Les Nerfs

Le plexus brachial les fournit presque tous. Ce plexus s'y trouve lui-même en grande partie ; dans le triangle claifi-pectoral^ ses cordons sont réunis en un faisceau placé en arrière et en dehors de Vartère ; libre sous la clavicule et vers le sommet de l'aisselle, où il appuie sur le tissu cellulaire, il correspond, ««n avant, à la rainure coraco-deltoïdienne, et n'est conséquemment séparé de la peau que par de la graisse, du tissu cellulaire, et la branche transverse de Tartère acromiale, la veine céphalique étant plus en dedans. Ces rapports n'empêchent pas que le plexus ne soit situé très-profondément; mais ils permettent de l'atteindre sans diviser les muscles. Par exemple, un instrument piquant, porté perpendiculairemtent à l'axe du tronc, sur le bord interne de l'apophyse coracoïde, dans l'angle rentrant qui existe entre la clavicule et cette éminence, tomberait directement sur les nerfs, et n'exposerait presque pas l'artère.

C'est en passant sous le petit pectoral que ce plexus se décompose: c'est alors qu'il s'en détache deux branches qui passent par-dessous et par-devant l'artère axillaire , pour se placer entre ce vaisseau et la veine du même nom , et former le nerf médian.

Au-dessous de ce muscle, c'est-à-dire dans l'espace souspectoral^ tous les nerfs du bras sont ordinairement isolés.

a. Le médian reste en dedans de l'artère, et se trouve quelquefois en avant, lorsqu'il entre dans la région brachiale; en sorte que si on cherchait à lier le tronc artériel dans cette ^^m»;^ A^ l'abselle, il serait plus facile de renverser ce nerf en

DBS MEMBRES TBORÂGIQ0SS. 3oi

arrière, près du petit pectoral, et de le pousser devant, au contraire, si on agissait, près du bord antérieur de la région : la veine ou les veines sont appliquées, sur son côté interne.

b. Le muscul{M:utané^ qui se continue avec la racine antérieure du médian, s'écarte des vaisseaux, et gagne la face postérieure du muscle coraco- humerai, qu'il traverse. En conséquence, il n a que des rapports très-éloignés avec Tartère.

c. Le circonflexe se sépare du plexus, en arrière, un peu plus haut que le bord inférieur du muscle sous-scapulaire, sur lequel il se contourne pour passer sous le col humerai par l'ouverture sous-scapulo-humérale. Les rapports de ce nerf avec l'os sont tels, que, dans les fractures du col, il peut être déchiré, et donner lieu à des accidens graves. Dans les luxations en bas, la tête de l'humérus le comprime aussi presque nécessairement.

d^ Le radial ou musculo''Spiral se détache au niveau du circonflexe, et souvent ces deux cordons ne forment d'abord qu'un seul tronc. Placé tout-à-fait en arrière du plexus, il descend en se contournant sur la face interne de l'humérus, et s'engage entre les portions interne et postérieure du triceps. U peut également être tiraillé, déchiré dans les fractures , et comprimé dans les luxations en dedans. Il n'a pas non plus de rapports immédiats avec l'artère.

e. En dedans et en avant, se voit le cutané interne j qui est placé entre la veine et l'artère, et qui est quelquefois assez volumineux pour que quelques personnes l'aient pris pour le médian, en cherchant l'artère axillaire.

yi Le cubital est plus en dedans et en arrière; il est aussi recouvert par les veines. Son volume est égal à celui du médian, dont on le distingue par sa position, et parce qu'en s'éloignant de son origine, il s'éloigne aussi de l'artère, en se portant en arrière.

3o2 DBS MEMBRES THORACIQUES.

Telle est la disposition des six branches brachiales du plexus axillaire; mais ce plexus en donne dans Faisselle quelques autres, que nous allons indiquer maintenant : ce sont les branches thoraciques antérieures et les sous-scapulaires.

g. Les thoraciques varient pour le nombre; mais on en distingue deux principales. La première sort du plexus en avant, dans le haut de l'espace çla\fi-pectoral ; ce rameau mardiie obliquement en avant, en bas et en dedans ; il donne plusieurs filets à la couche cellulo-graisseuse, et se termine par un petit nombre de ramuscules dans le grand pectoral. Il passe près de sa racine , sur le devant des vaisseaux axillaires; de sorte qu'il peut nuire dans la ligature de l'artère , et que, pour l'éviter, il faut avoir soin de le repousser en haut et vers le sternum. C'est, d'ailleurs, entre lui et l'artère acromiale que le fil doit être appliqué sur l'axillaire. Près de son origine encore, il est croisé, à son tour, par la terminaison de la veine cépfaalique.

La seconde naît un peu plus bas et passe derrière Fartère, puis entre elle et la veine, pour se porter sous le bord inférieur du petit pectoral , et se perdre à la face postérieure du grand. En passant autour du tronc artériel, ce nerf lui est qudquefois si fortement uni, qu'il est assez difficile de l'en séparer. C'est une disposition qu'il est utile de se rappeler quand on fait la ligature de ce vaisseau.

À. Les aous-^capulaires sont en nombre plus variable encore que les thoraciques. Ces nerfs se portent tous en arrière dans le tissu cellulaire , et se terminent dans le muscle qui porte ieur nom. Ils n'offrent aucune considération chirurgicale importante à établir; seulement ils peuvent être comprimés, comme tous les autres, dans les luxations en dedans, ou par l^s tumeurs qui se forment dans le qreux de l'aisselle.

En arrière et en dedans, se remarque le nerf tharacique

DBS MEMBESS THOBACIQUES. 3o3

postérieur^ qui vient de la région sus-claviculaire. Ce cordon reste appliqué sur la face axillaire du grand dentelé, auquel il se distribue. Il importe de se rappeler ses rapports, afin de - — le ménager quand on pratique quelque opération dans le creux de Faisselle ; en effet , si Faction de ce nerf était anéantie , cette blessure pourrait troubler fortement les phénomènes mécaniques de la respiration , puisqu'il est le seul qui fournisse au grand dentelé. C'est pour cette raison que M. Ch. Bell Fappelle nerf respirateur extarhe inférieur. Le raisonnement indique qu'alors le bord postérieur de Fépaule ferait plus de saillie en arrière et en haut, et que le scapulum ne pourrait plus être immédiatement appliqué sur le côté du thorax. Nous avons vu un homme de vingt-six ans, fort et bien constitué, qui était dans cet état depuis six mois; il était tombé*, le creux de Faisselle siu: Fangle d'une commode. Les phénomènes qui viennent d'être notés ne nous semblent pouvoir dépendre quç de la paralysie du grand dentelé. Ce jeune homme a fini par guérir sous Finfluence de vésicatoif es volans qui ont été promenés tout autour de Fépaule et du thorax.

y. Les rameaux intercostauœ de Faisselle, sortant de la poitrine, placés au-dessus de la seconde et de la troisième côtes, au devant des dentelures correspondantes du grand dentelé, se ramifient dans le tissu cellulaire , dans les gangUons lymphatiques, autour de la veine basilique et dans la peau. Ce sont ces filets qu'on blesse le plus fréquemment en extirpant les glandes devenues squirrheuses à la suite de cancers au sein ; ce sont eux aussi peut-être qui permettent d'expliquer le sentiment d'angoisse , de constriction, Fespèce de respiration susjârieuse qu'accusent quelquefois les malades dans ces sortes

d'affections.

9». Le jSquçlette.

