Les Lymphatiques

La couche superficielle vient se rendre dans les ganglions sous-cutanés de l’aine; les vaisseaux de la couche profonde 2. 5

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descendent tous dans le bassin; d’où il suit que, pour agir sur les bubons inguinaux, on pourrait appliquer les frictions mercurielles sur la peau de l’hypogastre, et que les maladies de ce dernier point peuvent se répéter sympathiquement au pli supérieur de la cuisse , tandis que les inflammations , les abcès profonds réagissent plutôt sur les ganglions abdominaux.

Ces organes sont en très-petit nombre , très-fins et à peine distincts; ils viennent du plexus lombaire et du dernier nerf intercostal.

9°. Le Tissu cellulaire.

Il constitue l’une des parties les plus importantes à considérer dans la région hypogastrique, tant sous le rapport de sa disposition, que sous celui de sa quantité. D’abord, sous la peau, nous avons vu qu’il formait une couche épaisse et dense, mais qui se continue sans interruption avec le tissu cellulaire des régions environnantes, et de manière à permettre aux foyers purulens de fuser d’un point dans l’autre; ensuite, dans la gaine du muscle pyramidal, il est souple et fin, ne renferme pas de graisse , et peut devenir le siège d’inflammations et d’abcès, sans que les parties qui entourent cette espèce de sac, y participent aucunement. Dans le canal fibreux du muscle droit, le tissu cellulaire est aussi très-lâche, surtout en haut et sur le côté ; mais on doit noter qu’il forme deux couches, l’une antérieure, assez épaisse en bas, où elle se prolonge entre le fascia transversale et le muscle petit oblique; lautre, postérieure, qui ne communique avec la première que dans la moitié supérieure de la région, et qui descend ensuite dans le bassin, en glissant entre le muscle droit et le péritoine, pour se perdre dans le fascia propria.

G’ est d’après cet arrangement, que des fluides accumulés

DE DABDOMEN.

dans cette gaîne, se porteront plus facilement dans l’abdomen, quand la collection se sera faite en haut de l’hypogastre , que dans les cas où elle siégera dans la moitié inférieure de cette partie. Enfin, la couche qui double le péritoine, et qui l’unit aux muscles, est dense à la partie supérieure ; en bas et sur les côtés, elle est souple et plus épaisse; en dehors, elle sépare la membrane séreuse abdominale du fascia transversalis ; sur la ligne médiane, son abondance est plus grande encore; ses lamelles sont alors très-écartées, et seul, l’élément cellulaire remplit la petite fossette qu’on aperçoit entre les muscles droits et au-dessus des os pubis. A cette occasion, nous devons indiquer aussi que cette légère excavation s’efface pendant la grossesse, et que le bord du bassin se trouve faire, de cette manière , une saillie plus ou moins grande à l’intérieur : d’où il suit qu’en tirant, lors de l’accouchement, l’enfant par les pieds, la face regardant en avant, il est réellement possible, si l’on n’attend pas les contractions utérines, de lui accrocher le menton au-dessus des pubis. Ce point de la couche celluleuse péritonéale est celui qui correspond à la vessie, quand cette poche est distendue par l’urine, et c’est ici que l'inflammation se manifeste le plus souvent, après la taille hypogastrique : or, comme cette couche devient de plus en plus lâche à mesure qu elle entre dans le bassin , il en résulte que les produits pathologiques et les urines s’infiltrent avec la plus grande facilité, lorsqu’on a pratiqué cette opération ou même après une simple ponction.

Voici maintenant quelle est la disposition relative des parties, d’après leur ordre de superposition sur la ligne médiane.

On a à considérer : i° la peau couverte de poils, jusqu’en haut chez l’homme, en bas seulement chez la femme; 20 la couche celluleuse, très-épaisse, fibreuse et graisseuse en

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même tems que celluleuse, principalement à la partie inferieure; 3° la ligne blanche qui se rétrécit considérablement en bas, et dont les fibres alors s’écartent et se raréfient en avant, comme pour donner naissance à la couche superficielle; 4° en bas , la fossette sus-pubienne remplie de tissu cellulaire et de vésicules graisseuses ; plus haut, l’ouraque et la couche cellulaire encore; 5° enfin, le péritoine ou la face antérieure de la vessie. On n’y rencontre aucune artère importante.

