DE LA ZONE THORACO-ÉPI GASTRIQUE

Cette portion de l’abdomen comprend les régions de l’épigastre et des hypochondres; ses dimensions verticales sont beaucoup plus étendues en avant qu’en arrière, attendu que le cercle qui la limite en bas se rapproche beaucoup de la ligne sus-épigastrique, en suivant le bord inférieur de la dernière côte.

SECTION PREMIÈRE

région épigastrique.

Circonscrite par les lignes clavi-coxale , sus-épigastrique

IO

DE LABBOMEN.

et sus ombilicale, cette région comprend, de cette manière, une portion des hypochondres, et, rigoureusement parlant, elle devrait être limitée sur les cotés par le bord des cartilages costaux, ainsi que le représente la planche ire, figure ire. Considérée sous ce point de vue , la région épigastrique a la forme d’un triangle à base inférieure ; à l’extérieur, elle offre, au milieu, le creux de l’estomac, surmonté d’un relief correspondant au cartilage du sternum, et sur les côtés, le rebord de l’espèce d’arcade due à f échancrure antérieure du thorax. Il est rare que les muscles droits forment ici une saillie considérable qu’on puisse distinguer à F extérieur. En abaissant une ligne de la base de l’appendice xiphoïde sur le milieu de la ligne sus-ombilicale, on trouve cinq pouces et un quart environ; si on porte cette même ligne au point de croisement des lignes clavi-coxale et sus-ombilicale , on aura de cinq pouces et demi à six pouces.

Dans la région épigastrique, cette membrane n’a pas de caractères bien tranchés qui lui soient particuliers; elle est fine et peu colorée; chez l’homme adulte, des poils la recouvrent quelquefois sur la ligne médiane ; des follicules sébacés s’y rencontrent en assez grand nombre, et sa sensibilité est très-développée. Ses rapports sympathiques avec les poumons et l’estomac font qu’on choisit particulièrement ce point pour y appliquer la pommade rubéfiante d ' Autenrietlir dans la coqueluche et quelques autres maladies. Chez les femmes, elle est plus blanche, et sa surface est lisse et polie,

a0. La Couche sous-cutanée, ou Fascia superjicialis.

Mince et simplement celluleuse chez les enfans, cette lame devient assez épaisse dans l âge viril et chez les personnes

DE L ABDOMEN

maigres. Dans la polysarcie, elle ne forme point une masse graisseuse aussi épaisse que dans les régions inférieures. Ses lamelles sont plus serrées sur la ligne médiane que sur les côtés, et, dans ce dernier sens, les vésicules adipeuses sont plus abondantes ; aussi, dans les infiltrations, et chez les sujets gras, la dépression moyenne de l’épigastre est-elle ordinairement très-prononcée, tandis quelle existe à peine dans les circonstances opposées. Cette couche adhère également aux aponévroses et à la peau; elle se continue sans interruption avec la couche cellulo-graisseuse de la région sternale, ne renferme ni vaisseaux ni nerfs importans, et peut être le siège de lypomes, d abcès froids, d’abcès phlegmoneux, qui ont une grande tendance à fuser au loin, mais qui se portent rarement vers la cavité de l’abdomen, à cause de la résistance très-forte des muscles et des aponévroses.

3°. L’Aponévrose.

Le feuillet du grand oblique ne se réunit à celui du transverse que sur la ligne blanche; ses fibres sont disposées de manière à représenter une véritable tissure. Il n’offre qu’un très -petit nombre d’ouvertures vasculaires, par lesquelles il est rare que des proion gemens graisseux s’échappent. L’aponévrose du petit oblique ne présente rien de particulier; seulement elle ne se trouve ici qu’en très-petite partie. Celle du transverse n’y entre que pour une petite portion, qui est triangulaire et complètement cachée par les muscles droits , ou à peu près ; ce qui tient à ce que les fibres charnues qui la fournissent, naissant des cartilages costaux, sont de plus en plus rapprochées de la ligne médiane , à mesure qu’on remonte vers le sommet de la région : d ou il suit que le feuillet fibreux du muscle lombo-abdominal ne peut se distinguer que lorsqu’il est assez rapproché

