La Couche sous-cutanée

En abandonnant les saillies formées par les muscles de la cuisse , cette couche se débarrasse peu à peu de ses vésicules adipeuses ; ses lamelles se rapprochent, se serrent, et finissent presque par se confondre avec l’aponévrose; elle est plus épaisse en dedans, où elle renferme la veine saphène interne et quelques cellules graisseuses ; en dehors , elle ne forme qu’une toile très-mince ; sur le devant de la rotule , ses

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lames constituent une poche, une bourse muqueuse trèsremarquable, en ce quelle se remplit assez fréquemment d’un liquide séreux, de manière à former une tumeur arrondie qui égale quelquefois le volume d’un œuf. Nous avons rencontré bien des fois cette tumeur chez des ouvriers et chez des hommes qui se livrent aux travaux pénibles de la campagne, et nous devons avouer que le plus souvent elle s’est trouvée remplie d’un fluide sanguinolent, au lieu de sérosité pure ou onctueuse. C’est alors un véritable kyste , qui ne semblerait devoir guérir que par l’extirpation ou l’injection d’une matière irritante , susceptible de produire l’adhésion de ses parois ; mais , depuis long-tems M. Boyer a prouvé que l’application de compresses imbibées d’une forte solution d’hydro-chlorate d’ammoniaque dans du vin rouge, en triomphait souvent. Au reste, la paroi postérieure de ce kyste est si fortement unie à la rotule , qu’il est très-difficile de l’en séparer, même par la dissection : aussi , quelques chirurgiens se sont-ils contentés d’enlever toute sa portion libre ou antérieure avec les tégumens, qu’il n’est pas facile d’en isoler non plus, et l’on a remarqué que, dans ces cas, la cicatrice ne se formait point aux dépens de la peau, qu’il ne se produisait point de bourgeons celluleux, mais que le fond de la plaie se durcissait, se desséchait, et finissait par constituer une cicatrice comme cornée. Jusqu’à présent, on n’a point encore vu que cette bourse muqueuse se soit remplie de ces petits corpuscules cartilagineux, dont il a été parlé à l’occasion du coude et du poignet.

En résumé, la texture serrée et peu vasculeuse de la couche sous-cutanée du genou y rend assez difficile la réunion immédiate des plaies avec perte de substance • d’où il suit que , dans les opérations qu’on est quelquefois obligé de pratiquer dans cette région, il faut ménager autant que pos-

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sibïe les tégumens. Cette disposition fait aussi que les fluides épanchés dans la couche celluleuse de la cuisse ne s’infiltrent qu’avec difficulté au-dessous du muscle triceps; en sorte que, dans l’infiltration des membres, par exemple, ainsi que chez les sujets gras, la rotule et le genou, en général, paraissent comme enfoncés, au lieu de faire saillie en avant.

3». L’Aponévrose.

Cette couche est ici presque confondue avec les ligamens; cependant, elle couvre toute l’articulation; seulement, elle est plus mince et comme réduite à sa trame celluleuse dans les excavations sus et sous-rotuliennes ; elle est plus épaisse en dehors qu’en dedans, ce qui fait que, dans l’hydropisie articulaire , la poche synoviale proémine plus particulièrement de ce dernier côté ; fixée sur les condyles, d’ailleurs, elle bride la rotule, son ligament et le tendon extenseur de la jambe, mais d’une manière très - lâche ; confondue avec la face externe des ligamens latéraux, et se continuant avec l’expansion vulgairement appelée patte d'oie , elle forme de cette manière une sorte de capsule qui soutient plus ou moins solidement la membrane synoviale dans l’état naturel; en un mot , l’aponévrose, qui n’est, au genou, qu’une suite du fascia lata , dont les fibres, écartées dans quelques points, rapprochées en bandelettes ou en plaques dans d’autres , pour s’accommoder aux reliefs osseux et aux espaces qui les séparent, n’a pas d’autres caractères différentiels.

4°. Les Muscles.

