RÉGION FEA.NTA.IRE OU INFERIEURE

N’étant point divisée par la jambe, la plante du pied est beaucoup plus étendue en longueur que la région dorsale; d’une part, elle se prolonge en arrière jusqu’à l’extrémité postérieure du talon ; de l’autre , elle s’avance de près d’un pouce sous les orteils. Saillante en avant , en arrière , et sur sa moitié externe, elle présente une excavation plus ou moins profonde au milieu et en dedans, excavation, dans laquelle vient tomber la gouttière péronéo-calcanienne , et qui répète en partie la paume de la main; à l’extérieur, cette région n’offre pas d’autres objets qui soient dignes de fixer l’atten tion du chirurgien.

PARTIES CONSTITUANTES

i°. La Peau*

Dans aucune partie du corps , la peau ne présente un© aussi grande épaisseur qu’à la plante du pied; en arrière, sous le talon , cette épaisseur va quelquefois jusqu’à deux lignes; un peu moindre sous la tête des os métatarsiens, elle est moindre encore dans la moitié externe de la région^ et l’on voit graduellement reparaître , dans l’excavation plantaire , les caractères qui la distinguent à la paume de la main. Elle présente parfois quelques rides , mais toujours en petit nombre, et n’offrant, d’ailleurs, aucun intérêt chirurgical. Lisse, égale, dépourvue de poils et de follicules, qu’on puisse voir, au moins, dans le premier point désigné, elle offre presque les apparences du tissu corné; formant une espèce de semelle , dense et non extensible , cette membrane est ainsi favorablement disposée pour supporter le poids du corps, pour résister aux inégalités du sol , à l’action des corps étrangers, et permettre à l’homme de s’habituer à marcher sans chaussure artificielle. Jouissant d’une sensibilité et de propriétés vitales très-obtuses, elle s’enflamme rarement; les éruptions cutanées, les furoncles, etc., ne s’y forment presque jamais; mais, aussi, toutes ses maladies sont difficiles à guérir; ses ulcères ne se cicatrisent que très-difficilement, et ses plaies, avec perte de substance, ne se réunissent point par première intention, attendu qu’on ne peut pas en rapprocher les lèvres. Les tumeurs, les foyers qui se forment au-dessous, trouvent en elle une résistance considérable, se développent lentement, et produisent des douleurs déchirantes; enfin, elle est tellement dure, que les instrumens ont peine à l inciser, et qu elle s’oppose long-tems à ce qu’on

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puisse sentir la fluctuation des collections quelle recouvre. C’est principalement au pourtour du talon que se manifestent les gerçures et les engelures , si fréquentes chez les gens de la campagne, aux approches de l’hiver. On pourrait trouver ici , dans l’organisation des tégumens , la cause de ces maladies, si elles ne se voyaient pas également aux mains, et même sur la face dorsale du pied.

2°. La Couche sous-cutanée.

C’est un véritable coussinet élastique, fibro- graisseux , d’une épaisseur considérable , et qui ne diffère de la couche palmaire correspondante que par son élasticité plus grande encore , et par sa texture plus serrée ; ainsi , elle est formée par une très-grande quantité de filamens fibreux, forts et résistans , qui se portent de l’aponévrose à la peau , qui s’entre-croisent et se mêlent de mille et mille manières , pour former un lacis ou desdocules dans lesquelles sont enveloppées les vésicules adipeuses. Quoique renfermant beaucoup de graisse, cette couche varie peu cependant pour son épaisseur, qui est d’environ quatre à six lignes sous l’éminence postérieure du pied, et qui diminue en même proportion que la peau, dans les autres points. Sa très-grande élasticité joue un rôle important dans la station et la progression ; elle amortit la pression du poids du corps sur les tégumens et les autres parties molles de la plante du pied. Quand elle s’enflamme, trouvant une résistance invincible du côté de la peau , ainsi que vers l’aponévrose , la phlegmasie se propage forcément de proche en proche du côté des orteils ou du talon; et, comme sa tissure est aussi très-serrée, trèsdense et fibreuse, autant que vasculaire et celluleuse, il en résulte des douleurs quelquefois intolérables , des accidens excessivement graves, souvent même une réaction générale,

