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L ne la ligature de la carotide. C'est leur bord antérieur

1 et de guide pour les incisions ; et comme ce bord est

et aplati chez quelques sujets, il est bien de se rappe-

direction de ses fibres, et de ne pas oublier qu'il est

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.. Sans cela, on pourrait tâtonner long-tenis, et divi-

muscles stemo-hyoïdien et stemo-thyroïdien, au lieu

. erser simplement le sterno» mastoïdien. Nous avons yu

•uvent des élères tomber dans cette méprise, en leur

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)ii stemo-claviculaire. Dans le reste de sa surface externe,

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la mâchoire et de la langue , ou de le rapprocher du car-

tge thyroïde, il importe de ne pas le diviser en travers dans

opérations. H appuie sur le sterno-thyroïdien , seulement

^^ sa moitié inférieure; ensui*e il le dépasse vers la ligne

®<^ne, et recouvre alors immédiatement la glande thy-

*îde, les cartilages du larynx et le creux thyro-hyoïdien.

Nous avons maintenant à examiner le muscle stemo-thyroï-

dmdus maigres. Tous )es anatomistes, d'aillairs, ainsi que les chirurgiens, ont dit que tous les vaisseaux, les nerfs et les autres organes qui entrent dans ta composition de la région cervicale, étaient unis par du tissu cellulaire dense, extensible, formé de lamelles plus ou moins fortement appliquées les unes contre les autres. Il est digne de remarque que jamais la graisse ne se développe entre les nombreuses couches de cejascia , et que c'est toujours en dehors de lui qu'elle s'accumule chez les personnes qui ont de l'embonpoint. Cette dispoùtion anatomique est des plus importantes à connaître; elle explique d'abord la rapidité avec laquelle les abcès se forment dans les inflammations profondes du cou; ensuite pourquoi le pus fuse dans divers «ens, plutôt que de faire saillie sous la peau; comment ceâ inflammations en-; valussent presque toujours une grande étendue de surface. Elle fait voir aussi que les foyers purulens ou autres doivent être ouverts aussitôt que leur existence est positivement reconnue, si on ne veut s'exposer à les voir se répandre dans la poitrine. La lame externe, plus résistante qu'auAne des profondes , fait que les tumeurs qui naissent au-dessous se portent plutôt en arrirâ'e que de proéminer au dehors ; qu'elles peuvent ainsi comprimer la trachée, l'œsophage, les vaisseaux, etc., de manière à produire des accidens gravçs avant que leur volume paraisse considérable à l'extérieur. Enfin, dans les opérations , il est indispensable de se rappeler l'arrangement de l'aponévrose cervicale, quand on veut mettre à découvert quelqu'oi^ane de cette r^ion.

i,ct Muscles.

t sont les stemo-mastoi-

iljterne forme les limites

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m ÊotT. 193

pratique la ligature de la carotide. C'est leur bord antérieur qui sert de guide pour les incisions ; et comme ce bord est mince et aplati cbez quelques sujets, il est bien de se rappeler la direction de ses fibres, et de ne pa$ oublier qu'il est séparé des autres muscles par une lame aponévrotique assez épaisse. Sans cela, on pourrait tâtonner long-tems, et diviser les muscles stemo-byoïdien et stemo-thyroïdien, au lieu de renverser simplement le sterno- mastoïdien. Nous avons vu bien souvent des élèves tomber dans cette méprise , en leur faisant manœuvrer les opérations sur le cadavre.

Viennent ensuite les sterno- hyoïdiens, qui circonscrivent un triangle très-allongé, dont la base est inférieure, et dans lequel on remarque de haut en bas sous Taponévrose : le milieu de la membrane thyro-hyoïdienne, l'angle du cartilage thyroïde, la membrane et Vartère crico-thyroïdiennes, le cartilage cricoïde, Tunion des deux lobes de la glande thyroïde, les veines thyroïdiennes et la trachée -artère. C'est par conséquent dans jce triangle que se pratiquent la laryngotomiâj la bronchotomie j etc. Enveloppé dans sa gaîne, le sternomastoïdien recouvre la partie inférieure du muscle sternohyoïdien, dont il est séparé par toute Vépaisseur de l'articulation stemo-claviculaire. Dans le reste de sa surface externe, ce dernier muscle n*est éloigné de la peau que par les veines sous-hyoïdiennes, l'aponévrose et la couche sous-cutanée. Ses usages étant de fixer l'os hyoïde pendant rabaissement de la mâchoire et de la langue , ou de le rapprocher du cartilage thyroïde , il importe de ne pas le diviser en travers dans les opérations. Il appuie sur le sterno-thyroïdien , seulement dans sa moitié inférieure; ensui'e il le dépasse vers la ligne médiane, et recouvre alors immédiatement la glande thyroïde, les cartilages du larynx et le creux thyro-hyoïdien.