Le squelette de la région sous-claviculaire se compose de

3o4 DBS MiniBBlW THOBACIQUBS.

la moitié antérieure et interne de la tête de llnunénis, et des faices correspondantes de cet os ; d'une partie de la cla^cule et des quatre côtes qui suivent la première, de Tapophyse coracoïde, d*une partie de l'acromion et de l'articulation scapulo-humérale.

a. L'humérus présente ici la gouttière bicipitale qui reçoit sur sa lèvre antérieure le tendon du grand pectoral , et sur la postérieure, celui des grand dorsal et grand rond. Cette insertion est importante à remarquer, sous le double rapport des fractures et des luxations. En efFet, si la fracture a Ueu plus bas, et cependant au-dessus de l'empreinte deltoïdienne, le fragment supérieur sera nécessairement entraîné près du tronc par ces muscles; si c'est au-dessus d'eux, au contraire, que cette fracture s'est efiFectuée, le fragment supérieur sera libre de ce côté, tandis que l'inférieur, à son tour, sera fortement tiré vers la poitrine. Dans les luxations, si le déplacement se fait pendant que l'humérus est fixé sur le sol, lors d'une chute, ou sur un corps solide quelconque, par son extrémité inférieure, que la cause soit directe ou indirecte, il est évident que les muscles qui viennent d'être nommés agiront sur l'os du bras comme sur un levier du troisième genre. Or, la puissance étant ici très-près du point mobile, on conçoit que la tête humérale sera fortement tirée en dedans.

En remontant, la coulisse du biceps devient de plus en plus profonde , et lorsqu'elle passe entre les deux tubérosités de la tête de l'humérus, elle est convertie en un véritable canal par la capsule articulaire; cette disposition est parfaitement en rapport avec les usages du muscle biceps : de cette manière , il est impossible que son tendon échappe du sinus qui le renferme, lors des mouvemens de rotation du bras , et ses contractions ne sont cependant aucunement gênées, quelle que soit la position que prenne le membre.

En «faut de cette gouttière, la £Me de rhaménis est ar* ^rondie; lemnade ddtwde la reooaYre, mais sans y adlimr; il en est séparé par dn tissa cellolaire lamdleiix; k grosse tubérosité (le trodiiter) sy trouTe aux deux tiers, et reçoit les toidons des muscles sus et sous-épineux. .

En arrière, se voit l'insertion du coraoo -humerai, qui, dans les fractures du col, agira sur le fragment inférieur dans le même sens que les muscles grand pectoral, etc., mais en tendant, de phis, à produire le déplacement en avant et suivant la longueur^ la petite tubérosité de Fos du bras (le trochin), sur laqudle se. fixe le tendon du muscle sous-sca* pulaire, rej»ésente assez bien Textrémité puissante d*uQ levier du premier genre.

Au-dessous de ces tubérosités, entr'elles et le corps de l'os, se remarque le col chinu^icul. Ce rétrécissement est arrondi, lisse, et ne présente pas d'empreinte musculaire ] ce qui rend ce point plus susceptible de fractures. Ces fractures sont accompagnées de dangers particuliers , et présentent des indications spéciales; des dangers : parce que le cercle que forment ici les vaisseaux circonflexes peut être déchiré , et c'est sans doute à la déchiruie de la veine en particulier, qu'il faut attribuer les ecchymoses quelquefois énormes qui ont lieu dans ces sortes de fr^actures; parce que le nerf du même nom peut être également tiraillé, lacéré; ce qui peut paralyser le deltoïde d abord, et faire naître ensuite des accidens nerveux très -graves; enfin, parce que le fragment inférieur, presque toujours entraîné en dedans et retiré en haut, peut presser, tirailler ou déchirer les nerfs et vaisseaux de l'aisselle; des indications : d's^ord à cause de ces accidens, ensuite parce que les appareils ne peuvent guère agir que sur le fragment inférieur de l'os; raison pour laquelle le bandage ordinaire des fractures de Thumérus, en général, ceux de Ledran^ I* ao

3o6 DBS MEMBRES THORAdQUES.

de DesauU pour le col, et tant d'autres,, sont à peu près inutiles, tandis (ju'il suffit, pour atteindre le but qu'on se propose, de placer un coussin peu épais entre le bras et la poitrine , et de tenir le membre rapproché du tronc d'une manière quelconcjue; à la rigueur même, on pourrait se passer de coussin. Nous avons vu ce moyen extrêmement simple réussir constamment à l'hôpital Saint-Louis , sous M» Richerand^ et cela s'explique aisément ; en effet, tous les muscles qui produisent le déplacement du fragment inférieur sont relâchés par cette position du bras ; ce même fragment est alors assez fortement tiré en dehors parles fibres tendues du deltoïde, qui, d'un autre côté, s'oppose à ce que le fragment supérieur puisse se porter en dehors ou en avant. Ainsi , l'action musculaire qui avait déplacé les parties est le moyen dont on se sert pour les remettre en position , et l'immobilité seule est la condition nécessaire à la guérison.

Nous reviendrons sur l'articulation dans la région qui va suivre.

b, IJapophyse coracoïde est séparée de Facromion par Tin espace triangulaire (^coraco-acromial) y que traverse la pointe du couteau dans l'extirpation du bras, selon le procédé de MM. Champesme et Lisjranc^ et par où elle sort, quand on suit le procédé propre à M. Lij^ranç. Nous reviendrons sur ce point.

Croisée par la clavicule , elle s'oppose aux luxations acromio^claviculaires. C'est en dedans de cette apojjiyse que k clavicule paraît le plus enfoncée ; le bec coracôïdieri donnant attache au petit pectoral, au biceps et au coraco -brachial, il en résulte que sa fracture doit influer sur les môuvemens ins* pirateurs du thorax, sur ceux d'élévation et d'adduction du bras , enfin , sur l'abaissement de l'épaulé.

L'apophyse coracoïde est une des parties qui s'opposent le

DES MEMBRES TfiORAGIQUES. ioy

plus directement à la luxation du bras en h^ut. Elle est séparée de la tête de rhuniérus par un espace d'un pouce; espace qui est rempli par le ligament coraco-huméral et par le tendon du muscle sus-épineux.

Nous examinerpns plus particulièrement l'acromion et l'extrémité correspondante de la clavicule dans la région postérieure de l'épaule.

c. La clavicule j branche horizontale du levier coudé cpie forme le squelette de l'épaule, entre presque en totalité dans la région de l'aisselle.

Comme cet os est un de ceujt qui paraissent les premiers chez le fœtus, et comme son développement est , en général, très-rapide, quelques personnes en ont conclu qu'il jouissait d'une plus grande vitalité, et, partant, ont voulu en tirer la conséquence que c'était à cause de cette vitalité plus grande, que la clavicule était si fréquemment le siège d'exostoses et autres tumeurs. C'est une opinion à laquelle on pourrait faire un grand nombre d'objections.

Sa face supérieure n'est recouverte que par la peau , par la couche celluleuse superficielle et par quelques fibres du peaucier ; en sorte qu'elle peut être exactement sentie par le doigt qui la parcoiu-t à l'extérieur ; et c'est pour cette raison qu'on doit choisir cette partie de l'os, lorsqu'on cherche à reconnaître ses fractures.

En avant , la clavicule donne attache au grand pectoral dans sa moitié interne, et au deltoïde dans son tiers externe. Chez les sujets maigres, il est facile de sentir la partie antérieure de cet os à travers la peau, parce que les muscles sont insérés plus près de sa face inférieure que de la supérieure; mais chez les personnes grasses, le tissu cellulaire relève les tégumens, et fait qu'on ne parvient pas toujours à reconnaître le déplacement des fragmens à l'aide du toucher , k

ao.

3o8 DBS MXMBRSS IHORACIQUSS.

moins que la fracture n*ait lieu dans la portion qui est con* yexe en avant.