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et la mort des sujets, ainsi que cela arrive quelquefois, par exemple, à ceux qui s’enfoncent quelque clou, quelque écharde ou autre corps étranger piquant, dans la plante du pied. C’est, dit-on, à la suite de blessures semblables, que le tétanos se manifeste souvent chez les peuples de l’Afrique et de l’Amérique , qui conservent encore l’habitude de marcher les pieds nus. Les abcès qui terminent ces inflammations peuvent bien se former aussi d’une manière sourde , et ne pas faire naître tant de souffrances ; mais , alors encore , ils produisent promptement de grands dégâts et le décollement de la peau ; en sorte qu’il serait aussi nécessaire de faire de profondes et longues incisions dans le principe de ces collections, qu’il est difficile d’en reconnaître l’existence.

3°. L’Aponévrose.

Lorsque le coussinet graisseux précédent est enlevé, la plante du pied semble divisée en trois portions saillantes, qui partent du talon pour se confondre en arrivant près des orteils. Ces trois saillies divergent, et représentent assez exactement les éminences tiiénar , hypotbénar et le creux de la main 5 c’est-à-dire, que l’une se continue avec le bord interne du pied , et renferme une grande partie des muscles qui vont au premier métatarsien et au gros orteil ; qu’une autre supporte le bord externe du pied , et se trouve formée par les faisceaux musculaires qui s’attachent au cinquième métatarsien, ainsi qu’au petit orteil; que la troisième, plus large en avant, mais plus étroite en arrière que les deux autres, entre lesquelles elle se trouve placée , s’étend du milieu du talon à la base des orteils , et renferme principalement les muscles et tendons fléchisseurs.

L’aponévrose plantaire couvre ces trois reliefs , et, quoi-

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que isolée en apparence, on peut dire cependant quelle se confond sur les côtés avec l’aponévrose dorsale, en arrière et en dedans avec le ligament annulaire interne du tarse , et qu’elle naît des tubérosités postérieures de la face inférieure du calcanéum , comme de l’épanouissement du tendon d’Achille. La portion qui reste appliquée sur la saillie musculaire interne , est mince , et presque simplement celluleuse ; en sorte que, correspondant d’ailleurs à la grande échancrure plantaire, elle fait que les inflammations et les abcès profonds qui se développent dans ce point , se comportent à peu près comme sur l’éminence tbénar, et que les blessures y sont généralement beaucoup moins dangereuses que dans le reste de la région. Celle qui couvre l’éminence externe forme une bandelette extrêmement forte ; elle vient spécialement de la tubérosité externe et postérieure du calcanéum, et se rétrécit graduellement à mesure qu’elle avance ; en sorte qu’à partir de la saillie postérieure du cinquième métatarsien , où elle se fixe , en complétant l’arcade du long péronier latéral, elle ne forme plus qu’une lame celluleuse, ou fibro- celluleuse, comme sur la saillie interne ; en dedans, néanmoins, une bandelette fibreuse distincte continue de marcher en avant , en se confondant avec l’aponévrose de l’éminence médiane. Celle-ci constitue l’aponévrose plantaire proprement dite ; elle est triangulaire comme la saillie quelle tapisse; très-épaisse en arrière, où est sa pointe, qui ressemble plus à un tendon qu’à un fascia , elle s’amincit en s’êpanouisant , de manière que, vers le milieu de la longueur du pied , ses fibres commencent à s’écarter , pour former bientôt cinq bandelettes distinctes. Ces rubans, très-irréguliers du reste, continuent de diverger, et chacun d’eux se bifurque en arrivant sous la tête des os métatarsiens, pour laisser passer les tendons fléchisseurs des orteils , de la meme

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manière que hous T avons observé relativement à laponévrose palmaire : assez souvent, la bandelette du petit orteil manque , ainsi que celle du premier ; ce qui tient à ce que les feuillets externe et interne se transforment en tissu cellulaire avant d’arriver aux orteils. De chaque côté, et dans sa moitié postérieure, cette portion moyenne se confond avec les portions latérales , en formant deux cloisons , dont l’interne se fixe à la face inférieure des os premier cunéiforme , scaphoïde et astragale , tandis que l’externe se fixe à la crête du cuboïde, et sur la face inférieure du calcanéum.