Nous avons maintenant à examiner le muscle sterno-thyroï- I. i3

lO'l DtU COU.

dividus maigres. Tous les anatomistes, d'ailleurs, ainsi que les chirurgiens , ont dit que tous les vaisseaux, les nerfs et les autres organes qui entrent dans la composition de la ré> gion cervicale, étaient unis par du tissu cellulaire dense, extensible, formé de lamelles plus ou moins fortement appliquées les unes contre les autres. Il est digne de remarque que jamais la graisse ne se développe entre les nombreuses couches de ce/ascia , et que c est toujours en dehors de lui qu elle s'accumule chez les personnes qui ont de l'embonpoint. Cette disposition anatomique est des plus importantes à connaître; elle explique d'abord la rapidité avec laquelle les abcès se forment dans les inflammations profondes du cou; ensuite pourquoi le pus ftise dans divers âens , plutôt que de faire saillie sous la peau; comment ce^ inflammations en-^ valussent presque toujours une grande étendue de surface. Elle fait voir aussi que les foyers purulens ou autres doivent être ouverts aussitôt que leur existence est positivement reconnue, si on ne veut s'exposer à les voir se répandre dans la poitrine. La lame externe, plus résistante qu'au Ane des profondes , fait que les tumeurs qui naissent au-dessous se portent plutôt en arrière que de proéminer au dehors ; qu'elles peuvent ainsi comprimer la trachée, l'œsophage, les vaisseaux, etc. , de manière à produire des accidens graves avant que leur volume paraisse considérable à l'extérieur. Enfin , dans les opérations , il est indispensable de se rappeler l'arrangement de l'aponévrose cervicale, quand on veut mettre à découvert quelqu'organe de cette région.

4°. Les Mu8(;Ies.

Les premiers qui se rencontrent sont les stemonnastoïdiens. Ces muscles, dont le bord interne forme les Umites de la région, méritent une attention particutière, (|uand un

DIT ÊOtT. 193

pratique la ligature de la carotide. C'est leur bord antérieur qui sert de guide pour les incisions ; et comme ce bord est mince et aplati chez quelques sujets, il est bien de se rappeler la direction de ses fibres, et de ne pa$ oublier quil est séparé des autres muscles par une lame aponévrotique assez épaisse. Sans cela, on pourrait tâtonner long-tems, et diviser les muscles stemo-hyoïdien et stemo-thyroïdien, au lieu de renverser simplement le sterno-mastoïdien. Nous avons vu bien souvent des élèves tond>er dans cette méprise , en leur faisant manœuvrer les opérations sur le cadavre.

Viennent ensuite les sterno- hyoïdiens, qui circonscrivent un triangle très-allongé, dont la base est inférieure, et dans lequel on remarque de haut en bas sous l'aponévrose : lé milieu de la membrane thyro -hyoïdienne, l'angle du cartilage thyroïde, la membrane et l'artère crico- thyroïdiennes, le cartilage cricoïde, l'union des deux lobes de la glande thyroïde, les veines thyroïdiennes et la trachée-artère. C'est par conséquent dans jce triangle que se pratiquent la laryhgoto^ mie, la bronchotomie ^ etc. Enveloppé dans sa gaine, le sternomastoïdien recouvre la partie inférieure du muscle stemohyoïdien , dont il est séparé par toute l'épaisseur de l'articulation sterno-claviculaire. Dans le reste de sa surface externe, ce dernier muscle n'est éloigné de la peau que par les veines sous-hyoïdiennes, l'aponévrose et la couche sous-cutanée. Ses usages étant de fixer l'os hyoïde pendant rabaissement de la mâchoire et de la langue, ou de le rapprocher du cartilage thyroïde , il importe de ne pas le diviser en travers dans les opérations. Il appuie sur le stemo-thyroïdien , seulement dans sa moitié inférieure; ensui'e il le dépasse vers la ligne médiane, et recouvre alors immédiatement la glande thyroïde, les cartilages du larynx et le creux thyro-hyoïdien.

