Les Lymphatiques

Tout le plan superficiel descend dans les ganglions de Faine, tandis que les vaisseaux profonds se portent dans la fosse iliaque ou le bassin. Aucun ganglion ne se remarque dans cette coupe des parois abdominales ; du moins on n’en a pas rencontré entre l’aponévrose et la peau, ni entre le péritoine et le fascia profond ; mais quelquefois on en trouve un dans le canal inguinal, et celui-ci mérite une mention particulière, à cause des erreurs auxquelles il pourrait donner lieu; ce n’est pas dans le canal même, sans doute, que ce ganglion existait d’abord, dans les cas où les chirurgiens l’y ont rencontré : on peut présumer que c’était l’un de ceux qui environnent l’ouverture spermatique du fascia transver salis j qui s’y était introduit par aberration de développement, ou par suite de son gonflement morbide. Quoi qu’il en soit, il est évident que, si ce ganglion s’enflammait, des accidens graves pourraient survenir, et que la saillie qu’il pourrait former à l’extérieur, en se développant, serait facilement prise pour un bubonocèle, pour un kyste du cordon ou pour le testicule , si cet organe n’était pas descendu dans le scrotum.

S'J. Les Nerfs.

Ils sont fournis par le plexus lombaire, et principalement parles branches ilio-scrotale et génito -crurale.

La première, d’abord placée entre le péritoine et le muscle transverse, s’engage à travers les fibres de celui-ci, suit la crête iliaque, parcourt la gouttière de l’arcade crurale, perce le petit oblique avant d’arriver à l’anneau, pour sortir enfin par cette ouverture, et s’éparpiller dans les bourses; la seconde vient de la fosse iliaque, et s’engage dans le canal inguinal, en même tems que le cordon qu’elle accompagne j

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en sorte qu’il y a deux nerfs bien distincts dans le cordon testiculaire; et, pour les distinguer, il suffit de se rappeler que le rameau du génito-crural est interne et postérieur, tandis que celui de l’ilio-scrotal est antérieur et externe; que celui-ci se trouve entre le muscle erémaster et la gaine celluleuse; que celui-là, au contraire, est dans les lames de la tunique propre du cordon.

Près de l’épine iliaque, on trouve encore quelques ramuscules du nerf inguino- cutané, mais il n’y a que les deux précédens qui puissent jouer un rôle de quelque importance dans les maladies chirurgicales et les opérations, notamment dans les hernies, l’hydrocèle, le varicocèle, le cancer, comme nous le verrons plus tard.

9°. Le Tissu cellulaire.

Entre le muscle oblique interrie et l’aponévrose externe, le tissu cellulaire forme une couche lamelleuse line , peu adhérente, plus abondante près du ligament de Poupart , et surtout près de 1 anneau, où elle renferme quelquefois des vésicules graisseuses, molles, grosses, et en assez grand nombre. En se prolongeant sur la tunique érythroïde du cordon , cette couche peut donner à ce dernier organe un volume assez considérable, pour faire croire à son engorgement. Une autre couche existe entre les muscles transverse et petit oblique ; celle-ci reste toujours très-mince, et ne communique avec la première qu’à l’aide du tissu cellulaire du fascia transversalis, ainsi qu’au moyen des gaines cel lu ieuses des fibres charnues. Les lamelles qui unissent le Jascia transversale aux muscles qu’il tapisse en arrière , constituent une troisième couche, dense et serrée supérieurement, d’autant plus lâche et plus extensible qu’on approche davantage de l’ouverture abdominale du canal, par laquelle elle s’engage, en doublant la face externe de la tunique propre du cordon,,

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Elle est plus souple eneore en dedans de cette ouverture, entre la portion interne du fascia transversales et les fibres du muscle petit oblique, parmi lesquelles elle se raréfie pour se confondre avec la première couche sous-aponévro tique : d’où il suit que, derrière l’anneau inguinal, le tissu cellulaire abonde et présente beaucoup de souplesse; que les fibres charnues sont également très-molles, et faciles à déchirer : ce qu’il importe de savoir, quand on pratique l’opération de la hernie étranglée, et lorsqu’il survient des abcès dans le canal. Enfin , une dernière couche unit le péritoine au fascia transversale . Nous l’avons rencontrée dans toutes les régions abdominales, il est vrai; mais nulle part elle ne mérite autant d’attention que dans la région iliaque. En haut , elle adhère très -fortement aux deux lames entre lesquelles elle se trouve, et de telle sorte qu’il est difficile de séparer le péritoine sans le déchirer ; en bas et derrière le muscle droit , elle remplace l’aponévrose du muscle transverse, et communique avec le tissu cellulaire de la gaine du premier de ces muscles. Près du ligament ilio pubien , derrière ce cordon, elle est aussi souple et très-épaisse; elle forme partout une véritable membrane, qui donne une gaine aux vaisseaux épigastriques, à l’artère ombilicale, double la membrane séreuse de l’abdomen , et pénètre enfin dans le canal inguinal , pour se confondre avec la tunique qui, après s’être détachée de l’ouverture du fascia transversale , forme l’enveloppe propre du cordon. Cette toile est le plus souvent assez distincte, assez forte, pour qu’on ait cru devoir en faire une aponévrose particulière, à laquelle on a donné le nom de fascia propria , et qui, dans ces cas, peut encore être considérée comme séparée du péritoine d’une part, et du fascia transversale de l’autre, par des lamelles celluleuses souples et faciles à distendre. Il n’est pas rare de la voir plus forte et plus évidem-

ment fibreuse que l’aponévrose sur laquelle sa face externe est appliquée; on peut même expliquer, par cette disposition , comment il se fait que des anatomistes aient avancé que le fascia transversale se prolongeait derrière le muscle droit, et descendait dans la fosse iliaque. Comme partout ailleurs , cette couche renferme quelquefois des vésicules graisseuses , fixées sur la face externe du péritoine par un pédicule; et ce sont ces sortes d appendices, extraordinairement développées , qui forment presque toujours les hernies adipeuses dans la région inguinale, de même que dans celles où nous les avons déjà examinées.

Maintenant que les diverses couches de la région iliaque nous sont connues , nous pouvons étudier le canal inguinaL

io°. Le Canal inguinal.