Il suit de tout ceci que chaque éminence charnue de la plante du pied est contenue dans un canal moitié osseux et moitié fibreux , jusqu’au milieu de sa longueur, et que le canal le plus solide est celui de l’éminence médiane ; il résulte aussi de là que les muscles , ainsi bridés , agissent avec beaucoup plus d’énergie et de facilité; mais, ce qu’il importe surtout de remarquer , c’est que les fibres de cette aponévrose sont disposées de manière à laisser, d’espace en espace, de petites ouvertures par lesquelles le tissu cellulo-graisseux sous-cutané se continue avec le tissu cellulaire profond ; ce qui forme un moyen de communication pour les phlegmasies primitivement développées dans l’une ou 1 autre de ces couches, et devient, d’autre part, une cause de douleurs vives par l’étranglement des petits pelotons enflammés qui traversent ces ouvertures; en somme, on voit que, relativement à l’aponévrose, les inflammations et autres maladies profondes de la plante du pied seront d’autant plus dangereuses et plus graves, qu’elles se manifesteront plus près du talon , et qu il en sera de même pour ies opérations qu’on est quelquefois obligé d’y pratiquer.

DÈS membres pelviens.

4°. Les Muscles.

Ceux de la saillie tibiale représentent en partie les muscles de l’éminence thénar. L 'adducteur du gros orteil est le plus remarquable ; sa masse charnue , naissant de la tubérosité interne et postérieure du talon, dune part, et du bord antérieur du ligament annulaire interne du tarse , de l’autre, convertit en canal la voûte du calcanéum, et protège ainsi les tendons, les vaisseaux et les nerfs qui viennent de la jambe au pied; il remplit l’échancrure osseuse qui sépare la saillie postérieure de l’os du talon de celle que forme le premier os cunéiforme sous le bord interne du pied. C’est à partir de ce dernier point, seulement, que son tendon est isolé, et qu’il reçoit , par son côté externe, les fibres charnues du court fléchisseur du gros orteil , avec lequel il est dès-lors à peu près confondu; celui-ci semble donc remplacer en avant la portion charnue du précédent , qui n’existe qu’en arrière ; inséré par le moyen d’une pointe plus ou moins allongée sous le scaphoïde et le premier cunéiforme , le court fléchisseur est beaucoup plus large et plus épais sous le premier métatarsien , dont il couvre toute la face interne en remplissant sa cavité ; comme il semble se bifurquer en avant , pour se fixer, avec le tendon du précédent , sur le tubercule interne de la première phalange du premier doigt du pied, et avec l’abducteur oblique sur le tubercule interne de cette même phalange, il en résulte une gouttière qui reçoit le tendon du long fléchisseur du gros orteil. Quant aux abducteurs oblique et transverse, excepté leur attache commune avec le court fléchisseur, ils sont renfermés en entier dans la saillie médiane.

Les mute les de l’éminence externe sont X abducteur et le

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court fléchisseur du petit orteil; la portion charnue du premier remplit 1 ecliancrure osseuse, qui s’étend de la tubérosité externe et postérieure du calcanéum à la crête du cuboïde; son tendon suit le bord externe du pied, s’unit même à la partie postérieure du cinquième métatarsien , et va se rendre , enveloppé qu’il est par les fibres du court fléchisseur, à l’extrémité postérieure et externe du petit orteil. Il est assez ordinairement divisé, dans le commencement de l’amputation, selon la méthode de M. Lisfranc . Le second, qui naît, par une pointe, de la face inférieure du cuboïde et du dernier os du métatarse , se réunit au tendon précédent, et se porte avec lui sur l’extrémité postérieure du même doigt; en sorte que ces deux muscles ressemblent assez exactement aux deux faisceaux principaux de l’éminence interne.

