d’autant plus profond que ces muscles se contractent plus vivement. C’est le creux poplité, analogue à celui du coude, ayant comme lui la forme d'un fer de lance. Une saillie médiane ,

due à l’extrémité des muscles jumeaux, représente la saillie du biceps huméral , mais les deux gouttières latérales sont moins prononcées. Quand on oppose un obstacle à la flexion, le tendon du demi-tendineux se détache comme une corde de la face postérieure du demi-membraneux que l’on sent sur un plan qui lui est interne. Le tendon du biceps forme en dehors une saillie oblique en bas, vers la tête du péroné.

3° On voit dans le plan externe du genou un angle trèsobtus, résultat de la direction oblique des axes du fémur et du tibia, angle dont le sinus regarde en dehors et dont le sommet correspond à l’interligne articulaire. Au-dessus de cet interligne, on sent la face externe du condyle externe. Une gouttière longitudinale règne en avant de la saillie du tendon du biceps qui se trouve sur la limite des faces externe et postérieure. Au-dessous de l’interligne, se trouve le condyle externe du tibia, et l’on voit, à la partie postérieure, la tête du péroné, où vient mourir la corde représentée par le tendon bicipital.

h° En dedans, le genou présente le sommet de l’angle qui correspond au sinus que nous venons de signaler sur la face externe. Le condyle du fémur offre une large surface que recouvre dans une partie le vaste interne. L’interligne articulaire peut toujours être senti avec les doigts. Le condyle interne du tibia est immédiatement au-dessous.

A. Couche cutanée. La peau est épaisse et présente des sillons transversaux de locomotion sur la partie antérieure de la région ; chez les individus qui se tiennent fréquemment à genou, l’épiderme devient épais en avant du ligament rotulien, parce que, dans celte altitude, le poids du corps porte spécialement sur lui et sur l’extrémité du tibia. Fine en arrière , où l’on voil aussi des sillons transversaux, elle l’est moins en dedans et en dehors. Elle est très-mobile sur la face antérieure de la rotule, assez adhérente en arrière et sur les côtés.

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B. Tissu cellulaire sous-cutané. Il est lâche et souple en avant. Les pelotons de graisse y sont rares. C’est le contraire dans le jarret, où ils ont un aspect granulé. Sur la face antérieure de la rotule, où s’opèrent des pressions et des frottements fréquents, il s’épaissit, devienlblanchâtre, comme celui que nous avons remarqué au-dessous de la tubérosité de l’ischium, et se dispose en une bourse séreuse. De toutes les cavités de ce genre, c’est celle qui offre le plus fréquemment des épanchements de sérosité ou de pus. J’ai observé sur un couvreur, dont la peau du genou était calleuse au niveau des condyles du tibia et du ligament rotulien , une bourse séreuse accidentelle sans communication avec la précédente, et occupant toute l’étendue comprise entre le tubercule antérieur de l’os et l’angle inférieur de la rotule: elle était irrégulière à l’intérieur et renfermait des tractuscellulofibreux. Dans un autre cas, les deux bourses séreuses prérolulienne et préligamenteuse communiquaient l’une avec l’autre par un orifice étroit. On conçoit la formation de ces cavités chez les personnes qui travaillent à genou , comme les couvreurs, les blanchisseuses, etc.

Le tissu cellulaire sous-cutané du genou est parcouru par la veine saphène interne en dedans, la veine saphène externe en arrière, par des vaisseaux lymphatiques et des nerfs. Il n’est point décomposable en deux couches, l’une graisseuse, l’autre Iamelleuse. Il est plus serré sur les bords de la rotule et au niveau des condyles que partout ailleurs, en sorte qu’il fixe la peau dans ces points; on en trouve une preuve dans l’infiltration du membre inférieur.

C. Aponévrose d’ enveloppe. Cette aponévrose présente des particularités différentes , selon la face du genou que l’on considère.

1° En avant, elle se continue d’une manière insensible avec la partie antérieure et inférieure de l’aponévrose fémorale, s’amincit insensiblement, devient d’un blanc opaque,

passe au-devani de la rotule en perdant son aspect fascicule, et descend sur la partie antérieure du ligament rotulien où l’on distingue des fibres transversales , pour venir s’insérer en définitive sur le tubercule qui surmonte la crête du tibia. Elle est doublée , au-dessus de la rotule , par un feuillet fibreux très-puissant, qui part delà face antérieure et des parties latérales du tendon terminal du triceps, et qui se rend sur la base de la rotule.

2° En dedans , elle recouvre la partie inférieure du vaste interne, dont elle laisse voir les faisceaux par transparence, puis s’épaissit au niveau des extrémités eide l’interligne articulaires, et s’insère, en bas, sur la face interne du condyle interne du tibia suivant une ligne courbe dont la concavité regarde en bas et en dehors. Près du bord interne de cet os, l’insertion de l’aponévrose atteint le bord supérieur de la patte d’oie, avec lequel elle se continue-, elle circonscrit au moment où elle s’implante sur le tibia, une surface de cel os, qui est immédiatement en rapport avec le tissu cellulaire sous-cutané, et que limitent, en dedans, le tubercule antérieur, en bas, le bord supérieur de la patte d’oie.

Une lame fibreuse très-épaisse, qui se confond, à deux centimètres environ du bord de la rotule, avec le ligament fémoro-rotulien , double la portion interne de l’aponévrose d’enveloppe, et finit par se réunir à elle un peu au-dessous du niveau de l’angle inférieur de la rotule.

