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il y a déjà long-tems que Camper a démontré qu étant plutôt le résultat de l’action des muscles que d’un coup, la chute, qui avait été regardée généralement comme la cause de cet accident, n’en est véritablement que l’effet ; car, dans ce cas, le quatneeps de la cuisse, se contractant avec violence pour retenir la ligne centrale du corps qui s’incline en arrière, perd , en fracturant la rotule, son point d’appui, et son action devient nulle pour empêcher la perte de l’équilibre. Cependant, il ne faudrait pas croire que, dans toutes les fractures de cet os, la chute doit nécessairement suivre l’accident : l’ouvrage de sir A. Cooper (1) renferme deux observations qui prouvent évidemment le contraire.

Lorsque la rotule est ainsi brisée en travers, si l’expansion fibreuse qui l’enveloppe est en même tems déchirée, le fragment supérieur peut être entraîné très-loin par le muscle triceps, et de manière que la coaptation exacte et permanente, pendant le tems qui convient à la formation du cal, soit à peu près impossible : aussi, Pibrac avait-il défié tous les chirurgiens d’Europe de lui montrer une fracture de rotule, réunie sans substance fibreuse intermédiaire. Les auteurs modernes avaient même admis que la nature de cet os ne permettait pas un autre mode de réunion; mais, M. Lailement , de la Salpétrière, a prouvé que la réunion par un véritable cal était possible, et depuis on a trouvé une autre pièce semblable dans le muséum de Hunter ; W üson{ 2), C. Bell (3), en ont également vu chacun un exemple , au dire de S. Cooper. Quoi qu’il en soit, cette substance interposée entre les fragmens, quand son épaisseur n’est pas portée au-delà de

(1) Surgical essays , etc.

(2) Ou the structure , etc., of the skeleton .

(3) On injuries , etc., of the thighbone.

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plusieurs lignes ou même d’un demi-pouce, donnerait autant de force à la rotule qu’une réunion immédiate. En sorte qu’il est inutile de torturer le malade pour obtenir cette dernière, et que les nombreux bandages inventés à cet effet seront avantageusement remplacés par la simple position du membre, à laquelle on pourra joindre le bandage unissant des plaies en travers, proposé par Desault , dans les cas seulement où il paraît nécessaire de s’opposer à l’action tonique des muscles sur le fragment supérieur. A l’hôpital Saint-Louis, M. Richerand fait placer le membre malade sur un plan d oreiller, fortement et régulièrement incliné du talon vers le bassin , pendant que le tronc est plus ou moins relevé , pour former avec la cuisse à peu près un angle droit, comme le voulait Richter ,* et nous avons pu voir que la réunion était aussi complète et surtout accompagnée de moins de gêne et de fatigue que par l’emploi des mécaniques les plus ingénieuses et le plus minutieusement exécutées. Il faut pourtant remarquer que cette matière fibreuse qui réunit les deux points de la rotule, peut être détruite par ulcération, et laisser ainsi l’article à découvert : A . Cooper a relaté une observation de ©e genre. Autant les fragmens sont difficiles à maintenir en contact dans la fracture en travers, autant, au contraire, la chose paraît facile, quand la rotule est divisée parallèlement à l’axe du membre ; et les observations de Petit , Desault , Sabatier , M. Dupuytren , confirment pleinement cette assertion. En effet, les contractions musculaires, alors, tendent beaucoup plus à rapprocher les fragmens qu’à les éloigner; d’où, il suit qu’elles ne peuvent être produites que par cause directe, et que, pour obtenir une consolidation prompte et sûre , il suffit de tenir le membre dans l’extension et dans l’immobilité.

Remarquons qu’une plaie qui comprendrait toute l’épais-

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seur du tendon fixé sur la base de la rotule , rendrait tout-àfait impossible l’extension de la jambe ; car, quoique les deux portions latérales du triceps se portent sur les côtés des condyles du fémur, elles ne peuvent, cependant, agir sur la jambe que par l’intermède de la rotule. Puisque l’action des muscles rompt quelquefois la rotule, il n’y a rien de bien étonnant qu’elle puisse entraîner la rupture du ligament rotulien, et même celle du tendon du triceps.

b. Le fémur est remarquable ici par son volume, par la disposition de ses condyles et par sa nature spongieuse. Les fractures s’y remarquent rarement , et , quand elles ont lieu , comme le fragment inférieur n’est point soutenu par les muscles de la cuisse, ceux de la jambe le font basculer en arrière. On conçoit aussi que, si la fracture est très-oblique du corps de l’os vers l’articulation, l’un des condyles pourra se séparer complètement, ainsi que l’a remarqué M. Delpech (i); et comme l’interne est le plus long et le plus mince, il est naturellement plus exposé que l’autre à cet accident. Quand on réfléchit à l’étendue transversale de ces deux condyles , on acquiert bientôt la conviction que la luxation complète, dans ce sens, est impossible sans un délabrement épouvantable; le déplacement partiel même est excessivement difficile, car il ne peut se faire sans que l’un d’eux ne passe par-dessus l’épine du tibia, et sans une déchirure des ligimens latéraux. Les condyles ont aussi, pour se déplacer en avant ou en arrière, un espace considérable à parcourir; mais, dans la flexion, leur portion postérieure seule etan; appuyée sur les facettes de l’os de la jambe, on conçoit la possibilité d’une luxation en avant. Dans l’extension, au contraire, ils reposent sur le tibia par une large surface, et

(0 Maladies réputées chir . , etc., 1816.

