DES NERFS

La partie rayonnante de l’appareil de l’innervation a été considérée comme composée de deux systèmes distincts, tant au point de vue de l’anatomie qu’à celui des usages auxquels ils sont destinés. L’un est l’ensemble des nerfs qui

! établissent une communication entre l'encéphale et la moelle d’une part, et de l’autre, tous les organes destinés à la vie de relation ; le second comprend les nerfs reliés entre eux par des ganglions, et principalement destinés aux viscères. Celui-là est étudié sous la dénomination de nerfs cérébrospinaux ; celui-ci sous celle de nerfs ganglionnaires , de la vie organique , du grand sympathique , intercostal , trisplanchnique. L’anatomie chirurgicale des nerfs de la vie de relation est féconde ; celle des nerfs végétatifs est presque entièrement stérile.

1° Des nerfs cérébro-spinaux . Ce sont les tubes primitifs larges qui en constituent la base. Les corpuscules lier veux ne s’y trouvent point dans leur intérieur, ou du moins s’il en existe, c’est dans quelques parties tout à fait rares de ce système, telles que le renflement géniculé du nerf facial , le ganglion des nerfs pneumo-gaslrique et glossopharyngien. Ces tubes sont juxtaposés , unis entre eux par un tissu cellulaire excessivement fin, et en nombre encore indéterminé pour former des fascicules. Ces fascicules sont enveloppées à leur tour par une gaine de tissu cellulaire, dans laquelle Bogros injectait du mercure , croyant ainsi avoir découvert un canal central et injectable dans les tubes primitifs des nerfs. Des faisceaux nerveux résultent de l’accollement de ces fascicules, que maintient une gaine cellulaire plus forte; enfin l’ensemble d’un nombre variable de faisceaux, eux-mêmes environnés d’une enveloppe commune, le névrilème, qui, dans quelques cas, acquiert une consistance fibreuse, constitue les nerfs. Si l’on ouvre celte gaine pour étudier la disposition des faisceaux, on voit que ceux-ci, après avoir quelques instants cheminé côte à côte, se divisent bientôt pour s’anastomoser, c’est-à-dire pour faire des échanges, de sorte qu’il existe un entrelacement continuel de faisceaux et de fascicules. Il en résulte que l’enveloppe celluleuse de ces derniers ne saurait présenter un

ensemble de canaux emboîtés dans l'intérieur du névrilème. Si l’on veut se faire une juste idée du tissu cellulaire qui entre dans la composition des cordons nerveux, il faut se représenter la gaine extérieure ou le névrilème comme émettant, de sa face interne, des traclus cellulaires qui cloisonnent irrégulièrement sa cavité, en se plaçant dans les intervalles que laissent les faisceaux et leurs divisions.

Les artérioles qui se distribuent dans les cordons nerveux percent le névrilème et cheminent le long des principaux faisceaux, dans leurs interstices. Elles donnent des ramuscules qui s’anastomosent autour d’eux. Des veines leur correspondent; Bichat a observé une foule de petites dilatations sur celles du grand nerf sciatique chez un malade qui avait éprouvé de très-vives douleurs sur le trajet de ce gros tronc (1). Les vaisseaux lymphatiques ou n’existent pas ou ne sont pas plus connus dans ces cordons que dans les centres nerveux.

L’inflammation des nerfs ou névrite est très-rare. On ne comprend pas néanmoins que des auteurs, parmi lesquels il faut citer Bœrhave, aient pu nier la possibilité de celte lésion. Partout où des vaisseaux se ramifient, l’inflammation peut se développer. Il est vrai que dans les nerfs elle occupe plus souvent l’enveloppe extérieure, de là le nom de névrilemite ou nèorilite , qui lui a été donné. Mais cela 11e veut pas dire que l’épaisseur du cordon ne puisse luimême être atteint. Ce qui prouve la possibilité de cette inflammation dans l’intérieur de la gaîne , c’est l’injection du tissu cellulaire qui réunit les faisceaux, les ecchymoses ponctuées et multipliées qu’on y observe, les infiltrations sérosanguinolente et purulente. Avec ces altérations, on trouve encore une augmentation de volume du nerf, et quelque-

(1) Anatomie générale , p. 177, cilit. 1801.

fois un ramollissement. Ces particularités reconnues , qui peut mettre en doute l’existence de la névrite?