En arrière I l'attache du trapèze correspond à celle du deltoïde; vis-à-vis du muscle pectoral, Tos est libre , et ses maladies, dans ce sens, peuvent être facilement appréciées. En général, la clavicule peut se fracturer dans tous les points de sa longueur; mais elle se brise bien plus souvent à Tendroit où se termine Tattaçhe des muscles deltoïde et trapèze, que partout ailleurs, et cela, d^une part, parce que Vqs y o£Bre moins de résistance', de lautre, parce que c'est dans ce point que les deux courbures se réunissent; d'où il suit que, dans une chute sur l'épaule, par exemple, le poids du corps et la résistance du sol tendent à se croiser au point de réunion de ces deux portions osseuses. Cette dernière raison explique encore pourquoi ces fractures sont presque toujours obliques, et pourquoi le biseau du fragment interne a le plus souvent lieu aux dépens de la face postérieure.

Quand la clavicule est rompue par cause directe, c'est

ordinairement à la réunion des deux tiers internes que la

.solution s'opèpe, à cause de la plus grande convexité de l'os

dans cet endroit, qui est par cela même plus exposé à l'action

des chocs extérieiu-s.

Dans ce dernier cas, le déplacement doit se faire de la manière suivante : le fragment interne est porté en haut par le muscle sterno-niastoïdien, auquel le grand pectoral n'oppose qu'une légère résistance ; l'externe au contraire , n'étant soutenu que par le trapèze , est entraîné en bas et en avant, par le sous-clavier, le deltoïde et le grand pectoral.

Si la fracture siège dans le premier point indiqué, ou plus en dehors , il est possible qu'il n'y ait pas ou que très-peu de déplacement, suivant l'épaisseur, parce que le trapèze et le deltoïde en dehors, le grand pectoral, le sous-

DES MEMB&ES TBORAGIQUES. SoC)

clavier et le sterno-mastoïdien en dedans, neutralisent mutuellement leur action; quant au déplacement suivant la longueur/il se manifeste, dans quelque point qu'ait lieu la fracture. La portion musculaire qui porte le bras dans Tadduction, en même tems qu'elle l'élève, n'ayant plus de point fixe, et l'arc-boutant, qui est placé entre l'épaule et le sternum, n'existant plus, il s'ensuit que les malades ne peuvent pas porter lemembre à la face sans abaisser la tête. Ce phénomène, quoiqu'assez constant, peut manquer néanmoins, et nous avons vu, cette année même, dans l'hôpital de VEcoie de Médecine , un homme de quarante ans , affecté depuis trois jours d'une fracture très-oblique de la clavicule droite , avec chevauchement considérable, agir et se servir de son bras, qu'il portait jusqu'au vertex avec la plus grande liberté. M. Bres^ chetj chirurgien de THôlel-Dieu, a rencontré récemment un cas tout-à-fait semblable. Ces observations ne viennent- elles pas à l'appui de l'opinion de ceux qui admettent que les fractures de la clavicule n'exigent réellement pas d'autre appareil que le simple bandage contentif ? Cependant il convient de remarquer qu'en se comportant ainsi, on ne s'oppose point au chevauchement des os, et que le rétrécissement qui s'ensuivra dans l'espace axillaire, peut être porté assez loin pouF permettre la compression des vaisseaux ou des nerfs.

d. Les côtes ne présentent rien de bien remarquable dans la région sous-claviculaire ; la deuxième seulement, à cause du peu d'inclinaison de sa face externe et de sa position plus superficielle, mérite quelque attention. C'est sur elle, en e£fet, que John Bell conseille de comprimer l'artère axillaire plutôt que derrière la clavicule. Nous avons déjà dit que ce précepte ne devait pas être suivi. Les autres côtes ne peuvent être que très-rarement fracturées, à raison de l'épaisseur et de la solidité des parties qui les recouvrent. Néanmpins, cela ne

3lO OfiS M&MB]I£S TBOBAGlOuKè.

doit s'entendre que des fractures directes, car celles qui dépendent d une pression sur le sternum, etc.^ peuvent avoir lieu dans ces côtes comme dans toutes les autres. Ces acci* dens seront même plus dangereux ici (jue partout ailleurs , à cause des organes contenus dans Faisselle.

Yoici maintenant quel est Tordre de superposition des parties dans la région que nous venons d'examiner.

D'abord^ d'avant en arrière, on rencontre : i** U peau; 2*^ la couche superficielle, renfermant quelques fibres du peaucier, des veiniiles et de la graisse; 3** le prolongement mince de Taponévrose, ou le feuillet celluleux qui recouvre les muscles ; 4** les muscles grand et petit pectoraux, le deltoïde^ une couche cel* lulo-graisseuse inter-musculaire; 5^ les muscles biceps, coracohuméral et sôus-^clavier, l'aponévrose coraco-claviculaire , beaucoup de tissu cellulaire et des gan|;lioiis lymphatiques; 6^ les nerfs et les vaisseaux; 7^ du tissu cellulaire encore, puis le muscle sous-scapulaire en dehors, et le grand-dentelé en dedans.

Ensuite, de la base au sommet^ nous trouvons : 1^ la peau couverte de poil3; 2® la couche sous;CUtanée ; 3** l'aponévrose; 4^ du tissu cellulaire en grande quantité, des glandes lymphatiques, des veinules, des artérioles; 5^ la veine et Tarière axillaires , puis le plexus brachial ; 6^ des lamelles celluleuses remplissant l'ouverture sous-claviculaire.

SECTION IL

RÉGION^ POSTéRIEURE DE I.*KPAULS, OU SCAPVLAIBK PROPREMBITT DITE.

Cette région est naturellement limitée : en arrière, par le bord spinal de Tomoplate; en avant, par la ligne acromiodigitale; en haut, par la région sus-claviculaire; et en bas, par \^ bord postérieur de Taisselle*

BXè MEMBRBS TBOBAGIQUBS, 3x1

£Ue représente un triangle dont le sommet tronqué regarderait en avant.

A Textérieur, elle oCEre plusieurs saillies et enfoncemens qaon voit, et que le toucher peut faire apprécier à travers la peau :. ainsi, on sent très-bien en arrière le bord postérieur du scapulum, à travers le muscle trapèze; il en est de même des ailles supérieur et inférieur de cet os; en bas, se remarque le bord arrondi et épais du grand dorsal; de haut en bas ei de devant en arrière, on distingue lapo* pbyse coracoïde, une saillie qui part du bord postérieur de la région moyenne de 1 épaule, et qui correspond à répine de lomoplate, à Tacromion ou à la clavicule; plus bas y une autre saillie plus ou moins marquée, suivant les sujets, et qui est due au relief du muscle sous-épineux. Le deltoïde et la tête de l'humérus forment aussi un relief en général très -prononcé. Entre ces deux dernières saillies, se voit une espèce de gouttière qui conduit de lacromion dans le creux de l'aisselle, et qUe'nous nommerons dehoïdienne postérieure; enfin, il existe encore une espèce de creux entre Tacromion et la clavicule.

PARTIES CONSTITUANTES

I". La Peau.

Plus épaisse dans le haut de la région, plus encore en arrière, elle Test moins en devant, et surtout en bas; jamais elle n'est recouverte de pools; on n'y voit pas de rides, excepté cellçs qui résultent de l'arrangement des papilles. Les follicules sébacés n'y sont pas très-abondans, mais ils ont un très-gros volume; les vaisseaux y forment un réseau compliqué, et sa sensibilité est assez vive. G'està raison de ces caractères, de la texture serrée et du peu d'extensibilité de la peau, que les furoncles qui s y développent assez souvent,

3l2 DBS M£BIB&£S THORACIQÛES.

produisent en général beaucoup de douleurs^ et paraissent différer peu de lanthrax simple.

a*. La Couche sons-cutanée.