On désigne par ce nom le trajet que parcourt le cordon testiculaire , en traversant les parois abdominales. Sa direct tion est oblique de haut en bas, de dehors en dedans et d’arrière en avant. Comme canal, il a deux pouces environ de longueur ; mesuré de la partie interne de son ouverture inguinale à la partie externe de son orifice abdominal, il a trois pouces, et deux pouces environ de cette dernière à l’épine iliaque antérieure et supérieure. Sa paroi externe et antérieure est formée par quelques fibres du petit oblique et par l’aponévrose de l’oblique externe : c’est la plus forte, et celle aussi qui avait le plus besoin de résistance , attendu que c’est sur elle que portent principalement les efforts qui tendent à chasser les viscères. Elle se continue avec la paroi du ventre en dehors ; de manière que, depuis l’os coxal jusqu’à l’anneau proprement dit, elle peut s’amincir, se distendre, et permettre aux organes placés en arrière, de proépiineï en dehors, en formant une espèce de hernie ventrale;

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hernie qui ne s’étranglera point, tant que les parties n’auront pas franchi l’ouverture externe du canal. Sa paroi postérieure ou interne est constituée par la portion interne du fascia transversale et par du tissu cellulaire ; elle est d’autant plus épaisse et plus forte , quelle se rapproche davantage du pubis. La face postérieure de cette paroi peut être divisée en trois portions : la première, très-peu étendue, se trouve comprise entre l’ouverture postérieure du canal et l’artère épigastrique , et fait partie de l’excavation ou de la fossette inguinale externe. Toutes les fois que les viscères s’introduisent par ce point pour former hernie, la tumeur est dite hernie inguinale externe . La seconde est limitée par l’artère épigastrique en dehors , et par l'artère ombilicale en dedans ; elle correspond à la fossette inguinale interne ; et , quand les organes sortent de l’abdomen en passant par ce point, ils commencent par appliquer les deux parois du canal l’une contre l’autre, à la manière des soupapes, et franchissent ensuite l’anneau presque directement en avant : la tumeur alors porte le nom de hernie inguinale interne. Enfin , la troisième s’étend de l’artère ombilicale au bord externe du tendon du muscle droit , et forme le fond d’un petit creux triangulaire, par lequel des hernies peuvent aussi se former; les viscères, dans ce cas , sont obligés de se diriger légèrement en dehors , pour sortir par l’orifice externe; autrement, ils presseraient contre la face postérieure du pilier interne , et ne pourraient s’échapper que par l’éraillement des fibres qui composent cette bandelette.

La paroi supérieure du canal inguinal n'existe pas , à pro prement parler , ou du moins elle n’est formée que par les fibres du muscle petit oblique , remplissant l’espace qui sépare l’aponévrose antérieure du fascia transversale : il importe de se rappeler que le tissu cellulaire qui réunit les parties

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go

dans ce sens, est souple, et permet d’écarter facilement les deux lames fibreuses. Si on n’y faisait attention en effet, on pourrait, en cherchant à faire la réduction dans l’opération de la hernie, décoller ces deux plans très-loin dans la paroi abdominale, en essayant de repousser les intestins dans le ventre ; alors il pourrait arriver deux choses :

Ou bien les parties finiraient par rentrer, après avoir ainsi labouré la couche musculaire et le tissu cellulaire qui l’unit aux lames fibreuses , et , dans ce cas , il serait à craindre qu’une inflammation se développât dans les points qui ont le plus souffert des tractions ; cette inflammation serait promptement suivie de ia formation d une grande quantité de pus, d autant mieux que le tissu cellulaire est ici trèslâche, et assez abondant, comme nous l’avons vu ; un vaste abcès pourrait être la suite de cet accident : or, comme la paroi postérieure du foyer serait beaucoup plus mince et moins résistante que 1 antérieure, on conçoit que l’ouverture d’une semblable collection pourrait très -bien se faire dans l’intérieur de l’abdomen, d autant plus que le fluide trouverait une issue pour ainsi dire naturelle dans l’ouverture du f as cia trans vcrsalis ,*

Ou bien, au contraire, on formerait, de cette manière, une espèce de poche, dans laquelle les organes pourraient être abandonnés par le chirurgien qui croirait la réduction opérée, et l’on conçoit que, dans ce cas, outre les accidens qui viennent d’être indiqués, si l’orifice abdominal du canal inguinal était le siège de l étranglement, les symptômes continueraient de manière à faire périr promptement le malade.

Nous avons rencontré nous -même la première de ces deux circonstances, à la fin de l’été de 1824, en présence d’une trentaine de médecins et d’élèves. Nous opérâmes un homme de vingt-huit ans; sa hernie était très-

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volumineuse, et 1 étranglement avait lieu depuis trois jours. Le sac ouvert jusqu’en bas, nous vîmes le testicule à nu, et, dans la même poche, une anse de l’intestin grêle, longue d’environ dix huit pouces; l’anneau n’était pas très-serré : cependant nous ne pûmes faire rentrer les parties. Nous débridâmes largement ; la réduction n’en fut pas beaucoup plus facile; nous crûmes néanmoins quelle se faisait, c’està-dire que nous parvînmes à repousser la presque totalité des intestins en arrière de l’orifice externe; mais il ne fut pas possible d’en faire rentrer le reste, et dès que nous eûmes cessé de les presser, ils ressortirent en entier. Nous pûmes alors introduire le doigt dans l’anneau, et distinguer une large excavation qui s’étendait en tous sens; nous sentîmes en même tems que le siège de l’étranglement était à l’orifice interne. Après avoir débridé dans ce point, toutes les parties rentrèrent aisément. Pendant deux jours l’état du malade est resté douteux; le troisième, les évacuations alvines ont eu lieu en abondance, et le mieux s’est décidé; mais un travail local s’est manifesté. Huit jours plus tard , on reconnut qu’un abcès considérable s’était formé dans 1’épaisseur des parois abdominales, au-dessus du ligament crural, entre les aponévroses; on l’ouvrit, et il en sortit plus d une livre de pus. Avant que cette collection fût complètement tarie, ce qui eut lieu dans trois semaines, un autre foyer se développa dans le scrotum ; ce dernier fut également ouvert, et i on eut la preuve qu’il communiquait directement avec celui de la région iliaque. Le sujet est parfaitement guéri.