Sur la partie postérieure de la face interne du genou, l’aponévrose d’enveloppe descend sur le condyle interne du fémur, et le condyle interne du tibia, le ligament interne, et affecte des rapports très-remarquables avec les tendons de la patte d’oie qui se trouvent là sur la limite des régions libio-fémorale et tibiale. Après avoir contourné le condyle du tibia, le tendon du couturier est reçu dans un dédoublement de cette aponévrose : le feuillet antérieur adhère au tendon, le feuillet postérieur se continue, eu glissant simplement en

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arrière, avec l’aponévrose jambière. Or , cette dernière reçoit successivement deux lames de renforcement, l’une qui émane du bord inférieur du droit interne, et plus bas, l’autre, beaucoup plus épaisse, qui part du bord inférieur du demi-tendineux. Ainsi s’explique la tension que les muscles de la patte d’oie exercent, par leur contraction, sur l’enveloppe fibreuse générale de la jambe.

3° Du côté externe du genou, l’aponévrose d’enveloppe est épaisse; elle est formée d’un plan très-dense de fibres longitudinales qui sont profondes , et de fibres transversales légèrement obliques en bas et en avant, qui sont superficielles. C’est la terminaison de la bandelette fascialata. Celle-ci cesse brusquement par son bord postérieur, c’est-à-dire que l’aponévrose s’amincit considérablement et laisse voir au travers d’elle les faisceaux charnus du biceps. Il n’y a pas, à vrai dire, de bord antérieur distinct. La bandelette large s’insère sur la tubérosité externe du tibia , sur le tubercule du jambier antérieur et la tubérosité antérieure près du ligament rotulien ; les faisceaux les plus internes se dévient en dedans et deviennent transversaux au-dessous de la rotule ; au niveau du bord externe de cet os, ils forment une lame puissante qui glisse sur le condyle externe du fémur et s’insère sur ce bord. Cette lame représente un ligament fémoro-rolulien comme il en existe un sur la partie interne du genou ; elle est formée de deux feuillets près de la rotule. C’est à cause de cette bifoliation, qui se répète au-dessous et en dedans de cet os , que M. Pétrequin a pu dire que l’aponévrose d’enveloppe du genou se dédouble près de la rotule en deux feuillets donL l’un glisse sur la face antérieure et l’autre se perd dans le tissu fibreux qui forme le périoste de l’os.

A la partie postérieure et inférieure de la face externe du genou, l’aponévrose s’insère sur la tète du péroné, il. l\h

La face externe de la région présente encore l’origine supérieure de l’aponévrose jambière.

U° En arrière, la couche aponévrotique d’enveloppe est plus épaisse dans le milieu que sur les côtés. Elle est formée de fibres superficielles obliques en bas et en dedans , et de fibres profondes obliques en bas et en dehors. La veine saphène externe est comprise dans son épaisseur et perfore le feuillet postérieur de sa gaine pour s’aboucher dans la veine poplitée.

D- Parties sous-aponevrotiques . Nous les étudierons , 1° en avant, 2° en arrière. Sur les côtés, elles sont réduites aux lames fibreuses dont j’ai parlé à l’occasion de l’aponévrose d’enveloppe et que l’on a considérées comme des ligaments de la rotule.

1° En avant , les parties sous-aponévrotiques comprennent des faisceaux musculaires, des tendons, du tissu cellulaire et des pelotons de graisse.

Au-dessus de la base de la rotule se voit le tendon terminal du droit antérieur , qui va s’élargissant de haut en bas , de manière à prendre la forme d’un triangle dont le sommet serait en haut. lise continue adroite et à gauche avec les tendons des muscles vaste interne et vaste externe, dont les fibres descendent dans le genou, l’externe, toutefois, moins bas que l’interne. Des contractions violentes du triceps fémoral ont déterminé , dans quelques cas, une rupture de ce tendon à un ou deux centimètres au-dessus de la rotule.

Au-dessous de la rotule est le ligament rotulien, étendu du sommet de cet os au tubercule antérieur du tibia, oblique en bas et en dehors, aplati , plus élargi en haut qu’en bas. Ses fibres se continuent dans l’épaisseur du tendon du triceps, en passant sur la face antérieure de la rotule, qu’on peut considérer comme un os sésamoïde. La direction du tendon du triceps étant oblique en bas et en dedans, c’est-àdire, dans un sens différent de celle du ligament rotulien, la

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contraction du muscle extenseur tend à porter la rotule en dehors et favorise en conséquence la production de la luxation de ce côté. Au lieu d’une rupture dans le tendon du triceps, la contraction violente et rapide de ce muscle a produit, dans quelques cas, celle du ligament rotulien ou celle de la rotule.

Une masse de graisse comble le vide qui existe entre le ligament rotulien, et la face antérieure de l’extrémité supérieure du tibia d’une part et la synoviale articulaire de l’autre. Tuméfiée à la suite d’une arthropalhie chronique, elle peut, eu formant deux bosselures prononcées sur les parties latérales du ligament, simuler la fluctuation et en imposer pour un abcès. J’ai été témoin, dans un cas, d’une erreur de diagnostic de ce genre, qui eut pour conséquence une plaie pénétrante de l’articulation. Quand la jambe se fléchit sur la cuisse, celle masse de graisse s’enfonce entre les os et comble le vide qui résulterait de leur écartement. Une bourse séreuse sépare le ligament rotulien de la partie supérieure du tubercule antérieur du tibia et facilite ses glissements ; elle peut être le siège d’épanchements de sérosité, d’inflammations et d’abcès.