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les ligamens croisés étant fortement tendus, il faudrait une force extraordinaire pour produire le déplacement en arrière. Le volume du fémur et de ses condyles tenant à la raréfaction de son tissu, il en résulte que cet os ne présente plus de canal médullaire , et qu’il reçoit beaucoup plus de vaisseaux qu’à sa partie moyenne : aussi, la carie, le spina ventosa et autres affections de ce genre, y sont-ils très-communs , tandis que la nécrose ne s’y manifeste que très-rarement.

c. Le tibia offre ici sa tubérosité , qui , comme on sait, sert de limite dans les amputations de la jambe ; cependant , si l’on remarque que le ligament rotulien adhère encore à l’os, près d’un pouce au-dessus du point de terminaison de cette bandelette fibreuse, on admettra, avec M. Larrey , que l’amputation est praticable , même quand on est forcé de scier plus haut que la tubérosité de l’os principal de la jambe, et qu’en opérant alors la section très - obliquement d’avant en arrière , ou de l’épine du tibia vers la partie postérieure de ses condyles, on peut enlever en même tems l’extrémité supérieure du péroné. Il serait fâcheux, sans doute, d’en être réduit à ces extrémités ; mais , il vaudrait encore mieux opérer de cette manière que d’amputer dans l’article ou d’aller jusqu’à la cuisse. Au-dessus de sa tubérosité, le tibia, présente une surface triangulaire , cachée par le ligament (b la rotule, dont elle est séparée par un tissu cellulo-graisseirc qui forme quelquefois là une bourse muqueuse très -distincte, et qui peut se remplir de liquide; en sorte que c<tte poche, qu’on pourrait regarder comme un véritable kyste, admettrait aussi le même traitement que ces tumeurs, et serait, conséquemment, beaucoup moins dangereuse que celles qui dépendent de la synoviale articulaire. Du reste, il paraît assez évident que cette membrane ou bourse est due à l’écartement ainsi qu’au rapprochement alternatifs du liga-

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ment rotulien et de la facette triangulaire du tibia, lors des mouvemens de flexion et d’extension de la jambe.

d. La tête du péroné est facile à sentir un pouce et demi environ au-dessous du condyle externe du fémur ; immobile, d’ailleurs , elle ne mérite quelque attention en chirurgie que relativement aux amputations ; encore, ne s’en occupe-t-on que dans les cas où l’on est forcé de scier les os très-près du genou. Alors, on a demandé si cette petite portion osseuse, ébranlée par l’action de la scie, et remuée chaque jour dans les pansemens, ne pourrait pas faire naître des accidens fâcheux , et s’il ne vaudrait pas mieux l’enlever après coup P Du reste, c’est sur elle qu’on applique le vésicatoire recommandé par Cotugno , dans la névralgie sciatique.

e. La membrane synoviale qui tapisse toutes ces parties est la plus étendue de toutes celles qui existent; et, si l’on y joint la pression qu elle éprouve continuellement, soit pendant la station, soit pendant la marche, on ne sera point étonné des nombreuses maladies qui l’affectent trop souvent. Derrière le ligament rotulien, elle est repoussée vers l’intérieur de l’articulation par une espèce de coussinet graisseux, dont les lamelles fibreuses se rassemblent en un petit cordonnet qui va se fixer au devant de l’échancrure qui sépare les deux condyles. Ce ligament, qu’on nomme adipeux , enveloppé par la synoviale, semble diviser en deux la moitié antérieure de cette membrane; en sorte que, dans les hydartliroses, le fluide tend toujours à se porter naturellement sur les côtés du ligament de la rotule. Nous avons déjà vu que cette tunique se prolongeait très -loin en cul-de-sac sous le triceps fémoral : elle se réfléchit aussi sur les côtés de la rainure rotulienne du fémur, et sur le contour des condyles du tibia, en bas ; mais, en général, elle est soutenue vis-à-vis des rainures articulaires externe et interne, par les ligamens

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latéraux et les expansions fibreuses dont il a été question à l’occasion de l’aponévrose; tandis que, dans les points correspondans aux quatre fossettes sus et sous-rotuliennes, ainsi qu’aux rainures latérales du genou, les tissus sont extensibles et très-souples; aussi, tels sont les endroits où elle fait le plus de saillie, quand elle est distendue par un liquide quelconque. Gomme ces divers points indiquent autant d’excavations, il en résulte que, si l’on voulait appliquer une compression exacte autour du genou, pour un léger épanchement dans la synoviale, ou pour toute autre maladie, il faudrait les couvrir de compresses graduées.

