RÉGION OMBILICALE OU MOYENNE DU VENTRE

Embrassée par les quatre lignes clavi-coxales , sus et sous-

20 DE L ABDOMEN

ombilicales , elle est assez régulièrement carrée ; l’ombilic est dans son milieu à peu près * ou un peu plus rapproché de la région épigastrique que de l’hypogastrique.

Cette partie , qui forme une saillie chez l’enfant et même chez quelques adultes très-maigres, est d’autant plus enfoncée , que l’embonpoint est plus prononcé, et que l’âge est plus avancé. C’est une espèce de centre éloigné de cinq pouces environ des épines iliaques antérieures, de six du sommet de la douzième cote , de cinq et demi de la onzième , de cinq de la dixième et de la huitième, et de cinq pouces moins un quart de la neuvième. Les dimensions de cette région sont d’environ neuf pouces en bas , et de sept à huit seulement en haut.

io, La Peau.

Les tégumens de là région ombilicale renferment des follicules sébacés assez nombreux, mais petits; ils adhérent très -fortement au nombril, et cette union intime de la peau à la cicatrice ombilicale est cause de la disposition infundibuliforme que présente ce point chez les personnes grasses. Sur la ligne médiane, on commence à distinguer une couleur plus foncée, et des poils assez abondans chez l’homme adulte; sur les côtés, la peau n’est plus tout-à-fait aussi blanche, sa surface n’est pas aussi polie, aussi régulière que dans la région précédente; du reste, elle n’a pas d’autres caractères particuliers, si ce n’est qu’étant plus exposée aux tractions* et devant se distendre beaucoup plus pendant la grossesse et le développement de certaines tumeurs abdominales, elle se couvre plus fréquemment de rides, lorsque les autres tissus ont repris leur position naturelle.

2°. La Couche souS'Cutande.

Disposée comme à l’épigastre, elle n’en diffère que par sa

EE L ABDOMEN

plus grande épaisseur, et parce que ses lamelles se rapprochent et se serrent de plus en plus, en se portant sur l’ombilic, avec lequel elles se confondent; les vésicules adipeuses y sont aussi plus grosses et plus nombreuses, ainsi que les vaisseaux.

3o. L’Aponévrose.

C’est dans la région ombilicale que l’aponévrose abdominale présente tous les caractères qui la distinguent, et que nous avons notés en la décrivant en général. Ainsi, on voit très-bien que le feuillet antérieur au muscle droit appartient en même teins aux deux obliques, et que le postérieur vient du petit oblique et du transverse. Il suffit, au reste, pour bien comprendre cette disposition, et pour se convaincre qu’il existe ici quatre lames, de couper le muscle costo-abdominal transversalement à la direction de ses fibres, pour en renverser une bandelette en avant; de prendre ensuite un segment semblable du petit oblique, et d’en suivre l’aponévrose. Alors, en effet, il est évident que cette dernière lame fibreuse se dédouble à une certaine distance du muscle droit, et que ses feuillets s’écartent aussitôt pour embrasser ce faisceau charnu , en se confondant d’une manière intime avec la couche du grand oblique en avant, et avec celle du transverse en arrière.

La ligne blanche est très-forte; un peu rétrécie supérieurement et en bas , elle est plus large au milieu , où se trouve l’ombilic, sur lequel nous croyons devoir nous arrêter un moment, en raison de son importance chirurgicale. Recevant le cordon ombilical, chez le fœtus, cette partie fait communiquer le ventre avec le placenta. C’est alors une véritable ouverture , conduisant du cordon dans l’abdomen de l’embryon , }es deux artères et la veine ombilicales , le canal de commu nication entre l’allantoïde et la vessie, celui de la vésicule