Sous le tendon du triceps existe aussi une certaine quantité de graisse qui double la synoviale non-seulement sur la face antérieure du fémur où elle forme en dehors un peloton qui atteint presque le volume d’une amande, mais encore sur le bord supérieur de la rotule immédiatement en arrière de l’insertion du tendon du triceps. Vu par derrière, cet os se trouve ainsi entouré dans presque toute sa circonférence par du tissu cellulo-adipeux. J’ai entendu M. le professeur Malgaigue raconter que le peloton graisseux qui est au-dessous du triceps a pu, dans un cas, induire en erreur un chirurgien bien habile, A. Bérard, qui, en vue d’un corps étranger, était sur le point d’ouvrir la jointure. J’ai, en effet, sous les yeux un genou ouvert, dont la synoviale est ùù.

soulevée par une masse de graisse, de forme ovoïde, située immédiatement au-dessus du bord externe du condyle externe du fémur, mobile jusqu’à un certain point, et qui aurait certainement pu embarrasser un praticien qui n’aurait pas eu présente à l’esprit cette disposition anatomique. Dans l’extension de la jambe sur la cuisse, elle se trouve en rapport avec le plan externe de la face postérieure de la rotule et remplit l’espace situé entre cet os et la face antérieure de l’extrémité inférieure du fémur.

2° En arrière , les parties molles sous-aponévrotiques sont beaucoup plus épaisses qu’en avant ; elles comprennent des muscles, du tissu cellulaire et de la graisse, des nerfs et des vaisseaux.

L’aponévrose d’enveloppe enlevée, on voit la partie postérieure des muscles demi-tendineux , demi-membraneux , biceps fémoral, jumeaux externe et interne, qui sont disposés de manière à circonscrire une surface de forme losangique. Dans cet espace se trouve un tissu cellulaire lâche, qui renferme de la graisse et englobe la partie supérieure du nerf sciatique poplité externe, du nerf saphène externe et de la veine saphène externe. Mais dès que la dissection est devenue plus profonde, on constate que les muscles du jarret circonscrivent une cavité qui ressemble également à un losange. Nous allons en étudier, a, les parois, b , les parties contenues.

a. Les parois sont formées dans la partie supérieure du losange, en dedans, par les muscles demi-tendineux, demimembraneux, droit interne et couturier, en dehors, par le muscle biceps; dans la partie inférieure, par le jumeau interne, qui est en dedans, par le jumeau externe et le plantaire grêle, qui sont en dehors.

Le demi-tendineux descend sur la face postérieure du demi-membraneux près du bord externe de ce muscle ; son tendon, qui se prolonge en haut sur le côté interne, ne reçoit

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plus de fibres charnues au niveau du point le plus élevé du oondyle fémoral , et descend en arrière de celte saillie osseuse qu’il contourne plus bas pour gagner la patte d’oie dont il forme la partie inférieure. Au niveau de l’interligne articulaire, il est situé en dedans du tendon du demi-membraneux. Les muscles droit interne et couturier sont placés sur un plan plus interne que les deux précédents , le premier en arrière du second. Ils se réfléchissent l’un et l’autre sur les condyles du fémur et du tibia ; ils en recouvrent l’extrémité supérieure par la patte d’oie dont ils forment les deux tiers supérieurs. Le muscle demi-membraneux , beaucoup plus épais, constitue en grande partie la paroi supérieure et interne de l'excavation losangique. Son tendon, qui reçoit des fibres charnues jusqu’au niveau de l’interligne articulaire , descend en dedans du jumeau interne, jusqu’à son insertion sur le tibia. Il se divise en trois faisceaux dont l’un se redresse en haut et en dehors et concourt à former le ligament postérieur de l’articulation du genou, dont l’autre s’insère sur la partie postérieure du condyle interne du tibia ; le troisième est horizontal et se place dans la rainure qui est immédiatement au-dessous de la surface glénoïdienne.

Le tissu cellulaire qui réunit les muscles précédents et leurs tendons est lâche, lamelleux, très-humide, contient à peine de la graisse et favorise leurs glissements; celui qui sépare les tendons du demi-membraneux et du jumeau interne a l’aspect d’une lamelle synoviale. Mais en avant du demi-membraneux, derrière et au-dessus du condyle, en un mot, entre ce muscle et le fémur, il est chargé de graisse et communique largement avec celui qui comble le fond du losange poplité. C’est pourquoi on pourrait facilement arriver sur l’artère de ce nom, en pratiquant une incision sur la partie interne de la région de manière à porter en arrière les tendons des muscles demi-tendineux et droit

interne, et en décollant le demi-membraneux. Ce procédé est dû à M. Jobert.

Le muscle biceps, qui était situé dans la région fémorale en dehors du demi-membraneux, l’abandonne à quatre travers de doigt environ au-dessus de l’interligne articulaire pour se diriger en bas et en dehors et venir s’insérer sur la tête du péroné et un peu sur la tubérosité externe du tibia. Le tendon terminal reçoit des fibres charnues jusqu’à un centimètre et demi au-dessus du péroné et s’étale plus haut en une membrane qui règne sur la face postérieure du muscle. Le nerf sciatique poplité externe, situé sur le même plan dans toute la partie de la région qui correspond au fémur, se porte un peu plus en arrière dès l’interligne et lui devient postérieur et externe au niveau de la tête du péroné, sur laquelle il est immédiatement appliqué. Nous le retrouverons plus bas, à l’occasion de la gaine externe de la région jambière , immédiatement appliqué sur le col de l’os et recouvert par la partie supérieure des fibres charnues du long péronier latéral. On sait que la courte portion du biceps s’insère sur la division externe de la ligne âpre du fémur et l’aponévrose intermusculaire externe ; on ne pourrait donc pas arriver de ce côté par un simple décollement au fond du losange comme du côté interne du genou.