Sur les parties latérales nous trouvons : i°la peau, presque toujours dépourvue de poils chez les femmes, excepté en bas; 2° la couche sous cutanée, renfermant beaucoup de graisse, et dans laquelle rampent les veines superficielles et les rameaux de 1 artère tégumenteuse; 3° le feuillet antérieur de l’aponévrose , composé d’une lame du grand oblique et d’une autre de l’oblique interne; près de la symphyse des os pubis, une couche mince de tissu cellulaire, entre ce dernier feuillet et le muscle pyramidal; ce muscle lui-même, une seconde couche celluleuse semblable à la première, puis une lame fibreuse immédiatement appliquée sur le devant du muscle droit; 4° Ie tissu cellulaire, placé sur le muscle sterno-pubien et peu adhérent à l’aponévrose; 5° ce muscle, avec une de ses intersections; 6° une autre lame celluleuse, qui se prolonge sans interruption dans la région ombilicale; y° le feuillet postérieur de l’aponévrose , completen haut, remplacé en bas parl’origine du fascia irans versa fis; 8° la doublure celluleuse du péritoine; y° enfin, le péritoine lui-même.

SECTION IL

BÉGrONS ILIAQUES.

Placées de chaque coté de la région précédente, elles ont

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line figure à peu près triangulaire, et sont limitées supérieurement par la ligne sous -ombilicale; en dedans, par le bord externe du muscle droit abdominal, borné lui même par une ligne oblique de haut en bas et de dehors en dedans, qui tomberait sur la partie externe du pubis, et que nous avons indiquée en parlant de la région hypogastrique ; en dehors et en bas, par une ligne légèrement courbe, à convexité inférieure et externe, qui s’étend de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles jusqu’à la saillie des pubis, qui suit, en un mot, la direction du ligament de Fallope : ces deux régions offrant les mêmes élémens et présentant la même disposition, ce que nous dirons de l une devra s appliquer à l’autre.

A l’extérieur, la région iliaque ne varie que par le plus ou moins de saillie qu elle forme; chez les sujets très-maigres ou qui sont tombés dans le marasme par suite de longues maladies, elle est, en général, excavée , et le ligament de Poupart représente alors une espèce de bord très-distinct. L’obésité, la grossesse, l’hydropisie ascite et les autres maladies de l’abdomen qui distendent ses parois, augmentent, au contraire, plus ou moins la proéminence qu’elle fait en avant. Chez les femmes qui ont eu beaucoup d’enfans, chez celles dont l’embonpoint s’est dissipé d’une manière quelconque, elle présente souvent une sorte de bourrelet, formé par la peau et le tissu cellulaire graisseux; bourrelet ou repli qui peut descendre assez, pour cacher en grande partie le pli de l’aine, et produire un suintement et des excoriations qu’on remarque quelquefois dans les lieux où deux surfaces cutanées sont restées long-tems en contact.

PARTIES CONSTITUANTES

io. La Peau.

Ses caractères sont les mêmes que dans la région de I hypo»

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gastre; seulement, elle ne renferme pas autant de follicules sébacés, et n’est pas recouverte par une aussi grande quantité de poils; chez la femme même, elle est tout-à-fait glabre; il en est de même, chez l’homme, dans la moitié externe de son étendue. Du reste, elle est fine, lisse, blanche, extensible , se ride plus ou moins après les grossesses multipliées , et présente aussi très-fréquemment des vergetures veineuses.

2°. La Couclie sous-cutanée.

Formée de plusieurs lames faciles à séparer, cette couche est devenue de nos jours l’objet d’une attention toute particulière. Ses feuillets externes renferment les vésicules adipeuses, et sont plus ou moins écartés, par conséquent, suivant l’embonpoint ou la maigreur des sujets; ils forment de cette manière une espèce de couche cellulo-graisseuse, dont l’épaisseur est extrêmement variable, et qui passe toujours au devant de l’arcade crurale, sans y adhérer, pour se continuer avec le tissu sous-cutané de la cuisse; ses lamelles postérieures ou profondes, tantôt très-rapprochées, serrées, intimement appliquées les unes contre les autres; tantôt comme raréfiées, au contraire, offrent tous les caractères d’une véritable aponévrose, ou bien d’une simple couche lameîleuse , qui ne renferme pas de cellules graisseuses ; c’est, à proprement parler, cette portion de la couche souscutanée que Scarpa indique sous le nom d’expansion fibreuse du f as cia lata, dans son premier Mémoire sur les hernies inguinale et s crotale (i), que Camper avait déjà voulu isoler dans son travail commencé sur les hernies, et que tout le monde connaît maintenant sous le nom de fascia superficialis. Nous avons déjà dit que ce fascia existait sur toute la surface du

