DE L A JAMBE
La région de la jambe, analogue à celle de l’avant-bras, est cette partie du membre inférieur qui est comprise entre le genou et le coude-pied, c’est-à-dire, entre deux plans horizontaux qui passeraient , l’un immédiatement au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia , l’autre au nive.'Hi de la base des malléoles. Toutefois la jambe n’est pas ainsi comprise dans le vulgaire: elle se terminerait, en avant, à l'angle inférieur de la rotule d’une part , au pli cutané qui corres-
pond à l’articulation libio-larsienne de l’autre; elle serait bornée en arrière par la racine du mollet et la partie supérieure du talon. Il snflit de signaler celte différence pour que l’on évite toute confusion.
La région jambière a la forme d’un cône dont la base serait en haut et le sommet en bas. Dans une bonne conformation, la grosseur doit êire moitié moindre vers la limite inférieure que vers la limite supérieure, en sorte qu’une amputation dans la première partie donne une surface moitié moindre que dans la seconde. Sa direction est verticale, pendant la station debout , les deux jambes étant parallèles et rapprochées l’une de 1’aulre. On y distingue trois faces et trois bords.
La face interne, à peu près plane, de forme rectangulaire, regarde en avant et en dedans. Elle correspond à la face interne du tibia qui en est la base, et que l’on peut sentir avec les doigts dans toute la longueur de la jambe.
La face externe est généralement convexe ; mais chez les individus fortement musclés, elle présente quelquefois à sa partie supérieure deux plans, dont l’interne est plus étendu et correspond au muscle jambier antérieur , dont l’externe est du au muscle long péronier latéral (Gerdy). Le chirurgien pourrait utiliser cette donnée exceptionnelle , dans le cas où il serait appelé à pratiquer la ligature de l’artère tibiale antérieure à la partie supérieure de la jambe , en faisant l’incision sur la dépression linéaire qui les sépare.
La face postérieure présente clans sa moitié supérieure une saillie plus ou moins grande, selon le développement des muscles ; c’est celle du mollet. Elle est due aux muscles jumeaux, au-dessous desquels se dessinent le méplat du soléaire et l’aponévrose d’abord, puis le tendon de tous ces muscles, le tendon d’Achille, cjui se rend, un peu obliquement en bas et en dedans, sur le calcanéum. A droite et à gauche du plan que forme ce tendon est le commencement de deux
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gouttières que nous retrouverons dans la région du coudepied, les goultièrcs malléolaires.
Des trois bords, l’interne est mousse , et présente, dans la moitié supérieure de la région, le relief des muscles jumeaux et soléaire sur le bord interne du tibia , dans la moitié inférieure, le bord de cet os ; l’externe, moins large, est formé de haut en bas par le relief du bord externe des muscles jumeau et soléaire, par celui du soléaire seul, enfin par le péroné, qu’arrondissent les muscles péroniers en glissant sur la face postérieure de cet os. Le bord antérieur correspond à la crête du tibia, qui est infléchie sur elle-même en S italique, et qui s’élargit en bas immédiatement au-dessus de la région du coude-pied. La courbure de l’os devient trèsapparente chez les individus très-maigres. M. Gerdy rapporte l’erreur d’un praticien de village qui l’avait prise pour une inflexion rachitique (1).
A. Couche cutanée. La peau de la région jambière est recouverte de poils. Elle est assez épaisse, et moins mobile en avant qu’en arrière.
