ARTICLE IL

DU JIRAS.

Le bras, comme l'épaule, sera divisé en deux régions: l'une antérieure, l'autre postérieure; mais nous croyons utife deM* examiner à Textérieur et en général , avant d'entrer dans les détails qui concernent chacune de ces réglons.

Rigoureusement parlant, le bras comprend toute la partie du membre supérieur occupée par l'humérus; mais, pour Tanatomie topogiaphique , le bras s'étend depuis l'épaule ou la région axillaire, jusqu'à deux pouces au-dessus du coude seulement; chez les personnes qui ont de l'embonpoint, et spécialement chez les femmes, le bras est conoïde. En général, il est cylindrique, et plus ou moins aplati en dehors et en dedans. Il présente à sa partie supérieure externe une saillie triangulaire formée par le deltoïde, et qui est limitée, en avant et en arrière, par deux rainures qui se réunissent à sa pointe, pour former la dépression del-

333 o«0 mtMWBi TaxmÀOiQma^

toïdiimne : cest dans ce point que se placent ordUnairement les cautères. De cette eicayatâon, part une autre ramure large, mais snperficide, qui descend jusqu'au jdi du hras; die représente la face externe du membre, et c'est sur die qu'on applique les yésicatoires. Une troisième rainure suit sa face interne, et s'étend du creux de Taisselle au coude, où elle se réunît à la précédente. Entre ces deux gouttières , en avant, on voit une saillie quelquefois très^prononcée, rmnAée au milieu , qui se perd dans 1 aisselle et le pli du coude; c'est k saillie bicipitale. En arrière, le triceps soulève aussi plus ou moins les tégumens, mais il ne forme pas|de relieEi importans. Nous supposons le membre en supination.

SECTION PREMIÈRE

B.iGIOZr BRACBIiLX l.XfTXaiKURI.

Elle est limitée en dehors par la ligne acromio-digitale ; en bas, par la ligne sous -scapulo- digitale; en haut, par le creux de Vaisselle; enfin, en bas, par une ligne transversale qui réunirait les deux précédentes deux poucei^uHks* sus des tubérosités humérales.

Cette région comprend les rainures bicipitales externe et interne, la saillie qui les sépare, la dépression ddtoïdienne , et une partie du relief musculaire qui la surmonte.

PA&TlEâ COKSTITUANTBS.

lo. La Peau.

Elle est fine , blanche et très-extensible, surtout en dedans ; les follicules sébacés ne s y remarquent qu en petit nombre, ainsi que les poils, qui n'existent même pas du tout sur la saillie du biceps. Dans la gouttière interne, elle permet quelquefois de distinguer la veine basilique, et dans la rainure

nS»- MEMBRES TBOBACIQUES. 332

externe on yoil; la céphalique. Elle est extrêmement mobile sur les organes qu elle recouTre : aussi les plaies simples qui siègent dans cette région , à moins de perte de substance considérable, sont-elles toujours faciles à réunir imraécfiatement.

3°. La CoucLe sous-cutanëe.

Cette qpuche peut acquérir une épaisseur très -grande $ en générât, elle est plus épaisse chez l'es femmes et les enfans que chez Tbomme; beaucoup plus épaisse aussi- dans les rainures que sur les sailUes. Elle est principalement formée de tissu cellulaire, dans les lames duquel sont interposées des vésicules adipeuses qui s'agglomèrent en petits lobules dans les gouttières , et notamment au-dessous du deltoïde ; elle renferme aussi des filets nerveux peu abondans en dehors, où ils viennent du musculo-cutané ; plus nombreux en dedans , où on trouve le cutané interne et les filets des nerfe dorsaux. On j voit encore le tronc des veines basilique et céphalique. Toutes ces parties sont disposées de telle sorte que les veines restent plus particulièrement renfermées dans les lames celluleuses profondes , tandis que les cellules graisseuses se développent dans les lamelles externes. Les nerfs sont ordinairement placés sur le même plan que les teines : il suit de là que ces dernières sont d'autant plus écartées de la peau, que la eotiche graisseuse est plus épaisse.

3°. L'Aponévrose.

