ZONE HYPOGASTRIQUE OU INFÉRIEURE DU VENTRE

Cette zone ne peut pas admettre la même division que les précédentes ; sa moitié postérieure sera divisée en régions des hanches ou fessières et en région sacrée. Ici, nous n examinerons que la moitié antérieure, qui a pour limites inférieures une ligne demi-circulaire, qu’on ferait partir d’une épine iliaque antérieure , pour lui faire suivre la direction du ligament de Fallope, en passant sur la symphyse des pubis, et la terminer au même point du côté opposé. La partie moyenne de cette portion conservera le nom de région hypogastrique, et les côtés recevront celui de régions iliaques.

SECTION PREMIÈRE

HYPOGASTRE PROPREMENT DIT, OU REGION HYPOGASTRIQUE.

Sur les côtés , cette région est limitée par deux lignes légèrement obliques , abaissées du cercle hypogastrique , en suivant le bord externe du muscle droit , sur le corps du pubis, immédiatement en dehors de son épine : elle est bornée supérieurement par la région ombilicale, et, en bas, par la symphyse et le corps des pubis.

A l’extérieur, et chez les personnes grasses, elle présente souvent une rainure transversale, au-dessus du mont de Vénus ou du pénil, avec lequel elle se continue en bas. Sur la ligne médiane , la gouttière indiquée dans les régions supérieures de l’abdomen, n’existe plus. Chez les femmes enceintes, l’hypogastre est d’abord le seul point du ventre qui se distende, s’élève et se déjette en avant; et souvent on remarque, chez celles qui ont eu plusieurs enfans, un repli plus ou moins épais qui s’incline sur le devant du pénil.

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PARTIES CONSTITUANTES

io. La Peau.

Chez l’homme adulte, des poils nombreux la recouvrent au milieu , surtout en bas. Pendant la grossesse , il arrive assez souvent qu’une raie brune, plus ou moins foncée, se dessine sur la ligne médiane; l’existence de cette raie ou ligne colorée, qui prouve, disent les commères et quelques médecins charlatans , que la femme est enceinte d’un garçon , n’est point due à la présence des veines sous la peau , mais bien à une sécrétion plus abondante de la matière colorante* Elle se prolonge d’ailleurs assez souvent jusqu’auprès de l’appendice sternale; partout où les poils se rencontrent, les follicules sont abondans : aussi la matière sébacée y est-elle sécrétée en grande quantité. Dans les autres points, ces organes sont moins évidens, et leur sécrétion est moins active. En général, la peau de cette région est mince , souple, et surtout très-extensible ; elle est lisse , blanche et fine chez les jeunes filles; avec l’âge , elle brunit et devient rugueuse ; beaucoup de rides et de plis sillonnent sa surface chez les femmes qui ont eu plusieurs grossesses , et cette disposition serait même une preuve certaine d’accouchemens antérieurs , si elle ne se remarquait pas également après la guérison de l’hydropisie ascite et de toutes les maladies qui ont distendu pendant long-tems les parois du ventre , ainsi qu’après la disparition de la polysarcie. Elle est aussi très-fréquemment le siège de ces vergetures , déterminées par les veines sous-cutanées, et que nous verrons surtout aux membres.

2°. La Couche sous-cutanée.

Très-épaisse , elle est disposée de manière que , sur la ligne médiane et dans tout le quart inférieur , le tissu cellulaire est réduit en filamens et en lamelles très-forts, mais extern

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sibles et longs, entre lesquels les cellules graisseuses peuvent s’accumuler, de telle sorte qu’il en résulte un coussinet adipeux, très-élastique chez les personnes grasses. Sur les côtés, on remarque aussi des filamens; mais la disposition lamelleuse prédominant , la forme fibreuse est moins évidente, et les vésicules adipeuses n’étant plus renfermées dans des locules aussi serrées, le panicule graisseux offre alors les mêmes caractères que dans le reste du corps. Chez les personnes maigres et d’un certain âge , cette couche forme une aponévrose bien distincte, qui semble naître de la ligne blanche , pour produire le fascia superjicialis ; elle renferme peu de nerfs, mais présente quelques artérioles et des veinules en assez grand nombre; les phlegmons s’y développent souvent, et de vastes abcès peuvent s’y former, à cause de sa grande épaisseur. D’un autre côté , cette abondance du tissu cellulaire sous la peau , dans la région hypogastrique , étant une disposition favorable à l’établissement d’une suppuration artificielle copieuse , quelques chirurgiens , M. Dupuytren , par exemple, se sont bien trouvés d’y appliquer un large séton, dans les indications de ce genre, entre autres, dans les affections chroniques de la vessie.