Cette couche renferme des ramuscules yeineux et artériels assez nombreux, mais peu de nerfs; les cellules adipeuses y sont en petite cpiantité, au moins vis^i-yis des saillies osseases; ce qui est un avantage pour reconnaître les fî^ctures ; le tissu cellulaire y est en même tems filamenteux etlamelleux; il est souple et disposé de manière à permettre ime assez grande mobilité de la peau sur les fosses sus et sous-épineuses; pourvu de graisse assez abondamment sur le deltoïde, chez certains sujets , il est dense et comme fibreux sur Tépine de Fomoplate, Tacromion et la clavicule, où il forme quelquefois une véritable bourse muqueuse ou synoviale, en rapport avec les mouvemens de Tépaule; en somme, il est uni d'une manière assez intime à la peau , tandis qu'il est très^facile de le séparer de l'aponévrose. Il suit de cette disposition que les plaies qui ne vont pas jusqu'aux muscles doivent et peuvent être réunies par première intention dans la région postérieure de l'épaule, à l'aide d'emplâtres, de bandages ou de sutures; mais il faut prendre garde que le pus ou d'autres fluides ne s'accumulent entre l'aponévrose et la plaie.

3«. L'Aponévrose.

Elle est formée par un assez grand nombre de feuillets, d'abord distincts par leur position et leurs usages, mais qui finissent par se confondre avec ceux des régions environnantes. Ainsi, un feuillet dont les deux lames se continuent, derrière et devant le trapèze, avec celles du dos et du cou, descend de ce muscle vers le bord supérieur du grand dorsal, et se dédouble alors pour envelopper ce dernier et se continuer enfin avec l'aponévrose brachiale. En général, ce feuillet est mince sur les muscles, où il ne représente pour

OBft MJftMBRBS «THORAClQUBS. * 3l3

ainsi dire qu'une simple couche celluleuse. Dans l'intervalle qui les sépare, au-dessous de Tépine, il est assez épais et manifestement fibreux. Quoique dense, il conserve néanmoins tcMijours un certain degré d'extensibilité qui empêche de le confondre avec les autres lames de cette région.

De ces lames, il en est une qui part du bord inférieur de l'épine et du berd postérieur de l'omoplate , pour se rendre vers la côte de cet os, en se divisant de manière à former deux intersections entre les muscles grand rond, petit rond et sous-épineux ; après quoi elle se continue avec le feuillet précédent sous l'aisselle. D'un autre côté, elle se dédouble encore au niveau du bord deltoïdien postérieur', en sorte qu'une de ses lamelles, plus mince, s'applique sur le muscle élévateur du bras, se confond avec le feuillet superficiel qui vient d'être examiné , et se perd dans l'aponévrose du membre supérieur; l'autre reste sous le deltoïde, appliquée sur le sous^pineux, qu'elle engaîne d'une manière assez serrée, et qu'elle suit jusqu'à la tête de l'humérus , où elle se confond avec la capsule articulaire. On pourrait appeler cette aponévrose sous-épineuse.

Enfin , on trouve une troisième lame au-dessus de , l'épine scapulaire; celle-ci bride le muscle sus-épineux, et vient se confondre, en avant, avec les ligamens coraco-claviculaires et acromio-claviculaires, derrière la clavicule et la capsule de l'articulation. On conçoit combien il importe de bien connaître la disposition de ces aponévroses, quand il s'agit de déterminer le siège et les dangers des abcès ou autres affections situés derrière l'épaule.

4^. Les Muscles.

Pour apprécier exactement ces organes dans la région scapulaire, il convient de la diviser en quatre portions

3l4 ' ^^^^ M^MBBKS THORAGIQUBS.

qui sont : i^ la sus-épineuse; a*" la sous-épineuse; 3*^ razillaire ; 4^ Thumérale.

a. Dans la première, nous trouvons d'abord le trapèz« qui s'insère sur le bord supérieur de Tépine du scapulom , depuis son tubercule jusqu a la clavicule. Les fibres de ce muscle, dans ce point, étant obliques en haut et en arrière, il en résulte qu'elles élèvent l'épaule en se contractant. Il est séparé de Taponévrose sus-épineuse par une coudie cdluleuse, quelquefois assez épaisse, qui établit une communication avec les régions sus-claviculaire et axillaire.

Vient ensuite l'angulaire, qui n'est réellement qu'une digitation du grand-dentelé (i), et qui appartient aux répons du cou. Relativement à l'épaule, on voit qu'il tend à releva l'angle postérieur de l'omoplate, et que si cet os était fracturé en travers, il pourrait écarter beaucoup les fragmens.

Après l'angulaire, se présente l'omoplat-hyoïdien, autre muscle de la région sus-claviculaire. Ck>mme ce petit cordon s'insère sur le bordderos,derrièrerécbancrurecoracoïdienne, son action sur l'épaule doit se réduire à bien peu de <^ose; il y prend au contraire son point fixe pour abaisser le larynx. En remontant, il laisse entre lui et l'apophyse coracoîde un petit espace triangulaire, par où passent assez souvent le nerf et les vaisseaux sus-scapulaires, avant d'entrer dans la fosse sus-épineuse.

Enfin, le muscle sus-épineux forme ici le muscle intrinsèque ; et remplit la fosse de son nom , dans laquelle il ^t solidement fixé par l'aponévrose. Oh doit remarquer qu'en passant sous la voûte acromio-claviculaire, il appuie dil'ectement sur l'articulation, ainsi que sur la tête de l'huitténiSy avant de se fixer sur le trochiter, et que là il glisse

DES MEMBRES THORACIQUES. 3l5

dans un tissu fibro-celluleux, assez souple, qui communique avec l'aisselle par la face postérieure du deltoïde. y

b. Dans la poition sous-épineuse, on rencontre en arrière, près de l'épine, une petite portion du trapèze. Ici, ce muscle est converti en une forte aponévrose, qui le fixe au tubercule de la crête osseuse. Il existe ordinairement sous ce triangle aponévrotique une bourse muqueuse assez distincte.

£n arrière encore , mais plus bas , se trouve une portion , le plus souvent très-petite, du grand dorsal. Tantôt ce faisceau musculaire s'attache sur l'angle de l'omoplate; tantôt il ne fait que glisser sur cet os, pour passer dans la portion axillaire de la région. Dans tous les cas, ce muscle , ainsi que le trapèze , agit principalement ici en pressant le scapulum contre le th(M*ax.

En avant, se voit la portion scapulaire du deltoïde, dont le bord s'isole de plus en plus , à mesure qu'il se porte vers l'humérus. Entre ce bord, le trapèze et le grand dorsal, il existe un espace triangulaire d'une certaine étendue, dans lequel la peau n'est séparée du sous-épineux que par les aponévroses. Sous cet espace et les muscles précédens, on rencontre le sous-épineux.

