PAROI ANTÉRIEURE

Elle forme la face interne des régions épigastrique, ombilicale, hypogastrique et iliaque. Son étendue trans verse est, par conséquent, beaucoup plus considérable en bas qu’en haut. A peu près au milieu de la ligne médiane, elle présente l’ombilic , auquel viennent se rendre, en convergeant, quatre cordons ligamenteux, ou trois vaisseaux et l’ouraque, suivant qu’on l’examine chez le fœtus ou après la naissance. L’un de ces cordons se porte obliquement à droite, en haut et en arrière,

(1) Mémoires de V Académie des Sciences.

(2) Supplément au Traité des Hernies , de Scarpa , p. i83*

ïiB

DE L ABDOMEN

jusqu’au sillon longitudinal du foie, et se trouve fixé dans la région épigastrique par un repli triangulaire du péritoine, de manière à former un ligament falciforme, dont la pointe aboutit au nombril. Le bord antérieur de ce repli se dédouble derrière la ligne blanche, et du tissu cellulaire graisseux remplit ordinairement l’écartement de ses lames. Il arrive quelquefois qu’un peloton de ces vésicules adipeuses se développe outre mesure : alors, si la ligne blanche est éraillée, s’il s’y rencontre quelques ouvertures, il se formera une hernie graisseuse, et le foie pourra souffrir sympathiquement , à cause des tractions que la tumeur exercera sur son ligament suspenseur. On peut voir dans le Supplément au Traité des Hernies, de Scarpa, page ii4,une observation recueillie par M OUivier , et dans laquelle cette disposition était évidente. Ce ligament, qui n’est autre chose que la veine ombilicale enveloppée dans un repli du péritoine, chez le fœtus, quoique habituellement fermé chez l’adulte, peut rester libre cependant; et de là l’indication d’inciser à gauche, quand on débride dans l’opération de l’exomphale étranglée, ou bien quand on est forcé d’agrandir des plaies pénétrantes dans cette région.

Le second cordon, ou l’ouraque, qui descend perpendiculairement sur le sommet de la vessie, en suivant la face postérieure de la ligne blanche, est un vrai canal dans les premiers mois de la vie intra-utérine, et conduit de la vessie dans la vésicule allantoïde. Oblitéré de bonne heure, en général, on l’a vu persister à la naissance, et même jusqu a l âge adulte, de manière à permettre aux urines de s’écouler par le nombril, comme Cabrolen cite un exemple très-remarquable (i). Dans ce cas, la membrane interne de la vessie se boursoufle ,

(i) Observations rarps , etc. , obs. 20,

DE LABDOMEN. Ilp

fait saillie , et forme une espèce de champignon au devant de l’ombilic. Cette tumeur, qui existait dans le cas du chirurgien de Montpellier, et que l’on a décrite comme une hernie, ne nous semble mériter ce nom à aucun titre. C’est un état semblable à celui que présente souvent l’intestin dans les anus accidentels. Quoi qu’il en soit, elle n’est jamais recouverte par le péritoine; et, comme elle cache l’ombilic, il est probable que des faits de cette nature ont plus d’une fois donné heu de croire à l’absence du cordon ombilical chez les nouveau-nés. Par exemple, il est évident que l’observation de V an der fViçl, dans laquelle on voit que l’enfant avait le pubis surmonté d’un champignon, la méprise fut due à cette disposition. Quelquefois aussi la ligne blanche s’éraille pendant que la vessie remonte encore jusqu’à l’ombilic; alors cette poche peut former une simple hernie qui n’aura point de sac; mais d’autres fois , sa paroi antérieure se désorganise , ou plutôt le réservoir de l’urine se renverse en dehors , de manière que sa face interne, en entraînant l’orifice des uretères derrière l’ouverture de la paroi abdominale, représente une végétation plus ou moins épaisse et large sur le devant de l’hypogastre. Cet état constitue l’extroversion de la vessie, et peut offrir une foule de degrés ; il coïncide ordinairement avec d’autres anomalies de développement organique , qui empêchent les enfans ainsi conformés , de vivre au-delà de quelques mois : néanmoins, il existe dans l’Hôpital général de Tours un jeune homme de vingt à vingt-cinq ans , qui vit et se porte assez bien, avec cette infirmité. Sur ce sujet, on voit audessus de la symphyse du pubis une surface rouge et fongueuse, large comme une pièce de cinq francs, dans le fond de laquelle s’aperçoivent deux orifices par lesquels l’urine suinte continuellement , et de telle sorte , que ce jeune homme est obligé de porter une robe.