22 DE LABDOMEN.

ombilicale et des intestins, les vaisseaux omphalo -mésentériques et le canal digestif lui-même; telle est, du moins, la disposition que les recherches d’embryogénie, auxquelles nous nous sommes livrés, et que nous publierons incessamment, nous portent à admettre. La présence des intestins dans le cordon ombilical, chez l’embryon, jusqu’à deux mois environ, explique d’une manière très-simple et fort naturelle l’existence des exomphales de naissance, des hernies ombilicales chez des fœtus de quatre, cinq, six, sept et huit mois , qui ont tant occupé les physiologistes : effectivement , si le canal alimentaire ne rentre pas complètement dans la cavité du ventre à l’époque voulue par les lois de l’organisme; si l’ouverture de l’ombilic se resserre plus qu’il ne convient, il est clair qu’il y aura omphalocèle. Il est vrai qu’on a vu dans ces tumeurs le foie et quelques autres viscères; mais, presque toujours, elles sont formées par les intestins. Nous avons disséqué, en 1819, un anencéphale sous les yeux de M. Mignot , chirurgien en chef de l’hôpital général de Tours; cet enfant monstrueux offrait à la racine du cordon ombilical une tumeur grosse comme le poing , et qui renfermait la totalité du paquet intestinal.

A la naissance encore, l’ouverture ombilicale est disposée de manière à permettre facilement la sortie des viscères; en sorte que, par précaution, on ne doit point appliquer de ligature sur le cordon avant d’avoir examiné sa racine, et rer poussé dans le ventre les organes quelle ne doit pas renfermer. A cette époque, la demi-circonférence supérieure de l’ouverture forme une arcade fibreuse déjà très-forte, et qui n’adhère à la veine ombilicale que par un tissu cellulaire assez souple; en bas, au contraire, les fibres sont entremêlées d’une manière moins régulière, ne sont pas aussi serrées, mais tiennent plus fortement aux artères. Le péritoine ta-

DE l’aBDOMFN. ' 23

pisse et ferme ces parties en arrière; il est épais, dense, et ne forme qu’un très-léger cul -de sac.

Quand l’enfant est séparé de sa mère, les vaisseaux, l’ouraque et l’anneau qui les renferment, se rapprochent, se confondent, et finissent par ne plus former qu’un nœud fibreux très-fort, très-dense et très-résistant, qui est, en un mot, le point le plus solide des parois abdominales; la plaie ou le petit ulcère que laisse à sa suite la chute du cordon, unit à ce point la peau, d’une manière très-intime, en se cicatrisant; comme, d’un autre côté, il ne se développe point de vésicules graisseuses, comme l’infiltration des liquides ne peut pas se faire dans l’intervalle des fibres qui composent le centre ombilical, il en résulte que son épaisseur réelle ne varie pas, et qu’il paraît saillant chez les sujets dont les parois du ventre sont minces , tandis qu’il semble , au contraire , plus ou moins enfoncé chez les personnes grasses et chez celles qui sont affectées d’anasarque. Mais il arrive assez souvent que cette ouverture ne se ferme pas aussi exactement, ni d’une manière aussi prompte; il est même trèscommun de la voir s’élargir pendant les premiers mois de l’existence, et de telle sorte, qu’on peut facilement y introduire l’extrémité du doigt à travers la peau. Les cris de l’enfant, le volume des viscères, le peu d’épaisseur des parois, sont autant de circonstances qui empêchent l’ouverture ombilicale de se fermer, et qui favorisent la formation des hernies : aussi ces sortes de déplacemens sont-ils très -communs dans les premières années de la vie; tandis que, plus tard, ils sont, sinon impossibles, comme le veut Scarpa , du moins très- difficiles : d’où il suit que, dans l exomphale, chez les très-jeunes enfans, les parties ont presque toujours passé pour l’anneau de l’ombilic lui -même, et que chez l’adulte, au contraire, si la hernie n’est pas congéniale, elles

2 4 DE LABDOMEN,

se sont fait jour à travers un écartement de l’aponévrose. En effet, après la puberté, le pourtour de la cicatrice ombilicale présente beaucoup moins de solidité que cette cicatrice elle-même ; l’ entre-croisement des fibres aponévrotiques laisse plusieurs petites ouvertures naturelles qui s’agrandissent par la distension, et à travers lesquelles s’échappent les viscères; ces écartemens naturels sont ordinairement remplis par des pelotons adipeux, fixés au péritoine, et qui produisent ici des hernies graisseuses par le même mécanisme que partout ailleurs; sortes de tumeurs qu’il est, dans certains cas, difficile de ne pas confondre avec les hernies véritables, puisqu’elles, déterminent quelquefois tous les accidens d,e l’étranglement des viscères , et puisque le savant Scarpa s’y est mépris.