Attaché sur la fosse qu'il rempUt, ce muscle y adhère de moins en moins, à mesure qu'il avance; recouvert par \^ deltoïde, il passe sous l'acromion; son tendpn se rapproche du sus-épineux, croise, comme ce dernier, l'articulation, et s'arrête au trochiter, en glissant sous la voûte acromiale; il est également enveloppé de tissu cellulaire qui fait communiquer la fosse sous-épineuse avec le creux de l'aisselle. Il importe de noter que les muscles sus et sous-épineux étant renfermés dans une sorte de sac, fibreux en arrière , osseux en avant, les abcès qui se forment dans leur épaisseur ou dans leur

3l6 DBS MEMBRBS THORACIQUES.

gaine , ne peuvent que difficilement se frayer une issue dan^ un autre sens que celui qui les conduit dans Vaisselle.

c.La portion axillaire renferme le grand dorsal, le grandrond et le petit rond, mais seulement la partie charnue de ces muscles. Les deux premiers , séparés par un feuillet de Taponévrose superficielle, ne tardent pas à se confondre; en s'écartant du troisième, ils se glissent sur rhumérus, en avant du triceps, qui sépare leur tendon du deltoïde. Le grand rond , agissant sur langle inférieur du scapulum , quand le bras est fixé, comme sur un levier du premier genre, il en résulte que, pour consolider les fractures de Tos de Tépaule, il faut maintenir le bras contre le tronc. Le petit rond , qui semble n'être quun faisceau détaché du sous-épineux, monte parallèlement à ce dernier sous le deltoïde, pour se fixer sur la grosse tubérosité de l'humérus ; de sorte qu* en agissant sur Vos du bras, il peut être considéré comme lantagoniste du sous-scapidaire. L'espace qui le sépare du grand rond est rempli de tissu cellulaire, et renferme les branches postérieures des vaisseaux sous-scapulaires» Gomme il est en dehors de l'article, sa face antérieure appuie sur la longue portion du triceps.

d. Dans la portion humérale, se présente le faisceau moyen du deltoïde, dont les fibres courbes agissent sur l'humérus comme sur un levier du troisième genre , pour soulever le bras quand il est libre. Mais , lorsque Fextrémité mobile du membre est retenue par quelque puissance , ce muscle peut fort bien déprimer la tête de Fos, et favoriser ainsi la luxation en bas. Ce faisceau, du reste, tout en emboîtant pour ainsi dire l'articulation , s'en trouve séparé cependant par un espace de près d'un pouce, lorsque le bras est pendant le long de la poitrine. C'est dans cet espace qu'il existe une

DBS MEMBRES THORÂGIQUES. 3l7

sorte de bourse muqueuse, large , et ne renfermant en général qu'une petite quantité de fluide.

e. Sur l'humérus proprement dit, sç remarque l'extrémité des trois portions du triceps , dont l'externe est la plus rapprochée du deltoïde^ et se continue assez fréquemment par sa pointe jusqu'au tendon du petit rond, en ne présentant d'ailleurs rien de bien remarquable. La portion moyenne se détache peu à peu de Thumérus, en se portant sur la côte du scapulum, où elle se fixe à un demi-pouce environ au-dessous de la cavité glénoïde. Alors elle s'aplatit, et sa face postérieure est cachée par le petit rond, et, plus bas, par l'aponévrose du bras. En avant , ce muscle repose sur le large tendon des grand dorsal et grand rond, au-delà duquel il est libre dans le creux de l'aisselle; puis, en se terminant, il appuie un peu sur' le muscle sous-scapidaire. Quand le bras est fixé , ce faisceau musculaire agit sur l'omoplate de la même manière que le grand rond; seulement, ici, cette action tourne, en grande partie, au profit de la solidité, parce que la branche du levier se trouve considérablement raccourcie. Relativement à l'articulation, lorsque le bras s'élève , le triceps représente une corde plus ou moins fortement tendue ^ qui s'oppose à la luxation en bas, en soutenant la tête de l'humérus. C'est encore un muscle qui tend , dans les fractures du col de cet os , à déplacer les fragmens , suivant leur longueur.

Quant au tendon du très-large du dos et du grand rond, fixé sur la lèvre postérieure de la coulisse bicipitale , il doit faire tourner le bras en dehors; et, comme son bord inférieur se continue avec l'aponévrose brachiale, cette gaîne fibreuse se remarque très-facilement, quand ces muscles se contractent. Nous reviendrons bientôt sur la terminaison des muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond.

3l8 ^DSS MEftlBRES THORACIQUSS.

5o. Les Artères.

a. Elles sont données par la sus-scapulaire, la cervicale tr^nsverse , la sous-scapulaire et les circonflexes.

La première pénètre dans la fosse sus-épineuse, souvent au-dessus et quelquefois au-dessous du ligament qui convertit en trou Téchancrure coracoïdienne. Les rameaux qu'elle donne ici, et qui se distribuent dans les muscles trapèze, susépineux, angulaire, etc., sont en général assez peu volumineux pour qu'il ne soit pas nécessaire d*en faire la ligature quand on pratique des opérations sur ces parties. L'une de ses branches reste dans la fosse sus-épineuse; l'autre va sous répine de l'omoplate, en passant sous l'acrqmion, derrière la cavité glénoïde, et se perd dans les muscles sous-épineux, petit rond et grand rond. Cette artère n'est importante en chirurgie que sous le rapport de ses nombreuses anastomoses ; mais c'est une particularité que nous allons retrouver dans les suivantes.

b. La cervicale transverse, venant du même tronc que la susscapulaire , ne donne à la région de l'épaule que sa branche descendante : encore ne sont-ce que des rameaux qui s'en sont détachés pour passer entre le rhomboïde et le trapèze , ou qui ont percé le premier de ces muscles, pour s'anastomoser avec les ramuscules de la précédente dans la fosse sous-épineuse.

c. La troisième vient de l'aisselle , et passe par l'ouverture que circonscrivent le grand rond et le sous-scapulaire d'une part, et la longue portion du triceps, de l'autre; elle remonte entre le petit rond et la côte de l'omoplate, un pouce et demi plus bas que la cavité glénoïde; la plus grosse de ses branches s'enfonce aussitôt dans la fosse sous-scapulaire; J ortent, vers Facromion, dans le deltoïde; en-

DSS MEMBRES TRORACIQUES. ilQ

fin, un assez grand nombre se jettent dans le grand dorsal ,

le grand rond, etc. En sortant de Vaisselle, cette artère est

quelcjuefois d'un calibre assez considérable ; de manière

c[u'une blessure portée dans le fond de la gouttière sca-

pulthhumérale ou dehoïdienne postérieure , pourrait donner

lieu à une hémorragie inquiétante. Dans ce cas, ou pour

toute autre raison, il serait possible de la mettre à décou--

vert, en faisant une incision parallèle au bord antérieur

du scapulum, mais sur la face externe du deltoïde. Alors, en

divisant le bord postérieur de ce muscle, vis-à-vis du point où

se croisent le petit rond et la longue portion du triceps, on

trouverait facilement ce vaisseau, en tenant le bras fortement

en haut et en arrière ; de sorte qu'on aurait à couper, poux

y arriver : i® la peau, 2° la couche graisseuse, 3° l'aponévrose,

4^ les fibres du deltoïde, 5^ du tissu cellulaire. Le petit rond

devrait être repoussé en arrière.

d, La circonflexe postérieure contourne l'os , comme nous l'avons déjà dit , et n'est séparée de celle que nous venons de voir que par la portion scapulaire du muscle triceps. Elle se distribue presque en totahtédans le deltoïde, en s'anastomosant un grand nombre de fois avec la circonflexe antérieure, avec l'acromiale, la sus-^capulaire et la branche précédente.

Ce sont les communications de toutes ces branches artérielles qui maintiennent la circulation dans le bras ^ quand on lie les artères sous-clavière ou axillaire. Ainsi, l'acromiale avec la sous-scapulaire et la circonflexe, d'une part, et, de l'autre, avec la sus-scapulaire; la sous-scapulaire avec la cervicale transverse et la mammaire externe: celle-ci avec la mammaire interne et les thoraciques antérieures, etc., suffisent bien pour porter le sang du point supérieur à la ligature de l'artère principale, au-dessous, sans compter beaucoup d'autres rameaux dont il n'est pas utile de parler.

