SECTION IV

De l'appareil de la digestion.

Il n’est pas dans toute l’économie d’appareil plus complexe que celui de la digestion. Destiné à réparer les pertes incessantes qu’entraîne l’exercice de la vie, il transforme les aliments en une substance assimilable et capable d’être absorbée par les vaisseaux que la nature a réservés pour cet usage. Aussi , organes dont l’action mécanique réduit les corps à une consistance molle qui en facilite le transport, organes moteurs du bol alimentaire, organes sécréteurs qui produisent un liquide dont l’action chimique modifie, dans leur composition, les substances ingérées, organes d’absorption et d’excrétion, telles sont les nombreuses parties qui se rattachent à cet appareil.

L’idée la plus générale qu’on puisse s’en faire est celle d’un tube qui, chez les animaux les plus inférieurs, n’a qu’une ouverture, mais qui en présente deux chez les autres : la bouche et l’anus. L’existence de ce canal est si importante qu’elle constitue , dans les êtres , un caractère essentiel de l’animalilé. A l’intérieur il est tapissé par une membrane dont l’existence constante révèle l’importance de ses fonctions; c’est la membrane muqueuse étendue d’une ouverture à l’autre, et se'conlinuant au niveau des deux orifices avec le tégument externe. C’est une peau retournée, selon l’ingénieuse expression de Blainville. Elle présente des excriions au

dehors du canal digestif, et se continue de cette façon avec la face interne des conduits glandulaires. Celte disposition fait voir comment ces organes de sécrétion versent leurs produits dans la cavité de la muqueuse , et comment aussi l’inflammation qui occupe la membrane peut, par continuité, se propager dans l’intérieur des glandes. La connexion intime, qui existe entre la muqueuse digestive et les glandes, devra faire placer ici l’étude de ces dernières, étude qui ne sera présentée que d’une manière très-générale.

Dans toute l’étendue du canal existe une seconde membrane, la membrane cellulo-fibreuse, qui se prolonge aussi en dehors des conduits muqueux excréteurs en présentant des modifications plus ou moins prononcées. D’ailleurs celte tunique n’a pas , dans toute l’étendue du canal digestif, les mêmes caractères. Ici, elle est dense , forme une sorte de charpente; là, au contraire, elle est molle, lâche et facilite des glissements. En dehors d’elle est une troisième tunique, la musculeuse, dont l’absence se fait remarquer dans quelques parties vers l’orifice supérieur ; ailleurs elle est généralement étalée dans l’épaisseur des parois. Enfin , la quatrième membrane, la plus extérieure, est la séreuse, qui est particulière à certaines régions. Nous aurons encore à considérer des artères, des veines, des lymphatiques, et des nerfs.

1° Membrane muqueuse. La membrane muqueuse digestive est la plus étendue de toutes les membranes de la même nature; elle peut servir , en quelque sorte, de type dans l 'étude des muqueuses qui tapissent les cavités d’autres appareils. Véritable tégument interne , elle offre la même texture que la peau ; elle est une limite d’une sensibilité généralement obtuse, mais spéciale et vive dans quelques points seulement, entre l’organisme et les corps ingérés dont elle modifie la composition par une action toute chimique. Elle se compose : A, d’une charpente ou derme

muqueux ; B, de papilles ou villosités ; C, de follicules ou glandules; D, d’un épiderme ou epithelium..

A. Derme. C’est la partie la plus épaisse de la membrane. Très-dense au palais, sur la langue et en général dans toute la cavité buccale, il est moins consistant dans le pharynx et s’amincit considérablement dans la portion cardiaque de l’estomac. Il devient très-ténu en se prolongeant dans les conduits excréteurs des glandes, jusque dans leurs dernières ramifications. Du tissu cellulaire condensé en constitue la base. Dans quelques parties, il est mou, spongieux, se déchire avec une grande facilité. Continu par sa face externe avec la seconde tunique, la tunique fibro-celluleuse , il est hérissé sur sa face interne d’une foule d’éminences de dimensions et de formes variables ; ce sont les papilles.

B. Papilles et villosités. Ces éminences, qui ne sont que des prolongements du derme, donnent à la face interne de la membrane muqueuse un aspect velouté. Elles sont uniformément répandues dans la partie supérieure du tube digestif jusqu’à la valvule iléo-cœcale dont la face supérieure en présente encore. Abondantes sur la face dorsale de la langue où elles sont tantôt coniques ou filiformes, tantôt terminées par un renflement en forme de champignon (papilles fungiformes) , elles sont sur la surface intestinale, triangulaires , aplaties , arundinées , creusées d’un canal, d’une sorte d’ampoule qui est la naissance des vaisseaux chylifères, d’après Lieberkuhn et d’autres anatomistes parmi lesquels on compte de nos jours M. le professeur Cruveilhieri Ce dernier admet à leur sommet un orifice, une véritable bouche absorbante. Les rapports de l’ampoule de Lieberkuhn avec un réseau lymphatique sus-dermique dont nous aurons bientôt à parler, n’est pas encore connu. Toujours est-il que les papilles reçoivent, à la langue, un pinceau de filaments nerveux qui donnentà celte partie la sensibilité spéciale qui la distingue, et, dans l’intestin, dos vaisseaux qui

tamôi som parallèles entre eux, tantôt se terminent en formant un réseau très-riche ou des anses dpnceniriques. Une seule veinule se dégage de la base de la villosité pour gagner le réseau veineux sous-muqueux. Les artérioles sont en moindre quantité que l’élément nerveux dans les papilles linguales ; l’inverse a lieu pour celles de 1 estomac et de l’intestin. Le pharynx et l’œsophage, qui leur sont intermédiaires, ne présentent pas, sous ce point de vue, de si notables différences. La petite quantité de filaments nerveux qui se rendent dans les villosités intestinales explique comment des corps étrangers, introduits dans le tube digeslil , ne causent point de vives douleurs. Celte obtusion de la sensibilité est, d’ailleurs, utile , vu la résistance qu’offrent certaines matières telles que les tendons , les enveloppes des fruits, etc., à l’action du suc gastrique, et les rapports qu’ils doivent souvent affecter, malgré leur état d’intégrité, avec toute la face interne du canal digestif. La richesse des vaisseaux rend compte de la production facile d’un épanchement de sang dans l’intestin quand des causes accidentelles exercent immédiatement leur action sur la muqueuse.

C. Follicules ou glandules. On entend par follicules des espèces de dépressions soit tubuleuses, soit bursiformes, ou ramifiées, des membranes muqueuses. Dans l’appareil de la digestion , les follicules sont très-abondants. Tantôt les ramifications de la muqueuse, qui est retournée sur ellemême comme un doigt de gant, leur donnent l’aspect d’une grappe (follicules en grappe), ce qui a lieu pour les glandules labiales et buccales, les glandules du duodénum ou de Brunner, les follicules isolés de l’intestin ; tantôt ils ne sont qu’un simple tube à orifice caché entre les papilles : tels sont ceux que Bœhm a étudiés dans la membrane interne de l’estomac et les follicules ou glandules de Lieberkuhn étendus il tout le reste de la muqueuse intestinale sous-diaphragmatique. Vers l’anus, sur les limites des deux téguments, se

trouvent encore des follicules en grappe qui rappellent l’existence de glandes plus développées dans certaines espèces d’animaux. Enfin , des follicules de ce même genre s’agglomèrent dans certaines régions pour formel" des plaques que leur aspect a fait justement dénommer flaques gaufrées. L’inflammation qui occupe les glandules soit solitaires , soit agminées , est plutôt du ressort de la pathologie interne que de la chirurgie. On sait que la fièvre typhoïde a pour manifestation matérielle l’inflammation de ces plaques gaufrées dites aussi glandes de Peijer, du nom de l’anatomiste qui les a le mieux décrites.

La muqueuse buccale présente au niveau des mâchoires des enfoncements alvéolaires, du fond desquels s’élèvent les bulbes dentaires. La dent qui les entoure , et son mode d’adhérence à la cavité qui en loge la racine, seront étudiés plus loin à l’occasion des régions maxillaires. Disons seulement que ce sont de petits corps durs, destinés à couper, à déchirer l’aliment ou à le broyer, phénomène étudié en physiologie sous le nom de mastication.

D. Épithélium. Une couche composée de cellules microscopiques (cellules épithéliales) abrite la membrane muqueuse du contact des corps qui en parcourent la surface. Ces cellules, juxtaposées de manière à former des couches qui sont superposées les unes aux autres en nombre variable selon les diverses parties de l’appareil, ont aussi une forme particulière suivant l’organe qu’elles tapissent. Elles sont disposées en mosaïque dans la partie sus-diaphragmatique (épithélium pavimenteux), et en cylindres à partir de l’orifice cardiaque de l’estomac (épithélium cylindrique). Cet épiderme est épais sur la langue, à la face interne des lèvres et des joues, sur la voûte palatine, dans l’œsophage, à l’extrémité duquel il s’amincit brusquement : il est au contraire très-ténu dans tout le reste du canal jusque vers la partie inférieure du rectum , ou il commence à recouvrer un peu

plus de consistance. Les cellules les plus jeunes et les plus profondes constituent le prétendu corps muqueux de Malpighi. L’exfoliation de celle couche expose à des adhésions : les membranes muqueuses ne s’agglutinent , en effet , entre elles qu’à la suite d’une inflammation qui a mis leur derme à nu.

L’épithelium protège la sensibilité des papilles qui sont riches en nerfs ; il les abrite aussi jusqu’à un certain point de l’action trop irritante des corps qui ont une certaine température, témoin les douleurs de cuisson qui se font sentir alors que, l’épiderme de la langue ou du palais étant détaché, des substances chaudes viennent à les loucher.

2° Membrane fibreuse. Cette membrane, dont l’élément est le tissu cellulaire, est très-résistante dans la cavité buccale, surtout à la voûte palatine, et diminue insensiblement de densité vers la partie inférieure de l’œsophage. Là, elle est composée d’un tissu assez mou pour permettre, comme à la partie inférieure du rectum dans l’anus, le glissement de la membrane muqueuse dans l’orifice cardiaque. Chez les enfants, et chez quelques adultes dont les chairs sont molles et le système lymphatique très- développé, l’exagération de cette locomotion de la muqueuse anale constitue une lésion i connue sous le nom de prolapsus de la muqueuse rectale,

| prolapsus qu’il faut bien distinguer de celui du rectum qui i est une véritable invagination de cet intestin. Se confondant ji dans les points où la muqueuse recouvre des os avec le périoste de ceux-ci, elle forme ailleurs la partie la plus résistante des parois du tube digestif, et oppose une limite à des distensions portées trop loin. L’inflammation y développe des abcès, des infiltrations purulentes. C’est elle qui est le siège de ces épaississements lardacés, criant sous le scalpel, que l’on rencontre souvent vers le pylore et qu’on a | longtemps pris pour des cancers squirrheux. Dans les autres I; Points de 1 appareil, 1 inflammation chronique peut amener

un épaississement plus ou moins élevé en hauteur de celte tunique cellulo-fibreuse, épaississement qui est la base des rétrécissements dits fibreux, qu’il ne faut pas confondre avec un boursoufflement soit fongueux, soit phlegmasique de la muqueuse (rétrécissements muqueux), et dont le siège de prédilection est le rectum ou l’oesophage. Dans quelques cas la consistance de ces endurcissements est comme fibro-carlilagineuse ; le rétrécissement peut être porté à un point tel que l’occlusion du tube soit presque complète. J’ai analysé deux fois des polypes du rectum. La tumeur était constituée dans les deux cas par des masses de tissu cellulaire dense renfermant des artérioles et des veinules, le tout recouvert par la membrane muqueuse. Le fond des glaiulules solitaires de l’intestin , lesquelles avaient aussi augmenté de volume, était englobé dans ce tissu cellulofibreux hypertrophié. Je suis porté à croire, d’après l’examen de ces deux tumeurs, que les polypes du rectum, qui ne sont i pas très-rares dans l’enfance, sont dus à des hypertrophies locales des deux tuniques internes.

