CHAPITRE V

DE LABDOMEN.

Nous désignerons sous le nom d’abdomen cette large partie du tronc, qui se trouve limitée, supérieurement, par la poitrine, en bas par le bassin , et qui comprend la portion lombaire du rachis , en arrière ; elle constitue le ventre proprement dit, ou le ventre inférieur des anciens, et renferme dans sa cavité la presque totalité des organes de la digestion.

Vue à l’extérieur et chez l’adulte, elle est plus large en bas qu’en haut ; cette différence est surtout marquée chez les femmes, et dépend de l’amplitude plus grande de leur bassin, ou du rétrécissement du thorax, chez celles qui compriment cette dernière cavité avec des corsets, dans l’intention de se resserrer la taille. Chez le fœtus et dans l’enfance, on remarque une disposition inverse, c’est-à-dire, qu’alors le bassin étant très-étroit, le sternum très-court et les côtes plus ou moins relevées, toute proportion gardée, l’abdomen paraît beaucoup plus large en haute

DE L’ABDOMEN

En avant, le ventre présente des dimensions bien autrement considérables qu’en arrière; ce qui tient, d’une part, à ce que le bassin et la poitrine sont largement échancrés dans le tiers antérieur de leur circonférence; et, de l’autre, à ce que le plan de ces deux cavités s’incline en sens inverse; tandis qu’à la partie postérieure, elles tendent, au contraire, à se rapprocher. A l’intérieur, cette disproportion n’existe plus dans les mêmes rapports ; le ventre se prolonge bien de la même manière en bas et en avant; mais en haut, le diaphragme permet aux viscères de remonter très-loin en arrière; en sorte que la cavité abdominale serait assez exactement limitée , à l’extérieur, par une ligne circulaire dont les deux moitiés se termineraient, antérieurement sur la base de l’appendice xiphoïde, et sur l’apophyse épineuse de la dixième vertèbre dorsale en arrière.

En avant, l’abdomen est encore remarquable sous le rapport des variétés que présente son volume, et des points où la saillie qu’il forme est le plus considérable. Chez le fœtus, il est très-gros, et proémine surtout en haut et à droite, à cause de la présence du foie; dans l’enfance, il reste très-gros encore, à cause de la poitrine et du bassin , qui n’acquièrent une certaine amplitude qu’après la puberté; mais la saillie est alors au milieu, ou commence à se prononcer plus fortement vers la partie inférieure. Les femmes ont généralement le ventre plus développé que les hommes, surtout quand elles ont eu plusieurs enfans. Jusqu’à l’âge adulte, le volume de l’abdomen est à peu près constamment en rapport avec celui des organes digestifs, tandis que plus tard, au contraire, il dépend, en général, du tissu graisseux accumulé dans la couche sous-cutanée ou dans les replis péritonéaux.

Il y a dans cette partie du tronc une portion mobile, exten-

sible, composée de tissus mous, et une portion solide et fixe qui renferme le squelette. La première constitue la paroi abdominale proprement dite; beaucoup plus importante en chirurgie que la seconde, elle mérite une attention toute particulière dans quelques-uns de ses points ; sa forme est celle d’un carré losangique, lorsqu’on la suppose séparée du corps et aplatie, ou celle d’une croix de Malte , inégalement échancrée; ses angles latéraux se prolongent en arrière entre la crête iliaque et les côtes, pour aller se fixer à la colonne vertébrale; en haut, elle tient aux cartilages des fausses côtes, et s’attache à l’appendice du sternum , en remplissant la grande échancrure antérieure de la base du thorax; enfin, en bas, elle se fixe à toute la longueur de la crête iliaque et du ligament de Poupart , et remplit complètement l’échancrure pu • bienne du grand bassin. C’est sur elle qu’on voit, à l’extérieur, chez un sujet adulte, maigre et bien musclé : r en haut, sur la ligne médiane , une excavation qui termine la gouttière moyenne de la région sternale , et qui constitue le creux épigastrique, ou vulgairement, la fossette de l’estomac; 2° plus bas, une rainure en général peu profonde, continuant la fossette précédente, et qui n’arrive pas jusqu’au pubis; 3° tout près du pubis, un relief plus ou moins marqué, qui commence le pénil ou le mont de Vénus; 4° en dehors de la ligne médiane , deux saillies parallèles à l’axe du corps , interrompues d’espace en espace par des dépressions transversales, et qui correspondent aux muscles droits ; 5° plus sur les côtés, deux larges dépressions, superficielles d’abord, et qui deviennent de plus en plus profondes, à mesure qu elles se prolongent vers le rachis.