Dans la moitié supérieure de cette région , l’aponévrose se comporte comme dans la région ombilicale; en bas, au contraire, elle mérite un examen particulier. Ainsi, le feuillet dù grand oblique , en arrivant au bord externe du muscle droitcontinue de s’unir à l’aponévrose du petit oblique, et se dédouble en dehors du muscle pyramidal, pour engaîner ce faisceau, avant de se rendre sur la ligne médiane; mais les muscles transverse et petit oblique n’envoient pas de lame derrière le sternô-pubien : ce qui dépend de ce que le premier de ces trois muscles ne descend pas jusqu’en bas, et

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non pas, comme on le répète trop généralement, de ce que le feuillet postérieur de la gaine du muscle droit se place en avant. En conséquence , il faut dire seulement que l’aponévrose des deux plans musculeux superficiels se confond , et passe sur la face antérieure du muscle médian , pour envelopper le pubio-sous-ombilical, et qu’en arrière, le péritoine n’est séparé des muscles que par du tissu cellulaire ou le j as cia propria.

Quant à la ligne blanche, elle est d’autant plus rétrécie f d’autant plus épaisse , et ses fibres sont d’autant plus écartées ou moins serrées, qu’on approche davantage du pubis; mais cette disposition est sujette à varier. Ainsi, pendant la gestation, la ligne blanche s’amincit, et devient beaucoup plus large; le plus souvent même, ses fibres s’éraillent, et le péritoine n’est plus séparé de la peau. que par la couche sous-cutanée. Lorsque cet écartement s’est renouvelé plusieurs fois de suite , quoique la cause qui l’a produit disparaisse, le ventre reste ordinairement gros , et ses parois sont flasques; en sorte que, dans les grossesses subséquentes, la matrice se renverse au devant des pubis , au point de sortir presque entièrement du bassin, et de produire une énorme hernie ventrale de l’utérus , comme Sennert en rapporte deux exemples remarquables , Rousset et Ruysch chacufi un autre , si toutefois le dernier et les deux premiers n’étaient pas plutôt des hernies crurales de la matrice. Quoi qu’il en soit, après l’accouchement, que cette éraillure soit circonscrite ou non, elle dispose aux hernies ventrales, dont la forme est le plus ordinairement allongée , et dont l’étranglement est presque impossible. Il résulte encore de cette disposition que, pour arriver au péritoine ou sur la vessie, dans l’opération de la taille sus-pubienne chez l’homme ou chez la femme, l’instru* ment est obligé de traverser une grande épaisseur de par-

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lies , et qu’il n’est pas toujours facile de tomber directement sur la ligne blanche, à cause du rapprochement des muscles; tandis que, dans l’opération césarienne, qu’il y ait éraillement ou simple amincissement, les lames à diviser se réduisent à la peau, à la couche sous-cutanée qui ne forme alors qu’une simple feuille, et à l’aponévrose, dont l’épaisseur n’est pas plus grande que sur les parties latérales.

4°. Les Muscles.

Le pyramidal et la partie inférieure du sterno-pubien sont les seuls que nous ayons à examiner.