En bas, le canal inguinal est formé par la gouttière du ligament crural, qui est plus large près de l’ouverture de l’oblique externe qu’en se reportant vers l’os des îles. Dans le premier sens, cette gouttière a près de cinq lignes de lar-

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geur; tandis que, dans le second, elle se transforme en utî simple bord. C’est la paroi la plus forte, et c’est presque toujours sur elle que le cordon reste appliqué , dans les hernies, même internes.

De ce qui précède, il suit que la voie traversée par le cordon spermatique , pour se porter de l’abdomen au scrotum 9 n’est point un simple anneau , comme on l’avait dit généralement jusqu a nos jours , mais bien un véritable conduit , dont la longueur, dans l’état de bonne conformation et chez un adulte, est d’environ deux pouces et demi. Cependant il convient de remarquer qu’il n’en est point ainsi à toutes les époques de la vie et dans les deux sexes : à la naissance , en effet, les deux ouvertures de ce canal se correspondent à peu près directement, ou plutôt il n’y en a qu’une ; ce n’est qu’à mesure que l’on s’approche de la puberté ou de l’âge adulte , que l’orifice abdominal semble se rapprocher de l’os ilium ; tandis que l’anneau proprement dit reste toujours dans le même rapport avec le pubis. Ces cbangemens s’expliquent facilement par l’accroissement rapide des dimensions du bassin : tout le monde sait effectivement que, chez le fœtus, cette partie du tronc est très-peu développée; or, pendant que les deux piliers de l’anneau inguinal restent invariablement fixés sur le corps des os pubis, l’ouverture du fascia transversalis est obligée de suivre la portion iliaque de l os coxal, qui s’éloigne graduellement, mais d une manière assez rapide, sur les côtés. Ainsi, on peut établir, en thèse générale, que les deux ouvertures du canal inguinal sont d’autant plus rapprochées l’une de l’autre, d’autant plus près de se correspondre, que le sujet est plus jeune : aussi les hernies sont-elles bien plus fréquentes cnez les enfans que chez les adultes, quoique ceux-ci soient beaucoup plus exposés aux causes qui les produisent. Cette disposition différente des

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parties dans les deux âges, explique aussi comment il se fait que très-souvent ces maladies guérissent radicalement, quand elles sont convenablement maintenues avant l’adolescence ; tandis que, plus tard, cette guérison est extrêmement rare; car il est évident que, si les parties se sont déplacées dans les premiers tems de l’existence, et qu’on applique exactement un bandage , elles ne retrouveront plus , au bout de quelques années , la double ouverture qui leur avait livré passage, dans les mêmes rapports qu’au moment de leur première sortie.

L’ouverture postérieure du canal répond à peu près au milieu de l’espace qui existe entre l’os coxal et le pubis. Dans la position verticale, cet orifice regarde en haut, en dehors et en arrière; tandis que l’anneau proprement dit est incliné en bas, en dehors et en avant. Dans la position horizontale, l’anneau interne est tourné en bas et en dehors, et l’externe en dehors et en haut ; en sorte que , dans la première position, les viscères tendent, par leur poids, à mettre en contact les deux parois aponévrotiques ; dans la seconde, au contraire, ces organes retombent naturellement dans la cavité de l’abdomen ; et c’est pour cette raison que le malade doit être couché lorsqu’on pratique l’opération du taxis» Alors il faut se rappeler aussi l’obliquité du canal, qui, pris dans son ensemble avec le cordon , présente trois directions différentes, ou la forme d’un Z allongé : d’où il suit que la pression doit être exercée d’abord en arrière et en haut, ensuite obliquement en dehors. Mais il est rare que la hernie, pour peu qu elle acquière de volume et qu’elle persiste longtems, n’apporte pas de grands cliangemens dans cette direction : ainsi, si le déplacement ne se fait pas tout à coup, l’orifice abdominal sera d’abord dilaté, agrandi, et surtout repoussé vers le pubis; un peu plus tard, l’ouverture externe sera forcée de céder à son tour, et comme elle est fermée par

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les os en bas, par le bord du pilier externe en bas et en dehors, et par le pilier interne en dedans et en haut, h en résulte quelle ne peut se dilater ou s’éloigner que vers son angle externe et supérieur. Alors , les fibres ou bandelettes qui émoussaient cet angle dans Pétât naturel , sont rejetées plus ou moins loin du coté de l’épine iliaque, et les deux ouvertures du canal se correspondent presque directement. On peut d’ailleurs se former une idée très exacte de ce mécanisme, en supposant, comme l’a fait Scarpa , que deux forces tirent en sens inverse le cordon par ses deux extrémités, comme pour le redresser. En conséquence, dans la plupart des hernies, on doit s’attendre à ce que le canal inguinal se trouve réellement converti en un simple cercle ou anneau, ayant à sa circonférence la même épaisseur que les parois de l’abdomen aux environs du ligament crural, c’est-à-dire à peu près quatre ou cinq lignes. Au reste, ce canal est naturellement rempli par le cordon spermatique, qui n’est d’abord composé, en entrant par l’orifice interne, que du canal déférent, de l’artère et des veines spermatiques, des nerfs fournis par le grand-sympathique, d’une gaine formée par les restes de l’ancienne tunique vaginaie, du tissu cellulaire qui double le péritoine, d’une troisième lame qui se détache de la circonférence de l’ouverture du fascia transversales , enfin, d’un prolongement de la couche celluleuse qu’on trouve entre cette aponévrose et les muscles. Après quelques lignes de trajet, ce faisceau s’enveloppe graduellement d’une nouvelle gaine, aux dépens du muscle petit oblique; et ce n’est qu’en sortant de l’anneau que le cordon testiculaire se trouve revêtu ou formé d’un grand nombre découches emboîtées les unes dans les autres. Ainsi, pour arriver alors au canal déférent, on aurait à diviser : i° la peau; a0 le fascia superficialis ; 3° la tunique fibro-celluleuse

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qui se détache du pourtour de l’anneau; 4° la tunique musculaire ou le crémaster, placé lui-même entre les deux lames celluleuses; 5° la gaîne qui appartient en même tems au fascia transversalis , au fascia propria, et même au péritoine converti en tissu cellulaire sur le conduit séminal.

