CHAPITRE II
DES ORGANES PARTICULIERS A CHAQUE SEXE DANS L’APPAREIL GÉNITO-URINAIRE.
Ces organes sont tellement distincts qu’ils constituent la différence des sexes. Nous allons donc les étudier: A, chez l’homme ; B, chez la femme.
A. Des organes génitaux de l’homme.
Les organes génitaux de l’homme présentent un système de sécrétion complet , dont les diverses parties sont parfaitement continues. Ces parties sont une glande qui est le testicule, un conduit vecteur du sperme, Yépididyme, et le canal déférent, un organe de dépôt, la vésicule séminale, et enfin les canaux excréteurs qui sont les conduits éj aculateurs et Y urèthre. Ce dernier fait aussi partie de l’appareil urinaire.
Le sperme est sécrété dans des canaux dont l’origine est un sujet de contestation parmi les anatomistes. Ils naîtraient par des culs-de-sac, selon Muller, par des anastomoses à anses, suivant Ilenle qui, faisant la judicieuse remarque que des cæcums peuvent être plus facilement pris pour des anses
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que des anses pour des cæcums, n’admet l’origine en cul-desac que par exception. En un mot, le testicule où commence la série des canaux spermatiques, serait une glande rétiforme. Quoi qu’il en soit de ce mode d’origine, les canaux spermatiques présentent bientôt des anastomoses nombreuses, puis s’isolent et décrivent des circonvolutions multipliées qui forment par leur ensemble des lobules. Ceux-ci paraissent n’avoir entre eux aucune communication. Les canalicules spermatiques qui les constituent seraient au nombre de deux ou trois suivant Lauth et Krause, au nombre de six ou sept suivant Rerres. Vers le sommet des lobules (car ils ont une forme pyramidale) ils s’anastomosent entre eux de manière à n’êlre plus qu’au nombre de vingt environ : ce sont les canalicules séminifères droits, par opposition à la disposition tortueuse qu’ils affectent avant d’être réduits ainsi. Nouvelles anastomoses dans l’épaisseur d’une coque fibreuse, la tunique albugine'e qui limite le testicule et en renferme complètement la substance. Le réseau dont il s’agit est compris dans la partie épaissie de cette tunique, connue sous le nom de corps d’Hygmore ; c’est le rete mirabile de Haller.
Le nombre des lobules du testicule, comme celui des canalicules séminifères, intéresse peu le chirurgien. D’ailleurs, une appréciation rigoureuse est bien difficile, sinon impossible. Disons seulement que Lauth a évalué, terme moyen, le nombre de ces conduits à 8ù0 , et la longueur de chacun d’eux à 1750 pieds. Mais passons à l’étude de particularités plus utiles.
La consistance du testicule est molle : l’ensemble des canalicules séminifères en forme la pulpe, qui s’élève au travers des solutions de continuité intéressant son enveloppe. 9 Les auteurs ont bien parlé de prolongements fibreux qui i partent du corps d’IIygmore pour cloisonner l’intérieur de la glande et soutenir les petits vaisseaux artériels et vei-
lieux ; mais ces lamelles, que l'inflammation épaissit cl rend évidentes, sont à peine visibles dans l’étal normal , tant est grande leur minceur. Elles ne sauraient empêcher le testicule de se vider en entier, après des suppurations de son parenchyme et la rupture de sa tunique fibreuse. C’est ainsi que dans un cas observé par J.-L. Petit, des tractions faites successivement pendant quelques jours avec des pinces , avaient eu pour résultat la destruction de la glande, qui n’était plus réduite qu’à la tunique albuginée. L’issue de la pulpe séminale est encore favorisée par la rétraction du tissu fibreux de l'enveloppe, qui, à la manière de tous les tissus blancs , s’épaissit et revient sur elle-même sous l’influence de l’inflammation.
La souplesse du testicule est un caractère de l’état sain. La dureté que la glande acquiert dans quelques cas est le symptôme d’un étal morbide. L’inflammation chronique surtout y développe cette dernière propriété. Des éléments plastiques englobent alors les canulicules, où ils sont ensevelis comme dans du mortier. L’examen microscopique y décèle des fibres de tissu fibro-plastique et une matière jaune amorphe, cette même matière que l’inflammation verse dans le parenchyme de tous les organes mous. Cette substance jaune remplit aussi l’intérieur des canalicules, qui deviennent imperméables. La question de savoir si l’absorption peut les débarrasser plus tard de ces matériaux n’est pas encore résolue. Si l’on songe cependant que des veines remplies par des caillots peuvent recouvrer leur perméabilité, on sera porté à croire avec Curling que les canalicules spermatiques un moment oblitérés par des produits plastiques, seront susceptibles de rentrer un jour dans leur état normal. Des dégénérescences diverses peuvent changer aussi la consistance du testicule : le squirrhe de cet organe est dur, l’encéphaloïde est quelquefois assez mou pour simuler la fluctuation duc à un liquide.
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La glande séminale a dans son étal normal le volume d’un œuf de perdrix. Mais l’atrophie peut s’emparer de sa substance; elle occupe tantôt un seul testicule, tantôt les deux. Elle est caractérisée par une simple diminution de volume, sans aucune altération de tissu, sans changement dans les propriétés physiques de l’organe. Avec l’atrophie d’un seul testicule, l'homme est apte encore à concevoir des désirs vénériens ; l’atrophie des deux glandes entraîne la stérilité. Le testicule atrophié n’est quelquefois pas plus gros qu’une noisette. Développée spontanément, cette lésion reconnaît dans d’autres cas pour cause une compression prolongée soit par le liquide d’une hydrocèle, soit par la pelotte d’un bandage, etc.
L’hypertrophie, d’un autre côté, peut amener le testicule à un volume double, triple, quadruple de celui de l’état normal. Souplesse, forme, élasticité, sensibilité, tous les caractères persistent ; il n’y a de changé que les dimensions. Cette lésion paraît se développer plutôt chez les individus âgés de quinze à trente ans. Selon M. Velpeau (1), elle est beaucoup plus commune au Brésil et dans l’Inde qu’en France, où il n’a eu l'occasion de l’observer que deux fois. D’ailleurs, celte hypertrophie n’est suivie d’aucun changement notable dans la santé, ni dans les fonctions génitales.
Le volume du testicule peui encore augmenter, sous l’influence d’une rétention prolongée du sperme. Le produit de la sécrétion s’accumule, dans ces cas excessivement rares, dans les conduits séminifères, et cause une douleur tensive et de la chaleur. Il est vrai que le volume du spei'nialocèle n’est pas du seulement à la turgescence du testicule, mais encore au gonflement du conduit vecteur, c’est-à-dire de lépididyme et du canal déférent. La rétention du sperme pendant l’orgasme vénérien peut être suivie de cet accident ;
(1) Dict. en 30 vol. t., XXIX, p. 469.
on peut consulter à ce sujet la xliii' lettre de Morgagni, qui en renferme plusieurs exemples remarquables.
La glande séminale a la forme d’un ovoïde à surface lisse et régulière : or, dans quelques cas, elle prend une apparence mamelonnée. Quand des noyaux tuberculeux occupent son intérieur, ce qui est beaucoup plus rare que dans l’épididyme , des bosselures s’élèvent sur sa périphérie. Dans le testicule syphilitique, on sent la tunique albuginée rugueuse, comme chagrinée ; il ne faudrait pas croire toutefois que cette disposition fût caractéristique. J’ai observé dernièrement à l’hôpital de la Charité un malade qui avait les deux testicules à peu près triplés de volume, sans changement de couleur de la peau, sans bosselures, mais chagrinés à leur surface. Des cicatrices sur le gland annonçaient que cette partie avait été le siège de chancres. Un traitement anti-syphilitique avait été prescrit dans un autre hôpital et suivi pendant trois mois. La mort, qui fut causée par des tubercules pulmonaires, me permit de constater des tubercules dans les deux épididymes et dans les deux testicules. La prostate ne présentait plus qu’une vaste caverne tuberculeuse. L’un des cordons testiculaires était comme dans l'état sain ; l’autre était moniliforme et rempli de matière tuberculeuse. Avant d’abandonner les particularités relatives à la forme du testicule, je signalerai une variété sans lésion appréciable, qui consiste dans une disposition conique. M. Velpeau l’a observée deux fois (1).
Les canalicules spermatiques sont constitués comme les canalicules urinifères par une paroi hyaline, sans texture appréciable, sur laquelle on voit des cellules épithéliales; celle disposition persiste encore au-delà de la tunique fibreuse dans les conduits efférents. Ces derniers sortent de la tunique albuginée au niveau du corps d’Hygmore, et
(1) Dict. en 30 vol. , t. X.XIX, p. 493.
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sont au nombre de sept à vingt. Ils s’infléchissent alternativement dans deux sens opposés; mais les inflexions qui s’éloignent du testicule sont plus étendues que celles qui l’avoisinent. Il en résulte qu’ils affectent la forme d’un cône dont la base est du côté opposé à la glande d’où ils parlent. En même temps qu’ils s’en éloignent ainsi, leurs parois deviennent plus minces et leur capacité plus grande. Aussi, dans les injections, des ruptures s’opèrent à ce niveau des voies spermatiques avec une grande facilité. Us sont le siège de dilatations qui constituent les kystes de l’épididyme. M. Gosselin (1), qui a étudié ce sujet d’une manière spéciale, a mis cette vérité hors de doute. Des kystes peuvent cependant avoir leur siège dans un autre point, dans Vhydatide de Morgagni queM. Gosselin appelle appendice testiculaire, c’est-à-dire un peu au-dessous de la tête de l’épididyme, dans ce petit corps fibro-cellulaire, gros comme un pois, qui existe constamment à la surface externe du testicule, enveloppé qu’il est par la membrane séreuse qui lui forme quelquefois un pédicule. Cette différence de siège est aussi accompagnée d’un caractère particulier à ces kystes ; ceux qui se développent sur l’appendice testiculaire sont habituellement petits ; ceux, au contraire, qui proviennent de la dilatation d’un canal efférent, deviennent volumineux : de là la différence établie par M. Gosselin entre les grands elles petits kystes du testicule. D’ailleurs les premiers, étant une dépendance des voies spermatiques, renferment , d’après le même observateur, des spermatozôaires, tandis que les seconds n’en contiennent pas dans leur intérieur. La formation des grands kystes coïncide avec une oblitération de la tête de l’épididyme. Ils sont toujours situés en raison même de leur développement à la partie inférieure du cor-
(1) drch. gin. de mdd. 1848, t. XVI, p. 24.
don, et c’est pour celle raison qu'on a souvent dû les confondre avec des hydrocèles enkystées de celle partie.
Après les vaisseaux efférents, vieni, suivant l’ordre de progression du sperme dans les voies qu’il parcourt, Yèpididyme. C’est une masse qui a la forme du cimier d’uu casque, qui coiffe le testicule auquel elle est fixée par les conduits efférents et le repli d’une membrane séreuse, et qui est formée par les circonvolutions d’un canal unique, auquel vont s’aboucher les conduits l’un après l’autre. Du tissu cellulaire unit les unes aux autres les diverses parties de ce canal. Quand l’épididyme est enflammé, il devient le siège d’une infiltration de lymphe plastique, qui donne à celle partie un volume assez grand, une consistance ferme, en sorte que le testicule est surmonté d’une tumeur. Celle lésion est due à l’uréthrite, si fréquente elle-même sous l’influence de causes diverses, mais surtout après un coït impur. Comme ce tissu cellulaire environne en même temps les vaisseaux qui vont dans le testicule, les veines étant comprimées, il s’ensuit un épanchement de sérosité dans la tunique vaginale. Que de fois n’observe-t-on pas, en effet, des hydrocèles consécutives à des inflammations de l’épididyme ! C’est encore ce tissu cellulaire qui concourt à former les éléments des parois des kystes dont il vient d’être question et à augmenter leur épaisseur. Je ne connais point de faits d’anatomie pathologique assez concluants pour résoudre la question de savoir si les tubercules qui ont une prédilection si grande pour l’épididyme où ils débutent, se développent plutôt dans le tissu cellulaire que dans l’intérieur de celle partie du canal vecteur du sperme. J’ai rencontré cependant un abcès tuberculeux dans le tissu cellulaire du cordon ; un autre dans celui des bourses : ces deux cas permettront de supposer que le développement des tubercules, dans le tissu cellulaire de l’épididyme, est, sinon constant, du moins possible. Le tissu cellulaire qui unit les circonvolutions du canal épididymairc
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divise, selon Huschke, la niasse en lobules, disposition qui rappellerait celle des conduits spermatiques dans le testicule.
Le canal de l’épididyme est exposé à des oblitérations, à des dilatations. Deux fois M. Gosselin l’a trouvé dilaté en même temps qu’une oblitération existait vers son extrémité caudale. D’autres fois l’oblitération a son siège au niveau de la tète de l’épididyme. Si les dilatations ne sont pas plus fréquentes à la suite des oblitérations de la portion terminale de ce conduit, cela est dû, selon M. Gosselin (1), à ce que la sécrétion du sperme, bien distincte des autres produits de sécrétion, est absorbée sur place, dans l’intérieur même du testicule. C’est aussi pour la même raison que cette glande peut continuer à sécréter le sperme sans s’atrophier, ainsi que le même observateur paraît l’avoir coustaté.
Les voies spermatiques ne présentent une direction rectiligne que vers la pariie postérieure de l’épididyme, d’où s’élève le canal déférent. , d’abord un peu flexueux, mais bientôt droit, jusqu’à sa terminaison. Il ne présente que deux inflexions angulaires, l’une au niveau de l’anneau externe, l’autre au niveau de l’anneau interne du canal inguinal. Il concourt à former, avant d’arriver dans l’abdomen , le cordon spermatique.
Les canaux éjaculaleurs , au nombre de deux , un de chaque côté , correspondant à chaque conduit vecteur du sperme, sont formés par l’anastomose angulaire du canal déférent et du canal excréteur delà vésicule séminale. Celle-ci est l’organe de dépôt de l’appareil génital , en sorte que le sperme qui vient du canal déférent est obligé , pour arriver dans son intérieur, de prendre dans sa marche une direction inverse à celle qu’il avait suivie jusqu’alors. Le conduit excréteur du sperme s’ouvre dans le canal excréteur commun aux appareils génital et urinaire.
(1 Arc h. gin. de met/. 1847, t. XIV, p. 405.
Telles sont les voies spermatiques. Diverses couches entrent dans la structure des parois ; ce sont : 1° une couche muqueuse; 2° une couche élastique ; 3° une couche cellulaire ou fibreuse. ù° Des vaisseaux, 5° des nerfs se perdent dans leur épaisseur.
1° Muqueuse. Nous avons vu que, dans le testicule, les conduits séminifères étaient composés d’une membrane hyaline, sans texture sur laquelle se ramifient définitivement les dernières divisions artérielles et à l’intérieur de laquelle est une couche épithéliale. Celle-ci se continue sans solution de continuité dans toute l’étendue des voies spermatiques, mais doublée, dans le canal déférent, la vésicule séminale et les conduits éjaculaleurs, d’une couche muqueuse qui a un cinquième de millimètre environ d’épaisseur. Celle membrane muqueuse ne lient que faiblement à la tunique sous-jacente dans l’épididyme ; elle présente des plis longitudinaux et bien plus encore des plis transversaux. Cette disposition devient très-prononcée vers la vésicule séminale, en sorte que la fin du canal déférent devient presque rétiforme. Plus lisse dans les conduits éjaculateurs, la muqueuse se continue au niveau de la portion prostatique de l’urèthre, où ils s’ouvrent, avec la muqueuse du conduit excréteur uréthral. L’épithélium qui tapisse ces voies est cylindrique depuis les canalicules séminifères jusque dans la fin du canal déférent ; il est pavimenteux dans la vésicule séminale et le conduit éjaculateur. L’inflammation parcourt toute l’étendue de celle muqueuse très-fréquemment. A la suite des blennorrhagies, elle se propage, favorisée par une marche longue, des secousses, la déclivité , jusqu’à l’extrémité initiale des voies spermatiques. Des observations recueillies par M. Gaussail (1) à l’hôpital du Midi font voir, pour ainsi dire, la progression de
(1) Mémoire sur l'orchite blennorrhagique. Arcli. gén. de médecine, 1831, t. XXVII, p. 188.