Le névrilème des nerfs se continue, en couvrant les filaments d’origine, avec la pie-mère. Il est un surtout protecteur qui isole les libres primitives et les abrite du contact de certains liquides pathologiques. En raison de sa consistance, il résiste jusqu’à un certain point à des tractions accidentelles. Sa texture fibreuse explique comment les nerfs traversent quelquefois des tumeurs de mauvaise nature, en conservant leurs caractères normaux. J'ai poursuivi des filets du plexus sous-orbitaire au milieu d’une tumeur épithéliale qui envahissait la peau et le maxillaire supérieur. L’intégrité des nerfs au milieu de tumeurs de ce genre ne rendelle pas compte des douleurs auxquelles les malades sont soumis? J’ai vu des nerfs du plexus lombaire, baignés par le pus d’un abcès par congestion situé dans la fosse iliaque : leur gaine cellulo-fibreuse était épaissie ; l’intérieur du nerf paraissait être à l’état ordinaire.

Nous avons fait remarquer que la continuité des tubes nerveux a été constatée dans toute l’étendue de l’appareil, ou, pour mieux dire, qu’en quelque point de cet appareil que soit tombé l’examen microscopique , jamais les anatomistes n’ont vu de solution de continuité. Aussi les plaies qui intéressent les nerfs sont-elles nécessairement suivies de désordres dans les parties où se rendent en définitive ces faisceaux de tubes. Or, les nerfs sont des conducteurs , les uns du sentiment , les autres du principe incito— moteur; il en résulte que la section d’un nerf paralyse le sentiment et le mouvement de l'organe où ce nerf distribue ses filets terminaux, vérité connue de tous temps et mille et mille fois démontrée par l’observation clinique et l’expérimentation. La section incomplète d’un nerf n’entraîne la paralysie que dans la partie où se rendent les tubes qui ont été intéressés, c’est-à-dire que ceux qui sont restés intacts

quoique juxtaposés, continuant à animer les parties auxquelles ils sont destinés, le principe incito-moteur ou l’impression qui les parcourt , les parcourt isolément , sans s’exercer de l’un sur l’autre. La contusion , la ligature qui sont assez Tories pour amener une solution de continuité dans les tubes donnent lieu aux mêmes résultats. La compression exercée par une tumeur, par une ligature qui étreint fortement le nerf sans amener la destruction de sa continuité, causent aussi la paralysie, qui disparaît une fois la tumeur enlevée ou la ligature relâchée; elles agissent donc momentanément sur le cordon nerveux, en interceptant le courant qui le parcourt, comme si elles en avaient rompu la continuité.

Les n< rfs ont la propriété de transporter l’impression qui agit sur eux dans un point quelconque de leur trajet, au niveau de leur extrémité périphérique. Voyez une contusion sur le nerf cubital à la partie postérieure el interne du coude ; un sentiment pénible de fourmillement se fait sentir sur le petit doigt et la partie interne de l’annulaire où il se termine. La douleur locale est bien plutôt due à l’action portée sur l’extrémité des nerfs de la peau, qu’à celle qui atteint le corps même du cubital. La section du nerf optique occasionne dans l’œil une sensation de lumière : quand l’instrument du chirurgien coupe un nerf, la douleur est bien plus vive dans les parties où ce nerf se distribue que dans l’endroit même de la section. Celte habitude que l’on a de rapporter à l’extrémité périphérique des nerfs les irritations qui s’exercent dans un point de leur continuité explique comment un opéré souffre encore dans le bout du membre qu’il n’a plus, comment il rapporte à la région à laquelle il ne reste qu’une cicatrice , les impressions qui sont portées sur un lambeau auloplastique, transporté ailleurs. Voilà pourquoi les individus qui ont subi l’opération de la rhino - plastic par la méthode indienne res-

sentent à la région du front tonies les impressions auxquelles est exposée la peau du nouveau nez : un travail de l’intelligence cl l’habitude sont seuls capables de rectifier l’erreur.

De même que des contusions sont la cause de douleurs sur les filets terminaux des nerfs, de même aussi des lésions voisines qui portent sur eux ou qui ont leur siège dans leurs tissus, donnent lieu à des- névralgies sur leurs irradiations. Les chirurgiens ne doivent pas réussir dans la section ou l’excision de ccs nerfs, quand la lésion, cause de la douleur, est profondément placée. Qu’importe, en effet, une excision d’une partie plus ou moins étendue du sus-orbitaire, par exemple, si une tumeur le comprime dans l’orbite? Le malade rapportera toujours la douleur vers l’extrémité terminale de ce nerf. Il faudrait pour que l’excision réussît dans les névralgies, que la cause eût son siège au delà de la région où esl porté l’instrument.

