Les Muscle

a* Le ffro^nd pectoraL Séparé de la peau par Taponévrose, lajcouphe superficielle, quelques Taîsseaux et quelques nerfs, il rejK>^ successivement, de haut en bas , sur le muscle sous- .^yîer, 4<mt il est éloigné par une lame fibreuse indiquée plus himt^ et par une couche cellulo-graisseuse plus ou moins epaifise; sur la veine et Tartère sous-clavières, et sur les ncirfs du plexus brachial, dont il est séparé psff des branchies veineuses, artérielles et nerveuses assez grosses , et surfont par une couche très^paisse de tissu cellulaire ; sur le petit pectoral, au-dessous duqud il repose de nouveau, mais d'une maniée moins directe , sur les vaisseaux et les nerfs axillaires. Ses fibres convergent de la clavicule et des côtes sur rhumérus ; de sorte que, pour arriver aux vaisseaux, il est possible d'isO'cr 1er simplement les faisceaux charnus du muscle sans les diviser. C^ conseil, donné d abord par M. le professeur Marjotin (1), ^ d une manière vague par plusieurs chirurgiens , «st maintenant généralement recommandé quand il s*agit de iax l'artère aidlkdre. Pour le suivre, il suffit d'inciser obliquement la peau, la couche superficidle et l'aponévrose de la Umite interne de la région, en allant de la clavicule, comwie point de départ, jusqu'au-dessous de Tapophyse coracoîde^ c*est-a*dire parallèlement à la direction des fibres charnues. Ce procédé est sans contredit meilleur ^e celui qui consiste à faire un lambeau sani-lunaire au devant de la «davicule (2), à plus forte raison que celui dans leifoel on coupe transversaleinent le tendon du grand pectoral (3). Dans ce dernier cas, en effet, on voit que, même en adjmettant le succès, les mouvemens d'abaissement du bras et

(1) Dictionnaire de médecine^ article ^névrysm^^ etc. (a) Hogdson, Maladie des Artères, etc.

(3) M. Roux, Médecine opératoire ^ etc.

a84 ^BS MEMBBES THOBÀCIQ1TSS.

les grandes inspirations courraient le risque d*étre fortement troubles. Eh s'insérant sur la lèvre antérieure de la coulisse bicipitale , le muscle grand pectoral forme là une barrière solide qui s'oppose à ce que la longue portion du biceps puisse jamais s'échapper en avant dé la gouttière qui la renferma. C'est à partir de cette insertion qu'une rainure plus ou moins complète le sépare du deltoïde; cette rainure, qu'on pourrait appeler coraco-deUoïdienne^ est plus large en haut qu'en bas; elle est remplie par du tissu cellulaire graisseux , par la veine céphalique, la branche descendante de l'artère acromiale; elle est aussi traversée, tout près de la clavicule, par la branche transverse de cette même artère ; enfin, l'apophyse coracoïde se trouve ordinairement à sa partie supérieure , et profondémept.

b. Le petit pectoral. Etendu de l'apophyse coiracoïde sur la face externe des deuxième ^ troisième, quatrième , et quelquefois cinquième côtes , il croise presqu a angle droit la face postérieure du grand pectoral ^ dont il est séparé par une couche celluleuse et graisseuse assez épaisse, et dans la^ quelle sont logés des vaisseaux d'un certain volume. Sa face postérieure croise les vaisseaux et les nerfs de l'aisselle, de manière qu'on peut aiTiver à ces organes en pénétrant audessus et au-dessous de ce muscle , sans le diviser. Son bord supérieur forme la base d'un triangle bien essentiel à connaître, et qu'on peut nommer claçi-pectoraL Lés autres côtés de cet espace sont représentés par le devant de la clavicule, d'une part, et par le haut de la ligne claifi-coxale^ de l'autre. JjC premier de ces bords, mesuré chez un sujet de stature moyenne, et le bras étant légèrement écarté du tronc, a cinq pouces; la longueur du second, à partir du bord interne de l'apophyse coracoïde, offre trois pouces et demi; le troisième, qui vient jusque sur la trobième côte^ a trQÎs

DES MEBIBRBS THOIUCIQUSS. ilS5

pouces seulement. On yoit dans cet espace, de la poitrine; vers le bras, du tissu cellulaire lâche, les veines axillaire, thoraciques antérieures et cëphalique, qui viennent s y ren« dre, les artores axillaire et acromiale, les nerfs du plexus brachial et les branches thoraciques antérieures; en haut, le mus^ cle sous-clavier. C'est dans ce triangle qu'il est le plus facile de^ lier l'artère, et Ton y parvient en se dirigeant sur le bord supérieur du petit pectoral. Nous reviendrons sur ce point.