DE L ABDOMEN

de la ligne blanche , excepté tout-à-fait en bas , où on le voit déjà sur le côté du muscle sterno-pubien. Le cordon tendineux médian est plus large que dans les régions qui vont suivre 5 mais aussi son épaisseur est moindre; ses fibres sont évidemment entre-croisées, et semblent démontrer que celles de l’aponévrose d’un côté traversent la ligne médiane, pour se porter en nature du côté opposé ,* elles s’éraillent moins facilement qu’ ailleurs, quoiqu’elles n’offrent pas autant de résistance : cette circonstance dépend de ce quelles sont moins souvent exposées aux tractions violentes qu’éprouvent quelquefois les autres points du ventre. Ce n’est qu à la fin de la grossesse, par exemple, et dans le plus haut degré de l’ascite , que l’épigastre participe à la distension générale de l’abdomen. La tuméfaction du foie, au contraire, celle d’un autre viscère , ou une hydropisie enkystée, pourraient agir plus fortement sur ce point que sur les autres. Le vomissement, un effort quelconque sont aussi capables de produire l’écartement des fibres de la ligne blanche. Mais il faut remarquer que son éraillement doit avoir lieu plus souvent sur le côté de la ligne médiane que sur cette ligne ellemême, surtout en approchant de l’appendice xiphoïde, attendu que là, le feuillet du grand oblique étant presque seul, l’aponévrose ne peut offrir qu’une résistance très-faible. Quoi qu’il en soit, quand cet écartement a lieu, il est évident que les sujets sont très-exposés aux hernies épigastriques; dans ce cas, il n’y a rien d étonnant que l’estomac s’engage dans l’ouverture, comme l’ont avancé Camerarius , Renaulme , Garcngcot , Gunz , Pipelet , etc, ; et , s’il est probable qu’on ait rangé sous le nom de hernies de l’estomac des tumeurs fort différentes, on ne doit pas, du moins, nier la possibilité de leur existence avec Richter , par cela seul que l’autopsie cadavérique ne l’a pas encore démontrée. Plusieurs observa-

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lions de Pipelet ne peuvent guère laisser de doutes à cet égard quand on les examine avec attention. Lorsque ces tumeurs se rapprochent un peu plus de la partie inférieure de l’épigastre, elles renferment ordinairement une portion du colon transverse, qui peut alors s’étrangler, ou du moins produire des accidens graves, ainsi que Lapeyronie en rapporte un bel exemple constaté après la mort. Entre le péritoine et les muscles, entre le péritoine et l’aponévrose, entre les deux feuillets de celle-ci, il existe du tissu cellulaire et des pelotons de graisse ; plusieurs de ces pelotons adipeux tiennent au péritoine par une sorte de pédicule , et les diverses couches fibreuses sont percées dans plusieurs endroits, pour laisser passer les vaisseaux; en sorte qu’assez souvent ces paquets traversent une des ouvertures , grossissent , s’accroissent en tous sens, font saillie sous la peau, forment, en un mot, ces tumeurs qu’on appelle hernies graisseuses , et qui peuvent entraîner après elles le péritoine bientôt suivi de quelques portions de viscères, et donner lieu à des accidens plus ou moins alarmans. Nous avons rencontré de ces tumeurs dans la région épigastrique, sur le cadavre, nous les avons remarquées bien des fois aussi sur le vivant : elles ont pour caractère particulier d’être indolentes et non réductibles, de ne gêner en rien les fonctions digestives le plus communément, à moins qu’ elles n’aient attiré quelques organes hors de l’abdomen, de ne pas changer de volume par la position, etc. Ces productions se remarquent le plus ordinairement au sommet de l’épigastre ou près de la ligne médiane, à cause du peu d’épaisseur et de la disposition des aponévroses; mais on les rencontre cependant aussi quelquefois en dehors des muscles droits, où les lames fibreuses présentent également quelques ouvertures pour le passage des vaisseaux.

Ï»E l’ ABDOMEN.

4°. Les Muscles.

Nous ne trouvons dans la région épigastrique qu’une portion du sterno-pubien , et quelques dentelures du lomboabdominal.

Nous avons déjà dit que le premier se prolongeait quelquefois très-haut dans la région sternale ; mais , dans tous les cas, comme c’est lui qui fixe la poitrine en avant, il importe, quand on veut le mettre dans le relâchement, que la tête ne soit pas abaissée sur le sternum d’une manière active par le muscle sterno-mastoïdien , qui tend naturellement à relever le thorax. Cette portion du muscle droit est large et mince,* elle présente le plus communément les deux intersections aponévrotiques supérieures, qui l’unissent d’une manière solide au feuillet antérieur de sa gaine, tandis qu’il n’adhère à la lame postérieure, d’ailleurs encore incomplète, que par du tissu cellulaire lamelleux plus ou moins abondant.