A la suite des solutions de continuité qui intéressent les cordons nerveux, une infiltration de lymphe plastique s’épanche dans le tissu cellulaire qui entre dans son épaisseur et dans sa gaîne névrilématique. Toute irritation portée sur eux détermine aussi le même travail. En un mot, ces cordons s’enflamment, comme tant d’autres tissus de l’économie, de l’inflammation dite adhésive. Si les deux bouts du nerf sont juxtaposés, une cicatrice renflée, fusiforme les* unit. La question de savoir si l’incitation de la volonté et les impressions venues du dehors peuvent de nouveau parcourir ce nerf au travers de l’adhésion des bouts de la solution de continuité, a fixé l’attention et provoqué les recherches des anatomo-pathologistes. Des observations ont été rapportées d’individus qui avaient eu des plaies de nerfs, produites par des instruments tranchants, et chez lesquels la sensibilité et la motilité avaient reparu au bout de quelques mois : ces faits sont incontestables. L’expérience de Kruikshank qui

coupa successivement les deux, nerfs pneumo-gastriques sur des chiens prouve, d’une manière bien évidente, le passage de l'influx nerveux au travers de la cicatrice. Suivant ce dernier auteur, suivant Haigthon , Fonlana, Monro, Michaëlis et Meyer, les tubes nerveux se régénèrent. Meyer etSwan ont traité par l’acide nitrique le nœud cicatriciel , et ils ont vu de la substance nerveuse au milieu du tissu cellulo-fibreux de formation nouvelle. Prévost et Tiedemann ont faiL la même observation. Ce dernier a reconnu de la substance nerveuse dans la cicatrice de tous les nerfs du plexus axillaire d’un chien sur lequel il avait excisé vingt et un mois auparavant une portion de 20 à 2A millimètres d’étendue. C’est ainsi que Zimmermann , Monteggia, Callisen, J. F. Mcckel, Béciard etDescot expliquent le retour de la sensibilité et de la motilité au-dessous de lablessure. Toutefois Rcil, Scemmering, Breschet etM. Joberl ont émis des doutes sur l’existence des tubes primitifs de nouvelle formation dans la cicatrice, et M. Cruveilhier qui a fait des expériences à ce sujet et dont l’opinion est d’un si grand poids , m’a dit plusieurs fois qu’il ne pouvait admettre la régénération du Lissa nerveux; que jamais il n’avait pu même avoir le moindre doute sur la possibilité de ce phénomène , vu les cicatrices qu’il avait examinées dans le nerf sciatique coupé sur des chiens quelques mois auparavant. Jamais il n’a observé le retour de la sensibilité ni du mouvement.

En face d’opinions diamétralement opposées et si formellement exprimées, on se demande si des causes d’erreur n’ont pas pu égarer les observateurs. Mais voilà que l’examen microscopique est venu récemment encore apporter les lumières d’une plus pénétrante analyse. M. Brown-Séqua-rt possède en ce moment des cicatrices établies entre les deux bouts d’un nerf coupé quelques mois auparavant. Il a constaté , en petit nombre , il est vrai , des tubes nerveux dans son épaisseur. Ce fait m’a été de plus confirmé par M. Folliu

dont l'habileté à sc servir du microscope est bien connue.

Si donc «à la suite d’une plaie qui se complique de section complète d’un nerf, le chirurgien constate une paralysie, il ne doit pas perdre toute espérance de voir le mouvement et la sensibilité reparaître dans la région où ce nerf se distribue. Après une fracture, une substance osseuse nouvelle se forme, se consolide, prend peu à peu les caractères de l’os primitif; pourquoi une substance nerveuse nouvelle ne pourrait-elle pas se reproduire entre les deux bouts d’un nerf divisé par un instrument tranchant?

La réunion ne peut se faire que dans certaines limites. Si des mouvements, si certaines positions les éloignent au delà de 2A millimètres environ , ils se cicatrisent isolément. Le bout supérieur présente un renflement qui se perd insensiblement par une extrémité effilée sur le nerf ; la cicatrice du bout inférieur ou périphérique est moins volumineuse. Un tissu dense, blanchâtre en constitue la base. Sur le moignon des amputés il adhère à la cicatrice cutanée soit directement, soit par un tissu cellulo-fibreux. Celle cicatrice des nerfs est hygrométrique. Aussi dans les changements de température, les amputés souffrent-ils , les tubes nerveux étant comprimés dans le tissu modulaire qui sc gonfle. Muller (1) rapporte qu’un individu qui avait subi une amputation du bras souffrait vingt années encore après l’opération, dans l’avant-bras dont il n’avait jamais perdu la sensation, toutes les fois que l’atmosphère se chargeait d’humidité.