Au-dessous de ce muscle, le grand pectoral cache un autre triangle, plus large que le précédent; triangle dont le côté inférieur n'existe pas, à proprement parler, puisqu'il serait formé par le bord antérieur de Taisselle. Il s'étendrait ^ par conséquent, de Ihumérus à la sixième cote, et sa longueur serait d'environ cinq pouces. Son bord externe est formé par Thumérus; il a trois pouces et demi ; et son côté supérieur, représenté par le petit pectoral, a trois pouces^» Nous l'appellerons sous-pectoraL

On y voit du tissu cellulaire en grande quantité, et, de dedans en dehors, des ganglions lymphatiques, les veines basilique, axillaire, l'artère enveloppée par les nerfs, une portion du muscle coraco-brachial, le tendon des grand dorsal et grand rond, enfin une partie du biceps. Ici , les vaisseaux et les nerfs sont plus rapprochés du bras , tandis que , dans l'espace clavi-pectoral ^ ils sont plus près du thorax.

c. Le deltoïde. Il n'y a que le tiers antérieur à peu près de ce muscle qui entre dans la composition de cette région. C'est lui qui constitue le devant de l'épaulé et la saillie indiquée à l'extérieur; il forme la une sorte de concavité qui emboîté la partie antérieure de l'articulation. Il est séparé du grand pectoral par la rainure coraco-deltoïdienne. Ses fibres descendent presque perpendiculairement; ce dont il faut se souvenir, lorsqu'on est obligé de pratiquer des inci-

a86 DBS MEMBRES THORiLGIQtTBS.

»ons profondes dans ce point de la région. Cette pOrdon du deltoïde forfaie un triangle, qui, lorsqu'il est enleré , laisse à découyert un espace semblable) dans lequel on yoit le tendon du grand pectoral, surmonté d'un prolongement fibreox qui se ccmtinue ayec la capsule huméro-sca|>uIaîre , et reçoit en basTaponévrose brachiale ; sous ce tendon, la coulisse bicipitale, et la corde fibreuse qu'elle renferme; au devant , la partie antérieure de Thumérus, les deux branches de Vartére circonflexe antérieure; plus haut, les deux tubérosités huméraies et les tendons qui s'y fixent ; plus haut encore, un autre petit triangle (i), formé par le ligament coraco-acromien eti avant, par le qudrt externe de la clavicule et le sonunet de Tacromion en arrière ; en dedans, par la ligne coraco-deltoîdienne, ou par Tapophyse coracoïde. C'est par ce dernier espace qu'on fait pénétrer le couteau dans l'amputation dix bras dans l'article, à la manière de MM. Lisfranc et Champesmes. d. Le sous-claçier. Il a été question de sa face supérieure dans la région sus-claviculaire ; ici, nous n'avons que sa partie antérieure à examiner. Elle s'avance plus ou moins dans Taisselle, suivant que la clavicule s'abaisse ou s'élève ; et se trouve recouverte par une lame fibreuse , à laquelle elle est unie, à laquelle elle donne même naissance, si Ton veut. Cette lame, dont il a déjà été question en parlant de l'aponévrose et du tissu cellulaire, s'attache, au devant de la clavicule, à l'apophyse coracoïde , se continue avec le ligament coraco-humeral, et par-là avec l'aponévrose brachiale. Elle descend au devant de la veine axillaire , sur laquelle elle semble se confondre, et se continuer avec la gaine celluleuse du vaisseau. Elle se prolonge aussi sur l'artère et le paquet nerveux du plexus brachial, mais se perd bientôt dans le tissu cellulaire de l'ais-

(i) Coraco-wiromien*

DES MEMBRBS THOHAaQUBS. ^8j

selle. Cette aponévrose, assez forte chez certains sujets, surtout au devant de la veine, est une des lames qui gênent le plus, quand on veut isoler l'artère axillaîre pour en faire " la ligature. ,

e. Le coraco-huméral et la courte portion du biceps^ d'abord réunis en partant de l'apophyse coracoîde, s'écartent bientôt; de manière que le biceps passe en avant du tendon du grand dorsal , tandis que le coraco«huméral reste derrière.