Sous tous les rapports, l’omphalocèle diffère des autres hernies, quant à la disposition anatomique des parties; ainsi, chez le fœtus , dans la première enfance, et toutes les fois que la hernie est congéniale , les organes déplacés ont traversé le cercle ombilical , et sont enveloppés par le péritoine , par une couche mince de tissu fibreux très-adhérente à la membrane séreuse, par la couche sous-cutanée, enfin par la peau qui est aussi très-mince ; assez souvent même ces lames sont tellement fines chez les très-petits enfans, qu elles laissent voir par transparence les intestins herniés. Chez les adultes, les viscères sortent par un point de la circonférence du nœud de l’ombilic, qui se trouve toujours déjeté dans ces cas à côté de la tumeur. L’écartement aponévrotique se fait tantôt au-dessus, tantôt au-dessous, mais le plus souvent sur les côtés; l’ombilic lui-même n’est pas toujours sur la ligne médiane.

Toutes les fois que les hernies se font par les ouvertures vasculaires de l’aponévrose, la réduction est très-difficile, leur forme est presque toujours arrondie; rarement elles acquièrent un grand volume, et l’étranglement arriva

DE L AJBDOMEN.

promptement, attendu que ces ouvertures sont fortes, non extensibles et très-étroites. Si les organes s’échappent du ventre par un éraillement de la ligne blanche ou de l’aponé vrose en général, la hernie peut devenir très-grosse; sa forme est oblongue, et rarement cette tumeur s’étrangle, parce qu’alors l’ouverture est grande, et que les fibres qui la circonscrivent sont peu serrées. Lorsqu’elle se forme subitement, quand l’aponévrose, par exemple, se déchire à l'occasion d’un effort, et sur la ligne médiane, comme le péritoine est très-adhérent dans ce point, il arrive quelquefois que cette membrane se rompt en même tems, et c’est dans ces cas seulement que les hernies ombilicales sont dépourvues de sac péritonéal. Il faut y joindre pourtant encore les déplaeemens de viscères à la suite de plaies pénétrantes de l’abdomen, et quelques autres cas, dans lesquels la séreuse abdominale , poussée par les organes qui se déplacent à travers une ouverture aponévrotique vasculaire , et se trouvant tiraillée pendant long-tems, peut se déchirer également; la même chose peut avoir lieu dans les hernies graisseuses , suivies de hernies viscérales. Mais dans toutes les hernies congéniales et celles qui ont lieu par éraillement à travers des orifices naturels des environs de l’ombilic, ou par l’ombilic lui-même, dilaté, comme on le voit quelquefois chez les hydropiques, etc., il existe un sac herniaire, quoique Dianis et /. L. Petit aient prétendu le contraire.

Il suit de ce qui précède que, dans l’opération delà hernie ombilicale étranglée, il peut se présenter trois dispositions différentes relativement aux enveloppes de la tumeur : d’abord, si le sac herniaire n’existe pas, l’instrument ne doit diviser que la peau, et le fascia supeificialis confondu avec la couche cellulaire du péritoine pour former une lame qui sera plus ou moins épaisse , suivant l’ancienneté

DE L ABDOMEN

de la maladie; ensuite, si la membrane séreuse n’a point été déchirée, elle présentera les mêmes indications que dans les autres hernies, si ce n’est quelle sera plus mince et renfermera moins de liquides : ce qui doit engager à redoubler de précautions pour ne pas léser les parties herniées ; enfin , si l’affection est congéniale, si les organes ont véritablement traversé l’anneau, l’opération ne sera pas moins délicate, parce que les tégumens amincis, la couche sous-cutanée et le péritoine sont le plus souvent confondus , de manière qu’il est à peu près impossible de distinguer ces lames. Dans ce dernier cas, et chez les enfans, l’ouverture naturelle n’ayant pas encore perdu sa tendance à se rétrécir, il est permis d’espérer la guérison radicale de la hernie avant quelle ne soit étranglée, et l’on ne peut récuser, sous ce rapport, les nombreux faits relatés en faveur de cette assertion par les meilleurs chirurgiens, et, de nos jours, par Bichaty quoique Lassus ait avancé que le rédacteur des OEuvres chirurgicales de Desault se fût grossièrement trompé à cet égard. Quant aux organes qui forment le plus ordinairement l’omphalocèle, on conçoit que les intestins grêles peuvent s’y rencontrer; mais il est évident que le grand épiploon , l’arc du colon et l’estomac sont mieux disposés pour constituer ces tumeurs.