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l’inflammation au moyen de douleurs successivement accusées dans le périnée, dans les aines, c’est-à-dire sur les diverses régions que parcourt le conduit vecteur , avant que le testicule ne soit atteint. U ne faut pas croire cependant qu’une inflammation de toute l’étendue des voies spermatiques soit un intermédiaire obligé entre l’orchite et l’urethrite ; l’orchite se développe , en effet , dans bien des cas par irritation à la suite de l’introduction d’une bougie dans l’urèthre , de la présence de calculs dans ce conduit , en un mot, de toutes les causes qui peuvent enflammer ce canal. Il est à remarquer que l’inflammation qui se développe sur l’extrémité initiale de la muqueuse produit , dans ces cas , une sorte de révulsion sur l’autre extrémité ; en sorte que l’écoulement se supprime ou diminue considérablement dans l’orchite blennorrhagique. Des chirurgiens ont même eu l'idée malheureuse de proposer, comme cure de l’orchite, de rappeler l’inflammation par l’application de topiques irritants, du pus même dans l’urèthre, espérant ainsi détourner celle du testicule.
2° Tunique élastique. En dehors de la membrane muqueuse, les voies spermatiques présentent une couche qui paraît composée de deux ordres de fibres, les unes longitudinales, les autres circulaires. Selon Iluschke(l), il existerait, dans le canal déférent, deux couches de fibres longitudinales entre lesquelles se trouveraient des fibres circulaires; toutes ces fibres seraient élastiques d’après le même auteur. Dans la vésicule séminale, cette tunique est plus mince ; vers la fin du canal déférent, elle a près de deux millimètres. Dans la vésicule, elle n’a que le tiers environ de celle dimension. Quant au canal éjaculateur, il perd celle tunique au moment où il pénètre dans la prostate. Une membrane muqueuse qui est réduite à un épithélium dans les canalicules spermatiques et
(1) Traité de splanchnologie et des organes des sens , p. 354.
les canaux efférents, une tunique externe, élastique, épaisse clans le canal déférent, plus mince clans les vésicules séminales et disparaissant dans les conduits éjaculateurs, telles sont les couches principales des voies spermatiques.
3 0 Couche cellulo- fibreuse. Il est cependant des parties surajoutées qui diffèrent dans chaque organe et dont on peut présenter le tableau de la manière suivante : dans le testicule, les canaux tortueux sont emprisonnés et soutenus par une coque fibreuse de l’intérieur de laquelle partent des prolongements celluleux très-fins servant de support aux vaisseaux ; dans l’épididyme, du tissu cellulaire forme la gangue où sont plongées les circonvolutions. Le canal déférent est uni à des vaisseaux par une couche cellulaire, doublée ellemême clans une portion seulement de son étendue par le péritoine. Enfin , les vésicules séminales sont couvertes d’une couche fibro-cellulaire assez dense, au milieu de laquelle E.-H. Weber a trouvé des fibres musculaires ; notons encore que le fond de la vésicule placé au sommet du cul-de-sac vésico-rectal est recouvert par le péritoine. On voit que ces canaux ont des fibres qui permettent la distension des parois par le produit de la sécrétion, l’expulsent par leur élasticité, et, s’il faut en croire les recherches de E.-H. Weber, par leur contractilité au niveau de la vésicule.
A0 Vaisseaux. Les artères des voies spermatiques sont l’artère testiculaire qui provient de l’aorte au-dessous de la rénale, l’artère déférentielle, décrite principalement par A. Cooper et qui émane de l’une des vésicales, ou, pour mieux dire, de l’hypogastrique; les vésicales inférieures et les hémorroïdales fournissent à la vésicule séminale. La spermatique et l’artère déférentielle s’anastomosent au niveau de lepididyme , largement et par inosculation. Dans un cas où un l’ongus bénin du Leslicule avait nécessité l’extirpation de l’organe, l’artère déférentielle se laissa injecter très-facilement parla substance que je poussais dans l’artère spermatique ; elle était aussi vo-
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lumineuse que l'est celle dernière artère dans l’étal normal. Or , quand une dégénérescence occupe le testicule , tous les vaisseaux augmentent de volume comme dans le cas pathologique que j’ai observé et publié (1). Que penser, en conséquence, du procédé imaginé et conseillé par M. Matmoir, de Genève, contre le cancer du testicule , procédé qui consisterait à lier l’artère spermatique? Il est évident que l’atrophie ou la gangrène ne sauraient en être la suite, vu les matériaux que l’artère déférentielle verse dans la glande par l’intermédiaire de l’anastomose dont il est question. Il faudrait, pour obtenir le résultat indiqué , lier simultanément celle dernière artériole , et encore le succès serait-il incertain , car elle s’anastomose avec les artères honteuses externes venues de la crurale et le rameau funiculaire qui émane de l’épigastrique.
Les veines qui émergent du testicule sont placées comme les artères en dedans de l’épididyme , réunies , comme nous l’avons dit, à ce corps par du tissu cellulaire qui, s’infiltrant de lymphe plastique, les englobe et peut les comprimer. Mais au dessus de l’épididyme, les veines sont nombreuses, plexifurmes, ascendantes et souvent le siège de varices; c’est le varicocèle. Toutes ces veines vont se rendre, celles du côté droit dans la veine-cave inférieure et quelquefois dans la rénale droite, celles du côté gauche dans la rénale correspondante ; celles qui viennent de la vésicule aboutissent dans le plexus veineux du bas-fond de la vessie.
Quant aux lymphatiques, ils forment des réseaux trèsriches sur la face externe du testicule ; des troncs s’en dégagent et se rendent en définitive dans les ganglions lombaires. Ceux du canal déférent et des vésicules séminales ne sont pas connus; tout porte cependant à croire que ceux qui partent du réservoir du sperme aboutissent dans les ganglions pel-
(1) Archives générales de médecine, 1849, t. XX, p. 129.
viens. On comprend pourquoi les ganglions lymphatiques de la région lombaire deviennent cancéreux dans les cas où le testicule l’est lui-même. Aussi est-il de précepte d’explorer autant que possible ces ganglions avant l’opération de la castration, et de s’abstenir rigoureusement de la pratiquer dans les cas où des tumeurs abdominales existent en même temps que la production morbide qui occupe le testicule.
5 ° Nerfs. Les nerfs du testicule et de l’épididyme proviennent du plexus spermatique, émanation du plexus rénal. Ils sont très-fins au moment où ils pénètrent dans la glande; dans leur trajet, ils sont soutenus depuis leur origine jusqu’à leur terminaison, par l’artère testiculaire. On dit généralement que ces rapports nerveux entre la glande séminale et la région lombaire expliquent les douleurs qui retentissent dans les lombes après une contusion du testicule, ou la constriclion par une ligature en masse du cordon spermatique. Je ferai remarquer que si telle doit être en effet la production de celle douleur, il y a là une exception à cette loi bien établie en physiologie que j’aurai à signaler plus tard, à savoir que les nerfs étant soumis à la violence d’agents extérieurs, les sensations sont toujours rapportées à leur extrémité périphérique. On comprend bien mieux les tiraillements qui se font sentir dans les lombes, quand une tumeur de l’épididyme ou du testicule , voir même encore une dilatation des veines, portent en bas la glande sous l’influence de' la pesanteur et distendent les nerfs.
Les organes qui appartiennent à l’appareil génital sont les uns, superficiels ; les autres, profonds. Le testicule, l’épididyine, le canal déférent en partiedu moins, situés en dehors du bassin devant des parties osseuses, sont exposés à dos contusions , à des solutions decontinuité. Cependant on doit remarquer que la mobilité du testicule le soustrait jusqu’à un certain point à l’action des causes traumatiques devant lesquelles il fuit. Les parties de l’appareil qui sont cachées dans le bassin
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sont, au contraire, à l’abri d’accidents venus du dehors. Les causes qui peuvent seules les atteindre sont des violences exercées dans des circonstances tout à fait exceptionnelles. Les corps, lancés par l’explosion de la poudre, sont les agents qui le plus habituellement sont susceptibles de les atteindre. Notons dans la situation de l'appareil la déclivité de la glande , ce qui l’expose à des stases sanguines et favorise le développement de l’inflammation dans son tissu. Aussi estil de précepte de recommander aux malades atteints de blennorrhagie de porter un suspensoir, d éviter des marches trop longues, les secousses occasionnées par la danse, par une voiture mal suspendue, etc., dans le but de prévenir l’orchite.
Toutefois la situation de la glande séminale n’est pas toujours la même aux diverses époques du développement du foetus. La persistance de cet état peut s’observer et s’observe, en effet, après la naissance. Elle peut en imposer pour diverses lésions, en raison du siège qu’elle occupe. Il est donc important pour le chirurgien de connaître tous les détails anatomiques qui se rattachent à son développement complet.
Arnold est encore le seul parmi les anatomistes modernes qui ait pensé que le testicule provient du corps de Wolf, ce corps, essentiellement propre à l’embryon, formé par des canaux et situé dans la région des lombes sous le péritoine. Il naîL d’un blastème nouveau situé en arrière de ce corps et vers son bord interne. Dans les premiers temps de la vie, le testicule est donc situé dans la région des lombes où il se forme. Comme tous les organes de l’abdomen , il est en dehors du péritoine qui l’enveloppe. De très-bonne heure, le péritoine forme un pli étendu de la partie inférieure du testicule à l’orifice interne du canal inguinal, pli dont la nature n’a peut-être pas été suffisamment étudiée par les anatomistes. Rathke le croit de nature fibreuse, quelques autres pensent qu’il ne renferme
que du tissu cellulaire ; le plus grand nombre admettent qu’il renferme des fibres musculaires dont la contraction jouerait un grand rôle dans la migration quela glaudeséminale doit fournir. Suivant Curling (1), au centre de ce pli qui, en raison des usages qu’on suppose à son contenu, a reçu le nom de gubernaculum testis, se trouve une masse molle et transparente qui n’est autre chose que du tissu cellulaire; autour de ce centre sont des fibres musculaires striées en travers, appartenant par conséquent aux muscles de la vie de relation. Vers le canal inguinal, ce gouvernail s’étalerait en trois prolongements dont l’un interne irait s’insérer sur le ligament de Poupart, dont l’autre, qui est moyen, se confondrait avec les fibres du dartos; le troisième, qui serait interne, s’attacherait au pubis et à la gaine du muscle droit de l’abdomen. L’oblique interne fournirait encore quelques fibres musculaires qui iraient se perdre sur la partie antérieure du gubernaculum.
Quoi qu’il en soit, le testicule se déplace en même temps que l’embryon se développe , ou , pour mieux dire , ses rapports changent aux diverses périodes de l’accroissement. Est-il bien démontré, en effet, que la contraction des fibres musculaires du gouvernail attire le testicule vers la partie inférieure du corps? Dans les six premiers mois la glande est moins élevée, et cependant les fibres n’ont pas encore atteint les caractères bien prononcés du tissu musculaire, et vers la fin de la vie intra-utérine ou dans le dixième mois, le testicule déjà descendu trouverait en elle un obstacle plutôt qu’un agent d’impulsion. Il ne faut pas chercher une action mécanique là où la nature procède d’une manière régulière vers une fin qui est dans le plan général de l'organisation. D’ailleurs, au lieu de descendre, le testicule ne se trouve-t-il pas peut-être nécessairement éloigné des parties
(1) Loii. met/. Cas,, avril 1841, p. 98.
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de l’embryon avec lesquelles il était primitivement dans des rapports de contiguïté, par le fait seul du développement de ces parties qui s’accroissent dans tous les sens, bien plus en hauteur cependant qu'en largeur, tandis que le testicule est resté immobile dans l’espace qu’il occupait? Ainsi se forment autour du cerveau et de la moelle épinière, les enveloppes osseuses du crâne et du rachis, ainsi l’extrémité delà moelle se trouve à des hauteurs diverses dans le canal, sans que les centres nerveux subissent la moindre locomotion , par cela seul que la boîte crânienne et la colonne vertébrale se développent et se moulent sur leur contenu.
Placé, ainsi que nous l’avons dit, sur la partie latérale des vertèbres lombaires, en dedans du bord interne du corps de Wolf ou d’Oken, dans les premiers temps de sa formation, le testicule touche encore, vers le milieu du troisième mois, l’extrémité inférieure des reins. Du quatrième au sixième, il en est un peu éloigné; il n’atteint l’orifice interne du canal inguinal que dans le septième, époque à laquelle il commence à être renfermé dans ce conduit. A huit mois, il est vers l’orifice ex terne; et, vers la fin du neuvième, le scrotum l’enveloppe. Tous ces changements s’opèrent dans les rapports du testicule, en même temps aussi que le gubernaculum devient extérieur et se trouve former la tunique érythroïde ou charnue du cordon. D’après quelques anatomistes, ceux qui admettent que la descente de la glande est opérée par des contractions musculaires, le gubernaculum serait creux : et se retournerait sur lui-même comme un doigt de gant. Mais personne n’a vu l'invagination d’une portion de ce prétendu canal dans une autre portion. L’explication est purement gratuite. Toujours est-il qu’il n'exisie aucune trace de son existence dans l’abdomen, et que les libres charnues suivent le testicule.
Vers le septième mois, au moment où le testicule est voisin de l’orifice interne du canal inguinal, le péritoine se
ANATOMIE DES APRARFTTS.
qu’en même lemps que le développement de tonies les parties de la région tend à porter la glande hors de l’abdo— , nu n, un canal péritonéal est formé, se continuant en ar-
rière avec la grande cavité de la séreuse. C’esidaus ce canal que s’engagent trop souvent des viscères dans les hernies congénitales; car il est assez commun de le trouver encore perméable après la naissance. Dans le développement régulier, il se rétrécit vers sa partie moyenne et s’oblitère : ce phénomène a lieu peu de temps après la position nouvelle de la glande hors du canal inguinal. Une fois fermé dans son milieu, le conduit vaginal persiste encore dans ses extrémités. L’une, la supérieure ou abdominale, a l’aspect d’un cul-de-sac qui peut former l’enveloppe d’une hernie chez les jeunes enfants, hernie bien distincte delà hernie dans le canal vaginal primitif, car les intestins ne sont plus en contact avec le testicule : ce cul-de-sac disparaît au bout de quelques semaines. Une petite cicatrice lui succède, qui s’efface elle-même à son tour, en sorte que le péritoine glisse au niveau de l’orifice supérieur du canal inguinal, comme si jamais il n’avait existé de prolongement de sa substance à ce niveau. Tous ces changements s’opèrent pendant les premiers mois de l’allaitement, c’est-à-dire pendant le temps où l’enfant ne peut se tenir que dans la position horizontale. Cette remarque, qui est due à Burdach, ne fait-elle pas voir le but de la nature, qui prépare des moyens de résistance à. l’action de la pesanteur doni l’action devra nécessairement s’exercer sur les viscères dans la position verticale? L’autre extrémité du conduit vaginal, c’est-à-dire l’inférieure ou scrotale, persiste jusque vers l’âge adulte sous la forme d’une poche terminée en haut par un prolongement conique. Aprèsl’étranglement qui s’est opéré au-dessous de l’orifice externe du canal inguinal, la séreuse a formé celte cavité close autour du testicule : c’est là la tunique vaginale. Dès 1 âge
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adulte, on ne rencontre pins dans le cordon de D'ace du canal séreux, hormis dans quelques cas une languette de tissu cellulaire de 2 ou /i millimètres d’épaisseur, que Brugnone et Scarpa ont décrite sous les noms de rudiment um , ruinœ c cm u lis vaginalis.
Au niveau de l’abdomen, les vaisseaux qui pénètrent dans le testicule ou qui en émergent sont en dehors du péritoine , qui recouvre d’ailleurs toute la périphérie de la glande, excepté l’espace qui correspond aux artères et aux veines. Quand le testicule est coiffé de la dépression inguinale du péritoine, et suivi plus lard du canal séreux que nous avons appelé vaginal, le paquet des vaisseaux spermatiques est nécessairement encore situé en dehors : aussi la tunique vaginale, qui en est une partie, est-elle en dehors de ces vaisseaux, ou plutôt ces vaisseaux sont en dehors d’elle.
