RÉGION DES FRANCS OU DES COTES DU VENTRE

Limitée par le rebord du thorax ou la ligne sus -ombilicale en haut, par la crête iliaque en bas, par la ligne clavi-coxale ou la région ombilicale en avant, et, en arrière, par la masse du muscle sacro-spinal ou la ligne scapulo-coxale, cette région est beaucoup moins étendue que la précédente. A l’extérieur, chez les sujets gras , chez les femmes en particulier, elle présente, en bas, une sorte de bourrelet quelquefois très-gros; autrement , elle est plus ou moins excavée , et continue les dépressions latérales de l’abdomen , en produisant un creux qui nuit beaucoup à l’application exacte des bandages sur le ventre , dès qu’il convient de leur donner une certaine largeur.

PARTIES CONSTITUANTES

En général , les tégumens ont beaucoup plus d’épaisseur dans cette région qu’en avant; leurs caractères se rapprochent déjà de ceux qu’ils ont dans la région dorsale. Jamais la peau des flancs n’est recouverte de poils , mais elle renferme des follicules sébacés, profondément situés dans le derme. Quoique dense et forte, elle est extensible cependant, et peut permettre un développement considérable aux a. 3

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tumeurs placées au-dessous d’elle ; par cela même , ses solutions de continuité sont faciles à réunir immédiatement, et indiquent l’emploi des emplâtres agglutinatifs ou la suture , toutes les fois que les bandages unissans ne sont pas indispensables, attendu que ceux-ci gênent l’action des viscères, par la compression qu’on est obligé d’établir.

2°. La Couche sous-cutanée.

En haut , en bas et en avant , elle se continue avec le fascia supeijicialis général , et ne présente que quelques degrés d’épaisseur de plus ou de moins; mais, en arrière, ce tissu forme une masse considérable, qui remplit la dépression assez profonde qu’on trouve entre la dernière côte et la crête iliaque , le bord postérieur du grand oblique et le faisceau commun aux muscles long dorsal et sacro-lombaire. Cette couche est composée de cellules adipeuses , de ramuscules vasculaires et nerveux très -petits, mais surtout d’un tissu fibro-cellulaire, dont les filamens, bien des fois entre-croisés, forment dans cette masse une foule de locules, et se fixent intimement à la face interne de la peau, d’une part, et, de l’autre, sur l’aponévrose; de telle sorte que, chez les sujets infiltrés ou qui ont de l’ embonpoint, on distingue presque toujours un creux plus ou moins profond dans la région des flancs. En arrière, sous la douzième côte, cette couche se continue avec le tissu cellulaire de l’intérieur du thorax; de manière que, dans la carie vertébrale ou autres suppurations qui se forment autour de la colonne dorsale, le pus peut descendre sous la peau du flanc , et donner ainsi naissance à ces dépôts sympathiques, malheureusement trop communs, que l’on connaît plus généralement sous le nom d’abcès par congestion. Ces foyers méritent, dans cet endroit, la plus grande attention , parce que l’abondance du tissu cellulaire y

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rend aussi les abcès idiopathiques très-fréquens; et si ces derniers se développent sourdement, s’ils constituent ce qu’on appelle des abcès froids, il ne sera pas toujours facile de les distinguer. Alors, s’ils sont abandonnés à eux-mêmes, la résistance de la peau s’oppose à ce que la collection s’échappe au dehors, et il s’opère un décollement considérable; ou bien l’aponévrose cède, se détruit le long du bord externe de la masse musculaire des lombes, tantôt près de la côte, tantôt près de la crête iliaque; et, dans ce cas, le pus fuse derrière le péritoine , peut descendre même jusque dans l’aine; en sorte qu’il se forme ainsi des dépôts par congestion dans l’ordre inverse de leur mécanisme ordinaire. Yoici un fait qui vient à l’appui de ce que nous venons d’avancer.

Le 24 février i8a5, le nommé Adet mourut à l’hôpital de la Faculté. Cet homme , âgé de vingt-huit ans, fort et jouissant habituellement d’une bonne santé, avait ressenti, trois ans auparavant, des douleurs dans les lombes; il s’ensuivit , à gauche, une tumeur du volume d’une tête d’enfant, au bout de quatre ou cinq mois; on attendit trois mois encore, pour ouvrir cette tumeur, qui était remplie de pus. La suppuration fut d’abord abondante; mais elle diminua graduellement ensuite, et deux mois plus tard, l’ouverture était cicatrisée. En 1824, les douleurs reparurent dans les lombes, et la tumeur revint; mais cette fois, elle se montra du côté droit, et grossit rapidement. Dans le mois de décembre, elle occupait tout le flanc et toute la région lombaire droits. Deux moxas furent appliqués : la suppuration de l’un d’eux perfora la poche, qui lut ouverte de cette manière au commencement de janvier 182 5 ; une réaction fébrile eut bientôt lieu le soir, des douleurs se firent sentir dans le bassin, et cet homme mourut dans l’état adynamique, sans avoir beaucoup maigri.