T-tMt«s .«> Tmufs ir -ette n-^<jn fommt Ia dûeedon des «rtffl^^. ■tninti^l'A •^les .mhiiZKn en .reneial asMZ&rtcanent; in»i4 •-{Ua snnt beaucoup piu» Tnlomiiieaiea; leur ^stùne rT»r)(l|sir<> «irtiutt i«t Tea-riche : juiai les «tmi aiatemi, les iiHDmrt •^rernlKS. ',ej7uu^ii taiimatt^es, Miat-H» tr껫oiiimxn* «lan* la rv^ujo de T'^panle.

d^ or^anm ni; present^iC bd rien lie parôculier; comine ^i-rntit atlltnirs, ilif forment d«nx couches, doiU L'une, «^wffc^i'-lV, vu «K rf^ndre en Eocilite dan» les pa^ioa» de Taisvlk , ranrwlis qiie les vaûaeam de La secooiie, pro&Hidéineiil 4itiii^4 , suivent \rA veines, m ae portoïc dans les regioiis saS' r l^rvM^birtr «r axillaire.

a». Les ^rrfs.

lit vmr en f(rnnd nombre, maïs tons d'an Tc4Dnie assez fffii fttu*u\rr»i,\f; on j trovTe les icrBinaisoBS da ^ùul, Aa 4«4-«'»fffilairfr , n le circonflexe qui est le aerf principal de

t/. f^ «///nux/ se ramifie dans le trapèze, et ne paraît pas en- Vityrr i\f rMfriiiM.-uli;» dans la peau; en sorte que probableiiifiit il u'fAl, (IfTittîn^ qu'aux contractions de ce muscle. £d Kfrit^fjiK'rxf , «'il titait coupé, cette section entraînerait la

y.i .ly,i. .|r ., iiir.iiv.'iii<'i>s d' citation et d'abduction du moi-

iMit de la région sus-cIaTiculaire,' il

^oracoidienne , fournit des filets au

['uin descend dam les fosses sous-épi-

1 1 l'iiitne l'artère du même nom. Il s'a-

■ous-acapuUùres et sus-acromiens.

DES MEMBRES THOBAGIQUBS. 321

Placé derrière la cavité glénoïde , il ne court aucun risque d*étre atteint dans les amputations ni dans les Ipxations; mais si le col de l'omoplate était fracturé , il pourrait donner lieu à des accidens.

c. Les susacromiens sont .fournis par le plexus cervical, et paraissent se distribuer à la peau. Le plexus brachial donne les sous-s(;apulaires, qui viennent dans les muscles axillaires de la région postérieure de l'épaule. Us ne sont que peu susceptibles d'applications chirurgicales.

d. Le circonflexe est beaucoup plus important; son volume égale quelquefois celui du radial. En sortant de Taisselle , il passe sous le col de l'humérus par l'ouverture sousscapulo-humérale; il est renfermé dans la même gaine cellu* leuse que l'artère et les veines , reste long- temps appliqué sur l'os, et se perd en totalité dans le deltoïde, dont il est le nerf

intrinsèque , et au pourtour de l'articulation. D'après cette disposition, il est facile de comprendre comment la pression de ce nerf suspend presque tous les mouvemens du bras, et comment la tête de l'humérus pourra produire ce phénomène dans les luxations. On conçoit aussi que, dans les fractures très-élevées du col, le nerf circonflexe est encore plus exposé aux déchirures , aux tiraillemens, et même à la compression, que dans les déplacemens articulaires.

U se compose de la totalité du scapulum, des articidations acromio-claviculaire et scapulo-humérale.

Dans l'omoplate et les autres parties osseuses , on doit reniarquer :

i"". La fosse sus-épineuse, dont la paroi interne est assea mince pour qu'un instrument piquant la traverse sans difSculte, et pubse atteindre ainsi des organes importans dans Faisselle;

!• ai

3aa BE5 HEMBftES THObAaQrES.

3*. La fosse sous-épineuse, qui n'est pas beaucoup plus épaisse. Mais ici la même blessureproduiraît des accidens d'un autre genre. En effet, le plexus brachial, étant plus antérieur, ne serait probablement pas atteint, et le coi^s Tuln^rant se porterait plutôt dans l'intérieur de la poitrine. Cette partie de l'os peut être fracturée ; mais l'aponévrose qui s'insère à toute sa circonférence, et le muscle sous-épineux qui s'attache à sa surface, doÎTent empêcher tonte espèce de déplacement, et réduire aux appareils contentifs les moyens de traitement;

3°. Son épine, dont la siuface triangulaire, qui lui sert de racine au bord postérieur, permet au trapèze de glisser sur elle comme sur une poulie de renvoi, quand ses fibres infélîeures se contractent. Elle est disposée de telle sorte que le deltoïde qui élève le bras, et le trapèze qui élève l'épaule, y prennent en même temps leur point fixe ou leur point mobile; ce qui fait qjie ces deux muscles sont presque toujours obligés de combiner leurs mouvemens. Cette crête osseuse pouvant toujours être sentieâ travers la peau , il en résulte que, pendant l'accouchement , le fœtus présentant l'épaule, on peut la prendre pour la clavicule, et se tromper ainsi sur la manœuvre qu'il convient d'employer pour extraire J'entant ;

4'*. L'acromion, qui n'est que la continuation de la crête précédente; un peu incliné en dehors il proémine au moins de huit lignes au devant de la cavité glénoïde : d'où il suit que la luxation de l'humérus ne peut avoir lieu dans ce sens, à moins qu'il n'y ait fracture de cette apophyse. Chez les sujets tu i-tL-i lient musclés, ceux surtout qui exercent beaucoup leurs bra5,l'aiLroinion est plus fort, plus large, et ordinairement plus courbé en bas; en sorte que son bec est parfois trè»-rapproché de la tête humérale : c'est une disposiùon qui pourrait rendie plus difficile l'amputation du bras dans Tar-

I>B5 StEMJBRBS TBaïUaQUHS. S^S

ticle , en suivant le procédé de M. IJsfranc. Le sommet de Tacromion , ainsi que Textrémité externe de la clavicule ^ restent cartilagineux jusque vers l'âge de quinze ans (i) : alors | si la voûte acromio-claviculaire était altérée de manière à nécessiter son ablation , Tinstrument tranchant couperait aisément ces parties, et la scie deviendrait inutile. 11 en serait de même dans Textirpation du bras. Mais nous ne voyons pas qu'il soit utile d'enlever ces parties dans cette dernière opération; au contraire, on doit s'efforcer de les conserver intactes, à cause des muscles qui s'y attachent, et doQt on se sert pour former les lambeaux. Nous avons vu plusieurs fois l'apophyse acromion s'ossifier de telle sorte qu'elle était encore unie par un simple cartilage à l'épine du scapulum , chez des individus de trente ans. On conçoit que, dans un cas semblable, la fracture ou plutôt le décollement de l'épiphyse serait facile. Au reste, la disposition anatomique de cette éminence fait que, dans sa fracture, le fragment antérieur peut être fortement entraîné en bas par l'action du muscle deltoïde et le poids du membre : aussi est-il de règle de tenir le bras solidement relevé dans les fractures de l'acromion;

5^. L'apophyse coracoîde qui complette en dedans le canal que traverse le tendon du sus-épineux; c'est sa face dorsale (jui sert de point d'appui à la clavicule, lorsque son extrémité âtemale s'abaisse. Les ligamens conoïde et trapézoïde, qui bornent les mouvemens d'élévation de ce dernier os, méritent ici quelque attention. En effet, ils sont très-courts, trèsgros, et partant très-forts; leur arrangement, en outre, est tel, que la clavicule ne peut se porter en avant ni en arrière, au-delà de quelques lignes , sans qu'ils ne se tendent trèsfortement, et ne s'y opposent par conséquent,

(i) M* Lisfranc, Archives , mai i8a4.