Enfin, la saillie médiane renferme :

a. Le court fléchisseur commun , qui répète le fléchisseur sublime de l’avant-bras, et qui est le plus superficiel; formant un seul faisceau dans son quart postérieur, il se divise en quatre branches en avant ; les quatre tendons qui en résultent, après s’être bifurqués sous larticulation métatarsophalangienne, pour laisser passer les tendons du fléchisseur commun , se fixent sur la face plantaire des premières phalanges. Ce muscle est disposé de telle sorte, comme on le voit , que son action se porte en totalité sur les orteils , et plus ou moins sur les os métatarsiens.

h . Le fléchisseur commun et le fléchisseur propre Au gros orteil , qui, dans la gouttière calcanienne , sont d'abord placés, le premier en dehors, le second en dedans, et qui se croisent ensuite , de manière que celui du premier doigt glisse au-dessous de l’autre, pour aller gagner la face inférieure du court fléchisseur du même appendice. Celui du long fléchisseur,

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au contraire , continue de marcher obliquement en dehors , jusqu’au-dessus de la face supérieure du court fléchisseur; c’est là qu’il reçoit sur son bord externe le muscle accessoire, qui , né de la partie externe de la face calcanienne inférieure , représente une sorte de lame charnue, losangique ou carrée, et dont la direction est parfaitement bien disposée pour détruire l’obliquité d’action du fléchisseur commun. Les quatre branches de ce dernier se séparant alors, donnent naissance aux lombricaux, et vont gagner leurs coulisses fibreuses. En arrière, il est éloigné de la peau par toute l’épaisseur des muscles adducteur du gros orteil et court fléchisseur; en avant, il s’en rapproche de telle sorte que la couche sous* cutanée reste seule entre eux; immédiatement appliqué sur les os dans le premier sens, il s’en trouve ensuite écarté par les muscles interosseux et les deux abducteurs du premier doigt du pied.

c. De ceux-ci, X abducteur oblique s’insère sur la face inférieure des deuxième et troisième cunéiformes, et se trouve presque confondu avec le court fléchisseur; X abducteur transverse est horizontalement placé sous la tête des os métatarsiens ; mais, tous les deux sont attachés sur le côté externe de la première articulation du gros orteil; en conséquence, on conçoit qu’ils puissent rapprocher tous les os métatarsiens les uns des autres , en augmentant la concavité que forme cette portion du squelette de la région plantaire; le transversal, au reste, sépare les tendons des lombricaux de ceux des interosseux.

d. Ces derniers faisceaux , placés en’re les os du métatarse, sont comme à la main, au nombre de sept : quatre a la région dorsale, dont deux pour le second orteil, et les deux autres, abducteurs, pour le troisième et le quatrième; trois à la région plantaire , pour les trois derniers doigts , et tous

adducteurs. Sur le dos du pied, ils ne dépassent pas le niveau des os; ils font, au contraire, une saillie plus ou moins prononcée, suivant leur volume, à la face plantaire, et de telle sorte que, dans l’amputation partielle, à la méthode de M. Lisjranc , ils entrent dans la composition du lambeau.

e. Le tendon du long péronier latéral , ceux du jambier antérieur et du jambier postérieur, doivent encore être rappelés dans cette région ; le premier, obliquement étendu de la rainure postérieure du cuboïde à la saillie que présente le premier os métatarsien en arrière, est renfermé dans un canal , ou une coulisse, formée par les os supérieurement, et par des ligamens ou d’autres couches fib reuses, inférieurement; en sorte qu’il peut agir indépendamment de tous les autres, et sans obstacles, en relevant fortement le bord externe du pied en dehors, en même teins qu’il concourt puissamment à l’extension de cette partie du membre. 11 se contourne, en effet, sur une double poulie de renvoi, en passant en arrière et au-dessous de la malléole péronière et sur le bord externe de l’os cuboïde. 11 est donc bien important de le ménager dans les opérations.

