DU CONDUIT EXCRÉTEUR DE L’APPAREIL GÉNITO-URINAIRE

Le conduit excréteur de l’appareil génito-urinaire sert aussi chez l’homme à l’excrétion du sperme ; chez la femme, il est uniquement destiné à celle de l’urine. Nous allons examiner ce conduit successivement : A, chez l’homme; B, chez la femme.

A. De V urèthre chez V homme.

Le conduit excréteur des voies génitales et urinaires est l’urèthre, canal unique, où aboutissent les conduits excréteurs des vésicules séminales , et qui d’une part se continue avec la vessie, de l’autre se termine à l’extrémité du pénis. L’orifice vésical se présente, du côté de la vessie , sous la forme d’une ouverture arrondie, de laquelle partent des plis radiés. C’est la muqueuse qui les forme ; ils sont remarquables surtout vers le pubis: en bas, ils sont à peine prononcés. L’extrémité du doigt indicateur peut y être introduite sans produire de déchirures. Aussi il n’est pas étonnant que des calculs d’un volume correspondant s’engagent dans cette partie du canal, et y séjournent de manière à causer des rétentions d’urine.

(1) De sedibus ut causis morbomm , epist. i.xvi.

(2) Traite des accouchements , t. II.

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Des caillots volumineux font aussi l'office de bouchons dans certains cas d’hémorragie vésicale, en obturant cet orifice ; de là l’emploi des injections pour les refouler dans le réservoir. Comme il est situé à la partie inférieure de la vessie, les calculs qui sont entraînés par leurs poids, vers le basfond, tombent sur lui dans certaines attitudes où le corps est penché en avant, et coupent brusquement le jet de l’urine pendant l’émission de celle-ci. Il est vrai que le courant du liquide tend aussi à entraîner le calcul dans cette direction.

L’orifice pénien de l’urèthre se présente habituellement sous la forme d’une fente antéro-postérieure limitée par deux lèvres. 11 est situé au niveau de la partie culminante du gland ; cependant il n’est pas rare de le voir un peu audessous. Les variétés de situation de cet orifice sont d’ailleurs nombreuses, et sont autant de vices de conformation que nous étudierons à l’occasion du développement du canal.

La muqueuse des deux appareils génital et urinaire se continue sans ligne de démarcation tranchée avec celle du conduit excréteur qui leur est commun. Aucune modification de texture ou d’aspect n’en marque bien évidemment les limites. Sur la partie inférieure de l’orifice vésical est cependant une ligne transversale, due à des fibres musculaires, selon M. Amussat, au bord postérieur de la prostate, selon M. Velpeau qui ne la considère pas comme constante : celle ligne est appelée par le premier de ces auteurs valvule py torique. Le bec des sondes est quelquefois arrêté au-devant d’elle, et des fausses routes peuvent en conséqence en traverser la base quand l’instrument est conduit avec trop de force : celte difficulté du cathétérisme est favorisée par la présence d’une crête saillante, située sur la partie inferieure de l’urèthre, du veru montanum, qui tombe perpendiculairement sur clic; en sorte que deux petits culs-de-sac se trouvent à

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droite et à gauche du point d’incidence de ces deux lignes.

La muqueuse uréthrale est blanchâtre ou faiblement rosée dans toute son étendue. Cependant celle qui se trouve au niveau dans la fosse naviculaire est un peu rougeâtre, et même quelquefois violacée, coloration qui est due à la plus grande quantité de vaisseaux qui se rendent dans ce point. Aussi l'inflammation s’y développe-l-elle avec facilité; c’est là, en effet, que débute la blennorragie, là que s’accumule le liquide, produit de cette sécrétion pathologique.

Comme l’orifice de l’urèthre au niveau du col de la vessie, cette muqueuse présente des plis longitudinaux pendant l’état de flaccidité du pénis, plis qui s’effacent pendant l’érection. Ils permettent en conséquence au canal de prendre un calibre plus fort, sans qu’une distension trop grande en soit la conséquence. Du reste, ces plis de distension ne doivent pas être confondus avec d’autres saillies longitudinales que nous trouverons sur la muqueuse de la portion pro-

statique, et qui paraissent à M. Cruveilhier de nature musculaire. Le veru montanum est dû à une disposition spéciale de la prostate qui soulève la muqueuse sous forme de crête; de là le nom de crête uréthrale sous lequel il est encore connu. Mais celle crête est d’une consistance ferme . qu’elle doit au tissu prostatique ; elle ne s’affaisse pas comme le ferait un simple repli muqueux.