La membrane cellulo-fibreuse du tube digestif peut encore, à la suite de contusions, être le siège d’infiltrations sanguines.

Des compressions circulaires sont exercées dans certains cas par le pourtour des anneaux fibreux qui ont donné passage à des hernies. A la longue, quand l’inflammation s’est emparée de la partie étranglée, la section de la tunique séreuse ou même de toutes les autres tuniques peut s’opérer; une réduction serait dans ce cas suivie d’un épanchement dans le péritoine. Dans des circonstances moins funestes, la membrane fibreuse résiste encore; il faut alors éviter destructions qui pourraient achever la solution de continuité, i

3° Membrane musculaire. Cette couche n’est pas uniformément disposée sur toute la longueur du tube digestif.

Douées des caractères des fibres musculaires de la vie de

APPAREIL DE Lâ DIGESTION. 197

relation, c’est-à-dire rouges et striées en travers dans la partie supérieure jusque vers le milieu de la longueur de l’œsophage où elles sont mêlées à des libres lisses, les libres musculaires de cet appareil conservent exclusivement celte dernière disposition depuis l’estomac jusqu au rectum, où elles reprennent des stries et redeviennent rouges. Sur l’estomac, sur les intestins grêles et le gros intestin, la couche musculaire est pâle en effet, si bien qu’au travers du pciitoine on pourrait la croire formée par des filaments de tissu fibreux.

Celle couche musculaire manque dans certains points de la cavité buccale : sur la voûte palatine et au niveau des gencives. Mais depuis l’isthme du gosier jusqu’à l’anus, elle est constante à des degrés divers de développement. C’est elle qui, en raison dç sa contraction tonique, écarte les lèvres des solutions de continuité du voile du palais, de l’estomac, des intestins, etc. Comme elle est formée de fibres généralement transversales dans le voile, obliques en bas et en arrière dans le pharynx , on conçoit que la section de ces fibres est suivie d’un écartement d’autant plus grand que la direction de la solution de continuité se rapproche davantage de la verticale sur celui-là, est plus oblique en bas et en dedans dans celui-ci. Voilà pourquoi le chirurgien éprouve tant de difficultés à maintenir rapprochés les bords de la division soit accidentelle, soit congéniale , dans l’opération de la staphyloraphie ; voilà pourquoi une incision verticale pratiquée sur les parois latérales du pharynx, a plus de tendance à laisser béante une ouverture par où des aliments , des boissons peuvent pénétrer dans le tissu cellulaire profond du cou. Il est donc plus avantageux de porter l’instrument sur la ligne médiane de la paroi postérieure du pharynx, où est un raphé, quand on veut ouvrir des abcès situés derrière ce conduit.

Dès le commencement de l’œsophage , deux ordres de

libres constituent la couche musculaire du tube digestif : les unes longitudinales et en même temps superficielles ; les au- I 1res circulaires et placées au-dessous des précédentes. L’es- J lomac ne paraît pas déroger à celle loi, car ses fibres dites à anses ne seraient que la continuation des fibres circulaires de l’oesophage, selon les vues ingénieuses de M. Noël Guéneau de Mussy , qui] a consigné dans la Gazette médicale ! de l’année 1842, des recherches intéressantes sur la dispo- j sition des fibres musculaires de ce viscère. D’ailleurs la f couche musculaire est tantôt uniformément distribuée autour du cylindre intestinal, comme dans le rectum, l’œsophage, I l’intestin grêle ; tantôt les fibres se lassent de manière à former des bandes , des anneaux qui sont de véritables sphincters: tels sont les faisceaux longitudinaux qui raccourcissent , en le bosselant , le gros intestin ; tels sont les sphincters du pylore, de l’anus. Je ne saurais admettre le sphincter reconnu par quelques chirurgiens vers la partie supérieure du rectum ; le rétrécissement qu’on a signalé | m’avait paru causé par des bandelettes musculaires qui , parties de la vessie chez l’homme, de l’utérus chez la femme, et connues, chez celle dernière, sous le nom de ligaments | utéro-sacrés, passent sué les parties latérales du rectum pour | aller s’insérer sur le sacrum. Celte pensée m’était venue en préparant une série de pièces sur les organes génitaux de la femme, dans un concours pour la place d’aide d’anatomie à la Faculté, en 1843. Aujourd’hui il me paraît démontré que dans l’intérieur du rectum est une saillie valvulaire qui a donné l’idée de ce sphincter. Analogue aux plis du gros intestin, elle est formée par un repli des tuniques que fronce l’extrémité terminale des bandelettes longitudinales. I L’usage des sphincters est de retenir les matières dans les I ampoules ; aussi les lésions de la moelle au-dessus du point d’où émergent les nerls qui les animent, sont-elles suivies de l’issue involontaire de ces matières. D’autre part, des

constriciions soit spasmodiques, soit organiques, opposent quelquefois un obstacle à leur passage. Il est même digne de remarque que les rétrécissements occupent de prédilection les points du tube alimentaire naturellement étroits : ainsi l’anus, le pylore, le lieu de réunion du pharynx et de l’œsophage. Les distensions sont habituellement suivies de l’atrophie des fibres musculaires ; dans quelques cas exceptionnels, celles-ci sont au contraire hypertrophiées. C’est sur des estomacs qui présentaient celle dernière lésion, que M. Noël Guéneau de Mussy a étudié l’arrangement de ces fibres.

U° Membrane séreuse. Elle est, avons-nous dit, particulière à certaines régions. Représentée parles lames pleurales du médiastin postérieur , où elle ne fait que toucher l’œsophage, elle manque entièrement au-dessus de ce conduit. Au-dessous, vers les points où les vaisseaux et les nerfs pénètrent dans les parois, celle membrane limite, au moyen de deux feuillets, un espace cellulaire qui permet la distension des organes. Telle est la disposition que l’on remarque au niveau de la petite, de la grande courbure de l’estomac, du bord concave de l’intestin grêle. Il est encore d’autres régions où une surface plus ou moins étendue de l’intestin n’en est pas recouverte, en sorte que la couche musculaire est en rapport avec le tissu cellulaire adjacent. La médecine opérative a utilisé celle donnée qui permet de porter l’instrument sur la paroi intestinale pour établir des anus artificiels, sans pénétrer dans l’intérieur du péritoine. La partie inférieure du tube digestif dépourvue de celte membrane au voisinage de l’anus, peut aussi, avec le même avantage, être enlevée dans des cas de dégénérescence cancéreuse.

On sait que les membranes séreuses jouissent de la faculté de sécréter rapidement la lymphe plastique et de s’accoler par les points de leur surface qui se trouvent en contact. Voilà pourquoi les portions du tube digestif qui en sont la-

pissées, adhèrent souvent les unes aux attires, soit immédiatement, soit par l’intermédiaire de lamelles, de filaments, autour desquels, sous lesquels des étranglements peuvent se faire. D’autre part, cette facilité à l’adhésion est mise à profil dans les plaies intestinales, quand le chirurgien en renverse les lèvres pour adosser les surfaces séreuses.

Les adhésions que contractent les intestins sont dans certains cas assez nombreuses, assez étendues pour limiter des cavités purulentes ; de là les abcès du péritoine dont nous avons parlé plus haut. Quand l’intestin est perforé dans des hernies intestinales étranglées, si les matières alvines ne tombent pas dans le péritoine , ce sont encore ces productions plastiques qui collent la séreuse viscérale à la séreuse pariétale, et sont le point de départ de celle espèce d’infundibulum sur lequel s’est exercé le génie de Scarpa.

La membrane séreuse du tube digestif se laisse un peu distendre quand des tractions lentes sont exercées sur elle. Quand, au contraire, ces tractions sont trop fortes et trop brusques, des éraillements se produisent.

La portion abdominale du tube digestif doit sa mobilité aux lames du péritoine qui le suspendent à la colonne vertébrale, et au liquide que sécrète la couche séreuse à la surface des organes. Les glissements de l’intestin sont utiles dans les diverses attitudes et dans l’état de réplélion ou de vacuité des cavités viscérales; mais si des pressions s’exercent sur lui, soit sous l’influence d’un corps extérieur, soit pendant des efforts, la couche séreuse facilite aussi la migration des viscères vers les points des parois qui offrent le moins de résistance: de là la formation des hernies intestinales, de là encore la plus grande fréquence des hernies de l’intestin grêle que du cæcum, par exemple, ou que des autres parties qui, comme lui, ne sont pas entourées parle péritoine. L'absence de la séreuse dans certaines régions de l’intestin explique comment des organes peuvent se présenter sous l’in-

slrument de l'opérateur sans sac péritonéal ; ce sont les hernies akystiques de M. Cruveilhier.

5° V aisseaux et nerfs. Les artères de 1 appareil de la digestion se subdivisent en nombreux rameaux au voisinage des organes auxquels elles sont destinées : dans l’abdomen , ces divisions forment des arcades au moyen de leurs anastomoses. Les minuscules, qui en partent, cheminent entre les diverses tuniques qu’elles perforent successivement jusqu’à la muqueuse, au-dessous de laquelle ils forment un réseau très-fin. C’est de ce réseau que partent, en définitive, les vaisseaux de la membrane interne. Ils abondent dans les points où les follicules sont nombreux, où se fait, par conséquent, une sécrétion active. Dans l’estomac, l’intestin grêle, par exemple, les hémorrhagies qui en proviennent, quoique n’étant pas nécessairement mortelles, peuvent être néanmoins très-abondantes. Quant aux veines, elles accompagnent les minuscules artériels et absorbent avec rapidité certains liquides introduits dans les voies digestives. Elles forment un réseail remarquable à l’extrémité inférieure de l’appareil , au niveau de l’anus , où les ramuscules peuvent se dilater, devenir variqueux et former des tumeurs hémorroïdales. Le réseau veineux de l’anus est aussi remarquable par les anastomoses qui sont établies par son intermédiaire entre le système de la veine-porte et le système veineux général. Là , en effet, se trouvent l’origine de la veine mésentérique inférieure et celle des veines hémorrhoïdales moyenne et inférieure qui vont se jeter, la première dans la veine-porte, les secondes dans les veines hypogastrique et honteuse interne. Comme la veine mésaraïque inférieure est une des racines de la veine-porte, on comprend qu’une application de sangsues à la marge do l’anus puisse dégorger le foie congestionné. La partie sus-diaphragmatique de l’appareil a des veines qui dépendent du système veineux général.

Les nerfs appartiennent et à ceux de la vie de relation et à ceux de la vie organique. Les premiers sont nombreux principalement dans la partie supérieure de l’appareil, là oit les matières doivent cire soumises à une sorte de contrôle avant d’être ingérées. Parmi eux, les uns sont sensitifs (il en est môme qui ont une sensibilité spéciale, le lingual, par exemple) ; les autres sont moteurs. Dans la partie sousdiaphragmatique de l’appareil, les nerfs de la vie de relation ne sont plus représentés que par des filaments qui émanent du pneumo-gastrique et des paires rachidiennes; au contraire, les nerfs de la vie organique abondent et arrivent jusqu’à l’intestin, soutenus parles artères auxquelles ils forment une sorte de gaine. Vers l’anus, la prédominence du premier système sur le dernier s’établit de nouveau.