Les rétractions de la jambe sur la cuisse nécessitent quelquefois la section du tendon du biceps. On comprend , d’après les rapports qu’il affecte avec le nerf sciatique poplité externe, qu’il serait facile de blesser ce cordon nerveux. On recommande au malade de porter la jambe dans la flexion, tandis qu’on oppose un obstacle à ce mouvement; la contraction du biceps tend et soulève son tendon sous la peau et l’éloigne du nerf ; le ténotome est alors glissé immédiatement en dedans et son tranchant porté en dehors.

Le jumeau interne descend un peu obliquement en bas et en dehors pour s’unir au jumeau externe, avec lequel il

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forme l’angle inférieur du losange poplité. Il s’enroule sur le condyle interne du fémur au-dessus duquel il s’insère, et se trouve situé en dehors du muscle demi-membraneux. Un tendon aplati règne sur son bord interne et sur la face postérieure.

Le jumeau externe, qui affecte avec le condyle externe le même rapport que le précédent avec le condyle interne, descend en dedans du biceps. 11 est charnu du côté de son congénère , aponévrotique du côté du muscle précédent. Les rapports des jumeaux avec les bords supérieurs de l’excavation du jarret sont analogues à ceux qu’affecte la partie terminale du muscle biceps, dans la région du coude, avec les muscles épitrochléens et épicondyliens de l’avant-bras.

Le muscle plantaire grêle, qui s’insère sur la coque fibroeartilagineuse externe du ligament postérieur du genou, est situé profondément au-dessous du jumeau externe.

b. La cavité est plus large dans la partie supérieure de la région , entre les muscles demi-membraneux et biceps , que dans la partie inférieure entre les deux muscles jumeaux. Elle est remplie d’une masse de tissu cellulo-graisseux trèsmou , qui s’enfonce dans les interstices musculaires et qui se continue en haut avec le tissu cellulaire profond de la gaine postérieure de la cuisse, et, par l’intermédiaire de ce dernier, avec celui de la fesse et de l’intérieur du bassin ; en bas, avec le tissu cellulaire profond de la partie postérieure de la jambe. Les phlegmons le détruisent rapidement ; le pus qui en résulte peut fuser avec facilité soit en haut, soit en bas, selon la position du membre inférieur. Il est traversé par les nerfs sciatiques poplités externe et interne, la veine et l’artère poplitées et les branches de ces vaisseaux et de ces nerfs.

Nous avons vu le nerf sciatique poplité externe émergeant de la masse cellulo-adipeuse vers le niveau de l’interligne articulaire pour devenir immédiatement sous-aponé-

vrotique. Il émet , dès l'angle supérieur de la région , un cordon nerveux qui se dirige en bas et en arrière sur la face postérieure du muscle jumeau externe, et gagne le côté externe de la veine saphène externe. Sa position superficielle permet de le comprimer en saisissant avec le pouce et l’indicateur le bord externe et supérieur du losange poplité ; il résulte alors de sa compression un engourdissement dans toute la partie de la jambe et du pied qui reçoit ses filets terminaux. On conseille cette manœuvre afin de constater sa présence , dans les cas de rétraction du biceps où l’on se propose de couper le tendon par une incision sous-cutanée.

Le nerf sciatique poplité interne suit la “direction d’une diagonale étendue de l’angle supérieur à l’angle inférieur ; il est recouvert par une couche peu épaisse de graisse dans toute son étendue ; c’est pourquoi on doit ouvrir l’aponévrose d’enveloppe avec la sonde cannelée, quand on procède à l’opération de la ligature de l’artère poplitée. Les abcès sous-aponévrotiques réclament la même précaution.

La veine poplitée est séparée du nerf précédent par une couche cellulo-graisseuse. Elle est située sur un plan un peu plus interne. Immédiatement placée sur l’artère avec laquelle elle est unie par un tissu cellulaire assez dense , elle demande certains ménagements pour en être isolée. L’épaisseur de ses parois pourrait facilement la faire prendre pour l’artère ; les battements de ce dernier vaisseau permettront, sur le vivant, d’éviter l’erreur.

L’artère est située un peu plus en dedans que la veine et, à fortiori , que le nerf dans la partie supérieure du jarret ; mais en bas, elle gagne la ligne médiane de la région et passe au-dessous d’eux ; elle leur devient même un peu externe. Sa tunique interne présente des plis transversaux qui préviennent des distensions et des ruptures dans l’extension complète de la jambe sur la cuisse ; d’ailleurs , sa direction légèrement sinueuse conjure encore cet accident. Il ne sait-

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rait se produire que dans les cas où les parois sont devenues rigides par suite de productions crétacées dans leur épaisseur. C’est, en effet, dans ces conditions que se produisent les anévrysmes spontanés.

La partie profonde du losange poplité correspond à la face postérieure de l’extrémité inférieure du fémur, au ligament postérieur de l’articulation du genou et à la partie supérieure du muscle poplité, qui recouvre les condyles du tibia. Le voisinage de ces os explique comment des esquilles, des séquestres ont pu, dans quelques cas, amener une perforation de l’artère poplitée, et des hémorragies des plus graves. Le déplacement des extrémités articulaires, ou des fragments d’une fracture, peuvent aussi comprimer ces vaisseaux et causer des distensions dans les cordons nerveux.

E. Squelette et articulations du genou. Un seul os se trouve en entier dans la région du genou ; c’est la rotule. Le fémur y aboutit par son extrémité inférieure , le tibia et le péroné par leurs extrémités supérieures. Les articulations qui résultent de la juxtaposition de ces os sont au nombre de deux : celle du genou et l’articulation libio-péronière supérieure.