On doit remarquer que le premier manque assez souvent; que tantôt il est double, triple même, d’un ou des deux côtés, et que, dans certains cas, ces deux muscles sont tellement rapprochés, qu’il n’existe entre eux, sur la ligne médiane, qu’un simple interstice fibreux; qu’ enfin, ils sont aussi quelquefois portés plus d’un côté que de l'autre; en sorte que, pour aller à la vessie, on ne peut pas toujours les éviter. Fixés au devant delà partie supérieure des pubis, ils se prolongent, à l’aide d’une petite bandelette fibreuse , jusqu’au-dessous de l’ombilic , et c’est par le moyen de cette bandelette qu’ils agissent comme tenseurs de l’aponévrose abdominale : étant d’ailleurs renfermés dans une gaîne fibreuse complète , leur contraction est tout-à-fait indépendante des muscles droits. Au reste, l’action de ces petits faisceaux est assez peu importante pour qu’on ne doive pas trop craindre de pratiquer sur eux des opérations.

Les muscles droits sont ici beaucoup plus larges en haut qu’en bas : dans le premier sens, ils ne diffèrent en rien de ce qu’ils sont dans la région de l’ombilic; dans le second, au contraire, chacun d’eux se transforme en un tendon aplati, large d’environ deux pouces , qui s'amincit dans sa partie

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moyenne, de telle sorte, qu’avant de se fixer sur les os, il est comme divisé en deux bandelettes , entre lesquelles on conçoit que les viscères pourraient être poussés, lorsque l’affaiblissement de cette partie est porté très-loin. Le bord interne est libre, ou bien il se confond avec la ligne blanche; mais ils sont éloignés l’un de l’autre en arrière, sur la ligne médiane, par une petite fossette triangulaire, dont la base répond à la symphyse des pubis, et qui est remplie par du tissu cellulaire très-lâche. Le bord externe est plus mince, et semble se transformer en un feuillet cellulo- fibreux, qui se continue avec la portion interne du fascia transversalis . La couche aponévrotique qui sépare le muscle droit du pyramidal , est très-mince ; partout ailleurs , sa face antérieure conserve avec la gaine fibreuse les mêmes rapports que dans le reste de sa longueur. Nous avons déjà dit qu’en arrière, il n’était séparé du péritoine que par une couche celluleuse plus ou moins épaisse ; enfin , sa division transversale serait plus dangereuse ici que plus haut, attendu, d’une part, qu’il est , pour ainsi dire , le seul , dans cette région , qui puisse agir sur le bassin, tandis que, dans les régions épigastrique ou ombilicale, les muscles larges pourraient en partie remplir ses fonctions; de l’autre, parce que c’est dans la partie inférieure du ventre que les efforts portent le plus énergiquement sur les viscères pour les chasser au dehors, et que si on n’avait pas l’attention de rapprocher autant que possible les extrémités du muscle divisé, la rétraction naturelle de cet organe ne manquerait pas de laisser une cicatrice très-faible, et très-disposée à se laisser distendre par le plus léger mouvement.

5°. Les Artères.

Quelques branches de la tégumenteuse viennent se ramifier dans la couche sous-cutanée; des rameaux de l’iliaque ante-

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rieure arrivent aussi dans le haut de la région; mais l’artère principale est l’épigastrique ; après avoir contourné le cordon, cette artère se porte obliquement en haut et en dedans, rampe entre le péritoine et le fascia transvers alis , arrive bientôt au bord externe du muscle droit, derrière lequel elle s’engage à deux pouces environ au dessus des pubis ; alors , le tronc continue de monter, mais en suivant la direction des fibres charnues, dans le plan postérieur desquelles il reste jusqu’à la région ombilicale, et dans ce moment l’artère épigastrique est encore beaucoup plus près du bord externe du muscle que de la ligne médiane.

Les branches internes, données par ce tronc, ont un volume double au moins de celui des rameaux externes. Cellesci sortent immédiatement de la région hypogastrique; les premières, au contraire, s’y perdent en entier; toutes sont transversales; la plupart se ramifient dans le muscle droit, le traversent même ainsi que le pyramidal, pour arriver à la peau , et s’anastomosent un grand nombre de fois entre elles et avec celles du côté opposé ; de manière que , sur la ligne médiane, on distingue une certaine quantité de ces anses anastomotiques , entre le péritoine et le cordon fibreux qui constitue la ligne blanche. Les deux premiers rameaux internes méritent une attention particulière, relativement aux hernies , près de leur origine surtout : sous ce rapport, nous les étudierons en meme tems que le tronc, dans la région iliaque. Nous ferons seulement remarquer ici, qu’arrivées derrière le muscle droit, ces deux artères croisent sa face postérieure, et vont s’anastomoser avec celles du côté opposé, de manière à produire deux arcades flexueuses, dont l’une suit le contour supérieur du bassin, tandis que l’autre se trouve à peu près un pouce au-dessus ; de telle sorte , enfin, que, dans la hernie qui se ferait par un écartement de