Le second, antagoniste du précédent, sous le rapport de l’abduction et de l’extension du pied, est remarquable, en ce que son insertion sur la face interne et inférieure du grand cunéiforme, permet de le conserver dans famputation tarsométatarsienne , tandis qu’on le sacrifie nécessairement dans l’opéra tion dite de Chopart.

Enfin, le troisième, fixé sur le tubercule du scaphoïde, après avoir glissé sous la petite tubérosité du calcanéum, est le congénère du long péronier latéral, d’une part, et son antagoniste , de l’autre. Nous avons déjà dit qu’il concourait à la formation d’une saillie qu’il importait de ne pas prendre pour celle du scaphoïde j en séparant le pied , dans fardai-

DES MEMBRES PELVIENS»

• dation des deux rangées des os du tarse, on le divise; mais comme ses adhérences sous l’astragale et le calcanéum sont conservées, il en résulte que son action reste la même; ce qui est un inconvénient, puisqu’il n’y a plus rien du côté de la face dorsale qui puisse la contre-balancer.

Nous passons rapidement sur les muscles de la plante du pied en général , parce qu’ils n’ont que très -peu de rapports avec la chirurgie. Au reste, nous aurons occasion de revenir sur leur disposition relative, en indiquant l’ordre de superposition.

5o. Les Artères.

Suites de la tibiale postérieure, il n’y en a que deux qui méritent quelqu attention : ce sont les artères plantaires , interne et externe.

La première, beaucoup plus petite que l’autre, se divise bientôt en deux branches, qui montent en avant, séparées de la peau par le muscle court adducteur, et de manière que le nerf plantaire interne, le tendon du long fléchisseur propre du gros orteil , et même celui du fléchisseur commun , sont placés entre ces deux vaisseaux. A moins d’anomalie, la plantaire interne n’est jamais assez volumineuse, pour que ses lésions puissent faire craindre une hémorragie grave. Néanmoins , elle exige à peu près constamment une ou plusieurs ligatures, après l’amputation partielle du pied.

La seconde, conlmuation réelle du tronc commun, prise près de son origine, en sortant de la voûte calcanienne, croise d abord la face supérieure du muscle adducteur du gros orteil, puis celle du court fléchisseur commun; de manière qu en incisant sur la rainure qui sépare les saillies interne et médiane uu pied, on la trouverait en dehors et au-dessous des tendons qui vont de la jambe aux orteils, en passant derrière la malléole interne. Elle continue de marcher obli- 2. 4i

64^ DES MEMBRES PELVIENS.

quement en dehors, jusqu’à ce quelle corresponde à la rainure plantaire externe, et quelle soit arrivée vis-à-vis de lex~ trémité postérieure du cinquième os métatarsien; et, dans ce trajet, elle se trouve au-dessus du court fléchisseur, en dehors du nerf plantaire externe, au-dessous du muscle accessoire du long fléchisseur, du ligament calcanéo cuboïdien et du tendon long péronier latéral. Alors , des deux branches qui la terminent, l une suit cette même direction, devient plus superficielle, et se ramifie dans le muscle court fléchisseur du petit orteil et dans la couche sous-cutanée ; l’autre se contourne en dedans, continue de se porter légèrement en avant, et gagne la partie postérieure du premier espace interosseux ; de manière que les muscles court et long fléchisseurs , ainsi que les lombricaux, sont au-dessous d’elle, tandis que le tendon du long péronier, les ligamens, et même l’origine de quelques interosseux, sont au-dessus, l’abducteur oblique du premier orteil, en arrière, et l’abducteur transverse, en avant. C’est là quelle s’unit avec la pédieuse , et que se termine ce que l’on nomme l’arcade plantaire ; arcade , qui réunit les artères tibiales antérieure et postérieure en une grande anse, dont la pointe est dans l’espace poplité, et la base à la plante et sur le dos du pied ; en sorte qu’une ligature appliquée sur un point quelconque de l’une de ces deux branches, pourrait bien ne pas empêcher le sang de reparaître dans le bout inférieur, par le moyen de celle qu on a cru devoir laisser intacte. Aussi, est-il de réglé, dans les blessures de la tibiale antérieure surtout, de placer un fil au-dessus et un autre au dessous du point lésé. Cette disposition n’indiquerait-elle p également que , pour guérir un anévrysme de l’une des principales artères de la jambe, il vaudrait mieux opérer l :ir l ancienne méthode que par la nouvelle? Quoi qu’il en sou, après F amputation partielle du pied, la plantaire ex-