Les lymphatiques de l’appareil de la digestion comprennent des vaisseaux qui charrient de la lymphe et ceux qui sont destinés à absorber le chyle. Les ganglions nombreux qui les reçoivent sont situés près d’organes importants qu’ils sont exposés à comprimer lorsque leur volume devient trop grand, et, vers la partie supérieure, près de la surface du corps, où ils sont la cause de difformités plus ou moins prononcées.

Les vaisseaux lymphatiques naissent par deux réseaux , l’un sur la face superficielle, l’autre au-dessous de la face profonde de la muqueuse. Des ramuscules qui traversent le chorion muqueux vont de l’un à l’autre. De la couche sousmuqueuse partent de petits vaisseaux qui traversent la couche musculaire et s’anastomosent avec le réseau sous-séreux. De là, enfin, parlent les troncs qui se jettent dans les ganglions.

Tous les éléments qui concourent à former les parois du tube digestif sont réunis par un tissu cellulaire, tantôt trèsdense, tantôt lâche et comme séreux, permettant le glissement de certaines tuniques les unes sur les autres.

Telles sont les parois du tube digestif. Des glandes lui sont annexées ; elles sont, avons-nous dit, une dépendance de la membrane muqueuse.

Qu’on se figure la membrane muqueuse repliée sur ellemême comme un doigt de gant dans certains points de son étendue, et donnant ainsi naissance à un canal qui se divise et se subdivise à la manière des troncs, des branches et des rameaux artériels, et l’on se fera une image exacte des conduits et des rameaux et ramuscules excréteurs qui prennent naissance dans l’intérieur des glandes. L’idée la plus générale qu’on puisse se faire d’une glande est celle de la dépression en cul-de-sac d’une membrane muqueuse, dépression plus spécialement connue sous le nom de follicule , munie d’un fond qui tantôt pénètre dans le tissu cellulaire sousjacent, tantôt reste enfermé dans l’épaisseur de la muqueuse, et d’un goulot ou orifice qui verse au dehors le produit de la sécrétion. Ce sont là des glandes simples qui sont ou tubuleuses, comme les glandes de Lieberkuhn, ou en grappe, c’est-à-dire munies de culs-de-sac latéraux s’ouvrant dans un conduit central qui représente une sorte de tige. Qu’une inflammation, en tuméfiant les parois de l’orifice, les rapproche ou oblitère le conduit, le fluide sécrété s’accumule dans le fond, et enfin, si l’oblitération persiste, un véritable kyste peut se développer et acquérir un volume variable. Ces sortes de tumeurs sont très-fréquentes dans la peau où les glandules retiennent les produits de leur sécrétion beaucoup moins liquides que ceux des muqueuses. Les kystes muqueux s’observent surtout dans la cavité buccale, sur le col utérin, etc. Que si les exsertions de la muqueuse dans le tissu cellulaire extérieur se ramifient de manière à se couvrir d’extrémités renflées, d 'acini, selon l’expression de Malpighi , et à former des lobules qui se juxtaposent, la glande ainsi formée est dite conglobe'e. Ilne faut pas laconlondre avec les glandes agminées , qui ne sont qu’un amas

do follicules en grappe juxtaposés. Ainsi donc, quel que soit le degré de complexité d’une glande , elle peut et doit être considérée comme une dépendance de la membrane muqueuse. Nous aurons l’occasion de voir que, de même que l’interne, le système tégumentaire externe, ou la peau, est aussi muni de glandes qui lui sont annexées. Nous avons fait remarquer que l’inflammation qui se propage par continuité de la surface de la membrane muqueuse dans l’intérieur des glandes peut en boursoufller la muqueuse et en arrêter plus ou moins longtemps l’excrétion. Il est facile aussi de voir que les lésions mécaniques , contusions ou plaies de ces glandes, peuvent être suivies d’un épanchement de sang à la surface interne du tube digestif; de là des hématémèses, des selles sanguinolentes. Que des solutions de continuité soient produites sur les canaux excréteurs par des instruments venus du dehors ou qu’elles soient ulcéreuses ou causées par des corps étrangers , produits eux-mêmes de concrétions, des adhérences peuvent s’établir et oblitérer ainsi un plus ou moins grand nombre des ramifications ou des branches de ces conduits. La partie correspondante de la glande devient alors le siège d’une rétention et s’atrophie à la longue. L’accident est bien autrement prononcé quand c’est le tronc excréteur qui est le siège de la lésion. Qu’un calcul en intercepte la continuité ou que ses parois adhèrent entre elles d’une manière permanente, la portion située entre l’obstacle et la glande se, dilate sous l’influence du liquide sécrété qui s’accumule jusque daus les culs-de-sac terminaux ; la glande se tuméfie, s’enflamme et finit par s’atrophier tout entière. De là aussi des altérations consécutives dans les fonctions digestives. La rupture du conduit ou les plaies produites par des instruments vulnéranls, peuvent être suivies de fistules qui, donnant issue à la matière de la secrétion, entraînent encore des désordres fonctionnels. Des concrétions se forment parfois dans l’inté-

rieur des glandes sous l’influence de causes indéterminées et deviennent ensuite, par la rétention des liquides dans les canaux, des causes efficientes de la formation de nouveaux calculs. La continuité de la muqueuse des conduits excréteurs avec la muqueuse intestinale explique aussi comment des concrétions d’un volume médiocre peuvent tomber dans le tube digestif et de là être rejetées avec les matières excrémentilielles.

Les granulations glandulaires ou acini sont unies par un tissu cellulaire très-fin qui prend plus de consistance entre les lobules et les lobes. Les artères, les veines et les nerfs cheminent d’abord dans les interstices cellulaires interlobaires et interlobulaires, et finissent par se ramifier sur l’ampoule terminale des conduits. Il y a loin de celle disposition à celle que professait Ruysh, dont les injections pénétraient par des ruptures dans les canalicules excréteurs et qui faisait continuer ces canalicules avec les vaisseaux. Ceux-ci abondent dans les glandes digestives ; des troncs artériels volumineux les traversent, les agitent de leurs secousses, favorisant ainsi la sécrétion. Aussi la dilatation variqueuse des capillaires a-t-elle été observée dans l’intérieur de ces organes ; tout récemment encore j’ai eu l’occasion de voir une partie du foie dont la trame pouvait être comparée à celle de la rate ou du pénis. L’une des glandes digestives , le foie, est, indépendamment de la circulation générale, traversée par un système particulier de veines, les branches et les ramifications de la veine-porte ; c’est certainement à cause de celte vascularisation que les abcès métastatiques , dus à l’infection du sang par du pus, se produisent si fréquemment et en si grand nombre dans son intérieur. C’est aussi pour cela que son volume peut présenter tant de variétés sous l’influence de congestions passagères dues à des troubles de la circulation dans le cœur qui l’avoisine ; de là encore la production facile d’apoplexies dans son tissu. Quant au tissu

cellulaire qui unit les granulations et les lobules, il peut acquérir, sous l'influence de l’inflammation, une épaisseur et une dureté très -grandes : dans ce cas, les acini peuvent être comprimés, et la glande, en totalité ou en partie, s’atrophie consécutivement.

La structure du foie paraît faire exception à celle des autres glandes digestives. Ce n’est pas ici le lieu de l’exposer avec les nombreuses variantes qui ont été proposées. Disons seulement que les dernières ramifications des conduits seraient des conduits biliaires secréteurs renfermant des cellules spéciales, les cellules hépatiques , qui se crèvent pour laisser s’écouler leur contenu et qui se renouvellent incessamment.

Les glandes annexées à l’appareil de la digestion sont placées au voisinage du tube digestif : les glandes parotides, sous-maxillaires et sublinguales, autour de la mâchoire inférieure ; le foie et le pancréas près du duodénum. Les canaux de Stenon et deWarthon, rapprochés des téguments, sont exposés à l’action des causes vulnérantes. Des glandes moins volumineuses que les précédentes sont sous la muqueuse qu’elles soulèvent ; ou les suit avec le doigt, surtout quand une inflammation chronique les a rendues un peu plus grosses et plus dures, comme cela arrive dans le gros intestin.

Volumineuses en général, les glandes digestives sont abritées des injures venues du dehors par des os qui les recouvrent plus ou moins, et ne les laissent exposées aux blessures que dans certaines circonstances déterminées. Ainsi la mâchoire inférieure protège les glandes sublinguale et sousmaxillaire; les parois de la poitrine, le foie et un peu le pancréas que sa situation profonde éloigne bien mieux des causes traumatiques en avant et la colonne vertébrale en arrière. De toutes, la parotide est celle qui est plus sujette aux contusions et aux plaies. Dans l’extension de la tête sur le cou, les mâchoires rapprochées, la glande sous-maxil-

laire n’est plus recouverte par le corps de l’os ; dans l’inspiration, les côtes s’élèvent, les espaces intercostaux s’agrandissent, le diaphragme s’abaisse et pousse le foie, qui descend, et dont le bord n’est plus abrité par le contour inférieur du thorax. Les connexions qui les unissent au tube digestif par l’intermédiaire de leur conduit excréteur sont encore secondées par des moyens de fixité nombreux et forts, tels que des replis séreux, des adhérences celluleuses, en sorte que les déplacements de ces glandes se trouvent empêchés.

Que les glandes digestives se forment par le développement progressif de conduits excréteurs parlant de la muqueuse, ou qu’elles soient une espèce de bourgeonnement d’abord placé sur la paroi digestive, en sorte que le corps delà glande naissant d’abord isolément, le conduit excréteur et celui-ci aillent à l’encontre Tun de l’autre, toujours est-il qu’elles sont d’abord fortement lobulées, et qu’elles ressemblent à un ensemble de grains de raisins appendus à leur lige. C’est sans doute à un arrêt de développement que sont dues les scissures profondes qui sillonnent le foie dans quelques cas.

L’appareil de la digestion est généralement placé sur la ligne médiane au-devant de la colonne vertébrale à laquelle quelques portions sont pour ainsi dire suspendues. Ses moyens de fixité varient. Adhérant au squelette de la face, là où les aliments doivent être broyés et préparés à un état de mollesse nécessaire au phénomène de la déglutition, il est mobile au moyen d’un tissu cellulaire très-lâche dans les parties où est indispensable un certain degré de locomotion; ailleurs, c’est une lame séreuse en forme d’éventail qui permet, au moyen de sa grande courbure , des circonvolutions nombreuses et des déplacements faciles. Tel est le mésentère, véritable ligament suspenseur de l’intestin grêle. Vers l’orifice anal, la mobilité est moindre, comme vers la partie supérieure, la fin du rectum étant comprise dans l’épaisseur

du périnée. Des contractions irrégulières et spasmodiques delà tunique charnue précipitent quelquefois, en raison même de la mobilité dont il est ici question', des portions du tube les unes dans les autres. Ces déplacements, connus sous le nom d’ invaginations, s’observent surtout dans l’intestin grêle ; cependant on a vu des parties du gros intestin invaginées dansl’S iliaque, le rectum, et même faire issue à l’extérieur au travers de l’anus. Nous avons fait remarquer qu’il ne faut pas confondre le prolapsus de la muqueuse rectale, si commun chez les enfants, avec l’invagination d’une portion du rectum dans la partie la plus inférieure de ce conduit. Dans ce dernier cas , le cylindre intestinal engainant renferme deux fois les parois repliées sur elles-mêmes à la manière d’une S dont les courbures ne seraient plus représentées que par des angles. La portion invaginée étant recouverte de péritoine, les deux parties infléchies l’une sur l’autre se touchent par leur surface séreuse qui s’enflamme bientôt et sur laquelle s’établissent des adhérences. Tout ce qui est invaginé peut même être étranglé par le cylindre extérieur, se gangrener et être éliminé au dehors avec les selles. La continuité de l’intestin est maintenue dans ces cas heureux au moyen de l’adhésion des surfaces séreuses. Au lieu d’entrer les unes dans les autres, des anses intestinales peuvent encore s’infléchir, se tordre sur elles-mêmes et amener ainsi un étranglement interne; les parties les plus mobiles sont encore les plus exposées à ce genre de lésion. On comprend encore la facilité avec laquelle une anse peut s’échapper au travers d’une rupture du diaphragme , d’une plaie de la paroi abdominale ayant une certaine étendue.