L’écartement des faisceaux d’un nerf incomplètement coupé ne peut être grand, car la portion restée intacte a, grâce au névrilème, assez de force pour en retenir les extrémités. La cicatrice se fait donc toujours régulièrement. Le nerf porte une petite tumeur sur le côté correspondant à

(1) Physiologie , t. I, p. S99.

à§8 ÀNAfOMIÈ DES APPAREILS.

la blessure. Mais des accidents peuvent se déclarer, èaiisés par la distension des faisceaux qui résistent à la traction : ce sont des douleurs aiguës, des spasmes et des accidents convulsifs. On comprend qu’une position du membre telle que les parties ne soient pas tiraillées et un repos absolu doivent être prescrits et rigoureusement observés.

La distension des nerfs à un degré très-prononcé , et lorsqu’elle est brusque, entraîne la paralysie comme la section. Tel est le cas de paralysie de tous les muscles qu’anime le nerf radial dans les luxations de l’épaule, ou du muscle deltoïde à la suite de la distension du nerf circonflexe. Il est vrai que l’anatomie pathologique n’a pas encore prononcé sur la question de savoir si ces prétendues distensions ne sont pas des ruptures, si le retour de la sensibilité et de la motilité n’est pas le résultat de l’accollement des extrémités des tubes par une cicatrice comme celle dont il s’est agi plus haut. Il est probable que l’attention portée sur ce point et un examen minutieux toutes les fois que l’occasion de le vérifier se présenterait, feraient voir que la lésion des tubes nerveux est plutôt une rupture qu’une distension. Toutefois, ce sont bien des distensions qu’opèrent sur le nerf sciatique poplité interne des tumeurs anévrysmales qui se développent rapidement : elles donnent lieu aux mêmes accidents. Il est vrai qu’en même temps qu’il est distendu, ce nerf est comprimé jusqu’à un certain point.

La continuité des cordons nerveux intéressée par des instruments piquants n’est pas rare. Elle est suivie de spasmes, de convulsions dont l’intensité et la durée sont quelquefois très-graves et résistent à l’action des saignées locales, des topiques émollients et narcotiques. Dans ce cas, il faut avoir recours à la section du nerf ou à sa cautérisation; une nodosité qui s’est formée de la même manière que celle des cicatrices serl de point de ralliement pour déterminer où doit être porté l’instrument. Les saignées du coude, du cou,

de la saphène ont été accompagnées plusieurs fois de celle complication. Sabatier (1) a vu deux fois des accidents neiveux survenir à la suite de la saignée du pied; le docteur Wilson (2), à la suite de celle du bras, et Bosquillon à la suite d’une saignée de la veine jugulaire externe. A. Bérard, étant interne à l’Hôtel-Dieu et plein de zèle pour la science, permit qu’une aiguille fut portée sur l’un des nerfs sus-orbitaires au-dessus de son sourcil, pour laisser établir dans ce nerf un courant galvanique ; une douleur vive se fit sentir au moment de l’expérience et une névralgie qui apparaissait à diverses époques fut le résultat de son dévouement. Les piqûres des nerfs ne sont donc pas sans gravité.

Les solutions de continuité des nerfs peuvent se faire par ulcération. La lésion n’est pas la terminaison d’une névrite simple, mais bien la suite du travail ulcératif qui se développe dans une région ou dans un organe. Swan a signalé les douleurs intolérables qui accompagnent certains ulcères des jambes. Dans un cas, il excisa avec succès une partie du nerf sciatique poplité externe dans le creux du jarret (3). Quand une cautérisation a produit la solution de continuité soit par accident, soit quand elle a été appliquée par l’art, la cicatrisation de la peau empêche les deux extrémités du nerf de se réunir directement ; elle est intermédiaire entre elles. C’est pourquoi des névralgies ont été guéries d’une manière complète par ce procédé. Mais si l’action du caustique est trop étendue ou si elle porte sur un nerf d’un certain volume, des accidents peuvent en être la conséquence, ainsi que le prouve un fait rapporté par M. Frère (A). Il s’agissait d’une cautérisation faite par la potasse caustique maladroitement

(1) Médecine opératoire, 1832, t. II, p. 162.

(2) J. Swan. A dissert, on the treat of morbid local affection of lierres .

(3) Archives générales de médecine , 1824, t. IV, p. 467.