La muqueuse uréthrale présente des orifices dirigés en avant et qui conduisent dans des culs-de-sac plus ou moins profonds. Ce sont les lacunes de Morgagni qui sont assez étendues pour recevoir entre elles et la paroi l’extrémité des bougies et mettre ainsi obstacle au cathétérisme. Elles occupent tant la face supérieure que l’inférieure du conduit, contrairement aux opinions généralement émises sur ce sujet, et d’après lesquelles on n’en trouverait que sur l’inférieure. Un de mes collègues dans les hôpitaux, M. le docteur A. Guérin, en ce montent prosecteur à l’amphithéâtre de

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Clamant, a appelé dans ces derniers temps l’aueniion des chirurgiens sur l'existence d’une valvule située à un centimètre du méat urinaire et occupant la face supérieure. D’après ses recherches, celte valvule est constante; elle arrête fréquemment l’extrémité des bougies. Dès l’année 1842, j’ai vu M. le professeur Bérard, sondant des malades à l’hôpital Saint- Antoine où j’étais interne, sentir plusieurs fois l’instrument arrêté non loin du méat sur la paroi supérieure du canal. Je me rappelle aussi le conseil qu’il nous donnait de retirer la bougie et de la réintroduire, en appliquant son extrémité sur la paroi inférieure : l’obstacle est ainsi évité.

Des glaudules se font remarquer sur divers points du canal. Dans la portion que nous appellerons membraneuse, elles sont connues sous le nom de glandes de Littré : dans la portion spongieuse, ce sont les lacunes dont il a été question. 11 existe, en outre, par une exsertion de la muqueuse , des glandes uréthrales acineuses ; ce sont celles de Méry ou de Cooper, situées au-dessus du bulbe, au nombre de deux généralement , quelquefois au nombre de trois, bien plus rarement réunies en une seule. Elles peuvent s'enflammer consécutivement à l’urélhrite, ainsi qu’on en voit des exemples dans la thèse inaugurale de M. Gubler (1849, n° 172). L’épilhelium est formé de cellules pavimenteuses.

En dehors de la muqueuse, l’urèthre est constitué par des éléments divers qui varient selon les points que l’on examine. Ainsi, immédiatement en avant du col de la vessie, la couche sous-muqueuse est le tissu de la prostate (portion prostatique); plus en avant, est une couche de fibres musculaires (portion membraneuse), et enfin dans toute la partie libre du pénis, un tissu érectile (portion spongieuse).

a. Portion 'prostatique. La prostate est creusée d’un canal qui entoure la muqueuse, laquelle, avons-nous dit, est à ce niveau très-mince et très-adhérente. L’urèthre est

habituellement plus rapproché de la partie antérieure que de la postérieure; cependant, dans des cas rares, on l’a vu tout à fait affleurer la face postérieure de la prostate. Il résulte de l’intimité des rapports de l’urèthre et de cette glande que les maladies de celles-ci retentissent nécessairement sur l’état du canal, et réciproquement. Ainsi, les hypertrophies des lobes latéraux, du lobe moyen de la prostate, entraînent des déviations considérables et font naître de grands obstacles dans l’opération du cathétérisme. Le lobe moyen développé forme une sorte de valvule, la luette vésicale de Lieutaud, sur la base de laquelle le bec des sondes vient heurter. Si les lobes latéraux sont simultanément développés, le canal est réduit à une fente que je comparerais volontiers à la cavité du ventricule moyen du cerveau. C’est dans ce cas que l’extrémité des sondes s’arrête sur la base du lobe moyen, qu’elles transpercent , quand elles sont poussées avec violence. Cette fausse route, qui a été conseillée pour quelques cas, est bien plus souvent le résultat d’un accident produit par une main inhabile. On peut se faire une idée de toutes les variétés de déviations du canal, selon qu’un seul lobe latéral ou tous les deux sont hypertrophiés, selon que, du côté du canal , les surfaces sont uniformes ou bosselées , selon que ces bosselures existent sur les deux lobes de manière que les surfaces s’engrènent réciproquement. Que la muqueuse uréthrale soit enflammée, on comprend que l’inflammation se propage au tissu de la prostate, d’autant plus facilement que celte muqueuse se prolonge dans l’intérieur par les conduits excréteurs de cette glande, conduits qui s’ouvrent sur les côtés du veru montanum. De là des prostatites aiguës ou chroniques, complications ou suites de la blennorrhagie. Les abcès qui en résultent quelquefois s’ouvrent facilement dans l’urèthre et le pus est évacué avec l’urine. Il n’est pas étonnant que la tumeur se développe du côté du canal , de manière à causer des rétentions d’urine , cl

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qu’une sonde déchire la poche, lombe dans la collection purulente et donne issue au pus comme dans le cas cité par J.-L. Petit. Le muco-pus de la prostatite chronique suinte aussi parle méat urinaire. Les calculs qui sont arrivés dans cette portion de l’urèthre se creusent quelquefois un nid où ils se logent. La sonde qui est poussée dans la vessie y pénètre sans obstacle ; mais comme la prostate fait paroi dans l’urèthre, il est possible que le calcul touche au métal qui rapporte constamment au chirurgien la sensation d’un contact rugueux, dans quelque sens que l’instrument soit dirigé. Si l’on ne portait une attention suffisante dans le diagnostic, il serait aisé de tomber dans l’erreur; car on pourrait croire à des calculs multiples dans le réservoir urinaire, quand, en réalité, il n’y en a aucun.