La terminaison du triceps, une portion des tendons du droit antérieur, du troisième adducteur, la patte d’oie et le commencement du poplité, sont les seuls dépendances musculaires qu’on rencontre au genou : le premier, en s’attachant

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au condyle externe du fémur par le moyen d’une sorte de tendon très-fort, sépare la fossette sus-rotulienne externe de la rainure fémoro-poplitée correspondante; en dedans, il semble naître du même tendon qui termine le troisième adducteur; ses fibres charnues sont plus nombreuses dans ce sens; elles descendent aussi plus bas, et font, conséquemment, une saillie plus considérable; des deux cotés, elles vont se rendre sur les bords de la partie tendineuse du muscle droit antérieur; en sorte que ce tendon, qui devient commun aux trois parties du triceps, en même tems qu’il appartient au muscle principal qui l’a produit, se trouve fortement appliqué sur la face antérieure du fémur , pendant qu’il tire directement sur le bord supérieur de la rotule. Cette disposition , qui augmente considérablement le nombre des fibres charnues, donne aussi une bien plus grande énergie à la force musculaire, en mettant ce tendon dans l’impossibilité de se dévier de la ligne médiane. Malgré sa force extrême, il peut se rompre , cependant, lors d’un violent effort musculaire, ainsi que /. L. Petit assure l’avoir observé trois fois. Entre le tendon du muscle droit antérieur et le crural, avant leur réunion intime, il existe une bourse celluleuse, extensible et dilatable , qui ne communique point avec l’article, et qui forme un kyste presque toujours complet, dans lequel on conçoit qu’il peut se faire un épanchement qu’il ne faudrait pas confondre avec une hydarthrose. Au-dessus de la rotule, entre le muscle crural et le fémur , on remarque un espace assez étendu, dans lequel la poche synoviale se prolonge d’un à deux pouces environ au - dessus des condyles ; d’où il suit que , dans les épanchemens articulaires , la fin des muscles antérieurs de la cuisse est quelquefois fortement soulevée, et que, quoique la saillie synoviale les déborde encore plus sur les côtés de leur tendon moyen, dans

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les fossettes sus-rotuliennes , la partie supérieure et antérieure de la capsule synoviale est fortifiée, dans cet endroit, par une expansion fibreuse d’une assez grande épaisseur , et le triceps lui fournit aussi un petit faisceau charnu qui peut être regardé comme son muscle tenseur. Du reste, l’adhérence de ce muscle au fémur est assez lâche ; ses fibres sont unies par le moyen d’un tissu cellulaire assez souple pour que les matières , primitivement formées dans l’articulation , le décollent , après avoir percé la membrane synoviale , et s’épanchent ainsi de manière à remonter jusqu’au milieu de la cuisse; pour que, d’autre part, l’inflammation puisse s’y développer primitivement, et produire un abcès très-vaste et souvent difficile à reconnaître, à cause de la profondeur de la fluctuation; abcès, d’ailleurs, extrêmement dangereux , puisqu’il produit la dénudation de l’os, sa nécrose, et qu’il peut aussi pénétrer dans l’article.

Entre autres exemples que nous pourrions citer , nous nous bornerons à celui d’une femme de soixante-cinq ans, qui vint mourir, dans le mois de novembre 1824, à l’hôpital de l’Ecole de Médecine. Cette malade avait été renversée par une voiture qui lui avait froissé la cuisse droite. Un gonflement considérable survint; le quatrième jour, on fit des incisions profondes , et du pus sortit en grande quantité. La mort eut lieu le neuvième jour. A l’examen du cadavre, nous trouvâmes le fémur dénudé , et le triceps transformé en une grande poche remplie de matière purulente, sanieuse et roussâtre: la couche sous-cutanée n’était pas malade. Ces inflammations phlegmoneuses, ayant leur siège primitif dans le tissu cellulaire, abondant et souple, qui entoure le fémur, sont loin d’être rares. Le jeune malade du n° 3, salle Saint-Côme, en offre actuellement un bel exemple, et M. Roux en possède un autre, dans ses salles, à la Charité.

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Le tendon du troisième adducteur se terminant sur la tubérosité interne du condyle fémoral correspondant , semble se continuer avec le ligament latéral interne de l’articulation ; il suffit de le nommer, au reste, pour empêcher qu’on ne le confonde avec l’un de ceux qui entrent dans la composition du bord interne du jarret.