La direction du canal digestif est, à peu de choses près, rectiligne dans la partie sus-diaphragmatique ; aussi sont-ce plutôt l’étroitesse de ses dimensions ou la forme des corps étrangers qui sont la cause de leur rétention dans ces premières voies. L’absence d’inflexions favorise la rapidité du

passage des aliments de la bouche dans l’estomac ; elle donne au chirurgien la facilité de porter un instrument explorateur dans tout cet intervalle , d’extraire les substances qui y sont arrêtées et qu’il serait dangereux de précipiter dans les voies inférieures. La partie sous-diaphragmatique tortueuse, au contraire, présente les circonvolutions de l’intestin grêle, les courbures du gros intestin ; celles-ci sont en rapport avec les usages de cette partie, destinée à absorber le chyle, à réduire les aliments à leur portion excrémentitielle. Toutefois les bosselures du gros intestin augmentent encore les tortuosités du canal et servent de séjour à des boules de matière fécale endurcies dont le nombre est prodigieux chez certains individus atteints de constipation. Les corps étrangers qui sont arrivés jusque dans les circonvolutions intestinales trouvent en elles, s’ils ont une forme allongée, un obstacle à leur progression vers l’anus ; aussi a-l-on vu des fragments de bois, des fourchettes, des lames de couteau être arrêtées dans une des régions de la cavité abdominale et être le point de départ d’accidents inflammatoires. Les matières fécales font aussi quelquefois l’office de corps étrangers et amènent des suppurations dans le tissu cellulaire extérieur, témoin les abcès de la fosse iliaque droite. Vers l’anus, le tube digestif se rapproche de la direction rectiligne qu’il affectait dans la portion sus-diapliragmaiique; aussi des instruments peuvent-ils être introduits dans le rectum à une assez grande profondeur , circonstance heureuse pour la ligature des polypes , l’extraction des corps étrangers, etc.

L’appareil de la digestion présente successivement des dilatations , des détroits et des conduits d’un calibre assez uniforme dans leur longueur et disposés d’une manière constante dans des régions déterminéees. La première ami poule est la bouche séparée d’une seconde, le pharynx, ; par 1 isthme du gosier ; la partie inférieure rétrécie du pha-

rynx , qui se continue avec l’œsophage , est le siège fréquent de l’arrêt des corps étrangers, de rétrécissements organiques. Dans l’estomac, espèce de réservoir où les aliments doivent être élaborés, les substances étrangères qui ne sont pas trop volumineuses sont brassées avec les aliments et peuvent franchir le pylore , siège si fréquent de coarctations funestes. Enfin, le cæcum , les bosselures du gros intestin, deviennent, dans des cas malheureux, le réceptacle de ces corps étrangers qui s’y fixent jusqu’à ce que l’art ou la nature leur ménagent une issue au-dehors. L’ampoule qui précède l’anus est quelquefois tellement dilatée par des matières fécales qu’elle remplit à peu près le petit bassin.

Les rapports de l’appareil de la digestion sont tellement multipliés et variés qu’il serait difficile de les présenter ici avec les déductions nombreuses qui s’y rattachent. C’est à l’occasion de chaque région en particulier que nous devrons les exposer, les étudier avec détails. Il est cependant des particularités qui trouvent naturellement leur place dans ces considérations générales.

Des os avoisinent quelques parties de l’appareil, en sorte que leurs maladies entraînent l’apparition de symptômes de voisinage, là où des compressions, des déchirures s’opèrent; ainsi les fractures des mâchoires sont accompagnées quelquefois d’ecchymoses ou de solutions de continuité dans la muqueuse buccale ; ainsi l’intestin peut être comprimé, quand le rachis est le siège de caries suivies elles-mêmes d’abcès par congestion, etc. Des fragments de côtes frac • turées peuvent blesser l’estomac ; des tumeurs purulentes venant des vertèbres cervicales peuvent effacer la cavité du pharynx, amener à la longue la formation d’une fistule au travers des muscles constricteurs de ce conduit. Cependant les os qui avoisinent l’appareil de la digestion le protègent aussi contre l’action des corps extérieurs : ainsi la colonne vertébrale abrite en arrière l’œsophage, le pharynx,

le rectum ; ainsi les os de la face, certaines régions de la cavité buccale, tandis que les parties molles de la paroi abdominale antérieure exposent par leur souplesse l’intestin à des contusions, à des plaies contuses.

De gros troncs vasculaires avoisinent le tube digestif : telles sont, au cou, les artères carotides primitives et carotides internes, qui sont sur les côtés, les premières de l’oesophage, les secondes du pharynx ; l’aorte thoracique louche à l’œsophage dans le médiastin postérieur ; les artères coronaires, spléniques, aux courbures de l’estomac ; l’aorte abdominale, les iliaques sont recouvertes par le paquet de l’intestin grêle. Ces rapports nombreux expliquent comment des plaies, des ulcérations intéressant à la fois l’artère et la paroi du tube digestif, donnent lieu à des hémalémèses et à des selles sanguinolentes. Les plaies des veines correspondantes s’accompagnent des mêmes symptômes, mais habituellement à un plus faible degré d’intensité.

On a vu que, dans la plus grande partie de son étendue, l’appareil de la digestion est muni d’une couche séreuse ; dans les points qui en sont dépourvus se trouve généralement un tissu cellulaire lâche, très-mou, dans lequel se meut le tube qui y est inclus : les deux extrémités seules sont fixées soit à des os, soit à des muscles par leur périphérie. C’est pour cela que, les parois du tube digestif étant intéressées dans ces nombreuses parties intermédiaires, des épanchements, des infiltrations de gaz, de matières fécales ou chymeuses, ou.de substances solides ou liquides ingérées par la déglutition, se font, et avec une facilité d’autant plus grande que l’ouverture accidentelle est plus étendue. L’inflammation qui en résulte est très-grave dans la séreuse péritonéale; dans le tissu cellulaire, elle donne lieu à des fusées purulentes, qui s’étendent considérablement dans toutes les parties circonvoisines. Quant aux épanchements sanguins qui les compliquent, ils peuvent gagner les parties 1 U.

déclives, s’étendre au loin, comme le veulent Garerigeot et M. Desoër, lorsque le sang provient d’une veine, lorsque des secousses ont été imprimées au tronc du blessé; au contraire, si le vaisseau blessé est une artère, et si le corps a été maintenu dans le repos, ils se limitent ainsi que l’ont j avancé Petit, J. Bell et M. Fourcade, et peuvent s'enkyster plus lard, grâce aux adhérences qui s’établissent autour d’eux. Enfin les rapports plus ou moins médiats qui existent entre cet appareil et ceux des voies aériennes et urinaires, expliquent comment des fistules peuvent s’établir et donner passage à des corps étrangers , à du pus des cavités de l’un dans les cavités de l’autre : ainsi l’on a vu des fistules gastropulmonaires au travers du diaphragme, des fistules uretérointestinales, intestino-vésicales.

Au nombre des substances qui sont ingérées dans le but de réparer les perles naturelles du corps, il s’en trouve qui sont réfractaires à l’action dissolvante des sucs gastriques et qui cheminent dans le tube alimentaire pour être rejetées sans avoir perdu les qualités qu’elles avaient auparavant. Tant que ces corps ne sont pas nuisibles par leur forme ou leur volume, ils passent inaperçus; mais si, au contraire, ils pré-

sentent des irrégularités, des poniies aiguës, s’ils sont

trop volumineux, ils blessent les parois du canal où ils s’arrêtent, obstruent la cavité intestinale et peuvent devenir la cause de la rétention des matières ou d’une inflamma- ! lion dans les parties attenantes. Quelquefois on a vu un abcès se former, circonscrit qu’il était par des adhérences péritonéales, s’ouvrir au travers de la paroi abdominale, et le corps étranger être éliminé, par ce mécanisme, avec le pus. Enfin ces substances peuvent piquer, ulcérer de gros • vaisseaux immédiatement en contact avec la paroi du tube, et occasionner ainsi des hémorragies mortelles : telle est la solution de continuité de la carotide primitive produite par un corps étranger retenu dans l’œsophage, des artères coro- i

naires stomacales par des corps aigus qui sont tombés dans l’estomac.

Parmi les solutions de continuité de l’appareil de la digestion, il en est qui persistent à l'état de fistules : l’issue des matières qui parcourent la cavité digestive les entretient longtemps, quelquefois même contre toutes les ressources de la médecine opératoire. Ces solutions de continuité sont, tantôt traumatiques, tantôt produites par des corps étrangers; quelquefois, et le plus souvent, par des étranglements qu’exercent sur les parois du tube alimentaire des anneaux aponévrotiques ou le collet d’un sac herniaire. Selon la région blessée, les fistules consécutives à ces accidents donnent passage à la salive, à des aliments broyés par l’acte de la mastication , à des matières chymeuses , au chyle , à des liquides excrémentitiels, à des matières fécales. La gravité de ces fistules dépend de la nature des matières qui s’échappent au dehors et par conséquent du point du canal qui en est le siège : c’est-à-dire que les obstacles apportés à la déglutition, à la chymification, à l’absorption du chyle, constituent tout le danger. Toutefois, il en est qui guérissent spontanément ou favorisés par les secotfrs de l’art. Les fistules, au contraire, dues à des ulcérations tuberculeuses, sont généralement rebelles. A l’occasion de l’étude des régions, les particularités relatives à ces fistules seront exposées avec plus de détails : ajoutons seulement que, dans quelques cas, elles sont un but avoué auquel tend le chirurgien pour obvier à la rétention des matières fécales causée soit par un ! rétrécissement, soit par une oblitération plus ou moins étendue d’une partie du canal digestif.

Les perforations de l’intestin succèdent souvent à des ulcérations tuberculeuses; elles sont quelquefois causées par 1 inflammation des plaques de Peyer. Des péritonites suraiguës succèdent aux épanchements péritonéaux qui en sont la suite. Comme des gaz circulent en même temps que les

aliments dans le tube intestinal, ils peuvent s’épancher dans la séreuse ou, dans certains cas, s’infiltrer dans les parties voisines. On ne devrait donc pas être surpris de voir un emphysème dans la paroi abdominale à la suite d’une solution de continuité intéressant à la fois la paroi et l’intestin. Tel fut un cas observé par Marjolin père. Enfin, la muqueuse des voies digestives s’enflamme fréquemment à l’occasion d’érysipèles ou de brîilures fort étendues. Il n’est même pas rare de voir succomber à des diarrhées rebelles des malades atteints de vastes brûlures en suppuration, preuve évidente des rapports qui unissent les téguments muqueux et cutanés.