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terne est la première qu’on doive lier, et l’on doit remarquer que, par la méthode de M. Lisfranc , il est possible qu’on n’ait pas touché son tronc, mais qu’alors les branches interosseuses inférieures, ou qui sont fournies par sa convexité, exigeront souvent chacune un fil.

6». Les Veines.

Accompagnant les branches artérielles , elles n’offrent dans leur distribution aucune particularité qui ne se rapporte à celle de ces dernières. Aucun tronc régulier ne se trouvant dans la couche sous -cutanée, et ces veinules , d’ailleurs, n’ayant pas de rapports bien essentiels avec la chirurgie, il est inutile de s’y arrêter plus long-tems.

7°. Les Lymphatiques.

Ceux de la couche superficielle sont très-nombreux. Ils communiquent avec les lymphatiques de la région dorsale, par les bords du pied , et vont gagner les régions jambières , en passant derrière les deux malléoles. Ceux du plan profond sont beaucoup plus rares et suivent les vaisseaux sanguins, pour venir passer dans la gouttière calcanienne; en sorte que les maladies inflammatoires de la peau et du coussinet qui la sépare des aponévroses, se transporteront faci^ lement , par les premiers , sur le dos du pied , et en dehors aussi bien qu’en dedans de la jambe; tandis que les seconds ne peuvent propager les affections des parties profondes que dans la région jambière postérieure.

8°. Les Nerfs.

Le tibial postérieur les fournit tous. Avant de se bifurquer, pour produire les deux plantaires , il donne habituellement

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un faisceau de filets assez nombreux, qui, partant du tronc, le plus souvent par une branche unique , se ramifient dans la couche sous-cutanée de la partie interne du talon , et concourent à rendre très-douloureuses les phlegmasies qui se développent dans cet endroit. D’abord mêlés aux tendons des muscles fléchisseurs et jambier postérieur, les deux nerfs plantaires s’éloignent bientôt lun de l’autre, et suivent une direction différente.

L’interne marche, comme nous l'avons déjà dit , entre les deux branches de l’artère correspondante , et sur un plan un peu plus superficiel , il croise la face inférieure des tendons du fléchisseur commun et du fléchisseur propre du gros orteil, avant d arriver sous le muscle court fléchisseur de ce dernier doigt; alors, il est beaucoup plus rapproché des tégumens, et sa distribution est semblable à celle des branches que le médian fournit au pouce.

L’externe suit aussi l’artère, sur le coté concave ou interne de laquelle il est toujours placé. Il donne, de sa convexité , un assez grand nombre de rameaux qui croisent ce vaisseau , pour aller se diviser dans la saillie musculaire externe et dans le coussinet élastique qui supporte cette partie. Enfin, s’enfonçant avec les artères, il se termine au pied, comme le médian le fait à la main; et l’on voit que, par leur position, les nerfs de la région plantaire sont toujours atteints, dans les blessures, avant les vaisseaux. On conçoit aussi, d’un autre côté, d’après leur volume et les nombreux rameaux qu’ils donnent à la couche sous-cutanée, la violence des douleurs névralgiques qui se manifestent quelquefois à la plante du pied, ainsi que celles qui accompagnent toutes les phlegmasies aiguës de cette région.

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9?. Le Squelette.