Les parties constituantes de cette portion du ventre , sont : a, La peau , généralement assez mince, et présentant des çaractères particuliers dans chaque région spéciale ;

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b. Une couche sous-cutanée, composée de lamelles nombreuses, renfermant les ramifications des artères tégu menteuses , d’autres filamens vasculaires des artères et veines lombaires, iliaques antérieures, intercostales, mammaires internes, etc., quelques filets nerveux et des vésicules graisseuses. Ce sont les feuillets" profonds de cette couche qui constituent le fascia superficialis indiqué par Camper , et beaucoup mieux décrit par Astley Cooper et M. /. Cloquet dans ces derniers tems. Nous pensons que ce fascia n’est point particulier à l’abdomen : on trouve, en effet, une lame tout-à-fait semblable sous la peau des autres parties du corps; seulement elle y revêt moins fréquemment le caractère fibreux, et y présente généralement moins d’épaisseur que sur le ventre; mais cela paraît dépendre uniquement de ce qu’ici le tissu cellulaire est plus abondant , et répandu en nappe sur une large surface ; de ce que les lamelles de ce tissu sont plus souvent pressées les unes contre les autres , entre les aponévroses et la peau , par le changement continuel dans le volume du ventre; aux membres, par exemple, à la tempe, etc., la couche sous-cutanée présente presque toujours, une disposition analogue à celle du fascia superficialis abdominal; d’ailleurs, tous les anatomistes savént que, chez les sujets jeunes ou les individus gras, cette lame est à peine distincte comme aponévrose; quelle est, au contraire, épaisse et très -facile à distinguer chez les personnes maigres et dans l’âge de la décrépitude ; qu’elle se continue avec le tissu cellulaire sous-cutané du thorax, du pourtour du bassin et des membres inférieurs. Ainsi , le fascia superficialis n’est donc autre chose que le tissu cellulaire condensé, et dont les lames, plus ou moins fortement appliquées les unes contre les autres, finissent par se présenter sous la forme d’une véritable aponévrose chez beaucoup de personnes. Ce qui le

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démontre surtout , c’est que sur le cadavre , la macération le fait promptement disparaître, ou plutôt le transforme en une couche spongieuse et purement celluleuse; c’est que, sur le vivant, la même chose a lieu dans les infiltrations générales et chez les sujets chargés d’embonpoint, etc. Au reste, il est assez évident que le tissu cellulaire est l’élément formateur de toutes les aponévroses, et que le tissu fibreux n’en est qu’une transformation; que la couche sous-cutanée, diversement modifiée, est une, et que , dans toutes ses portions, il est possible de la suivre, de la voir revêtir graduellement les apparences fibreuses, et se continuer avec quelques aponévroses, quelques ligamens, quelques capsules, ou se prolonger sur les os, en se confondant avec le périoste. Sur l’abdomen, par exemple, le fascia superjicialis semble naître de la ligne médiane ; il est fixé sur cette ligne par de nombreux filamens denses , serrés , peu extensibles , et qui paraissent se séparer de l’aponévrose , pour s’attacher à la peau, d’une part, et, de l’autre, pour se raréfier et former une simple toile celluleuse sur les côtés ;

c. Dix muscles : les deux pyramidaux naissant du pubis , et se prolongeant, au moyen d’un petit cordon, jusqu’auprès de l’ombilic; les deux muscles droits, descendant de la poitrine sur le pubis, renfermés dans une gaîne fibreuse très-forte, et qui servent surtout à maintenir le thorax et le devant du bassin dans les rapports qui leur conviennent ; les costo-abdominaux, qui se portent obliquement en bas et en dedans , des sept dernières côtes à la crête iliaque; les obliques internes, qui remontent de la crête iliaque et de la gouttière que présente l’arcade crurale aux bords cartilagineux des fausses côtes ; enfin les lombo-abdominaux , venant du sommet des apophyses épineuses, de la base et du sommet des apophyses transverses , des vertèbres lombaires , par trois feuillets

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fibreux, pour se terminer sur le bord externe de l’aponévrose abdominale, et qui sont attachés, en outre, à la face interne des cartilages de toutes les fausses côtes , où leurs digitations s’entre-croisent avec celles du diaphragme. Il faut remarquer que les muscles obliques et transverses forment trois couches régulièrement superposées , qu’ils ne sont séparés que par du tissu cellulaire lamelleux très-fin, et que les fibres du plus superficiel se dirigent en bas et en dedans, tandis que celles du moyen vont obliquement en arrière et en bas , et que la direction de l’interne est transversale ; en sorte que tous ces muscles ainsi entre-croisés offrent une bien plus grande résistance que si leurs fibres étaient parallèles;

d. Une aponévrose, très-forte et très -compliquée, sur le bord externe de laquelle viennent se rendre les muscles larges précédemment indiqués : de manière que le costo -abdominal ( grand oblique) fournit une première couche, dont les fibres principales suivent la direction de celles du muscle. C’est ce feuillet qui forme le ligament de Poupart ; il marche simple jusqu’au bord externe du muscle droit; là, il s’unit avec une lame donnée par le petit oblique, dont l’aponévrose, d’abord simple aussi, se dédouble en arrivant en dehors du même muscle; de sorte que son feuillet antérieur s’unit immédiatement à la face postérieure du précédent, et passse avec lui par-devant le muscle sternopubien , pour se fixer sur la ligne médiane; que le postérieur se confond aussitôt avec l’aponévrose du transverse , et que cette dernière , qui est très-forte, glisse ainsi doublée derrière le faisceau charnu, pour arriver également sur la ligne blanche, où elle rejoint la couche fibreuse antérieure. Mais il convient de dire que cette disposition n’existe pas dans toute la longueur de la paroi abdominale ; en effet , l’aponévrose du transverse cesse d’être distincte dans son cinquième inférieur, derrière