DE h ABDOMEN,

Enfin, les deux derniers cordons partent de l’ombilic, se portent obliquement en bas et en dehors, pour se rendre dans les artères hypogastriques; ce sont les artères ombilicales, réduites à l’état de ligamens chez l’adulte, et laissant entre elles , l’ouraque et la vessie, deux triangles larges et creux en bas, où ils forment la fossette interne ou pubio -vésicale de la région iliaque, fossette par laquelle les viscères peuvent s’échapper au dehors, quoique rarement; ils sont étroits et superficiels près de l’anneau mésogastrique, et de manière que c’est à leur pointe que l’ombilic est le moins fort: d’où il suit que les hernies accidentelles s’opèrent très-fréquemment par ce point.

On voit, d’après ce qui précède, que ces quatre cordons font un relief d’autant plus considérable dans l’abdomen, qu’ils s’éloignent davantage de l’ombilic; que simplement appliqués , près de cette cicatrice , entre les muscles et le péritoine, ils s’enveloppent ensuite en totalité dans cette dernière membrane, en descendant, de sorte que, chez l’enfant très-jeune, les vaisseaux ombilicaux et l’ouraque seraient d’autant plus promptement atteints que la blessure aurait lieu plus près du nœud ombilical.

Lorsqu’une hernie se fait par ce point avant la naissance, et même à quelque âge que ce soit, pourvu que les parties aient réellement traversé l’anneau, la veine et les artères sont comprimées, et la circulation fœtale pourrait être ainsi empêchée. Nous avons déjà dit que chez l’adulte, la hernie passait à côté de l’ombilic, qui est alors l’endroit le plus fort de la paroi abdominale, tandis que son pourtour est réellement le plus faible, comme l’a dit Colles , et que, si les hernies ombilicales sont moins fréquentes que celles de l’aine , cela dépend plutôt de ce que les efforts portent moins dans le premier point que dans le second. Elles sont le plus souvent formées par l’épiploon chez l’adulte; dans l’enfance,

DE L’ABDOMEN

au contraire, cette toile étant peu développée, on trouve ordinairement dans ces tumeurs une portion de l’intestin colon transverse, quelquefois l’estomac, le foie, etc.; ce n’est pas que ces organes ne se rencontrent aussi dans cette hernie chez l’adulte, mais presque toujours ils ont poussé l’épiploon gastro- colique devant eux, en sorte qu’en opérant la hernie ombilicale , si l’intestin ne se présente pas recouvert par cette membrane , et qu’il en existe une portion en arrière, on peut en conclure qu’ils l’ont traversée après l’avoir déchirée (i); l’ouverture peut même se resserrer sur le collet du sac, au point de produire l’étranglement, suivant Arnaud . Il faut remarquer qu’ici le poids des viscères et leurs fonctions naturelles constituant autant de causes continuelles de tiraillement , la tumeur doit être plus souvent accompagée de coliques dans les autres régions du ventre, et que souvent ces tractions produisent des accidens graves, sans qu’il y ait étranglement; ce dernier état doit être aussi plus rare, à cause de l’ouverture qui ne forme jamais qu’un simple anneau, et non point un canal , comme dans la fosse iliaque ; particularité qui fait encore que la réduction est en général plus facile, et que, pour l’obtenir, il convient de repousser les organes directement en arrière. Dans la hernie ombilicale accidentelle cependant, la cicatrice naturelle, par suite de l’adhérence quelle établit entre tous les tissus , oblige les viscères à décoller la peau dans le sens opposé à celui qu’elle occupe. Mais il suffit de noter cette disposition pour faire sentir le mode d’exécu* tion qu’il convient d’employer dans l’opération du taxis.