Le tissu de la prostate est dur. Elle est formée par des acini, terminaisons en culs-de-sac de conduits excréteurs réunis entre eux par un tissu cellulaire très-dense. Selon M. Cruveilhier, la prostate est aussi parcourue par des fibres musculaires. Malgré la densité de ce tissu, qui se laisserait facilement déchirer par des distensions , circonstance qu’il ne faut point méconnaître dans l’introduction des instruments au travers des incisions pratiquées pour l’opération de la taille, la présence d’une sonde maintenue à demeure dans l’urèthre affaisse à la longue la saillie des lobes hypertrophiés. Toutefois , ce résultat n’est pas durable. Les chirurgiens qui visitent les vieillards de l’hospice de Bicêlre , ont souvent l’occasion de constater qu’après le séjour de la sonde introduite pour remédier aux effets d’une hypertrophie de la prostate, l’émission de l’urine devient facile, mais que, souvent, au bout de quelques jours, les malades qui étaient sortis de l’infirmerie y sont de nouveau conduits par de nouvelles rétentions. Un instrument qui se compose de parties articulées entre elles, qu’on introduit courbe dans la vessie, et qu’on peut redresser au moyen d’un mécanisme

particulier, a été imaginé par M. Leroy d’Éliolles dans le but de déprimer le lobe moyen de la prostate.

h. Portion membraneuse. Celte partie de l’urèthre, que M. Amussat appelle aussi musculeuse , parce que, en dehors de la membrane muqueuse, se trouvent des fibres musculaires, dont les unes sont circulaires et les autres longitudinales, est munie d’un muscle qui a presque la forme d’un sphincter, et qui est connu sous le nom de muscle de Wilson. Parties de la face interne de la branche descendante du pubis, les fibres charnues de ce petit muscle, qu’on avait longtemps et à tort considéré comme une dépendance du releveur de l’anus, passent, le plus grand nombre au-dessous, quelques-unes au dessus de l’urèthre, et se continuent sur la ligne médiane avec celles du côté opposé. En dehors de ces fibres musculaires , l’urèthre est environné par un lacis veineux, qui est surtout très-abondant entre le canal et la symphyse pubienne. Nul doute que ces fibres ne puissent resserrer le canal par leur contraction. Je suis donc loin d’admettre, avec M. Mercier (1), que le muscle de Wilson se termine seulement au-dessous et en arrière du bulbe, et qu’il n’ait d’autre effet que d’attirer l’urèthre en haut et en avant. Ce muscle a, à la vérité, des fibres bulbaires, mais, indépendamment d’elles, il a encore celles que nous venons de signaler, et quelques autres peu nombreuses qui vont se porter sur la partie latérale de la prostate (Cruveilhier). Faut-il admettre que des rétrécissements puissent être le résultat du spasme de ce muscle? Cette question, diversement jugée , est, comme celles que l’anatomie pathologique n’éclaire pas, encore obscure. Le raisonnement, toutefois, ne permet pas de rejeter la possibilité d’une contraction spasmodique des fibres dont il vient d’être ques-

(1) Journal de chirurgie, mars 1844.

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lion, contraction qui peut, jusqu’à un certain point, arrêter le cathéter. L’observation clinique l'ail voir encore des rétentions d’urine à la suite d’irritations portées sur le canal, de la masturbation en particulier, qui cessent promptement sous l’influence d’applications émollientes, de bains prolongés. En examinant la disposition annulaire des fibres uréthrales du muscle de Wilson, on ne peut, je le répète, se refuser de croire, à la possibilité d’une constriction opérée par ce muscle, et, comme conséquence, à un obstacle opposé à l’introduction des sondes dans certains cas.

c. Portion spongieuse. Celle dernière partie de la muqueuse est entourée d’un corps érectile disposé en cylindre creux, et terminé à ses deux extrémités par deux renflements, le bulbe en arrière, le gland à la partie antérieure. Deux lames du tissu cellulo-fibreux, parallèles entre elles dans la partie intermédiaire, s’écartant en arrière de manière à limiter la périphérie du bulbe, et divergeant encore en avant pour se continuer avec le derme de la muqueuse du gland, forment la charpente de celle trame érectile. Il faut ajouter encore des filaments et des lamelles qui vont de l’une à l’autre de ces deux lames, et qui soutiennent, la membrane interne des veines, en sorte que les espaces sont des cavités veineuses qui communiquent les unes avec les autres. Dans le gland, des trabécules assez forts partent de la face profonde du derme, du côté de la face dorsale du pénis; dans le bulbe, ils sont moins denses, moins serrés. Ce tissu érectile de l’urèthre s’est oblitéré par points et s’est transformé en un tissu fibreux très-résistant dans les cas de rétrécissements organiques. De tous les tissus, dit M. Cruveilhier, celui qui prête le plus à des rétractions fibreuses est le tissu érectile, et cela se comprend : l’inflammation développe sur la membrane interne des veines une adhésion qui ne se fait que par la production d’une lymphe plastique épanchée dans les aréoles. Or, celles-ci disparaissant, les trabécules cellulo-