Nous avons maintenant à examiner le muscle sterno-thyroï- I. i3

^94 DU cou.

dien , qui est un peu plus large que le précédent derrière lequel il est place, et qui circonscrit, comme lui, avec son semblable, un triangle très-allongé, mais disposé en sens inverse. On voit dans ce triangle les mêmes parties que nou3 ayons indiquées pour Tautre, et de plus, en haut, une portion du muscle stemo-byoïdien. La face érteme du stemo-thyroïdien est croisée par la branche horizontale de l'artère thyroïdienne en haut; l'anastomose du ramus descendem noni et le petit plexus qui s'en échappe, la parcourent en bas , et se glissent entre elle et le muscle précédent. Cemuscle repose de bas en haut sur le plexus veineux thyroïdien et la carotide, sur. la thyroïde, ses artères, et la face externe du cartilage scutiforme, à laquelle il se fixe. Il correspond aus^i, d'une m^mière plus ou moins éloignée, au tube aérifère, à Vœsophage, aux nerfe récurrens, etc. Les deux muscles stemo-thyroïdiens sont séparés l'un de l'autre par un intervalle d'environ un pouce, vers le milieu de la région : cet intervalle diminue ou s'agrandit ensuite , à mesure qu'on se rapproche du sommet ou de la base du triangle.

En quatrième lieu, nous trouvons la portion antérieure de l'omoplat-hyoïdien, recouvert, au moment où il se d^age de dessous le stemo-mastoïdien, par la veine jugulaire antérieure et par une branche de l'artère thyroïdienne supérieure. Engainé dans le fascia cervicalis^ il est séparé de la peau par des rameaux du plexus cervical et la couche sous-cutanée : ce qui fait que , chez quelques individus , on peut le sentir sous la peau. En montant vers l'os hyoïde , il croise la veine jugulaire interne, la carotide, les nerfe g^and-sympathique et pneumog-astrique, la branche descendante de l'hypo-glosse, l'artère thyroïdienne supéri.eure, le muscle thyro-hyoïdien, la membrane de ce nom, ^nfin les musdes qui viennent d'être examinés.

DU xou. IpS

Lomoplat-hyoïdien circonscrit deux triangles, que le chirurgien doit bien connaître.

Lun est supérieur, et limité par la région sus-hyoïdienne en haut, par le muselé sterno -mastoïdien en dehors ; Tomohyoïdien en forme la limite interne et inférieure. Dans ce triangle que nous nommerons qmo-hyoidien^ on rencontre les organes suivans : la veine jugulaire interne et les troncs de la linguale et de la faciale, le rameau descendant de l'hypoglosse, la huitième paire, le nerf latyngé supérieur, le grandsympathique., la carotide primitive dans la longueur d'un pouce environ; puis l'origine des carotides externe et interne, celle des artères faciale, linguale, occipitale^ et quel* quefois de la pharyngée inférieure; la thyroïdienne supérieure s'y rencontre toujours, et c'est là qu'il est facile de la découvrir et de la lier, comme il sera dit plus bas; on y voit enfln le muscle thyro-hyoïdien , une petite portion des constricteurs inférieur et moyen, le cartilage thyroïde, sa corne supérieure, et le côté de la membrane thyro -hyoïdienne.

L'autre, qu'on pourrait appeler omo-trachéal^ beaucoup plus étendu qucf le premier, est limité par le muscle omoplathyoïdien en haut et en dehors, par le sterno-mastoïdien en dehors et en bas, et par la trachée- artère en dedans. Il présente à considérer : la totalité des muscle^ sterno-hyoïdiens et thyroïdiens, une petite portion du thyro-hyoïdien, un lobe de la thyroïde, les artères qui s'y distribuent, les veines sous-hyoïdienne : , le plexus du nerf hypo-glosse, le côté du cartilage cricoïde, de la trachée, de l'œsophage , le nerf récurrent, l'artère carotide primitive, la thyroïdienne inférieure, les nerfs grand sympathique et pneumo- gastrique, les jugulaires interne et antérieure , enfin l'artère vertébrale.

Leaf^thyro-hyoïdiens sont lés derniers muscles superficiels î^'on trouve dans cette région; recouverts par tous les

iq6 bu cou.

autres, appuyant à nu sur le cartilage thyroïde, ils sont séparés de la membrane thyro-hyoïdienne par un espace assez considérable. C'est derrière leur bord postérieur que le nerf laryngé s'engage entre l'os hyoïde et le cartilage thyroïde, ayant de pénétrer dans le larynx. Ils ne présentent d'ailleurs aucune considération chirurgicale.

Les muscles longs du cou, une partie des grands droits antérieurs de la tête , situés profondément sur les apophyses transyerses et le corps des vertèbres cervicales, appartiennent encore à la région sous-hyoïdienne. Entre les premiers et les scalènes, existe un triangle, que parcourt l'artère vertébrale avant de s'engager dans le trou des apophyses transverses.

* 5°. Les Artères.

EUes sont nombreuses et très-importantes; les artères carotides sont celles qui méritent le plus d'attention.