(i) Page 22, traduction de M. CayoL

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corps, mais qu’il était plus fort et mieux dessiné sur la partie inférieure de l’abdomen. Il s’épaissit surtout en se portant vers les os pubis, auxquels il adhère ainsi qu’à la ligne blanche, comme nous l’avons indiqué en parlant de la région hypogastrique. Lors de son passage au devant du ligament crural, il s’unit aussi, mais d’une manière peu serrée, à ce ruban fibreux. Entre le fascia superjicialis et l’aponévrose du grand oblique , il existe une troisième couche celluleuse; celle-ci, fine et lamelleuse, étant plus souple et plus facile à distendre que les deux précédentes , permet plus aisément aux fluides qui s’y déposent, de fuser au loin, en traversant les régions voisines.

3°. L’Aponévrose.

Si on enlève avec beaucoup de soin le fascia superficialis , l’aponévrose du muscle oblique externe est complètement à découvert. Sa force est ici plus considérable que dans tous les autres points de son étendue : aussi est-elle nacrée, opaque, et ne laisse-t-elle aucunement apercevoir la couleur des fibres charnues à travers son épaisseur. Elle est formée de deux ordres de fibres : les unes suivent la direction primitive des fibres musculaires, c’est-à-dire qu elles sont obliques en bas et en dedans; elles représentent presque toujours des bandelettes plus ou moins distinctes; bandelettes plus écartées en dedans qu’en dehors , et laissant voir entre elles le tissu charnu du muscle petit oblique. Cet écartement est quelquefois d’une et même de plusieurs lignes, surtout en bas : il en résulte alors un amincissement de l’aponévrose , amincissement , qui peut être porté assez loin pour que les viscères , poussés par l’action des muscles , viennent constituer au-dessus du pli de l’aine une sorte de tumeur oblongue, de bourrelet eylindroïde, qu’on pourrait ranger dans la classe des hernies ventrales, et qu’il faudrait se garder de confondre avec les hernies ingui-

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naîes. L’une de ces bandelettes, bien plus forte et plus serrée que toutes les autres, se porte de l’épine antérieure et supérieure de l’os coxal au tubercule du pubis, et forme ainsi ce que l’on pourrait appeler bandelette ilio-pubienne du grand oblique; elle est connue sous les noms d’arcade crurale , de ligament de Fallope , de Poupart. Pour l’étudier convenablement , nous croyons devoir lui accorder trois bords : l’un inférieur et antérieur, fémoral, se continue avec le feuillet superficiel de l’aponévrose fascia lata ; le second, antérieur et supérieur, qu’on peut nommer abdominal , se continue, sans ligne de démarcation bien tranchée, avec les bandelettes précédemment indiquées, qui tombent obliquement sur lui jusqu’à environ deux pouces ou un pouce et demi seulement, en dehors de la symphyse pubienne. Dans cet endroit, les bandelettes supérieures, qui appartiennent réellement encore à l’aponévrose du muscle grand oblique, et le ligament de Fallope proprement dit , s’écartent , de manière que les premières passent par-dessus le cordon testiculaire chez l’homme, et le ligament rond de l’utérus chez la femme, pour aller se fixer au devant du corps de l’os pubis, en s’entrecroisant avec les bandelettes semblables du côté opposé, sur la face antérieure de la symphyse, tandis que le second glisse au-dessous de ces parties, pour venir s’attacher à l’épine pubienne. De cet écartement , il résulte une ouverture triangulaire, qui constitue l’orifice externe du canal inguinal, ou simplement Vanneau inguinal, renfermant le cordon testiculaire ou le ligament rond, suivant le sexe, et par laquelle se forment les hernies les plus fréquentes chez l’homme. La bandelette qui circonscrit supérieurement cette ouverture, a reçu le nom de pilier interne, antérieur ou supérieur de l’anneau ; celle qui forme son bord inférieur constitue le pilier externe , postérieur ou inférieur. Nous y revien-

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«irons avant de quitter cette région. Enfin , le troisième bord du ligament de Fallope est supérieur et postérieur eu pelvien : c’est lui qui donne naissance au fascia transversalis ; près de son extrémité iliaque , il est confondu avec le bord abdominal ; mais , à mesure qu’ils s’éloignent de l’épine coxale , ces deux bords s’écartent de telle sorte qu’il existe entre eux une véritable gouttière , d’autant plus large et plus profonde, qu’on approche davantage de l’anneau inguinal, et dans laquelle s’implantent des fibres du muscle oblique externe; gouttière, que parcourent des filets nerveux, le cordon testiculaire , etc. , comme nous le verrons.