B. Tissu cellulaire sous-cutané. Il est comparable au tissu cellulaire sous-cutané de l’avant-bras , et se décompose en couches adipeuse et lamelleuse. La première, plus ou moins chargée de graisse selon l’embonpoint général, est épaisse dans la partie supérieure du mollet, et concourt, chez les femmes, à en augmenter le degré de saillie ; au niveau de la naissance du tendon d’Achille et du sixième inférieur du péroné, qui n’est point recouvert par des muscles, elle est beaucoup moins épaisse que partout ailleurs La seconde, ou fascia superficialis , parfaitement distincte, hormis sur la face interne du tibia et la portion sous-cutané du péroné, renferme les veines saphènes, des vais-
(1) Anatomie des formes, p, 274.
seaux lymphatiques et des nerfs. La veine saphène interne monte le long de la partie interne de la région, en arrière du bord correspondant du tibia ; l’externe s’élève de bas en haut, obliquement d’abord, vers la ligne médiane, puisse place entre les bords contigus des muscles jumeaux, où elle est reçue dans un dédoublement de l’aponévrose d’enveloppe. Le nerf saphène péronier accompagne celle dernière; le nerf saphène interne côtoie la première. Sur la partie externe de la région descend le nerf cutané péronier. Les vaisseaux lymphatiques se groupent sur le trajet de ces veines; ils sont beaucoup plus nombreux en dedans qu’en dehors.
Les filaments et les lamelles denses du tissu cellulaire sous-cutané, qui fixent la face profonde de la peau au périoste de la face interne du tibia, sont comparables, pour leur disposition , à ceux qui sont situés entre le cuir chevelu et l’aponévrose épicranienne. Des contusions y produisent quelquefois des bosses sanguines, comme dans la région occipito-frontale.
C. Aponévrose d’enveloppe. Cette enveloppe fibreuse se confond avec le périoste de la face antérieure du tibia, ou, pour être plus exact, s’insère sur les bords antérieur et interne de cet os. Elle est mince en arrière, sur le mollet et le tendon d’Achille , et formée de fibres transversales ; en avant, elle est épaisse, opaque surtout à la partie supérieure, où l’on remarque des faisceaux fibreux qui s’entre-croisent dans divers sens. Elle donne, à ce niveau, des points d’insertion à des fibres du jambier antérieur : l’adhésion est telle que, si l’on voulait séparer le muscle de l’aponévrose, on couperait nécessairement les fibres charnues. Pour faire une bonne préparation du jambier antérieur, il faut séparer vers le bas de la région une portion de cette aponévrose et la tirer brusquement vers le genou, de manière à l’arracher ; une couche fibreuse mince reste sur le muscle, qui n’a plus l’aspect déchiqueté que lui donnerait une dissection avec le
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bistouri. Sur le côté externe, l’aponévrose jambière est encore assez forte ; elle s’insère en bas sur la partie du bord antérieur du péroné,’ qui se dévie en dehors ; une certaine étendue de cet os est en rapport avec le tissu cellulaire souscutané, comme la face interne du tibia. Les muscles antérieurs de la jambe , qui se dirigent en avant sur le dos du pied, et les muscles péroniers qui se portent en arrière derrière le péroné, décrivent un angle à sommet supérieur, dont le fond a de 5 à 6 centimètres d étendue et qui correspond à cette portion du péroné.
L’aponévrose jambière se continue, en haut, avec celle de la région du genou ; elle reçoit, en dedans, des renforcements des tendons de la patte-d’oie ; en dehors, elle prend des insertions sur la tubérosité externe du tibia , la tète du péroné, et reçoit une expansion du biceps. Les ligaments annulaires du coude-pied lui font suite en bas. Lile présente quelques trous par où passent des vaisseaux et des nerfs : le plus remarquable est situé près du bord externe de la jambe, à la réunion du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs, et donne passage au nerf musculo-cuiané péronier. Elle se dédouble sur la ligne médiane, au niveau du mollet, pour former à la veine saphène externe un canal qui sépare ce vaisseau du nerf saphène externe. De sa face interne partent diverses lames dont les unes offrent par leurs deux faces des points d’insertion à des muscles sans aller s’implanter sur les os , dont les autres réunissent à cet usage celui de cloisonner l’intérieur de la région par leur insertion au squelette. Les premières sont l’aponévrose intermusculaire qui sépare le long du court péronier latéral , et celle qui est placée entre les muscles jambier antérieur et extenseur commun des orteils. Le bord externe de celle-ci apparaît sous l’aspect d’une ligne d'un blanc opaque sur l’aponévrose d’enveloppe , et indique le niveau où doit être faite l’incision de celte membrane dans la ligature de l’artère tibiale antérieure à la par-
lie supérieure de la jambe. Celte lame libreuse se prolonge en dedans de l'extenseur propre du gros orteil et se perd vers la parlie moyenne de la jambe. Les secondes , placées sur le côté externe de la région , sont au nombre de deux : l’une s’insère sur le bord antérieur du péroné, l’autre sur le bord externe. Les muscles de la parlie externe de la jambe se trouvent ainsi séparés de ceux de la parlie antérieure et postérieure ; de là trois grandes cavités qui sont toutes ostéo-fibreuses. Comme dans la région de l’avant-bras, nous allons étudier les parties molles qui y sont contenues, 1° en avant, 2° en arrière, 3° en dehors du squelette, c’est-à-dire, dans les trois gaines que comprend la gaine générale; U° le squelette, composé de deux os entre lesquels est tendue l’aponévrose inter-osseuse, sera examiné en dernier lieu.