Elle est mince et presque celluleiise sur la saillie médiane ^ mais cela tient à ce que, sur les limites externes de la région , cette aponévrose se dédouble : alors Fun de ses feuillets seulement passe devant le muscle biceps, tandis que Tautre se porte par derrière, sur la face antérieure du brachial antérieur. Au bord interne du premier de ces muscles, le feuillet profond

334 ^^ MEMBRES THORJlGIQUSS.

se divise à son tour, et ses deux lames, en allant se rëunk à la face interne du feuillet superficiel, fournissent une yentable gaine à Vartère humérale , à ses veines collatérales et au nerf médian. Cette gaine se. continue généralement jusqu a Vaisselle*

En dedans de la gaine artérielle , il eidste un autre canal fibreux qui renferme le nerf cutané interne et la^eine basilique; enfin y en entrant dans la région postérieure, Taponévnx>e^ reçoit > par sa face interne, une intersection fibreuse tnh»*iMrte en bas, qui s^attacbe au bord interne de Thuméru:>« et ^OB peut appder intersection épitrochlo-humérak,

L\ipoDeTTOse brachiale est donc ici plus complique qu on tt\ft ^xHLtume de le dire. Ainsi, die est épaisse en dehors , parce que ^«:^ iNruiHtrts sont confondus; dans la rainure bicipitale uuu*rue« vue e:»t plus épaisse encore, parce que là toutes ses Uimr^ 3^ riàisemblent; elle fonne pour le biceps un étui dont \*> 9^iu *«.*€» $^^t luiiKes, parce qu*Us semblent avoir été dis- ^av.u> 3ar ce niito<îe* qui est plus ou moins gros; une sevvuv.c i^i.-'^f rvHâT Tarière, la veine et le nerf qui raccom- ;.v (tv«i. ^ <^ . ciae:> Cette gaine, des lamelles qui se détachent ^s*i V* *»tvT >iv> ^JL^u^s s4Mrondaires autour de chaque organe,* ^o.t t s *»«v î:v**>j^«tor* qui est moins constante, et qui se pro- V ..^v ««v^-Kx xt* iuut. pour le nerf cutané interne et la vânc

.•.,N.*»'V >^' >*f «j peler exactement cette disposition ^„...»x, .. ^vv.< ^v^ VjttUtv brachiale.

I * Lci Muscles.

vSè \ vvn-^v uïk iH^itc portion des muscles deltoïde et co-

v»u\^ > »N^ <'^ '^^ î ^^^'^ giAude partie du biceps et du brachial

N »^><v^ , U^^*-:xwc du long supinateur et du premier radial

DS5 MEMBRES THORAGIQUES. 339

a. Le deltoïde adhère ici très-fortement à Vos, en sorte qu'il ne peut pas se former de collection de fluide au-dessous de lui; son bord antérieur est envelc^pé par laponévrose, qui est même très*forte en l'abandonnant pour entrer dans l'aisselle.

A. La pointe du coraco-brachial est beaucoup plus en arrière; c'est entre elle et le muscle précédent que les deux portions du biceps remontent à l'épaule.

c. Le biceps présente au devant du bras toute sa portion charnue ; c'est son bord interne qui dirige pour aller chercher les vaisseaux; en haut et en dehors, il est recouvert pçir * le deltoïde; il repose d'abord sur l'humérus et les tendons du coraco-huméndy du grand rond et du grand dorsal , ensuite sur le brachial antérieur. Du reste , il est libre sous la peau dans son aponévrose; en sorte que, dans les amputations, il faut s'attendre à ce qu'il se rétracte beaucoup, et d'autant plus qu'on le divise ordinairement très-loin de ses points d'attache. Pour le rendre plus saillant, il faut étendre l'avantbras; dans cette position, si le membre est fixé, et que le muscle se contracte , il tend à fléchir l'humérus en avant. En conséquence, dans les fractures du bras, il peut déplacer les fragmens, d'abord suivant leiu> direction, et ensuite selon leur longueur. C'est pour cette raison que l'avant-bras doit rester fléchi pendant la cure de ces maladies.

d» Le brachial antérieur est caché en grande partie par le biceps, qu'il dépasse cependant un^peu de chaque coté, 'et de telle sorte qu'en dedans c'est sur lui que repose l'artère, etc. U s'insère sur toute la face antérieure de l'humérus, et, de plus, siu* le devant des intersections fibreuses attachées aux bords de cet os ; en haut, il est plus mince, et comme bifurqué enY^ pour embrasser la pointe du deltoïde; c'est entre l'insertion de ces deux muscles , le biceps qui est