3^4 ^^ ISBMBRBS THORAGIQUBS.

6*. La clavicule, qui est plate et spongieuse, entre les deux saillies qui prëcèdeiit, et dont la longueur est d*un pouce et demi environ, ou deux pouces tout au plus. Les fractures qui ont lieu dans cette portion de los ne peuvent être suivies d'aucun déplacement, suivant la longueur, puisque Tacronaion , d'un côté, et Tapophyse coracoîde, de l'autre, s'opposent invinciblement à ce que les deux fragmens puissent se croiser. Entre Tépine de Tomoplate, la base de Tapophyse coracoîde et la clavicule, se voit un angle rentrant que remplit le muscle trapèze. Au devant de la clavicule^ on remarque le petit triangle coracO'Ocràmien^ par lequel on périètre dans l'articulation, qui est fermé par le ligament du même nom. Enfin, les ligamens supérieur et inférieur, et toutes les parties qui unissent la clavicule à Tacromian, sont tellement serrés, que les luxa* lions sont difficiles et assez rares, quoiqu'il s'agisse ici d'une articulation à simple facette. 11 faut convenir cependant que la rareté de ces déplacemens tient aussi à d'autres particularités anatomiques : ainsi, par exemple, la grande mobilité de l'omoplate fait que les deux os de l'épaule se meuvent toujours ensemble; la clavicule étant fixe par son côté stemal, les puissances n'agissent que difficilement sur elle à la manière des leviers du premier genre, pour produire cette luxation en haut ; et l'apophyse coracoîde s'oppose à ce que l'os qui la surmonte puisse se déplacer en bas. Néanmoins il ne ' faudrait pas nier complètement, avec quelques modernes, cette dernière luxation, admise peut-être trop légèrement par y. L. Petit

^•. L'articulation scapulo-humérale qui comprend la tét« de l'humérus , la cavité glénoïde et les parties fibreuses.

La tête de l'os du bras représente une demi -sphère, plus grosse , proportion gardée, chez les enfans que chez les adultes ; son axe se dirige obliquement en avant, en dehors et en

PAS MntfBASS XHOBAGIQUB& 3a5

bas y en sone ^*ea s unissant avec rhuméruS) éUe forme un coude qui la fait paraître plus longue ^i bas, en. dedans et en arrière. A lendroit de cette union , exbte une rainure qui augmente de profondeur à mesure qu'on avance dans le dernier sens indiqué. Cette rainure circulaire, qui est le véri* — — table col anatomiquede los , mérite la plus grande attention, toutes les fois qu'on veut désarticuler le bras, et plus particulièrement quand on suit le procédé de Béclard, C'est sur elle en effet que le couteau doit être perpendiculairement porté, si l'on veut couper sûrement la capside et les tendons ; autrement ces parties se plisseraient , se rouleraient sous l'instrument, et la section s'en ferait difficilement. Il importe donc de se rappeler exactement Taxe de cette rainure, et le plan du cercle qu'elle forme. Chez certains individus, la tête de ^. l'humérus reste long-tems à l'état d'épiphyse; alors elle peut se décoller, et c'est là sans doute ce qui a été désigné sous le nom de fracture de cette partie. On conçoit que la consolidation de fractures semblables n'est guère possible que chez les jeunes sujets, et quand elle s'avance un peu sur le corps de Tes ; car le fragment renfermé dans la capsule, ne recevant pas de ligament propre , et n'étant point recouvert par le périoste, se trouverait complètement séparé des organes vivans. La tête de l'himiérus a des dimensions bien plus grandes que celles de la cavité glénoïde ; de telle sorte que, sans les muscles ^„ qui entourent l'article, le poids seul du membre suffirait pour produire des luxations. Ceci ne repose pas sur le simple rai* sonnement, l'observation l'a prouvé. Il est effectivement dé* montré que ces maladies s'effectuent quelquefois spontanément chez les personnes paralysées. Dans ce cas , les, muscles de l'épaule, ayant perdu leur force tonique, comme leur contractilité volontaire, cessent de soutenir l'humérus, qui n'est alors maintenu que par la capsule. Or , comme cette dernière per-

336 1>XS MZMBftSS TBOUkCtqtm».

met jusqu'à un pouce d'écartement entre les surfaces, il s'ensuit que le moindre eCfort peut entraîner la tête de Vos dans tel ou tel sens.

Quant aux luxations en général , il lious sera facile maintenant d'en comprendre le mécanisme, et de voir dans quelle direction elles peuvent avoir lieu.

En prenant Taxe de la tête humérale pour point de départ, on voit qu'en portant le bras en dedans, la poitrine bornera son adduction avant que cet axe ne soit sorti de la cavité glénoïde : en outre , la capsule , fortifiée en debors par les tendons des muscles sous^épineux et petit rond, opposera .dans ce sens une résistance bien difficile à vaincre.

Si on le porte en arrière , le mouvement de cet axe sera bientôt arrêté par des puissances insurmontables : ainsi , le sus-épineux et le deltoïde l'empêcheront de faire la bascule en avant; et s'il tend à glisser directement en haut , la capsule, fortifiée par le ligament coraco-huméral et la voûte que forment au-dessus Tapophyse coracoïde, l'acromion et la clavicule , ne lui permettra pas de franchir la cavité glénoïde.

Si c'est en dedans, au contraire, querotde la tête de l'humérus, plusieurs circonstances favoriseront sa sortie de ce côté. D'abord , rien ne borne le mouvement d'abduction en dehors et en arrière; ensuite, si le bras est élevé, le deltoïde peut favoriser d'une manière très-marquée ce mouvement. Enfin, à la partie interne , la membrane fibreuse de l'articulation est beaucoup plus mince qu'en dehors et en haut; quelquefois même elle se trouve réduite au feuillet synovial, et n'est d'ailleurs soutenue que par le tendon du sous-scapulaire : ce tendon est très-fort à la vérité , et , comme la tête de l'os tend à l'éloigner en le courbant, il la repousse ou la déprime vers la Cavité d'où elle veut sortir, avec d'autant plus de force que

BBS MBMBRBS THÛ&AGXQVBS» 32^

son axe est plus près de s*échapper^ mais c'est en bas surtout qu« les luxa^ons s'opèr^it aisément.

Supposez, en effet, le bras élevé à angle droit sur le tronc^ et le coude fixé : dans cette position. Taxe de la tête de rbumérus est très -rapproché du bord inférieur de la cavité glénoïde. Alors le deltoïde, le grand pectoral, le grand dorsal et le grand rond, deviendront les auxiliaires de la force de déplacem^at, et celle-ci ne trouvera réellement de résistance que dans le bas de la capsule. Or, cette capsule est encore très-mince ici; en outre, elle n'est que légèrement soutenue par le tendon de la lonrae portion du triceps. La luxation est donc très-facile directement en bas : mais comme, dails cette circonstance, l'extrémité de l'humérus n'appuie que sur la côte de l'omoplate, et que le membre se trouve allongé ^ les muscles triceps et sous-scapulaire tiraillés, l'entraînent presque toujours en dedans, et la placent entre ce dernier muscle et l'os scapulum. A la rigueur, elle pourrait glisser également en dehors dans la fosse sous -épineuse; mais le ligament capsulaire est plus fort dans ce point; les muscles s'y opposent plus directement, le bord de l omoplate est renversé en dehors , et d'ailleurs il est rare que l'extrémité libre du membre soit placée dans une direction convenable pour qu'il en arrive ainsi.