f. Le souS'Scapulaire^ la face antérieure du grand rond et du bord antérieur du grand dorsal, forment ici la paroi postérieure du creux de l'aisselle. Il existe entre le grand rond et le sous-scapulaire un espace de plus en plus large, à mesure qu'on approche de l'humérus. Cet espace est converti en un trou à peu près quadrilatère, circonscrit par le bord antérieur du scapulum et le sous-scapulaire en haut , par le grand rond en bas, en arrière par la longue portion du triceps, et par le col de l'humérus en avant. Du tissu cellulaire remplit cette ouverture, et c'est par-là que passent Tar* tère et le nerf axillaires.

g. Enfin, le grand dentelé ^ qui fixe l'épaule à la poitrine, et semble réunir le bord spinal de l'omoplate à la face postérieure du grand pectoral. Il cache les intercostaux, et forme la paroi interne de la cavité axillaire.

Il est facile de voir maintenant que tous ces muscles entourent une cavité pyramidale triangulaire; cavité dont la base est inférieure, et formée seulement par l'aponévrose et la peau, et dont le sommet, rempU de tissu cellulaire seulement, se trouve dans la partie postérieure de la région suâclaviculaire. Sa paroi antériefure comprend le petit pectoral, les triangles clai^i-pectoral et sous^pectoral ; elle est surtout formée par le grand pectoral. En outre du sous-scapulaire , du grand rond et du grand dorsal, la paroi postérieure corn-*

iSd DlBS MBBIBRBS THORACIQtTBS.

prend encore, en partie , la face antérieure du coraco-LrdchiaL Le muscle grand dentelé forme presque la totalité de la paroi interne, qui est complétée par les intercostaux et paf les côtes.

Les parois interne et postérieure se réunissent, en formant un angle assez aigu , sur le bord postérieur de Tomoplate. Comme Cet angle est tout-à-fait fermé , le pus né peut pas fuser de Faisselle dans la région dorsale sans perforer le grand dentelé. L*angle qui résulte de la réunion des parois interne et antérieure est plus aigu eiicoré ; il se prolonge sur le devant du thorax , et n'oppose que de faibles digues au pus OU' autres produits morbides qui cherchent à se porter dans ce sens. L'angle externe est tronqué en haut; il renferme une partie du coraco-brachial , l'humérus et la partie interne de l'articulation scapulo-humérale. C'est la disposition anatomique de ce côté qui permet de comprimer l'artère axiliaire

dans cet angle.

5^. Les ÂrtèreSi

a. U axiliaire forme le tronc principal de cette région ^ c'est elle qui donne naissance à toutes les branches qu'on y rencontre. Cette artère est la continuation.de la sous-clavière;

elle conserve ce nom depuis la clavicule jusqu'au niveau du bord postérieur de l'aisselle, c'est-à-dire du grand dorsal. Sa direction est oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Elle est de moins en moins volumineuse, à mesure qu'elle descend; ce qui tient aux branches qu'elle fournit. En haut, elle est plus rapprochée du thorax; en ^as, au contraire, elle est plus près du bras : d'où il suit que les blessures portées dans le creux de l'aisselle pourront d'autant moins léser l'artère, quelles auront Ueu plus près de la poitrine; tandis qu'un instrument qui pénétrerait d'avant en arrière, dans le

BBS MEBIBRBS THORACIQUSS. ^89

haut à^ cette région, réviterait plus sûrement en se rapprochait du bras.

Les rapports généraux de l'artère axiliaire sont les suiyans : en dedans et en avant, se trouvent la veine et ses branches principales, des glandes lymphatiques,, du tissu cellulaire, le grand dentdé, Taponévrose et la peau; en dehors et en avant, les nerfs, le muscle sous-scapulaire, le tendon du grand dorsal, l'articulation et l'humérus; en avant, l'artère est recouverte par les nerfs, par les veines, des ganglions lymphatiques, des couches fibro-cellulaii*es, les muscles sous-clavier, pectoraux, coraco-brachial et les tégumens; en arrière, on voit quelques branches nerveuses, beaucoup de tissu cellulaire, les muscles sous-scapulaire, grand rond et grand dorsal. Mais, pour rendre ces rapports susceptibles d'applications véritablement pratiques, nous diviserons l'artère axil* laire en trois portions, ainsi que l'a déjà fait le docteur Harrisson{i)n

b. Dans la première portion, qui s'étend jusqu'au bord supérieur du petit pectoral, la grosse veine axiliaire est en dedans de l'artère, et sur un plan qui lui est antérieur; en sorte que, sur le sujet vivant, elle la recouvre ordinairement assez pour qu'il soit indispensable de la repousser plus en dedans encore quand on veut lier cette artère. Derrière la veine, l'artère axiliaire appuie d'abord sur le premier muscle intercostal, la seconde côte, et ne repose sur la première portion du grand dentelé que par le moyen du tissu cellulaire.