Les fibres du second ordre de l’aponévrose du grand oblique sont en très-petit nombre , et disposées de telle sorte que, sans elles, les précédentes ne formeraient qu’une toile simplement ourdie, tandis qu’avec elles, l’aponévrose représente un tissu complet; c’est-à-dire, qu’elles les croisent à angle droit, et quelles n en diffèrent que par leur petit nombre. En effet, elles appartiennent évidemment à la même couche que nous avons observée dans les régions épigastrique et ombilicale, et dont la direction était oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Seulement ces fibres sont devenues de plus en plus rares en descendant, et se trouvent, dans la région qui nous occupe, pour ainsi dire perdues dans la toile cellulo- fibreuse très -mince qui leur sert de canevas. Moins marquées dans l’enfance et chez la femme , beaucoup plus prononcées chez l’adulte et surtout chez l’homme , elles sont toujours visibles en approchant de l’anneau ou de l’écartement de ses deux piliers, tellement, quelles peuvent rétrécir considérablement cette ouverture , en faisant disparaître son angle externe et supérieur : ce sont elles qui, confondues, dans cet endroit, aveç la toile dont il vient d’être

DE LABDOMEW.

question, s’appliquent sur le cordon, pour lui former une gaine qu’il conviendra d’examiner plus tard.

Avant d’entrer dans la région hypogastrique, l’aponévrose du muscle costo-abdominal reçoit par sa face postérieure celle du petit oblique, qui est encore distincte en haut, et sert de point d’insertion aux fibres de ce muscle en bas.

Le fascia tr ans vers cilis peut être examiné maintenant. Cette lame, ainsi nommée par Astley Cooper (i), et plus exactement décrite encore par M. /. Cloquet , naît du bord pelvien du ligament crural, ou plutôt prolonge ce bord entre le muscle petit oblique et le péritoine d’abord , puis entre le péritoine et le muscle transverse ; elle naît aussi de la lèvre interne de la crête iliaque, et contracte les mêmes rapports avec le muscle lombo-abdominal; enfin, elle est également fournie par le bord tendineux externe du muscle droit, ou, si on l’aime mieux , elle est d’abord épanouie et confondue avec le tissu cellulaire, entre la membrane séreuse et les muscles du ventre, dans toute l’étendue des parois de cette cavité, de manière à répéter en dedans le fascia superjicialis , en allant gagner en effet le tissu lamelleux qui double le péritoine sous-diaphragmatique. En descendant ensuite, elle s’isole de plus en plus, semble remplacer l’aponévrose du transverse, en se fixant au bord externe du muscle sternopubien, au lieu de passer par derrière , et vient s’attacher sur toute la longueur du bord postérieur du ligament de F allope , ainsi que sur la partie interne de la crête de l’os coxal. C’est principalement à partir de ces derniers points, jusqu’à deux ou trois pouces au-dessus , que le fascia transversale présente les caractères aponévrotiques, mais d une manière très-variable cependant ; un pouce au-dessus , et en (1) On the Inguinal and Congénital hernia. Plate 1.

dehors de l’artère iliaque externe, il est traversé par le cordon testiculaire, et, quand l’aponévrose est très-forte, cette ouverture, qui constitue l’orifice interne, abdominal ou supérieur du canal inguinal, est remarquable par sa ressemblance avec l’anneau du grand oblique. Elle divise le fascia transversale en portion interne et en portion externe. La première, fixée sur le bord postérieur du corps des pubis et du pilier externe de l’anneau , est ordinairement très-forte et formée de fibres qui montent parallèlement à la direction du bord externe du muscle droit, dont elles sont une dépendance, et se portent, de cette manière, obliquement en haut et en dehors. Les fibres de la seconde, en abandonnant le bord pelvien de la bandelette ilio-pubienne , se dirigent en dedans , comme pour aller à l’ombilic, en sorte qu’ elles s’entre-croisent avec les premières, douze ou quinze lignes au-dessus du ligament de Poupart , de manière à laisser entr’ elles un espace triangulaire, ou presque ovale, plus large en bas qu’en haut, et dont le plan regarde en haut et en dehors. Cette apparence fibreuse n’est pas toujours évidente, et \e fascia transversale offre quelquefois l’aspect d’une toile unie sans fibres distinctes ; dans tous les cas, son ouverture n’existe pas plus en réalité que celle qui forme l’anneau de l’aine; c’est-à-dire, que chacun de ces orifices envoie sur le cordon une expansion qui prolonge les deux aponévroses jusque dans le scrotum. Enfin, l’ouverture que nous examinons, comme celle du grand oblique, est, dans certains cas, tout-à-fait triangulaire et fortement agrandie par le prolongement de son angle supérieur; alors les deux bandelettes indiquées restent presque complètement séparées; et c’est là, sans doute, une des causes pour lesquelles les divers anatomistes ne se sont pas accordés dans la description qu’ils ont donnée de ce fascia , dont la disposition est réellement beaucoup plus simple qu’on ne le