Ce n’est pas seulement au pourtour du nœud de l’ombilic que les fibres aponévrotiques sont susceptibles de s’écarter et de livrer passage aux viscères. La ligne blanche peut également céder en remontant vers l’épigastre, ou bien en descendant vers l’hypogastre. En dehors des muscles droits, l’aponévrose est très-forte et régulièrement tissue; elle présente bien aussi des orifices pour les vaisseaux; mais elle ne correspond plus au point sur lequel viennent aboutir les principaux efforts : aussi est-il extrêmement rare d’y

DE LABDOMEN.

remarquer des hernies qu’on nomme alors hernies ventrales.

4°. Les Muscles.

Dans la région ombilicale, nous trouvons la continuation des muscles droits, et une portion de ceux des côtés du ventre.

a . Le muscle droit est ici complètement engainé dans son étui fibreux, auquel il ne tient que par trois points de sa face antérieure, points qui correspondent aux intersections aponévrotiques qu’on ne rencontre pas à la face postérieure ; cette disposition doit être remarquée sous trois rapports différens: premièrement, parce que, s’il se formait des abcès entre le muscle sterno-pubien et le feuillet antérieur de son aponévrose, ils seraient nécessairement circonscrits par deux de ces bandes fibreuses; secondement, parce que ces intersections donnent au musclé droit une force quintuple de celle qu’il aurait, si ses fibres s’étendaient, sans interruption, de la poitrine au bassin; troisièmement, enfin, parce quelles offrent un modèle parfait de la cicatrice, au moyen de laquelle les deux bouts d’un muscle divisé se réunissent, et font voir combien étaient peu fondées les craintes des anciens , relativement à la perte d’action des organes de la locomotion , quand ils étaient coupés en travers.

b . Les fibres du grand oblique sont ici plus rapprochées de la ligne perpendiculaire que dans la région épigastrique , près de la crête iliaque surtout.

c . Celles du petit oblique sont horizontales en bas ; les supérieures, au contraire, se portent obliquement en haut et vers le bord externe de f aponévrose.

d . Le muscle transverse est celui qui s’avance le moins vers la ligne médiane; ses fibres sont toutes horizontales ou légèrement obliques en haut ou en bas. Les anatomistes qui

DE L ABDOMEN

ont adopté la théorie des analogues pensent ({lie ce muscle n’est que la répétition des intercostaux, et que, s’il forme une membrane charnue non interrompue, cela tient simplement à ce que les côtes ne sont pas venues le couper d’espace en espace comme à la poitrine ; ils disent encore que les intersections des muscles droits ne sont qu’une répétition imparfaite des côtes ou du sternum, et que la même disposition peut se rencontrer sur les parties latérales de l’abdomen. Il est de fait que nous avons déjà rencontré deux fois la pointe des trois dernières côtes , continuée jusqu’à l’aponévrose du ventre par trois intersections fibreuses du muscle lombo-abdominal, tout-à-fait semblables à celles du droit antérieur.

L’arrangement de ces divers muscles fait qu’on peut pratiquer, sans les atteindre, des incisions sur la ligne médiane et dans l’étendue de quelques pouces en dehors des sternopubiens : d’où naissent , d’abord , une partie des avantages attribués à plusieurs des procédés suivis dans l’opération césarienne ; ensuite, si l’on était obligé d’inciser sur eux, l’indication de diviser autant que possible les tissus de haut en bas au milieu de l’abdomen, et en travers, si c’était vers les côtés.

5°. Les Artères.