1° La gaine antérieure est limitée par la partie antérieure de l’aponévrose jambière en avant, par le ligament inter-osseux en arrière, par la face externe du tibia en dedans, par la partie de la face interne du péroné, qui est antérieure au ligament inter-osseux , en dehors. Les abcès qui sont dans son intérieur sont bridés par ces parois et s’étendent facilement de haut en bas ou de bas en haut. Les parties contenues apparaissent dans l'ordre suivant :
Le jambier antérieur est en contact avec la face externe du tibia, creusé en gouttière pour recevoir ce muscle; i! présente un corps charnu prismatique et triangulaire, qui cesse en avant sur le tendon terminal dès le tiers inférieur de la région , et dont une certaine quantité de fibres ne cessent en arrière qu’au moment où ce tendon , qui s’est dévié en dedans, passe sous le ligament annulaire antérieur du coudepied.
L’extenseur commun des orteils occupe avec le muscle précédent toute la largeur de la gaine, dans le tiers supérieur de la jambe. Il est, à ce niveau, séparé du jambier antérieur par une lame aponévrotique que nous avons déjà
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indiquée, et en arrière de laquelle se trouvent, immédiatement appliqués sur le ligament inter-osseux, l’artère, les veines tibiales antérieures et le nerf du même nom. Dès le tiers moyen, le tendon terminal se dégage sur son bord antérieur et descend en dehors du muscle extenseur propre du gros orteil.
L’extenseur propre du gros orteil ne monte pas dans le tiers supérieur de la jambe. Son bord antérieur, d’abord caché entre le jambier antérieur et l’extenseur commun, apparaît un peu au-dessus du milieu de la région; le tendon terminal, libre en avant, est accompagné par des fibres charnues jusqu’au ligament dorsal du coude-pied.
Les interstices musculaires sont occupés par du tissu cellulaire généralement très-lâche; mais c’est surtout, près de la région du coude-pied, où il est comme séreux. On remarque de la graisse entre la moitié inférieure du tibia et la partie correspondante du jambier antérieur. Le décollement des muscles soit avec la pince, soit avec le manche d’un scalpel ou avec une sonde cannelée , est très-facile.