Si des causes, inconnues jusqu’à présent, troublent celle évolution naturelle, des lésions particulières, presque toutes intéressantes à un haut degré pour le chirurgien, en sont le résultat. Et d’abord, le testicule peut conserver toute la vie les rapports qu’il affecte chez l’embryon : cette anomalie peut exister à droite et à gauche, ou, comme cela a lieu le plus souvent, d’un seul côté. D’après les recherches de M. Follin (1), le côté droit serait bien plus souvent le siège de celle rétention que le côté gauche. Ainsi que l’avau déjà noté le Dr Rennes (2), qui a recueilli tous les faits de ce genre qui se sont présentés à lui dans le conseil de révision du département de la Dordogne, M. Follin a i cconnu que le testicule placé dans le scrotum est habituellement plus volumineux que dans l’état normal. Ce seul fait devait fan e penser que, hors de sa position naturelle, le
(1) Archives generales rie médecine, 1851, 1.26, p 257.
(1 2J Archives générales de médecine, 1831, 1. 26, p. 360.
testicule est moins actif, à la manière de presque tous les organes doubles dont l’un est gêné dans ses fonctions ou atrophié, alors qu’une activité supplémentaire a dû s’établir dans l’autre. M. Follin, le premier, a dirigé ses recherches sur ce point de physiologie pathologique, et est arrivé à conclure que le testicule qu’une évolution incomplète a retenu hors du scrotum est atrophié, quelquefois infiltré de graisse, ou bien étouffé sous des productions fibreuses. Le liquide contenu dans les voies spermatiques du côté correspondant au testicule déplacé, ne renfermait point de spermatozôaires dans tous les cas qu’il a observés; les canalicules sérninifères ainsi que les vaissaux avaient également diminué de volume.
Les faits publiés par M. Follin mettent donc hors de doute la possibilité d’une atrophie consécutive aux déplacements congénitaux du testicule. Mais j’ai la conviction que celte lésion n’est pas toujours nécessaire. J’ai vu, cette année, à l’hôpital de la Charité un homme de cinquante-cinq ans, dont la glande séminale droite n’était pas logée dans le scrotum. Sortie de l’orifice externe du canal inguinal, elle s’était placée un peu au-dessus de l’arcade aponévrolique de Poupart, vers le milieu de sa longueur. Apparemment les mouvements de flexion de la cuisse sur l’abdomen avaient ainsi occasionné la progression graduelle du testicule dans le tissu cellulaire sous-cutané. Toujours est-il que ce testicule était aussi volumineux que celui du scrotum, que de sa partie interne, coiffée de l’épididyme qui était reconnaissable par le toucher, partait le canal déférent que les doigts sentaient même à son entrée dans l’orifice externe du canal inguinal, et que cet homme n’avait point été sobre de désirs vénériens, ni du coït. Chez un autre malade que j’ai observé dans le service de Blandin à l’Hôlel-Dieu, le testicule encore contenu dans le canal inguinal était le siège de douleurs vives, quoiqu’il n 'existât aucune trace d’inflammation, douleurs qui
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portaient le malade à implorer la castration. Le testicule gauche qui était dans le scrotum avait le volume de l’état normal.
Si les testicules déplacés devaient nécessairement être condamnés à l’atrophie , le cas où les deux glandes à la fois occuperaient l’abdomen serait très-grave, puisqu’il entraînerait avec lui la stérilité. Telle est cependant l’opinion de Hunier, heureusement combattue par Richard Owen dans ses notes à l’édition des œuvres de ce grand homme. Je viens de citer deux faits qui combattent l’atrophie comme devant être une des suites obligées du déplacement du testicule; M. Cloquet (1) a vu un testicule dans l’abdomen, l’autre dans le scrotum, et tous les deux d’un volume normal. Les pièces pathologiques empruntées à un élève d’A. Cooper, lequel s’était donné la mort dans le désespoir où il était d’avoir le scrotum vide de testicules , prouvent que ces organes peuvent conserver leur volume et les caractères de l’état normal, quoiqu’ils soient déplacés, puisque ces deux organes parfaitement sains étaient dans l’abdomen, derrière l’orifice interne du canal inguinal (2). Or, comme l’exploration des testicules enfermés dans ces parties profondes est difficile, quelquefois même impossible, le médecin légiste doit se renfermer dans une sage réserve, et ne point prononcer l’arrêt de stérilité.
Les points où le testicule peut être déplacé sont très-variables : il reste dans le trajet inguinal, plus ou moins rapproché de l’orifice externe ou de l’interne, ou bien, dans des cas plus insolites, il s’engage dans le canal crural, d’où il sort dans la région de l’aine. On l’a même observé sous la peau du périnée en avant de l’anus. J’ai cité plus haut l’observation de ce malade de la Charité, qui portait son lest i-
(1) Follin, Loc. cit., p, 2G1 ,
(2) Follin, Ibid. , p. 260.
cule gauche sous la peau de la partie inférieure de la paroi abdominale. Dans tous ces cas, le déplacement est accompagné de lésions qui appartiennent aux annexes de l’organe , mais qui n’en sont pas moins curieuses. Si l’on suppose , en effet, que le testicule est retenu au-dessous de l’orifice supérieur du canal inguinal, le prolongement vaginal du péritoine peut persister, et recevoir des intestins qui feront hernie ; de là cette variété de hernie congénitale, qui est surmontée par le testicule ; dans les cas ordinaires, celui-ci est au contraire vers la partie inférieure et postérieure de la tumeur. Est-il vers la partie moyenne du trajet inguinal , il forme quelquefois une tumeur très -douloureuse, qui peut en. imposer pour une hernie ; de là l’application intempestive de bandages qui ne font qu’augmenter les souffrances et qui à la longue amenèront l’atrophie. Près de l’orifice externe , le testicule peut s’étrangler sur le bord de l’un des piliers, du pilier externe principalement. On a vu plus haut quelle était l’intensité des douleurs que ressentait un malade de Blandin. Le chirurgien de l’Hôtel-Dieu avait eu l’idée de pratiquer la ténotomie sous-cutanée de cette bandelette aponévrotique, pour agrandir l’anneau et faciliter, au moyen de douces pressions, la descente de la glande dans le scrotum. Si le canal vaginal persiste quelquefois, il faut savoir aussi que le plus souvent, ainsi que le remarque M. Follin (1), il s’est oblitéré, et qu’il n’existe plus aucune communication entre la tunique vaginale et le péritoine. Cette observation fait voir la possibilité d’enlever, dans ces cas, le testicule, sans ouvrir la séreuse. Je ne connais pas de faits qui tendent à prouver que celte position vicieuse expose plus que la position normale à des dégénérescences; toujours est-il que les testicules placés près de l’anneau externe dans le trajet inguinal
(1) I.oc. cit. , p. 267.
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ou vers le milieu de ce trajet, sont soumis à des frottements dans la'marche , à des compressions exercées par les muscles pendant les efforts, ou par des bandages, ou par des tumeurs herniaires, compressions dont l’effet est favorisé par l’absence de cette mobilité normale si propre à protéger la délicatesse de leur tissu : aussi s’enflamment-ils avec une grande facilité, et les douleurs dont ils deviennent le siège sontelles très-pénibles. L’atrophie consécutive peut s’expliquer par ces compressions. En serait-il de même quand le testicule est retenu dans la cavité abdominale, où les autres viscères se transmettent des pressions dans tous les sens à la manière des liquides? Mais quand le testicule est au dehors, sous la peau, ainsi que je l’ai vu, je ne vois pas, je le répète , que cette position anormale doive entraîner son atrophie.
Les déplacements du testicule dans le canal inguinal sont souvent accompagnés d’un état particulier de l’épididyme , ainsi que le prouvent les observations de M. Follin. Ainsi l’on trouve le canal déférent et une partie de l’épididyme dans le scrotum , quelquefois même jusqu’au fond des bourses. Dans ces cas, le canal déférent remonte vers l’anneau inguinal externe pour y rentrer et former une anse dont la convexité regarde en bas. Si , par hasard, l’inflammation s’emparait d’un testicule ainsi placé, le canal déférent et l’épididyme engorgé pourraient être sentis au travers des enveloppes. Ce phénomène s’est présenté à l’observation de M. Follin dans un cas d’orchite blennorrhagique.
Quant au déplacement dans le canal crural , il a été observé par M. Vidal sur un malade qui portait une hernie inguinale du même côté. On lit dans le journal de Corvisart et Leroux une observation de Guincourt , laquelle présente un exemple de la présence du testicule dans une hernie crurale. Enfin, Eekardta publié, dans le LoJer's Journal far die chirurgie , un cas çlaus lequel le testicule, poussé dans
l'abdomen après avoir traversé le canal inguinal , s’échappa de nouveau par le canal crural (^1).
Le déplacement périnéal a été signalé par Hunier, qui en rapporte deux, exemples , par Curling, par MM. Ricord et Vidal de Cassis. On doit regretter que cette singulière position, naturelle chez les pachydermes, n’ait pas été vérifiée sur l’homme par l’autopsie. II est important , toutefois, d’avoir présent à l’esprit la possibilité de cette déviation dans le diagnostic différentiel des tumeurs du périnée.
La glande séminale peut manquer, circonstance nouvelle qui peut induire en erreur , car on pourrait croire à un déplacement dans la cavité abdominale, quand, en réalité, il y a absence du caractère de la masculinité. Dans deux cas , dus, l’un à M. Follin, l’autre à M. Gosselin, le canal déférent suivait son trajet habituel ; il se terminait au fond du scrotum par un conduit tortueux dont la fin était uu cæcum. Celle disposition a été constatée par ces deux observateurs au moyen d’une injection de térébenthine colorée poussée à l’aide d’un appareil à pression continue. La vésicule séminale correspondante existait, mais plus petite que celle du côté opposé et privée de spermatozôaires. Une petite masse de tissu fibro-graisseux sans aucune trace de canalicules englobait, dans un cas, la fin du canal dans l’autre, on voyait de petits kystes, mais rien qui révélât la texture du testicule. Je ne saurais partager l’opinion de M. Follin , qui considère ces deux cas comme deux exemples d’atrophie ; rien ne prouve que les testicules aient préalablement existé et leur absorption complète offre de prime-abord à l’esprit quelque chose d’invraisemblable. Il me paraît plus plausible de voir dans ces deux faits une absence congénitale de la glande séminale. La présence du canal déférent, qui se perd au fond
(1) Follin, Loc. cil., p. 275.
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du scrotum et qu'il est facile de constater sous les téguments par le toucher , peut donc servir à reconnaître que le testicule n’est point retenu dans l’abdomen , qu’il manque , en un mot. Mais il ne serait pas juste de conclure de l’absence du canal déférent et de l’épididyme à l’absence de la glande, car toutes ces parties peuvent , comme ou le sait , être dans la région iliaque ou dans les lombes.
.Nous venons de voir que le testicule seul peut manquer. Blandin (1) a signalé un cas où il n’existait d’un côté ni glande, ni conduiL vecteur , ni organe de dépôt. Comment reconnaître cette anomalie? Sur le vivant, le déplacement dans l’abdomen n’a-t-il pas la même négation dans ses signes? Dans un autre fait, duàM. le professeur Velpeau (2), l’artère et la veine spermatique étaient aussi absentes. Quant à la multiplicité des testicules, aucun fait ne prouve d’une manière incontestable qu’elle soit possible; des tumeurs de l’épididyme et du cordon ont apparemment été la cause des erreurs qui ont été répandues à cet égard.
Le canal déférent n’est point la transformation des conduits excréteurs des corps de Wolf, ainsi que l’avait pensé Muller ; Bischoff et Coste les font provenir d’un blastème producteur situé au-devant d’eux. Toujours est-il que, dans leur développement , ils vont vers le testicule. C’est sans doute un arrêt de développement qui donne lieu à l’interruption de ce canal dans les cas où celui-ci se termine par un cul-de-sac sans aboutir à la glande. La vésicule séminale peut être unique avec deux testicules bien conformés, d’après Meckel. Il est extrêmement rare de rencontrer les circonvolutions des vésicules disposées de manière à présenter trois au lieu de deux poches où le sperme doive s’amasser. Elles manquent chez plusieurs mammifères , mais elles sont indis-
(t) Anatomie topographique , p. 443.
(2) Anatomie chirurgicale, p. 192,
pensables à l’homme chez lequel la sécrétion spermatique s’opère d’une manière continue depuis l’âge adulte jusqu’à un âge avancé. Elles paraissent sécréter un liquide qui doit s’immiscer à la liqueur fécondante apportée par le canal déférent ; et à la manière de la vésicule du fiel et de la vessie, en un mot, de tous les organes de dépôt, sa surface interne est le siège d’une exhalation et d’une absorption permanentes.
Dans l’appareil de la sécrétion spermatique , la glande est plus volumineuse relativement au reste du corps dans les premiers temps de la vie que dans l’âge adulte; l’épididyme lui-même est aussi beaucoup plus gros par rapport au testicule. Plus tard ils croissent l’un et l’autre d’une manière qui n’est pas proportionnelle au reste du corps. Dans la vieillesse, la glande est molle, petite; les canaux séminifères se rétrécissent, le canal déférent finit même quelquefois par s’oblitérer et ses parois prennent la dureté du cartilage. Les vésicules séminales, qui étaient petites chez l’enfant , reprennent les dimensions étroites qu’elles n’avaient plus dans l’âge adulte.
La glande séminale est souvent le siège du développement du cancer, surtout de la variété encéphaloïde. Nous avons fait remarquer déjà que les tubercules se développent fréquemment dans lepididyme et le testicule lui-même. Les vésicules sont aussi souvent, dans ce dernier cas, remplies de pus où l’on trouve de la matière tuberculeuse. Rien de plus fréquent que de voir la tuberculisation se généraliser dans ces voies. M. Ricord a présenté, en 1849, à l’Académie de médecine un cas où les tubercules s’étaient développés jusque dans la muqueuse de l’urèthre.
B. Des orgaîies génitaux de la femme.
Tous les appareils de sécrétion nous ont, jusqu’à présent, offert une continuité parfaite dans les divers organes qui les composent. L’appareil génital de la femme seul présente une
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interruption entre la glande et son conduit vecteur. Aussi le produit, qui est l’ovule , peut être dévié des voies qu’il doit naturellement parcourir ; de là les grossesses extra-utérines péritonéales, c’est-à-dire le développement de l’œuf dans la cavité du péritoine. Entre le conduit vecteur et les autres parties la continuité est complète. Les organes qui entrent dans cet appareil sont l 'ovaire, les trompes utérines, Y-utérus et le vagin. Il en est d’autres qui sont compris dans la région de la vulve.
Dans l'appareil de sécrétion du sperme, le produit, incessamment élaboré , est versé sans cesse dans le conduit déférent et la vésicule séminale quoique avec une extrême lenteur; ici l’ovule ne se détache de la glande qui le forme qu’à de longs intervalles , en sorte que la trompe n’est pas toujours parcourue par lui. Comme les autres produits de sécrétion , le sperme , ou , pour mieux dire , une partie de ses éléments est absorbée par la muqueuse de l’organe de dépôt ; dans l’appareil génital de la femme , la cavité où l’œuf est déposé lui fournit, au contraire, des éléments de nutrition, et s’exalte elle-même dans sa vitalité pour se mettre en rapport avec les nouveaux besoins qu’elle doit satisfaire. Elle est le siège d’une véritable évolution dont toutes les phases sont fixées d’avance par la nature et dont l’excrétion est le dernier terme. Mais tandis que les voies parcourues par les produits , en général , n’opposent aucun obsiacle à leur passage , le col de l’utérus et le vagin ne sont traversés par le fruit de la conception qu’avec difficulté et sont exposés à des lésions toutes particulières. On voit que l’anatomie chirurgicale de l’appareil génital de la femme est féconde en considérations, et qu’elle présente un intérêt spécial.
De l’ovaire.
La glande connue sous le nom d’ovaire, parce qu’elle est le siège de la sécrétion des ovules, caractérise le sexe fémi-
nin, comme le lesticule appartient en propre au sexe masculin.
