Le Squelette

Le squelette de la région qui nous occupe comprend tous les os du métacarpe. Lorsque ces os sont réunis, ils représentent une espèce de grillage , comme à la face palmaire , mais avec cette différence que les branches en paraissent moins écartées , et cela parce que les os sQut plus larges en arrière qu'en avant. Il faut dire aussi que ce grillage est convexe, au heu d'être concave. Le premier os métacarpien étant plus court, plus épais, plus mobile, et mieux matelassé par les muscles que tous les autres , il en résulte qu'il ne peut que difficilement être fracturé; mais il est assez souvent affecté de carie, de nécrose, ou d autres maladies qui en exigent l'extirpation.

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On a proposé un grand nombre de procédés pour pratt->'-'*-«— quer cette opération ; mais il en eat trois qu on suit plus généralement. Dans Tun , on fait partir deux incisions du point où s'insère le muscle long abducteur , pour les conduire l'une en avant, Fautre en arrière, et lès réunir en dedans de la racine du pouce : après quoi, Vos est facile à désarticuler.

Dans un autre , le bistouri est d'abord enfoncé de dehors - . , en dedans, et de la face dorsale vers la face palmaire, à travers la racine de Téminence thénar , pour former un lambeau qu'on prolonge jusqu'au-delà de l'articulation métacarpophalangienne, et qu'on relève afin de pénétrer dans l'article par sa partie externe , et d'enlever l'os en rasant son côté cubital.

Dans le troisième , on porte le bistouri, son tranchant étant «^ ^ -

tourné en arrière, du milieu de la commissure du pouce et de l'indicateur jusqu'à l'os trapèze , en gUssant sur le premier métacarpien; on désarticule alors, et l'on termine l'opération en formant le lambeau externe.

L'état pathologique des parties forcera sans doute, dans certains cas, à mettre en pratique un de ces procédés plutôt que les autres; mais, dans les circonstances où le chirurgien pourrait choisir celui qu'il préfère ordinairement , voici ce que la disposition anatomique apprend sur les avantagés et les inconvéniens respectifs de ces modes opératoires : Dans le premier, les incisions sont plus régulières; il est facile d'éviter l'artère radiale , et les lambeaux s'adaptent plus exactement, attendu qu'ils ne sont divisés que sur un de leurs bords ; mais la désarticulation est assez difficile et quelquefois même très-longue, parce qu'on ne peut pas assez incliner los dans 1 adduction pour le luxer. La plaie se prolongeant nécessairement derrière l'article, les lambeaux sont

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trop minces dans ce sens, et les surfaces ne peuvent pas ton* jours être conTehablement recouvertes.

Dans le second, le lambeau est phis promptement formé;

.. . ,».on entre plus facilement dans l'articulation; les artères peuvent également être évitées; les siufaces articulaires seront mieux recouvertes : mais le lambeau est souvent inégal, et il n*est pas toujours possible de lui donner assez d'épaisseur. Dans le trdisièrae, on rencontre à peu près tous les avan-

^^-^ ' tages des deux autres, sans y trouver leurs inconvéniens. En effet , ce procédé est fecile, sûr et prompt. Il fkut se rappeler seulement qu'en poussant trop l'instrument en arrière , on couperait l'artère radiale , et qu'il est facile de pénétrer entre les os trapézoïde et trapèze; ce qui ferait que ce dernier serait le plus souvent enlevé en même tems que l'os du métacarpe; mais cette méprise, qui n'entraînerait d'ailleurs que de légers accidens , ne sera pas commise , si on a le soin de porter la pointe du bistouri obliquement en debors, pour couper la capsule articulaire, lorsqu'on est arrivé vis-à-yis de la terminaison du long abducteur du pouce, en même tems qu'on cherche à luxer Fos en dedans. Ce [»'océdé, conseillé par M. Lisfranc^ nous paraît mériter la préférence.

Les quatre derniers os métacarpiens ayant plus de longueur et moins de mobilité que le premier, U en résulte qu'ils peuvent se fracturer assez souvent, surtout par cause directe. Par exemple, quand la face palmaire est appliquée à plat sur un plan solide , si quelque corps extérieur, vient la presser assez fortement, leur courbure naturelle tend alors à s'effacer, et ils se brisent dans leur partie moyenne. Les fractures par cause indirecte, quoique rares, ne sont pas non plus impossibles. Nous avons vu un porteur d'eau,

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qu'mi charretier avait assez fortement tiré par les doigts indicateur et médius pour lui fracturer le troisième meta* carpien.