Les rapports de toutes ces parties méritent aussi d’être connus : l’artère, les veines et le cordon spermatique forment la partie centrale, mais de manière que l’artère est presque toujours en dehors et en arrière ; la branche du nerf génitocrural et celle donnée par l’artère épigastrique, sont ordinairement placées en dedans et en arrière, et renfermées dans la gaîne propre du cordon; le nerf ilio-scrotal, au contraire, se glisse entre le crémaster et la tunique fibreuse. On voit donc que les vaisseaux restent , en général , appliqués sur la gouttière du ligament de Fallope , c’est-à-dire en arrière du cordon; ce qui les expose à l’action de l’instrument, quand on débride directement en haut, dans les hernies crurales; et comme l’artère spermatique ainsi que la branche de l’épigastrique sont quelquefois d’un assez gros calibre, il pourrait en résulter une hémorragie dangereuse (i).

L’arrangement des parties, tel que nous venons de l’indiquer dans la région iliaque, subit des changemens qu’il convient d’examiner à présent, surtout relativement aux hernies. Nous ferons d’abord remarquer que la paroi du ventre est ici beaucoup plus faible que dans les autres endroits; qu’ ensuite, elle présente des points plus faibles encore que les autres : par exemple , elle offre moins de résistance entre l'os iliaque et le cordon testiculaire qu’entre ce dernier et le pubis; attendu que, dans ce dernier sens, le fascia transversalis est beaucoup plus épais ; mais , comme le premier plan est

(0 Arnaud, Mémoires de Chirurgie , tome 2, page 755.

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oblique en bas et en dedans , il en résulte une sorte de goût* tière qui conduit, pour ainsi dire, dans l’orifice abdominal du canal inguinal : ce qui fait que les hernies inguinales externes sont bien autrement fréquentes que les internes.

Nous avons déjà mentionné quelques-uns des changemens qu’entraîne ordinairement cette espèce de tumeur, dont le mécanisme, d’ailleurs, doit être maintenant facile à saisir.

a. De la hernie inguinale externe. Les viscères , une portion d’intestin, par exemple, poussant le péritoine et son J as cia propria devant eux , traverseront d’abord l’orifice interne du canal, s’envelopperont, en le parcourant, de la tunique celluleuse du cordon , de celle fournie par le muscle petit oblique, et de plus, en sortant de l’anneau, ils seront recouverts par la gaine fibreuse qui se détache du contour de l’anneau , par le fascia supeificialis et par la peau ; ils peuvent rester quelque tems dans le canal avant de s’échapper au dehors, et, dans ce cas, former une petite tumeur allongée, qu’on distinguera chez les personnes maigres, et qu’il sera fort difficile de reconnaître chez celles qui ont beaucoup d’embonpoint ; c’est une circonstance assez dangereuse d’ailleurs, parce que, si cette maladie déterminait les symptômes de l’étranglement, ne voyant pas de hernie bien dessinée au devant du pubis, le chirurgien pourrait les rattacher à quelque lésion d’une autre nature. Quoi qu’il en soit, alors le sac herniaire est allongé , de manière à représenter un doigt de gant , ou bien un entonnoir et non pas une véritable poche, comme dans les hernies complètes (1). Dans l’un des cas, comme dans l’autre, le cordon reste en arrière et en dedans; il commence par s’aplatir; ensuite, si la maladie persiste, et quelle acquière un certain volume, il s’épanouit

(1) Méry, Mémoires de V Académie des Sciences , 1701; Petit, tome 2, page 217; Scarpa, page 45.

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en membranes, se de'compose pour ainsi dire, en sorte qu’on peut trouver l’artère spermatique en dehors, tandis que la branche fournie par l’épigastrique serait en dedans, et le canal déférent avec les veines , en arrière. Il est si rare de voir le cordon en avant de cette espèce de tumeur, que Lassus dit qu’il n’en conçoit pas la possibilité. Mais Ledran a rencontré ce cas, et Scarpa ne partage pas l’avis de Lassus . On doit remarquer cependant que cet épanouissement n’est surtout bien prononcé qu’au dehors de l’anneau, tandis que, près de l’orifice interne, ses diverses parties constituantes ne s’éloignent en général que très-peu. Nous verrons, dans la région pubienne, les divers degrés d’épaisseur que contractent les différentes couches qui enveloppent le sac herniaire. Ici, l’artère épigastrique est en dedans du collet du sac qu’elle contourne en demi-cercle; si la maladie est récente, peu volumineuse, et que les deux ouvertures du canal n’aient encore subi que peu de changemens, la courbe de ce vaisseau sera plus ou moins allongée ; il se portera vers le muscle droit , en suivant une ligne assez oblique pour qu’on puisse débrider en haut directement, sans danger, comme le conseillent Rougemont , Scarpa , Ast. Cooper , M. Richerand , etc. C’est alors seulement que l’incision oblique en haut et en dedans, recommandée par Heiste r, Platner , Bertrandi surtout, Richter , etc., pourrait n’être pas dangereuse. Si la hernie est ancienne, au contraire, l’artère, entraînée par le col de la hernie vers la ligne médiane, formera une anse profonde, et semblera, de cette manière, se porter légèrement en dehors, pour pénétrer dans la gaîne du muscle droit; en sorte qu’en incisant comme dans le cas précédent, il pourrait s’ensuivre une hémorragie. Il paraîtrait donc que , dans la hernie inguinale externe étranglée, le plus sur serait de porter le tranchant de l’instrument en haut et en dehors, en sui-