La carotide droite est plus courte , plus près de la ligne médiane, plus antérieure et plus grosse que la gauche : ce qui tient à ce qu'elle est donnée par le tronc brachio-céphalique. . - Cette disposition est un motif de plus pour ne pas attaquer l'œsophage de ce côté , pour ne pas appliquer la ligature sur l'artère, trop près de la partie inférieure du cou, enfin pour prendre des précautions, quand on pratique la trachéotomie. En avant , la carotide gauche est d'abord séparée de la portion stemale du muscle stemo-maS|toïdien par un intervalle de retendue d'un pouce environ , et rempli par du tissu cellulaire, de la graisse, des veines assez volumineuses , des branches descendantes du plexus cervical, etc. A droite, cet intervalle est moins considérable, et l'artère est plus rapprochée du bord antérieur du muscle. Ces vaisseaux sont ensuite recouverts tous les deux par la face interne de ce mênie muscle, par le bord postérieur du sterno-thyroïdien, l'omo-hyoïdien, qui les

Dû eou. igy

croise; par le nzmus descendens noni^ appuyé quelquefois sur la gaîne artérielle, par la glande thyroïde elle-même, toutes les fois, qu'elle est un peu développée, et médiatement par Taponévrose cervicale , la couche sous-cutanée et la peau. Mais comme le muscle stemo-mastoîdien se déjette en arrière à mesure qu'il monte, il en résulte que Fartère carotide est d'autant phis superficielle qu'elle est plus supérieure , et, par conséquent , d'autant plus facile à lier» £o arrière, elle repose sur le grand-sympathique, sur les filets cardiaques de ce nerf et du pneumo-gastrique, qui sont comme collés à sa gaine; sur l'artère thyrcHdienne inférieure, vis-à-vis du muscle omo-hyoïdien ou un peu plus bas; sur la cervicale ascendante, la vertébrale et sa veine; immédiatement, enfin, sur le devant de la base des apophyses transverses cervicales et du triangle limité par les scalènes antérieurs et longs du cou.

Il suit de ces rapports de la carotide en arrière, qu'à la rigueur, elle pourrait être efficacement comprimée du côté gauche, en attendant qu'op put y placer une ligature, si elle était ouverte à quelque distance aurdessus du sternum* Toutefois, dans ce cas, il ne faudrait pas oublier que la pression des nerfs ne pourrait pas être supportée long-tems.

En dehors, elle est côtoyée par le nerf de la huitième paire, pms par la veine jugulaire interne, et le nerf dia^ phragmatique ; en bas , par le tronc de l'artère cervicale ascendante, par celui de la thyroïdienne inférieure, le plexus cervical,' et le& parties qui constituent la région sus-clavicubdré. En dedans, elle touche, dans plusieurs points, les constricteurs inférieur et moyen du pharynx, la trachée» artère à droite, et l'œsophage à gauche. Elle en est séparée par du tissu cellulaire dense et lamelleux, par le nerf récurrent et divers filets du grand-sympathique, par l'artère thyroïdienne inférieure; en sorte que, près du stemun^^

19^ DU cou.

les deux carotides ne sont éloignées Tune de Tautre que par la trachée, c'est-à-dire par un intervalle d'environ un pouce ou dix-huit lignes. En haut, au contraire, elles sont écartées par toute l'épaisseur du larynx.

En conséquence de tes dispositions anatomiques , on ne peut arriver à l'artère carotide primitive qu'en la cherchant par le coté externe, en dehors du muscle stemo-mastoïdien, dans son tiers inférieur , ou plutôt par son coté antérieur,- dans toute son étendue. Dans 1^ premier sens, un instrument ne pourrait l'atteindre qu'après avoir divisé la jugulaire interne ; dans le second, au contraire, il n'y a pas de vaisseaux importans au devant d'elle. Aussi , toutes les fois qu'on en &it la ligature, c'est sur sa partie antérieure qu'on cherdieà tomber, et voici les organes que l'instrument doit traverser : i^ la peau, parallèlement au sternp- mastoïdien, mais de manière que , si c'est en haut, l'inci^on soit en dedans du bord musculaire; tandis qu'en bas, il vaudrait mieux quelle fut un peu en dehors, à cause de la direction de l'artère : cette remarque n'est rigoureusement applicable qu'à gauche; a^. l'aponévrose, formant une double lame devant et derrière le muscle, qui doit être renversé en dehors, après la division de ce Jascia; 3^ unel^me fibreuse, plus mince, très^xtensible, qui ' se porte des muscles stemobyoïdiens et thyroïdiens, ainsi | que de la trachée-artère , au devant des vaisseaux , pour aller se confondre en dehors avec la lame profonde du muscle j stemo-mastoïdien. C'est dans cette lame que rampent or* dinairement quelques filets du plexus cervical, et la branche descendante de l'hypor-glosse; c'est elle qui donne une gaine au scapulo-hyoïdien, que Ton est obligé de diviser aussi quelquefois, et qui croise la carotide de telle sorte que , pour la lier dans le triangle omo-hyoïdiefi', on doit l'abaisser en le portant en dedans, et le repousser en haut et en dehors au contraire^