fibreux sont rapprochés les uns des autres, et la partie correspondante de la paroi occupe un espace moindre ; c’est là peut-être la cause des insuccès dans les tentatives nombreuses imaginées pour obtenir la cure radicale de ces sortes de rétrécissements. La cautérisation, les incisions dirigées sur des brides qui occupent l’épaisseur de la paroi érectile, sont nécessairement suivies de la formation d’un tissu modulaire qui s’étend aux cellules voisines non encore oblitérées. Le rétrécissement doit donc à la longue reparaître de nouveau.

Les instruments qui déchirent la muqueuse peuvent pénétrer dans la partie spongieuse de la paroi uréthrale ; dans ces cas, il s’écoule par le méat une certaine quantité de sang. On comprend que les plaies qui intéressent ce tissu sont facilement suivies de rétrécissements. L’issue du sang dans les plaies de l’urèthre explique comment les parois s’affaissent bien vite. Aussi l’amputation du pénis est-elle suivie de l’accollement de la paroi inférieure de l’urèthre sur la supérieure, circonstance qui rend quelquefois diffîcultueuse l’introduction de la sonde, si l’on n’a eu, d’après le procédé de M. Barthélemy, la précaution de la faire avant la section de ces parties. Toutefois, un chirurgien tant soit peu versé dans l’étude de l’anatomie peut se dispenser de suivre ce précepte, qui , au faible avantage qu’il présente, réunit l’inconvénient manifeste d’embarrasser la main de l’opérateur. La structure des parois uréthrales explique encore la difficulté des adhésions dans les cas d’autoplastie, où l’on transporte le bord d’un lambeau cutané sur le bord d’une parlie érectile. Ce sont les bords cutanés qui adhèrent entre eux dans les cas rares de succès qui ont suivi cette opération.

L’urèthre présente encore dans sa paroi une couche cutanée doublée d’un tissu cellulaire très-lâche, mais seulement dans la moitié inférieure de sa périphérie; des muscles lui sont aussi accolés ou prennent des insertions sur lui. L’en-

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veloppe cutanée sera étudiée à l’occasion de la région pénienne , car elle n’est pas propre à l’urèthre, et les muscles à l’occasion de celle du périnée; d’ailleurs la partie profonde de l’urèthre , celle qui répond à la racine de la verge , est dans l’épaisseur de cette dernière région.

Les artères de l’urèthre proviennent de l’artère de la cloison des corps caverneux pour la partie moyenne. Quant au gland, l’artère dorsale de la verge lui fournit des rameaux ; la périnéale superficielle envoie au bulbe une artère dont nous ferons remarquer le trajet en étudiant le périnée. Les veines sont représentées par des branches analogues aux branches artérielles et se jettent dans des plexus qui sont , les uns autour de la prostate , les autres autour de la portion membraneuse de l’urèthre tant en avant, entre ce canal et la symphyse du pubis, qu’au-dessous de lui et en arrière. La déchirure des parois uréthrales, compliquée de celle de ces veines, est évidemment suivie de l’effusion d’une plus grande quantité de sang que lorsque l’accident a lieu dans d’autres points. Quant aux lymphatiques, ils se rendent dans les ganglions hypogastriques. Le nerf honteux interne envoie dans le canal des filets terminaux ; quelques-uns proviennnent aussi du plexus hypogastrique.

Remarquons bien que de la surface extérieure du gland parient des lymphatiques qui n’ont aucune connexion avec ceux du canal et qui se rendent dans les ganglions inguinaux.

Ou voit que, de tous les conduits excréteurs, il en est peu dont la muqueuse soit doublée d’éléments aussi hétérogènes. Chacune de ces parties est prédisposée à des lésions spéciales en raison même de celte diversité. Nous avons fait remarquer que les maladies delà prostate deviennent celles du canal , que les fibres charnues de la portion membraneuse arrêtent les sondes dans quelques cas de spasme, etc.;

1 élude du calibre, de la longueur et de la direction de l’u-

rèlhre, n’est pas moins féconde en considérations chirurgicales que celle de la structure.