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vantle conseil donné par Lafaye,Pott, Desault, Sabatier^ etc.; car, quand même il existerait une seconde artère épigastrique , comme cette seconde branche s’écarte plus ou moins de la ligne médiane en remontant, elle serait toujours évitée, et si la tégumenteuse était divisée, sa ligature ne présenterait aucune difficulté. PÆais il importe surtout de distinguer sûrement, avant d’opérer, cette tumeur d’avec la hernie interne. On conçoit aussi que les dangers et les difficultés ne seront pas les mêmes dans tous les cas ; qu’ils varieront , au contraire , suivant le lieu qu’occupera l’étranglement. Si c’est l’anneau , par exemple, qui exerce la constriction sur les viscères, on peut à peu près débrider dans tous les sens, sans courir de grands risques ; en effet, qu’on se serve du bistouri droit boutonné, de celui de Pott , de ceux de M. Dubois , de A. Cooper , du bistouri convexe sur son tranchant, de M. Dupuytren , de celui de /. L. Petit , ou du bistouri mousse de B. Bell , conduit sur la pulpe de l’indicateur, jamais il ne sera absolument nécessaire de faire pénétrer ces instrumens jusqu’au-delà de l’orifice interne du canal inguinal. Or, puisque l’artère est constamment placée derrière le f cisela transversales , on l’évitera toujours, soit qu’on incise en dedans, en haut ou en dehors, à moins qu’on 11e porte inutilement l’extrémité du bistouri jusque dans le ventre. Si l’étranglement se fait, au contraire, par le moyen de l’ouverture abdominale du canal inguinal , le cas est plus difficile ; il faut nécessairement conduire l’instrument jusque dans l’abdomen, soit sur le bout du doigt, quand l’anneau du grand oblique le permet, soit sur une sonde cannelée, lorsque les ouvertures sont trop étroites; et comme le péritoine, entraîné par la hernie, presse plus ou moins fortement le vaisseau contre le cercle du fascia transversale , il en résulte qu’en incisant celui-ci, on couperait presque certainement l’artère, si par malheur elle

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se trouvait dans le sens vers lequel on dirige le bistouri. Lorsque c’est le collet du sac qui comprime les parties, on doit se comporter comme dans les cas où la constriction est à l’ouverture postérieure, et l'hémorragie est également à craindre; cependant il convient de remarquer que cette dernière assertion ne serait exacte qu’ autant que l’étranglement produit par le sac, aurait lieu tout-à-fait près du ventre; car si, comme il arrive assez fréquemment, cette poche était resserrée dans le trajet du canal , ou lorsqu’elle sort de l’anneau, il est évident qu’on ne serait pas forcé d’inciser jusqu’à la cavité de l’abdomen. En somme, il nous semble, d’après la disposition des parties et les observations rapportées par les auteurs , que la lésion de l’artère épigastrique est bien moins facile que ne paraissent le croire Leblanc , Scarpa et la plupart des chirurgiens modernes; en effet, sans dire avec Gunz et Camper , que cette artère ne mérite aucune attention dans l’opération de la hernie ; sans imiter Louis , Callisen , Bell et d'autres qui n’en parlent pas, on aurait tort pourtant de s’effrayer du voisinage de ce vaisseau. Les observations de Bertrandi , de Leblanc et de Scarpa lui-même, sont des cas rares, et l’on peut présumer que, dans quelques-uns de ces faits, il s’est rencontré des particularités dont nous ignorons les détails. Gomme elle est, en général, à quelques lignes de 1 orifice interne, comme le tissu cellulaire qui la renferme est souple et très-extensible, elle glisse sous la pression des viscères herniés, et ne paraît susceptible d’être divisée que dans le cas où le bistouri courbe sur son tranchant, relevé derrière la paroi abdominale, la comprendrait dans son quart de cercle; mais alors ce serait ia faute du chirurgien , attendu qu’en divisant la partie resserrée, quelle quelle soit, on doit relever plus ou moins le manche de l’instrument.

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L’étranglement externe est le seul auquel on ait pensé pen» dant long-tems , et Ton doit avouer qu’il est heureusement le plus commun ; mais , comme les autres espèces ne sont pas non plus très-rares , le chirurgien a besoin de les avoir toujours présentes à la mémoire, quand il cherche à débrider une hernie étranglée. On conçoit effectivement que, s’il se contentait d’inciser la circonférence de l’anneau , quand c’est l’ouverture postérieure qui comprime les parties, la réduction serait impossible, ou du moins quelle se ferait d’une manière incomplète, c’est-à-dire qu’on pourrait, si la portion d’intestin était peu volumineuse, la repousser entre les deux ouvertures du canal ; et , dans ce cas , les accidens continueraient nécessairement comme avant l’opération ; ou bien , si la hernie était très-grosse , on produirait un décollement plus ou moins considérable entre les deux parois de ce même canal, sans pouvoir la faire rentrer davantage; et alors des accidens nouveaux pourraient se joindre à ceux de l’étranglement.

Au premier abord, on aurait peine à croire que le collet du sac herniaire pût produire l’étranglement , si l’observation ne l’avait démontré mille fois. En effet, le péritoine est trop mince, trop souple, et n’est pas assez résistant dans l’état naturel, pour occasionner une constriction redoutable : aussi, cet effet n’a-t-il jamais lieu dans les hernies récentes. Mais, lorsque la maladie dure depuis long-tems , le tissu cellulaire qui double cette membrane, et la tunique fournie par le fascia transversalis , s’épaississent et perdent leur extensibilité; de plus, la membrane séreuse de l’abdomen, tirée par la tumeur du dehors , se plisse en traversant le canal, et ses plis , long-tems pressés les uns contre les autres , finissent par se souder : d’où résulte un cercle ou une espèce d’anneau, dont l’épaisseur sera double, triple, etc., de celle du péri-

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toine. Dans l’état naturel, on conçoit, d’après cela, que ce rétrécissement aura lieu le plus ordinairement à l’ouverture postérieure du canal ; on conçoit aussi que l’anneau du f ascia transversalis doit acquérir en même tems plus de force , plus d’épaisseur, et que souvent ces deux causes se réunissent pour effectuer l’étranglement , attribué trop exclusivement peut-être au collet du sac par quelques chirurgiens, et par d’autres à l’ouverture du fascia. Nous ne voulons pas nier pour cela que le sac seul ne puisse produire cet accident : nous avons disséqué des sujets morts avec des hernies, et chez lesquels la poche en question offrait une telle résistance, qu’il était presque impossible d’y introduire le doigt ou tout autre corps, à moins d’employer un effort considérable ; seulement nous pensons qu’on n’a pas encore pu faire la part exacte de chacun des deux cas, et qu’assez fréquemment les deux circonstances se réunissent. Quoi qu’il en soit, il peut arriver que le rétrécissement ait lieu dans un autre point de la poche herniaire; on l’a vu pendant que cette poche était encore dans le canal , lorsqu’elle en sortait, et même dans la portion scrotale. Elle peut être aussi le siège de plusieurs rétrécissement en même tems , et quelquefois l’on en rencontre deux, trois, quatre, à des distances plus ou moins éloignées, comme cela se remarque dans les sacs nommés globuleux ou multiloculaires par M./. Cloquet, Ce dernier cas ne se voit que dans les hernies anciennes, ou qui ont été mal contenues; ainsi, une tumeur de cette nature peut être réduite, et le sac rester dans le canal; alors, qu’un bandage convenable soit bien appliqué pendant quelques mois, ou mieux encore pendant quelques années, la hernie ne reparaîtra pas; qu’au bout de ce tems, le malade se croie guéri, ou que h pour toute autre raison, son bandage se dérange, s’il fait un effort, la tumeur se renouvellera; mais elle sera obligée de s’envelopper d’un nouveau sac, attendu que l’ouverture de

