L'Aponévrose

Simple lame celluleuse chez quelques sujets, elle est, chez d'autres, d'une texture fibreuse très-prononcée. Cette couche vient de l'aponévrose parotidienne etmassétérine en arrière; en devant , elle s'attache à la base de Tos maxillaire ; en descendant au-dessous du menton, elle est mince dans le principe, mais reçoit, avant de se confondre avec \ejitscia cervicaUs sur l'os hyoïde, une lame assez forte du ventre antérieur du digas-

DU COU. ly^

trique. Sur les côtés et en arrière, elle se dédouble pour envelopper la glande sous-maxillaire : alors c'est son feuillet antérieur seulement qui descend dans la région sus-hyoïdienne; le postérieur forme d'abord une gaine à la glande, à son Canal , au prolongement qu'elle envoie entre le mylohyoïdien et Thyo-glosse, à la glande sous-linguale même, et finit par se perdre dans la paroi inférieure de la bouche; ce feuillet donne ensuite des lames moins serrées , qui s'engagent entre les muscles de la langue.

L'étude de cette aponévrose est impoitante, surtout à cause des différences qu'elle entraîne dans le développement des maladies qui ont leur siège entre sa surface externe et la peau, et celles qui se forment derrière elle ou au-dessus. Les abcès ou les collections de fluides, en effet, qui se manifestent dans ce dernier sens, ont une grande tendance à se porter vers la bouche ou le pharynx , à cause de la résistance qu'ils rencontrent en avant; et sont, en outre, difficiles à reconnaître à cause de la fluctuation, qui peut rester long-temps obs-^ cure, quoique le foyer soit assez considérable. On peut en dire autant des tumeurs de toute autre nature, qui, avant de faire saillie à l'extérieur, auront, en général , acquis un grand volume vers les parties profondes. Le chirurgien doit se rappeler toutes ces particularités , quand il veut pratiquer l'ouverture des uns et l'extirpation des autres. Cette aponévrose forme une toile lamellée, dans laquelle la direction des fibres n'est pas très-distincte. Cela fait qu'elle se résout facilement en tissu cellulaire, et donne raison des variétés d'épaisseur quelle présente.

4** ^^* Muscles.

Les uns sont destinés aux mouvemens du larynx et de la mâchoire inférieure; les autres appartiennent plus spécialement à la langue.

174 Dû cou.

Les premiers sont :

Le ventre antérieur du digastrique, qui remonte oblique^ ment de Tos hyoïde aux fossettes sous-mentales. En contact en dedans avec son semblable , recouvert en avant par l'aponévrose, et cachant en arrière une partie du mylo-hyoïdien dans cette'région , ce faisceau musculaire forme une arcade renversée, et se trouve séparé de Tos maxillaire par un espace qui varie à chaque instant pendant l'élévation et l'abaisse ment du larynx ou de la mâchoire. Cet espace est toujours rempli par la glande sous-maxillaire. Le ventre postérieur du mastoïdo-génien , en remontant dans la région parotidienne, est placé entre l'artère maxillaire externe, qui est en dehors, le nerf hypo-glosse , l'artère hnguale et quelquefois la veine faciale, qui sont en dedans;

Le stylo-hyoïdien, qui se trouve dans les mêmes rapports vasculaires et nerveux que le digastrique, en arrivant à la grande corne de l'os hyoïde : ce petit muscle ne présente rien de bien remarquable relativement à la chirurgie ; il se bifurque pour laisser passer le tendon du précédent , fournit ime expansion à l'aponévrose cervicale, et se fixe sur l'os;

Le mylo -hyoïdien, recouvert par le digastrique, par une portion de la glande sous-maxillaire , par quelques ganglions lymphatiques , par l'artère sous-mentale et du tissu cellulaire. En haut, il est séparé de la membrane buccale par la glande sublinguale, le nerf mylo-hyoïdien, du tissu lamineux et quelques vésicules graisseuses; en dedans, un prolongement de la glande sous-maxillaire , son conduit, le nerf hypoglosse, le nerf lingual de la cinquième paire, et l'artère linguale , l'empêchent d'être en contact immédiat avec le génioglosse et l'hyo-glosse ; mais tout-à-fait en avant, il touche le génio-hyoïdien, dont il n'est séparé que par du tissu cellulaire rare et lamelleux ;

DIT GOO. Iji

Le génio-hyoïdien formant une petite colonne qui descend des apophyses géniennes sur le corps de Tos hyoïde , et qui semhle nétre que le faisceau le plus inférieur du génioglosse.