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la partie inférieure du muscle droit du ventre, les parties seraient entourées d’un cercle artériel plus ou moins complet , et que, si cette hernie était interne, comme on la nomme, c’est-à-dire, si le déplacement se faisait entre le bord externe du tendon de ce muscle et le tronc de l’épigastrique, ce cercle serait plus volumineux, et rendrait le débridement plus dangereux; mais ce n’est pas le lieu d’entrer dans des détails concernant cette disposition.

Il résulte de ce que nous venons de dire, qu’en opérant sur la région hypogastrique, on ne court aucun risque d’atteindre les artères principales, à moins qu’on ne pénètre jusqu’au-delà des muscles droits; que, dans ce cas même, si les incisions sont parallèles à l’axe du corps ou légèrement obliques en dehors, on ne blessera que les branches secondaires , qui donneront une hémorragie d’autant moins redoutable, que la lésion aura lieu plus près de la région médiane; que , si la division des parties est transversale , on évitera encore le tronc de l’épigastrique, à moins qu’on ne touche à la réunion du tiers externe avec les deux tiers internes du muscle, dans la partie supérieure, et directement en dehors, si c’est à deux ou trois pouces au-dessus du bassin.

Dans tous les cas, lorsque ces rapports changent, ce sont des changemens d’ensemble; ainsi, dans la grossesse, dans l’ascite, etc., l’artère épigastrique s’éloigne quelquefois à une distance considérable de la ligne médiane; mais alors, ce phénomène tient à ce que le cordon fibreux médian de l’abdomen s’est aplati, aminci, à ce qu’il a acquis une largeur d’un , de deux , trois et même quatre pouces ; les muscles sont ainsi déjetés sur les côtés; l’artère les a suivis, mais elle se trouvera toujours dans les mêmes rapports avec leur dimension; en sorte que, pour la paracen thèse, par exemple, on doit se rappeler cette disposition. Il serait plus important

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encore de ne pas l’oublier, lorsqu’on se décidé à pratiquer l’opération césarienne, en suivant le procédé commun; en effet, dans cet état, le muscle sterno- pubien est, pour ainsi dire, épanoui en membrane, et son bord externe se rejette quelquefois à quatre, cinq et six pouces en dehors de la ligne blanche; l’artère a nécessairement du suivre ce transport, et, dans ce cas, si l’on veut la laisser en dedans, il faudra porter l’incision très-loin sur le côté du ventre; si, au contraire, on la laisse en dehors, comme on est obligé de diviser les tissus très-près d’elle, les branches volumineuses qui en partent seront presque toutes coupées en travers.

6°. Les Veines.

On en trouve un certain nombre de sous-cutanées, qui dépassent de beaucoup le volume des artères du même ordre pendant la gestation, et lorsque la circulation est gênée d’une manière quelconque dans les gros troncs abdominaux; on possède quelques observations qui prouvent qu elles sont susceptibles de passer à l’état variqueux ; chez les femmes âgées et chez celles qui ont eu plusieurs enfans, elles produisent souvent des vergetures plus ou moins larges, et qui persistent , en général , toute la vie , une fois qu’ elles ont paru.

Les autres veines sont les épigastriques ; on en trouve deux , l’une en dedans, l’autre en dehors de l’artère, et qui sont plus rapprochées que cette dernière de la surface musculaire du péritoine; elles sont disposées de manière que la matrice, en se développant pendant la grossesse, les comprime assez fortement pour gêner le cours du sang quelles renferment, et pour déterminer leur gonflement.