Ce sont les mêmes que dans la région épigastrique, avec cette différence, qu’ici l’artère mammaire et les intercostales ne descendent pas jusqu’en bas de la région, tandis que l’épigastrique, la tégumenteuse, la circonflexe iliaque et les lombaires y présentent un plus gros volume. Toutes ces branches se ramifient dans les muscles, les sous-cutanées abdominales dans le fascia superjicialis , l’épigastrique et la sous-sternale dans le muscle droit, principalement dans la moitié externe, et parallèlement à l’axe du corps; les autres, dans les muscles larges, en suivant plus particulièrement la direction trans-

DE L.’ ABDOMEN. 2

versale : de là, une nouvelle raison en faveur du conseil donné tout à l’heure dans la pratique des incisions, si l’on veut éviter sûrement l’hémorragie ; cet accident peut être produit surtout par une blessure de l’épigastrique; aussi prendon toujours des précautions pour éviter cette artère, quand on fait quelque opération sur le ventre. Pour l’hystérotomie , par exemple, les chirurgiens qui suivent le procédé des anciens, c’est-à-dire, qui incisent sur le côté, ont soin de s’écarter assez du muscle droit, pour ne pas atteindre le tronc de l’artère épigastrique ou ses rameaux principaux. 11 faut remarquer qu’il y aurait des inconvéniens, sous ce rapport, à se porter trop en dehors; car les artères lombaires deviennent de plus en plus grosses ; en les coupant en travers , elles pourraient, de leur côté, donner du sang en abondance. Dans la paracenthèse, c’est autant pour ne pas piquer les artères que pour trouver un point déclive , qu’on enfonce le trois-quarts au milieu de l’espace qui sépare l’ombilic de l’épine antérieure et supérieure de l’os iliaque. Toutefois, il ne faudrait pas croire que dans ce point la ponction ne puisse jamais être suivie d hémorragie; l’iliaque antérieure, en effet, et les dernières lombaires y envoient des branches assez grosses pour que leur lésion donne lieu à la sortie d’une assez grande quantité de sang. Il ne faudrait pas croire non plus qu’en opérant plus près de la ligne médiane, il dût nécessairement y avoir hémorragie; il serait, au contraire, presque indifférent d’enfoncer l’instrument vers un point ou vers l’autre , si on n’avait égard qu’aux artères , parce qu’en supposant même que sa pointe tombât justement sur l’un de ces vaisseaux, ils sont trop peu volumineux et trop mobiles pour qu’ils ne roulassent pas sous elle. Quoi qu’il en soit , s’ils étaient blessés, tous ceux qui ont un certain calibre étant placés dans la couche profonde des muscles, et n’ayant rien de

30 DE L ABDOMEÎîi

fixe pour leur position, il serait à peu près impossible d’eii faire la ligature, et la petite cheville de cire employée par Bellocq est le plus sur moyen qu’on pût alors mettre en usage.

Si, dans l'opération césarienne } on n’avait à redouter que la section des artères, des parois abdominales et des fibres charnues , la question sur le point le plus convenable pour la pratiquer serait facile à résoudre, et tout le monde se coYnporterait comme Mauriceau l’avait dit, comme Plâtrier , Varoquier , Solayrès et Baudelocque l’ont conseillé; c’est-àdire qu’on inciserait sur la ligne blanche.

En opérant sur le côté , on doit diviser successivement : i° la peau; 2° le fascia superficialis , renfermant des rameaux de l’artère tégumenteuse et des veines; 3° l’aponévrose abdominale ou bien un feuillet celluleux, épanoui sur le grand oblique, et ce muscle lui-même; 4° le muscle petit oblique, des branches artérielles, veineuses et nerveuses; 5° le muscle transverse; 6° le fascia transversale ; q° enfin, le péritoine. Comme l’incision est conduite dans la direction d’une ligne cfui tomberait du sommet de la dernière côte sur le milieu de l’arcade crurale, les muscles et les vaisseaux sont coupés perpendiculairement à leur axe; en sorte que si le volume de ceux-ci est un peu considérable , il y aura hémorragie , et que, si ceux-là ont quelque force, ils tendront continuellement à écarter les lèvres de la plaie, qui seront, de cette manière, très -difficiles à maintenir en contact.