Les dimensions en largeur ne sont pas uniformes dans toute l’étendue du canal. La partie la plus étroite est l’orifice antérieur. Aussi des calculs peuvent-ils parcourir l’urèthre dans toute sa longueur et s’arrêter dans la fosse naviculaire. De là la nécessité d’inciser l’angle inférieur du méat pour l’agrandir et donner issue à ces corps étrangers. En 1850 , à l’Hôtel-Dieu , j’ai eu l’occasion d’observer sur un vieillard une rétention d’urine causée par la présence d’un calcul assez dur dans la portion glandaire. Le débridement fut nécessaire et fut pratiqué sur la pierre ; elle avait un centimètre et quart dans son diamètre transversal et deux dans le sens longitudinal. Dans des cas anormaux, le méat est tellement petit que l’introduction d’une sonde d’argent ordinaire est difficile, douloureuse pour le malade, quelquefois impossible ; ces atrésies ne sont pas rares. Au contraire, le méat est d’autres fois d’un centimètre et même un peu plus; j’en ai souvent observé de ce genre au bureau central des hôpitaux sur les personnes qui viennent réclamer des bandages herniaires. Mais si l’on entr’ouvre l’ouverture par l’écartement des lèvres , on voit que cette fente extérieure ne correspond pas à un canal d’un diamètre antéropostérieur aussi grand ; en un mot , l’urèthre se termine dans une sorte de vestibule, de vulve ayant deux lèvres dont la commissure supérieure monte plus haut que la paroi supérieure du conduit excréteur. J’ai vu encore une autre variété , et assez fréquemment , variété déjà signalée par M. Malgaigne ; elle correspond à l’atrésie. Elle consiste dans l’existence d’un cul-de-sac muqueux dont l’ouverture est dans la moitié supérieure du méat, lequel est divisé en deux moitiés distinctes par une bride transversale, en sorte que , de prime-abord , on croirait à une bifurcation du canal , lequel serait terminé par deux ouvertures distinctes.

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Un stylet introduit dans l’ouverture supérieure dissipe bientôt cette idée, car il arrive habituellement qu'il est arrêté à la distance d’un centimètre et demi environ dans un cæcum.

Les dimensions de l’urèthre , au point de vue du calibre , sont de quatre à cinq millimètres dans l’extrémité antérieure de la prostate; mais elles augmentent de ce pointa l’orifice vésical. Vers le milieu de celte glande, elles sont de huit millimètres, et de dix près de l’orifice de la vessie (1). On voit donc que la portion prostatique a la forme d’un cône tronqué dont la base serait du côté de la vessie. Des calculs peuvent donc s’engager dans celle partie de l’urèthre et trouver un obstacle à leur progression sur les limites antérieures de la prostate , ce qui détermine leur séjour dans cette glande, et à la longue, les altérations dont nous avons déjà parlé. Quant à la portion membraneuse ou musculaire , elle a de trois à quatre millimètres de diamètre. Légèrement renflée vers son milieu, elle est un peu rétrécie vers sa jonction avec le bulbe. La portion spongieuse est uniformément large ; dans les points intermédiaires, au bulbe et au gland, le diamètre est de six millimètres ; dans la région du bulbe, il est de quatre à cinq millimètres , et dans celle du gland , il existe une dilatation, la fosse naviculaire. La largeur est de huit millimètres dans celle dernière partie.

Il est bien fréquent de voir des rétrécissements occuper les divers points du canal. Quoique cette lésion puisse être observée dans toutes les régions indistinctement, il est bien plus commun néanmoins de la rencontrer sur la portion membraneuse près de sa jonction avec le bulbe. Celle opinion, généralement admise, est confirmée par les faits, contrairement à la proposition émise par M. Amussat, à savoir, que les rétrécissements ont plutôt leur siège en avant

(t) Scarpa. Mémoire sur l’opération de la taille latérale , dans le Traité de l’opération de la taille.

du bulbe ; ce serait vers sa réunion avec la portion spongieuse, là où le doigt promené sur la muqueuse constaterait une légère saillie dans l’état normal. J’ai examiné bien des urèthres, et je n’ai point trouvé dans ce point de bride sous-muqueuse d’une manière évidente. Enfin , des rétrécissements formés dans un point n’excluent pas la possibilité de l’existence simultanée d’autres rétrécissements dans le même urèthre. M. Lallemand en a observé cinq à la fois.

La longueur de l’urèthre a été le sujet de dissentiments nombreux parmi les anatomistes et les chirurgiens. Wathely, Rougier, Ducamp, Lallemand ont donné des mesures qui oscillent entre vingt et un et vingt-sept centimètres. Mais toutes ces variétés dépendent des procédés qui ont été suivis dans la mensuration. L’urèthre, séparé du bassin et distendu autant que possible par des tractions suivant sa longueur, acquiert une dimension longitudinale de trente-deux centimètres et demi. Quand on tiraille la verge sur le bassin, : on peut obtenir jusqu’à vingt et un centimètres et demi et même vingt-sept centimètres. Ces mesures extrêmes 11e sont pas l’expression de la vérité. On ne sonde pas un malade, on : ne cherche pas à déterminer la profondeur d’un rétrécisse- 1 ment en plaçant la verge dans’ les conditions qui viennent d’être exposées. Le pénis est abandonné à lui-même, c’esl-à- I dire à la tonicité de son tissu, ou bien il est légèrement dis- 1 tendu en même temps que relevé vers la paroi abdominale : 1 or, dans cet état, l’urèthre n’a présenté à M. Malgaigne que de treize centimètres et demi à seize, et à M. Velpeau, qui a porté ses recherches sur cent trois cadavres, que de treize centimètres et demi à dix-huit centimètres. Que si l’on cherche à déterminer la longueur absolue de chacune des portions du canal, on trouve de douze à vingt-quatre millimètres pour la portion prostatique, de dix à dix-huit pour la portion membraneuse, et de onze à treize cenliniè-