336 DBS MEHBRBS THORAGIQUl».

en dedans, et le tric^s qui est en dehors, que se trouve la fossette deltaidienne, rempHe d'ailleurs par du tissu cellu* laire et de la graisse. Cette fossette est donc disposée de manière que les muscles qui la circonscrivent ne sont pas susceptibles de se mouvoir ni de glisser dans ce point les uns sur les autres. C est en raison de cette particularitë qu'on y applique les cautères , autant qu'à cause du tissu cellulaire qui s'y rencontre.

Ce muscle adhérant à tous les points de Tos qu'il recouvre, et trouvant son point mobile sur le cubitus, il en résulte qu'il s'oppose au déplacement, au lieu de le favoriser, dans les fractures de la moitié Inférieure de l'humérus. Cette disposition fait aussi que, dans les amputations, la rétraction du brachial antérieur n'est pas possible : aussi le biceps doit-il être coupé d'abord, dans ces opérations, afin de reporter ensuite le couteau jusqu'au point où ce muscle se retire.

e. Le supinateur radial ne se trouve qu'en très -petite partie dans la région brachiale antérieure ; il appartient au coude et à Tavant-bras ; cependant il faut noter qu'il s'attache ici en dedans du précédent sur l'intersection fibreuse.

. 5». Les Artères.

a. V artère brachiale. Les rapports de ce vaisseau, depuis le tendon du grand dorsal jusqu'à son entrée dans la région du coude, sont les suivans : enveloppé dans sa gaine aponévrotique, il est toujours côtoyé par le nerf médian et la Teine ou les veines humérales , de sorte qu'on ne peut pas intéresser un de ces organes sans courir quelque risque d'atteindre les autres; en haut, le nerf est en dehors ou en avant de l'artère; plus bas, le premier croise très-obhquemeBl la seconde, en passant presque toujours sur sa face anté-

rieure^ et quelquefois seulement par derrière , de manière qu'inférieurement il est à peu près constamment sur son côté interne. Le feuillet ceUuleux qui les unit dans l'intérieur de leur canal commun, est quelquefois assez dense pour offrir une certaine résistance à la sonde qui cherche à les isoler* Ce nerf ne peut que diffîcilçment être confondu avec le tronc artériel; sou Tolume, sa forme, sa couleur, sa consistance, enfin sa position superficielle, ne permettent pas de commettre cette erreur; la veine, ou plutôt les veines, car il y en a presque toujours deux, sont appliquées plus immédiatement encore sur ce vaisseau ; en sorte que dans Tordre de superposition il n est que sur le troisième plan. Quand il ny a qu une veine, elle est en dedans; s il y en a deux,. elles se placent de chaque côté , et quelquefois elles s'envoient ré* ciproquement des branches de communication qui passent sur la face antérieure de l'artère : alors il est assez difficile de les isoler, et de ne pas les renfermer dans l'anse de fil qui sert à la ligature.

Abstraction faite de sa gaine, du nerf médian et d^s veines collatérales, l'artère du bras repose en arrière, de haut en bas, siu* rhuniérus, le tendon du muscle cdraco-brachial , le devant de la portion interne du triceps, et sur le brachial antérieur; par conséquent, on peut la comprimer fadlement sur Vos dans son tiers supérieur. En dehors , elle est côtoyée par le coraco-braohial encore, puis par le biceps ; en dedans , elle est çéparée du triceps et des ligamens : d'abord, par le nerf radial et l'artère collatérale interne; ensuite par le nerf cubital, qui s'en éloigne de plus en plus en descendant; enfin, par le nerf cutané interne et la veine basilique, renfermés dans leur gsune. Ceux-ci sont plus rapprochés de l'artère en haut qu'en bas; et, chez beaucoup de sujets, la cloison qui sépare les deux canaux fibreux disparaît dans le premier