(4) Revue médicale, mai 1839, p. 217.

manice et comprenant toute l’épaisseur du nerf musculocutané et quelques fibres du brachial antérieur. Contracture de l’avanl-bras sur le bras, trismus, contractions tétaniques du cou et du tronc, gêne dans la déglutition ; tels furent les désordres fonctionnels causés par celle lésion qui amena la mort au commencement du cinquième jour.

Enfin, les plaies des nerfs sont quelquefois compliquées de corps étrangers dont la présence est une cause incessante de douleurs. Descol rapporte un exemple de tétanos survenu chez un malade en voie de guérison à la suite d’une amputation de la cuisse. La mort survint. On trouva dans l’épaisseur du nerf sciatique le nœud d’une ligature que le chirurgien avait été contraint de poser sur l'artère de ce nerf. On peut se demander si ce lil était bien en réalité la cause d’accidents si formidables. Mais si l’on songe qu’une névralgie faciale qui avait duré quatorze ans ne disparut qu’à la suite de l’extraction d’un fragment de porcelaine qui avait pénétré dans l’épaisseur de la joue (1) ; qu’un fragment de bois introduit dans une déni cariée causa la même maladie dont la guérison succéda à l’extraction de ce fragment, on est forcé de prendre ce fait en considération. Il devient bien plus important encore si on le rapproche de celui d’Alexandre Denmark, lequel est inséré dans le quatrième volume des Transactions medico-chirurgicalcs de Londres. Un soldat avait reçu un coup de feu dans la région du coude. Peu de temps après la cicatrisation de la plaie, des douleurs intolérables, étendues de tous les doigts, moins le petit doigt et l’annulaire, jusqu’au niveau de la blessure, tourmentaient le malade et empêchaient son sommeil- L’appétit se perdit et l’étal général devint si mauvais, que l’amputation du bras fut jugée nécessaire. Le nerf radial avait le double de son

[1) Thèse. Paris, 1S37 , n° 2-20.

volume au niveau de la cicatrice, el un fragment détaché sans doute de la balle, qui avait contourné le bord de l’humérus, était fixé au milieu de ses fdets postérieurs. L’amputé guérit.

Des productions accidentelles, spontanément développées dans les nerfs, font quelquefois 1’ofïice de ces corps étrangers venus du dehors, et causent des accidents analogues : ce sont les névrômes. Variables pour le volume entre celui d’un grain de millet et celui d’une petite pomme d’apis, ils sont composés d’une substance blanchâtre, ferme, comme fibreuse, qui prend souvent par la suite les caractères de l’encéphaloïde. Tantôt immédiatement sous le névrilème, tantôt au milieu des faisceaux nerveux , ils les aplatissent ou les étalent en se développant. Leur siège de prédilection est sur les nerfs sous-cutanés. J’en ai observé sur le trajet du nerf saphène péronier à la jambe, sur le nerf collatéral externe du pouce, sur le même nerf de l’annulaire. Marjolin en a vu sur le scrotum, Gillespie à la joue, M. Bérard sur le nerf diaphragmatique , Heinecke sur le trajet des nerfs intercostaux, MM. Serres et Houel sur le nerf grand sympathique. Habituellement uniques , ils peuvent cependant être multiples.

L’incitation de la volonté parcourt les cordons nerveux du

3 centre vers la périphérie. Aussi toute irritation portée sur le bout supérieur ne saurait faire contracter les muscles animés par des nerfs qui se détachent du tronc au-dessus de la section. Mais ces muscles, qui ne reçoivent pas l’influence du nerf, n’en conservent pas moins leur irritabilité. Ils attendent, pour ainsi dire, que ce conducteur soit dans des conditions meilleures, pour obéir. De là la possibilité du retour de la motilité, après la solution de continuité traumatique d’un nerf.

Le docteur Bertrand a rapporté, dans sa thèse inaugurale, la description d’un kyste qui était situé dans l’épais-

seur du nerf médian. Le névrilènio enveloppait la tumeur qui était grosse comme un œuf d’oie. Les faisceaux étaient écartés et aplatis autour d’elle. Le vieillard qui en était porteur n’avait jamais eu de douleur et jouissait de la pleine faculté de mouvoir son avant-bras et de sentir les impressions tactiles dans toute l’étendue du membre supérieur.