En suivant le procédé de Lauverjat , on aurait bien également à diviser la peau, la couche sous-cutanée, le feuillet mince qui recouvre le muscle costo-abdominal, les fibres de ce muscle, celles du petit oblique, le jascia transversale et le péritoine ; mais l’incision serait parallèle au muscle transverse, qui se trouverait ménagé, et aux artères principales quon éviterait aussi; en sorte que la rétraction musculaire

DE LABDOMEN.

et 1’hémorragie seraient moins à craindre que dans le procédé latéral; de plus, en fléchissant le tronc, il serait facile de rapprocher convenablement les bords de la division dont l’angle externe formerait aisément le point le plus déclive. Enfin, le tissu cellulaire étant plus souple et plus abondant, tous les organes étant mieux disposés à s’enflammer, il en résulte une réunion plus prompte et plus exacte.

6a. Les Veines.

Les unes se ramifient dans le fascia superficialis , et acquièrent quelquefois un très-gros volume; elles accompagnent les artères sous -cutanées, et se rendent dans la région hypogastrique; les autres sont disposées de la même manière que les artères, qu elles suivent partout. Au reste, c’est dans cette région qu’a lieu l’union d’un grand nombre de vaisseaux de la moitié inférieure du tronc avec ceux de la moitié supérieure : c’est là qu’on trouve ces anastomoses nombreuses entre les branches de l’artère sous-clavière et de l’iliaque externe, celles de l’aorte thoracique et de l’aorte abdominale, de celles-ci avec les précédentes, et de toutes, les unes avec les autres; anastomoses à l aide desquelles la circulation a pu se maintenir, quoique les iliaques externe , interne ou primitive, l’aorte ventrale elle -même fussent oblitérées. On en peut dire autant des anastomoses veineuses relativement à la veine cave.

7°. Les Lymphatiques.

Ce système est ici assez abondant; mais il n’y a pas de ganglions; les vaisseaux forment deux couches; ceux qui siègent au-dessus de l’ombilic vont se rendre à l’aisselle ou dans la poitrine, comme le font les mêmes organes de la région épigastrique ; les lymphatiques sous-ombilicaux, au con-

DE L ABDOMEN

traire, descendent aux aines ou dans le bassin. Il importe de noter cette disposition pour l’application des frictions dans les maladies vénériennes et autres, ainsi que pour se rendre compte des transports métastatiques ou sympathiques qui se manifestent quelquefois à l’occasion des maladies de la région ombilicale.

8°. Les Nerfs.

Cette région ne renferme que quelques filets des deux dernières branches intercostales , des premières lombaires et du nerf ilio-scrotal. Aucun d’eux n’est important dans les opérations chirurgicales.

9°. Le Tissu cellulaire.

Nous avons déjà vu qu’à l’ombilic cet élément était rare , ou plutôt qu’il était confondu avec le tissu fibreux. Dans la couche sous-cutanée, il renferme des cellules adipeuses plus grosses et plus abondantes qu’à l’épigastre, et forme un fascia plus épais. Dans la gaine du muscle droit , il forme une couche mince en avant, où elle est interrompue par les intersections ; mince aussi en arrière , mais continue et peu adhérente, ce qui permet au fluide de s’infiltrer et de fuser promptement en haut ou en bas. Entre les aponévroses et le péritoine, le tissu cellulaire est dense, serré, adhérent, plus sur la ligne médiane , un peu moins sur le côté et inférieurement, où le fascia transversale commence à se laisser voir distinctement. Entre les deux muscles obliques et le transverse, il est réduit en lamelles très-fines, et renferme rarement de la graisse. La couche péritonéale supporte, dans cette région comme dans les autres, un certain nombre d’appendices adipeux, dont le volume et la quantité augmentent avec l’âge et l’embonpoint. C’est aussi dans cette couche que les vaisseaux prennent une gaine qu’ils entraînent avec eux :

DE L ABDOMEN

il suit de là que les abcès, par exemple, qui auraient leur siège dans la game du muscle droit, ne peuvent se porter sur les parties latérales , et sont obligés de faire saillie en avant, ou vers la cavité de l’abdomen, ou bien de fuser dans les régions épigastrique ou hypogastrique ; que ces mêmes foyers, en dehors, entre les plans charnus, peuvent aisément se propager dans les régions latérales, les fosses iliaques, etc.

SECTION il.