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La peau était décollée dans toute l’étendue qu avait occupée la tumeur; la couche celluleuse était détruite; l’aponévrose n’était que légèrement épaissie sur les muscles des lombes ; dans l’excavation du flanc , cette lame était comme raréfiée , comme transformée en bourgeons celluleux ; le foyer se prolongeait jusqu’au devant de la dernière côte, mais ne pénétrait pas dans le ventre par ce point ; il descendait entre le ligament iîio-lombaire et la crête iliaque, pour se continuer avec la fosse de ce nom, qui était pleine de pus; mais, nulle part, il n’y avait de carie. Or, il nous semble évident ici , que le siège du mal était primitivement dans la couche souscutanée, et que le pus n’avait pénétré dans le bassin qu’à cause de la disposition anatomique des parties.

Fondé sur cette disposition, nous pensons que, pour éviter les dangers qui viennent d’être mentionnés, il convient d’ouvrir de bonne heure les abcès froids qui se manifestent aux lombes, et même de les ouvrir largement. Voici un autre fait en faveur de ce conseil :

Bourgeois , âgé de vingt-huit ans, garçon de café, vint à l’hôpital de la Faculté, le 28 juillet 1825 , pour se faire traiter d’une tumeur, qu’il portait depuis deux mois, dans la région du flanc droit; cette tumeur était survenue sans cause appréciable; une ponction y fut pratiquée par M. le professeur Bougon , et il en sortit environ huit onces d’un pus clair et floconneux. A chaque pansement, ensuite, il s’en écoulait une grande quantité de matière semblable; six jours plus tard, la fièvre de résorption se manifesta, et fut bientôt suivie de diarrhée. Les traits se décomposaient rapidement , et l’on craignait une terminaison funeste, lorsqu’on se décida à mettre à nu le fond du foyer. Une incision cruciale fut pratiquée; trois jours après, le dévoiement avait cessé; peu à peu la suppuration a diminué; la fièvre a promptement

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disparu, et cet abcès n’a bientôt plus offert que les phénomènes d’une plaie ordinaire, qui est aujourd’hui, io octobre, complètement cicatrisée. Il est naturel de penser que, si la maladie de ce sujet eût été abandonnée aux ressources de la nature , elle se serait terminée de la même manière que dans l’observation précédente, et que, si la première ouverture n’avait pas été agrandie , elle aurait également amené la mort.

3°. L’Aponévrose.

Elle résulte de la réunion de trois lames, l’une qui se continue avec l’aponévrose postérieure du muscle sacrospinal; l’autre, qui vient du sommet des apophyses transverses des vertèbres lombaires; enfin, la troisième est le feuillet qui passe au devant du muscle carré des lombes. En arrivant dans le creux du flanc, ces trois couches se confondent et n’en forment plus qu’une, qui est l’aponévrose proprement dite de la région; bientôt après, cette aponévrose donne naissance au muscle transverse par son bord antérieur; des lames celluleuses se détachent de sa face externe, et s’épanouissent sur les muscles obliques; elle est dense, serrée, très-épaisse au milieu; en s’approchant du bord de la côte flottante , elle s’amincit , et devient presque celluleuse à la partie postérieure de ce bord; aussi est -ce par ce point que les suppurations du foie à droite , des reins ou de la rate, à gauche, et, des deux côtés, celles du tissu cellulaire thoracique, se portent des cavités pectorale et abdominale dans la région lombaire. En bas, elle est encore assez forte, et se continue avec le ligament ilio-lombaire ; en sorte que, pour le passage des fusées purulentes, c’est en haut, en bas et en arrière, que l’aponévrose est le mieux disposée. Pour la formation des hernies , au contraire , c’est au moment où ses fibres se transforment en tissu charnu.

4°. Les Muscles.

a. Une petite portion clu grand dorsal ou de son aponé-

vrose, en montant derrière la poitrine, croise l’angle postérieur et supérieur de la région des flancs, de manière que c’est entre la face antérieure de cette portion charnue et le fascia qui vient d’être examiné , que se trouve logée la masse cellulaire principale , et que les ulcères fistuleux , suites d’abcès aux lombes , se portent presque toujours en haut, en dedans et en arrière. C’est aussi pour cette raison que, si on voulait mettre toute l’étendue du fond de ces foyers à découvert, on serait forcé d’inciser le bord du muscle grand dorsal, qui, d’un autre côté, doit être noté dans ces maladies, afin de ne pas prononcer, comme nous l’avons vu faire plus d’une fois, que les aponévroses sont détruites, et que le pus vient des parties profondes, quand tout le mal , au contraire , se borne à la fonte de la couche cellulaire. '

b . Le grand oblique n’a pas ici d’aponévrose; mais son bord postérieur est enveloppé par des lamelles de celle du transverse ; en descendant des dernières côtes sur la crête iliaque, ce muscle croise presque à angle droit la face externe du petit oblique, qu’il laisse à découvert en bas et en arrière.

c. Ce dernier, le petit oblique , monte presque perpendiculairement, pour s’attacher au bord inférieur de la douzième côte, et se trouve couvert, en devant, par l’externe, immédiatement; en haut et en arrière, médiatement par le trèslarge du dos, et dans le reste de son étendue, par la couche celluleuse et la peau. Il n’est séparé du muscle transverse que par une couche mince de tissu lainelleux.

d. Le transverse se prolonge un peu plus que les autres

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en arrière, par le moyen de son fascia; autrement, il se trouve recouvert par eux, et se confond même avec leur bord postérieur. Au reste, il n’est séparé du péritoine que parle fascia transversale.