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croit généralement. Au fait, il n’est compliqué qu’en raison de ses variétés d’épaisseur et de son adhérence aux lames entre lesquelles il est placé ; pour s’en former une idée claire, au reste, il suffit de se rappeler qu’il simule assez exactement, entre le péritoine et les muscles, l’aponévrose du muscle grand oblique entre ces mêmes muscles et la peau. Nous aurons occasion de revenir sur ses rapports, en passant en revue les divers tissus qui nous restent à examiner, et surtout en décrivant le canal inguinal.

4°. Les Muscles.

Nous n’avons àconsidérer ici qu’une petite portion du petit oblique et du transverse. Le premier est formé de fibres divergentes, qui sont insérées, par leur extrémité coxale, dans la gouttière du ligament crural, et qui viennent se terminer sur l’aponévrose externe, en dehors du muscle droit: les supérieures transversalement, les inférieures obliquement, ou en formant des anses légères, à courbure externe et antérieure. Près de lanneau , elles deviennent plus pâles, croisent la face antérieure du cordon, et donnent naissance au muscle crémaster, qui n est autre chose qu’une série d’arcs musculaires dus aux tractions opérées par le testicule sur les faisceaux inférieurs du petit oblique. Hesselhnch (1), un des premiers, a fait remarquer que telle était la disposition du muscle crémaster; mais c’est à M. /. Cloquet que nous en devons la démonstration. Elle est constante, comme le dit Scarpa (2), et nous l’axons toujours rencontrée sur le cadavre. Pour la bien voir, il faut renverser l’aponévrose du grand oblique de dedans en dehors, après avoir divisé le piher interne de l’anneau : alors, si on saisit le cordon et qu’on le tire

(1) De ortu et progressu Ilerniarum. W eeburgi , 1816, page 17*

(2) Supplément au Traité des Hernies , traduit par M. Oliiyier, page 2»

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légèrement en avant, on reconnaîtra facilement que des demi-cercles charnus recouvrent sa face antérieure, que ces demi - cercles sont une dépendance du petit oblique, et qu ils sont attachés par leurs deux extrémités aux deux côtés de la circonférence interne de l’anneau. Le plus souvent, ces fibres sont tellement ténues, si peu apparentes, lorsqu’elles se fixent au pubis, près du muscle droit, que plusieurs anatomistes très-exacts, parmi les modernes , ont paru douter de leur existence en dedans du cordon, et continuent de les regarder comme des faisceaux détachés du muscle petit oblique , qui se sont étendus en membranes sur les parties antérieure, postérieure, et surtout externe, de manière à former une simple toile autour du cordon spermatique; mais, en prenant la précaution que nous venons d’indiquer, il sera toujours possible, si l’on suit les divers fascicules du muscle bio-abdominal, de voir que les fibres sont d’abord presque droites, de la gouttière crurale au pubis; qu’ensuite, elles se courbent peu à peu en descendant, de manière à former des anses de plus en plus allongées , et qui finissent par ne plus se distinguer qu’ auprès de l’anneau. Dans cet examen, on doit suivre les fibres musculaires de leur extrémité externe vers l’interne, et Ion doit savoir qu’elles sont beaucoup plus nombreuses en avant qu’en arrière, où il n’en existe pas toujours. En un mot, qu’on se reporte, par la pensée, à l’époque de la naissance, alors que les testicules sont encore derrière l’anneau , et l’on concevra que cette glande, entraînée par le gubemaculum testis , rencontrant la face postérieure du petit oblique au devant de son passage , poussera ses fibres à travers l’orifice externe du canal inguinal, et les entraînera jusque dans les bourses, tout en laissant leurs extrémités dans les points qu’elles occupaient d’abord. Au reste, les sujets qui se prêtent le mieux

DE L ABDOMEN

à l’étude du crémaster, sont ceux qui ont porté pendant longues années des hernies volumineuses. Nous y reviendrons en parlant de la région pubienne.