Tout le monde sait qu’assez souvent la synoviale du genou renferme de ces corps étrangers qu’on appelle cartilagineux, quoique le plus souvent ils soient d’une toute autre nature, corps semblables, d’ailleurs, à ceux qui se rencontrent quelquefois en si grand nombre au poignet , etc. , excepté qu’ils sont rarement multiples, et que toujours leur volume est assez considérable. Quand ils sont libres dans l’articulation, les mouvemens doivent naturellement les chasser vers l’un des points où la synoviale est le plus souple, et c’est là qu’il faut les chercher. Dans cet état, il serait fort difficile, sans doute, de dire par quel mécanisme ils se sont formés; mais, comme, dans certains cas, on les a trouvés pénétrant, pour ainsi dire , du dehors dans l’article, en s’enveloppant de la synoviale qu’ils poussaient devant eux, et que, d’autres fois, ils tenaient encore à cette membrane par un pédicule, Béclard en a conclu qu’ils se formaient toujours à l’exterieur, et qu’ils ne pénétraient que secondairement dans l’article. Cette opinion est, au moins, plus satisfaisante que celle qui admettait que ces corps n’étaient que des parcelles cartilagineuses , détachées des surfaces articulaires.

Quoi qu’il en soit du mécanisme de leur formation, tou-

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jours est-il vrai de dire qu’en se déplaçant, lors de certains mouvemens du membre, ces corps étrangers déterminent parfois des douleurs excessivement vives. Il est malheureusement trop reconnu aussi que leur extraction est le plus souvent suivie de dangers extrêmement graves; tellement que B . Bell , dans ces cas, proposait l’amputation! Nous n’avons vu qu’une fois faire cette extraction; c’était sur le genou dune jeune personne qui fut opérée par M. Richerand , dans la salle Sainte-Marguerite, à l’hôpital Saint-Louis. Le sujet était dans les meilleures conditions possibles; le corps étranger, du volume d’une châtaigne, fut enlevé avec promptitude et facilité. Tout fut bien jusqu’au troisième jour : alors, le gonflement du genou commença, la fièvre s’alluma; bientôt, toute l’articulation fut le siège d’un abcès énorme ; d’autres foyers se formèrent à la cuisse, et pendant trois semaines la vie parut gravement menacée ; enfin , cette malade a échappé à la mort, mais avec une ankylosé, et après trois mois de souffrances les plus inouïes et d’un traitement des plus énergiques.

L’ordre de superposition sera particulièrement examiné , lorsque nous aurons étudié la région poplitée, et lorsque nous parlerons de l’amputation.

SECTION il.

RÉGION roriilTÉE, OU POSTÉRIEURE DU GENOU.

A l’extérieur, cette région ressemble , jusqu’à un certain point, au pli du coude ; seulement, les excavations et les saillies s’y présentent dans un ordre inverse; c’est-à-dire, qu’il faudrait mettre la jambe à la place du bras, et l’avant-bras à la place de la cuisse. En effet, on trouve, en bas, un relief qui se rétrécit et se perd assez rapidement , en montant dans

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le creux du jarret. Cette saillie , qui n’est autre chose que l’origine du mollet, répète assez exactement la saillie bicipitale du bras; au-dessus, se remarque une excavation profonde, de figure triangulaire, et dont la pointe se prolonge plus ou moins dans la région fémorale postérieure , en se continuant avec la rainure J émoro -poplitée moyenne. Cette excavation est le creux du jarret proprement dit; très-profonde dans la demi-flexion , elle disparaît prèsqu’en totalité dans l’extension du membre; sa base semble se bifurquer pour embrasser la saillie précédente, et les deux branches de cette bifurcation vont insensiblement se perdre sur les côtés de la jambe. Des deux bords qui la circonscrivent, l’un est externe , et formé par le muscle biceps ou son tendon; l’autre est interne., et dû à la réunion des muscles couturier, demi- tendineux , grêle interne et demi-membraneux. Pour tendre le premier de ces bords et le rendre très -saillant, il faut fléchir la jambe, en même tems qu’on tourne la pointe du pied en dehors. Dans cet état, il augmente aussi beaucoup la profondeur de l’excavation fémoro-poplitée externe, et se fond insensiblement dans la face postérieure de la cuisse. Pour rendre l’autre très-saillant, il suffit, la jambe étant déjà demi-fléchie , de faire quelque effort pour la fléchir encore, pendant que le talon rencontre quelque résistance. Dans ce moment, aussi, on peut sentir à travers la peau une rainure qui sépare les tendons du grêle interne et du demi-tendineux, et l’on voit que ce bord se continue très-loin sur la partie interne de la région fémorale postérieure. Il convient de noter qu’alors les bords du jarret peuvent offrir jusqu’à deux pouces de largeur, l’interne même un peu plus; tandis que, le membre étant dans l’extension, ils disparaissent presqu’en totalité, ou ne dépassent que très-peu le niveau de la face

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postérieure du fémur; d’où il suit que, dans le premier cas , ils pourraient être divisés transversalement par un instrument tranchant porté sur leur bord libre, sans que l’artère fut intéressée; et que, dans le second, au contraire, le vaisseau serait divisé bien avant que les bords du jarret ne fussent atteints. Dans cet état encore , une balle, une épée, pourraient aussi traverser ces bords, du côté interne versl’externe7 par exemple, de manière à passer librement derrière le fémur, et même derrière l’artère poplitée, qui courrait alors, cependant, les plus grands risques; tandis que, la jambe étant étendue, ces corps vulnérans heurteraient inévitablement contre l’os de la cuisse, qui ne manquerait pas de les arrêter.

PARTIES CONSTITUANTES. w

i°. La Peau.