L’origine des cordons nerveux cérébro-spinaux se fait par des filaments très-ténus, qui émergent les uns de la moelle, les autres de l’encéphale. Ces filaments se réunissent sous une même enveloppe névrilématique qui devient trèsdense et sortent par des trous ou des canaux osseux de la cavité crânienne et rachidienne. Us cheminent ensuite dans les interstices cellulaires, émettent des branches, des rameaux, des ramuscules et des filets qui, en définitive, se perdent dans la substance des organes. Généralement rectilignes, ils arrivent à leur destination par la route la plus directe ; aussi les tractions exercées sur les membres peuvent-elles retentir sur les troncs nerveux ; de là des distensions et des ruptures.

Dans le court intervalle que les nerfs parcourent dans le canal rachidien et dans le crâne, ils s’envoient mutuellement quelques filets anastomotiques. Dans l'épaisseur du tronc et des membres, les a?iastomoses sont bien plus multipliées; dans quelques régions elles atteignent, par l’entrelacement de leurs filets, l’intrication d’un -plexus . Les anastomoses ni les plexus nerveux ne sont des abouchements des tubes primitifs à la manière des canaux artériels. Ce sont des faisceaux , des fascicules et des filaments très-ténus qui s’accolent les uns aux autres, et qui passent ainsi d’un nerf à un autre nerf. Or, comme les racines originaires des nerfs ont des propriétés distinctes, les unes de transmettre l’incitation de la volonté, les autres d’être parcourues par les impressions, il résulte que les troncs nerveux renferment à la fois des nerfs de sentiment

et des nerfs de mouvement, en un mot , qu’ils sont mixtes. Les nerfs optique, olfactif et auditif, qui ne reçoivent aucune anastomose, conservent dans toute leur étendue la propriété qu’ils ont à leur origine, celle de sentir; et, comme ils ne sont impressionnables que par l’action d’excitants particuliers, ils forment un groupe, celui des nerfs de sensibilité spéciale. Les lésions portées sur eux donnent lieu à des sensations subjectives, de lumière et de son, sans que la lumière ait impressionné la rétine ou que des ondulations sonores aient mis en vibration la membrane du tympan. Quand les nerfs de sensibilité générale sont atteints, ils sont le siège de douleurs névralgiques qui les parcourent,

Ion même les organes où ils se rendent sont privés de sensibilité, selon l’intensité de la lésion. La physiologie a démontré que, parmi les nerfs crâniens, les portions ganglionnaires du trijumeau, du glosso -pharyngien et du pneumogastrique président à la sensibilité générale; que le moteur oculaire commun , le pathétique, la portion non-ganglionnaire du trijumeau, le moteur oculaire externe, le facial, le spinal et le grand hypoglosse, conduisent l’incitation qui

Ifait contracter les muscles, et que les racines postérieures des nerfs spinaux sont sensibles, tandis que les antérieures sont formées de filets moteurs. Celle distinction une fois connue, il est facile de déduire les désordres fonctionnels qui doivent être le résultat des lésions de ces nerfs. Rappelons que le lingual, branche du trijumeau, et le glosso-pharyngien, pouvant aussi donner lieu à des sensations spéciales, établissent une transition entre les nerfs de sensibilité q spéciale et ceux de sensibilité générale.

Un peut voir, d’après ce qui précède, que les anastomoses et les plexus nerveux n’ont d’autre usage que de mêler dans un nerf des faisceaux moteurs et sensitifs, dans des proportions diverses. Les assimiler aux anastomoses des vaisseaux qui facilitent la circulation du sang, au milieu des obstacles

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qui peuvent l’entraver, serait commettre une grave erreur. Breschet et M. Ileurlcloup les avaient cependant invoquées, pour expliquer le retour de la sensibilité et du mouvement dans une région paralysée à la suite de la section du nerf qui l’anime, parce qu’ils ne pouvaient admettre la régénération des tubes primitifs dans la cicatrice.

Les rapports des nerfs sont à peu près constants. On sait combien , au contraire , les artères présentent de variétés. Recouverts par l’arachnoïde, dès leur origine, jusqu'au niveau des orifices et des canaux où ils s’engagent pour sortir de la cavité céphalo-rachidienne, ils sont entourés par du tissu cellulaire plus ou moins abondant suivant les régions. Quelquefois ce tissu cellulaire se condense et présente des lames fibreuses qui soutiennent leur mollesse et rendent leur préparation difficile. D’autres fois , ils sont compris dans une gaine aponévrolique qui , là , les isole des vaisseaux comme celle du psoas-iliaque, ici les enveloppe avec eux comme celle de l’artère fémorale le fait pour le nerf saphène. La médecine opératoire donne des règles pour isoler le vaisseau qu’on veut lier, pour passer, suivant les cas, le bec de la sonde cannelée dans tel ou tel sens.