DU coe. 199

si lopération est pratiquée dans le triangle omo-tracheal : de cette manière, on pourra presque toujours se dispenser de couper en travers ce petit muscle; 4^ Fétui que Taponëvrose fournit à Tartère, et dont Touverture est une des parties les plus dâicates de Topération; si Ton agit trop en dehors , on court risque d'ouvrir la jugulaire; si on incise directement sur Tartère^ on pourrait atteindre ce vaisseau lui-même. Cependant) si cette gaîne n'est pas divisée, on comprendra presque immanquablement dans la ligature, en même tems que la cairotide, et la branche de l'hypo-glosse, et les nerfs cardiaques, qui adhèrent plus ou moins à sa surface extérieure. C'est pour cette raison qu'après avoir écarté l'artère de la veine , on saisit ce canal fibreux sur la première avec des pinces, pour lui faire une petite incision en dédolant, de la même manière que quand on ouvre un sac herniaire. Alors il sera facile d'agrandir cette incision, si on le juge convenable, à l'aide d'une sonde cannelée, qu'on glissera entre l'aponévrose et le vaisseau. En se comportant ainsi , l'artère. seule sera prise, tous les nerfs seront évités, et les suites de l'opàration seront moins redoutables.

Toutes les fois qu'on pratiquera la ligature des carotides primitives pour un anévrysme , une blessure , ou bien une maladie quelconque de leurs branches, on devra le faire de préférence dans le triangle omxhhyoidien^ attendu qu'ici l'espace est plus large et que les vaisseaux sont plus superficiels. Quand Tanévrysme occupe le tronc, au contraire, on est bien forcé de placer la ligature dans tui point plus rapproché du sternum; et, dans ce cas, l'opération sera plus fadle à droite, mais aussi plus dangereuse, à cause de la proximité de la sous-clavière, qui généra la formation du caillot, dans l'origine de la carotide, n

La division de la carotide commune se fait vis-à-vis du

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200 DU GOt7.

bord supérieur du cartilage thyroïde, au niveau de là partie inférieure de la troisième vertèbre cervicale; de sorte que la région sous-hyoïdienne renferme environ un pouce des carotides interne et externe. Ces deux troncs présentent les mêmes rapports généraux que Tartère qui leur a donné naissance. L'externe, qu'il vaut mieux appeler ici superficielle, est placée en avant et même un peu en dedans de l'interne, qui est plus volumineuse, et qui reste située sur le devant du rachis. On ne doit point appliquer de ligature sur ces deux branches dans un point aussi rapproché de leur origine. Dans les cas qui sembleraient l'exiger, la même opération pratiquée sur le tronc commun devrait toujours être préférée.

Avant d'entrer dans la région sus-hyoïdienne, l'artère carotide externe fournit ordinairement la thyroïdienne supérieure, la maxillaire externe, la linguale et la pharyngée.

La première est celle qui offre le plus d'intérêt, sous le rapport chirurgical. Nous avons indiqué les particularités relatives aux autres dans la région sous-maxillaire. Cette branche se sépare du tronc au niveau ou un peu au-dessous de la corne de Vos hyoïde , pour arriver à la partie supérieure et externe de la glande thyroïde ; el)e suit une direction tortueuse, mais en général oblique en bas et en avant. Enveloppée dans les lames profondes àxxfaacia cervicalis^ elle est recouverte un peu par le stçrno-mastoïdien , par du tissu cellulaire, par l'aponévrose du cou, la couche sous-cutanée et la peau ; elle est croisée par le rameau de l'hypo-glosse ; derrière elle, se rencontrent le nerf laryngé supérieur, et de nombreux filamens du grand-sympathique. Dans ce trajet, l'artère thyroïdienne supérieure donne un rameau hyoïdien^ qui se distribue à la membrane thyro-hyoïdienne, en suivant le bord inférieur de l'osp et qui peut être blessé dans les tentatives de suicide.

Elle en fournit un second qui descend derrière la glande, en dedans et sur le devant de la gaine carotidienne. Ce rameau devrait être repoussé vers la trachée, si on liait la principale artère du cou dans ce point. Un troisième , le laryngé , s'engage entre les constricteurs et le bord postérieur du muscle thyrohyoïdien, sur la membrane de ce dernier nom, la traverse, et Ta se perdre dans le larynx. Ici, Tartère thyroïdienne donne ensuite à la glande des branches nombreuses et d'un gros calibre qui fournissent à leur tour un certain nombre de rameaux, parmi lesquels nous remarquerons surtout le cricothyroïdien, lorsque nous examinerons le larynx et la trachée. Toutes ces branches se ramifient dans le tissu glandulaire, s anastomosent avec celles du côté opposé , avec celles de la thyroïdienne inférieure, et constituent dans cet organe un réseau très-riche, qui peut donner lieu quelquefois à des hémorragies très-abondantes,, quoique les carotides n'aient pas été blessées. Nous pensons même que, sans mettre en doute la bonne foi des auteurs qui les ont publiées , la plupart des observations d'hémorragies produites par louverture des carotides primitives, interne ou externe, qu'on dit avoir été guéries sans ligature, doivent être rapportées à la division du tronc thyroïdien ou de ses branches, ou bien à celle de la faciale, de la linguale, etc.