La rotule, dont la face antérieure est recouverte de fibres qui se continuent avec le ligament rolulien et le tendon du triceps, a une face postérieure articulaire, en grande partie recouverte de cartilage. Elle a la forme d’un triangle dont la base est en haut, le sommet eu bas. Son périoste est constitué par les fibres que je viens d’indiquer , en sorte que les vaisseaux la pénètrent sur sa face antérieure. Sa circonférence reçoit des moyens d’union dont il va être bientôt question , mais seulement près de la face antérieure ; aussi existe-t-il, du côté de la face profonde, une partie de celte circonférence qui est entièrement libre. De la graisse comble l’espace qui résulte de celle disposition.

La surface articulaire est parcourue, de la base vers le sommet , par une crête qui la sépare en deux facettes. L’externe est plus large que l’interne et presque toujours légèrement concave. L’interne est rendue convexe par une saillie verticale ; il en résulte deux facettes secondaires, selon l’observation de M. Malgaigne. On doit donc admettre trois plans sur la face postérieure de la rotule. Dans la flexion complète de la jambe sur la cuisse, le moyen est reçu dans l’échancrure inlercondylienne , et les deux extrêmes appuient l’un sur le condyle externe , l’autre sur le condyle interne. A mesure que la jambe commence à se porter dans l’extension , ceux-ci s’éloignent des surfaces condyliennes , le plan moyen étant seul en rapport avec la gorge de la trochlée ; et enfin quand l’extension est complète , ils sont en rapport avec les deux petites masses de graisse qui sont audessus des condyles.

La rotule est composée de tissu spongieux. On voit des stries verticales sur sa face antérieure. Nous avons dit que, dans les cas où le muscle triceps se contracte violemment sur elle, une solution de continuité, qui mériterait le nom de rupture plutôt que de fracture , peut être la conséquence de la traction. Dans tous les degrés de flexion intermédiaires à la flexion et à l’extension extrêmes, la force représentée par le muscle d’une part et la résistance qu’oppose le ligament rolulien de l’autre, agissent obliquement sur ses extrémités; le mécanisme de la rupture, dans ce cas, a été justement comparé à celui de la rupture d’un bâton qu’on casserait en plaçant la partie moyenne sur le genou et en exerçant avec les mains des tractions sur les deux bouts.

L’extrémité du fémur présente d’une manière générale la forme d’un coin dont la base serait en arrière , le sommet tronqué en avant. Elle va aussi se rétrécissant de bas en haut à partir du niveau du tubercule dont est munie la face externe de chacun de ses condyles , et de haut en bas jusqu’à

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la surface'articulaire ; c’est pourquoi la partie la plus large de cette extrémité est au niveau des points d’insertion des ligaments latéraux. Des deux condyles , l’externe s’élève à dix millimètres environ plus haut que l'interne. Il est plus large, mieux situé dans l’axe du corps du fémur. Le condyle interne se dirige obliquement en arrière et en dedans. Le bord externe du premier est aussi plus saillant que le bord interne du second ; aussi le bord interne de la rotule, dont la facette interne s’éloigne d’ailleurs, dans la demi-flexion, du condyle correspondant , offre-t-il plus de prise à l’action des violences extérieures. De là une des causes de la plus grande fréquence des luxations de la rotule en dehors qu’en dedans. En avant et en bas, les deux condyles sont réunis par une gorge articulaire , revêtue comme eux de cartilage, et dont la longueur est de quatre centimètres. Le plan moyen de la face postérieure de la rotule la parcourt et l’abandonne, en bas, dans la flexion complète, en haut, dans l’extension extrême. En arrière, les condyles s’écartent de plus en plus l’un de l’autre d’avant en arrière , et vont jusqu’à donner à l’extrémité fémorale huit centimètres de largeur. La face externe du condyle externe est plane et comprise dans un plan qui est à peu près antéro-postérieur; aussi quand la rotule est luxée dans ce sens, elle est placée de champ. La face interne du condyle interne est convexe , et regarde obliquement en dedans et en avant. Au-dessus de la surface cartilagineuse des condyles est une dépression, creux sus-condy lien de M. Malgaigne, qui reçoit le plan moyen de la face postérieure de la rotule; nous avons fait remarquer que les plans externes n’appuient pas sur l’os, et que la graisse est plus abondante à leur niveau pour combler le vide. Le condyle interne se prolonge plus loin en arrière que l’externe.

La substance osseuse qui compose l’extrémité articulaire inférieure du fémur est disposée en une masse spongieuse

qu’encroûte une lame mince de substance compacte. D’ailleurs superficiellement placée sur les côtés de la région , elle est exposée à des contusions, à des fractures par écrasement. Il n’est pas rare de voir des projectiles qu’a lancés l’explosion de la poudre , être retenus dans son épaisseur. On y reconnaît une fracture transversale qui la sépare du corps du fémur , des fractures articulaires , tantôt seules et séparant un des condyles du reste de l'os, tantôt accompagnant la fracture transversale : les deux condyles, libres de toutes parts, ne sont plus retenus habituellement que par quelques liens cellulo-fibreux. Des veines et des artères pénètrent dans cette substance spongieuse , par les trous nombreux qu’on remarque en dehors de la surface cartilagineuse.

L’extrémité supérieure du tibia présente dans le genou un renflement qui est composé de deux tubérosités. L’externe est plus volumineuse, plus déjetée en arrière que l’interne ; elle supporte un tubercule osseux qui sert d’insertion à un faisceau de la bandelette fascia-lata, au muscle jambier antérieur , et qui peut être senti sous la peau par le palper. Nous verrons plus bas que ce tubercule sert de point de départ pour tracer la ligne fictive qui représente le trajet de l’artère tibiale antérieure. Ces deux tubérosités sont séparées en arrière par une échancrure , en avant par une surface triangulaire criblée de trous vasculaires et se terminant en bas par la tubérosité antérieure, où s’insère le ligament rotulien, où finit la région du genou.