Les seconds sont :

L'hyo-glosse, qui est percé par Tartère linguale obliquement de dehors en dedans, de bas en haut et de derrière en devant , quelques lignes au-dessus de son attache à l'os hyoïde , de sorte que le vaisseau recouvre une petite portion de la face externe du muscle en arrière, tandis qu'il est recouvert ensuite par la face interne de celui-ci. Ce muscle est séparé de l'aponévrose et de la mâchoire par la fin du muscle stylohyoïdien, le tendon du digastrique, le nerf hypo-glosse, une grande partie de la glande sous-maxillaire, l'artère et les veines faciales, des ganglions lymphatiques et la branche linguale du maxillaire inférieur; en devant et en haut, par une petite portion de la glande sublinguale et du mylo-hyoïdien. Toutes ces parties sont logées dans un espace triangulaire, dont le côté interne est formé par le muscle, le supérieur par la mâchoire, et l'inférieur par l'aponévrose. Cet espace se perd en arrière dans la région parotidienne; en avant, il se prolonge vers la langue, entre le mylo-hyoïdien et le génio-glosse. Sa iace interne n'est séparée du génio-glosse que par les artères linguale et sublinguale en bas et en avant, et par le muscle lingual en haut. Comme le muscle hyo-glosse ne s'attache point à l'os maxillaire, ses rapports ne sont pas changés lors de l'amputation de la mâchoire;

Le stylo-glosse, petit faisceau qui s'épanouit derrière le précédent, et se trouve interposé entre la veine jugulaire et l'artère carotide internes , les nerfs qui sortent par le trou déchiré postérieur, placés en dedans, la carotide externe, les artères et veines faciales , linguales , le nerf hypo-glosse , et

1^6 DU cou.

la cinquième paire qu'on voit en dehors. Dans ce dernier sens, il est aussi recouvert par la glande sous-maxillaire, ou par un prolongement de la parptide;

Le génio-glosse, le plus volumineux et le plus important de tous, et qui est attaché par sa pointe aux apophyses géniennes. Ses fibres vont, en divergeant ou en formant une sorte d'éventail, se terminer à toute retendue de la face infélieure de la langue ; ce muscle n'est séparé de son semblable

' que par une couche celluleuse peu épaisse; en avant, il est appuyé sur le génio-hyoïdien , et recouvert en dehors par la glande sous-linguale, qui le sépare du mylo-hyoïdien , par Fartère et les deux principaux nerfs glossiens, et par le muscle basio-glosse; de phis , tout-à-fait en haut, par le Ungual qui le sépare en arrière du précédent. Le génio-glosse ayant pour fonction principale de porter la base de la langue en avant lors de la déglutition , en même tems qu'il élève le larynx en le

. tirant dans le même sens, il en résulte qu'après l'amputation de la mâchoire, ces mouvemens peuvent être empêchés; ce qui forme un des principaux obstacles à la réussite complète de l'opération. En effet , après l'enlèvement du menton , ce muscle n'a plus de point fixe : par conséquent, le pharynx ne peut plus être distendu dans le sens antéro-postérieur, puisque la langue et le larynx ne peuvent plus que s'élever et s'abaisser, sans se porter en avant. La déglutition devient donc parlà très-difficile, sinon impossible, à moins qu'on ne^la facilite par des moyens artificiels; et, quand même l'ablation de l'os aurait été faite avec toute l'habileté nécessaire, quand même elle aurait parfaitement réussi comme opération , le malade n'en eut pas moins fait qu'échanger une affection grave sans doute, peut-être même mortdle, contre une infirmité capable aussi de le conduire au tombeau. Ces remarques, que nous faisons avec M. le professeur /ticA^ron^, sont malheureusement