Le transverse vient aussi de la gouttière crurale, mais de son quart externe seulement; plus haut, ses attaches suivent le contour interne de la crête iliaque, comme le petit oblique en suit l'interstice. Toutes les fibres qui se voient dans la région iliaque sont horizontales : les supérieures s’isolent toujours sans difficulté; les inférieures, au contraire , se confondent d’une manière si intime avec celles de l’oblique interne, qu’il est fort difficile, sinon tout-à-fait impossible, de dire si elles concourent à la formation du muscle crémaster. D’après nos propres dissections, nous sommes porté à penser qu’elles disparaissent en entier inférieurement, et que le plan charnu moyen des parois abdominales reste seul au devant du cordon testiculaire et de l’aponévrosef as Cia tr ans ver salis , dans l’étendue d’environ un pouce au-dessus des pubis et de la moitié interne du ligament crural. Au reste, il est peu important pour le chirurgien de savoir si les fibres du transverse se prolongent réellement dans l’anneau en même tems que celle du petit oblique, ou bien s’il n’y a que ces dernières qui s’y engagent; toujours est-il que le premier de ces plans se confond sur l’autre en se terminant; et, comme celui-ci est le seul qu’on distingue en bas, il nous semble qu’on doit admettre que le crémaster lui appartient en totalité.

5<>. Les Artères.

Cette région est traversée par trois artères principales : la sous-cutanée de l’abdomen, l’épigastrique et la circonflexe antérieure. Lune vient de la fémorale, au moment où elle entre dans la région inguinale; les deux autres naissent de

DE L ABDOMEN

l’iliaque externe, avant sa sortie du bassin ; mais nous n’examinerons ces trois branches qu’à partir du ligament de Fal lope , étant obligé de nous occuper de leur origine dans d’autres régions.

a . La première, ou la tégumenteuse ( epigastrica super jicialis externa ), rampe, comme son nom l’indique, sous les tégumens, dans le Jascia superficiel, en se tenant toujours plus rapprochée de l’aponévrose du grand oblique que de la peau. Elle entre dans la région iliaque, en croisant le ligament de Poupart vers le milieu de sa longueur , et remonte ainsi , comme nous l’avons vu , jusque dans la région épigastrique , où elle s’anastomose avec des rameaux superficiels de l’épigastrique profonde et de la mammaire interne. Dans son trajet, elle donne beaucoup de branches latérales, en général très-fines et peu importantes ; le tronc lui-même est ordinairement trop petit pour mériter beaucoup d’attention ; mais d’autres fois aussi, son volume est assez considérable pour exiger des précautions, lors de certaines opérations : quand on découvre l’artère iliaque externe, par exemple, pour en faire la ligature, soit qu’on fasse l’incision en suivant la direction de l’arcade crurale, ou bien dans une direction simplement oblique de haut en bas et de dehors en dedans, l’artère tégumenteuse sera nécessairement coupée, à moins que, par anomalie, elle ne se soit très-rapprochée de l’épine iliaque. Il est probable que plus d’une fois cette lésion aura été prise pour une blessure de l’épigastrique interne. Dans tous les cas, on doit s’attendre à trouver cette artère entre les lames profondes du fascia superficialis , et l’on devrait en faire la ligature aussitôt après sa division, dans la crainte qu’elle ne se retirât dans la couche souscutanée, de manière à ne pas permettre ensuite de la retrouver aisément , l’opération étant terminée.