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l’ancien, rétrécie, oblitérée même quelquefois, ne permet plus aux viscères de s’y introduire, et fait qu’il est poussé devant la nouvelle poche jusque dans les bourses. Que la réduction soit opérée de nouveau, comme la première fois, et que la maladie se reforme encore, cette seconde poche sera repoussée par une troisième ; et ainsi de suite. Il peut arriver aussi qu’une fois , deux fois ou plus , chez un homme affecté de hernie depuis quelques années, sans qu’on ait jamais fait rentrer cette tumeur, une nouvelle portion de viscères soit poussée avec force et subitement dans le canal inguinal s alors , l’ancien sac étant rempli d’avance , et son col étant déjà plus ou moins rétréci , plus ou moins épais , il descendra en totalité, et se trouvera surmonté par un sac de nouvelle formation. Ce n’est guère que dans les cas d’étranglement produit par un point rétréci de la poche séreuse qui enveloppe les hernies, que les instrumens de Thfivenin , & Arnaud et de Leblanc , pourraient remplacer quelquefois le bistouri. Il est facile de comprendre, au reste, combien il serait dangereux de débrider les ouvertures du canal inguinal sans toucher le sac , ou en ne l’ouvrant que jusqu’à l’anneau du grand oblique, comme l ont conseillé /. L. Petit, A. Cooper , et quelques autres. Il est trop évident qu’après une semblable opération dans l’espèce de hernie qui nous occupe, la réduction , quoique assez facile, ne remédierait à rien , et laisserait persister la cause des dangers. Quant aux circonstances qui font prévoir une semblable disposition , il est aisé de les deviner. Lorsque la hernie est congéniale, cette cause d’étranglement paraît devoir être beaucoup plus commune que dans les autres cas, ainsi que l’ont déjà remarqué Pott , Wilmery Sandifort , toutes les fois que la maladie est ancienne, qu’elle a été mal contenue , etc.

Le sac herniaire peut encore produire Fçtranglement d’une

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autre manière : il peut se rompre sur l’un des points de ses parois , et les viscères s’engageront par cette ouverture. J. L. Petit (i ), M. Ramond( 2), ont rencontré des cas de cette espèce, et dans l’opération ils exigent des précautions particulières, attendu que les viscères sont plus rapprochés de la peau que dans les hernies ordinaires. Mais nous y reviendrons en parlant de la région pubienne : cest alors aussi que nous examinerons les constrictions causées par le resserrement de l’intestin, par l’épiploon, par des brides, etc.; disons seulement qu’ici les tumeurs graisseuses peuvent remplir le canal, le franchir, et produire tous les accidens de l’étranglement. Ces tumeurs peuvent être prises pour de véritables épiplocèles , et faire tomber dans de graves méprises. On conçoit qu’en grossissant, elles entraîneront le péritoine, qui. formera de cette manière un canal, dans lequel les organes du bas-ventre pourront s’engager, et constituer une hernie véritable. Cependant les observations rapportées par Scarpa , MM. Tartra , Pelletait, Bigot , Ollivier , Cruveilhier , prouvent que le plus souvent les symptômes déterminés par les hernies graisseuses sont dus à l’inflammation du péritoine , et non pas à l’étranglement de l’intestin , qu’on a presque toujours trouvé libre dans l’abdomen. La présence de ces tumeurs graisseuses serait-elle donc une cause de péritonite?

La hernie congéniale de l’aine est toujours inguinale externe ; en conséquence, l’artère épigastrique étant toujours sur son côté interne, on doit débrider sans crainte en dehors et en haut. Pour bien comprendre le mécanisme de la formation de cette tumeur, il convient de se rappeler que le testicule, d’abord placé dans la région lombaire, derrière

(1) Voyez Garengeot, tome Ier, page 323.

(2) Journal de Médecine , etc., par Corvisart, Leroux, etc. , avril 1808*

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le péritoine, chez le fœtus, est entraîné graduellement an dehoisparun prolongement du fascia supeificialis , qui s’engage de l’extérieur dans l’anneau, traverse le canal, pénètre dans la fosse iliaque , et va se fixer par sa pointe au testicule , en formant une espèce de tige creuse ou de doigt de gant; mais ce gubernaculum testis se raccourcit peu à peu, entraîne la glande séminale, ou se trouve repoussé par elle; d’un autre côté, ce dernier organe adhère intimement au péritoine par tous ses points, à l'exception de son bord postérieur, qui reçoit les vaisseaux, le canal déférent, et le ligament de l’aponévrose superficielle, dont il s’agit ici. Alors , en s’engageant à travers l’orifice interne du canal inguinal , ou plutôt en traversant la paroi du ventre , car il n’y a pas encore de canal, il emmène avec lui la membrane séreuse abdominale, et se trouve bientôt suspendu dans les bourses par le moyen d’un ligament canaliculé, en sens inverse de celui qui lui adhérait dans l’abdomen ; et c’est par l’ouverture de ce dernier canal que les liquides s’épanchent du ventre dans le scrotum, pour former l’hydrocèle congéniale; que les intestins et autres viscères s’introduisent dans les hernies du même genre, etc. Quoique naturellement cette ouverture se ferme après la naissance, et même auparavant, il arrive pourtant quelquefois , qu’elle persiste jusqu’à une époque assez avancée de la vie ; et l’on voit d’après cela qu’il n’est pas impossible de rencontrer chez l’adulte une hernie inguinale renfermée dans le même sac que le testicule.