Quand les nerfs sont compris dans des canaux osseux, dans des trous percés au travers d’un os , comme on le voit à la base du crâne, ou formés par la juxtaposition de deux os ou d’un plus grand nombre, les lésions des parois peuvent retentir sur ces nerfs, et causer des paralysies. Des tumeurs peuvent s’y engager avec eux , et les comprimer. Ainsi, une tumeur hydatique comprimant le nerf grand hypoglosse dans le trou condylien postérieur, avait causé la paralysie des muscles et l’atrophie de la langue , dans la moitié correspondante. Au lieu d’être dans des canaux étroits, les nerfs sont quelquefois accolés à des os qui forment les parois de cavités naturelles, tels sont les nerfs du plexus sacré, quelques nerfs du plexus lombaire. Aussi la tète du fœtus les coin-

APPAREIL DE L’INNERVATION. A05

prime au niveau du détroit supérieur et dans le petit bassin ; de là des douleurs qui retentissent sur leur extrémité périphérique. Il est des nerfs qui contournent des os, tel est le nerf sciatique poplité externe au-dessous de la tète du péroné, le nerf radial autour du corps de l’humérus, le nerf circonflexe autour du col chirurgical du même os, le nerf susorbitaire sur le bord orbitaire du frontal, quelquefois creusé d’un trou. Voilà pourquoi des corps contondants agissent plus fortement sur eux, à cause du plan résistant sur lequel ils sont placés ; pourquoi des tractions sur les leviers, ou des luxations, peuvent les distendre outre mesure et en rompre quelques faisceaux.

Relativement aux muscles, les troncs nerveux se placent dans les grands interstices cellulaires, les branches entre les muscles groupés en régions, les rameaux dans l’intervalle cellulaire des faisceaux d’un même muscle, et les ramuscules tendent de plus en plus à devenir perpendiculaires aux fascicules. Ils pénètrent dans les masses musculaires par leur face profonde pour les muscles superficiels, par leur face superficielle pour les muscles profonds. Les troncs nerveux traversent quelquefois , mais rarement , des muscles; le sousoccipital passe au travers du trapèze, le spinal au travers du sterno-cléido-mastoïdien, et le inusculo-cutané du bras au travers du coraco-brachial. Celte disposition est fréquente, au contraire, pour les rameaux : les parois de la poitrine et de l’abdomen donnent, dans toute leur hauteur, des exemples de rameaux nerveux traversant des muscles pour devenir sous-cutanés ; tels sont les rameaux superficiels des intercostaux. Le muscle couturier est aussi percé par des nerfs musculo-cutanés , émanation du nerf crural.

Malgré les efforts qui ont été faits pour systématiser d’une manière absolue les rapports des nerfs avec les vaisseaux, . le problème n’en est pas moins encore hérissé de difficultés. Ainsi la loi, posée par M. Foulhioux, à savoir que, dans les

parties du corps situées au-dessus du diaphragme, le nerf est toujours en dehors des artères relativement à l’axe du membre, et que c’est le contraire dans les membres inférieurs, n’est pas entièrement juste. En effet, le nerf médian est externe par rapport à l’artère brachiale en haut, interne en bas et antérieur vers le milieu du bras. La règle n’est pas moins vraie pour le nerf crural dans la région inguinale, ni pour le sciatique poplité interne dans la région poplitée. Il n’est pas toujours vrai qu’on rencontre de dehors en dedans le nerf, la veine et l’artère , ainsi que le dit M. Velpeau , car à la paume de la main l’arcade palmaire superficielle est moins profonde que les divisions du nerf médian. Cependant celte proposition est applicable aux nerfs de l’avant-bras, du bras, de l’épaule, du cou, de la jambe, du jarret, de la cuisse ellemême : il faut donc la préférer. Les nerfs sous-cutanés accompagnent souvent des veines, dont la section peut être quelquefois compliquée de celle de ces nerfs; ainsi des filets du musculo-cutané peuvent être blessés dans la saignée de la veine médiane céphalique, et quelques-uns émanés du sciatique poplité externe dans la saignée de la saphène en avant de la malléole interne.