On sait que la vésicule de l’œuf, vésicule hlastodermique, se compose de trois parties superposées : le feuillet séreux qui est le plus superficiel, le feuillet muqueux qui est le plus profond, et le feuillet vasculaire intermédiaire aux deux précédents. C’est du muqueux que naît l’appareil de la digestion dans presque toute son étendue ; les deux extrémités orale et anale appartiennent au feuillet séreux.

La partie moyenne ou l’intesiin , c’est-à-dire cette partie intermédiaire à l’œsophage et à l’anus, apparaît sous la forme d’une gouttière placée au devant de la colonne vertébrale, et dont le fond devient d’autant plus profond que les lames ventrales se développent davantage en marchant l’une vers l’autre. Pendant que les parois de l’abdomen s’accroissent ainsi, la gouttière émanée du feuillet muqueux s’accroît en longueur, et se dirige vers les extrémités. Plus tard elle se ferme, et le tube intestinal se recourbe sur lui-même et se détache de la colonne vertébrale; de là la formation des mésentères et des circonvolutions. Celte partie moyenne du tube digestif doit, au terme du développement régulier de la région abdominale, être incluse dans les parois. Mais, si par une cause encore indéterminée, la progression des lames ventrales ne se fait pas, le paquet intestinal ne se trouve plus recouvert; telle est la difformité connue sous

le nom $ éventration. Depuis l’absence complète de la paroi abdominale jusqu’à l’issue simple de quelque anse intestinale au travers de l’anneau ombilical, tous les degrés intermédiaires sont possibles. Le mécanisme se trouve expliqué par un arrêt de développement.

Pendant que le bout supérieur de l’intestin moyen ou intestin oral, ou stomacal , selon la dénomination que lui ont donnée les embryologistes, s’allonge et se dilate vers l’extrémité céphalique de l’embryon, deux masses latérales convergent vers la ligne médiane pour former la cavité orale qui reste toujours ouverte par la fente labiale ; la langue s’élèvera sous l’aspect d’un bourgeonnement. La rencontre de cette cavité et du tube alimentaire forme la continuité de la bouche avec le pharynx et l’œsophage. L’extrémité inférieure est appelée intestin anal , tandis que toute la portion intermédiaire qui se développe le plus, et qui donne naissance à l’intestin grêle et au gros intestin, est désignée sous le nom d 'intestin moyen.

L’extrémité inférieure de l’appareil se développe d’une mauière moins simple que la supérieure ; la connaissance de ce développement donne le mécanisme de presque tous les vices de conformation de cette partie.

Vers l’extrémité caudale de l’embryon se creuse une fossette, orifice commun de l’anus et des organes génitaux. Une cloison sépare plus tard les premiers des seconds, tandis que la dépression anale se prononce de plus en plus et va à la rencontre du tube intestinal qui progresse en même temps vers elle. Il arrive un moment où il n’existe plus qu’une mince cloison de séparation, qui devient de plus en plus ténue , se perfore et disparaît enfin. Dès lors, le rectum se trouve en communication avec l’extérieur par l’orifice anal. Si l’on suppose que la portion anale de la dépression qui se forme sur l’extrémité de l’embryon s’arrête dès qu’elle s’est formée, un comprendra comment il est des variétés d’imperforation

de l’anus qui consistent dans une simple fossette périnéale, avec conservation de toute l’épaisseur du périnée. Que si l’arrêt de développement ne commence qu’au moment où une lame sépare la dépression cutanée de l’extrémité du rectum, l’imperforation consistera dans une mince cloison placée à une petite profondeur. Cette valvule persistant, peut être ouverte à son centre , en sorte qu’elle n’est plus qu’un diaphragme perforé comme l’iris ; tel est le rétrécissement dit valvulaire. Enfin l’extrémité du tube alimentaire peut aussi s’arrêter dans sa marche progressive vers le périnée , de là des imperforations avec l’absence complète d’une portion plus ou moins étendue du rectum. On a vu l’intestin se terminer , dans des cas extraordinaires , par une ouverture dans la région des lombes, une fois au travers du sacrum, et une fois à l’hypogastre.

Pendant que la fossette anale et le rectum vont l’un vers l’autre , une vésicule qui s’abouche] par une ouverture dans cette partie de. l’intestin, la vésicule allantoïde , s’élève vers les vaisseaux ombilicaux, et se prolonge entre eux dans l’intérieur du cordon. Cette vésicule est la vessie future. Or, on observe des fistules recto-vésicales congénitales; elles ne sont que la persistance de l’état qui vient d’être indiqué et qui n’aurait dû être que transitoire. La communication peut exister tantôt au niveau de l’urèthre , tantôt vers le basfond de la vessie.

On conçoit qu’en même temps que des arrêts de développement ont amené l’imperforation de l’anus, les organes génitaux, d’un autre côté, ne parcourent pas toutes les phases de leur évolution. Aussi il est fréquent de rencontrer des vices de conformation du rectum compliqués de ceux que l’on observe isolément dans ces derniers. Nous aurons, plus bas, l’occasion de revenir sur cette partie importante de la chirurgie.

Quand le rectum manque, l’anatomie pathologique ne démontre qu’un cordon celluleux dans la place qu’il devrait oc-

cuper ; la marche progressive de l’intestin rectal ne s’est pas effectuée vers le périnée. Dans un cas d’imperforation avec fistule recto-vulvaire, M. le docteur Blot (1) a trouvé que le sphincter de l’anus existait ; il esi donc permis d’espérer que, dans un cas analogue, ces fibres musculaires pourraient retenir les gaz et les matières fécales, à la condition que l’instrument du chirurgien porterait sur la ligne médiane et pratiquerait une ouverture entre les deux faisceaux latéraux et curvilignes qui le constituent.

(1) Comptes rendus de la Soc. de Biologie. Gazette médicale, 1851.

Appareil de la respiration.

Moins étendu que le précédent , l’appareil de la respiration est destiné à mettre dans un contact médiat l’air atmosphérique avec le sang qui n’est plus propre à la nutrition des organes. Des cavités multiples , les cellules pulmonaires , limitées par des parois molles et élastiques qui sont abritées de la pression atmosphérique par la cage thoracique dont les pièces osseuses se meuvent et s’écartent les unes des autres d’une part ; de l’autre, un conduit à parois en partie cartilagineuses et qui se bifurque vers son extrémité supérieure pour se terminer dans des ouvertures soutenues par des os , telle est la partie passive de cet appareil. La puissance qui meut les leviers réside dans les muscles des narines, de la poitrine, du larynx, et dans quelques-uns de ceux qui l’avoisinent. Cette constitution anatomique entraîne des altérations dans la fonction dès que l’un de ces éléments est luimême lésé ; de là une gêne plus ou moins prononcée de la respiration suivant l’intensité des désordres accomplis.

L’élude générale de la structure de l’appareil respiratoire embrasse successivement : 1° une membrane muqueuse ; 2° une membrane fibreuse : 3° un squelette ; à0 des muscles ; 5° du tissu cellulaire ; 6° des vaisseaux et des nerfs.

1° Muqueuse des voies respiratoires. Celle membrane est étendue à tout l’appareil. Elle est d’une extrême ténuité

dans les cellules pulmonaires, où elle n’est épaisse que de 1/200 à 1/âOû de millimètre, et où l’on ne saurait la démontrer que par ses caractères microscopiques ; elle acquiert peu à peu de l’épaisseur dans les divisions des bronches, où elle acquiert 1/198 de millimètre d’épaisseur. Dans le larynx, elle est très-mince sur le bord libre des cordes vocales, tandis qu’elle est épaisse au niveau de l’orifice supérieur ; son épaisseur est de 1/30 de millimètre. Le derme suit ces variétés ; il est mou , spongieux dans la plus grande partie de son étendue. Tantôt il adhère d’une manière intime aux tissus sous-jacents, comme au niveau des cerceaux de la trachée et des cordes vocales ; tantôt il est doublé par un tissu cellulaire lâche et comme séreux , ainsi qu’on le voit dans les replis arythéno-épiglottiques. Les rapports de sa face externe sont très-variables : là c’est un tissu fibro-celluleux qui le fixe aux os, dans les narines, par exemple; ici il adhère à une membrane fibreuse élastique comme celle qui est étendue de l’orifice inférieur du larynx jusqu’au fond des cellules pulmonaires ; ailleurs c’est du tissu cellulaire qui peut s’infiltrer de sérosité, de pus comme dans les replis arythéno-épiglottiques dont il vient d’être question ; enfin dans d’autres points le scalpel démontre, au-dessous de la muqueuse, des cartilages (le cartilage de la cloison des fosses nasales, les cerceaux de la trachée et des bronches), ou bien enfin des fibres musculaires. La couche épithéliale qui la recouvre est formée de cellules munies de cils vibratiles : l’existence de ces cils est constante dans toute l’étendue des voies aériennes.

De même que la muqueuse des voies digestives , celle des voies respiratoires est criblée d’orifices qui correspondent aux conduits de petites glandes mucipares. Celles-ci sont acineuses et abondent dans toute l’étendue de l’arbre aérien. La muqueuse laryngée, hormis la partie qui recouvre le bord des cordes vocales, paraît couverte de piqûres d’épingle,

tani les trous de décharge de ces glandules sont abondants. Celles des bronches et de la trachée dans l’intervalle des cerceaux cartilagineux présentent à peu près le même aspect.

Il arrive fréquemment que de la face externe du derme s’élèvent des végétations polypeuses : nous parlerons plus longuement, à l’occasion du sens de l’olfaction, de celles qui poussent sur la pituitaire. M. M.-H. Ehrmann (1) en a recueilli trente -et-un exemples sur la muqueuse laryngée.

La couleur de la muqueuse des voies respiratoires est d’un blanc jaunâtre dans la trachée et les bronches, un peu rosée dans les dernières divisions ; elle est d’un rouge foncé dans l’intérieur des cavités olfactives. L’inflammation altère et la couleur et la consistance de cette muqueuse, qui devient plus épaisse de manière à gêner la respiration. Le point de départ de la lésion est variable ; mais elle se propage par continuité de tissu. Or. la muqueuse du larynx se continue avec celle des cavités pharyngienne, nasale et buccale, en sorte que l’une de ces dernières peut être primitivement attaquée. J’ai observé trois fois des bronchites capillaires qui avaient fait succomber des malades sur lesquels avait été pratiquée la résection de la partie latérale du corps de la mâchoire inférieure. Les chirurgiens n’ont pas, que je sache, encore signalé cette complication. Au milieu d’un état qui paraissait rassurant, les opérés furent pris tout à coup de fièvre, de dyspnée, et succombèrent en moins de trois jours. Toutes les lésions de la bronchite capillaire furent constatées à l’autopsie.