Qu’on se figure un petit corps de la grosseur d’une amande, recouvert par le péritoine dans la plus grande partie de son étendue, d’une couleur blanc-jaunâtre, et dont la coupe présente une sorte de spongiosité renfermant de petites cavités kystiques] dans ses mailles, et l’on aura une idée, quoique bien imparfaite, de l’ovaire.
La membrane péritonéale qui recouvre celte glande lui est intimement adhérente ; le bord inférieur seul n’en esi pas recouvert. Quand des tumeurs se développent dans l’ovaire , les rapports du péritoine ne changent point : il en résulte que les instruments ne peuvent être dirigés sur celte glande sans que la séreuse abdominale soit ouverte. Audessous d’elle, est la couche extérieure du tissu propre, couche condensée, espèce d’écorce, de la face interne de laquelle parlent des prolongements qui s’entre-croisent dans divers sens, circonscrivent des espaces où sont logés de petites vésicules, les ovules de de Graaff. Cette substance celluleuse intérieure est abreuvée de sang aux époques menstruelles ; elle a reçu de Baër le nom de stroma. L’inflammation qui s’en est emparée se termine quelquefois par une suppuration qui s’infiltre dans les mailles de ce tissu, ou qui, dans quelques cas, est renfermée dans de petites poches sous forme d’abcès. Ces collections purulentes peuvent avoir leur siège dans des vésicules de de Graaff, ou bien se former dans l’ovaire, comme dans toutes les autres parties du corps, par le refoulement de la substance et la destruction de quelques-uns des tractus qui en parcourent l’épaisseur.
Quelle est la signification des vésicules de de Graaff? Elles ne sont point des œufs, ainsi que les anatomistes l’avaient pensé jusqu’à la découverte de Baër. Formées d’une membrane propre, hyaline et sans texture qui est recouverte ellemême d’une couche celluleuse riche en vaisseaux, elles cou-
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tiennent tin liquide albumineux d’une consistance légèrement huileuse. C’est dans ce liquide que se trouve, au milieu de granulations disposées sous la forme d’un disque, le disque proligère , un ovule d’où devra se développer l’embryon s’il est fécondé. La présence des vésicules de de Graaff dans l’ovaire date de la naissance; on en a même vu chez le fœtus. Leur nombre est d’autant plus grand qu’on examine la glande chez des personnes qui approchent des époques menstruelles et dans l’âge adulte. Elles sont soumises à des périodes qui en marquent pour ainsi dire les âges. Petites dès le début, et placées au milieu du stroma, la partie corticale de l'ovaire s’amincit à leur niveau de manière à les laisser proéminer insensiblement sur la surface. Un moment arrive où la vésicule elle-même s’amincit, se rompt, et le liquide qu’elle renfermait s’épanche avec l’ovule dans le conduit vecteur. Le corpus luteum qui succède à cette déhiscence est dû à un caillot de sang qui s’absorbe plus lard; celui-ci donne à la cicatrice une teinte jaune à laquelle succède une couleur ardoisée.
Les fonctions de l’ovaire exposent à des lésions qui peuvent être considérées comme des déviations de la marche naturelle de tous les phénomènes dont elle le siège. La vésicule de de Graaff peut se développer outre mesure , et ses parois, au lieu de s’amincir et de se rompre, augmenter d’épaisseur; de là des kystes séreux dont la grosseur peut devenir énorme, remplir la presque totalité de l’abdomen. Delpech a vu sur les parois de semblables kystes des vaisseaux aussi volumineux que le petit doigt , des veines apparemment. Le musée Dupuytren renferme la paroi desséchée d’un kyste de l’ovaire, plus gros que la tête d’un cillant de douze ans, et sur laquelle on remarque une injection veineuse très-abondante. Disons à ce sujet que les ponctions pratiquées dans le but d’évacuer le liquide, exposent à la blessure de ces vaisseaux, à des épanchements de sang dans
le péritoine. Si le vaisseau blessé était volumineux comme celui qu’a observé le célèbre chirurgien fie Montpellier, il est évident que l'hémorragie pourrait être grave par elle-même. Qui ne voit dans la présence de ces vaisseaux volumineux le développement de la couche cellulo-vasculaire ?
Plusieurs vésicules se développant à la fois sous l’influence de causes qu’il serait difficile de déterminer, et allant jusqu’à former des kystes particuliers, on conçoit la formation de ces tumeurs de l’ovaire, désignées en anatomie pathologique sous le nom de kystes multiples, parce qu’elles renferment, en effet, des cavités distinctes remplies de liquides dont la couleur, la consistance, la composition varient quelquefois d’une cellule à l’autre cellule. Ils sont bosselés à leur périphérie comme une grappe de raisin. Les kystes multiloculaires ne doivent pas être confondus avec eux, car les espaces que limitent des filaments et des lamelles communiquent entre eux à la manière des intervalles qui sont dans le tissu cellulaire; ceux-ci se développent aux dépens d’une seule vésicule inégalement distendue. Une ponction permet l’évacuation de toute sa cavité, tandis que, dans les kystes multiples, il faudrait porter l’instrument dans chaque cellule pour les vider dans tous leurs points. Cela revient à dire que le chirurgien ne peut employer avec succès le procédé de la ponction et des injections sur un kyste multiple; l’incision seule, ou, ce qui est pis, l’extirpation, offriraient seules des chances de guérison.
Que les kystes de l’ovaire soient uniloculaires, multiloculaires ou multiples, il n’en résulte pas moins que la glande d’où ils procèdent se trouve, en raison de leurs développements, déjelée sur le côté, qu’elle fait paroi, s’aplatit et s’atrophie selon le degré de la compression.
Que si les vésicules de de Graaff parcourent régulièrement leurs périodes, l’ovule qui s’en échappe pouvant tomber dans le péritoine, au lieu d’être recueilli par le conduit vecteur,
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les spermatozôaires ne l’rn léeondcnl pas moins quand ils arrivent jusqu'à lui; de la 1rs grossesses extra-utérines peWtunéalex. La fécondai ion peut aussi s’opérer sur l’ovaire luimème, dans le fond de la vésicule en déhiscence ; c’est là la grossesse extra-utérine ovarique , non pas que l'œuf se développe dans l’intérieur de l’ovaire, mais à sa surface; dans ce cas, la glande est aplatie et se trouve sur un point de la périphérie de l’œuf. Les tumeurs formées par ces grossesses anormales acquièrent des volumes variables et renferment des poils contournés sur eux-mêmes et implantés sur la face interne des parois. Des dents, des mâchoires, en un mot des débris de fœtus se font remarquer dans ces kystes, vulgairement connus sous le nom de pileux. Il y a loin de cette manière d’envisager ces débris de fœtus à l’idée de Cleghorn , qui pensait que ces corps étrangers avaient été introduits du dehors au dedans; de Blumenbach, qui invoquait, pour leur production, la seule intervention du nisus fonnalivus ,• de Coley et de Meckel , qui en accusaient des excitations non satisfaites, en un mot, une fécondation incomplète. Il ne faut pas oublier toutefois la possibilité de l’emboîtement de deux germes , c’està-dire du développement de l’un d’eux au détriment de l’autre, qui reste étouffé dans un organe. Ce cas échéant, on n’aurait pas besoin de faire intervenir la persistance de l’œuf sur la glande ou sa chute dans le péritoine. En 1840, un malade, âgé d’une vingtaine d’années, entra dans le service de M. Velpeau, à 1 hôpital de la Charité, pour une tumeur du testicule, grosse comme le poing, et qu’il portait depuis sa naissance. Elle se composait de plusieurs os et d’un tronçon de fœtus. La sagacité bien connue du professeur l’avait conduit à diagnostiquer, avant l’extirpation, la présence d’un iœtus emboîté dans le testicule de l’individu porteur. On lira avec intéretcelte curieuse observation dans les Archives générales de médecine pour l’année 18A0.
L'ovaire reçoit une artère particulière très-longue, provenant de l’aorte tout près de l’artère rénale, quelquefois de celte dernière artère. Elle s’anastomose largement avec des ramifications de l’utérine sur les parties latérales et supérieures de la matrice. Les divisions qui se répandent dans la glande y pénètrent par son bord inférieur et sont fines dans le strôma ; mais, dans les cas de tumeur ovarienne, elles se développent considérablement, et peuvent, une fois ouvertes, donner lieu à de graves hémorragies. Dans un cas où Dieffenbach, se proposant d’extirper une tumeur de cette glande, avait ouvert la paroi abdominale, il fut effrayé delà largeur de la base que lui offrit la tumeur, et du sang qui sortait de son intérieur par une ponction pratiquée dans le centre ; ce. chirurgien réunit bien vite la plaie, et eut le bonheur de ne pas voir périr plus tard sa malade (1).
Les veines ovariques sont bien plus volumineuses. Elles forment au-dessous de l’organe, immédiatement sous lebord inférieur, dans l’épaisseur du repli péritonéal, un plexus qui a la forme du bulbe du vagin ; c’est une sorte de petite masse veineuse érectile. Elle a le volume d’une petite noix et communique largement avec les plexus veineux des bords de la matrice et du vagin. Dans l’extirpation des kystes de l’ovaire, elles doivent fournir, après leur section, une grande quantité de sang. Les vaisseaux lymphatiques, peu connus, vont se rendre dans les ganglions pelviens. Quant aux nerfs, ils proviennent du plexus sympathique qui accompagne l’artère ovarienne, et se détachent du plexus rénal.
L'ovaire n’étant pas continu, à la manière des autres glandes, avec le conduit vecteur de l’appareil, il se déplace aisément; d’ailleurs, le ligamenL qui la lie à la partie latérale et supérieure de l’utérus est assez grand pour favoriser encore cette mobilité. Aussi les tumeurs qui
(1) Archives générales de médecine , 1S29, t. XX, p. 92.
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sc sont développées dans sa substance peuvent- elles, selon la position du corps, être portées en bas dans le bassin, ou sur les côtés, à moins qu’elles n’aient acquis un trop grand volume ou que des adhérences ne les maintiennent dans une situation fixe. La possibilité qui est offerte au chirurgien de porter les tumeurs de l’ovaire à droite ou à gauche est même un caractère précieux pour le diagnostic.
Placé dans l’épaisseur de l’aileron postérieur du ligament large, l’ovaire ne se porte que très-rarement en avant, quand des tumeurs augmentent son volume. En arrière de lui, rien ne l’empêche de tomber dans le cul-de-sac utéro-reclal , où il forme une masse que le chirurgien peut explorer au moyen du toucher vaginal ; c’est celte nouvelle position qui est la règle. Une fois cependant j’ai vu un kyste pileux de l’ovaire, en avant, dans le cul-de-sac utéro-vésical. Des adhérences l’y avaieni maintenu-, il s’y était développé et était venu former une tumeur au-dessus du pubis. Un abcès qui avait perforé la paroi abdominale avait mis la cavité du kyste en communication avec l'atmosphère. Des poils avaient pu être extraits par cette voie que la nature avait ménagée pour l’évacuation du pus. La situation habituelle des tumeurs ovariques dans le fond du cul-de-sac placé entre le vagin et le rectum, explique non-seulement la facilité de l’exploration par le loucher, mais encore la possibilité de la ponction ou de l’extirpation par le vagin. M. Jobert a présenté en 1850 a l’Académie de médecine les débris d’un kyste ovarique qui avait été expulsé au dehors, à travers une rupture du vagin, par la tête du fœtus pendant le travail de l’accouchement. Le praticien qui avait remis celle pièce au chirurgien de 1 IIoiel-Dieu avait coupé le pédicule avec des ciseaux : la section pratiquée, l’accouchement s’était terminé sans : effort.
La cause du déplacement était, dans les cas précédents, le poids de la tumeur ; mais il est des circonstances où
l’ovaire occupe une position anormale sans aucune altération préalable de son tissu : il existe, en un mot, des hernies de l’ovaire. Ce n’est que dans le xviie siècle qu’il fut question pour la première fois de cette lésion, et c’est un chirurgien de Paris, Bessièrc, qui en publia un exemple. On admet aujourd’hui, depuis le travail de Deneux {Recherches sur la hernie de l’ovaire ) , que le déplacement peut se faire dans les canaux inguinal, crural , dans l’échancrure ischiatique, dans l’anneau ombilical. Est-ce bien une hernie que le déplacement de l’ovaire au travers d’une vaste plaie delà paroi abdominale? Je ne crois pas non plus qu’on doive considérer comme une ovarioncie vaginale la tumeur formée dans le vagin par un ovaire placé avec l’utérus dans le cul-de-sac vagino-rectal, ainsi que l’a vu Evérard Home cité par Denman (1).
Les déplacements inguinaux sont le plus souvent congénitaux : ils peuvent cependant se former à diverses époques de la vie , selon M. Cruveilhier, qui en a observé des cas assez nombreux sur des femmes âgées. La hernie au travers du canal inguinal est de toutes la plus commune. D’après Deneux elle serait à la hernie crurale comme 9 est à 1 , et , d’après Mural , comme 9 est à 2. Dans une hernie ischiatique énorme, Papen de Gollingue trouva l’ovaire droit : en 1759 , Camper (2) observa un ovaire seul dans un sac herniaire placé dans la même échancrure. Sur une autre malade, le même auteur vit l’ovaire droit dans celle échancrure ; l’ovaire gauche était sorti de l’abdomen par l’anneau ombilical avec d’autres viscères. Il est rare, en effet, que la glande forme seule la hernie; dans l’anneau inguinal, elle est située habituellement, selon M. Cruveilhier, en arrière soit de l’intestin , soit de la trompe. Cependant Soranus d’Ephèse rapporte
(1) Introduction à la pratique des accouchements } t. I, p. 1<7.
(2) De pelei /. cap. VI, § n, p. 17.
APPAREIL GÉNITO-URINAIRE
avoir rencontré l’ovaire en avant de l’intestin. Dans un cas récemment présenté à la société anatomique , l’ovaire avait été extirpé avec une portion de la trompe située en avant de lui, sur une petite fille qui souffrait dans l’aine depuis quelques mois. La grosseur qu’elle portail avait augmenté de volume, circonstance qui s’explique comme la douleur par le travail qui se fait dans cette glande à l'époque de la puberté. Une malade de Polt ressentait des douleurs à chaque époque menstruelle.
La mobilité naturelle de l’ovaire favorise l’ascension de l’utérus, quand cet organe se développe chargé du produit de la conception, Les adhérences accidentelles qui le fixent avec les organes voisins s’y opposent, au contraire, déterminent des déviations et peuvent devenir la cause d’avortements. Enfin la direction vicieuse que les ovaires peuvent avoir contractée , sont une cause de stérilité , en éloignant l’ovule du conduit qui devrait le transporter dans l’organe de dépôt. Ce sujet a été étudié avec soin par madame Boivin qui a signalé des variétés nombreuses d’adhérences de l'ovaire. Cet auteur a remarqué que presque tous ces déplacements avec adhérence avaient été précédés de fausses couches après trois, quatre ou six mois de gestation.
Loin de s’atrophier comme les testicules, les ovaires déplacés augmentent de volume à chacune des époques menstruelles. Quelquefois sains, ils sont souvent, dans d’autres cas, le siège de diverses productions morbides. Chez la malade où Camper constata la hernie ischiatique, l’ovaire était plus volumineux que dans l’état normal, mais sans aucune altération de tissu. Une petite fille, opérée par Lassus, | avait l'ovaire doublé de volume. Souvent on y a trouvé des <. kystes séreux. Celui qu’observa Papen dans l’échancrure >i ischiatique était cancéreux. Quant aux autres productions qui peuvent se développer dans celte glande, même quand Il elle occupe sa place habituelle, ce sont les tubercules très-
rares à la vérité, peut-être les liytlaiides, assez souvent des corps fibreux. On y a trouvé encore des productions calcaires, ostéiformes et cartilagineuses.