Beaucoup plus fine et plus souple quen avant , elle jouit aussi, et par cela même, d’une extensibilité beaucoup plus grande ; quelques poils la recouvrent chez l’homme ; et si , dans certains cas, elle offre quelques rides transversales, le plus souvent elle est lisse, fine et même glabre.

2°. La Couche sous-cutanée.

Plus mince et plus lamelleuse qu’à la cuisse, elle est, d’un autre côté, plus épaisse et moins dense qu’au genou proprement dit. La graisse peut s’y développer de manière à former une couche assez dense; elle renferme, d’ailleurs, tous les élémens propres à fournir au développement des phlegmons et des abcès; la veine saphène interne, qui la traverse quelquefois en dedans du bord interne du jarret, esties seul organe digne d’être mentionné.

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Pris au milieu de l’excavation poplitée , ce fascia se dédouble en dehors pour engaîner le muscle biceps fémoral , et se continuer, par son feuillet externe , avec l’aponévrose de la région antérieure, tandis que la couche interne se perd dans le périoste du fémur; en dedans, il se dédouble aussi, pour former un canal à chacun des muscles ou des tendons qui entrent dans la composition du bord interne du jarret; mais, comme les tendons de ces divers muscles finissent par s’épanouir en membranes, lorsqu’ils arrivent sur la face interne du tibia , il en résulte que leurs différentes gaînes se confondent, pour former un des points d’origine de l’aponévrose jambière , avec laquelle celle du jarret se continue, sans aucune ligne de démarcation. En bas, on peut la faire partir de la surface cutanée du condvle externe et de la tête du péroné, ou plutôt du bord du biceps , pour la suivre transversalement jusqu’au bord postérieur de la patte d’oie ; elle bride ainsi la saillie musculaire moyenne, ou le commencement du mollet; ici, ses fibres sont obliques ou entre-croisées; dans le premier point, c’est à-dire, dans la portion fémorale de la région, elles sont transversales surtout; ses lames profondes se raréfient de telle sorte, dans l’excavation poplitée, qu’elles se confondent avec le tissu cellulo-fibreux qui enveloppe les nerfs et les vaisseaux. D’après cette disposition de l’aponévrose, on voit que le jarret peut être le siège d’abcès superficiels et d’abcès profonds , mais que ni les uns ni les autres n’auront autant de tendance à fuser dans les régions environnantes , que ceux qui se manifestent dans l’aine , par exemple ; du reste , cette lame , quoiqu’assez forte pour opposer une certaine résistance au développement des tumeurs anévrysmales , ne l’est

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pas assez, néanmoins, pour gêner long-tems la marche de ces maladies.

4°. Les Muscles.

Ces organes circonscrivent un large espace losangique qu’on peut diviser en deux triangles, en plaçant une ligne transversale au niveau des condyles du fémur. L’un de ces triangles, supérieur, fémoral, très-grand, est le creux poplité proprement dit; l’autre, inférieur, tibial , plus petit, n’est que le prolongement du premier, et sépare l’origine des muscles jumeaux.

Le muscle biceps borne le triangle fémoral en dehors, et c’est ici que les fibres de sa courte portion viennent obliquement de la lèvre externe de la ligne âpre sur le tendon de sa portion ischiatique; en sorte que la branche fémorale de ce faisceau semble avoir pour usage principal de donner plus de force à l’autre, en l’empêchant de trop s’éloigner de l’os de la cuisse, dans la flexion de la jambe. Enveloppé dans les lames de l’aponévrose , il glisse sur la partie externe et postérieure du condyle externe du fémur, pour arriver sur la tête du péroné; de manière qu’il est séparé de l’articulation par une couche fibreuse, assez épaisse pour l’empêcher de tirailler la synoviale lors de ses contractions.

Des quatre muscles qui entrent dans la composition du bord interne de cet espace , le plus superficiel, en allant de dedans en dehors, est le couturier , qui reste charnu jusqu’ auprès du condyle fémoral interne; mais, comme son tendon se trouve rejeté en dedans et en arrière par cette saillie, avant de s’épanouir sur la face interne du tibia, il en résulte qu’il agit là comme sur une poulie de renvoi , et de manière à porter la jambe dans l’adduction en même tems qu i! la fléchit.

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Le grêle interne est presque entièrement réduit à son tendon , en arrivant dans cette région ; du reste , sa direction et son attache sur le tibia font qu’il tend particulièrement à rapprocher les cuisses l’une de l’autre, tout en favorisant la flexion de la jambe.

Le demi-tendineux est le plus saillant de tous en arrière; ce qui dépend, d’une part , de ce qu’il est fixé sur l’ischion , en haut, et, d’autre part, de ce qu’il descend plus que les autres en bas, sur le tibia. En effet, il se trouve, de cette manière, quand le membre est fléchi, sur un plan très-éloigné du fémur, tandis que les deux autres, étant insérés supérieurement sur un point antérieur à cet os , ne peuvent pas s’en écarter autant; il tire, d’ailleurs, très-fortement la pointe du pied en dedans.