D'après sa disposition , le tronc de la thyroïdienne supérieure pourrait facilement être mis à découvert et lié, dans le trajet d'une ligne tirée de la corne de l'os hyoïde au devant et en bas du cartilage thyroïde, ou bien en faisant une incision oblique en bas et en dehors , depuis l'hyoïde jusqu'au muscle stemo-mastoïdien,ou bien enfin en divisant les parties parallèlement à ce dernier muscle dans le triangle omo-hyoïdien. Dans cet espace, en effet, l'artère, avant d'arriver à la glande,

a02 ' DU COB.

n'est recouverte que par le ramus descendens noniy quelques veines, laponévrose, et les tégumens communs.

On remarque encore dans cette région deux artères considérables : ce sont la thyroïdienne inférieure et la vertébrale.

La première, d'abord placée en arrière de la carotide commune et de la jugulaire interne, des nerfs pnéumo-gastriqueet grand-symphatique , au devant des muscles scalène et long du cou, remonte ensuite, en serpentant, derrière la partie inférieure de chacun des lobes de la glande thyroïde , où elle se termine, en donnant un grand nombre de branches qui s'anastomosent avec celles du côté opposé, et la thyroïdienne supérieure. Du côté gauche, quand cette artère s'engage très-bas derrière la carotide, elle peut être postérieure au canal thoracique ; elle est en même temps plus rapprochée de Fœsophage qu'à droite. En avant et en dehors, elle est croisée par la branche cervicale du nerf lingual; c'est en dedans et en arrière, au contraire, que se trouve le laryngé inférieur. Presque toujours la thyroïdienne inférieure se rencontre dans le haut du triangle o/wo-fnzcA^«/, dans la direction du musclé omo-hyoïdien, derrière lequel elle est aussi quelquefois directement située; circonstance importante à noter pour la ligature de ce vaisseau. Cette opération se pratiquerait sans difficiiïté en suivant le même procédé que pour la carotide; seulement, au lieu d'ouvrir la gaine de cette dernière, il faudrait la repousser en dehors, pendant qu'on écarterait en dedans la glande thyroïde et la trachée , et reporter le muscle omoplat-hyoïdien en haut. L'artère se trouvera toujours quelques lignes plus haut ou quelques lignes plus bas dans cet espace, tout près du faisceau charnu. En appliquant la ligature, il convient de ménager les deux nerfs

DU COU. 2o3

principaux qui passent derant et derrière le vaisseau; en conséquence, on se conduira différenunent, en raison de la po* sition des parties; si les troncs nerveux étaient très-rapprochés de la trachée, la sonde cannelée devrait être portée de bas en haut et de dedaqs en dehors : on la porterait dans un sens inverse, si ces nerfs étaient plus près de la carotide^ i

Lai li^ture des artères thyroïdiennes inférieure et supérieure est une opération qui pasait devoir être assez souvent patiquée; elle peut trouver son application, d*abord, quand Y un de ces vaisseaux est directement ouvert par un instrument tranchant, ou par une autre cause quelconque; ensuite, dans le bronchocèle^ pour déterminer latrophie de la glande thy* roîde; enfin , pour Textirpation du corps thyroïde lui-même : ce qui a déjà été faijt par plusieurs chirurgiens de mérite, et notanunent par le célèbre ff^aJt/ier^ de Bonn* Mais il faut se rappeler alors qu'une cinquième artère thyroïdienne existe quelquefois sur la ligne médiane.