De même que la glande de l’appareil génital de l’homme ne procède point des corps de Wolf, mais bien d’un blastème nouveau situé sur leur bord interne, de même celle de l’appareil génital de la femme naît aussi d’un produit nouvellement développé et situé à la même place. Dès son apparition , l’ovaire occupe donc aussi les parties latérales de la colonne lombaire à laquelle elle est suspendue par un repli très-court du péritoine. Peu à peu il s’éloigne des reins, se trouve plus rapproché du détroit supérieur du bassin; à la naissance il est encore sur les os des iles où il reste plus ou moins longtemps. En même temps que ces phénomènes se passent dans les régions lombaire et iliaque, un enfoncement du péritoine se forme vers le cinquième mois de la conception au niveau de l’orifice interne du canal inguinal ; c’est l’apparition du canal de Nuck, qui correspond au canal vaginal de l’homme.
Des trompes utérines.
Le conduit vecteur de l’appareil génital de la femme s’ouvre dans l’utérus d’une part, et de l’autre, près de l’ovaire dans la cavité du péritoine , exemple unique dans l'économie d’un conduit muqueux détaché de sa glande et s’ouvrant dans une séreuse. Aussi sa structure n’a-l-elle aucun rapport avec celle de l’ovaire ; elle participe bien plus de celle de l’organe de dépôt. Une couche péritonéale qui lui forme un mésentère l’enveloppe , et permet ses glissements et même des déplacements que maintiennent quelquefois des adhérences morbides. On conçoit que ces déviations permanentes soient suivies nécessairement de la stérilité. Au dessous de la membrane péritonéale est , suivant les au-
APPAREIL GÉNITO-URINAIRE. 293
leurs, une couche de libres musculaires disposées, les unes longitudinalement , les autres circulaircment comme celles de l’intestin; mais des recherches récentes de M. Robin, recherches qui ont été consignées dans la thèse inaugurale de M. G. Richard (1) , nous apprennent que le tissu sousséreux de la trompe appartient aux tissus cellulaire et fibroplastique; en un mot, la couche musculaire de l’organe de dépôt ne se continuerait point dans le conduit vecteur. Cependant, pendant la grossesse, la trompe s’accroît comme tous les organes annexés à l’utérus , et paraît à l’œil nu renfermer des fibres de nature musculaire. Au contraire, celle couche est considérablement amincie, dans quelques cas de kyste de ce conduit. A l’intérieur est une couche muqueuse, continuation de la muqueuse des voies inférieures et qui est munie d’un épithélium vibratile. L’usage de celte dernière couche est évidemment de faire progresser le sperme et l’ovule, le premier vers l’œuf, celui-ci vers l’organe de dépôt. Les artères viennent de l’utérine, ou des anastomoses de l’utérine avec l’ovarique ; des veines correspondent à ces artères. Les lymphatiques ne sont pas encore connus. Les nerfs, peu nombreux, sont une émanation du plexus hypogastrique.
Vers son extrémité ovarique, la trompe utérine est attachée à la partie voisine de la glande, par une frange creusée en gouttière selon la remarque de M. A. Deville. Son extrémité interne est fixée par un ligament à l’utérus. Aussi les déviations de la trompe, comme celles de l’ovaire, entraînent des positions vicieuses de la matrice, de même que les déplacements, les inclinaisons de celle-ci sont nécessairement accompagnées d’une position anormale des trompes. M. Cruveilhier a observé une hernie de la trompe; mais il n a jamais vu de hernie de l’ovaire sans que la trompe ail
(1) Thèses de Paris, 1851 .
été entraînée avec lui , ce qui s’explique à l’idée seule que la I glande est située derrière son conduit vecteur.
Le canal, dont la trompe est creusée, est très-étroit dans la partie qui avoisine l’utérus ; il peut à peine admettre une soie de sanglier. Dans la partie libre, au contraire, on pourrait introduire une sonde de moyen calibre. L’extrémité 1 utérine s’oblitère dans les cas de kystes tubaires , ou tuboovariqües. Il arrive, en effet, quelquefois que des kystes séreux énormes de l’ovaire communiquent par une ouverture circulaire avec la trompe dont l’orifice ou pavillon adhère dans tout son pourtour à la tumeur. L’orifice de communication est quelquefois assez large pour admettre le doigt indicateur. Le canal de la trompe est lui-même considérablement agrandi.
La muqueuse est dans certains cas le siège d’une sécrétion j abondante de mucosités d’un blanc de lait, et qui , tombant i dans le vagin, constituent une variété de leucorrhée. J’ai vu sur le cadavre d’une jeune fille de quinze ans , encore vierge, et dont l’utérus était cependant incliné en avant de manière à présenter une antéversion très-prononcée, la cavité des trompes remplie d’une substance blanche, dont la consistance était analogue à de la bouillie ets’épanchait dans la ma- • trice ; nul doute que cet état morbide de la trompe, empêchant le liquide fécondant de remonter vers l’ovule, comme aussi ce dernier d’aller dans l’organe de dépôt, ne soit une cause de stérilité. La continuité de la cavité utérine avec celle de la trompe explique comment des liquides poussés avec force dans l’intérieur de la première, peuvent remonter dans I le péritoine. De là des douleurs très-vives, instantanées, et i des péritonites locales. Les injections doivent donc être prati- 1 quéesavec ménagements, et les tubes mis en usage être munis I à leur terminaison d’une olive criblée de trous en arrosoir. I
L’ouverture abdominale des trompes est bordée par des I franges nombreuses déchiquetées sur leurs bords et disposées j
APPAREIL GENITO-URINAIRE, à la manière des pétales d’une fleur : une inflammation peut déterminer des adhérences au niveau de cet orifice ; de là une autre cause de stérilité. Haller a trouvé trois fois les trompes entièrement oblitérées dans toute leur étendue. Jusqu’à nos jours on avait considéré comme unique celle communication de la trompe avec le péritoine ; il arrive assez souvent qu il en existe plusieurs. Sur trente sujets observés par M. G. Richard (1), cinq fois les trompes avaient plus d’un pavillon. Ces orifices anormaux étaient, l’un près de l’ouverture normale, l’autre vers le milieu de la longueur du conduit; un troisième était supporté sur un pédicule mince, filiforme, de plusieurs centimètres de longueur, et creusé d’un petit canal. On comprend que, sur des trompes ainsi conformées, des ovules engagés déjà dans le canal pourraient en sortir et tomber dans le péritoine. Il faut aussi que tous les pavillons soient oblitérés pour que des kystes se forment dans la cavité de l’oviducte.
De la matrice.
L’organe de dépôt de l’appareil génital de la femme ne sert pas seulement à fixer l’ovule, il donne aussi passage au sperme. En outre, il est tous les mois, depuis l’âge de treize ou quinze ans dans nos climats, jusqu’à celui de quarantedeux à quarante-cinq ans environ, le siège d’un travail particulier, suivi de l’émission d’un liquide sanguinolent. C’est sur la muqueuse que se passent les phénomènes périodiques qui accompagnent tous les mois l’issue de ce produit. Nous allons étudier celle membrane avec détail; elle intéresse à la fois l’anatomiste, le physiologiste et le chirurgien. Nous aurons ensuite à examiner le tissu propre , la couche séreuse, les vaisseaux et les nerfs.
1“ Muqueuse utérine. Il n’y a pas longtemps que la
(1 ) Thèse inaugurale. Paris, 1851.
muqueuse de l'utérus est devenue un fait de démonstration anatomique. Il est vrai que l’induction l’avait fait depuis longtemps admettre : la communication de la cavité qu’elle revct avec l’extérieur suffisait seule pour faire présumer sa présence. Les recherches microscopiques ont dissipé les doutes que pouvait faire naître l’autorité de noms justement célèbres , et ont confirmé les vues des auteurs qui étaient portés à croire à son existence. MM. Coste et Robin ont puissamment contribué à répandre celle idée aujourd’hui devenue classique.
La muqueuse utérine présente une épaisseur remarquable dans le corps de l’organe; elle équivaut au cinquième de la paroi. Elle va s’amincissant vers le col où elle perd son véritable caractère. On sait, en effet, que la matrice a deux parties distinctes : le corps et le col , la première de ces parties correspondant à la base, cl la seconde à la portion effilée de l’organe qui est pyriforme. Continue avec la couche interne du conduit vecteur, la muqueuse de la matrice fait suite d’autre part avec celle du conduit excréteur jusqu’à l’orifice vulvaire. Dans la cavité du col elle est très-mince. Partout très-adhérente au tissu sous-jacent, elle ne saurait glisser sur lui ni en être isolée avec le scalpel. Il faut remarquer que, contrairement à la disposition que présentent toutes les autres muqueuses, celle-ci n’est point doublée par une couche de tissu cellulaire; aussi les tumeurs qui la soulèvent ne s’enkystent pas du côté de la cavité utérine par une enveloppe cellulaire; elles amincissent peu à peu la membrane, finissent même par la perforer. C’est ainsi que des corps fibreux peuvent à la longue se dégager du milieu où ils ont pris naissance. Quoique dense, elle est d’une consistance faible. C’est pourquoi des intrumenls introduits dans la matrice, soit pour une cautérisation, soit pour en faire l’exploration, peuvent facilement la déchirer et provoquer un écoulement de sang. Les bougies flexibles ne présentent
APPAREIL GÉNITO-URINAIRE, pas, à cei egard, le même inconvénient que l’hysléromèlre de MM. Simpson et Huguicr.
La membrane muqueuse de l’utérus est constituée par un épithélium, des glandules, une charpente dermique, des artères et des veines.
A. L’épiihélium est vibratile, c’est-à-dire que les cellules qui le composent sont munies de petits cils agités de mouvements oscillatoires. Ils ont pour but de faciliter la progression des spermaiozoaircs vers les trompes.
B. Follicules. Quant aux glandules, elles sont si nombreuses, que la surface interne de la matrice est comme criblée par leurs orifices. Elles expliquent les affections catarrhales, malheureusement si fréquentes, qui tourmentent les malades et présentent tant de résistance aux agents thérapeutiques. Ce sonL des tubes non ramifiés et terminés en culde-sac. Le produit de leur sécrétion remplit la cavité du corps et du col dans l’état normal. Ce sont celles du col qui fournissent la matière du bouchon gélatineux, qui ferme l’utérus pendant la grossesse. Leur sécrétion morbide varie selon le degré de l’inflammation, et donne lieu à ces écoulements verdâtres, d’un blanc sale , jaunâtres, quelquefois roussâtres qui, dans certains cas , sont séreux, mais le plus souvent d’une consistance visqueuse. On voit ces liquides ressembler dans quelques circonstances à du pus ; ils ont d’autres fois l'apparence de la crème ; souvent ils ont l’aspect de l’albumine que renferme l’œuf des oiseaux. Dans la cavité du col , les glandules sont beaucoup plus courtes que dans le corps, en raison même de la minceur de la membrane. Il n’est pas rare que l’orifice s’oblitère et que le liquide filant et visqueux que ces utricules sécrètent dans l’état normal s’accumule dans leur fond dilaté en forme de kyste. Cet étal anormal des glandules du col est connu sous le nom bien impropre à.' œufs de Nabolh , du nom de l’auteur qui l’a signalé.
C. Derme, artères et veines. Les vaisseaux qui pénètrent la muqueuse utérine sont très-nombreux, mais d’une grande ténuité. On les trouve principalement dans la partie qui tapisse le corps; celle du col eu renferme peu. Aussi la membrane du corps est-elle d’un rouge vif ou foncé quand elle est congestionnée. Toutes les causes d’irritation qui agissent sur elle en déterminent la congestion et peuvent amener des hémorragies. Ainsi les corps fibreux qui se développent vers la cavité de l’utérus sont suivis de perles fréquentes. Comme ils se coiffent de la membrane muqueuse, après avoir dissocié les fibres du tissu charnu qui, à la longue, ne se trouve plus que dans son pédicule, quelquefois même en est tout à fait indépendant, l’extirpation en est facile, sans danger pour l’écoulement de sang ; car les vaisseaux seuls de cette muqueuse sont intéressés. On comprend que des corps fibreux dont la présence était une cause incessante d’hémorragies fatigantes ayant été enlevés, la membrane muqueuse ne soit plus injectée d’une aussi grande quantité de sang et que tous les accidents disparaissent. La muqueuse du col n’est pas le siège de la sécrétion menstruelle : ce n’est que dans des cas bien rares et tout à fait exceptionnels que les observateurs ont vu ce liquide en provenir. On sait que Deventer et Baudelocque ont constaté l’apparition des règles dans quelques cas de grossesse. M. Pélrequin(l) dit avoir recueilli lui-même plusieurs faits semblables où le flux menstruel s’écoulait du col. Mais quand des tumeurs fibreuses ou autres se développent sur le col de l’utérus, ils deviennent la cause d’une augmentation dans le calibre des vaisseaux , et ceux-ci, contenus dans la tumeur polypeuse, fournissent assez fréquemment les matériaux d’hémorragies qui ne cèdent qu’à l’ablation du polype. Quant aux autres éléments
(1) Anatomie médico-chirurgicale , p. 463.
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qui entrent dans la muqueuse utérine, c’est, d’après M. Robin, du tissu fibro-plaslique , du tissu cellulaire, du tissu dartoïque et une matière amorphe. Remarquons que les fibres de tissu fibro-plaslique ne se rencontrent dans aucune autre muqueuse de l’économie. Celte disposition est sans doute en rapport avec les fonctions spéciales que cette membrane est appelée à remplir pendant la grossesse.
J’ai parlé précédemment de l’occlusion des orifices des glandules qui occupent la face interne du col ; tantôt les kystes qui en résultent se développent du côté de la cavité, tantôt du côté de la paroi. Dans le premier cas, ils sont saillants , bien isolés; dans le second, ils bossèlent les lèvres du col et lui donnent un aspect mamelonné surtout quand ils sont multiples , ce qui n’est pas rare. Mais il est des cas où tous les éléments de la muqueuse s’hyperlrophienl dans des points limités , en sorte qu’un véritable polype se forme contenant quelquefois des kystes, d’autres fois n’eu renfermant pas. Les follicules, en se développant ainsi, donnent à la production morbide les formes les plus variées et les plus bizarres. Je possède un polype de ce genre qui a la forme d’une véritable cloche dont le sommet étroit en constituait le pédicule. Sur le limbe de l’ouverture se voient trois ouvertures triangulaires qui conduisent chacune dans un canal terminé en cæcum et contenu dans l’épaisseur de la paroi. L’intérieur de celle sorte de campanule était ridé , présentait des plis longitudinaux et était rempli d’un mucus analogue au blanc d’œuf; il en était de même des trois autres canaux. Qui ne voit dans ces quatre cavités des glandules dont l’une, la principale, était considérablement agrandie? L’épaisseur des parois est de trois à quatre millimètres environ ; sur sa face externe sont des vaisseaux qui étaient remplis de sang. La personne qui portait ce polype était, depuis trois ans , épuisée par des flueurs blanches et des hémorragies. En même temps que celte muqueuse utérine s’hyper-
trophie par points et que les follicules se dilatent ainsi considérablement, il est possible que le tissu sous-jacent, c’està-dire des fibres charnues, s’hypertrophient aussi et soient entraînées dans la masse du polype. J’en ai enlevé un de ce genre à l’hôpital Saint-Antoine. Il descendait jusqu’à la vulve et son sommet était implanté sur la face interne de la lèvre postérieure ; au centre, était une cavité remplie d’un mucus albuminiforme ; sur la périphérie so trouvaient des orifices nombreux qui conduisaient dans d’autres cavités moindres. J’en possède un autre qui renferme des kystes sur les parois des diverses cavités qui le creusent. Ce sont là des variétés de polypes étudiées avec soin dans ces derniers temps par M. Huguier (1) , qui les désigne sous le nom d’ utero-' folliculaires , et par le Dr Luna (2) dans sa thèse inaugurale. En un mol, des végétations s’élèvent de la muqueuse du col utérin, quelquefois solitaires, souvent multiples, végétations qui ne sont autre chose que les éléments hypertrophiés de celle membrane. Ces polypes cavitaires sont remarquables par la dilatation des follicules ; de là les hypersécrétions de mucus, et, quand les orifices de quelques-uns de ces follicules sont clos, des kystes qui viennent encore varier l’aspect de la production morbide. Ajoutons que cette variété de polypes est , en général , fortement pédiculée à cause de la mollesse de la masse qui est étranglée par l’orifice inférieur du col. L’excision est, eu général, suivie de l’issue d’une petite quantité de sang, et la guérison est rapide ; elle ne s’est pas fait attendre plus de huit jours sur quatre malades que j’ai opérées en 1850.