En dehors, elle est côtoyée par la branche inférieure du plexus brachial , qui se place de plus en plus en avant. Tous les autres nerfs restent plus en arrière et à la partie externe. Plus en dehors encore, se voient le tissu cellulaire du sommet 4e l'aisselle, puis la voûte coracoïdienne.

(1) Sqrgical anatom/qftlie arteries , yol. i , pag. 157.

!290 DES MEMBRES THORAGIQUES.

En arrière , elle repose , en sortant de la région sus-clayiculaire, sur la première côte, un peu sur la seconde, après quoi sa face postérieure est libre dans le tissu cellulaire et se place au devant des nerfs.

Enfin, considérée en avant, cette portion de Tart^ère axillaire est enfoncée entre la veine de ce nom et le cordon nerveux résultant de l'union du premier dorsal et du septième cervical; de telle sorte que ces deux organes la cachent tou^à-fait en bas, tandis qu en haut on la voit quelquefois assez distinctement entre eux, sans les écarter. Le muscle sousclavier, en la croisant, descend sur elle dans l'espace d'un demi-pouce environ, au-dessous de la clavicule. Un peu plus bas, elle est ordinairement surmontée très-obliquement par un nerf thoracique antérieur qui se porte entpe les deux pectoraux, et qu'il serait facile de blesser ou de comprendre dans le fil, en faisant la ligature de l'artère. Au devant de ces parties , se trouvent quelques lames celluleuses densies, et surtout le feuillet Qbreux qui se porte de l'apophyse coracoïde à la clavicule et sur le cartilage de la première cote, feuillet que nous appellerons aponévrose coraco-claçiculaire. Cette lame, qui se continue, comme nous l'avons déjà indiqué, avec l'aponévrose du bras , par le moyen du tissu cellulaire de la cavité axillaire, présente quelquefois siu* le devant des vaisseaux une sorte de bord semi-lunaire, dont la concavité regarde en bas et en dedans. Après ce feuillet fibreux, l'artère axillaire est séparée de la peau par une couche cellulo - graisseuse plus ou moins épaisse, par le grand pectoral , l'aponévrose qui la recouvre et la couche sous-cutanée. Elle divise ici le triangle claçi-pectoral en deux parties à peu près égales, et sa direction suit celle du commencement de la rainure coraco- -deltoïdienne, de manière qu'en incisant sur cette rainure, on tombe sur l'artère ou en dehors d'elle.

OBS MEMBRES THORjLCIQUEfl. âpi

^ PourHer ce vaisseau dans Tespace dtmt il vient d être ques^ tion, rincision^ indiquée à Toc^asion du grand pectoral, étant faite , et le membre étant rapproché du tronc afin de relâcher les fibres charnues, il convient d'écarter les lèvres de la plaie. Alors se présente la couiche cellulo-graisseuse renfermant plusieurs branches artérielles, veineuses et nerveuses : d où il suit que, pour diviser cette <x>uche , on ne doit se servir du bistouri qu'avec la plus grande réserve. Cette lame ouverte, on voit le bord supérieur du petit pectoral , qu'il est facile d'abaisser; ensuite se rencontre le prolongement de l'aponévrose coraco-claviculaire, qu'on peut déchirer avec la sonde cannelée, si elle est simplement celluleuse, tandis que, si elle était plus forte, on commencerait par la percer avec la pointe du bistouri, pour la soulever ensuite avec la sonde, sur laquelle on la couperait dans une plus ou moins grande étendue. Cela étant fait , il ne s'agit plus que d'isoler l'artère, et de passer un fil autour d'elle. Pour y parvenir, on déchire l'espèce de gaîne qui enveloppe le paquet des vaisseaux et nerfs axillaires. Comme l'artère est située entre et derrière la veine et le premier nerf que l'on voit dans cet espace en vçnant du thorax vers l'épaule, on la saisira toujours sans de grandes difficultés, si on prend la précaution de faire pénétrer la sonde sur le côté externe de la veine , et de repousser ce vaisseau sur le côté interne de la région.