Tous ces os peuvent être amputés dans leur continuité , lorsque leur tête est désorganisée, ou même pour une simple maladie du doigt, quand on veut faire disparaître l'épaisseur gênante de cette tête.

Lorsqu'on pratique cette opération, il importe de traver- *.- ser constamment la main , de la fdce dorsale vers la face palmaire : d*abord, parce qu'en arrière les os sont faciles à sentir sous la peau; ensuite parce quêtant plus larges dans ce sens qu'en avant, on est plus sur de faire partir les deux incisions du même point, et de les réunir sur la face antérieure, de manière à n'avoir qu'une division simple, et qui puisse se cicatriser par première intention.

Quoiqu'à la rigueur il soit possible de séparer chacun des ^. quatre derniers os du métacarpe dans leur articulation postérieure , on voit cependant que l'opération doit être très» difficile, principalement pour les deux du milieu, qui sont encadrés d'une manière plus serrée encore entre les autres. Si on voulait amputer ainsi celui qui supporte le doigt indicateur, il faudrait se rappeler que son extrémité postérieure reçoit deux tendons, et que sa surface articulaire est légèrement oblique en dehors ; ce qui obligerait à porter le couteau entre le médius et le second doigt.

Pour le cinquième, l'opération n'est pas beaucoup plus^

difficile que pour le preipier, et les mêmes procédés y ont été appliqués; comme le quatrième repose aussi sur la face antérieure de l'os crochu, en adoptant la troisième manière de faire indiquée pour le pouce , on n'a pas à craindre la même méprise relativement aux os du carpe. Ce procédé nous paraît encore mériter la préférence, à moins de quelques circonstances

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pardcoUères. En le sairant, il sera toujours facile d aToiruB lambeau d*une épaisseur conrenable, pourvu qu'on ait le soin , le bistouri étant tenu la pointe en haut et le tranchant en arrière, d wcdiner le manche de cet instrument Yers le pouce, afin que Findsion antérieure aille se terminer sur Torigine de la ligne médiane de la paume de la main, tandis <{ue rincision dorsale doit tendre à se prolonger vers la tète du cubitus. De cette mamère, la totahté de Téminence hypotbénar sera conservée, et la pointe du bistouri pénétrera tellement entre les surfaces articulaires, qui soQt légèrement inclinées en dedaui et en arrière. AL Lisfranc recommande iâ un procédé qui est le même, pour le fond, que celui que nous avons indiqué en second lieu pour la désarticulation de Tos métacarpien du pou<:e , mab qui, sur le cadavre, nous a toujours paru plus difncile et plus compliqué que le précédent Nous pensons qu*on devrait y avoir recours seulement daDs les cas où on se déciderait à faire Fextirpation de Fos métacarpien, sans enlever le doigt qu'il supporte, comme AL RovLX l'a fait une fois avec succès. Au reste, de quelque manière que le chirurgien s'y prenne pour px*atiquer cette amputation, il sera toujours facile de reconnaître l'articulation à Textérieur, en longeant avec lextrémité du doigt le bord postérieur interne de Fos que Fon veut enlever; en effet, la première saillie qui se rencontrera eh arrière est celle qui résulte de Funion de sa tête postérieure avec Fos cunéiforme. H convient de faire remarquer, avant d'abandonner ce point, qu'en suivant le conseil de M. Lisfranc pour Famputation dans 1 article du cinquième os métacarpien, les deux arcades artérielles du devant de la main pourraient être ménagées, tandis que, par les autres procédés, elles seraient presque certainement divisées ; mais comme Fapplication des ligatures ne présenterait pas de difficultés particidières.

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nous ne cro jcms pas qi^e ce léger accideot puisse ehanger en rien les suites de Topéralion, et qu'il doive être comparé aux inconvéniens qui résulteraient de la multiplicité des incisions qu'exige le premier.

L'arrangement des diverses coucbes du dos de la main est si simple, qu'il est presque inutile de l'indiquer de nouveau. Ainsi 9 on trouve ; i^la peau; 2^ les couches celluleuses et les veines; 3^ une lame aponévrotique et quelques filets nerveux; 4^ les tendons extenseurs, les branches nerveuses du radial et du cubital, la toile synoviale; S^ un second feuillet fibreux et les artères; '6^ enfin, les os et les muscles interosseux.