338 I>^ MBMBBBS THOaAClQUBS.

sem. Dans s6n quart inférieur, ^le n a pkts aucun rapport ayec le triceps; c'est le brachial antérieur qui cache alors son côté interne. En ayante et plus ou moi^s en dedans, elle est recouyerte par raponéyrose, la couche superfidelie et la peau dans toute son étendue; quelquefois aussi le yentre du biceps s'incline plus ou moins dans ce sens; mais, en général, chez les sujets d'un embonpoint médiocre, et dont les muscles ne sont pas très-gros, les pulsations de l'artère peuyent être facilement senties, en apptiquant les doigts le long de la rainure bicipitale interne. Il en résulte que , pour découyrir sûrement ce y aisseau, on doit inciser sur la gouttière dont il yient d'être question, dans la direction d une ligne qu'on aurait fait partir du creux de l'aisseUe, un pouce au deyant de son bord postérieur, pour la conduire jusqu'au pli du coude, en suiyant le côté interne du biceps. La peau, diyisée ayec précaution, à cause de son peu d'épaisseur, laisse aperceyoir la couche celluleuse ou superficielle; en indsant celle -ei, le tranchant du bistouri rencontre quelquefois des.y^nules qu'il conyient d'éyiter, et la basilique même, si elle n'a pas encore trayersé l'aponéyrose, qui yient en troisième Ueu; cette dernière lame ne présentera qu'un feuillet, épais et simple à trayerser, si l'on est tombé directement sur la gaine artérielle; au contraire, la couche fine qui recouyre le biceps, puis la partie externe de la gaine artérielle, seront diyisées l'une après l'autre, si on s'est rapproché dayantage de ce muscle.

Alors seront mis en éyidence le nerf médian et les yaisseaux, peut-être aussi la yeine et le nerf superficiels internes; mais, pour ne pas se méprendre sur le siège précis du tronc artériel, il suffit de se rappeler que le nerf médian i^t toujours le premier cordon qu'on rencontre, en partant du muscle biceps.

DBS MBimiRBS THpEAGIQUBS, 339

b. Il artère kumérale profi>nde^ ou la grande collatérale, naît ordinairemeat de la brachiale, un peu au-dessous du grand rond; qud^efok aussi elle est fournie par la sousscapnlaire, lescirconflexe^, etc. Dans tous les cas, elle se di^ rige aussitôt v^*s l'interstice des parties interne et moyenne du inuscle triceps, pour entrer dans la région postérieure. Son volume est parfois très-considérable, et c'est elle principalement qui sert à rétablir la circulation après la ligature de rhumérale. Autant que possible, il ne faut pas trop rap-, pr€)cfaer cette Kgature de Fartère anastomotique profonde supérieure; car alors, le sang ne pouvant stagner au-dessus du point oblitéré, la fornuftion du coaguium serait difficile.

c. H anastomotique moyenne f anastomotica magna J se montre vers le milieu du bras, et se porte assez long-tems sur le brachial antérieur avant de percer la lame fibreuse intermusculaire, pour passer en arrière. Elle suit le nerf cubital, comme la précédente accompagne le radial. Habituellement d'un petit calibre, elle est quelquefois très -grosse, et peut égaler le volume de la brachiale. 11 ne faut pas oublier la possibilité d*une semblable disposition, quand on pratique quelque opération sur la face interne du bras, en général, et, en particulier, sur lartère humérale. C'est une raison de plus pour engager les chirurgiens à placer la ligature plutôt près de la tumeiur anévrysmale, que de s'en éloigner beaucoup, quand on opère sur cette portion du membre; on doit se la rappeler aussi dans l'amputation, afin d'appliquer une ligature sur cette branche.

d. U artère nutricière de los se trouve vers la fin du muscle coraoo •brachial; elle travwse en général lo tendon de ce faisceau charnu, glisse obUquement sur l'hUmérus, et pénètre dans le canal qui lui est propre. Elle doit être remarquée, parce que, dans le cas où son volume est augmenté, tçls que

ai».

34o 1>B5 MEMBRES TH<»AGIQUB8»

la plupart de ceux qui exigent ramputation^ si la sectibB de ' Fos est £adte près de f emprante deltoïdienue, il peut arriver qu eUe donne lieu à un écoulement de sang assez considérable. Dans la fracture de celte partie de los, elle peut être déchirée ^ et cette déchirure nous donne TexplicatiiHi d'ecchymoses qu'il est difficile de rapporter à la blessure des veines.