Ayant examiné fort en détail les os du tarse et leurs nombreuses jointures , dans la région dorsale, nous n’y reviendrons point ici; mais, nous ferons remarquer la disposition de la concavité que présente le pied du squelette dans sa face inférieure. En effet, pendant la station, le talon , la tête des métatarsiens et le bord externe du dernier de ces os , appuient seuls sur le sol; en sorte que le poids du corps, transmis par la jambe sur la face supérieure de l’astragale, fait continuellement effort pour effacer cette courbure. En outre, comme elle est beaucoup plus profonde en dedans qu’en dehors , il en résulte qu’en taillant le lambeau dans les parties molles, pour l’amputation partielle, il faut nécessairement , afin de lui donner une épaisseur suffisante, relever le couteau contre le bord tibial, et d’autant plus , que l’opération est pratiquée plus près de l’articulation tibio tarsienne. D’un autre côté , cette grande échancrure, renfermant les vaisseaux, les nerfs et les parties molles les plus importantes, elle les met à l’abri de la pression, et permet au pied de mieux s’accommoder aux inégalités du sol; aussi, les sujets chez lesquels cette concavité est peu prononcée, sont-ils promptement fatigués par la marche ou la station; elle fait aussi que le calcanéum, fortement prolongé en arrière , pressé de haut en bas par la jambe , et tiré de bas en haut par le tendon d’Achille , peut se briser par l’action musculaire. D’après la force des muscles du mollet , on pourrait croire que, dans cette rupture, le fragment postérieur doit être entraîné très-haut; mais, l’aponévrose plantaire et les couches fibreuses s’y opposent fortement, et le plus souvent , le déplacement est à peine marqué. Au reste ,

DES MEMBRES PELVIENS,

c’est une fracture qui ressemble, sous plusieurs rapports,» celle de la rotule ou de l’olécrane.

Lorsque le cuboïde et le scaphoïde sont séparés de l’astragale et du calcanéum, il existe une surface , dont le plan transversal est oblique de haut en bas, et de dedans en dehors. Ce plan, plus épais en dedans qu’en dehors, offre jusqu’à deux pouces et dsemi de hauteur, et nécessite, par conséquent, un lambeau considérable, et qui s’étende presque jusqu’aux environs des têtes métatarsiennes. Dans l’amputation tarso-métatarsienne , l’épaisseur des os diminuant d’une manière assez régulière , du premier cunéiforme vers le bord externe du pied, exige qu’on donne plus de longueur au lambeau en dedans qu’en dehors. Mais, comme le métatarse est naturellement plus long du côté tibial, il s’ensuit qu’il suffit de terminer la section des parties molles à une égale distance de tous les orteils; c’est-à-dire, sous leur extrémité postérieure, en ayant soin d’arrondir un peu les angles du lambeau, pour que sa forme et sa longueur soient en rapport avec les surfaces contre lesquelles on doit le relever. Ü faut noter, au reste, qu’en glissant rinstrument à plat entre le squelette et les chairs, la concavité des os permet d’arriver facilement jusqu’à la partie postérieure de leur renflement phalangien ; mais qu’alors , pour terminer l’incision, il importe d’abaisser fortement le tranchant du couteau.

L’os métatarsien du gros orteil , étant fortement renflé à ses deux extrémités, et rendu, de cette manière, très-concave sur ses faces interne et inférieure, il en résulte quelques règles de pratique qu’il est utilé de faire connaître. Ainsi, quand même le doigt qu’il supporte serait seul désorganisé, on n’ampute point dans la première articulation métatarso-

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phalangienne, et l’on préfère couper en biseau l’os qui nous occupe, dans la partie postérieure de son corps. D un autre côté, quand il est lui-même affeçté, on ne doit point, à moins de nécessité absolue, le désarticuler en arrière, attendu que le premier cunéiforme formerait une saillie considérable et fort gênante sur le bord interne du pied, après la guérison.