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très et demi pour la portion spongieuse. Il faut remarquer que, dans l’état d’érection, celte dernière est plus longue; elle peut acquérir l’étendue de seize à vingt et un centimètres et demi. La connaissance approximative de la longueur des diverses parties du canal, et du canal en totalité, permettra de déterminer à peu de chose près la profondeur d’un rétrécissement. L’étude de celte dimension n’a été poussée avec ardeur que par suite de celle application au diagnostic; et, comme on est appelé à porter quelquefois le nitrate d’argent sur le rétrécissement, la médecine opératoire a profité de ces données.

Quant à la direction, le conduit excréteur des voies urinaires et spermatiques présente , dans l’état de flaccidité du pénis, des incurvations qui l’ont fait comparera celle d’une S italique. Mais des deux, inflexions alternatives qui donnent celle figure, l’une, celle qui est antérieure, disparaît pendant l’état d’érection. Nous devons à M. Amussat la connaissance de la direction rectiligne de l’urèthre, quand le pénis est tiraillé en même temps qu’il est relevé vers l’abdomen. Toutefois il est nécessaire que le rectum soit vide, et que la vessie ne soit pas distendue par l’urine, sans quoi ces deux réservoirs, tirés en haut, changent la direction de la portion prostatique de l’urèthre ; d’oblique en avant et en bas qu’elle était, elle tend à le devenir en arrière, c’est-àdire que le canal embrasse dans la concavité d’une courbure à convexité postérieure la partie inférieure de la symphyse des pubis. Or, c’est dans ces circonstances qu’on est souvent appelé à passer une sonde dans la vessie : ilfaut donc faire alors décrire au cathéter une courbe correspondante.

Les tissus qui composent les parois de l’urèthre se laissent distendre jusqu’à un certain point. La portion prostatique est la plus extensible-, puis vient la portion spongieuse. La portion membraneuse est celle qui résiste le plus, à cause de la contraction des fibres charnues qui entourent la muqueuse,

3ft0 ANATOMIE DES APPAREILS.

et qui agissent d’autant plus énergiquement que celle-ci est irritée. Un point qui résiste beaucoup aux distensions est la circonférence du méat; de là la nécessité des débridements dont il a été déjà parlé.

On sait que dans les premiers temps de la vie embryonnaire, la différence des sexes n’est pas manifeste. En avant du cloaque s’élève chez le mâle et chez la femelle une saillie qui se recourbe en bas et qui doit plus tard devenir le clitoris ou la verge. Celle production en forme de bourrelet est creusée sur la face inférieure d’une gouttière dont les bords se renflent et finissent par prendre un assez grand développement. C’est vers la fin de la quinzième semaine qu’ils se portent l’un vers l’autre, s’unissent ensemble et forment ainsi un canal situé sous les corps caverneux. Déjà un raphé s'était établi au-dessous pour former le scrotum et cela dès la quatorzième semaine. On reconnaît facilement l’influence d’un arrêtée développement de toutes ces parties dans certaines lésions congénitales de l’urèthre. Ainsi l’adhésion des bords de la gouttière primitive ni le raphé du scrotum ne se faisant pas , il n’existe de l’urèthre que la paroi supérieure, et l’orifice de la prostate se présente immédiatement au dehors entre les deux côtés des bourses, qui simulent de grandes lèvres. Comme le pénis se développe très-peu dans ce cas, il n’est pas rare de voir des enfants inscrits sur les registres de l’État civil comme étant du sexe féminin, tandis que dans l’épaisseur de ces prétendues grandes lèvres se trouvent des testicules. J’ai été témoin d’une méprise de ce genre en 18â6 dans une ville de province. Comme l’adhésion s’opère d’arrière en avant, elle peut ne s’arrêter qu’à la partie adhérente de la verge, immédiatement en avant du scrotum, de là une seconde variété d’hypospadias, car c’est ainsi qu’on désigne ces vices de conformation. Enfin l’adhésion se faisant jusqu’au niveau de la base du frein du prépuce, il résulte une troisième variété beaucoup moins grave pour

S/il

APPAREIL GÉNITO-URINAIRE, les fondions génitales. Nous aurons l’occasion de revenir sur ce sujet à l’occasion de la région pénienne.