Chez la femme adulte, le canal inguinal n’est pour ainsi dire qu’en rudiment, et le cordon sus-pubien le remplit presque en totalité; il est, du reste, composé des mêmes élémens et dans les mêmes rapports que chez l’homme. Il suit de cette particularité que les hernies inguinales, sans être très-rares dans le sexe féminin, y sont néanmoins incompa-

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rablement moins fréquentes que les hernies crurales; tandis que chez l’homme, on observe le contraire. Dans l’enfance, il n’en est pas de même; alors le trajet que parcourt le ligament rond de l’utérus, ou le cordon testiculaire, n’étant qu’un simple anneau, les viscères sortent aussi facilement au-dessus du ligament crural de la très-jeune fille que chez le petit garçon.

b. La hernie inguinale interne est beaucoup plus rare que la précédente, et cela s’explique par la différence de résistance des parties qui doivent être traversées. Nous avons déjà vu quelle pouvait avoir lieu de deux manières : i° par la fossette qui sépare le ligament ombilical de l’artère épigastrique ; 2° par l’excavation qui existe entre la vessie et l’artère ombilicale. En général , on ne parle pas de ce dernier cas; l’autre, au contraire, a beaucoup occupé les chirurgiens depuis que Hesselbach l’a bien fait connaître.

Dans cette hernie, qu’on appelle aussi directe , les organes sont obligés de pousser devant eux : i° le péritoine; 2° le fascia propria ; 3° le fascia transversale , qui n’est pas assez extensible pour céder long-tems; en conséquence, si la tumeur acquiert un certain volume, il se déchire, ou ses fibres s’écartent, et le tissu cellulaire qui l’attache au muscle petit ohlique reste seul appliqué sur les deux lames précédentes ; 4° le cordon testiculaire et l’origine du muscle crémaster; 5° le pilier interne de l’anneau, et bientôt la gaîne fibreuse qui part de cette ouverture ; 6° le fascia superücialis et la peau : en sorte qu’en traversant la paroi du ventre, la tumeur diffère de celle qui se fait par le canal, en ce que les organes qui se déplacent s’échappent par une ouverture simple et non double, se portent obliquement de derrière en devant et de haut en bas , et non pas de dehors en dedans , en ce qu’ils ne sont pas obligés de parcourir un canal , et que le cordon testiculaire est à peu près

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constamment en dehors, et plus ou moins en arrière, tandis que, dans la première, cet organe est en dedans. Ce dernier caractère est de la plus haute importance, quand il s’agit de débrider ici, attendu qu’il peut toujours être reconnu pendant l’opération. Chopart et Desault avaient déjà vu , sans trop s’expliquer pourquoi, que, dans la hernie inguinale, il convenait de débrider en dedans et en haut, quand le cordon testiculaire se trouvait à la partie externe de la tumeur; tandis que, dans tous les autres cas, il fallait inciser en dehors et en haut. Remarquons cependant que cette disposition n’existe qu’autant que la hernie est encore peu volumineuse, et que, dans les hernies anciennes , cette distinction mérite beaucoup moins de confiance. On peut en dire autant de la forme arrondie, globuleuse, indiquée par Hesselbach , comme signe particulier de la hernie inguinale interne. On peut voir dans les ouvrages de pathologie, combien il est difficile de distinguer ces deux tumeurs l’une de l’autre; et sans cette distinction cependant, le chirurgien sera toujours indécis sur le côté du sac qui entoure l’artère épigastrique. C’est donc pour en venir aux rapports de ce vaisseau avec le collet de la tumeur, que les caractères de la hernie inguinale interne méritent tant d’attention. En effet, l’artère est constamment en dehors , dans la hernie inguinale interne , et même elle peut s’incliner assez en avant, quand la tumeur acquiert un gros volume, pour qu’il soit nécessaire, nonseulement de ne pas débrider en dehors, mais encore de porter le tranchant du bistouri très-obliquement en dedans et en haut. Ce n’est pas tout, il peut encore arriver que les parties passent par-dessous la branche pubienne de l’artère épigastrique, quand cette branche naît plus bas que d’habitude; alors elle forme avec le tronc qui la fournit, les deux tiers d’un cercle, appliqué sur le pourtour

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des côtés externe, interne et supérieur de la hernie; en sorte que, pour débrider dans ce cas, il paraît presque impossible d’éviter l’hémorragie. Enfin, dans la plupart des circonstances, quoique cette artériole passe au-dessous du col de la hernie, il est possible que la branche inférieure, indiquée à l’occasion de la région hypogastrique, croise la partie supérieure de la tumeur, qui sera de cette manière entourée par un cercle artériel complet. Il y a réellement quelque chose d’effrayant dans une semblable disposition, et le chirurgien ne peut guère pratiquer sans trembler le débridement de la hernie inguinale interne. Néanmoins nous osons dire ici , avec M. le professeur Richerand , que les dangers paraissent beaucoup plus grands dans les livres que sur la nature. Il est effectivement très -rare que les deux artères accessoires qui viennent d être notées , aient un assez gros volume pour que leur lésion soit bien dangereuse ; il n est pas commun non plus de les voir disposées de manière à ce quon doive craindre de les blesser, quand on prend les précautions qu’exige dans tous les cas l’opération. C’est donc l’épigastrique seulement qui peut être atteinte, et dont la division est redoutable. Eh bien! si l’opérateur connaît positivement l’espèce de hernie à laquelle il a affaire , constamment il ménagera ce tronc artériel, en incisant dans la direction d’une ligne qui se porterait de l’orifice externe à l’ombilic. Or, dans un grand nombre de cas, il ne sera pas très-difficile en se rappelant les caractères donnés par Hesselbach et ce qui vient d’être dit, d’acquérir cette connaissance avant de commencer l’opération ; nous y joindrions encore la direction oblique en arrière, et plutôt en dedans qu’en dehors de l’ouverture qu’ont traversée les viscères ; et, quoique ancienne et volumineuse , cette espèce de hernie n’en doit pas moins laisser le cordon testiculaire presque tout entier en dehors, lors-

qu’il est encore renfermé dans le canal, et l’on peut voir, eri faisant des tractions légères sur lui ou sur le sac herniaire, si ces parties suivent la même ligne , en traversant les parois de l’abdomen.