2° Tissu propre. En dehors de la membrane muqueuse est le tissu propre de l'utérus , tissu de nature museu-
(1) Mémoires de la Société de chirurgie , t. I.
(2) Thèses de Paris, 1852.
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laire, mais dont les caractères ne deviennent évidents que dans le cas de grossesse, ou quand une tumeur a développé les parois à la manière du produit de la conception. La densité est celle du tissu fibreux dans le corps, voire môme du tissu cartilagineux dans la partie inférieure du col. Aussi des érignes peuvent être implantées à ce niveau dans le tissu utérin, des tractions peuvent être exercées sur l’organe sans que les dents de l’instrument produisent des déchirures. Ce n’est que dans les cas où la substance du col est ramollie, qu’elle cède sous l’action des érignes. Quand le bistouri est porté sur le col, la section est accompagnée du môme cri que si l’on coupait un corps fibreux de l’utérus. Le toucher sur le vivant donne la sensation que l’on ressent en portant le doigt surle lobule du nez, selon la remarque d’Ant. Dubois, comparaison d’autant plus juste que les deux cartilages du lobule s’écartent sous la pression, et laissent un espace qui représente, sous la pulpe de l’indicateur, l’orifice inférieur de la matrice placé entre les deux lèvres du col. La consistance devient moins grande, elle peut devenir molle, quand du sang abreuve le parenchyme. D’ailleurs des vaisseaux abondants le traversent au milieu de ses fibres entre-croisées en divers sens : après la section, les veines restent béantes comme les ramifications de la veine-porte dans le foie , parce qu’elles n’ont plus que leur tunique interne, laquelle est adhérente aux fibres qui l’enLourent. Quoique le tissu musculaire de l’utérus, hors le temps de la grossesse, soit dans un état rudimentaire, il ne s’en contracte pas moins d’une manière lente sur les corps introduits dans la cavité du col ou du corps; de là la précaution de pratiquer le tamponnement du vagin dans les cas où des bougies dilatatrices y ont été introduites. Sans cette précaution, elles seraient bientôt repoussées au dehors de la cavité utérine. Les corps fibreux qui se sont pédiculés du côté de la muqueuse sont quelquefois aussi chassés hors de l’orifice du col par de véri-
tables contractions analogues à celles de l'accouchement : il est yrai que dans ce dernier cas les fibres se sont développées de manière à s’éloigner de l’aspect équivoque qu’elles présentent dans l’éiat habituel de vacuité.
3° Séreuse. De même que le conduit vecteur de l’appareil génital de la femme est revêtu d’une couche péritonéale, de même l’organe de dépôt présente une enveloppe empruntée à la même séreuse. Aussi ces deux organes sont autant l’un que l’autre exposés à des inflammations de leur partie externe, à des adhérences avec les organes circonvoisins. Les plaies, les ruptures du corps de l’utérus, peuvent donc communiquer avec le péritoine. Très-adhérente sur le fond et la partie moyenne des deux faces, la couche séreuse est unie au tissu propre par un tissu cellulaire moins serré vers les bords : ce dernier se continue avec le tissu cellulaire des ligaments larges, qui, lui d’ailleurs, fait suite à celui des fosses iliaques et des lombes. De là des infiltrations sanguines qui s’étendent vers ces régions, et même jusque sous le diaphragme, alors que le point de départ de l’hémorragie est vers les bords de la matrice. Quand cet organe se développe, il s’approprie peu à peu les lames péritonéales qui l’avoisinent et qui sont doublées d’un tissu cellulaire très-lâche. Dans les ruptures de l’utérus, la séreuse résiste; aussi voiton des cas dans lesquels le parenchyme ramolli par un travail pathologique, la solution de continuité a respecté seulement le péritoine, qui tient encore en contact les lèvres de la division. Indépendamment de l’usure progressive et spontanée du tissu charnu , des violences extérieures peuvent aussi , en agissant sur un utérus sain , en déterminer la rupture. Dans une chute sur le ventre , ou quand des pressions causées par la roue d’une voiture agissent sur la paroi abdominale, l’accident le plus fréquent est la solution de continuité de l’œuf ou le décollement du placenta. Cependant les parois utérines peuvent être rompues, soit en
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totalité , soit partiellement, et, dans ce dernier cas, tantôt les couches externes du tissu charnu et le péritoine ont subi la lésion, tantôt ce sont les couches internes seulement. Enfin, des contractions violentes de la matrice sur le fœtus, encore contenu dans sa cavité, peuvent amener des ruptures, quand des obstacles tels que le rétrécissement du bassin, le volume excessif de l’enfant ou la coarctation du col, arrêtent la marche de l’accouchement. Dans ces cas, l’accident est d’autant plus facile, que la poche des eaux ayant été rompue, les saillies du corps du fœtus soulèvent certaines parties de la paroi utérine, l’amincissent, et qu un travail pathologique a préparé le ramollissement de son tissu. Le péritoine, dans ces cas, est déchiré par le corps qui tend à s’échapper au travers de la rupture. Quant aux déchirures du col, elles sont quelquefois le résultat de manœuvres inhabiles, du passage d’une tête trop volumineuse ; mais j’abandonne toutes ces considérations qui sont spéciales à l’art des accouchements.
k° Vaisseaux. On sait déjà que des vaisseaux nombreux, mais très-ténus, pénètrent la muqueuse; les branches d’où ils émanent se ramifient considérablement dans la substance propre, et sont tortueuses hors de l’organe, placées sur les bords latéraux ; les veines sont tellement anastomosées entre elles, qu’elles affectent la disposition des tissus érectiles. Un peu au-dessous du niveau où le col se continue avec le corps de la matrice, est, dans l’épaisseur de ce col, un anneau artériel signalé par M. Iîuguier et que l’on pourrait comparer au cercle artériel de l’orifice buccal, de l’orifice œsophagien de l’estomac. Si l’instrument tranchant, porté sur le col pour en opérer le débridemenl, était poussé jusque-là , on courrait risque d’intéresser ces artères. Les veines trèsdéveloppées pendant la grossesse forment des espèces de sinus qui restent béants après le décollement du placenta, et sont singulièrement exposées à s’enflammer. Toutes les
opérations pratiquées sur la matrice exposent au même accident, mais avec des chances moindres, et par conséquent à l’infection purulente qui n’est que trop souvent la suite de la phlébite. Quant aux vaisseaux lymphatiques ils sont superficiels et profonds. Très-développés dans la grossesse, ils présentent alors de vastes ampoules. Ceux du corps vont se rendre avec ceux du conduit vecteur et de l’ovaire dans les ganglions lombaires, ceux du col dans des ganglions hypogastriques. Quelques-uns de ces derniers gagnent un ganglion situé assez près du canal sous-pubien (1); les artères qui alimentent l’utérus sont : l’ovarique venue de l’aorte et l’artère utérine qui émane de l’hypogaslrique. Les veines forment sur les bords de la matrice de véritables plexus qui communiquent avec le plexus sous-ovarique ; elles vont dans les veines correspondant aux artères.
5° Nerfs. Les nerfs proviennent, comme les artères, de deux sources : des plexus rénaux et des plexus hypogastriques; ils se ramifient sur les parois antérieure et postérieure du corps. Quan t au col , il ne recevrait aucun filet dans sa partie inférieure, suivant M. Jobert. Les travaux des anatomistes n’ont point encore infirmé celte proposition , qui, pour être définitivement jugée, appelle encore de nouvelles investigations. Toujours est-il que, si des ramifications nerveuses se perdent dans la substance de la partie sous-vaginale du col utérin, elles sont bien ténues et bien peu nombreuses, puisque, malgré les recherches de MM. Longet, Rendu, Froment, Doulard, le doute est encore permis. Quanta la partie sus-vaginale, c’est-à-dire celle qui est située au-dessus de l’insertion du vagin , elle est pourvue de nerfs d’une manière incontestable. Les planches remarquables de Snow Beck en font foi. Il résulte de celle disposition anatomique
(t) P. Duljuis. Traite tic l’art des accouchements , p, 176.
APPAREIL GÉNITO-URINAIRE, que la partie libre du col peut être incisée , cautérisée soit avec les cautères potentiels, soit avec le fer rouge, sans que des douleurs vives soient accusées par les malades. Il en est de même pour le débridcment. Les maladies de l’utérus (alignent bien plutôt par les douleurs sympathiques qu’elles provoquent, que par celles qui lui sont propres. Ainsi le cancer désorganise successivement le col et le corps, sans que des sensations douloureuses préviennent les malades de la gravité de la lésion. Ce n’est, en général, que du moment où le mal s’étend du côté du péritoine et que l’inflammation s’empare de la séreuse, que les malades commencent à souffrir. Il faut remarquer que, malgré le petit nombre de nerfs qui se rendent dans la partie sus-vaginale du col et dans le corps, les contractions utérines sont douloureuses , si bien que dans l'art des accouchements les expressions douleurs et contractions sont synonymes. C’est dans la fibre musculaire que réside la sensation qui accompagne les efforts d’expulsion du fœtus.
La cavité de la matrice est un espace étroit, aplati, rempli d’une couche peu épaisse de mucus, de forme triangulaire dans le corps et fusiforme dans le col. Elle se continue d’une part , avec l'intérieur des conduits vecteurs par un orifice étroit, et d’autre part avec celui du vagin par l’orifice du museau de tanche. Dans l’état habituel, une soie de sanglier peut à peine être introduite dans la première de ces ouvertures; la seconde, au contraire, d’une forme circulaire, a un diamètre d’environ six millimètres chez les femmes i nullipares, et , chez celles qui ont eu des enfants, une lon- ! gueur transversale de douze à quinze. C’est une véritable • fente que limitent des lèvres, bosselées , creusées de sillons I qui sont les vestiges des déchirures qu’a opérées la tète de l’enfant lors de sou passage de la matrice dans le vagin. Le doigt sentait une dépression au niveau de l’orifice sur le col vierge; ici il peut écarter les lèvres et pénétrer un peu dans
la cavité du col. M. le professeur Dubois (1) fait remarquer qu’il n’est pas cependant extrêmement rare de trouver les caractères de la nulliparité sur le col utérin de femmes qui ont eu des enfants, et réciproquement. Ajoutons qu’immédiatementaprès la cessation du flux menstruel, les lèvres plus gorgées de sang, plus molles encore, circonscrivent un orifice béant. Aussi les conditions favorables à la pénétration du sperme dans la matrice existent-elles à celte époque; de là une plus grande facilité dans la production du phénomène de la conception.
Du milieu du bord supérieur à l’orifice utérin du col, l’étendue est d’environ vingt-huit millimètres. Dans le col, la cavité a vingt-six millimètres de longueur, de quinze à seize dans la partie moyenne et la plus large, neuf seulement dans son orifice de communication avec le corps (P. Dubois). Il résulte de cette mensuration, que la longueur totale de la cavité utérine est de cinquante-quatre millimètres. Or, le cathétérisme, qui a pour but d’explorer les changements de | longueur de la matrice, ne peut fournir quelque précision que par la détermination exacte de ce diamètre. Le curseur qui est sur la lige de l’hysléromèlre doit être en effet poussé jusqu’au col où il s’arrête. Comme la lige est graduée, il est facile de constater, par la simple inspection, la longueur de la cavité qu’on s’est proposé d’explorer.
Il est des cas où des corps fibreux agrandissent considérablement l’une des parois ; la longueur de la cavité utérine est alors simultanément accrue dans la même proportion. Dans l’état normal , le plan triangulaire qu’elle occupe est plane; dans certains états pathologiques, il est courbe, sinueux; en un mot, la cavité utérine est considérablement déformée. Celle altération dans la forme de la cavité dépend de la présence d’un corps fibreux volumineux, ou de plu-
(1) Traité complet de l'art ries accouchements, p. lf>0.
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sieurs corps fibreux dans l’une ou dans les deux parois. La lige inflexible de l’hysléromètre ne saurait alors être introduite sans danger, car son extrémité, heurtant contre les parties convexes ou concaves, pourrait amener des déchirures; la bougie flexible de gomme élastique est dans ces cas bien préférable. Elle peut donner approximativement une idée de la longueur de la cavité utérine. Un corps fibreux existe-t-il dans la partie latérale des parois , au lieu d’un bord, cette partie présente alors une face plus ou moins convexe, et à la longue, le développement du parasite allant toujours croissant, les dimensions antéro-postérieures de ce bord l’emportent sur les dimensions transversales, et la cavité utérine se trouve avoir des dimensions très-grandes d’avant en arrière, tandis que transversalement elle est réduite à une fente. Les différents cathéters indiquent cet état , car ils ne peuvent être portés que dans le sens où les parois élargies le permettent.
La cavité utérine perd encore sa forme naturelle, quand les corps fibreux se pédiculisent dans son intérieur. Us agrandissent alors les diamètres dans tous les sens, à la manière d'un liquide qui s’accumule dans les cavités closes. Le cathéter peut les contourner et déterminer le siège de leur implantation.
La cavité cylindroïde et fusiforme du col est également défigurée par les corps fibreux qui sc développent soit en avant, soit en arrière, dans l’épaisseur des parois. L’orifice du museau de tanche a le plus souvent l’aspect d’une fente demi-circulaire , dont la concavité regarde en avant ou en arrière, selon que c’est la lèvre postérieure ou l’antérieure qui est le siège de la production morbide.
Placée dans le bassin la base en haut, le sommet en bas, comme serait un tronc de cône renversé, la matrice ne peut être fixée par la vessie et les intestins qui l’entourent, car ces organes sont mobiles et présentent des alternatives
d'ampliation el de retrait. Les ligaments ronds, les ligaments larges ne sont pas des moyens puissants de contention : on peut s’en convaincre en exerçant des tractions de haut en bas sur le col. Il en est de même du vagin, dont la tonicité n’est pas grande. Aussi, comme le fait remarquer M. Malgaigne, l’opération qui consiste à enlever une partie de la muqueuse vaginale pour rétrécir le conduit , ne saurait être efficace contre les chutes de l’utérus. Les ligaments utérosacrés, invoqués par ce dernier auteur, n’ont pas non plus une grande force de résistance. Ajoutons que l’anatomie pathologique de la chute de la matrice n’a pas encore clé faite avec assez de soin pour nous faire connaître quelles sont les parties des liens de l’utérus qui ont plus ou moins résisté au déplacement. On peut dire cependant, sans crainte d’erreur, que les replis péritonéaux se continuant sur les fosses iliaques avec des portions de péritoine, doublées par du tissu cellulaire lâche qui en permet le glissement, se laissent facilement entraîner vers la région où la matrice est poussée ou attirée. Ce phénomène est souvent provoqué par l’art, quand le chirurgien, voulant agir le plus qu’il est possible à découvert sur elle, implante dos érigncs dans le col], et fait exercer des tractions vers le périnée, en meme temps qu’un aide déprime et pousse la paroi abdominale dans le même sens, en appliquant la main sur la région hypogastrique. On parvient ainsi généralement à faire arriver l’extrémité du col jusqu’à l’orifice vulvaire. Les ligaments larges agissent bien plus efficacement pour empêcher les déplacements latéraux, car l’un d’eux est toujours nécessairement tiraillé suivant sa longueur.
Les déplacements de la matrice sont physiologiques cl pathologiques. Dans l’état de grossesse , elle monte dans l’excavation du grand bassin et se développe dans la cavité abdominale ; c’est pourquoi elle ne devait pas être fixée d’une manière bien prononcée. Mais, d’autre part, dans
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l’état de vacuité, la matrice a clé trouvée hors de l’abdomen après avoir traversé les canaux inguinal ou crural. Tels sont les cas rapportés par Chopart (1), Lallemant (2) et M. Cruveilhier (3). L’ovaire paraissait avoir entraîné, l’utérus à sa suite, la trompe correspondante était aussi dans la hernie , tandis que l’ovaire et la trompe du côté opposé étaient au niveau de l’orifice interne du canal inguinal. Sennert et F. de Hilden ont aussi observé des hernies dans l’état de grossesse. L’utérus gravide tombait eu avant à travers un écartement considérable de la ligne blanche.