Il faut attribuer à un vice de l’organisation et non à l’arrêt de développement l’épispadias, difformité qui consiste dans la situation de l’ouverture de l’urèthre sur la face supérieure de la verge, tantôt à sa racine, tantôt par une gouttière creusée entre les deux corps caverneux. Celte lésion est trèsrare. Dans un cas jusqu’à présent unique et dû à M. Cruveilliier, les conduits éjaculateurs, au lieu de se terminer dans la cavité uréthrale sur les parties latérales de l’extrémité antérieure du veru montanum , s’ouvraient sur le gland au niveau de sa couronne par un orifice unique parfaitement circulaire; un canal succédait à ce trou, cheminait sur la face dorsale du pénis jusqu’au ligament suspenseur, puis se plaçait entre les racines du corps caverneux elle pubis pour atteindre, en se bifurquant, les (aces latérales de la prostate. M. Cruveilhier présume que ces deux conduits étaient chacun un canal éjaculatcur; la mutilation de la pièce ne lui permit pas de porter ses investigations plus loin.

Un exemple curieux d’épispadias, qui a été présenté dans la séance du 27 avril dernier, à l’Académie de médecine, par M. Marchai (de Calvi), se rapproche, jusqu’à un certain point, du précédent. Il s’agissait d’un jeune soldat qui avait sur la face dorsale du gland, près de la couronne, un second méat de neuf millimètres d’étendue, admettant une bougie n° 1, et conduisant dans un canal de soixante-dix-huit millimètres de longueur. Celui-ci cheminait entre la peau et les corps caverneux et se terminait en cæcum près du pubis.

De même que l’ouverture vulvaire du vagin peut être fermée par l’hymen développé à toute l’étendue du calibre de ce canal, de même le méat urinaire est quelquefois obturé par une membrane bi-muqueuse. L’enfant qui vient au monde avec ce vice de conformation ne peut uriner. Si les secours de l’art ne venaient mettre lin aux accidents de ré-

tenlion d’urine, une rupture pourrait se faire sur un point de l’urèlhre, ainsi que cela eut lieu dans un cas dont M. Marestin (1) a rapporté l’histoire. Ce chirurgien obtint la guérison de son malade, qui avait toujours vécu avec une fistule uréthro-périnéale , en introduisant dans celle-ci un stylet boutonné qui fut poussé vers le méat, en soulevant ainsi la membrane et en l’incisant; il prit ensuite la précaution d’établir dans l’urèlhre une sonde qui fut introduite par l’orifice nouveau du gland et maintenue à demeure pendant quelque temps.

B. De l'urèthre chez la femme.

Le canal excréteur de l’urine, chez la femme, est uniquement destiné à l’émission de ce liquide. Aussi les lésions donl il paraît être le siège sont généralement relatives à celles de l’appareil urinaire. Celui de la génération n’influe sur elles que par suite de son voisinage. Telles sont les solutions de continuité par gangrène à la suite d’une compression faite par la tête du fœtus pendant un séjour trop long de celle-ci dans le bassin.

L’urèlhre de la femme est tapissé par une muqueuse, continuation de celle du réservoir de l’urine d’un côté, et de la muqueuse vulvaire de l’autre. Comme chez l’homme, la muqueuse uréthrale est plissée chez la femme du côté de la vessie; mais, chez celte dernière, dans toute la circonférence de l’ouverture. Elle est lâchement unie à la couche sousjacente par un tissu cellulaire souple qui permet des glissements. L’absence de toute glande d’une consistance ferme comine la prostate explique celte particularité. D’ailleurs les plis radiés que présente cette muqueuse permettent un agrandissement de l’orifice vésical, bien plus grand que chez l’homme. Aussi des calculs d’un plus fort volume peuvent-ils

(1) Journal de la Société de médecine, t. VIII, p. 116.

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s’engager dans ce canal. Dans l’orifice vulvaire , elle se continue également d’une manière insensible avec celle de la vulve; elle possède aussi la faculté de glisser jusqu’à un i certain point sur les parties qui la recouvrent. On désigne sous le nom de renversement de la muqueuse uréthrale, i chez la femme, une saillie en cul-de-poule de la membrane interne de cet orifice ; il en résulte une tumeur, au centre de laquelle est l’ouverture de l’urèthre. Le plus souvent, une inflammation plus oumoins aiguë s’est emparée de celle partie de la muqueuse, et augmente le volume de la tumeur. Celle affection, assez rare, s’observe chez les personnes d’un tempérament lymphatique, depuis longtemps atteintes de leucorrhées. Dans un cas vu par Servin, et communiqué à l’Académie de chirurgie, la tumeur se laissait distendre par ! l’urine, et s’échappait ensuite par l’orifice vulvaire devenu i étroit. De tous les procédés opératoires, l’excision est le meilleur : il faut cependant surveiller la guérison. J’ai vu un rétrécissement succéder à des excisions et à des cautérisai lions successives sur une malade qui était à l’Hôtel-Dieu dans le service de Blandin.