Ï)E LABBOMEN.

b . La seconde, ou l’artère épigastrique (sus-pubienne, Ch ), en entrant dans la région, est placée sur la demi-circonférence interne de l’ouverture du fascia transversalis ou de l’orifice abdominal du canal inguinal; en sorte que, dans les hernies qui se sont faites par cette ouverture, le collet du sac est entouré, sur son coté interne, par un demi-cercle artériel, formé par le tronc de l’artère épigastrique. Elle monte en suivant une direction légèrement oblique, et se porte ainsi dans la région hypogastrique, où elle traverse le fascia transversalis , pour passer entre le muscle droit et le feuillet postérieur de sa gaîne fibreuse, au-dessous du point où l’aponévrose du transverse cesse d'être distincte. Derrière le ligament de Poupart , immédiatement au-dessous et en dedans du cordon testiculaire , l’artère épigastrique donne trois branches petites , mais importantes, et qui naissent assez souvent par un seul tronc. La première vient de sa concavité, s’incline aussitôt en dehors et en haut, s’engage dans le canal inguinal et suit le cordon spermatique. La seconde redescend, en suivant la face postérieure du ligament de Gimbernat , fournit un rameau pour le canal crural, et s’anastomose ensuite avec l’artère obturatrice. Nous reviendrons sur cette artériole en parlant de la fosse iliaque. La troisième , appliquée sur la face postérieure du ligament ilio-pubien, se porte transversalement, derrière le corps des pubis jusqu’à la symphyse, où elle se réunit en arcade avec celle du côté opposé. Quelquefois cette branche naît de l’épigastrique , un demi- pouce et même un pouce au-dessus du point qui vient d’être indiqué; dans ce cas, elle croise le muscle droit, et ne se place derrière le pubis qu’en arrivant à la ligne médiane. Il n’est pas rare de la voir assez volumineuse , pour qu’on doive redouter sa blessure; blessure qui pourrait avoir lieu dans deux circonstances différentes : i° quand elle se

DE LABDOMEN.

détache du tronc épigastrique au dessous du cordon spermatique; alors, s’il se forme une hernie crurale, cette branche embrassera la partie supérieure du collet de la tumeur, et si l’on débride en haut, elle ne manquera pas d’être divisée. 2° Si son origine, au contraire, était beaucoup plus élevée, et qu’il se lit une hernie interne, c’est-à-dire, que les viscères passassent en dedans du cordon et de l’artère épigastrique, ou bien encore que le collet du sac fût entouré , dans sa moitié supérieure, par la même branche artérielle, le débridernent, dans ce cas, serait dangereux en haut, en dedans même comme en dehors. Immédiatement au-dessus de l’arcade crurale, l’artère épigastrique est, de six lignes environ, plus rapprochée des pubis que de l’épine antérieure et supérieure de l’os coxal. Elle est convexe en bas, en dedans et en avant, où elle appuie sur la face postérieure du Jascia transversalis , auquel un tissu cellulaire assez souple la fixe ordinairement; en dehors et en arrière, elle est concave et séparée du péritoine par une couche celluleuse plus forte, qui rentre dans le fascia propria. En dehors, elle contourne le cordon testiculaire, au moment où il s’engage dans le canal inguinal; enfin, quoique l’artère ombilicale longe son coté interne , elle en est toujours assez éloignée pour que de£ hernies puissent se faire entre les deux vaisseaux.

On voit, d’après ces rapports, que si l’on voulait lier l’artère épigastrique, comme l’a proposé M. Bogros , dans le cas où elle aurait été lésée, ainsi que cela est arrivé quelquefois lors de la ponction de l’abdomen, dans l'opération de la hernie étranglée, de la ligature de l’artère iliaque externe, dans le cas de plaies pénétrantes de l’abdomen , etc. , on la découvrirait avec certitude et sans difficultés, en incisant d’abord la peau dans l’étendue d’environ deux pouces, parallèlement à la direction du ligament de Fallope; ensuite, en coupant

DE L ABDOMEN

l’aponévrose du grand oblique sur une sonde cannelée ; puis on écarterait, en les soulevant, les fibres inférieures du muscle petit oblique; bientôt le cordon testiculaire se présenterait à la vue; en suivant alors sa face supérieure, on arriverait aisément à l’ouverture du fascia trans ver salis , sur la face postérieure duquel l’artère se trouve toujours appliquée, et qu’on déchirerait avec la sonde, ou qu’on inciserait avec le bistouri, de manière à mettre à nu le vaisseau qui est enveloppe dans un tissu quelquefois assez dense, et côtoyé par ses deux veines collatérales. Malheureusement il est rai e que cette opération puisse être appliquée aux cas qui sembleraient l’exiger; en effet, que l’artère épigastrique soit blessée dans l’une des circonstances que nous venons d’in» cliquer, le plus communément le chirurgien ne s’en apercevra pas d’abord, l’hémorragie n’ayant pas lieu au dehors; on n’aura la certitude de son existence qu’au moment où la gravité des symptômes rend toute espèce d’opération inutile, qu’au moment où la quantité de sang épanché suffirait bien pour faire périr le sujet, en déterminant une péritonite, quand même on aurait hé l’artère peu de tems après l’avoir ouverte. Quant au conseil donné par le même anatomiste, d’aller chercher d’abord l’arière épigastrique, afin d’arriver plus sûrement à l’iliaque externe, nous pensons qu’il ne sera suivi par personne.