DU COU. IJJ

trop fondées, et nous kvons tu plusieurs individus périr de cette manière. Entre autres, il vint à l'hôpital Saint-Louis , en 1 822, un homme d'une cinquantaine d'années, portant un énorme cancer sur la mâchoire; on fit l'amputation; M. Richerand fut obUgé d'emporter Tos jusqu'au-delà du trou mentonnier; les deux bouts furent légèrement rapprochés; leur intervalle se remplit de bourgeons celluleux qui se transformèrent bientôt en substance fibreuse ; au bout de trois semaines, tout paraissait dans le meilleur état ; la cicatrice semblait soUde; on donna des soupes, mais le malade ne put les faire passer dans le pharynx; il fallut continuer Tingestion artificielle du bouillon dans cette cavité; cet homme s'épuisa graduellement, et finit par succomber six semaines après l'opération , autant par le défaut d'alimentation que par la suffocation produite par la salive épaissie et les mucosités qui s'accumulaient dans Tarrière-bouche, à cause de l'immobilité de la langue. On peut conclure de ce fait que l'amputation du devant de l'os maxillaire inférieur est extrêmement grave, et qu'on ne doit jamais la pratiquer que dans les cas de nécessité bien reconnue; encore ne devrait-on ae permettre de le faire que lorsque le mal ne s'étend pas jusqu'au-delà du muscle triangulaire des lèvres. Cependant M. le professeur Dupuytren paraît avoir obtenu des succès permanens dans un assez grand nombre de circonstances; ce qui doit encourager les chirurgiens. Alors cela ne s'explique guère qu*en admettant * que la portion d'os enlevée n'était pas considérable, et que, pendatit la cicatrisation, les extrémités divisées des muscles génio-glosse et génio-hyoïdien se sont collées à la face postérieure du nouveau menton (i).

(i) Depuis la rédaction de cet article, nous avons tu M. Dupuytren pratiquer cette section de la mâchoire dans un cas trés-remarqaable. I. 12

i8o ou cou.

parée que par du tbsu cellulaire , et quelcjuefois la veine

£iciale, entre la glande sôus-maxillaire et le digastrique.

La linguale est située un peu plus bas que la précédente, et sur son côté interne; avant son passage dans lé muscle hyo-glosse, elle est croisée par le nerf de la neuvième paire. Jusque-là ses rapports avec les muscles sont les mêmes que ceux de la faciale; ensuite , en s'avançant entre les muscles hjo-glos5<^ et génio-glosse, elle est longée en bas et en dehors par le neri bypo-glosse. Après avoir donné la sous-linguale ^ cette artère se termine en prenant le nom de ranine. Dans son trajet, depuis Fos hyoïde jusqu'à la partie supérieure du muscle hyoglossC) elle ne fournit que des petites branches peu importantes, parmi lesquelles on distingue seulement la palatine inférieure, qui va se perdre dans la glande amygdale, etc., et quelquefois la sub-mentale , quand elle n'est pas donnée par la faciale.

n suit de ces rapports que , pour appliquer une ligature sur Tartère linguale, comme Bèclard Ta conseillé dans diverses maladies de la langue , et notamment à Toccasion du fungus hœmatodeSy Tincision devrait se rapprocher un peu plus de la ligne horizontale que de la partie antérieure du masséter , afin que son extrémité antérieure tendit à venir vers le menton. La ligature devrait être aus» placée quelques lignes au-dessous de la glande sous-maxillaire : alors on. pourrait saisir Tartère derrière Thyo-glosse, en écartant le nerf qui la croise , ou bien sous ce muscle lui-même , en divisant les fibres qui forment une couche très*nvince sur le vaisseau. Au reste, il suffira, pour ne jamais confondre ce trèhc avec celui de la maxillaire externe , de remarquer que cette dernière passe au-dessus et en dedans de la glande sous-maxillaire , tandis que la linguale se trouve plus bas.

DU COTT. l8l

* 60. Les Veinei.

Grosses et plus nombreuses que les artères , dont elles ne suivent pas exactement la direction, ces veines sont, en général, moins sinueuses ; la faciale surtout doit être remarquée sous ces difFérens rapports : d'abord placée en dehors, puis en arrière de Vartère du même nom, elle s'en écarte en descendant, et va se rendre dans la jugulaire interne, en passant sur la face externe des muscles digastrique et stylo^hyoïdien. Cette veine, qui plonge ordinaii^ement sous l'aponévrose en âlknt de la région génienne dans la sous -maxillaire, se porte quelquefois, au contraire, entre \tfascia du cou et le peaucier; elle forme alors ce que Ton a nommé jugulaire antérieure, et, dans ce cas, se termine plus ou moins bas dans la jugulaire externe. Néanmoins, il faut noter que cette jugulaire antérieure peut exister en même temps que la faciale suit son trajet habituel.

Les autres veines de la région entourent, en général, les artères, et se jettent toutes dans la jugulaire interne.