Enfin , le demi-membraneux , le plus volumineux et le plus fort , est le plus profondément situé ; il se trouve en dehors des autres, et plus rapproché du fémur; c’est-à-dire, qu’il forme la paroi interne du creux poplité, sans tenir, toutefois, à la branche interne de la bifurcation inférieure de la ligne âpre, autrement que par l’aponévrose qui doit l’engaîner ; ce qui établit une différence entre les deux bords du jarret , attendu que la courte portion du biceps est immédiatement attachée sur l’os. En passant en arrière et en dedans du condyle interne du fémur, pour aller se fixer sur la tubérosité correspondante du tibia, le tendon du demi -membraneux est le plus rapproché de l’articulation, qu’il fortifie d’une manière plus immédiate encore , en envoyant une expansion fibreuse sur sa face postérieure ; expansion , qui se confond avec le ligament postérieur de cet article, et qui paraît destinée à tenir la membrane synoviale écartée des surfaces articulaires, pendant les mouvemens de flexion du membre.

Le triangle inférieur ou tibial est formé par l’écartement

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des jumeaux ou gastrocnémiens. Attachés au-dessus des condyles, comme encadrés par les tendons du biceps en dehors, et du demi-membraneux en dedans, ces muscles se réfléchissent sur les saillies fémorales postérieures , comme sur une poulie de renvoi, pendant l'extension de la jambe; en sorte que, dans les fractures du cinquième inférieur du fémur, ils tendent constamment à faire basculer, en arrière le fragment sur lequel ils s’attachent , et qu’alors la flexion du membre est le seul moyen qui puisse permettre une coaptation exacte.

Le plantaire grêle, remarquable par son exiguité, ne mériterait ici aucune mention , si, en se portant de la partie supérieure du condyle externe au devant du jumeau interne à la jambe, il ne croisait les vaisseaux et nerfs poplités, de manière à pouvoir les comprimer dans les fortes extensions du membre.

Le poplité se contourne de dehors en dedans et de haut en bas derrière l’articulation, qu'il croise, et contre laquelle il s applique; sa face postérieure est couverte par une lame qui se continue avec les élémens fibreux de l’articulation en haut, et fait partie du feuillet aponévrotique profond de la jambe en bas ; en sorte que ce muscle est bridé contre la face postérieure des os.

Enfin, la pointe du soléaire , remontant jusqu’auprès de la tête du péroné, se trouve aussi dans cette région, où se rencontre son arcade aponévrotique; arcade, qui ressemble beaucoup plus à celle qui réunit les deux piliers du diaphi agme qu à celle que traverse l’artère fémorale, en entrant dans la région poplitée; c’est-à-dire, quelle dépend d une bandelette fibreuse qui passe derrière les vaisseaux et nerfs, en réunissant les portions péroneale et tibiale du muscle auquel elle appartient.

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5°. Les Artères.

La poplitée , continuant la fémorale , s’étend de l’ouverture des adducteurs au-dessous de l’arcade du soléaire ; dans ce trajet j elle suit une direction oblique de dedans en dehors , puisqu’ en haut elle se trouve dans le bord interne du jarret , tandis quen bas on la rencontre plus près du bord externe de la jambe que de l’interne. En avant , elle est en rapport avec la face postérieure du troisième adducteur, du fémur , de l’articulation , du ligament qui la ferme , avec le muscle poplité, et n’est, en général, séparée de ces parties que par une couche peu épaisse de tissu cellulaire ou de vésicules adipeuses; d’où il suit qu’en traversant l’article, pour emporter la jambe à la manière de Brasdor , il faut de grandes précautions pour ne pas léser l’artère avant de pouvoir faire le lambeau postérieur; en sorte aussi, que ce vaisseau pourrait, à la rigueur, être comprimé contre le fémur, dans le milieu du creux poplité. En arrière, elle est recouverte immédiatement par la veine, qui est, en même tems, en dehors ; son adhérence à ce vaisseau est encore plus intime qu’à la cuisse proprement dite, de manière qu’il serait trèsfacile de le percer avec le bec de la sonde, en cherchant à passer un fil autour de l’artère. Plus en arrière et un peu plus en dehors aussi , se trouve le nerf poplité interne , puis des lamelles celluleuses, de la graisse et l’aponévrose; en dedans, elle longe presque immédiatement d’abord , puis d'une manière assez éloignée, la face externe du muscle demimembraneux, jusqu’au niveau du condyle interne ; en dehors, elle contracte les mêmes rapports avec le muscle biceps; dans la portion jambière de la région , enfin , elle est cachée dans l’échancrure condylienne par la veine et le nerf poplités, en arrière, et par les muscles jumeaux, sur les côtés; elle est