Nous' avons assez souvent rencontré cette branche, décrite d'abord par Neubauer^ en 1772, et depuis par presque tous les anatomistes exacts. Elle naît quelquefois du tronc inno* miné, mais phis souvent de la crosse aortique; elle monte ensuite d'une manière plus ou moins flexueuse vers la partie inférieure de la gflande, au devant de la trachée, recouverte parles veines thyroïdiennes, l'aponévrose et la peau. L'existence de cette artère rendrait très- dangereuse la trachéotomie^ et sa ligature ne serait pas sans quelque difficulté, à cause des veines très-grosses qui existent ordinairement au devant d'elle. Il est bien de savoir aussi que les artères thyroïdiennes varient beaucoup pour le volume, la position, et même pour le nombre. Il faut se sou'venir surtout d'une variété indiquée par F. Meckelj et dans laquelle la thyroïdienne de Neubauer, néejde l'artère brachio-céphalique, se portait au lobe gauche

:éo4 vtf

Se la i^boiie, ca craimit la £m:« anfténcnie de la tncliée; en fofte «pi €& eôt été iiéoc»aiTCiiiait Uca»^

aërtfTCaraitélépnliqiKe. DapnsM. Jfadtir/, i^ufTv la mâme anomalie; mais nous n*avons pas trouyé ce ùàt dans Fouviage de œ dcnôcr antenr.

la deuxième <»a la Tcrtébrale , iriem anaâ de la soiis<Javière ; pour entrer dans la région soos-lijoidîenne, die croise trèsoUiqoement 9 de dehors en dedans et de bas en hant , la ydne jugulaire interne et rartère ourotîdey dcnière lesquelles eOe se trouve placée; de manière que Ac» certains sujets die déborde tm peu en dedans rartère carotide commune. Le grand-sympatbiqne et la huitième paire la croisent dans le mraie sens; en sorte qu en bas, ces ner& sont en d^dan^ de f art^«, tandis qu en haut, ils sont en dehors. Son <»lé intone est longé par le musde long du cou, puis par le nerf lai^nagé inférieur, rœsophage et la trachée ; par dehors, elle est en rapport avec le ganglion cervical moyen et les filets qui en partent, avec le diaphragma tique et le musde scalène antérieur; enfin, elle s'engage dans le canal des apophyses transverses cervicales^ qu'elle parcourt pour arriver au cxane.

G». Les Veines.

Elles sont nombreuses et importantes dans la région soushyoïdienne; les principales sont :

a. La jugulaire interne. Cette veine suit le même trajet que l'artère carotide, au coté externe de laquelle elle est placée. Une gaîne cellulo-fibreuse conunune enveloppe ces deux vaisseaux ; mais néanmoins ils ont chacun leur membrane celluleuse particulière. On distingue la veine de Tartère : d'abord, par le peu d'épaisseur de ses parois, qui s'affiiissent, et sont presque transparentes; par sa position toujours externe; enfin, par la couleur du sang.

Dtl COtJ. 2o5

Sur le cadavre, la veine jugulaire interne est ordinairement applatie , de manière à former un demi-canal applique sur la moitié externe de l'artère carotide. Pendant la vie, son Yoluii^e relatif est beaucoup plus considérable, en sorte qu elle recouvre une plus ou moins grande partie de la face antérieure de Fartère ; mais ce volume augmente pendant Texpiration, et diminue lors de l'inspiration. Il suit de là que la veine jugulaire interne sera d'autant plus volumi-

neuse pendant la pratique de certaines opérations , que la gêne de la respiration sera plus grande: aussi doit-on s'efforcer de calaier l'agitation des malades, et les engager à faire de grandes inspirations. C'est lors de la ligature de la carotide surtout que ce gonflement et cet affs^ssement alternatifs causent beaucoup d'embarras à l'opérateur. . Il est vrai qu'à la rigueur on pourrait l'empêcher, en comprimant la veine au-dessus du lieu où l'on veut découvrir l'artère. La veine jugulaire interne est recouverte en avant par les parties qui cachent la carotide primitive ; seulement, comme elle est plus extérieure, le muscle sterno-mastoïdien est, dans une plus longue étendue, placé devant elle; en dehors, cette veine est côtoyée par le nerf diaphragmatique et par le plexus cervical en général; en dedans, elle touche l'artère carotide, et lui est quelquefois même comme collée; en arrière, elle croise l'artère thyroïdienne inférieure en bas, et les rameaux nerveux du plexus cervical, qui s'anastomosent avec le grand sympathique, en haut. Dans ce dernier sens, elle couvre ordinairement l'artère ce|:Ticale ascendante, et repose sur le côté interne du scalène antérieur. C'est entre sa partie postérieure interne et la carotide que sont placés les nerfs de la huitième paire et grand-sympathique; de ma-^ nière que, pour ne pas courir le risque de blesser ces derniers organes en cherchant à isoler la veine , il conviendrait

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de la soulever avec la sonde par sa partie interne. En tombant dans la yeine sous-clavière , la jugulaire cache ordinairement lartère vertébrale. Sa partie antérieure reçoit un grand nombre de veines qui croisent de cette manière la carotide commune, et qui méritent d^étre notées, à cause des obstacles qu elles apportent à Fexécution de la ligature de Tartère principale du cou. Ces branches veineuses nuisent d'autant plus, dans ce cas, quelles nont rien de fixe, ni pour le nombre, ni pour le volume, ni pour la position. Quoi qu'il en soit, elles appartiennent toutes aux organes qui constituent les régions sus et sous-hyoïdiennes, et sont partictdièrement rassemblées au-dessous de la corne de Tos hyoïde , d'une part , et de Tautre , dan$ le bas de la région, au-dessus de l'articulation stemo-claviculaire. Il faut dire encore que souvent quelques rameaux veineux d'un certain xaUbre arrivent aussi de la région sus-claviculaire et du devant de la poitrine dans ce dernier point, à gauche surtout , soit qu'ils se rendent directement dans la sons^lavière, soit qu'ils tombent dans la jugulaire interne.