La surface supérieure du tibia est légèrement excavée à droite et à gauche pour recevoir les condyles du fémur; la cavité interne est plus large, moins profon de que l’externe j une saillie surmontée de deux tubercules s’élève entre elles, et pénètre dans l’échancrure intercondylienne : c’est l’épine du tibia, creusée en avant et en arrière d’une petite dépression pour l’insertion inférieure des ligaments interarticulaires. La largeur totale de l’épiphyse tibiale est de

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7 centimètres et demi environ. Sa texture est complètement spongieuse.

L’extrémité supérieure du péroné présente un renflement sur la face interne duquel est une surface plane recouverte de cartilage et qui est juxtaposée par arthrodie avec une facette correspondante que porte le tibia sur la partie postérieure de sa tubérosité externe. Un très-léger rétrécissement qui est contourné par le nerf sciatique poplité externe, supporte cette extrémité.

Les ligaments de l’articulation du genou sont, les uns périphériques, les autres interosseux. Les premiers sont : en avant, le ligament rotulien, en arrière, le ligament postérieur, que l’on peut décomposer, à l’exemple de M. Cruveilhier, en capsules fibreuses des condyles et ligament postérieur médian , sur les côtés, les ligaments latéraux interne et externe.

Le ligament rotulien a été déjà étudié. Les capsules condyliennes sont des coques fibreuses qui recouvrent la partie postérieure des condyles. Elles s’identifient avec les tendons des muscles jumeaux , qui prennent des insertions sur elles, et se continuent avec le ligament postérieur médian. L’interne reçoit des fibres du tendon du muscle, demi-membraneux; l’externe renferme l’os sésamoïde du jumeau externe, quand cet os existe. Le ligament postérieur médian est formé de fibres entre-croisées dans divers sens, dont les unes, obliques en haut et en dehors, appartiennent au tendon du demi-membraneux, les autres aux muscles poplité et jumeaux ; il en esi d’autres enfin qui vont du fémur au tibia. Le ligament latéral externe est un cordon fibreux qui s’insère sur la face externe du condyle externe du fémur à la réunion des 5/6 antérieurs avec le 1/6 postérieur au-dessus de la dépression où s’implante le tendon du muscle poplité, et descend sur l’extrémité supérieure de la tète du péroné. Le ligament latéral interne est une lame triangulaire, à base

inférieure, qui se détache, sur la même ligne transversale que le précédent, de la face externe du condyle externe, immédiatement au-dessous de l’insertion du troisième adducletir, et s’insère sur le bord interne et la partie antérieure de l’extrémité supérieure du tibia. En rapport avec les tendons de la patte d’oie, dont il est séparé par une bourse séreuse qui facilite leur glissement, il recouvre la base du cartilage semilunaire interne auquel il adhère , et un rameau transversal de l’artère articulaire inférieure interne. Dans la station debout, la verticale de la pesanteur tombe sur l’extrémité supérieure du tibia, en avant du plan transversal des insertions fémorales des ligaments latéraux ; il résulte de leur position que, dans cette altitude, ils sont tendus et concourent à maintenir la jambe dans l’extension sur la cuisse.

Les seconds ligaments du genou, ou les interarticulaires, sont au nombre de deux , et connus sous le nom de ligaments croisés à cause de leur direction. Ils sont distingués en antérieur et postérieur relativement à leur implantation sur le tibia. Celui ci s’insère en arrière de l’épine de cet os et se rend dans une dépression que l’on remarque sur la face externe du condyle interne. Oblique de haut en bas, d’avant en arrière et de dedans en dehors, il émet à sa partie inférieure un faisceau assez fort, qui se confond avec les fibres du cartilage semi-lunaire externe. Celui-là part d’une dépression antérieure à l’épine tibiale et va obliquement , en haut, en arrière et en dehors, s’insérer sur la face interne du condyle interne -, il émet un faisceau pour le cartilage semi-lunaire externe. Les insertions fémorales de ces ligaments sont à peu près sur la même ligne transversale que celles des insertions des ligaments latéraux , ainsi que l’a remarqué M. Martin ; comme ces derniers, les ligaments croisés sont donc tendus dans l’extension qu’ils concourent à limiter ; de plus leurs fibres , lâches et parallèles entre elles dans la flexion, se croisent quand la jambe s’étend sur

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la cuisse , de manière à présenter dans leur ensemble la forme d’un X (E. Weber).

L’articulation du genou est munie de deux fibro-cartilages de forme semi-lunaire, espèce de coins doni la base est placée sur la circonférence de l’interligne, et dont le bord tranchant regarde par sa concavité le centre des cavités glénoïdes. Les extrémités de la demi-lune qu’ils présentent s’insèrent sur le tibia, l’externe en avant de l’épine par sa corne antérieure, entre les deux tubercules qui forment celle saillie osseuse par sa corne postérieure; l’interne en avant et en arrière des insertions précédentes. L’arc de ce dernier fibro-carlilage est donc moins étendu que celui de l’externe. Ajoutons que l’interne adhère au ligament latéral interne ; j’ai remarqué que la synoviale qui est étendue de la base de l’un et de l’autre sur le tibia est doublée d’un tissu cellulo-fibreux très-dense. Un cordon est étendu transversalement de la circonférence externe du cartilage semilunaire externe à l’interne. D’après l’existence, la disposition de toutes ces insertions sur le tibia , et leurs connexions avec le ligament latéral interne et les ligaments croisés , on conçoit difficilement que ces fibro-canilages puissent se déplacer dans l’intérieur du genou , pendant un mouvement de rotation de la jambe en dehors. Ce dérangement interne du genou, que Hey (1) décrit et'queA. Cooper désigne sous le nom de luxation des fibro-cartilages , n’a pas encore été démontré par l’anatomie pathologique.