2° Membrane fibreuse. Une membrane fibreuse sousmuqueuse n’est réellement bien dessinée qu’au-dessous de l’orifice inférieur du larynx. Qu’on se figure un cylindre fi-

(1) Histoire des polypes du larynx. Strasbourg, 1850.

breux pariant du bord trachéal du cartilage cricoïde, se divisant et se subdivisant comme les bronches , en s’amincissant d’une manière insensible, et se perdant sur les parois de chaque vésicule pulmonaire; telle est l’image qui traduit l’état de celte membrane, selon les idées le plus généralement admises aujourd’hui sur la texture des poumons. On admet aussi qu’elle renferme dans son épaisseur les cerceaux cartilagineux de la trachée , et les corps cartilagineux qui leur succèdent dans les premières divisions bronchiques. Celle membrane est élastique ; aussi se laisse -t-elle distendre par l’air dans les poumons, dont elle forme la charpente. Par contre, elle revient sur elle-même, quand elle se trouve dans des conditions favorables. Cette élasticité joue un grand rôle dans les phénomènes qui accompagnent les plaies pénétrantes de poitrine. En effet, l’air extérieur entrant dans la plèvre par la solution de continuité de la paroi, presse sur la face externe du poumon. Or, dans l’état normal , il n’existe rien de pareil ; au contraire , la face externe des poumons est appliquée constamment contre la plèvre pariétale, refoulée quelle est par la pression de l’air atmosphérique qui agit dans l’intérieur de ces organes de dedans en dehors au moyen de la communication des cellules avec les bronches , la trachée et les fosses nasales, et enfin l’atmosphère. Dès lors les deux pressions , celle qui agit de dehors en dedans et celle qui agit de dedans en dehors, étant égales et contraires , et laissant la membrane fibreuse indifférente, celle-ci revient sur elle-même en raison de son élasticité. Voilà pourquoi le poumon se resserre, quand un gaz est introduit dans l’intérieur de la plèvre; pourquoi, ce phénomène étant produit, la respiration devient difficile et pénible ; pourquoi la dyspnée augmente en raison même de la quantité de gaz qui s’introduit dans la poitrine. Les élèves qui débutent dans les dissections font souvent une expérience qui démontre l'effet de

la force élastique des poumons, quand ils plongent par mégarde le bistouri dans un ou plusieurs des espaces intercostaux. Dès que la ponction est faite, l’air se précipite dans la plèvre, et des gaz s’échappent par la trachée : le poumon correspondant au côté ouvert s’affaisse sur la colonne vertébrale. Quand l’instrument est porté de la même façon sur les deux côtés de la poitrine, si l’abdomen est en même temps ouvert, le diaphragme, placé entre deux atmosphères , flotte tantôt en haut, tantôt en bas, sous l’influence des tractions qu’on peut pratiquer sur lui et n’est plus apte à être bien préparé. Dans la trachée, la membrane élastique permet aux cerceaux de s’écarter, de se rapprocher, selon les divers degrés de flexion ou d’extension de la tête sur le cou , ou les modifications nécessaires aux variétés des sons.

Le tissu fibreux du larynx est également élastique. Lauth a décrit une membrane élastique qui part de la partie inférieure de l’angle rentrant du cartilage thyroïde pour aller s’insérer sur tout le pourtour de l’orifice supérieur du cartilage cricoïde, hormis la partie qui s’articule avec l’arythénoïde. Celte espèce d’entonnoir élaslique permet l’écartement des cartilages sur lesquels il s’insère, et favorise par sa tension les vibrations de tout l’appareil.

Plus haut, le tissu fibreux n’est pas uniformément disposé. Nous avons déjà dit qu’au niveau des replis arylhéno-épiglottiques il existait immédiatement au-dessous de la muqueuse un tissu cellulaire lâche et mou, susceptible d’infiltration. Dans la pituitaire, c’est un tissu dense qu’on ne saurait isoler en membrane, intimement uni au périoste des os, et où se développent des tumeurs, point de départ des polypes fibreux des fosses nasales. Il ne présente pas, comme la membrane fibreuse du larynx, de la trachée et des poumons, les caractères microscopiques du tissu élaslique.

Le tissu fibreux dont il vient d’être question adhère inti-

inement au derme de la membrane muqueuse. 11 est en rapport par sa partie externe, tantôt avec des os, des pièces cartilagineuses, tantôt avec des fibres musculaires. Ses usages ont bien plus rapport, dès le larynx, aux phénomènes de la respiration et de la production des sons qu’au support qu’il peut donner à la muqueuse.

3° Squelette. Nous ne ferons qu’indiquer celui de la poitrine et des fosses nasales qui appartiennent à des régions que nous aurons plus tard à étudier. Le squelette proprement dit des voies respiratoires consiste dans les cartilages du larynx, de la trachée et des bronches : nous devons signaler encore dans la partie antérieure du nez des cartilages qui maintiennent les narines béantes et empêchent l’aile du nez de s’appliquer sur la cloison sous l’influence de la pression atmosphérique, au moment où l’inspiration tend à établir un vide dans les fosses nasales. Des nécroses peuvent attaquer les cartilages ossifiés du larynx et les séquestres tomber, comme corps étrangers, dans la trachée. Quant aux solutions de continuité, elles guérissent au moyen de la production d’une sorte de virole plastique fournie par le périchondre de ces cariilages. Les fractures se consolident de la même manière. Sur la partie supérieure de l’appareil, où le support est de la substance osseuse, toutes les maladies de ces os peuvent donner lieu à des symptômes qui retentissent sur les fonctions respiratoires. On peut dire d’une manière générale qu’elles sont accompagnées de tuméfactions qui diminuent le volume de la colonne d’air inspiré et amènent de la dyspnée. L’usage de ce squelette étant de soutenir la pression atmosphérique qui s’exerce sur les parois de la trachée et des fosses nasales, afin que le calibre du conduit ne s’efface pas , on conçoit qu’une cause quelconque qui détruirait leur continuité ou leur résistance serait suiyie d’une très-grande gêne dans la respiration.

A0 Muscles. Les muscles des voies aériennes présentent

des formes variées selon la région où on les considère. Fasciculés et disposés en corps musculaires au niveau de l’orifice antérieur des fosses nasales, groupés sous forme de muscles bien plus puissants autour de la glotte, ils ont l’aspect de fibres isolées dans la trachée où elles sont dirigées les unes selon la verticale, les autres transversalement : dans les bronches, on trouve, comme dans l’intestin des fibres circulaires et des fibres longitudinales. Les muscles des narines appartiennent à la face; ils ont pour but cependant de relever l’aile du nez, de la maintenir écartée de la cloison dans l'inspiration, dans les inspirations courtes et répétées exécutées dans l’action de flairer. L’histoire est bien connue de ce matelot qui, ayant une paralysie du nerf facial, ne pouvait dormir la tête couchée sur le côté non paralysé : la pression de l’atmosphère appliquait à chaque inspiration l’aile du nez sur la cloison et fermait à peu près la narine. Le contact de la tête sur les oreillers diminuait en même temps l’orifice du côté non paralysé, en sorte que la suffocation devenait imminente. C’est donc en vue des phénomènes mécaniques de la respiration qu’agit le muscle releveur de l’aile du nez. Il en est de même de l’action tonique des muscles qui maintiennent la glotte béante. Ceux-ci étant paralysés (phénomène que l’on produit par la section des nerfs laryngés inférieurs), au moment où la poitrine se dilate l’air se précipite dans le larynx, et applique l’une contre l’autre les deux cordes vocales inférieures. Aussitôt la suffocation se manifeste, et l’animal périt asphyxié. Ces muscles, dont l’action tonique est nécessaire pour la régularité des phénomènes respiratoires, jouent un rôle non moins important pour tendre les cordes vocales et rétrécir la glotte dans la production des sons. L’aphonie est une conséquence de leur lésion ou de celle du nerf qui les anime. C’est encore à la compression de ce nerf que serait dû le spasme de la glotte (Bérard). Quant aux fibres musculaires qui s’étendent transversalement d’une extrémité à

l’autre des cerceaux cartilagineux dans la trachée ou les premières bronches et qui deviennent annulaires dans les divisions subséquentes, et à celles qui sont longitudinales, celles-ci raccourcissent , celles-là rétrécissent les conduits par leur contraction pour faciliter dans la toux fexpuilion des mucosités bronchiques. Leur contraction spasmodique est cause de l’asthme nerveux, ainsi que l’ont démontré les expériences de Dupuytren, Magendie, Flourens, etc.

5° Tissu cellulaire. Nous avons déjà fait connaître la laxité, la mollesse du tissu cellulaire sous-muqueux des replis arythéno-épiglottiques. L’œdème de ce tissu amène un obstacle très-grand dans l’inspiration qui peut même devenir impossible par suite de la juxtaposition des deux bourrelets que présente cette lésion. L’expiration, au contraire, s’opère sans difficulté. Dans le larynx, le tissu cellulaire est généralement fin et serré ; derrière le cartilage thyroïde, et en avant de l’épiglotte, il est cependant chargé de graisse, si bien que cette partie graisseuse est désignée sous le nom de glande épigloitique. Dans tout le reste des voies trachéales et bronchiques, il est trés-tenu et applique fortement la muqueuse aux parties sous-jacentes. Rappelons seulement la densité du tissu fibro-ccllulaire qui est sous la muqueuse pituitaire.

Les poumons renferment aussi du tissu cellulaire ; il unit les divisions bronchiques et leur cul-de-sac terminal, qui est la vésicule pulmonaire. Or il communique par l’intermédiaire de celui qui réunit les lobules avec le tissu cellulaire extérieur aux grosses bronches, et, par conséquent, avec celui des médiaslins et du cou. Voilà pourquoi, dans l’effort, alors que les gaz renfermés dans les voies aériennes au moyen d’une occlusion plus ou moins parfaite de la glotte, et comprimés, par suite de l’action des muscles expirateurs, de manière à acquérir une tension très-grande, peuvent rompre des vésicules, s’infiltrer dans le tissu cellulaire inlerloim-

laire, interlobaire, et de là dans le tissu cellulaire des médiastins et du cou ; tel est le véritable emphysème des poumons , bien distinct de la lésion connue sous le même nom, et qui consiste dans la dilatation anormale des dernières parties des divisions bronchiques et des cellules. Nous avons rapporté ailleurs (1) l’exemple remarquable d’un emphysème du cou, à la suite d’une petite rupture de la trachée. C’est surtout pendant les efforts que nécessite l’accouchement que l’on a vu l’emphysème du tissu cellulaire des poumons, des médiaslins et de la partie inférieure de la région cervicale antérieure. Le goitre aérien n’est autre chose que celte infiltration gazeuse.

6° Vaisseaux et nerfs. Parmi les artères de l’appareil respiratoire les unes lui sont propres , les autres lui sont communes avec d’autres appareils. Les artères propres sont les bronchiques qui se rendent aux bronches et aux poumons, les artères laryngées supérieure et inférieure, destinées au larynx. Les autres artères appartiennent en même temps à une portion de l’appareil de la digestion et au sens de l’odorat. Indépendamment de ces artères, il entre dans les poumons un ordre de vaisseaux spéciaux , ce sont ceux qui portent le sang du cœur au poumon et qui le rapportent du second de ces deux organes au premier. Remarquons que ceux-ci sont appelés veines pulmonaires , tandis que ceux-là portent le nom d’artères.