Il n est pas rare de voir lorigine de la collatérale inférieure ou interne dans le quart inférieur de la région brachiale antérieure; mais, comme elle se trouve plus souvent encore dans la région du coude, cest là que nous TexaminercMis. Quant aux autres branches données par Thumérale, elles sont trop variables et trop peu volumineuses, pour mériter beaucoup d attention de la part du chirurgien.

L'artère brachiale est quelquefois double depuis son origine; d'autres fois , depuis un point plus ou moins élevé du membre seulement : alors les deux troncs peuvent avoir un volume égal; plus souvent Fun est plus petit, et Fautre plus gros, et, dans ce dernier cas, tantôt c'est la branche externe qui Femporte pour le calibre, tantôt, au contraire, mais moins fréquemment, c'est Finreme. Quoiqu'il en soit, cette anomalie pourrait donner lieu à de graves erreurs, si on avait à lier Fartère du bras chez des individus ainsi conformés.

fio. Les Veines.

Il y en a de superficielles et de profondes. Les premières sont la céphalique et la basilique.

a. La céphalique monte parallèlement au biceps en avant de la rainure externe du bras ; elle s'incline peu à peu en dedans, de manière à s'engager dans Finterstice qui sépare le deltoïde du grand pectoral ( rainure coraco-^ieltoïdienne); alors elle se continue dans la région antérieure de Fépaule jusqu'à cette rainure. La veine céphalique est placée tout-à-

tuLit en dehors de Taponévrose, et renfermée dans les feuillets profonds de la couche sous-cutanée; dans le sillon co» ràco-^deltoïdien , au -contraire , elle est interposée dans les lames du Jascim brachialis^ qui n'est, dans ce lieu, autre chose que du tissu cellulaire plus ou moins condensé. Cependant il résulte de cette différence dans les rapports de cette veine avec Faponévrose, qu'elle est toujours assez profondément placée en haut, tandis qu'au-dessous du deltoïde, elle est tellement superfiei^e, qu'on la voit à travers la peau, même chez les personnes qui ont quelque embonpoint. Il est rare qu elle devienne variqueuse ; néanmoins, on en cite quelques exemples (i). Âla rigueur, il est possible de l'ouvrir avec la lancette dans tous les points de son trajet, sans qu'il y ait de dangers à craindre : die n'est accompagnée que par quelques filets nerveux du cutané externe en bas.

3. La basilique est placée dans le milieu de la gouttière bicipitale interne. D'abord enveloppée dans les lames àxijascia superfi^ialiê^ comme la céphalique, elle abandonne ensuite cette couche , tantôt immédiatement au-dessus du coude , et d*autres fois seulement au moment d'entrer dans l'aisselle, pour traverser Vaponévrose du bras, a&i de se joindre aux veines profondes. Lorsqu'elle n'est encore que cutanée, des rameaux nombreux du nerf superficiel interne l'entourent, et dans l'aponévrose, nous avons déjà dit qu'elle était côtoyée par le tronc de ce nerf, comme l'artère humérale Test par le médian, et qu'elle était renfermée dans une gaine particulière ,- séparée de cdle de l'artère par une cloison : elle •est donc , pour ainsi dire , en même tems superficielle et profonde. Aussi, quand die s'enfiamme, peut-elle donner Ueu à un simple érysipèle en bas du bras ; tandis que ,

(i) Bfiqoet, thèse, 1824; Archives ^ 1835.

34^ »^ MBBORSS THOAACIQUSft.

dans la pordoii sujpéritture de ce membre, eUe cause uA goii'« flement généraL £Ue peut, par la même raison, déterminer la formation d'abcès entre Taponévrose et les tégumens , et en faire naître aussi entre les muscles^ tandis que lareine céphalicpie enflammée ne peut produire d'accid^ns semblables que dans la couche sous-cutanée.

Les veines profondes, ont été indiquées à Toceasion de Tar^ tère; nous ajouterons seulement ici que, lorsqu'on veut oblitérer cette dernière ^ cm doit éviter autant que possible de les comprendre dans le fil, pavce que leur ligature est en

général dangereuse, paff la phlébite qu'elle délerraiiie.