Ceux des muscles grêle interne, demi -tendineux et couturier, ne se trouvent qu’en très- petite partie dans cette région, au moment où ils s’épanouissent sur le tibia pour former la patte d’oie.

Celui du poplité est remarquable en ce que, fixé d’abord derrière la tubérosité du condyle externe, il se contourne, ensuite, pour glisser derrière l’articulation fémoro-tibiale , et au-dessus de la jointure péronéo-tibiale supérieure ; de manière qu’il est réellement enveloppé par un prolongement de la membrane synoviale articulaire , et caché par le ligament latéral externe, ainsi que par le tendon du biceps. On peut présumer , d’après cela , qu’un instrument porté quelques lignes au-dessous et en arrière de la saillie du condyle externe du fémur, ouvrirait facilement la gaine de ce tendon, et qu’une blessure de ce genre exposerait à des accidens très- graves, à cause de l’articulation qui recevrait promptement la phlegmasie par continuité de tissus.

Fournies par les articulaires supérieures et inférieures, et, déplus, par la récurrente tibiale antérieure, les branches artérielles du genou , dans l’état naturel , ne sont jamais assez volumineuses pour que leur division puisse donner lieu à une hémorragie inquiétante; mais, après la ligature de la poplitée, ou même à l’occasion de 1 anévrysme de ce tronc, elles acquièrent souvent un calibre tel que leur lésion pourrait en-

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traîner de grands dangers. Il n’est point rare, alors, de voir l’arcade anastomotique des articulaires internes, inférieure et supérieure , égaler le volume d’une plume de corbeau , et meme le dépasser. La même chose se remarque aussi , quoique moins souvent, dans les branches externes, et toutes forment un réseau riche , tellement compliqué , que les opérations méritent, dans ce cas, une attention toute particulière de la part du chirurgien. On peut, d’ailleurs, pour se faire une idée de l’état des parties, voir dans le muséum anatomique de la Faculté de Paris, une pièce préparée et donnée par M. Ribes , et l’on comprendra comment la circulation parvient à se rétablir dans la jambe, après l’oblitération de l’artère poplitée. Nous avons nous-même injecté et disséqué, en 1822, à la sollicitation de M. Pelletan père, le membre d’un sujet auquel l’ancien chirurgien en chef de T Hôtel- Dieu avait lié le tronc artériel du jarret, environ quarantedeux ans auparavant. C’était la première opération de ce genre qui eut été pratiquée en France. Les artères articulaires étaient tout-à-fait semblables à celles de la pièce de M. Ribes. Si la désarticulation de la jambe devenait nécessaire dans des circonstances semblables, il faudrait s’attendre à rencontrer de nombreux vaisseaux, sur lesquels il conviendrait d’appliquer des ligatures.

6°. Les Veines.

La saphène est la seule qui doive être mentionnée; enveloppée dans les lamelles de la couche sous-cutanée, elle se trouve placée entre les tégumens et le condyle fémoral interne , de manière qu elle peut être facilement comprimée par les corps extérieurs, et que la circulation peut y être ainsi rendue difficile, d’où varices , infiltration, etc.

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•jo. Les Lymphatiques.

Ils n’offrent rien de remarquable.

8°. Les Nerfs.

Quelques filets sous-cutanés du crural arrivent jusqu auprès de la rotule et se perdent dans la peau. La branche qui conserve le nom de fémorale , et qui a cessé de suivre l’artère avant le passage de ce vaisseau à travers les muscles adducteurs , descend aussi dans les couches superficielles du triceps, jusqu’au devant du genou proprement dit. Quelques filets des nerfs poplités interne et externe viennent également s’y rendre; enfin, le saphène interne traverse encore cette région chez certains sujets, quoiqu’il appartienne plus particulièrement au bord interne du jarret.

11 résulte de tout ce qui a été dit jusqu’ici sur les nerfs du membre inférieur , que la cuisse reçoit presque tous les siens du crural, et que, conséquemment, il serait possible, en divisant ce cordon dans la fosse iliaque , de paralyser l’extension et la flexion de la jambe , ainsi que la sensibilité de la cuisse, sans empêcher les mouvemens du pied, etc.