La synoviale présente ici des particularités nombreuses. Elle s’élève sur l’extrémité inférieure du fémur jusqu’à la hauteur de six centimètres au-dessus du bord cartilagineux de la trochlée ; de la graisse la sépare de la face antérieure de l’os , et s’agglomère en deux petites masses distinctes qui la soulèvent à droite et à gauche de l’excavation médiane;

(1) Pract. Obs., etc. , édit. 18H, p. 332.

nous en avons déjà parlé à l’occasion des plans de la face postérieure de la rotule. La face externe du condyle externe est recouverte par la synoviale dans l’étendue de trois centimètres environ à partir du bord cartilagineux : celle-ci est mobile et doublée de tissu cellulaire. La face interne du condyle interne est tapissée dans l’étendue de quatre centimètres. On peut dire d’une manière générale que la synoviale abandonne les condyles en avant des insertions fémorales des ligaments latéraux. Toutefois elle reparaît sur la face externe du condyle externe en arrière de l’insertion du tendon du muscle poplité. L’étendue de la synoviale sur les faces latérales de l’épiphyse inférieure du fémur fait que, dans les luxations de la rotule, la face postérieure de cet os reste toujours en contact avec une partie des parois de la cavité articulaire.

Du côté du tibia, la synoviale, après s’être réfléchie de la face supérieure des cartilages semi-lunaires sur leur bord concave et leur face inférieure, descend sur la surface supérieure de l’os, et dans l’étendue de près d’un demi-centimètre, sur la face antérieure. Au niveau de la partie postérieure de la tubérosité externe , en dedans de l’articulation libio-péronière supérieure, elle descend, dans l’étendue d’un centimètre et demi à deux centimètres, avec le cartilage, sur la face postérieure ; c’est à ce niveau que glisse le tendon du muscle poplité.

Un des traits les plus remarquables de la synoviale du genou est l’existence de pelotons graisseux qui la doublent partout où des espaces se présentent entre les os. Nous connaissons ceux qui sont au-dessus de la trochlée articulaire du fémur, la masse qui est située en avant de l’extrémité supérieure du tibia et derrière le ligament rotulien : il existe aussi de la graisse autour des ligaments croisés dans l’échancrure intercondylienne. La partie antérieure de cet espace est occupée par un prolongement sous-synovial du

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paquet adipeux qui est en arrière du ligament rotulien ; ce prolongement se termine par un petit cordon fibreux qui s’insère sur la partie la plus reculée de la troehlée : on lui a donné le nom de ligament adipeux. Il est horizontal et tendu dans l’extension , relâché et oblique en bas et en avant dans la flexion. Grâce à lui , la masse cellulo-graisseuse est attirée entre les surfaces articulaires quand la jambe s’étend sur la cuisse. Les saillies, les languettes de tissu celluloadipeux , qui font hernie dans la cavité articulaire en soulevant la synoviale, sont connues sous les noms de franges synoviales , glandes de Clopton Havers. La synoviale du genou présente des dépressions signalées depuis longtemps par E. Weber, dépressions qui ressemblent â des follicules et dont l’ouverture, quelquefois ponctiforine, présente assez souvent l’aspect d’une fente.

Dans quelques points, au lieu d’être graisseux, le tissu cellulaire sous-synovial se condense en faisceaux fibreux. On en remarque sur la face externe du condyle externe. Nous avons signalé la membrane fibreuse qui de la base des cartilages interarticulaires se rend sur la face antérieure du tibia.

La synoviale du genou est le siège de prédilection des épanchements de sérosité, des corps étrangers. Sa prolongation au-dessus de la rotule explique , dans les cas d’hydarthrose, la formation d’une tuméfaction séparée en deux bosselures par le tendon du triceps fémoral ; si l’interne est généralement plus volumineuse que l’externe , c’est que le cul-de-sac de la synoviale est habituellement plus élevé en dedans qu’en dehors. Les corps étrangers glissent facilement dans les recoins de la jointure : pour les extraire, on les tient fixés sur la partie inférieure et interne du condyle interne du fémur. La présence de la synoviale sur celte surface osseuse explique comment on peut les pousser à ce niveau, comment aussi il est facile de les sentir s’échapper et de les perdre momentanément.

Le lissu cellulaire adipeux extra-synovial s’engorge dans les tumeurs blanches , et devient fréquemment le siège de fongosités.

L’articulation libio-péronière supérieure est une arthrodie que maintiennent deux ligaments, l’un antérieur, l’autre postérieur, et que lubréfie une synoviale indépendante.

V aisseaux et nerfs. Les troncs vasculaires ont été étudiés, à cause de leur importance, quand nous avons examiné les diverses couches de la région. Nous ajouterons que l’artère et la veine poplitées donnent des branches articulaires distinguées en supérieures, moyennes et inférieures, et enfin les jumelles. Les branches articulaires supérieures sont ITine interne , l’autre externe. Elles naissent immédiatement au-dessus des condyles, et se dirigent l’une en dehors, l’autre en dedans, pour contourner la partie inférieure du corps du fémur j elles se terminent définitivement en rameaux profonds destinés au muscle triceps et au fémur, et en rameaux superficiels qui gagnent les bords supérieur et latéraux de la rotule; ceux-ci s’anastomosent entre eux et avec la grande anastomotique de la région fémorale. Les branches articulaires moyennes, habituellement au nombre de deux, se détachent de la partie antérieure de la poplitée, traversent le ligament postérieur de l’articulation du genou et se perdent dans les ligaments croisés, la graisse qui les environne, et l’extrémité spongieuse du fémur. Les articulaires inférieures sont, comme les supérieures, l’une externe, l’autre interne; elles naissent au niveau de l’interligne articulaire et se dirigent obliquement en bas et contournent, celle-ci la tubérosité interne du tibia en passant au-dessous du ligament latéral interne et des tendons qui forment la patte-d’oie, celle-là la base du fibro-cartilage semi-lunaire, et glisse sous le tendon du biceps et le ligament latéral externe. Ces branches forment , en s’anastomosant entre elles et avec les articulaires supérieures, une circonférence vasculaire sur le pourtour de laro-