Remarquons encore, pour la tête de l'humérus, que les tendons qui s'insèrent sur ses tubérosités, sont tellement disposés, que, dans les fractures du col, leur action se neutralise mutuellement , en sorte qu'ils déplacent peu le fragment supérieur. Ainsi , le sous-scsipulaire , le petit rond et le sous-épineux se paralysent entr'eux, et ils annullent ensemble ce que pourrait faire le sus-épineux.

La cavité glénoïde est remarquable par son peu de profondeur, relativement au volume de la demi-sphère qui roule

3a8 ]>ss'MaMDafis tboiuihqiiss.

sur elle, dispositioin, aa reste, qm était nécessaire pom'le libre exercice des mouvemens Rendus et variés du mendie thora- GÎque, Cette cavité a beaticoup pkis de longueur perpendiculairement qu'en travers, et c'est une particularité qu'fl importe de ne pas oublier quand on désarticule le bras. Il fanit se rappeler, a la même occasion, que la voûte coraco-acromiale est à près d'un pouce au-dessus d'elle : d'où il suit qu'entre le sommet de l'acromion et le bas de la cavité glénoîde, il existe un espace d'environ deux pouces et demi, tandis que , transversalement, cet espace n'est guère que d'un pouce.

Or, pour amputer le bras dans l'article, deux méthodes générales ont été recommandées. Dans Tune, les lambeaux sont toujours parallèles au petit diamètre de l'espace sus-indiqué; dans l'autre , au contraife , ils lui sont pâirpendiculaires.

. Qu'on exécute la première, en ne fcfrmant qu'un lambeau inférieur, comme l'a pratiqué Ledran^ ou supérieur, comme l'a conseillé La Paye; ou bien qu'on en forme deux, à l'imitation de Garangeotj ou en suivant le procédé de M. Dupuytren^ on voit que Ténorme distance qui sépare la base de ces lambeaux rendra toujours bien difficile la réunion immédiate, et qu'il devra s'y former trè&-fréquemment dés abcès»

Le seul procédé de MM. de Champesmes -et Lisfranc peut soustraire le malade à quelques-uns de ces inconvéniens. En pénétrant, en effet, par le triangle coraco-acromien, pour traverser l'articulation, il est possible de faire sortir la pointe du couteau assez bas sous le bord externe de l'acromion, pour avoir un lambeau plus latéral que supérieur; mais alors ce procédé rentre dans la seconde méthode.

C'est à celle-ci qu'on peut rapporter les procédés àeSchaip et de Bromfield; elle appartient surtout à Desauà, Qu'ici on fasse un lambeau interne, en poussant l'instrument en dedans de l'humérus, du sommet de l'acromion derrière le bord an-

BBS MBll9aSS T&ORÀCSQUfiSr 32$

térieur deTaisseUci, comme Tavait indiqué De^auft, pour .passer ensuite à travers Tarticulation , et f ormer^ en fimssant, un lambeau externe; qu'on commence, au contraire, avec MU* Larrey, Rouxj etc., par tailler le lambeau externe, pour finir par l'interne ; qu'au lieu de former ce premier lambeau, en coupant de dedans en dehors, on pénètre, ayecM. Dupuytreny par une incision semi-lunaire, des tégumens vers la partie postérieure de la capsule; ou bien enfin qu'on taille le lambeau en portant la pointe diz couteau devant le bord postérieur de l'aisselle, pour lui faire trav^ser l'articulation en le poussant en haut et en avant, de manière qu'il sorte par le triai^le coraco^crcanial, comme le fait maintenant M. Lisfranc^ il est évident qu'on aura toujours deux Isonbeaux d égala ou d'inégale longueur, qui pourront se rapprocher, et€aire dis* paraître presque en totalité l'espace acromio-glénoïdal. Il en serait de même de l'amputation oirculaireque préfèrent beaucoup de chirurgiens anglais , ainsique du procédé de Béclard^ qui consiste en deux incisions, l'une antérieure, l'autre postée rieure, qu'on fait partir du sommet de l'acromion, pour les terminer en les prolongeant obliquement en bas et en avant sur les deux bords axillaires, sans les réunir, afin de ménager les nerfs, et surtout Tarière. Quant à l'exécution de ces divers procédés, la disposition anatomique des parties ex^e pour chacun d eux des précautions particulières.

Dans celui de Desault^ par exemple, il fallait que l'artère fut comprimée d'avance, puisqu'elle était comprise dans le jvemier lambeau. Pour former ce premier lambeau, il fallait glisser l'instrument au-dessous de la t^te humérale, car ccftte saillie l'aurait trop rejeté en dedans; ensuite le bras devait être porté dans l'abduction pour pénétrer aisément dans l'artide.

• Dans les deux manières adoptées par M. Larrtj-j et dans

33o DBS MSUBRIU THO&ÀeiQin».

lune de ceHes de M. Dupuytren^ comme on commence par le lambeau externe, Tartère ne se trouve divisée qu'en finissant l'opération.

Dans le procédé de Bécicardj les chairs étant coupées jusqu'à l'os, il convient de tirer sur rhumérus^ afin d'en £adre saillir la tête, et de la tourner en pronation ou en supination forcée, suivant le côté. Cette rotation est indispensable, en effet, pour qu'on puisse diviser la capsule dans une étendue suffisante, sur la rainure du col anatomique de l'os du bras. Cette section étant faite, l'humérus est facile à faire basculer en avant : alors le couteau peut aisément gUsser derrière l'os, sans toucher à l'artère conservée dans le pédicule qui sépare les deux lambeaux; pédicule qu'on finit par couper, après avoir fait saisir sa base par un aide qui comprime exactement le vaisseau.

Dans presque tous les procédés qui se rattachent à la méthode de Ledran^ ce dernier temps de Top^atign relatif à l'artère doit et peut être conservé, puisqu'on termine par le lambeau inférieur.

Celui de MM. de Champesmes elLisJranc exige un couteau étroit, et qu'on tienne le bras élevé, afin d'écarter les surfaces articulaires, et d'agrandir l'espace que l'instrument doit traverser. Le tranchant de ce couteau doit, regarder en haut et ' en avant vers le sommet de racrj()mion pour glisser plus aisément entre la cavité glénoïde 0t la tête de l'humérus. Quand sa pointe est sortie derrière l'épaule, on le porte en avant, d'abord dans la direction où il est pour qu'il sorte de Tarticle; après quoi, on abaisse le tranchant, pour allonger le lambeau en rasant la face externe de l'humérus.

Celui de M. Lisfranc demande la même précaution relativement à l'articulation; mais il faut, de plus, veiller attentivement au point par lequel l'instrument va sortir, afin

l^fiS MSMBRS5 THORÀGIQUBg. 33l

d'éviter que sa pointe n'aille heurter la ^ face inférieure de la clavicule, ou même passer derrière cet os dans la fosse sus-mineuse. Il importe aussi de ne pas l'abaisser plus «[u'il ne convient^ car elle passerait sous l'apophyse coracoïde, sortirait dans le triangle coraco^claviculaire, et diviserait le petit pectoral.

En somme, l'omoplate forme une espèce de plastron derrière et sur le côté du thorax. Elle recouvre les six premières côtes et les espaces qui les séparent, et correspond à la partie la plus épaisse et la plus spongieuse des poumons: aussi, quoiqu'elle soit matelassée de muscles nombreux et gros, le stéthoscope appliqué, entre autres points, sur sa portion sus-épineuse , fait assez bien entendre la respiration.