c. On a vu un petit nombre de fois une seconde artère semblable à la précédente, mais presque toujours plus petite, venir aussi du tronc de l’iliaque se porter sur le côté exte ne de l’ouverture abdominale du canal inguinal, et remonter obliquement en dehors, entre le péritoine et le fascia trans vers a Us . Cette branche naît aussi quelquefois beaucoup plus bas, et suit la même direction ; mais alors elle peut rester dans les lames profondes du fascia superficialis ?

Î5E L ABDOMEN

fcomme l’indique M. F.Meckel(ï). Dans tous les cas, elle pourrait être divisée, en débridant en dehors et en haut, dans la hernie inguinale étranglée.

d . Le tronc de la circonflexe de l’ilium appartient à la fosse iliaque, et nous n’avons ici que les branches externes et antérieures; elles rampent toutes entre les muscles oblique externe et transverse d’abord ; ensuite, elles se ramifient dans les deux obliques, lorsqu’elles arrivent dans les régions du flanc et de 1 ombilic. Leur volume est ordinairement peu considérable ; mais il peut arriver que l’une des plus rapprochées du muscle droit soit d’un assez gros calibre, pour que, dans la paracenthèse, sa blessure produise une hémorragie dangereuse, ainsi que l’a vu Ramsay (2), dans un cas très-remarquable.

Il résulte de cet examen, que, dans la région iliaque, c’est l’artère épigastrique qui doit jouer le pius grand rôle.

6°. Les Veines.

Dispersées comme les branches artérielles, les veines de la région iliaque reçoivent presque tous les vaisseaux du même genre qui se trouvent dans les régions hypogastrique et ombilicale.

Les sous-cutanées ont un volume qui dépasse de beaucoup celui de l’artère tégumenteuse, et chacune de leurs branches l’emporte sur ie tronc de cette dernière. On en rencontre quelquefois deux, trois, quatre, et même un plus grand nombre; elles se dilatent parfois énormément , s entre-croisent de nulle manières, forment un réseau plus ou moins complique sur toute la portion sous-ombilicale de i abdomen,

(1) Manuel d'anatomie , etc. , tome 2, page 4.64.

(2) Med. and surg.jour. , vol. 3, page 280.

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dont les tégumens sont alors livides ou noirâtres, bosselés et couverts de duretés. Cet état variqueux des veines superficielles du ventre coïncide ordinairement avec une disposition semblable de celles des membres inférieurs. Tels étaient les cas dont parlent M. J. Severin (i), qui dit que le ventre de son malade ressemblait à une tête de Méduse , et M. Boyer y qui assure que le sujet dont il rapporte l’histoire avait les jambes toutes couvertes de varices ; mais le plus souvent il n’est que momentané, et dépend de la grossesse. Quoi qu’il en soit, ces nouures, ces sortes de plexus veineux peuvent apporter d’assez grandes difficultés dans les opérations césarienne, de l’anévrysme, de la hernie, etc.; d’un autre côté, elles pourraient en imposer pour l’une de ces deux dernières maladies, dans certains cas, si on se bornait à un examen léger; enfin , ces veines peuvent s’enflammer, et récemment nous les avons vues devenir d’un rouge vif, tendues, grosses, extrêmement douloureuses, chez une femme enceinte de six mois et demi, en même tems que les veines du jarret et de toute la partie postérieure de la cuisse droite.

La vein e épigastrique est presque toujours double; dans ce cas, les deux branches communiquent l’une avec l’autre d’espace en espace en arrière de l’artère, aux côtés de laquelle une gsMie celluleuse serrée les unit assez fortement, pour qu’il ne soit pas toujours facile deles séparer. Comme la veineiliaque, dans laquelle elles vont se rendre, est placée en dedans de far* 1ère, il en résulte quelles forment une anse moins profonde près de leur origine, mais que cependant elles peuvent être entraînées parle col des hernies inguinales externes, et que ces tumeurs, ayant acquis un très-gros volume, les compriment de manière à pouvoir en déterminer la dilatation variqueuse.

(i) De Abcessuum recoud. , cap. x.

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