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tule. Un rameau inférieur de l’articulaire inférieure externe établit une communication entre la poplitée et l’artère tibiale antérieure par l’intermédiaire d’une anastomose avec la récurrente tibiale antérieure. C’est par celle voie que se rétablit la circulation dans la région de la jambe et du pied, après une oblitération de l’artère poplitée.

Les veines du genou sont les unes superficielles , les autres profondes. Les premières sont les saphènes interne et externe, l’interne qui monte derrière le condyle interne du fémur, dans l’épaisseur du fascia superlicialis, pour gagner la région fémorale , l’externe qui va se jeter au-dessus de l’angle inférieur du losange poplité dans la veine de ce nom. En conséquence, une conslriclion circulaire au-dessous des tubérosités du tibia porte sur elles; elle n’atteint que l’interne lorsqu’elle est placée sur les limites supérieures du genou. Les secondes sont la veine poplitée déjà décrite, et ses branches.

Les vaisseaux lymphatiques superficiels accompagnent les veines : les uns gagnent les ganglions inguinaux ; les autres, au nombre de deux ou trois, cheminent dans la partie postérieure de l’aponévrose d’enveloppe , la traversent enfin et se rendent dans un ganglion poplité, qui est immédiatement sous-aponévrolique. Les vaisseaux lymphatiques profonds sont dans le creux du jarret, et aboutissent dans deux ou trois ganglions qui sont situés sur les côtés de l’artère. Comme dans l’adénite axillaire , le tissu cellulograisseux qui enveloppe ces ganglions s’enflamme rapidement et suppure bien plus tôt que les ganglions eux-mêmes.

Les nerfs superficiels sont des rameaux des nerfs inguinoculané, génito-crural, crural et petit sciatique, les trois premiers dans la partie antérieure de la région, le dernier dans la partie postérieure ; les nerfs profonds comprennent les sciatiques poplités interne et externe, qui donnent quelquefois chacun un filet pour former le nerf saphène péronier. Le è5.

premier de ces nerfs fournit encore dans la région du genou une branche cutanée, le nerf saphène tibial, une articulaire qui traverse le ligament postérieur de la jointure , quatre branches musculaires destinées aux deux jumeaux, au plantaire grêle et au soléaire. Le second émet, indépendamment du saphène péronier, une branche cutanée péronière. Nous verrons sa distribution ultérieure dans la région de la jambe.

Développement et variétés. A la naissance, la rotule est entièrement cartilagineuse ; ce n’est que vers l’âge de deux ans et demi qu’apparaîl un point d’ossification dans son épaisseur. L’extrémité supérieure du tibia est formée en partie par le corps de l’os, en partie par l’épiphyse. Celle-ci, cartilagineuse jusqu’à la fin de la première année, présente plus tard une espèce de plateau osseux dont la tubérosité antérieure du tibia n’est qu’un prolongement vertical. L’épiphyse supérieure du péroné ne s’ossifie qu’à l’âge de cinq ans ; quant à celle du fémur, elle renferme, à l’époque de la naissance, un noyau osseux central, qui se forme dès les quinze derniers jours de la vie intra-utérine. La médecine légale a utilisé cette donnée : un fœtus qui naît avec ce point osseux au centre de l’épiphyse peut toujours être déclaré à terme. La réunion complète de toutes ces épiphyses au corps des os n’a lieu que dans l’âge de vingt à vingt-cinq ans. La grosseur proportionnellement plus grande de l’épiphvse inférieure du fémur avant celte époque rend le genou plus saillant et plus volumineux chez l’enfant que chez l’adulte. Les genoux de la femme présentent encore un angle plus prononcé en dedans que celui de l’homme, parce que le bassin déjetant plus en dehors l’extrémité supérieure du fémur, le corps de l’os est plus oblique vers la ligne médiane; il en résulte qu’ils sont plus rapprochés l’un de l’autre.

Les variétés musculaires qu'on rencontre dans le biceps ont été signalées à l’occasion de la région fémorale. La division

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prématurée de l’artère poplitée est fort rare ; quelquefois la tibiale antérieure se détache de la partie antérieure de ce vaisseau. Quant à la veine, elle peut être double; Theile a vu, dans un cas, les deux veines poplitées ne se réunir qu’à un travers de main de la cavité colyloïde. L’externe était plus volumineuse que l’interne. Les auteurs ont signalé une trop grande longueur du ligament rotulien et un aplatissement de la rotule comme des causes prédisposantes de la luxation de cet os. Le cul-de-sac synovial qui s’élève dans la partie inférieure de la cuisse est quelquefois remplacé en partie par une bourse séreuse, située enire le fémur et le triceps ; le plus souvent une ouverture plus ou moins étroite fait communiquer cette cavité accidentelle avec celle de l’articulation. Chez quelques individus, le prolongement qui engaîne le tendon du muscle poplité aboutit dans la synoviale de l’articulation tibio-péronière supérieure, ou dans une bourse séreuse dont l’existence n’est pas constante, et qui est placée entre le tendon du biceps et le ligament latéral externe : on conçoit que des plaies qui s’ouvriraient dans ces arrière-cavités seraient pénétrantes de l’articulation du genou.