La ligature ne doit pas être placée trop près du muscle sous-clavier , à cause de la veine céphalique et du nerf tlioracique qui croisent l'artère dans ce point. On ne doit pas non plus l'appliquer trop près du petit pectoral, parce que c'est là que se trouve ordinairement l'origine des artères acromiales et thoraciques antérieures , etc.

c. La seconde portion de l'artère axillaire est cachée par le petit pectoral ; les nerfs, qui étaient tous à sa partie externe ,

39^ tUBs munniiM thoaaciqiiis.

antérieure et postérieure, euroient eu avant et en arrière deux cordons qui la croisent très -obliquement, pour se réunir sur sa partie interne, où ils forment le médian. H en résulte que le plexus axillaire fournit là une Téritable gaine nerveuse à Tartère, et que la veine nest plus immédiatement appliquée sur* elle : du reste , eDe est déjà plus rapprochée du bras que de la poitrine* Elle correspond, en avant et en ddiors, au biceps et aux pectoraux; en arrière, au sous-scapulaire, et d'une manière éloignée au grand dentelé, en dedans. Jamais on ne doit tenter d*en ùire la ligature dans cette portion ; les rapports qui viennent d'être indiqués suffisent pour faire pressentir les dangers qui suivraient une semblable opération. Si on voulait la comprimer ici, c*est sur la tête de l'humérus que la pression devrait être exercée; mais la chose n'est rigoureusement possible que chez les sujets maigres; et, s'il était absolument nécessaire de suspendre la circulation dans le membre, il vaudrait mieux établir la compression derrière la clavicule; on pourrait encore appUquer les moyens compressifs en avant de cet os, à travers le muscle grand pectoral, sur la deuxième côte. Ce dernier procédé cependant est difficile et peu sûr.

d. Enfin, la troisième portion se voit dans le triangle souspectoraL En parcourant cet espace, Tartère a, sur son côté radial, ime racine du médian et le musculo- cutané {perforans casserii)] sur son côté cubital, se voient la racine postérieure du médian, le cutané interne et le cubital; en dehors et en arrière, se trouvent le radial et l'axillaire ou circonflexe. La veine axillaire est ici dans les mêmes rapports que dans la portion moyenne de l'artère , qui est recouverte par le grand pectoral. Ce vaisseau repose, en arrière, sur le tendon du sous-scapulaire et du grand dorsal ; en dehors , elle appuie sur l'humérus, où on peut la comprimer assez facile-

DBS MBMBRBS THOHACIQVBS. S^S

ment. L'aponéyrose, le tissu cellulaire et les tégumens remontent assez chez les individus maigres, pour recouvrir cette artère en dedans. Dans ce tiers de sa longueur, Tar- ^ tère axiUaire peut être liée de deux manières difiFérentes : d'abord, en incisant parallèlement à sa direction, dans l'intervalle des deux bords du creux deTaisselle; ensuite, en incisant au devant du grand pectoral, perpendiculairement à la direction de ce muscle, qui doit être coupé en travers pour mettre Vartère à nu. Dans les. deux cas , on doit s'attendre à rencontrer une gaîne assez forte, laquelle renferme en même tems l'artère, la vdne et les nerfs. Cette gsune étant divisée, il est très-facile d'isoler ces divers organes les uns des autres,' et de passer un fil à l'entour du vaisseau.

Les branches données par l'artère axillaire sont : l'acromiale, les thoradques antérieures, la mammaire externe ou thoradque longue, la sous-scapulaire , les circonflexes.

a, Uacromiale. Cette branche se sépare du tronc, chez certains sujets, assez près du muscle sous-clavier, mais plus souvent immédiatement au-dessus du petit pectoral; raison pour laquelle il vaut mieux, en règle générale, appliquer la ligature plus haut que plus bas, au devant de la clavicule. Quelquefois cette branche fournit en même tems les thoraciques antérieures , et, dans ce cas, elle est beaucoup plus volumineuse d'abord. Du reste, la portion acromiale se porte • directement en avant du petit pectoral, pour se bifurquer derrière la veine céphalique, sous le sommet de l'apophyse coracoïde : l'une des branches résultant de cette bifurcation passe sur la face dorsale de la saillie osseuse, et va se perdre dans le deltoïde. Ce rameau, dont le volume est parfois égal à celui d'une plume de corbeau, se trouve nécessairement divisé dans l'amputation du bras dans l'article, par le procédé de MM. Champesmes et Lisfranc.