Quant à la formation du sac, Scarpa soutient, contre l’opi nion de Dionis , Garengeot , J.-L, Petit , que l’exomphale n’en manque jamais , mais seulement que cette poche est quelque-

(0 Observations pathologiques de Sandforl.

fois assez adhérente aux couches qui la recouvrent, pour qu’une dissection peu attentive ait pu tromper plusieurs anatomistes. Sans oser nous élever contre l’assertion du célèbre chirurgien de Pavie, il nous semble que la disposition serrée, que le moins d’extensibilité du péritoine aux environs de ce point, rendroientau moins assez probable, dans quelques cas, ce qu’a avancé Dionis. Dans l’hydromphale , l’écartement des fibres aponévrotiques se fait presque toujours dans les mêmes points que pour la production des hernies, c’est-a-dire, dans le sommet des espaces circonscrits par les artères ombilicales et l’ouraque; et cela, parce que, comme nous l’avons vu dans la région ombilicale, la ligne blanche est moins forte dans la demi circonférence inférieure du cercle, qu’à la moitié supéneure. La membrane séreuse, poussée par le liquide, traverse alors l’aponévrose , et les parois de la tumeur sont en conséquence formées par la peau, la couche sous- cutanée et le péritoine.

Dans le haut de cette paroi, sur la ligne médiane, se voit la face postérieure de l’appendice ensiforme , dont la pointe peut être assez fortement recourbée pour presser l’estomac , et faire naître des accidens fâcheux, accidens qu’on pourrait faire disparaître, en relevant cette pointe , après avoir traversé les parois abdominales, comme l’a pratiqué M. Billard, de Brest. Sur les côtés de cet appendice, l’aponévrose est faible, et l’espace qui le sépare des cartilages costaux est un peu plus large à gauche qu’à droite ;en sortequ’en y joignant la présencedu foie dans ce dernier sens , on aura l’explication de la plus grande fréquence des hernies de la ligne blanche sur le côté gauche du cartilage xiphoïde du sternum, sans qu’on doive croire pour cela que ces tumeurs sont formées plutôt par la sortie de l’estomac que par celle de tout autre organe, comme l’ont surtout avancé Garengeot et Hoin . Tout-à-fait en bas et sur la

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ligne médiane toujours, l’ouraque se renfle pour se continuer avec la vessie qui remonte plus ou moins vers l’ombilic, quand elle est remplie par l’urine , et de manière à pouvoir faire hernie au dehors , si l’aponévrose présente quelqu’ éraillement. Sur les côtés du sommet de la vessie, nous entrons dans la face interne de la région iliaque, et l’on y rencontre les trois fossettes inguinales déjà indiquées , lorsque nous avons parlé des vaisseaux épigastrique et ombilicaux. L’une de ces fossettes est oblique en bas et en dehors, très-superficielle, et limitée par l’épine de l’ilium et l’artère épigastrique ; elle conduit dans le canal inguinal : on peut la nommer fossette inguinale externe . La seconde , beaucoup plus profonde , mais moins large, regarde directement en avant et en bas; elle correspond à l’anneau de l’oblique externe, et se trouve limitée par la précédente en dehors, et par l’artère ombilicale en dedans: c’est la fossette crurale. Enfin , la troisième , plus excavée encore et triangulaire, regarde obliquement en dehors, et répond à la face postérieure du muscle droit : nous la nommerons fossette iliaque interne ou pubio-uésicale ; c’est elle qui forme la base des triangles omplialo- vésicaux, dont il a été question plus haut.

Le reste de la paroi antérieure est lisse, égal, et ne présente rien de remarquable.

SECTION III

FAROI LATÉRALE.

Spécialement formée par la face interne de la région des flancs, elle se continue d’une manière assez directe avec les hypocondres d’une part, et de l’autre avec les fosses iliaques» Le péritoine y est épais, fort et adhérent , mais en avant seulement; car, en arrière, il est très-extensible et souple. En s u-

DE L ABDOMEN

nissant avec la paroi postérieure , elle présente en haut , sous la dernière côte, une excavation peu profonde, et qui appuie sur le point le plus mince de l’aponévrose du muscle transverse; en bas, près de la crête iliaque, se trouve une autre fossette semblable qui repose également sur une partie peu épaisse du fascia des lombes. Ces dépressions sont ordinairement cachées par les reins ou par les colons lombaires.

SECTION IV