Le second, ici comme plus bas, semblerait n’être qu’un prolongement du diaphragme, recourbé pour venir se fixer sur le cordon tendineux de la ligne médiane , par le moyen de l’aponévrose qui le termine. Ses fibres ont toutes à peu près la même longueur , c’est-à-dire un pouce ou deux environ ; de sorte que de la face interne du bord cartilagineux où elles s’attachent, les plus élevées vont presque jusque sur la ligne blanche, et ne fournissent point d’aponévrose; les plus inférieures se terminent, au contraire, en dehors du muscle droit, où déjà le feuillet fibreux du transverse revêt les caractères qui le distinguent. Quant au petit oblique, ou ilio-abdominal, il n’existe pas dans la région épigastrique.

5°. Les Artères.

Les branches internes des artères sous-sternales et quelques

rameaux des intercostales sont les seules qu’on remarque ici. Les premières sont disposées de manière , quùprès avoir traversé les attaches du diaphragme, l’une des branches se porte en dedans, entre le cartilage de la septième côte et l’appendice xiphoïde, pour s’anastomoser en anse avec une branche semblable du côté opposé, sur le devant du cartilage, où elle est sous-cutanée ; et , comme cette arcade est quelquefois d’un certain volume, il en résulte que les plaies dans ce point, quoique superficielles, peuvent être suivies d’hémorragie. L’autre branche, assez considérable aussi, descend perpendiculairement entre les fibres charnues, sur le côté externe du muscle droit, et finit par se ramifier dans la couche souscutanée. Toutes les ramifications intercostales se comportent de la même manière; c’est à-dire que, placées d’abord entre le muscle transverse et les autres couches de la région, elles traversent ensuite ces dernières pour s’aboucher avec les rameaux de la mammaire interne. En somme, ces artères sont peu volumineuses; elles ont un trop petit calibre pour fournir des indications particulières dans les plaies et autres maladies de la région épigastrique, à moins qu’il n’y eut une tumeur, une altération pathologique ancienne, cas dans lesquels il serait possible que la circulation , long-tems activée dans ces vaisseaux, les eût rendus plus gros, et dont il est bon d’être prévenu, afin de prendre les précautions nécessaires, quand il convient d’y pratiquer des opérations.

6°. Les Veines.

Chaque artère en a deux ordinairement : ainsi, les veines mammaire interne, épigastrique, intercostale même, sont doubles; en outre, elles sont plus grosses que les branches artérielles; enfin, nous avons encore des veines sous-cutanées. On voit donc que le système veineux est ici plus riche que le

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système artériel. Néanmoins, les varices ne s’y rencontrent que dans les derniers tems de la grossesse, ou quand le ventre est resté long-tems distendu par une cause quelconque , ou bien enfin lorsqu’un gros tronc de la cavité abdominale se trouve oblitéré; encore sont-elles extrêmement rares; cependant nous avons eu occasion de remarquer une disposition de ce genre sur un homme dont nous avons publié l’observation, intéressante sous un autre point de vue (i). Les veines crurales, iliaques, leurs branches principales, et la veine cave inférieure elle-même, jusqu’au-dessous des émulgentes, étaient remplies d’une matière fibrineuse très-anciennement concrétée. Les veines sous-cutanées de la poitrine , de l’addomen, et surtout celles de l'épigastre et de la région sternale, égalaient le volume d’une plume à écrire; elles étaient saillantes, tortueuses, et présentaient des renflemens d’espace en espace.

7°. Les Lymphatiques.

Tous les vaisseaux superficiels de cet ordre vont se rendre dans le creux de l’aisselle, tandis que ceux de la couche profonde se portent dans les ganglions de l’écartement soussternal du médiastin : aussi n’est-il pas rare de voir les ganglions axillaires se gonfler à l’occasion d’une inflammation aiguë ou chronique, d’une suppuration, d’un état pathologique quelconque des premières couches de la région épigastrique. Les vésicatoires, par exemple, produisent souvent cette réaction, qui tourne alors le plus souvent au profit de la maladie contre laquelle on les applique. Les suppurations intermusculaires déterminent, au contraire, l’altération des ganglions de l’intérieur du thorax.

(1) Revue médicale , tome ier? page 226. Février 182$.

I)E L ABDOMEN

8°. Les Nerfs.

Ils sont en très-petit nombre, appartiennent aux intercostaux, et ne sont susceptibles d’aucune indication spéciale en chirurgie,* seulement il est remarquable que la région épigastrique jouisse d’une sensibilité si grande, quoiqu’elle renferme aussi peu de nerfs.

9°. Le Tissu cellulaire.