Les artères bronchiques viennent de l’aorte, suivent les ramifications des bronches et sont les véritables artères nourricières des poumons. Quelques-uns de leurs ramuscules terminaux s’anastomosent avec les dernières ramifications des artères pulmonaires. Elles sont assez volumineuses sur la racine des poumons pour que leur blessure puisse don-

(1) De l’influence des efforts sur la production des maladies chirurgicales. Thèse de concours, 1846.

lier lieu à une hémorragie sérieuse. Il est difficile cependant que la lésion de ces vaisseaux soit isolée de celle des troncs vasculaires plus volumineux qui avoisinent les grosses bronches. Les artères du larynx proviennent : l’inférieure , de l’artère sous-clavière; la supérieure, de la carotide externe; celles des voies pharyngiennes et des fosses nasales sont des branches des deux carotides. Les solutions de continuité, soit par vulnération , soit par ulcération, n’atteignent, dans les voies aériennes, que leurs divisions terminales; aussi ne sont-elles suivies que d’écoulements de sang qui se font en nappe. L’artère pulmonaire, qui porte le sang du ventricule droit aux poumons, et les veines correspondantes, qui portent cependant du sang artériel des poumons au cœur, sont volumineuses ; les hémorragies qui proviennent d’une plaie pénétrante de poitrine qui les a intéressées peuvent donc être très-graves. Il n’existe qu’une artère, laquelle se bifurque en deux gros troncs, destinés chacun à l’un des poumons, tandis que chaque poumon a deux veines pulmonaires qui vont isolément s’ouvrir dans l’oreillette gauche du cœur.

Les veines bronchiques accompagnent les artères correspondantes et vont se jeter dans la veine azygos; celles des parties supérieures de l’appareil correspondent aux artères, et ne nous offrent aucun intérêt. Il n’en est pas de même des vaisseaux lymphatiques.

Un grand nombre de vaisseaux lymphatiques de l’appareil i respiratoire aboutissent à des ganglions peu éloignés du téf gument externe. Les régions sous-maxillaire, trachélienne : mastoïdienne et sus-claviculaire sont souvent le siège de : tumeurs qui dépendent d’une maladie de ces ganglions auxi quels la lésion s’est propagée des réseaux d’origine. L’inflammation , le cancer , les tubercules d’un point de l’appareil se développent fréquemment dans ces ganglions d’une manière consécutive. Les lymphatiques de la muqueuse laryngo-trachéale se rendent sous la mâchoire inférieure et

sous le muscle sterno-cléido-mastoïdien ; ceux de la muqueuse bronchique, dans les ganglions nombreux qui environnent la racine des poumons. Je les ai vus dans les bronches et en ai suivi un tronc qui allait se rendre à un peloton lymphatique situé sur la face postérieure de la portion membraneuse de la trachée. Dans les poumons, les réseaux sont remarquables par leur nombre et peuvent être distingués en sus-lobulaires, c’est-à-dire en réseaux placés sur la base des lobules, et circumlobulaires , c’est-à-dire sur le périmètre de celte même base. De ces derniers réseaux parlent des troncs qui deviennent bientôt profonds pour s’anastomoser avec d’autres vaisseaux qui suivent le trajet des bronches. (Voyez pour plus de détails, Arch. gen. de med., 18à7, p.70, Mémoire sur les vaisseaux lymphatiques des poumons.)

Les nerfs qui se rendent aux muscles dont la contraction préside aux phénomènes mécaniques de la respiration , ont été l’objet des recherches de Charles Bell, qui les a groupés sous le nom de respiratoires : nous n’avons à nous occuper que de quelques-uns d’entre eux. Le nerf respiratoire de la face est le nerf facial dont quelques filets animent les muscles des narines. Nous avons parlé déjà de la gêne de la respiration qui peut être la suite de la paralysie de ce nerf. Le pneumo- il gastrique envoie au larynx les rameaux laryngés supérieur : et inférieur. Le premier, dont les fdets appartiennent au | système des nerfs sensitifs , se distribue dans la muqueuse et donne à l’ouverture sus-glottique cette sensibilité exquise qui protège les voies aériennes contre l’introduction des corps étrangers. Tout le monde sait la douleur qu’on ressent lors- 1 que le bol alimentaire, porté dans le pharynx par une cou- i traction irrégulière des muscles qui président à l’acte de la ; déglutition, laisse quelques parcelles tomber dans le larynx; \ une toux suffocante et irrésistible les expulse aussitôt. Le second, qui vient des filets du nerf spinal accolés par anastomoses à ceux du pneumo-gasirique, anime tous les musclcsJ

du larynx moins le crico- thyroïdien. Esl-il comprimé par «ne tumeur ou intéressé dans sa totalité par un instrument tranchant, les muscles, qui maintiennent la glotte béante dans l’état normal, sont paralysés, laissent, ainsi que nous l'avons indiqué, ses lèvres s’appliquer l’une contre l'autre dans l’inspiration. C’est encore le nerfpneumo-gaslrique qui va se rendre, conjointement avec les nerfs du grand sympathique , à la trachée et aux poumons. Des plexus pulmonaires, fournis par des rameaux très-abondants , se trouvent au niveau des grosses bronches et émettent les filets qui entrent dans ces organes en suivant les divisions bronchiques. Les nerfs olfactifs, spécialement destinés au sens de l’odorat, contrôlent, pour ainsi dire, les gaz qui sont attirés vers la poitrine au moment de l’inspiration ; or , presque tous les gaz délétères ont une odeur repoussante.

L’organe principal de l’appareil de la respiration est le poumon, organe double, ce qui permet l’hématose, alors que l’un des deux n’agit plus sous l’influence d’une compression ou par suite de l’oblitération de ses cavités. La respiration est dite alors puérile en raison de l’activité que développe le poumon qui, seul, agit encore. Une cause quelconque peut donc suspendre la respiration dans l’un des poumons sans que la vie soit immédiatement en danger.

L’appareil respiratoire occupe à la fois trois grandes parties du corps bien distinctes : la tête, le cou et la poitrine. La portion pectorale qui renferme les poumons et les divisions dichotomiques des bronches est la portion fondamentale; c’est en elle que se passe le phénomène de l’hématose. Elle occupe la plus grande étendue de la cavité thoracique et se trouve placée d’une manière générale sur les parties latérales du rachis. La portion cervicale n’est plus constituée par des organes pairs; c’est un canal situé sur la ligne médiane, unique, ne se divisant en deux branches que dans la poitrine et terminé vers la partie

supérieure du cou par un renflement , muni à l’intérieur de cordes destinées à vibrer sous l’influence des courants de gaz émanés des poumons. On comprend que, des tumeurs oblitérant ce conduit, ou un corps étranger introduit dans son intérieur et assez volumineux pour l’obstruer, le passage de l’air soit intercepté et que l’asphyxie devienne imminente. La portion céphalique est à la rigueur, comme la première, composée de deux parties, le pharynx, auquel succèdent d’une part les fosses nasales ; de l’autre, la bouche. C’est par la première de ces voies que s’accomplit la respiration naturelle, mais il est des circonstances où la colonne d’air reçue par les narines étant insuffisante, l'ouverture de la bouche devient nécessaire pour en faciliter, par celte dernière voie, l’entrée d’une plus grande quantité. D’autre part, un rétrécissement de l’ouverture antérieure des fosses nasales ou d’un point quelconque de leurs anfractuosités, la présence de polypes, le boursouflement même de la muqueuse pituitaire sous l’influence d’un coryza entravent l’issue ou l’entrée des gaz expirés ou inspirés. Ces divers étals entraînent nécessairement une altération dans le timbre de la voix et une sécheresse de la cavité buccale parcourue, contre l’état normal, par des courants. Les gaz venant des poumons, étant brusquement chassés au travers des fosses nasales , produisent un sifflement si celles-ci ne sont pas libres; de là un moyen de reconnaître s’il existe encore des polypes ou des portions de polypes dans l’opération communément pratiquée, qui consiste à les arracher avec des pinces.

Les deux voies céphaliques de l’appareil respiratoire sont fixées au squelette de la face et placées sur la ligne médiane ; elles sont symétriques. La portion cervicale est mobile, au contraire , au milieu d’un tissu cellulaire lâche qui en facilite les glissements. Aussi dans l’opération de la trachéotomie est-il de précepte de fixer la trachée au moment

où l'instrument est porté sur elle pour opérer la division de ce tube ; sans celte précaution celui-ci pourrait fuir sous la pression et le bistouri tomber sur les organes voisins. D’ailleurs la locomotion de la trachée est encore facilitée par une propriété inhérente à la membrane fibreuse qui relie les unes aux autres les diverses pièces qui la composent; je veux parler de l’extensibilité. La trachée peut donc s allonger, le larynx monter, phénomène qui est en rapport avec la production de certains sons. Comme la portion pectorale de l’appareil est maintenue sur les côtés des médiaslins, la portion cervicale, trouvant là un point fixe, ne peut se mouvoir que du côté de la tête. La trachée est un tuyau portevent placé avant le larynx, organe de la voix, et, comme tel, imprime aux sons les modifications qu’on étudie dans la physique à l’occasion des tubes inertes qui conduisent l’air sur les hanches disposées dans les instruments des arts.

Dans la poitrine, les bronches sont à peu près immobiles; ce n’est que le poumon qui se meut, et encore est-ce plutôt par une sorte d'ampliation , de turgescence qu’il glisse sur les parois costale et diaphragmatique que par un transport de la totalité de sa substance , que par une véritable locomotion. Quoi qu’il en soit, au moment où les côtes s’élèvent et s’éloignent de l’axe de la poitrine dans l’inspiration, les poumons, distendus par les gaz qui se précipitent dans les bronches et leurs subdivisions glissent, en sens inverse, en bas vers le plan du diaphragme qui s’abaisse du côté de l’abdomen. Dans l’expiration, un mouvement réciproque s’établit et dans les parois de la poitrine et dans les poumons, en sorte que les divers points de la surface interne de la paroi costale et de la surface externe de ces organes ne restent que momentanément en contact pour prendre et abandonner alternativement de nouveaux rapports. Parfaitement bien décrit par M. le professeur J. Cloquel dans une monographie sur l’effort, ce phénomène explique comment,

dans les plaies pénétrantes de poitrine, les solutions de continuité des poumons et de la paroi perdent à chaque instant leur parallélisme. De là l’impossibilité que trouvent les gaz qui s’échappent des cellules pulmonaires de sortir par la plaie extérieure ; de là l’épanchement de ces gaz dans la plèvre. De plus, les diverses couches de la paroi ne leur donnant pas toujours une issue facile, surtout quand la plaie est irrégulière ou étroite, ils s’infiltrent dans le tissu cellulaire sous-cutané et inter-musculaire; dans ce dernier cas, l’emphysème peut devenir général. De même que l’épanchement des gaz est favorisé par les mouvements de glissement qui se font dans l’inspiration et l'expiration , de même du sang venu des poumons tombe dans la plèvre ou ne sort par la plaie de la paroi que d’une manière incomplète. Ajoutons encore, mais sans préciser ici les limites extrêmes de ces mouvements, que cette alternative d’ascension et d’abaissement qui se porte surtout sur la partie inférieure des poumons expose celle-ci à des blessures ; on l’en garantit selon la hauteur où porte l’instrument vulnérant.

Les hernies intestinales sont facilitées par la mobilité de la portion abdominale de l’appareil de la digestion ; aussi sont-elles communes. Les hernies des poumons sont possibles, bien moins parce que ces poumons glissent sur la paroi thoracique, qu’en raison d’une force particulière placée dans leur intérieur et qui tend à les faire proéminer, là où se trouvent des résistances trop faibles; celle force, c’est la tension des gaz renfermés dans les cellules pulmonaires. J’ai longuement exposé le mécanisme de ces hernies (1). Au point de vue chirurgical, on peut considérer l’écorce du poumon et la paroi thoracique comme un double feuillet interposé a l’atmosphère et aux gaz inlra-pulmonaires (Morcl-

(1) De l’influence des efforts sur In production des maladies chirurgicales. Paris, lSf 7.