La muqueuse uréthrale de la femme est munie d’une grande quantité de follicules près de ses orifices vulvaire et vésical; on en trouve aussi dans le milieu: les ouvertures sont entre les plis qu’elle présente. La couleur de cette membrane est blanchâtre ; elle n’est rougeâtre que du côté de la vulve. Sa densité et son épaisseur sont plus grandes que celles de la muqueuse de l’urèthre de l’homme. L’épithelium qui la tapisse est pavimenleux.

En dehors de celle muqueuse, se trouve un tissu cellulaire que l’on suppose contractile, et qui est riche en vaisseaux. Vers la partie supérieure, celle qui se continue avec la vessie, on remarque des fibres musculaires qui ont une disposition : circulaire. La contraction spasmodique de ces fibres chasse i au dehors les sondes qui ont été introduites dans le canal.

La paroi antérieure du vagin embrasse l’urèthre en bas et sur les côtés, tandis que la partie supérieure est couverte par du tissu cellulaire que traversent des veines nombreuses. Les artères vésicales inférieures, l’utérine, la vaginale et la clitoridienne , donnent des ramuscules à l’urèthre de la femme. Les veines qui en partent suivent le même trajet, leur correspondent, et vont dans les plexus de la vulve et du vagin ; les lymphatiques se rendent, avec ceux de la vessie, dans les ganglions hypogastriques. Quant aux nerfs, ils viennent du plexus hypogastrique : ils donnent à la muqueuse un haut degré de sensibilité.

La longueur de ce canal est d’environ 2ô à 30 millimètres: aussi est-il facile d’agir sur des corps étrangers placés dans la vessie, de même encore que des corps placés dans l’urèlbre tombent aisément dans ce réservoir. C’est ainsi que des tubes, échappés à des mains lascives, sont arrivés dans la vessie cl ont été le point de départ de calculs. D’un autre côté, si les femmes sont moins exposées que les hommes aux calculs vésicaux, peut-être cela est-il dû à celle même brièveté du canal, qui permet l’issue de ces corps étrangers. Ajoutons encore que le calibre est plus grand que dans le sexe masculin, car le diamètre est de 6 à 12 millimètres près de la vessie, de G millimètres vers le bas, et que les parois sont extensibles.

La direction est un peu courbe à concavité antérieure ; elle augmente beaucoup quand la vessie est portée en haut, distendue qu’elle est par l’urine. L’orifice inférieur est luimême profondément placé dans la vulve pendant la grossesse, alors que la partie supérieure du vagin est portée vers le détroit supérieur. Par contre, la courbure de l’urèthre est tout à fait inverse dans les cas de renversement du vagin et de prolapsus de la matrice. On voit alors l’urine s’accumuler sur la partie antérieure de la tumeur, dans une poche qui n’est autre chose que le bas-fond de la vessie. Quelquefois

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même le séjour de l’urine, dans celle partie du réservoir, donne lieu à la formation de calculs.

Des tumeurs peuvent se former dans l’épaisseur de la paroi uréthrale de la femme ou à sa surface interne. Elles sont rares les unes et les autres. On a observé des polypes qui faisaient saillie vers l’orifice vulvaire cl qui donnaient lieu à des rétentions d’urine ; l’excision simple du pédicule a suffi pour guérir les malades. Le cancer de la vulve s’étend quelquefois à l’urèthre. En 1846 , je l’ai vu borné à la partie inférieure de ce canal chez une femme de la province, qui mourut plus lard à la suite d’une infection cancéreuse générale. Dans un cas analogue , où la lésion occupait le canal et la partie correspondante du vagin , M. Riberi , de Turin , pratiqua l’excision et réussit à guérir sa malade , qui ne fut point affectée d’incontinence d’urine (1). On comprend que les fibres circulaires de la partie supérieure de l’urèthre, près du col de la vessie, puissent, par leur contraction tonique, empêcher cet accident ; les opérées doivent alors uriner, pour ainsi dire, dans la partie inférieure du vagin.

Enfin, l’orifice extérieur de l’urèthre de la femme peut , comme celui de l’urèthre de l’homme, être obturé par une membrane, qui tantôt cl le plus souvent retient complètement l’urine, tantôt la laisse suinter par un petit trou qui la perfore. Dans l’un et l’autre cas, la vessie n’en est pas moins distendue par le liquide qu’elle renferme. Sans les secours de la chirurgie, des ruptures peuvent se faire dans un des points du réservoir ou du canal. D’ailleurs, la peiv sistance de l’ouraque peut coïncider avec ce vice de conformation , comme chez la jeune fille dont parle Cabrol et qui portait une fistule urinaire à l’ombilic. Une incision cruciale sur la membrane qui ferme l’urèthre suffit alors pour faire disparaître l’infirmité.

(1) Gazelle des Hôpitaux, 25 février 18'iü.