294 i>^$ M£lI]IR£S THORAGiQtJBâ.

L'autre branche glisse dans la rainure coraco-deltoïdietilie^ reste d'abord en dedans de la veine céphalique, passe ensuite sous ce vaisseau , se place à son côté externe , et finit par se trouver en avant; ce qu'il ne faudrait pas oublier, si on se décidait à pratiquer ici la phlébotomie.

b. Les thoraciques Antérieures naissent : les supérieures, dans le triangle claçi^pectoral^ et quelquefois même de Tacro^ miale; rinférieure, de la portion moyenne de Faxillaire , sous le muscle petit pectoral ; leurs branches se distribuent prin* cipalement aux muscles pectoraux, et s'^itre-croisent diversement dans les couches celluleuses qui les séparent; de sorte que souvent elles gênent beaucoup dans la Ugature de l'axillaire.

c. La mammaire externe nait vis-à«vis du bord inférieur du petit pectoral et descend sur le côté du thorax, entre le grand pectoral et le grand dentelé , pour se perdre dans les

-tégumens. C'est elle qu'on ouvre le plus ordinairement lorsqu'on va chercher quelque tumeur dans la cavité de l'aisselle, des ganglions squirrheux, par exemple, qui sont en gé-» néral placés plus > en avant qu'en arrière. En outré, elle donne en dehors quelques autres branches qui vont se perdre dans les muscles grand dorsal et grand rond.

d. loi scapulaire commune ^ on sous -scapulaire^ se trouve au niveau du bord antérieur du muscle sous^scapulaire; elle descend derrière les nerfs , au devant de là côte de l'omoplate , et bientôt elle se bifurque. C'est la plus grosse branche fournie par l'axillaire, et l'on doit, pour cette raison 5 lier cette dernière au-dessus ou assez loin au-dessous d'elle.

Le rameau antérieur de la sous-scapulaire, moins gros que le postérieur, continue la direction primitive de la bran* che^ et se ramifie dans les muscles du bord postérieur de k régioii; le postérieur, ou circonflexe du soapulum, se

DES MSMBRBS THORAGIQUBS. SpS

recourbe sur le bord antérieur de cet os, pour se porter daas la région postérieure de Tépaule, où nous le reverrons ainsi que le précédent.

e. Les artères circonflexes naissent souvent par un même tronc, très-près de la sous-scapulaire, dont elles ne sont quelquefois qu'une branche. Dans tous les cas, la circonflexe postérieure passe immédiatement derrière Fépaule, par Touverture quadrangulaire que présente la paroi postérieure de Taisselle, sous la tête de l'humérus.

L'antérieure, plus petite que l'autre, est placée derrière le. nerf musculo-cutané, les muscles coraco-huméral, biceps et deltoïde. Appliquée sur l'os , elle se divise à la rainure bicipitale. Avec la postérieure, elle forme un cercle artériel autour du col de Thumérus, cercle qui peut être déchiré dans les fractures de cette partie : d'où résultent les larges ecchymoses qui se manifestent assez souvent à l'occasion de ces blessures.

L'origine, le volume, le nombre et la distribution de toutes ces branches, sont susceptibles de variétés infinies. Le tronc de Vaxillaire ofïre aussi beaucoup d'anomalies; quelquefois cependant on l'a vu dilisé en deux branches , et , dans ce cas , l'une des branches est postérieure , plus volumineuse, et donne la brachiale proprement dite; l'autre est antérieure, plus petite, et semble être formée par la radiale prolongée jusque dans l'aisselle. On a vu cette division se continuer jusque sous le muscle sous-clavier.

60^. Les Veines.

La veine axillaire peut être divisée, comme l'artère , en trois jk>Tlions: dans la portion supérieure, elle est très-grosse et placée, en dedans, sur lé bord de là première côte, le premier muscle intercostal, la secondé côte et la pointe supé-

^g6 DBS StBliBBXS TROBACIQUE9.

rieure du grand dentelé; en dehors et en arrière, sur rartère axillaire, à laquelle eUe adhère au moyen de lamelles celluleuses assez serrées; en devant, elle reçoit une lame de l'aponévrose coraco-claviculaire qui fortifie sa tunique externe ; elle est ensuite croisée par le nerf thoracique antâieur et les artères du même nom ; puis elle est recouverte par la couche celluleuse et graisseuse sous -musculaire, etc« Le gonflement des veines, qui a lieu lors de l'expiration, fait que, pendant la vie, cette portion de la veine axillaire cache tout-à-fait Tartère. Comme ce gonflement est une des grandes difficultés qui s'opposent à la ligature de cette dernière, il j aurait peut-être quelque avantage à faire ici l'application de l'idée de M. Z^ zarsy c'est-à-dire à suspendre la circulation veineuse audessous de l'aisselle par la compression du membre.