En outre, comme les organes qui forment la hernie ne s’engagent point à travers une ouverture naturelle trop étroite; comme ils écartent ou déchirent, au contraire, les fibres du fascia transversal™ , qu’ils poussent aussi quelquefois au devant d eux ; comme cette hernie n’est jamais congénitale, l’étranglement' existe presque toujours à l’anneau de l’oblique externe, rarement au collet du sac, plus rarement encore à l’ouverture de l’aponévrose postérieure. En conséquence, si l’on se contente d’inciser sur un point de la circonférence de l’anneau inguinal proprement dit, sans faire pénétrer la pointe de l’instrument jusque dans le ventre, il est évident que la constriction cessera, et que, de quelque côté que soient les artères qui entourent le col de la poche herniaire, on ne courra aucun risque de les atteindre.

Dans la hernie interne, qui se fait entre le bord externe du muscle droit et le ligament ombilical, l’artère épigastrique est, en général, rejetée très-loin en dehors, et sa branche pubienne est toujours inférieure au col de la tumeur, qui est enveloppée, comme la précédente, par le péritoine, le fascia propria , le fascia transversal™ , quand il n’est pas déchiré par l’effort, par des fibres du muscle petit oblique, différentes de celles du crémaster, la tunique fibreuse, etc.; la tumeur se porte très-obliquement en dehors, pousse et fait saillir plus ou moins long- teins le pilier interne avant de franchir l’anneau, est plus rapprochée des pubis, et présente d’ailleurs tous les caractères de la précédente. Ordinairement la hernie inguinale est unique de chaque côté ; mais quelquefois on en rencontre deux, trois même, très-près les unes.

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des autres, dans le pli de l’aine. J . L . Petit (1), Arnaud (2), Masselin (3), JVilmer (4) , Cooper et beaucoup d’autres ont observé des faits de ce genre. Petit pense que , chez les malades dont il parle, les viscères n’avaient pas traversé l’anneau lui-même, et que, pour le faire, les tumeurs avaient écarté les fibres tendineuses de ses piliers. En parlant de l’aponévrose du grand oblique, nous avons fait remarquer que la chose était possible. Gependant, toutes les fois qu’on a pu constater l’état des parties par l’ouverture du cadavre, il a été reconnu que la double hernie sortait par l’anneau , quoiqu’en arrière les deux portions de la tumeur ne s’engageassent pas par la même ouverture. VTilmer prétend que, sur le sujet qu’il a examiné, les dêux hernies traversaient l’une à côté de l’autre , chacune dans un sac différent , le canal inguinal. Scarpa présume, au contraire y que l’une des tumeurs était interne et l’autre externe. Presque toujours, en effet, c’est de cette manière que les parties sont disposées; c’est-àdire, qu’une portion de viscères pénètre dans ce canal, en dehors de l’artère épigastrique , par l’orifice abdominal , tandis qu’une autre portion y est arrivée en passant entre la même artère et le ligament ombilical. Mais il peut y avoir aussi deux hernies inguinales externes simultanément , une hernie congénitale, par exemple, avec une hernie accidentelle ; de même qu’on a rencontré deux et même trois hernies inguinales internes. A. Cooper , qui a vu ce dernier cas, dit que deux des tumeurs s’étaient échappées entre les deux artères épigastrique et ombilicale, et que la troisième passait par la fossette pubio -vésicale. Plusieurs pièces sèches, pré-

(1) Tome 2, page 216.

(2) Mémoires , tome 2, page 6o3.

(3) Bibliothèque de Richter, tome 7, page 091,

(4) Observations on Hernia, page 104.

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parées par M. /. Cloquet et par d’autres anatomistes, et qui présentent ces doubles tumeurs herniaires, se voient dans les cabinets de l’Ecole de Médecine.

Au résumé, la portion iliaque des parois abdominales est composée de divers plans, dont l’arrangement est le suivant, d’après l’ordre de superposition : i° la peau, plus fine en dehors , plus épaisse et couverte de poils en dedans ; 2° la couche sous-cutanée et le fascia superjicialis , renfermant entre leurs lames quelques filets nerveux, l’artère épigastrique externe ou tégumenteuse et les veines sous-cutanées ; 3° l’aponévrose du grand oblique, fixée sur le ligament ilio-pubien, percée près du pubis pour laisser passer le cordon testiculaire, sur lequel son ouverture envoie une tunique fibro-celluleuse; 4° une lame celluleuse mince, et qui contient quelquefois des cellules adipeuses, surtout en approchant de l’anneau; 5° le muscle petit oblique, dont les fibres souples et plus lâches en bas et en dedans, s’écartent, se courbent sur le devant du cordon pour former le crémaster; le cordon lui-même, dans lequel on trouve, de haut en bas, et de dehors en dedans, le nerf ilio-scrotal, le muscle crémaster, la gaine celluleuse, le nerf génito-crural , l’artère spermatique, les veines du même nom, le canal déférent, Tarière épigastrique, puis, de nouveau, la tunique celluleuse et le muscle crémaster qui est alors très-mince ; enfin, la gouttière du ligament crural, gouttière qui détermine l’épaisseur de la paroi du ventre, immédiatement audessus d’elle, large de quatre à cinq lignes en approchant de l’anneau , et se convertissant en un simple bord vers l’épine de l’os coxal; 6° le muscle transverse, dans la moitié supérieure de la région seulement; 70 une seconde couche celluleuse mince , et quelquefois graisseuse ; 8° le JascÀa trans * versalis , comme divisé en deux portions par le passage du

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Cordon spermatique, et se continuant avec le bord postérieur du ligament de Fallope et le tendon du muscle droit; fascia qui fournit en partie la gaine celluleuse du cordon ; i o° le tissu cellulaire extérieur du péritoine , ou le fascia propria , quelquefois plus épais et plus dense que le précédent, donnant une tunique à l’artère, aux veines épigastriques , au ligament ombilical , et se prolongeant aussi sur le cordon, pour concourir à la formation de sa gaîne propre ou celluleuse; n° enfin, le péritoine plus mince en bas qu’à la partie supérieure , mais aussi beaucoup plus glissant et plus extensible.

Tel est l’ensemble des parties qui constituent les parois du ventre. Nous allons examiner maintenant l’intérieur de cette cavité; après quoi, nous passerons en revue les viscères quelle renferme.