Relativement aux procédés que l’on p&ut mettre en pratique pour cette amputation , la face dorsale de l’os n’étant recouverte que par la peau, il est évident que le lambeau doit être formé aux dépens des parties molles de la région plantaire ; en sorte quon peut appliquer ici ce qui a été dit de l’os métacarpien du pouce; seulement, comme le premier métatarsien est à peu près immobile , et comme il ne s’agit point d’une simple désarticulation, mais d’une section oblique dans la continuité de cet os, le procédé qui consiste à couper d’abord les chairs d’avant en arrière , entre les deux pre miers orteils , pour détacher, ensuite , le lambeau interne après avoir scié l’os , ne présenterait aucun avantage , et les deux autres, qui ont été indiqués pour le pouce, sont à peu près les seuls qu’on puisse employer. Quand tout est naturellement disposé , il nous semble qu’on doit donner la préférence au procédé qui consiste à commencer par la formation du lambeau, en traversant les tissus de la face dorsale vers la face plantaire. Dans ce cas , toutefois , il est indispensable de pousser les parties molles en dedans, de manière quelles dépassent autant que possible le bord interne du pied, afin de donner une épaisseur convenable au lambeau; il importe, en second lieu , d enfoncer d’abord le bistouri perpendiculairement sur le milieu de la face supérieure de l’os , afin de pouvoir reporter la peau jusqu’au niveau de son bord interne avec l’instrument , qu’on incline alors de manière à le faire

glisser sur la face interne et inférieure de Vos que l’cïï veut enlever; cest-a-dire, en le dirigeant de haut en bas et de dedans en dehors ; enfin , il faut aussi que le bistouri suive la conca vité de l’os , et que le lambeau soit prolongé au-delà de l’articulation métatarso - phalangienne. Quant aux autres métatarsiens , le dernier est facile à enlever , par les divers procèdes mis en usage pour la désarticulation du petit doigt, en y joignant les modifications qu’exige la saillie formée en arrière et en dehors par son tubercule postérieur. On peut voir, d’ailleurs, à ce sujet, le mémoire de M. Lisfranc , et celui que JV1. Mirault , d’Angers, a consigné dans les Archives générales de Médecine (i). Tous ces os peuvent être amputés, comme ceux du métacarpe, dans leur continuité , et dans les mêmes circonstances , ainsi que par les mêmes procédés.

Maintenant, si nous reprenons l’ordre de superposition, nous trouvons : i° la peau, extrêmement épaisse et dense sous le talon, encore très-épaisse sous le bord externe et l’extrémité antérieure du métatarse, mais mince et souple dans l’excavation plantaire; 2° la couche sous-cutanée , élastique , dense et serrée , dont 1 épaisseur est en raison de celle de la peau, et ne varie guère suivant 1 embonpoint ou la maigreur des sujets; 3° 1 aponévrose, très-epaisse en arrière, principalement sur les saillies musculaires médiane et externe, beaucoup plus mince en avant et sur la saillie musculaire interne , à fibres parallèles , et divergeant du talon vers la racine des orteils, comme divisée en trois portions par les deux cloisons quelle envoie entre les trois saillies musculaires, et conservant des adhérences assez fortes avec la couche cellulo-graisseuse; alors, on trouve sur le même plan : 4° en dedans et en arrière, le muscle adducteurdu gros orteil,

(i) Juin 1824.

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au milieu le court fléchisseur commun , et en dehors l’abducteur du petit doigt du pied; 5° en avant et en dedans , le tendon du long fléchisseur propre, les branches du nerf et de l’artère plantaires internes , et le court fléchisseur du premier orteil; au milieu, le court fléchisseur encore, les tendons du fléchisseur commun , et les branches digitales du nerf plantaire externe; en dehors, le court fléchisseur du petit orteil, et l’une des branches de l artère plantaire externe; 6° sur un autre plan , et dans la région médiane, l’artère et le nerf plantaires externes en arrière, le muscle accessoire du long fléchisseur, le tendon de celui-ci et du fléchisseur du gros orteil, avec les vaisseaux et nerfs plantaires externes; plus en avant, les quatre tendons du long fléchisseur et les lombricaux ; y° les muscles abducteurs, oblique et transverse du gros orteil, la portion des arcades artérielle et nerveuse de la plante du pied; 8° les muscles interosseux plantaires; 9° enfin, le squelette, creux, inégal, raboteux, couvert de ligamens, et renfermant, pour la portion tarsienne, les quatre muscles interosseux-dorsaux, traversés , dans leur extrémité postérieure, par les artères perforantes.

SECTION III