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aussi croisée, comme nous l’avons dit, par le muscle plantaire grêle, avant de s’engager dans l’arcade fibreuse du soléaire. En outre, l’artère poplitée est encore enveloppée par des ganglions lymphatiques , de la graisse et du tissu cellulaire , qui remplissent plus ou moins complètement le creux du jarret : aussi, est-il très-difficile de la découvrir au milieu de toutes ces parties. D’après les rapports qui viennent d’être indiqués, cependant, on y arriverait en incisant, dans la direction d’une ligne qui partirait du point médian de la face postérieure des condyles fémoraux, pour se porter vers le milieu de la face postérieure du bord interne de la cuisse , la peau, la couche celluleuse, l’aponévrose, d’autres lames fibreuses et de la graisse; on aurait à repousser en dehors le nerf poplité interne , et la veine du même nom , si l’on voulait pratiquer cette opération au-dessus des condyles; derrière l’articulation, au contraire, ou plus près encore de sa terminaison, il faudrait diviser les mêmes couches, et, de plus, écarter l’origine des muscles jumeaux , les inciser même , dans certains cas , ainsi que le plantaire grêle. Enfin, on aurait ici le nerf, immédiatement appliqué sur l’artère et la veine, en dedans plutôt qu’en dehors; joignez à cela la proximité de l’article, et vous aurez une idée des difficultés et des dangers de cette opération pratiquée en bas de la région poplitée. Ces difficultés sont telles, quà moins de lésions traumatiques, on doit préférer la ligature dans le pli de l’aine. Depuis que De sault , en effet, fit à l’anévrysme du jarret l’application de la méthode employée par Anel, en 1713, avec succès, pour une tumeur semblable du pli du bras , tous les chirurgiens ont fini par adopter cette idée, en perfectionnant diversement le procédé.

Quoiqu’il n’entre pas dans notre plan d’examiner si la

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nouvelle manière de lier les artères pour la guérison des anévrysmes, doit plutôt porter le nom d 'Anel ou de Descudt que celui de Hunter , on nous permettra, néanmoins, de faire remarquer que cette question ne devrait plus en être une. Il est incontestable, en effet, que le point capital, dans cette méthode, c’est de placer un fil au-dessus de la tumeur, sans l’ouvrir. Or, qui s est comporté le premier de cette manière, pour l’artère brachiale ? C’est Anel. Qui l’a fait le premier, ensuite, pour l’artère poplitée? G est Descudt, puisque Hunter ne pratiqua son opération à l’hôpital Saint-Georges, de Londres, que dans le mois de décembre iy85; tandis que le célèbre chirurgien de l’Hôtel - Dieu avait exécuté la sienne dans le mois de juin, même année. Maintenant, quelle différence y a-t-il entre les deux procédés suivis par ces deux auteurs ? L’un plaça sa ligature un peu plus près de la tumeur , et l’autre un peu plus loin : voilà tout. Mais, a-t-on dit, cette différence, si légère en apparence, est cependant immense quant aux résultats, et tous les avantages se rattachent au procédé du chirurgien anglais; ce qui suffit pour qu’on doive lui accorder l’honneur de l’application. Cette conséquence ne nous paraît pas exacte; car, en partant de ce point, on ne devrait plus dire la méthode de Hunter , mais bien la méthode de Scarpa. En effet, il ne serait pas difficile de prouver que le procédé du second, généralement adopté aujourd’hui, l’emporte autant sur celui du premier, que la manière de faire de celui - ci l’emporterait sur le procédé de Desault ; et cependant, le chirurgien de Pavie n’a point essayé d'attacher son nom d’une manière exclusive à la nouvelle manière de traiter les anévrysmes. Ainsi, nous pouvons conclure, en toute justice, que l’idée fondamentale de la méthode appartient a Anel ; que Desault en fit le premier l’application au membre abdominal; qu’ici la meilleure modification, dans le procédé,

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appartient à Scarpa , et que Hunter , ayant eu le bonheur de sauver son premier malade, a le plus vivement excité l’attention des gens de l’art. Qu’on nous pardonne cette petite di gression : il nous semble que les faits n’avaient pas encore été remis à leur place, et que la question n’avait point été présentée sous son véritable point de vue. Nous pensons, avec M. Richerand , que les hommes qui se rendent utiles à leurs semblables , en faisant faire quelques pas aux sciences, appartiennent à tous les pays, et que, d’un pôle à l’autre, ils méritent des éloges ; mais , il nous semble aussi que chaque nation peut, sans être taxée d’égoïsme, réclamer pour elle, et rattacher à son sol les découvertes ou les perfectionnemens qui sont sa propriété, et qui tendent à augmenter sa gloire scientifique.

Remarquons, maintenant, que plusieurs auteurs ont voulu trouver la cause de la grande fréquence des anévrysmes po plités dans les rapports de l’artère. M. Richerand , par exemple , soutient que ce vaisseau peut être rompu dans une extension violente et subite, parce que, dans ce mouvement, l’articulation devient saillante en arrière; et nous pourrions ajouter, parce quelle est en même temps tirée par ses deux extrémités , engagées chacune dans une ouverture fibreuse. Plusieurs chirurgiens de mérite ont rejeté cette opinion , en affirmant que, sur le cadavre, les plus fortes extensions ne produisaient jamais la déchirure de l’artère. Scarpa trouve une cause bien plus naturelle de ces maladies dans l’altération des tuniques du vaisseau ; mais , il nous semble que l une de ces explications ne détruit pas l’autre, et qu’au contraire, elles vont très-bien ensemble. D’une part , en effet , de ce qu’une artère peut résister aux mouvemens du genou, lorsqu’elle est saine , il ne s’ensuit pas qu’elle résistera de la même