L’artère tibiale antérieure est immédiatement placée sur le ligament inter-osseux dans les deux tiers supérieurs de son trajet ; dans le tiers inférieur, elle s’accole au tibia, dont la face interne est devenue antérieure. Ce rapport explique comment la fracture de cet os peut se compliquer d’une blessure artérielle ; de toutes les fractures, c’est celle, en effet, où cet accident est le plus fréquent. La direction de ce vaisseau est celle d’une ligne qui , partant du tubercule du jambier antérieur, irait se rendre au milieu de l’espace intermalléolaire ; c’est dans ce sens que l’on doit faire l’incision de la peau pour en pratiquer la ligature. Placée dans le tiers supérieur de la jambe, entre le jambier antérieur et l’extenseur commun, elle est, dans les deux tiers inférieurs, entre le premier de ces muscles cl l’extenseur propre du gros orteil ; il faut donc, après la section de la peau, du tissu cellulaire
sous-cutané et de l’aponévrose d’enveloppe, chercher l’artère dans l’interstice correspondant. Or, cet interstice est le premier que l’on trouve à partir du bord antérieur du tibia ; on doit faire glisser la peau vers la face interne de la jambe , et se guider sur la crête de cet os. Lisfranc conseillait de faire d’abord de bas en haut une incision oblique, qui, partant de ce bord , s’en éloignerait supérieurement de trois à quatre centimètres, puis une section transversale de l’aponévrose, pour voir les deux interstices et choisir l’interne. Sans doute ce procédé offre plus de sûreté pour tomber sur l’intervalle désiré, mais il a l’inconvénient, à cause de la profondeur du vaisseau , de gêner les manœuvres ultérieures.
Deux veines sont situées à droite et à gauche de l’artère tibiale, et s’envoient des rameaux anastomotiques. Le nerf tibial antérieur, situé en dehors de l’artère à la partie supérieure de la jambe, est en avant au milieu , et en dedans à la partie inférieure.
2° La gaine 'postérieure est subdivisée en deux cavités par une lame , aponévrotique dans les deux tiers inférieurs de la région, celluleuse dans le tiers supérieur, et qui est tendue du bord interne du tibia au bord externe du péroné. Dans la cavité superficielle sont les muscles jumeaux , plantaire grêle et soléaire ; dans la profonde, sont le poplité, le jambier postérieur, le fléchisseur propre du pouce, le fléchisseur commun , et les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs.
a. Les jumeaux se présentent immédiatement au-dessous de l’aponévrose d’enveloppe. Le tendon qui leur sert d’origine s’étale sur leur face postérieure en une membrane fibreuse qui, chez les personnes dont le système musculaire est bien développé, se traduit sur la face postérieure de la jambe par un méplat. Le nerf saphène péronier descend sur la ligne médiane, entre leurs bords contigus, et séparé de la veine saphène par le feuillet profond du dédoublement aponévrotique qui
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reçoit ce vaisseau. Le jumeau interne descend' plus bas que l’externe, cl forme en grande partie la saillie du mollet. Le plantaire grêle est situé en avant du jumeau externe ; son tendon, long et grêle, descend obliquement vers le bord interne du tendon d’Achille, auquel il finit par s’accoler, et s’insère sur le calcanéum ; il se perd quelquefois dans le tissu cellule-adipeux sous-cutané. Le coup de fouet, c’està-dire la douleur vive que l’on a ressentie parfois dans un faux pas, a été attribué à une rupture de ce muscle. Une solution de continuité des fibres charnues des jumeaux peut aussi donner lieu au même phénomène.
Le soléaire, aplati d’avant en arrière, présente sa face postérieure au devant des jumeaux et du plantaire grêle, dont elle est toutefois séparée par une couche mince de tissu cellulo-graisseux. Son bord supérieur, oblique de haut en bas. et de dehors en dedans, recouvre légèrement le poplité ; son bord interne s’insère au-dessous de ce muscle sur le bord interne du tibia, et un peu sur la face postérieure jusque vers la partie moyenne de la région ; son bord externe s’insère sur le bord externe et sur les deux tiers supérieurs de la face postérieure du péroné. Une aponévrose, étendue de ce dernier os au tibia , règne sur la partie interne de la face profonde ou antérieure du muscle , et forme sur le bord supérieur une arcade fibreuse tendue d’un os à l’autre. C’est au-dessous de celle espèce de pont que s’engagent le nerf sciatique poplité interne , la veine el l’artère poplitées. Je comprends difficilement comment une compression pourrait être exercée par l’arcade fibreuse sur l’artère, et devenir ainsi la cause d’anévrysmes ; le nerf et la veine les séparent, en effet, l’une de l’autre. Le nerf, étant immédiatement en rapport avec la corde fibreuse, devrait ressentir le premier les effets d’une compression ; d’ailleurs, la contraction des fibres charnues détermine un élargissement dans ce passage, plutôt qu’un rétrécissement. L’aponé-
vrose qui descend sur la face antérieure du soléaire sert de poini de ralliement pour arriver sur l’artère tibiale postérieure, dans l’opération de la ligature de ce vaisseau : après avoir écarté le bord interne du jumeau et coupé peu à peu les fibres charnues du soléaire près de son insertion tibiale, de manière à ménager la lame fibreuse dont il s’agit, on doit y faire une ouverture avec le bistouri, glisser au-dessous la sonde cannelée, l’inciser avec soin, et le paquet des vaisseaux ne sera plus recouvert que par une toile celluloadipeuse.