Quand cette disposition existe, il en résulte un plexus plus ou moins compliqué, qui pourrait ajouter aux dîffîcultés que présente la Ugature de la sous-clavière en dedans du muscle sterD9*mastoïdien-(i). Il suit aussi de cet arrangement que, pour éviter plus aisément ces veines, quand* on cherche la carotide, il vaut mieux la découvrir immédiatement au-dessous ou au-dessus du muscle omoplat-hyoïdîen.

6. La jugulaire externe^ Elle appartient ordinairement à la région sus-claviculaire, où nous l'examinerons; mais quelquefois cependant on la trouve dans la région sous-hyoïdienne, où elle peut exister alors en tnéme tems qu'une autre

( I ) Langenbeck , loco cit.

DU COU. aoy

se trouve dans la position habituelle. Dans ce cas, elle est ordinairement plus petite, et l'autre porte le nom de jugulaire antérieure. Nous ayons rencontré quelquefois la jugulaire antérieure avec lexterne, et trois fois nous lavons trouvée seule sur le cadavre. Tantôt cette dernière veine reçoit la plupart des branches de la face et de la région sous-majdllaire; tantôt, au contraire, elle paraît formée seulement par quelques branches thyroïdiennes qui se sont écartées de leur direction naturelle. Son tronc s'ouvre quelquefois près du larynx, dans la jugulaire interne; plus souvent il descend isolé jusqu'au bas du cou, et s'abouche alors dans le même vaisseau ; mais quelquefois aussi il va directement dans la sous-clavière du côté gauche surtout.

Il est des sujets chez lesquels cette veine est très-grosse, en sorte qu'on l'ouvrirait aussi facilement que l'externe , et de la même manière, si la chose était nécessaire.

En général , elle est placée superficiellement sur l'aponévrose, quand elle remplace la veine jugulaire externe; d'autres fois elle rampe entre les muscles et \ejascia cervicalis qu'elle traverse, et cela arrive spécialement quand elle vient de la glande thyroïde. C'est pour cette raison qu'il faut diviser les tissus avec beaucoup de précaution quand on pratique quelque opération sur les organes profonds, afin de pouvoir la lier ou l'écarter , si on en redoute la division.

c. Les veines thyroïdiennes, ISMes sont plus grosses, proportion gardée, chez l'enfant que chez l'adulte, et chez la femme que chez l'homme. En général, leur volume est en raison directe de celui de la glande. On peut les rapporter à deux ordres : les unes suivent la direction de leurs artères colIatéra)es, sont lui peu plus superficielles, et croisent antérieurement les carotides pour se rendre dans la jugulaire interne ; les autres se rassemblent au-dessous de la glande pour former trois, quatre

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ou cinq branches principales qui descendent au devant de la trachée , où elles constituent une espèce de plexus , entre les muscles stemo-thyroïdiens et stemo-hjoïdiens. Cest ce plexus sous-thyroïdien qui rend dangereuse la trachéotomie, attendu qu'il est difficile d'éviter toutes ces veines, et par conséquent Thémorragie. Il est enveloppé dans un tissu cellulaire lamelleux, et ses branches se jettent dans les sousclavières , en se rapprochant du conduit aérifère. Il convient de remarquer qu'il serait plus facile d arriver à la trachée, sans blesser ces veines , dans lef voisinage du sternum, qu'immédiatement au-dessous de la glande thyroïde , parce que, dans le premier point, ces vaisseaux sont placés parallèlement, tandis que, dans le second, ils s'entre-croisent diversement. Us sont d'ailleurs situés sous l'aponévrose : ce qui les empêche de se dessiner sous la peau, même dans les cas de dilatation variqueuse.

d. Les autres veines de la région sous-hyoïdienne viennent toutes se rendre dans l'une des branches précédentes , et ne méritent pas d'autre considération. La faciale et la linguale y descendent à la vérité, et se trouvent au-dessous de la grande corne de l'os hyoïde \ mais elles font partie de celles qui croisent l'artère carotide en haut, et qui ont été indiquées au commencement de ce paragraphe.