Celui qui sépare la peau des aponévroses, ayant été mentionné à l’occasion du fascia superficialis , nous n’en parlerons pas davantage. Entre le muscle droit et le feuillet antérieur de sa gaine, ce tissu forme une couche mince et lamelleuse; en arrière, on rencontre une couche semblable, mais plus épaisse, surtout au milieu, près de l’appendice xiphoïde, où l’aponévrose existe à peine. Ses lamelles sont extensibles et souples : c’est cette couche qui se continue avec le tissu cellulaire sous-sternal; et comme elle devient très-serrée en approchant de la ligne sous-ombilicale, il en résulte que les fluides qui auraient fusé du thorax ou du cou jusqu’à l’épigastre, s’accumuleraient ici, plutôt que de continuer à descendre. On conçoit alors que le foyer pourra se former entre le péritoine et le feuillet postérieur de l’aponévrose, entre celui-ci et le muscle sterno-pubien, ou bien en avant de ce muscle, puisque toutes ces parties communiquent les unes avec les autres. Mais nous ferons remarquer que ces collections ne peuvent point se rencontrer en avant sur la ligne médiane, tandis que, si le fluide se rassemble dans la couche extra-péritonéale, la tumeur proéminera aussi bien sur la ligne moyenne, en arrière, que sur les côtés : en sorte que, pour affirmer qu’un abcès a son siège dans la couche sous -cutanée, il suffirait déjà d’avoir reconnu que l'accumulation du liquide s est faite au devant de la iigne blanche.

DE LABDOMEN.

Dans l’état naturel, la région épigastrique est convexe et saillante, toutes les fois que le diaphragme s’abaisse, et lorsque l’estomac se remplit : aussi, pendant les efforts, la toux, le bâillement et toutes les inspirations un peu prononcées, après le repas, etc., proémine-t-elle plus ou moins en avant ; pendant l’expiration , après la digestion , chez les personnes maigres, et lors des efforts pour le vomissement, elle présente, au contraire, une excavation qui permet de sentir le foie à droite et les battemens de l’artère cœliaque de l’aorte même , sur la ligne médiane : ce qu’il importe de savoir; car ces battemens pourraient faire croire à l’existence d’un anévrysme du cœur , ou bien des artères qui viennent d’être nommées, quoique tous ces organes fussent réellement dans l’état normal. L’épigastre est encore le siège de pulsations quelquefois très-fortes , chez certaines personnes , particulièrement chez les hypochondriaques , les femmes nerveuses, hystériques, etc. Ces pulsations, dont se sont plus spécialement occupés Burgrafj , Burns, le docteur Albert , de Bremen, ne sont autre chose, le plus souvent, que des battemens artériels ; mais il paraît qu’elles dépendent aussi quelquefois de mouvemens inexplicables, de cet état particulier qu’on ne comprend point , et que , pour cela , on appelle nerveux.

Nous examinerons les rapports de. cette région avec les organes qui lui correspondent en arrière, et les dangers qu’entraînent ses blessures , lorsque nous étudierons l’intérieur de l’abdomen. Disons seulement ici que les plaies, quand même elles n’intéresseraient que la peau et la couche superficielle, sont difficiles à réunir par première intention, attendu que la saillie costale, d’une part, s’oppose à l’emploi des bandelettes emplastiques, et que, de l’autre, la peau n’est pas assez mobile sur le thorax pour qu’on puisse la ramener

DE L ABDOMEN

d’une certaine distance, sur la ligne médiane, à l’aide de bandages j enfin, parce que la solidité de l’hypochondre ne permet pas à la pression circulaire de rétrécir la région , comme on peut le faire dans la portion moyenne du ventre.

SECTION il.

RÉGION UES ïtYrOCHONDRES.

Ces régions sont limitées : en avant, parles lignes clavieoxales ; en arrière , par la région dorsale ; en haut , par la ligne épigastrique, et par le cercle sus-ombilical en bas; ou plutôt elles comprennent la portion du thorax qui correspond à une portion du corps des cinq fausses côtes et de la dernière des côtes sterno-vertébrales ; ou bien encore elles sont circonscrites, en bas, par la ligne courbe qui part du cartilage ensiforme, et se prolonge en suivant le bord inférieur de la poitrine jusqu’à la onzième vertèbre dorsale, et supérieurement, par la ligne indiquée tout à l’heure : en sorte qu elles rentrent en entier dans les régions dorsale, sternale et costale surtout. En conséquence, nous n aurons à parler des hypochondres qu'en examinant la cavité du ventre et les viscères qu elle renferme.