h. La couche des muscles profonds présente dans la moitié supérieure de la jambe, une dépression angulaire dont le sommet, formé par la juxtaposilion des bords des fléchisseurs, est dirigé en bas et atteint la partie moyenne de la région; dont la base est en haut, et se continue avec la cavité poplitée; dont les bords sont formés, f’inlerne par le fléchisseur commun des orteils qui recouvre à ce niveau la face postérieure du tibia, l’externe par le fléchisseur propre du gros orteil; dont le fond enfin, qui correspond au muscle jambier postérieur, est parcouru par les vaisseaux et les nerfs qui occupent la profondeur du mollet. Le nerf sciatique poplité interne gagne le sommet de cet angle ; l’artère poplitée, qui se divise , au-dessous de l’arcade, en tibiale antérieure et tronc libio-péronier, est continuée par ce dernier vaisseau, qui affecte les mêmes rapports dans tout son trajet, c’est-à-dire jusqu’à sa bifurcation en tibiale postérieure et artère péronière. Celle-ci se porte obliquement eu bas, en dehors du nerf, pour glisser au-dessous du bord du fléchisseur propre du gros orteil et s’accoler à la partie de la face interne du péroné , qui est postérieure au ligament inter-osseux ; celle-là , moins oblique, se place en dedans du nerf tibial postérieur et descend le long du bord interne du fléchisseur commun. Les artères tibiale postérieure et péronière sont accompagnées par deux veines : un
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seul tronc veineux tibio-péronier accompagne le tronc artériel ; il est situé entre ce dernier et le'nerf tibial postérieur.
p. Dans la moitié inférieure, on voit : en dehors, !a partie inférieure du corps du fléchisseur propre du gros orteil, dont le tendon se prolonge sur le bord interne du muscle; en dedans, le fléchisseur commun, qu’accompagnent en dehors des fibres charnues et qui, oblique en bas et en dehors, recouvre le muscle jambier postérieur, lui-même un peu oblique vers la malléole interne. C’est dans l’interstice cellulaire du fléchisseur propre et du fléchisseur commun, immédiatement en avant de l’aponévrose transversale , et au milieu d’un tissu cellulo-graisseux assez lâche, que cheminent les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs, le nerf continuant son trajet en dehors des vaisseaux. Le jambier postérieur , plus profond que les muscles précédents , remplit une excavation que limitent le tibia en dedans, le péroné en dehors, le ligament inter-osseux en avant. Semi-penniforme, il se dirige obliquement vers la malléole interne; son tendon terminal glisse en avant et en dedans de celui du fléchisseur commun. L’artère péronière chemine profondément dans l’interstice cellulaire qui sépare les insertions péronières de celles du fléchisseur propre du gros orteil. Il faut donc couper ce dernier muscle eu rasant le péroné, pour pratiquer la ligature de ce vaisseau dans la moitié inférieure de la jambe.