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manière, étant malade; d’un autre côté, les tuniques artérielles peuvent être long-tems dans un état pathologique, sans qu’il se manifeste pour cela d’anévrysme , si quelque effort ou quelque autre accident ne viennent en déterminer la formation. Quoi qu’il en soit, le développement de ces tumeurs offre quelques particularités relatives au point qu elles occupent, et qu’il convient d’examiner à présent. Ainsi, toutes les fois que la tumeur aura son siège dans la portion jambière de l’artère , la résistance quelle éprouvera de la part des condyles et des muscles jumeaux, ainsi que de l’aponévrose, l’obligera de chercher à s’étendre par en haut, vers l’espace poplité , où les tissus sont mieux disposés pour céder à la distension. Il en sera de même , mais dans un sens inverse, si la maladie occupe l’artère à sa sortie des muscles adducteurs : alors, en effet, les muscles demi-membraneux, surtout, et biceps, l’obligeront à descendre, en s’opposant à ce quelle puisse se porter du côté de la région fémorale postérieure; en sorte que, dans presque tous les cas, l’anévrysme un peu volumineux occupera le milieu de l’espace poplité, quoique la perforation de l’artère puisse exister en haut ou en bas , aussi bien que dans la partie moyenne de la région.

Notons aussi que, dans tous les cas, la tumeur pressée par l’aponévrose, très-forte en arrière, et par des muscles qui ne le sont pas moins sur les côtés , doit réagir fortement contre la partie postérieure, large et spongieuse du fémur, et que l’absorption des mollécules osseuses est ainsi fortement activée : aussi, n’est-il pas très-rare de voir cet os se rompre et se détruire, par suite de l’existence d’un anévrysme dans le creux du jarret. On a , d’ailleurs, un exemple de l’effort qu’exercera alors l’artère, quand on examine les

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mouvemens qu’elle imprime au membre, lorsque, demi-fléchi, on en porte la région poplitée sur le genou du côté opposé , dans l’intention de les croiser tous deux.

Les artères articulaires supérieures naissent : l’externe, de la poplitée, aussitôt qu elle a reçu ce nom , ou même de la fémorale, pendant qu elle traverse les adducteurs ; l’interne, audessus du condyle correspondant, et la moyenne, derrière l’article. Il est toujours assez facile de placer une ligature entre elles; comme, d’ailleurs, leur calibre est, en général, peu considérable , elles ne doivent pas gêner la formation du caillot adhésif au-dessus du point oblitéré par le fil. La première , allant se perdre principalement dans la courte portion du biceps et dans le vaste externe, est la plus superficielle; la seconde, se contournant au-dessus du condyle,. entre le muscle demi-membraneux et le tendon du troisième adducteur, pour arriver au genou et dans le vaste interne , est beaucoup plus rapprochée de l’os , et plus profonde, par conséquent; la troisième, traversant perpendiculairement les ligamens postérieurs de l’articulation , et se distribuant dans la membrane synoviale , le tissu cellulaire, et toutes les parties fibreuses de cet article , est bien plus difficile à atteindre encore; en, sorte qu’en cherchant l’artère poplitée, dans le sens de la ligne que nous avons indiquée , il est toujours possible d’éviter les articulaires.

Les deux inférieures et les jumelles, se détachant du tronc , au bas de l’échancrure inter-condylienne , pour se contourner sous les saillies du tibia, entre cet os et les ligamens laté raux de l’articulation, ou se jeter dans les deux muscles gastrocnémiens, pourraient également être évitées; mais, leurs origines étant très-rapprochées l’une de l’autre, il ne serait pas très-prudent peut-être de placer une ligature immédiatement au-dessous d’elles. Du reste, on conçoit que les anses nom-

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breuses et très-larges que forment ces diverses branches, en s’anastomosant entre elles , doivent facilement rétablir la circulation dans le membre, lorsqu on applique un fil sur la poplitée, entre leurs points d origine, entre la première et la seconde, par exemple. 11 faut dire aussi que leurs communications avec les perforantes sont de nature à faire craindre le retour des battemens dans une tumeur anévrysmale au creux du jarret, lorsque la ligature est portée sur la fémorale, au-dessus du troisième adducteur. C’est ce qu’on voit arriver, quelquefois, en effet, et plusieurs chirurgiens même en avaient d’abord été effrayés ; mais, l’observation a bientôt démontré que ces pulsations n’avaient pas de suite , et le raisonnement indique quelles ne peuvent que difficilement empêcher le sang contenu dans la poche anévrysmale , de se coaguler.

Les autres branches que fournit la poplitée sont trop petites et trop variables pour mériter quelque attention. Remarquons, seulement, que la grande anastomotique , dont nous avons parlé dans la région fémorale antérieure, se retrouve dans la région poplitée, et qu elle descend jusqu’au condylê interne du fémur, parallèlement au tendon du troisième adducteur, sur le devant duquel elle est appliquée.

6‘>. Les Veines.

Nous avons déjà noté la saphène interne à l’occasion du genou. L’externe glisse graduellement, entre les lames de l’aponévrose, de bas en haut et de derrière en devant, pour se décharger dans la veine poplitée, au-dessus des condyles du fémur; ce qui fait que les jarretières ne la compriment jamais , quand on les applique au-dessus du genou, tandis que la saphène interne est également pressée, soit qu’on les place au-dessus ou au-dessous de cette saillie. On

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voit aussi que cette veine ne peut gêner, quand on fait la ligature de l’artère, que dans le cas où cette opération est pratiquée dans le triangle inférieur de l’espace poplité ; mais, aussi, son volume est tel, qu’il importe beaucoup au chirurgien de la ménager alors; ce qu’il est facile de faire, en n’incisant pas trop en dehors.