Il suit de cet arrangement musculaire, que la forme de l’excavation du flanc est triangulaire; quelle est circonscrite par le sacro -spinal et le grand dorsal en arrière , par le bord postérieur du grand oblique en avant, et par la crête iliaque en bas , où est sa partie la plus large. Son fond est formé par l’aponévrose, dans sa moitié postérieure, et antérieurement par les muscles petit oblique et transverse. Comme ces deux derniers sont peu épais, comme le transverse existe seul dans un point d’une certaine étendue, il en résulte que les parois du ventre sont ici très-minces, et que les viscères, poussés par un effort, peuvent les déchirer, de manière à former une hernie dans la région des flancs, ainsi que l’a vu /. L. Petit. C’est aussi pour cette raison, que quelques chirurgiens ont pensé qu’il serait bien de choisir ce lieu pour pénétrer jusqu’à l’aorte, sans atteindre le péritoine, comme cela se pratique aisément sur les quadrupèdes, les chiens, par exemple; fondé sur cette disposition, Callisen a aussi proposé cette partie pour l’établissement d’un anus contre nature, chez les enfans qui naissent avec le rectum imperforé ; d’autres ont dit qu’il serait facile d’aller par-là chercher dans l’intestin colon, des corps étrangers qui s’y seraient arrêtés; enfin, quelques personnes ont avancé qu’on pourrait arriver par cette voie jusqu’au rein , pour en extraire des calculs. Il semblerait même que cette dernière opération a été tentée sur le vivant, si on devait ajouter foi à l’observation du consul Hobson , si on pouvait établir un jugement sur celle du Franc- Archer , de Meudon, et si le texte & Hippocrate était un peu plus clair. Quoi qu’il en soit, on a tout lieu de

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s’étonner que Douglas , d’Edimburg,’ n’ait pu mettre le rein à découvert, même sur le cadavre, en essayant de pratiquer la néphrotomie; en effet, sans nous arrêter à la question de savoir si jamais les indications peuvent être assez positives pour qu’on doive tenter l’extraction des calculs rénaux , nous ne voyons pas, du moins d’après les rapports anatomiques des parties, qu’il fût si difficile d’arriver sur l’organe. Pour tomber sur le point le plus convenable , il faudrait faire une incision verticale depuis la face postérieure de la seconde côte inférieure jusqu’auprès de la crête iliaque, entre la ligne scapulo-coxale et la saillie latérale des lombes; on aurait alors à diviser : i° la peau très-épaisse; 2° du tissu cellulaire adipeux, en plus ou moins grande quantité, suivant l’embonpoint des sujets; 3° lorigine du muscle transverse ou son aponévrose; 4° enfin, une seconde couche de tissu cellulaire graisseux, et l’organe sécréteur de l’urine se trouverait sur la face antérieure du muscle carré des lombes, qu’il dépasse en dehors, et se prolongerait deux ou trois pouces plus bas que la dernière côte.

5°. Les Artères.

Elles sont données par les lombaires, I’ilio -lombaire, l’iliaque antérieure, quelques branches des diaphragmatiques, des mammaires internes et des dernières intercostales. Les premières sont d’abord situées entre le péritoine et l’aponévrose, entre le péritoine et le muscle transverse; puis elles traversent ce dernier, glissent entre lui et le petit oblique, et se ramifient, enfin, dans le grand dorsal et le grand oblique.

Toutes les autres rampent dans les fibres charnues, et forment un réseau semblable à celui que nous avons vu dans la région ombilicale; mais il suffit de remarquer que les rameaux principaux sont placés en travers, et que, dans le

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point où l’incision devrait être faite pour pénétrer dans l’abdomen et arriver au rein , ces vaisseaux sont encore sous le péritoine, de manière qu’ils peuvent facilement être évités.

6°. Les Veines.

Les veines des côtés du ventre vont se rendre dans les épigastriques, en avant, dans les sous-sternales et les intercostales, en haut, dans l’iliaque antérieure, en bas , et les lombaires, en arrière. Elles suivent les artères, ont beaucoup de rameaux dans la couche sous-cutanée, et ne sont pas assez volumineuses , pour que le chirurgien doive beaucoup s’en occuper.

7°. Les Lymphatiques.

Comme à l’ombilic, ces vaisseaux se dirigent dans deux sens différens; les uns montent à l’aisselle et dans la poitrine; les autres se portent à l’aine ou dans le bassin; ils sont d’ailleurs peu abondans.

8°. Les Nerfs.

Les branches qui donnent à la région de l’ombilic, parcourent le flanc , ainsi que les derniers nerfs intercostaux et les premiers rameaux du plexus lombaire, qui fournissent des filets à cette région. Tous serpentent dans les muscles, comme les vaisseaux , et n’offrent rien de bien remarquable.