3° La gaine externe de la jambe est limitée par les cloisons intermusculaires en avant et en arrière, par l’aponévrose d’enveloppe en dehors, par la face externe du péroné en dedans. Sa forme est conoïde ; la partie la plus large est du côté de la région du genou. Elle renferme les muscles péroniers long et court, le nerf sciatique poplité externe immédiatement appliqué sur le col du péroné, et qu’il faudrait ménager dans la résection de l’extrémité supérieure de cet os, enfin les divisions terminales de ce tronc lier-
veux. Le nerf musculo-cuiané descend immédiatement en arrière de la cloison antérieure, et devient sous-cutané vers lequarl inférieur de la jambe. Les corps charnusdesmuscles, par leur épaisseur, abritent jusqu’à un certain point les trois quarts supérieurs du péroné de l’action des violences extérieures, et rendent par leur présence son exploration difficile. Les tendons se dévient en arrière, et abandonnent leur rapport avec l’extenseur commun des orteils, qui se détourne en avant. Il résulte de la divergence de ces muscles une dépression angulaire qu’il ne faudrait pas confondre, après une contusion, avec la dépression qui accompagne les fractures, et que l’on connaît aujourd’hui sous le nom de coup de hache de Dupmjtren.
k° Squelette. 11 se compose de deux os , le tibia et le péroné. Le premier est le plus volumineux, et supporte tout le poids du corps. Situé à la partie interne du membre, il présente l’aspect d’un prisme triangulaire. Sa face interne et son bord antérieur sont immédiatement en rapport avec le tissu cellulaire sous-cutané ; de là la possibilité de les explorer , d’extraire des esquilles , des séquestres , de constater le moindre déplacement dans les fractures ; de là aussi la déchirure assez fréquente de la peau, produite par l’extrémité inférieure du fragment supérieur. Dans les amputations de la jambe au lieu d’élection, c’est-à-dire à deux ou trois travers de doigt au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia , le bord antérieur fait une saillie anguleuse sous le tégument ; la moindre compression exercée longtemps par les pièces du pansement peut en amener l’ulcération, en sorte que la"poinie de l’os mise à nu finit [par être frappée de nécrose. Béclard conseillait d’abattre cet angle par un trait de scie oblique, mais il n’en restait pas moins une saillie sur la face interne de l’os ; c’est pourquoi Sanson faisait heureusement la section sur celle face.
A partir de la réunion du tiers inférieur avec les deux
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tiers supérieurs, l’épaisseur du tibia va augmentant de volume ; aussi le siège le plus fréquent des fractures est-il à ce niveau. Le trait de la solution de continuité est oblique en bas, en dedans et en avant; il résulte de celle direction que l’extrémité inférieure du fragment supérieur est aiguë. Le déplacement est la règle ; il est dû à la direction de la fracture, au poids du pied qui entraîne en arrière le fragment inférieur, à la contraction tonique du muscle triceps qui tend à porter la jambe dans l’extension sur la cuisse. Les moyens qui ont été employés pour réduire les fragments et maintenir la réduction sont assez nombreux; le meilleur consiste à placer en arrière du membre une gouttière matelassée et munie, sous le jarret , d’un coussin qui porte l’extrémité supérieure du fragment supérieur en avant, tandis que l’extrémité inférieure bascule en arrière. Le genou est, bien entendu, dans une légère flexion. La substance compacte du corps du tibia forme à la cavité médullaire des parois épaisses ; elle est fréquemment le siège de nécroses, d’exostoses syphilitiques. L’inflammation de la moelle a , dans quelques -cas, produit des abcès dans l’intérieur de l’os : deux fois M. Macfarlane ,Jde Glascow , a appliqué une couronne de trépan pour donner une issue au pus. Enfin des hydalides , plus fréquentes néanmoins dans l’extrémité supérieure , ont été observées dans le corps du tibia. Elles amincissent et usent, en se développant , la substance compacte, qui à la longue peut être ployée, et dont les lames offrent quelquefois sous la pression un craquement analogue au bruit que ferait entendre un parchemin froissé entre les doigts. Un canal qui débute par une gouttière longue de A à 18 millimètres et que l’on voit sur la face postérieure de l’os, règne dans l’épaisseur de la substance compacte. Sa longueur varie de 27 à 80 millimètres. Il loge l’artère nourricière, qui se divise en deux branches, l’une destinée aux condyles, l’autre au corps du tibia. Si ce