Toutes les veines profondes sont disposées comme les artères; seulement, elles sont un peu plus superficielles. La poplitée, directement placée derrière l’artère, pendant que ces deux vaisseaux traversent les muscles adducteurs, s’incline légèrement en dehors, en entrant dans le triangle supérieur de la région, de manière à rester en arrière et sur son côté externe, jusqu’au niveau des condyles; tandis qu’en passant sur la face postérieure de l’articulation, elle se replace en arrière, pour s’appliquer, enfin, sur son côté interne, tout à-fait en bas. Il résulte de cette disposition que , pour isoler l’artère de la veine avec la sonde ou l’aiguille , on peut la saisir presqu’indifféremment par le côté interne ou par le côté externe, si c’est en haut, ou bien dans l’échancrure condyloïdienne, que l’on veut placer le fil; tandis quey derrière le fémur, on doit constamment l’attaquer par son côté externe seulement , et par l’interne au contraire, si c’est immédiatement au-dessus de son passage sous l’arcade du soléaire. Leur union est, d’ailleurs, assez intime pour qu’il soit nécessaire d’apporter quelqu’attention à cette séparation. La gaine qui enveloppe ces deux troncs , quoique souple et mêlée à la graisse, est cependant assez résistante; et comme les parois de la veine sont très-molles, il serait trèsfacile de les percer, si on ne prenait pas les précautions convenables.

7°.' Les Lymphatiques.

La couche superficielle n’a rien de remarquable; mais, on

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trouve dans la couche profonde un certain nombre de ganglions qui méritent beaucoup d’attention , à cause de leurs rapports. Ces ganglions sont au nombre de quatre ou cinq; ils entourent les troncs vasculaires (i) , de manière qu’il y en a un en dedans, un autre en dehors; le troisième, entre l’artère et le fémur , et le quatrième en arrière. Quoique cette disposition ne soit pas constante, elle est, cependant, assez fréquente ; en sorte que, si ces organes se développaient par maladie, on conçoit, d’une part, qu’ils pourraient comprimer la veine ou l’artère, de manière à produire l’infiltration du membre ou son engourdissement, en empêchant la circulation du sang noir et du sang rouge au-dessous du jarret; de l’autre, qu’étant ainsi collés sur les vaisseaux, ils devraient être ébranlés par les battemens artériels, et pourraient en imposer pour un anévrysme. Remarquons, enfin, qu’un anévrysme véritable peut aussi en déterminer le gonflement, de manière à ce qu’ils représentent une ou plusieurs bosselures sur son sac, bosselures capables d’embarrasser le chirurgien , s’il opérait la tumeur artérielle par l’ancienne méthode.

8°. Les Nerfs.

Ce sont les deux branches poplitées, ainsi que les rameaux qui en partent; comme elles viennent de la bifurcation du sciatique, il en résulte qu’en haut, elles sont toutes les deux en dehors de l’artère , et qu elles divergent en descendant.

L’externe vient se rendre en dehors et en arrière du condyle correspondant du fépiur, en se rapprochant insensiblement de la face interne du muscle biceps; elle s’élargit et s’aplatit, en passant en dehors du condyle du tibia, et bientôt elle se

(i) Harisson, vol. 2.

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trouve au-dessous et en arrière de la tête du péroné. En se contournant sur cet os pour passer au devant de la jambe, elle laisse les muscles du mollet en dedans , et le long péronier latéral, en dehors, de manière quelle est d’abord sous-cutanée dans le petit espace qui existe entre le jumeau externe, le biceps de la cuisse et le long péronier latéral ; aussi , est-ce dans cet endroit qu’il convient de placer le vésicatoire recommandé par Cotugno , dans la névralgie fémoropoplitée, et qu’on pourrait faire la section du cordon nerveux lui-même. Le nerf musculo- cutané se détache de cette branche, environ un pouce ou deux au-dessus du eondyle externe du fémur, et rampe entre les lames de l’aponévrose, pour se porter sur la face postérieure et externe du mollet.

Le nerf poplité interne semble être la continuation du grand sciatique; il descend parallèlement à l’axe du membre; placé sur le côté externe de la veine, il croise trèsobliquement la face postérieure de ce vaisseau, pour se trouver en dedans, au-dessous des condyles du fémur. Des trois organes importans de l’espace poplité , c’est lui qui est le plus rapproché de la peau; il s’en détache une branche, tantôt plus haut, tantôt plus bas, mais toujours au-dessus des condyles fémoraux, et qui gagne bientôt le mollet , pour se placer en dedans de la veine saphène externe ; c’est la racine principale du nerf saphène externe. Il ne pourrait être blessé, comme on voit, pendant la ligature de l’artère, que dans le cas où l’incision tomberait en dehors du tronc poplité lui-même, qu’on ne confondra point avec les vaisseaux, si l’on se rappelle ce que nous venons de dire relativement à sa position. Avant d’entrer sous le muscle soléaire, il donne une autre branche d’un certain volume, qui suit la face postérieure de l’artère, et qu’on éviterait difficilement, s’il fallait lier ce vaisseau tout-à-fait en bas.

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