Derrière le petit pectoral , la veine axillaire est croisée par les branches de l'artère thoracique inférieure; elle repose moins immédiatement sur la face interne de l'artère principale, à cause des deux racines du médian qui l'en séparent

Dans sa portion inférieure, elle reste encore en dedans de l'artère, mais elle se place plus en avant, et les nerfs médian, cutané interne et cubital , séparent ces deux vaisseaux. En avant, elle est croisée par l'artère mammaire interne, les deux branches nerveuses qui vont du deuxième et du troisième intercostal dans le creux de l'aisselle, et quelques autres filets. Tout le plexus brs^chial, par conséquent, est placé derrière elle et en dehors.

C'est ordinairement dans le triangle sous-pectoral qu'elle reçoit la veine basilique, dont le volume égale quelquefois le sien propre, les collatérales des artères sous-S|Capulaires, cir» conflexes,et, chez certains sujets, la mammaire externe. Cette dernièire et la basili^e s'y abouchent par la partie interne et antérieure; les autres, au contraire, y pénètrent et s'y rendent

Dits MBMARBS THORAGIQUSS. 397

par la partie externe et postérieure , et leurs troncs se voient dans l'intervalle des nerfs du plexus brachial.

Il en résulte que les veines constituent dans ce point un plexus très-compliqué qui devient fott embarrassant quand il s'agit d'isoler l'artère.

Chez quelques sujets, ces différentes branches veineuses restent séparées jusque sous le petit pectoral; mais cela est rare, et c'est habituellement sous ce dernier muscle que les veines mammaire externe et thoraciques inférieures s'ouvrent dans l'une d'elles. Dans le ùets supérieur, l'axillaire reçoit des veinules dont le nombre varie beaucoup ; mais constamment on y voit la thoracique supérieure et l'acromiale.

La veine céphalique se rend bien aussi dans la sousclavière; mais son importance chirurgicale exige que nous l'examinions avec quelques détaiils : elle est d'ailleurs la seule branche superficielle qui mérite ici notre attention. lA>gée dans la rainure qui sépare les deux muscles deltoïde et grand pectoral, elle est plus ou moins profondément si-^ tuée, suivant que ces deux muscles sont plus ou moins complètement isolés. Quand la rainure est peu marquée, la veine est très-superficielle; elle est profonde, au contraire, si la rainiure est distincte jusqu'à l'os. Dans cette rainure, la veine céphalique est enveloppée, au milieu,^ de lamelles celluleuses et de vésicules adipeuses. En pénétrant sous la clavicule, elle passe en dedans de l'apophyse coracoïde , par devant l'origine des muscles biceps, coraco-brachial et petit pectoral ; elle croise obliquement les nerfs du plexus brachial et l'artère axillaire, pour tomber dans la veine, sur son côté externe et antérieur, tout près du muscle sous-clavier. Dans ce trajet, ce canal croise l'artère acromiale, de telle sorte que ceUe-ci forme un demi-tour de spirale sur la veine, en passant par derrière.

2g6 DES MBMB&ES THOAÀCaQVES.

De ce qui précède, il suit que la veine céphalique est, toutes choses égales d'ailleurs, d autant plus superficielle, qu'on l'observe plus près de l'empreinte dekoïdienne; qu'elle est toujours séparée de la peau par une couche graisseuse dont l'épaisseur varie beaucoup, et qu'elle est côtoyée par une airtère d'un certain volume. En conséquence, si on voulait pratiquer sur elle l'opération de la saignée , il faudrait le faire plutôt en bas qu'en haut. On ne peut pas dire qu'une opéra- ■"' "^ tion semblable serait dangereuse; mais il nous semble cependant qu'elle serait assez grave par elle-même pour qu'il soit douteux qu'on y ait souvent recours quand la phlébotomie présente des difficultés au pli du coude.