Lavallée). Or, ces deux feuillets glissent l’un sur l’autre. Dans l’effort, les muscles de la poitrine tendent à resserrer les parois, à les appliquer fortement sur l’air préalablement introduit au moyen d’une forte inspiration; celui-ci s’échapperait par la glotte, n’était la contraction des muscles qui la ferment ou la rétrécissent considérablement. Les gaz sont donc comprimés et peuvent acquérir un degré de tension très-grand (1). Si le feuillet extérieur de la paroi costo-pulmonaire est trop faible pour résister à celte force élastique, celle-ci pousse dans ce point trop faible le feuillet interne, c’est-à-dire une partie du poumon. Ainsi se produit la hernie du poumon, lésion rare et qui succède à des abcès, à des cicatrices qui ont diminué le degré de résistance de l’un des points des parois de la poitrine.

Le poumon glisse encore, dans certains cas, à travers les lèvres d’une plaie pénétrante, alors même qu’il est blessé. C’est encore la tension des gaz pendant un effort, celui de la toux, par exemple, qui pousse l’écorce pulmonaire audehors. La plaie, par où les gaz pourraient s’échapper, étant trop étroite, il n’en sort qu’une petite quantité, en sorte que ceux qui restent inclus dans le poumon, acquièrent une force élastique suffisante pour produire cette hernie.

Les considérations précédentes ne donnent pas seulement le mécanisme des hernies des poumons , elles éclairent encore un des points de leur symptomatologie. Est-ce pendant l’inspiration ou l’expiration que la tumeur herniaire augmente de volume? Si c’est la tension des gaz qui pousse l’écorce du poumon vers la périphérie là où existe une trop grande faiblesse des- parois, il est évident que, pendant un effort quelconque, les gaz iront dans les cellules de la partie herniée : aussi la hernie augmentera de volume. Or, l’effort

(1) On sait, il après les lois de la ptiysique, que la tension des gaz ëompriniés va croissant comme le carré des pressions auxquelles ils sont soumis.

n’est autre chose qu’une forte expiration .contrariée, suspendue par le rétrécissement ou l’occlusion de la glotte; ce sera donc dans l’expiration, alors que les parois reviennent vers l’axe de la poitrine que la hernie du poumon devra grossir. Elle s’affaissera au contraire dans l’inspiration.

Il est des cas (et ils ne sont pas rares), où la face externe des poumons ne glisse plus sur la plèvre pariétale : c’est à la suite d’inflammation de la séreuse qui les enveloppe qu’on les observe. Des adhérences variées établissent alors une sorte de continuité entre les séreuses pariétale et viscérale; les hernies ne sont plus possibles, et dans les plaies pénétrantes, compliquées de blessure du poumon, celui-ci ne se rétracte plus, ainsi que l’a fait observer M. Roux, et l’emphysème devient difficile.

L’idée la plus générale qu'on puisse se faire de la forme de l’appareil respiratoire , est celle de deux masses spongieuses, remplies de cavités communiquant avec des tuyaux qui finissent eux-mêmes , au moyen d’anastomoses successives , par former des canaux qui sont les bronches : réunies à leur tour, celles-ci forment la trachée qui se termine enfin par deux voies placées au milieu des os de la face. Le calibre de toutes ces voies est loin d’être uniforme dans les divers points de l’appareil. Dans la portion céphalique, les deux cavités où circulent les gaz sont l’une très-dilatable, l’autre inextensible dans presque toute son étendue. Celle-là renferme un organe mobile et contractile qui sert à battre les sons venus du larynx , c’est-à-dire à les articuler pour l’usage de la parole ; ses ouvertures antérieure et postérieure peuvent présenter des degrés très-variables de dilatation et de constriclion dans ce même but. Celle-ci, limitée par des os, a une ouverture postérieure à dimensions fixes, tandis que l'antérieure a un squelette mobile que font mouvoir des muscles dilatateurs. Cependant, en raison de la souplesse des parties, des compressions peuvent momentanément fermer

celte dernière ouverture, qui dès lors ne donne plus passage aux gaz venus des poumons. Des rétrécissements permanents et acquis , empêchant le passage d’une assez grosse colonne d’air, donnent à la voix la modification particulière connue sous le nom de nasonnement.

Dans la portion cervicale, les voies aériennes présentent des dilatations et des détroits qui sont en rapport avec la production des sons : telles sont pour celles-là le pharynx, les ventricules du larynx, pour ceux-ci la glotte et l’orifice supérieur du larynx. La forme de la glotte est celle d’une l’ente antéro-postérieure, ayant l’aspect d’un triangle dont la base serait en arrière. Plus bas , la forme du canal esL celle d’un cône dont le sommet tronqué serait dirigé vers le larynx. Jusqu’aux bronches , la partie la plus rétrécie est la glotte qui arrêterait les corps étrangers dont les dimensions excéderaient 16 millimètres chez la femme , et de 20 à 22 millimètres chez l’homme, car telles sont les dimensions de cet espace. Dans les bronches et leurs subdivisions, des corps bien moins volumineux peuvent aller et venir sous l’influence des courants qui les parcourent. Dupuytren sentit, dans un cas, en appliquant le doigt sur la partie antérieure du cou, le ballottement d’un haricot introduit dans la trachée d’un de ses malades à l’Hôtel-Dieu. L’auscultation doit tirer parti de ce fait et être appliquée heureusement dans des cas analogues au diagnostic des corps étrangers dans les voies aériennes.

Les dimensions des conduits aériens peuvent être ou agrandies ou diminuées dans certains états morbides; les vésicules pulmonaires elles-mêmes, dilatées outre mesure , forment , chez les vieillards et quelquefois dans l’âge moyen de la vie , de vastes poches traversées seulement par des filaments ou de minces lamelles, débris des cloisons qui les séparent dans létat normal. Nous avons fait remarquer que celte lésion est bien improprement désignée sous le nom

d’emphysème pulmonaire. La dilatation des bronches est rare ; elle entraîne des modifications dans les bruits respiratoires , modifications qui sont du ressort de la pathologie interne. Chez les personnes qui font souvent des efforts, la trachée peut acquérir aussi des dimensions plus grandes que celle de l’état normal. Par contre, des rétrécissements tantôt dus à des causes extérieures comme des tumeurs voisines, tantôt produits par une inflammation chronique, des cicatrices, une hypertrophie, etc., entraînent une dyspnée trèsprononcée. Le Musée Dupuytren possède un larynx dont l’intérieur est complètement oblitéré. L’orifice antérieur des narines est quelquefois atteint d’atrésies qui nécessitent les secours de la chirurgie.

La muqueuse des voies respiratoires présente des prolongements au-dehors de l’appareil , non plus pour donner naissance à des glandes, mais pour aboutir dans des espaces tapissées par des membranes muqueuses. Ces conduits sont parcourus par des gaz comme les ramifications bronchiques ; aussi leurs parois supportent, dans les efforts, la force élastique que ces gaz peuvent acquérir. Il faut , pour que ce phénomène aiL lieu, que la bouche et les narines soient fermées, comme dans l’action de se moucher. Les gaz alors comprimés acquièrent un certain degré de tension, et dans l’oreille moyenne qui communique avec le pharynx par la trompe d’Eustache, et dans le canal naso-lacrymal qui communique avec le méat inférieur des fosses nasales ; de là la possibilité de la rupture de la membrane du tympan ou de la portion fibreuse du sac lacrymal. J'ai vu à l’Hôtel- Dieu, en 1839, et j’en ai signalé l’observation dans ma thèse sur l’influence des efforts dans les maladies chirurgicales, un cas dans lequel une rupture de celle portion fibreuse s’étanl faite pendant un violent effort fait pour se moucher, un emphysème s 'était formé dans la région du grand angle de l’œil et dans la paupière inférieure.

appareil de la respiration.

Ces tubes muqueux établissent une continuité entre la muqueuse de l’œil et celle de l’oreille moyenne. Dans d’autres points , la muqueuse des voies respiratoires passe au travers d’une simple ouverture pour s’étaler, en s amincissant d’une manière considérable , dans les cavités ampullaires ou cellulaires des os. Tels sont les orifices de communication du méat moyen des fosses nasales avec le sinus maxillaire, du méat supérieur avec les cellules elhmoïdales. On sait aussi que les cellules elhmoïdales postérieures , distinctes des antérieures, communiquent avec les sinus frontaux.

Ces prolongements de la muqueuse, soit par des canaux muqueux , soit par des ouvertures aboutissant dans des sinus ou des espaces cellulaires, expliquent la propagation de l’inflammation d’un point dans les autres ; de là les douleurs gravatives du coryza, vers les sinus frontaux et du côté des sinus sphénoïdaux. Les gaz y sont aussi chassés et comprimés pendant l’action de se moucher ; aussi un malade atteint d’une fracture des sinus ou des os propres du nez avec déchirure de la muqueuse est-il exposé, s’il se mouche souvent et avec force, à faire naître un emphysème dans la région blessée. Le même accident peut aussi se développer, par le même mécanisme, après l’introduction de la canule de Dupuytren dans le canal nasal.

L’appareil de la respiration se développe par deux parties distinctes : l’une, celle qui correspond aux fosses nasales , qui appartient bien plus au développement de la face ; l’autre, qui comprend le développement du larynx, de la trachée-artère, des bronches et des poumons. Entre elles, se trouve le pharynx, qui se forme avec l’appareil de la digestion auquel il appartient.

Ce serait une erreur de lieu que de décrire ici les phases successives par lesquelles les cavités anfractueuses du sens de l’odorat se trouvent formées; disons seulement qu’il est des

vices de conformation qui ont une influence sur les phénomènes mécaniques de la respiration : ainsi le rétrécissement des narines qui , indépendamment de la gêne de la respiration , altère le timbre de la voix ; ainsi encore la déviation de la cloison, qui peut donner lieu à dés erreurs de diagnostic, et diminue d’un côté le volume de la colonne d’air qui doit être inspiré.

Les embryologistes sont généralement d’accord pour admettre que la partie fondamentale de l'appareil de la respiration est une exsertion de l’œsophage. Il se développe, sur la paroi inférieure de ce conduit, ou, pour parler plus exactement, du pharynx, deux renflements très-rapprochés l’un de l’autre, qui apparaissent dans les premiers temps de la formation sous une forme verruqueuse. Leur intérieur est creux , ainsi que le pédicule qui communique avec la cavité du pharynx. Plus lard, la vésicule centrale se dilate ; de ses parois s’élèvent des branches qui se ramifient à leur tour ; de là les divisions des bronches. Un blastème les recouvre , au sein duquel se forment les poumons par suite du bourgeonnement des canaux dont les dernières divisions se terminent en culde-sac. Les vaisseaux se développent entre les ramifications des bronches dans la matière plastique qui s’est déposée autour d’elles.

Le larynx et la trachée se forment par les progrès du développement dans le canal qui aboutit des poumons au pharynx. On voit successivement apparaître les cartilages thyroïdes, puis le cricoïde , les arythénoïdes et l’épiglotte. Les cerceaux de la trachée ne se forment point par deux parties latérales qui se réuniraient sur la ligne médiane, ainsi que l’a dit Fleîschmann(l). On voit que l’élude du développement de cet appareil est bien moins intéressante en anatomie chirurgicale que celle que nous avons déjà présentée sur l’appareil de la digestion.

(I) Clionclrogcnesi asperœ arteriœ, p. 2a.