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le muscle droit, qui n’est alors séparé du péritoine que par la couche celluleuse : nous reviendrons sur cet arrangement à l’occasion de l’hypogastre. Il résulte de là que l’épais fascia du ventre est formé d’abord de trois couches, une pour chaque muscle; ensuite, que l’aponévrose moyenne, ou du petit oblique, se sépare en deux lames qui se confondent avec celles du grand oblique en avant, et du transverse en arrière; en sorte qu’il n’y a plus que deux feuillets pour envelopper le muscle droit , en dedans duquel ils se réunissent et se confondent de nouveau. C’est donc à la ligne blanche que toutes ces lames viennent se rendre ; cette ligne forme , en conséquence, une sorte de corde fibreuse, ou de tendon à fibres parallèles, qui s’étend de l’appendice ensiforme à la symphyse des pubis, et qui peut être considéré comme un centre auquel viennent aboutir tous les élémens fibreux du ventre; centre qui se continue supérieurement avec les couches aponévro tiques , entre lesquelles se trouve placé le sternum; inférieurement, avec le tissu fibreux qui existe au devant du bassin, et, par suite, avec les aponévroses de la cuisse. Plus ou moins fortement tendu entre ses deux principaux points d’insertion , ce tendon sert à borner leur écartement ; et, sous ce rapport, on voit que sa section transversale ne serait pas sans danger. Les fibres de cette corde tendineuse étant presque toutes parallèles à l’axe du corps, il en résulte que chez les personnes dont le ventre acquiert un grand volume , chez les ascitiques et les femmes enceintes, par exemple, elles s’écartent, s’éraillent, et permettent quelquefois aux viscères de faire saillie au dehors, de former de véritables hernies, qu’on appelle éventrations , quand elles sont très-grosses , qui ont pour caractère particulier de ne point s’étrangler, et cela, parce que la poche conserve, en général, la forme d’un entonnoir, c’est-à-dire, qu elle reste plus large à son ouverture que dans son fond.

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Dans les circonstances où l’abdomen acquiert ainsi un très-grand développement, la ligne blanche n’est pas la seule partie qui subisse des changemens ; toutes les aponévroses s’amincissent aussi; plusieurs petites ouvertures dont elles sont naturellement percées s’agrandissent , et favorisent de cette manière la formation des hernies; les muscles droits s’éloignent l’un de l’autre, s’aplatissent, et entraînent en même tems l’artère épigastrique en dehors : ce qu’il importe de ne pas oublier quand on est obligé de pratiquer la paracenthèse abdominale;

e. Des vaisseaux artériels , 'veineux et lymphatiques. Les premiers sont les artères épigastriques et circonflexes de l’ilium, nées de l’iliaque externe; les branches lombaires, la terminaison de quelques intercostales et de la mammaire interne, dont les rameaux ont déjà été indiqués en parlant du fascia superficialis . Les veines accompagnent les artères, et les lymphatiques se divisent en sus et en sous -ombilicaux ;

f. Des nerfs , qui viennent presque tous du plexus lombaire, et auxquels il faut joindre quelques ramifications des branches intercostales. Mais l’ensemble de toutes ces parties et chacune d’elles en particulier présentent des caractères si différens dans les divers points de l’abdomen , que dès longtems les anatomistes ont cru devoir établir un certain nombre de régions distinctes dans cette portion du torse.

Nous conserverons ici le fond de la division généralement admise pour l’extérieur du ventre ou les parties contenantes : ainsi , nous examinerons successivement les trois zones désignées sous les noms d 'épigastrique ^ de mésogastrique e ldi hypogastrique. La première est limitée, en haut, par la ligne circulaire que nous avons fait partir de l’apophyse épineuse de la dixième vertèbre du dos , pour la conduire sur la base de l’appendice xiphoïde, et que nous nommerons ligne sus-épU

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gastrique ,* en bas, par un autre cercle, passant de Ta dernière vertèbre dorsale sous le bord des côtes, pour se porter transversalement à deux pouces environ au-dessous de l’ombilic : on peut nommer celle-ci ligne sus -ombilicale. La seconde est séparée de la troisième par une ligne qui réunirait les deux épines iliaques antérieures et supérieures , qui suivrait ensuite les crêtes du même nom, pour se terminer derrière la première pièce du sacrum : nous l’appellerons sousombilicale . Chacun de ces segmens de l’abdomen se trouve ensuite naturellement divisé en quatre portions par les lignes clavi et scapulo-coxales. De ces portions, les antérieures conserveront le nom d’abord indiqué. Parmi les postérieures , la région lombaire seule appartient au ventre; les autres rentrent dans les régions dorsale et sacrée. Les portions latérales sont les hypochondres et les flancs.