La situation normale de l’utérus dans le bassin est telle que le fond est à peu près à la hauteur du détroit abdominal, tandis que le sommet du col est environ à trois ou quatre centimètres du plancher du bassin. Des tumeurs développées dans l’excavation pelvienne ou même dans l’épaisseur des parois de l’organe peuvent le porter en haut, dans l’abdomen ; celte élévation de l’utérus est rare; elle ne se voit guère que dans les cas de tumeur fibreuse qui agrandissent beaucoup les parois. L’hysléromèlre , enfoncé jusqu’à la partie supérieure de la cavité , peut porter le fond de l’organe vers la paroi abdominale, en sorte que , par le palper, le chirurgien l’explore et voit le degré de déplacement qui s’est opéré. Quant au déplacement en bas , il est très-commun. Il est difficile cependant, sinon impossible, de déterminer si, dans quelques cas, l’utérus est abaissé. Le sommet du col n’atteint pas toujours, en effet, la même hauteur relativement à l’orifice vulvaire. M. le professeur Malgaigne fait remarquer que , dans la position accroupie , l’utérus descend à très-peu de distance de la vulve. Il est, d’ailleurs, des femmes dont le bassin est large et l’embonpoint mé-
(1) Malad. chir. , t. Il , p. 30.
(2) Mcm. de la Soc. de la Fac. de méd, de Paris , 3e année, p. 323.
(3) Anatomie pathologique, üv. ïxjsiv.
diocrc , cl dont la matrice esl au-dessous de la limite normale que nous avons indiquée. Aussi les trois degrés de déplacement en bas de l’utérus, admis par Sabatier et Astruc, ne me paraissent pas devoir être conservés. L’abaissement de la matrice, qui n’a pas encore franchi le détroit inférieur, constitue le relâchement ou chute incomplète , ei son issue hors du bassin , la précipitation ou chute complète.
L’axe de l’utérus est le même que celui du détroit abdominal ; mais des adhérences, le poids des intestins, la laxiié des parties voisines deviennent souvent la cause de déviations latérales , de déviations en avant, en arrière. L'obliquité latérale est droite ou gauche , selon que le fond de l’organe esl porté à droite ou à gauche. Quand le fond esl incliné en avant vers la vessie, le déplacement est appelé antéversion ; le col , dans ce cas , esl dirigé sur la face antérieure du rectum ; l’utérus, en un mot, est couché d’avant en arrière dans la cavité pelvienne. Il en est de même dans la rétroversion, avec celte différence que le col est dirigé vers la vessie et le fond en arrière. Comme les viscères appuient sur cet organe dévié, ils ne font qu’augmenter le degré de la lésion, ce que favorise, d’ailleurs, la laxité des parties voisines. Enfin, des déviations partielles du corps sur le col de la matrice, et sur lesquelles , l’attention a particulièrement été appelée dans ces dernières années par M. Velpeau , s’observent très-fréquemment. L'ante'flexion ou incurvation antérieure est fréquente ; elle peut être très-prononcée, au point que l’axe du corps et l’axe du col forment un angle aigu ouvert en avant. Dans la rélroflexion , le corps est fléchi en arrière. Il est facile de constater souvent ces lésions au bureau central des hôpitaux où viennent, de toits les coins de Paris , des malades qui réclament des pessaires pour de prétendues chutes de la matrice. Dans les mois d’avril, mai et juin 1850, j’ai rencontré, sur le nombre
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dès femmes qui s’élaient présentées dans ce laps de temps, dix fois des antéflexions et neuf fois des rétrollexions. Quelle que soit la variété d’inflexion du corps sur le col , la paroi du col qui correspond au sinus de l’angle s’atrophie à la ! longue ; le canal est effacé par suite de l’application des parois l’une sur l’autre. Des pièces présentées par M. Jobert à l’Académie de médecine ont démontré celle particularité ! qu’il est facile de s’expliquer.
Le volume de la matrice est variable suivant les âges, l’état de plénitude ou de vacuité, l’état de maladie et les époques plus ou moins rapprochées de la menstruation. Le chirurgien ne doit point oublier ces conditions quand il veut porter un diagnostic, et , de plus , comme vers les époques menstruelles le volume de l’organe est dû à une sorte de turgescence, il faut qu’il évite de porter l’instrument tranchant sur cet organe ou même le cathéter de peur de faire naître une inflammation dans son tissu ou de provoquer des hémorragies. C’est aussi à l’époque des règles que certaines matrices se contractent sur des corps fibreux pédiculés et peuvent les faire proéminer dans le col ou dans le vagin. Le poids de l’utérus, qui est de vingt-quatre à quarante grammes chez les filles pubères, de quarante-huit à soixante grammes chez les femmes qui ont eu des enfants, peut être considérablement augmenté par la présence de tumeurs, par l’afflux du sang dans son tissu.
Le développement de l’utérus est intimement lié à celui des trompes. Dès le commencement de la vie embryonnaire, les trompes sont proportionnellement plus épaisses qu’elles ne le seront plus tard ; elles descendent en dehors des ovaires, et convergent, jusqu’au troisième mois , en dedans et en bas pour se réunir à angle aigu dans un petit corps allongé qui est le rudiment de l’utérus. Elles ne deviennent flexueuses qu’au cinquième mois. Entre elles et les ovaires existe une série de canaux, décrits pour la première fois
par Rosenmuller. Ils s'observent sous le péritoine dans l'épaisseur du ligament large, après la naissance. Quant à l’organe de dépôt , il est bicorne , comme chez les animaux , jusqu’à la fin du troisième mois; peu à peu, vers la fin du quatrième , une cavité unique s’est développée et l'angle d’insertion des trompes n’est plus aigu , mais presque droit. La persistance de l’état transitoire des premiers mois de la vie intra-utérine donne lieu à l’utérus bifide, anomalie rare qui présente, selon M. Barth (l),deux degrés. Quelquefois, en effet , la cavité est unique ; il n’existe qu’une simple dépression sur le bord supérieur , vestige de la division primitive ; d’autres fois , la scission s’étend à toute l’étendue du corps ; il y a , dans ce dernier cas, deux cavités ; le col est encore unique. Enfin , avec la bifidilé du corps peut exister aussi la division du col , c’est-à-dire que les deux moitiés latérales de l’utérus sont indépendantes dans toute leur étendue. Une autre anomalie consiste dans la présence d’une cloison , placée de champ dans l’intérieur de l’organe; elle résulte elle-même de la persistance des deux parois accollées des tubes latéraux primitifs. Colombus (2) et Théden ont constaté, dans d’autres cas, l’absence de l’utérus sur le cadavre. Quant aux faits présumés d’absence de cet organe sur des femmes stériles et chez lesquelles le doigt introduit dans le rectum sentait, au travers d’une épaisseur mince de parties molles , une sonde placée dans la vessie , ils ne sont pas revêtus de caractères qui entraînent la certitude. Il est possible , en effet , que la matrice existe à l’état rudimentaire et échappe aux investigations à cause de sa petitesse. Enfin, Chaussier a fait voir (3) l’utérus d’une femme morte à la Maternité à la suite de son dixième accouchement ; il n’existait
(1) Bulletin de la Société anatomique, 16e année.
(2) De re anatomied , lib. xv.
(3) Bulletin de la Faculté de médecine, 1818,
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qu’un seul côlé avec une trompe et un ovaire correspondants. L’ovaire et la trompe manquaient , comme la moitié latérale de l’utérus , du côté opposé.
La connaissance du développement des trompes et de l’uiértis ne peut guère servir à expliquer certaines oblitérations de l’orifice du col. Dans un cas observé par Benevoli , que cite Boyer (1) , une membrane obturait le museau de tanche. Dans d’autres circonstances, l’imperforation est incomplète, ou pour mieux dire, il n’existe qu’une atrésie congénitale. Littré a observé un cas où l’on voyait deux petites ouvertures.
Les divers points de la matrice peuvent être ù la fois envahis par l’inflammation. La métrite, à laquelle l’étal puerpéral donne un cachet particulier, est quelquefois suivie de la formation d’abcès dans l’épaisseur du tissu charnu. Ce même tissu est aussi fréquemment le siège où se développent les tumeurs fibreuses, espèces de pelotons arrondis formés par du tissu fibreux. Leur nombre peut être considérable : quelquefois les fibres charnues sont étouffées au milieu de ces productions ; plus souvent elles se développent et, devenant plus apparentes, acquièrent les caractères évidents des fibres musculaires. Tantôt la tumeur fibreuse se développe du côté du péritoine, s’en détache même assez pour ne plus tenir à la matrice que par un pédicule séreux ; tantôt c’est du côlé de la muqueuse qu’elle s’accroît : dans ce dernier cas, c’est encore un corps fibreux tant qu'il n’est point pédiculé ; il devient un polype fibreux dès qu’un pédicule existe. Il est interstitiel, tant qu’il ne proémine pas plus vers la muqueuse que vers le péritoine. Enfin le cancer désorganise souvent le col et le corps de la matrice. Il est la cause d hémorragies et d’écoulements sanieux et fétides qui amènent la mort des malades par épuisement.
(1) Maladies chirurgiçalis, t. X , p. 452.
Du vagin.
C’est par le vagin que la cavité utérine communique avec l’extérieur. Ce canal est le conduit excréteur des produits de sécrétion de la trompe, de la muqueuse utérine, et enfin la voie que parcourt l’œuf fécondé et arrivé à maturité. Nous trouvons encore dans cet appareil une exception dans le mode de continuité qui unit l’organe de dépôt et le conduit excréteur. La muqueuse, il est vrai , ne présente point d’interruption, mais au-dessous d’elle ce n’est plus le même tissu. Elle est tapissée d’un épithélium épais et pavimenleux, qui diminue d’épaisseur près du col utérin où il paraît cesser brusquement. Les papilles sont très-développées vers la partie inférieure, où elles sont disposées sous forme de rides, affectant une disposition linéaire. Les colonnes antérieure et postérieure du vagin ne sont autre chose que des saillies, placées sur la ligne médiane, des deux parois correspondantes. Contrairement à la plupart des anatomistes, M. le professeur Cruveilhier considère ces rides non comme des plis destinés à faciliter la distension des parois du vagin, mais bien comme des organes de sensation.
Le derme de la muqueuse vaginale n’est pas épais. Il est traversé par des follicules qui sont logés dans son épaisseur et qui seraient abondants, selon Huschke, au niveau de la partie supérieure du canal. M. Giraldès n’a pu les y découvrir; mais dans la partie inférieure, selon M. P. Dubois, leur existence n’est pas douteuse. On comprend qu’ils peuvent devenir le point de départ de kystes, comme les follicules des autres régions du corps. J’en ai observé un dans l’épaisseur de la paroi antérieure en 1SÙ5 , à l’hôpital de la Charité; la matière contenue était visqueuse, épaisse et rougeâtre. Lisfranc avait vu une tumeur analo-
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gue occupant la paroi postérieure (1). A. Bérard (2) a publié dans la Gazelle médicale l’histoire d une tumeur analogue renfermant une substance semblable à une solution de gomme arabique: ce chirurgien attribue toutes ces tumeurs à un follicule dont le goulot a été oblitéré. Dans un cas publié par M. Voiiot (3), le développement de la maladie paraît aussi devoir être attribué à celle cause. C'était du sang pur que contenait une tumeur de ce genre observée par Récamier (4).
En dehors de la muqueuse du vagin , se trouve une gaîne formée par du tissu cellulo-fibreux, de nature darloïque, selon M. Cruveilhier. Il est analogue au tissu sous-muqueux des conduits excréteurs ; à ce titre, il csl susceptible de revenir sur lui-même. Aussi il est des cas où des corps étrangers introduits dans le vagin, dans un but thérapeutique, ont été expulsés de l’intérieur du canal. Au milieu de ce tissu abondent des veines qui présentent de fréquentes anastomoses, au point d’affecter une disposition érectile. Le sang séjourne facilement dans leurs sinus qui sont le siège de prédilection des phlébolilhes. Leur présence explique les hémorragies qui résultent de leur solution de continuité, la formation de trombus volumineux dans quelques cas d’accouchemenis laborieux, et enfin les phlébites et l'infection purulente qui peut en être la suite.
Les artères qui se distribuent sur les parois vaginales sont volumineuses; elles rampent sur les bords et dans l’épaisseur des cloisons vésico-vaginale et vagino-reclale. L’artère utérine leur fournil une branche qui a une direction récurrente et qui descend sur les côtés. Une rupture laté-
(1) Gazelle medicale, 1834.
(2) Ibid., 1835, p. 180.
P (3) Ibid. , p. 702.
(4) la nccllc française, t. V .
raie du vagin cl du col de l’uiérus intéresserait nécessairement cette branche que j’ai constamment trouvée dans le: injections nombreuses que j’ai pratiquées en 18è3 pour la préparation de pièces qui sont déposées au musée de la Faculté. L’artère vaginale proprement dite vient de l’hypogastrique. Les rameaux terminaux s’anastomosent en bas avec des rameaux vésicaux et hémorrhoïdaux. Quant aux veines, elles accompagnent les artères et vont se rendre dans les troncs correspondants; mais elles contractent des anastomoses près de l’ovaire avec les plexus veineux sousovariques et en bas avec une sorte de corps érectile connu sous le nom de bulbe du vagin. Ce bulbe est composé de deux corps arrondis, ayant la forme et la grosseur d’une amande, placés chacun sur les parties latérales de l’orifice vulvaire du vagin, et communiquant par des veines qui contournent la partie antéro-supérieure de cet orifice. Ce sont des aréoles veineuses formées par des anastomoses multipliées, ressemblant assez bien au tissu spongieux des corps caverneux. En tout semblables au bulbe de l’urèthre chez l’homme, elles communiquent par des veines nombreuses avec la partie inférieure du corps du clitoris. J’ai injecté ce bulbe en poussant la matière dans l’extrémité inférieure de l’une des racines du corps caverneux, et déposé en 18A3 les pièces qui démontrent ce fait au musée de la Faculté. Mon collègue M. Deville a présenté aussi, le même jour, des pièces identiques.
L’accumulation du sang dans ce système donne à toutes ces parties une propriété érectile. Dans les injections heureuses, on voit un lacis veineux formant une masse sur les parties latérales du vagin, dont les parois elles-mêmes sont toutes pénétrées par la matière injectée. On conçoit que des ruptures de ces veines soient suivies d’infiltrations sanguines abondantes dans le petit bassin, infiltrations qui, si elles gagnent le tissu cellulaire sous-péritonéal, peuvent re-
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monter jusque sous le diaphragme, ainsi que l’observation l’a constaté. Les lymphatiques vont, ceux de la partie supérieure dans les ganglions pelviens, ceux de la moitié inférieure avec ceux [de la vulve, dans les ganglions inguinaux. Les injections de l’un de mes anciens condisciples dans les hôpitaux, RI. le docteur Aubry, aujourd’hui médecin distingué de la ville de Nantes, ont démontré celte disposition. Aussi les ulcères qui occupent la partie inférieure du vagin peuvent-ils être suivis d’adénites inguinales. Quant aux nerfs, ils viennent des plexus hypogastriques.
Telle est la constitution des parois du vagin. Il peut s’élever, mais rarement à la vérité, par suite d’une hypertrophie locale des tumeurs polypeuses sur leurs surfaces. Baudier et Dupuytren en ont fait connaître chacun un exemple.
Les deux extrémités sontcomme les orifices d’un manchon, l’un inférieur ou vulvaire, l’autre supérieur ou utérin.
L’orifice vulvaire qui est arrondi, et qui est la partie la plus étroite du canal, est fermé en partie chez les vierges par une membrane, espèce de valvule bi-muqueuse qui contient entre ses deux feuillets du tissu cellulaire et quelques petits vaisseaux. Elle occupe les parties postérieure et latérale de l’ouverture à la circonférence de laquelle elle adhère par son bord le plus épais, tandis que son bord libre, mince et concave regarde en avant. U hymen, car tel est son nom, a donc la forme d’un croissant ; mais quelquefois il occupe comme un obturateur toute l’aire de l’orifice vulvaire et adhère à toute sa circonférence : une seule ouverture centrale donne issue aux mucosités et au liquide menstruel. Enfin ce permis n’existant pas, il y a une véritable imperforation qui ne cause d’accidents que par suite de la rétention des- règles à l’âge de la puberté, et qui nécessite alors l'intervention du chirurgien. Dans d’autres circonstances, l’hymen est criblé de trous vers son bord libre.
L’orifice vulvaire présente habituellement trois tuber-
cules, l’un en arrière, les deux autres chacun sur les côtés, chez les femmes qui ont subi les approches sexuelles : ce sont les caroncules myrtiform.es , débris de l’hymen déchiré. Quelquefois elles sont au nombre de quatre, très-rarement de cinq. Au lieu de se rompre, l’hymen se décolle exceptionnellement dans la moitié de son bord adhérent. J’ai observé celle variété trois fois. Chez l’une de mes malades, la membrane avait encore la forme d’un croissant ; chez les deux autres, elle présentait un orifice central. Une autre fois, une caroncule existait sur le milieu de la partie antérieure de l’orifice vulvaire, et tombait comme une stalactite entre les deux valves du spéculum. D’ailleurs, l’inflammation chronique. augmente beaucoup le volume de ces restes de l’hymen ; il est quelquefois utile de les exciser.
L’orifice supérieur embrasse par toute sa périphérie le col qui fait saillie dans le vagin ; mais il s’insère plus bas sur sa partie antérieure que sur sa face postérieure. Aussi le cul-de-sac utéro-vaginal postérieur est-il plus profond que l’antérieur. Celle saillie du col en permet l’ablation par l’instrument tranchant. Le doigt peut le parcourir dans sa périphérie, l’explorer, en constater la consistance, les variations de volume, la température. Celle insertion du vagin sur le col établit une véritable limite, que l’instrument tranchant ne saurait franchir en arrière sans courir de grands dangers de tomber dans le péritoine. En avant, il n’en est plus ainsi , à cause de la vessie dont le bas-fond est adhérent sur la face antérieure du col. C’est pourquoi M. Jobert a utilisé celte disposition, en séparant par la dissection l’utérus de la paroi vaginale et du bas-fond de la vessie. Une fois l’isolément de la face antérieure du col pratiqué, l’utérus peut être abaissé facilement, et la lèvre antérieure des fistules vésico-vaginales n’est plus autant tiraillée après la suture.
La saillie vaginale de l’utérus est variable : habituelle-
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ment elle est de vingt-deux à trente-trois millimètres. Selon M. Ricord, la longueur est d’environ vingt-sept millimètres avant la puberté, de trente-deux après cette époque; mais après la grossesse, elle peut aller bien plus loin; elle a atteint jusqu’à quarante-sept millimètres.
Les parois du vagin jouissent d’une très-grande extensibilité, comme le démontre le passage de la tète du fœtus dans ce conduit pendant l’accouchement. Le chirurgien qui serait appelé à arrêter une hémorragie utérine et qui voudrait employer le tamponnement, ne doit pas perdre de vue celte propriété, car s’il craignait d’introduire trop de linge ou de bourdonnels de charpie, il s’exposerait à permettre encore au sang de s’épancher en certaine quantité entre l’utérus et le bouchon hémostatique. Dans l’état habituel , les parois du canal sont contiguës, en vertu de la tonicité qui en ramène les faces l’une vers l’autre ; tendues outre mesure , leur ressort peut être forcé, à la manière du fil métallique soumis à des tractions opposées suivant sa longueur. Les parois du vagin, qui auparavant concouraient parleur élasticité à soutenir la matrice, sont dès lors inaptes à résister aux causes qui la poussent hors du bassin. De là des prolapsus et, à un moindre degré, des descentes de cet organe. Les mêmes distensions qui agissent sur les faces antérieure ou postérieure du vagin sont aussi suivies d’effets analogues : ainsi l’urine, qui distend la vessie, pousse vers la vulve la paroi antérieure, et les matières qui séjournent dans le rectum , la paroi postérieure. Voilà la reeloeèle, lésion rare, et la cyslocèle, lésion commune, non pas que la vessie fasse hernie au travers d’éraillements des fibres du vagin, mais bien la distension sous forme de bosselure de la cloison vésico-vaginale : il en est de même dans la reeloeèle de la cloison vagino-rectale. L’extensibilité des parois du vagin permet l’introduction de corps étrangers volumineux quelquefois placés dans un but thérapeutique , comme les pes-
saires, d’autres fois conduits par une main coupable. Leur séjour prolongé amène des inflammations de la muqueuse plus ou moins intenses, et plus ou moins vite, selon leur nature. Dupuytren, A. Bérard, ont observé des perforations de la cloison recto-vaginale, vagino-vésicale, par suite de la présence de ces corps étrangers.
La capacité du vagin est beaucoup plus grande à la partie supérieure que près de l’orifice vulvaire. Celui-ci est même la partie la plus étroite du canal ; c’est pourquoi les corps étrangers qui ont franchi celle espèce de détroit sont facilement poussés vers l’utérus. La difficulté de l’introduction du spéculum plein réside, en effet, tout entière dans le passage du cylindre métallique au travers de l’anneau vulvaire. Une fois placé dans le vagin, les dimensions de la partie supérieure permettent au chirurgien de porter son extrémité à droite et à gauche, en avant et en arrière, pour rencontrer le col de l’utérus. Sa direction est courbe à concavité antérieure ; aussi faut-il avoir la précaution de porter un peu le pavillon du spéculum en avant, puis en arrière, comme pour lui faire suivre la concavité du sacrum. C’est aussi à cause de celle direction que des tractions exercées soit sur le cordon placentaire, soit sur le col de l’utérus, doivent être faites, non pas directement vers soi, la malade étant couchée sur le dos, mais bien d’abord vers l'anus. Sans celle précaution , le cordon ombilical viendrait arcbouter sur la face inférieure du pubis et courrait risque d’être rompu : de même aussi les instruments avec lesquels sont faites les tractions comprimeraient douloureusement , blesseraient même la partie antérieure du vagin comprise entre la symphyse et l’ouverture de ce canal. Dans l'accouchement, la tête du fœtus suit celle ligne courbe, en vertu d’une réflexion que lui fait subir la courbure du sacrum. Les contractions utérines la poussent d’abord suivant la direction de l’axe du détroit supérieur; aussi la tête viendrait elle
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porter perpendiculairement sur le périnée , n’était cet obstacle que la nature a préposé à la descente rectiligne du fœtus. On comprend que des sacrums planes exposent les femmes à des ruptures du périnée, car ils ne portent plus en avant la tête, qui pousse dès lors les parties molles en bas et s’en coiffe pour ainsi dire. Si la fourchette est presque constamment déchirée chez les primipares, c’est qu’il existe, indépendamment de l’influence du volume du fœtus, celle de la courbe du vagin.
Les divers degrés de laxité des moyens de suspension de l’utérus sont, sans contredit, la cause de la différence des opinions émises par les auteurs qui ont cherché à évaluer la longueur du vagin. L’extensibilité, l’élasticité des parois, expliquent aussi comment il doit nécessairement exister dans ces mensurations de nombreuses variétés. Le poids des viscères porte-t-il en bas l’utérus dans la station debout, le vagin paraît plus court ; au contraire, dans le décubitus dorsal, le bassin relevé, il paraît plus long. L’utérus ne peut être porté bien haut quand des causes le sollicitent dans cette direction. M. le professeur P. Dubois (1) fait remarquer que l’extensibilité du vagin ne permet guère de porter son extrémité supérieure au delà du détroit supérieur , circonstance importante à connaître pour éviter des tiraillements et des : ruptures quand la main est introduite dans les parties pour opérer la version du fœtus, ou pendant l’exploration du col utérin au moyen du spéculum plein. Quand cet instrument presse sur le fond du vagin, il éloigne l’utérus par suite de la distension des parois; aussi cet instrument n’est pas généralement employé dans les opérations que l’on pratique sur le col , et qui sont autres que la cautérisation.
Cependant il ne faut pas prendre toujours la hauteur de l’utérus pour point de départ dans la mensuration du vagin,
(1) Traité des accouchements , p. 192.
car celui-ci peut être invaginé dans sa partie supérieure; eu sorte que, ainsi que l’a dit M. le professeur Cruveilhier, l’abaissement, le prolapsus de l’utérus, sont de véritables renversements en dedans des parois vaginales. Ces parois, quoique renversées sur elles-mêmes, n’en ont pas moins la même longueur. En un mol, il faut distinguer la longueur réelle d’une longueur apparente.
La paroi postérieure du vagin est plus longue que l’antérieure. Mme Boivin établit celte différence à deux cinquièmes; selon M. Malgaigne, la seconde a de huit à onze centimètres, la première de onze à treize et demi. Le doigt atteint facilement l’extrémité de la paroi antérieure ; mais celle de la postérieure étant plus élevée, il est souvent nécessaire de placer les trois derniers doigts dans la rainure interfessière et de pousser le périnée vers le haut , pour atteindre le culde-sac vagino-utérin. Une opération consistant soit dans une ligature, soit dans une incision du col, serait suivie de plus grandes difficultés, si le chirurgien débutait sur la face antérieure. L’anse du fil doit être portée d’abord en arrière ; les mouvements nécessaires pour entourer la tumeur seront plus faciles, et le serre-nœud sera mieux appliqué. Indépendamment de cet avantage, M. Malgaigne fait remarquer que, si le serre nœud est inflexible, placé en arrière, il causerait des pressions et des douleurs à cause de la courbure du canal. Quant à la longueur du vagin considéré dans son ensemble, M. Velpeau l’évalue de neuf et demi à douze centimètres, Blandin de onze à treize et demi ; nous dirons avec M. P. Dubois que la longueur ordinaire du vagin, prise suivant une ligne qui représenterait l’axe de ce conduit, est environ de douze centimètres (1). Ce même auteur admet que, dans un état moyen d’écartement des parois chez la femme
(1) Loc. cit. , p. 191.
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qui n’a pas eu d’enfants , les diamètres antéro-postérieur et transverse ont de trois à quatre centimètres. Mais du moment où le vagin a, au contraire, des dimensions bien inférieures, il existe un rétrécissement. Or, celui-ci peut cire congénital ou acquis. Le premier, plus généralement connu sous le nom A' étroitesse , occupe toute la hauteur du vagin ; on en a observé qui allaient jusqu’à n’admettre qu’une sonde de femme ou une plume à écrire. Boyer rapporte deux cas empruntés aux mémoires de l’Académie des sciences, dans lesquels la fécondation s’était faite néanmoins, ainsi que l’accouchement, d’une manière heureuse et spontanée; mais dans un autre cas, Pineau fut obligé de pratiquer des incisions pour ouvrir un passage au fœtus. Le second, le rétrécissement proprement dit, succède à des inflammations, à des solutions de continuité, et occupe une hauteur variable.
La forme du vagin est celle d’un cylindre qui serait aplati dans son milieu et dont les deux extrémités seraient circulaires. L’orifice inférieur se présente, en effet, sous l’aspect d’une ouverture arrondie dont l’aire est occupée en avant par un renflement de la paroi, en arrière et sur les côtés par l’hymen ou les caroncules myrtiformes. L’orifice supérieur embrasse le col utérin , auquel il adhère et sur lequel il se moule. C’est pourquoi l’on remarque le retrait des parois et une rosace qui se forme au-dessous de l’utérus quand on relire peu à peu le spéculum plein. Quand des caustiques liquides ont été portés sur le col , on conçoit, à cause de ce retour de la paroi sur la partie cautérisée, qu’il soit de règle de projeter de l’eau dans le spéculum pour affaiblir l’action de ce caustique sur le vagin. Sans celle précaution, on s’exposerait à cautériser aussi les parties qui arrivent au contact, accident qui peut être suivi de solutions de continuité et dadhérences. J’ai vu, à la suite de cautérisations multiples, la lèvre postérieure du col adhérente dans toute son éten-
due transversale à la paroi du vagin ; le doigt ne pouvait explorer que la face antérieure , qui seule était libre. Dans un autre cas, à un rétrécissement du vagin situé immédiatement au-dessous du museau de tanche , adhérait la partie latérale du col par une bride d’un centimètre de large.
Dans l’intervalle des deux orifices du vagin , le canal est aplati d’avant en arrière ; les bords latéraux ne sont par conséquent pas au contact l’un de l’autre ; c’est pourquoi le spéculum bivalve doit être placé de manière à opposer ses valves aux deux faces antérieure et postérieure. Dans une position contraire, celles-ci se placeraient immédiatement entre elles : quelquefois la saillie qu’elles forment dans ce cas est assez grande pour gêner l’exploration que veut faire le chirurgien. Ce contact permanent des parois antérieure et postérieure du vagin facilite leur adhésion, et, comme conséquence, produit l’oblitération du canal lorsqu’une inflammation vive a dépouillé la muqueuse de son épiderme ou que des ulcérations la recouvrent. Une femme avait injecté dans son vagin un demi -verre d’acide sulfurique, dans le but de provoquer un avortement. Elle ne réussit pas ; mais il survint une vaginite intense qui fut suivie elle-même d’une oblitération complète. A l’époque de l’accouchement , la malheureuse périt victime de sa criminelle tentative {Bulletins de l'Académie de médecine, 1831). A la suite de déchirures produites sur l’ouverture vulvaire par la tête du fœtus, il peut se faire qu’une oblitération bornée à celte extrémité se fasse, comme dans un cas emprunté par Boyer aux Transactions philosophiques . On sait que l’art a pu provoquer celte adhésion d’après le procédé de M. Vidal de Cassis, dans les cas de fistules vésieo-vaginales.
Le développement du conduit excréteur vulvo - utérin n’est pas nettement connu. Après la séparation de l’allantoïde et de la partie inférieure du tube intestinal, il s’établit, dit-on, une séparation entre l’allantoïde, qui est devenue la
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vessie et le conduit excréteur de la portion terminale de la trompe ou de l’utérus: de ce cloisonnement résulte le vagin. Si celle évolution ne s’opère pas , le vagin peut manquer, ainsi que des observations l’ont démontré. Il est possible encore qu’il y ait une absence simultanée de 1 utérus, ainsi que l’ont vu Columbus et Frémundus, cités par Boyer. Quand l’utérus existe, mais avec une cavité, c’est-à-dire dans son état normal, des accidents causés par la rétention des règles se manifestent à l’époque de la puberté. Au lieu dêtre totale, l’absence du vagin peut être partielle; c’csl ainsi que tantôt il est représenté par un cul-de-sac dans la moitié inférieure, tandis que la partie supérieure n’a pas de canal; tantôt c’est l’inverse. Dans un cas observé par M. Slolz, l’hymen obturait un canal qui se terminait par un petit culde-sac; au-dessus, le vagin était remplacé par un tissu cellulo-fibreux. Au lieu d’être absent ou trop étroit, le vagin, dans d’autres cas, a les dimensions naturelles, mais il est cloisonné dans toute son étendue par une lame placée de champ, et qui va de la crête située sur la face antérieure à celle qui occupe la face postérieure. Cette anomalie coïncide, tantôt avec une cloison analogue qui est située dans l’utérus, tantôt avec une division complète et du col et du corps de cet organe. On conçoit qu’avec celle disposition, le doigt introduit dans le vagin puisse ne sentir aucune modification de l’un des deux cols, quoique déjà il y ait un travail commencé dans celui du côté opposé. On voit dans le musée de l’École le dessin d’une anomalie de ce genre, qui avait donné lieu à un grand embarras pendant un accouchement ;à l’hospice de la Maternité.
La théorie de l’arrêt de développement peut à peine expliquer la formation de la fistule vésico-vaginale, lésion qu’a observée Maret , de Dijon (1). Elle ne saurait donner une
(1) 3/émoires de l’Académie de Dijon.
raison suffisante de celle qui fait communiquer le Vagin avec le rectum, ni de celte anomalie qui consiste dans la situation de l’ouverture vulvaire au-dessus du pubis. Barbant cite, dans son Traité des accouchements , deux exemples de la première lésion, et Gianella, d’après Morgagni (4), Stegmann, d’après M. Velpeau (2), auraient constaté chacun un cas de la seconde.