La terminaison des nerfs dans les organes, qui intéresse si vivement l’anatomiste, est d’une élude à peu près stérile pour le chirurgien. En quoi lui importe-t-il que ces nerfs se terminent par des anses en s’infléchissant sur eux-mêmes autour d’une dernière fibre, ou dans l’épaisseur d’une papille par des renflements, comme le veut Tréviranus? Disons seulement qu’il est des parties très-riches en filaments nerveux , telles que les téguments des lèvres, de l’anus, de la vulve, du gland, tandis que d’autres en ont très-peu, ou bien même en sont complètement dépourvues. M. Cruveilhier en a poursuivi quelques-uns dans les membranes synoviales, dans la duremère, mais on n’en a point encore vu dans les aponévroses d'enveloppe. Leur présence dans le tissu cellulaire , les

APPAREIL DE L’INNERVATION. A07

tendons, les cartilages vrais esl rejetée par tons les anatomistes.

2° Du nerf grand sympathique. L’ensemble des nerfs qui constituent ce système est parsemé de renflements ou ganglions dont un assez grand nombre, symétriquement disposés le long de la colonne vertébrale à droite et à gauche, forment une chaîne continue de la tête au sommet du sacrum par l’intermédiaire de nerfs qui vont des uns aux autres. Ces ganglions émettent des filets viscéraux et reçoivent des nerfs mixtes de chaque paire rachidienne, immédiatement après que les deux racines d’origine se sont réunies.

Des tubes larges et des tubes minces composent les nerfs du système sympathique : ceux-ci sont en bien plus grand nombre que ceux-là. Le nëvrilème devient dans quelques cas fort épais et pourrait faire croire à une augmentation de volume des nerfs, quand en réalité les tubes n’ont subi aucune modification ; tels sont les nerfs de l’utérus dans la grossesse. Habituellement il est très-mince et beaucoup moins résistant que celui des nerfs cérébro-spinaux. Quant aux ganglions , ils sont composés de tubes larges et surtout de tubes minces, dont les uns parcourent le centre du renflement, et les autres se dévient, s’infléchissent et présentent sur leur trajet cet autre élément de la substance nerveuse, les corpuscules dont il a été fait mention. Les ganglions qui se trouvent sur le trajet des racines postérieures des paires rachidiennes , présentent la même composition. Une membrane cellulo-fibreuse enveloppe les uns et les autres, se continuant d’une manière insensible avec le névrilème. Les vaisseaux ne présentent ici rien de spécial.

Comme des nerfs cérébro-rachidiens, lesquels sont composés de faisceaux moteurs et de faisceaux sensitifs, établissent a la tête, au cou, à la poitrine et dans l’abdomen un lien de communication entre les centres nerveux et les ganglions ,

il n’est pas étonnant que les nerfs du système ganglionnaire jouissent de la faculté de conduire les impressions et le principe incito-moleur. En effet, l’expérimentation le prouve; le pathologiste constate des phénomènes qu’il explique dès lors aisément et qui viennent confirmer cette propriété. L’injection d’un lavement salin détermine des coliques et des contractions de la tunique charnue de l’intestin. Des calculs dans l’uretère, dans le canal cholédoque, provoquent quelquefois d’horribles douleurs ; souvent la présence de corps étrangers dans les viscères est accompagnée de contractions spasmodiques des canaux ou des réservoirs.

Nul doute que les sources d’activité du grand sympathique ne lui viennent de la moelle. Dans la myélite chronique , les fonctions des viscères languissent : par exemple , les battements du cœur sont modifiés, des portions du canal intestinal sont paralysées dans leurs mouvements, la secrétion rénale est altérée. Que si l’on voulait croire, avec Winslow et Bichat, que les ganglions sont autant de petits centres qui agissent indépendamment de ceux de la vie de relation, pourquoi l’iris demeurerait-il immobile dans les cas de lésion profonde du nerf moteur oculaire commun? l’iris recevant ses nerfs du ganglion ophlhalmique, ne devrait pas, dans celte hypothèse, être enrayé dans ses mouvements. Mais ce ganglion est lui-même lié à l’encéphale par sa racine grosse et courte, branche du moteur oculaire commun ; voilà comment la lésion du nerf a une action directe sur ce diaphragme. Toutefois l’induc.lion permet de supposer qu’à celle activité qui vient des centres nerveux , les ganglions en ajoutent une nouvelle qu’ils puisent dans leur substance grise.

La connexion intime qui existe entre le grand sympathique et le système nerveux céphalo-rachidien se révèle par une foule de phénomènes pathologiques. L’ictère, la diarrhée, se déclarent chez quelques personnes presque aussitôt qu’une vive impression morale a été ressentie dans le cerveau.

APPAREIL DE I/INNERVATION. 409

Voilà une influence de celui-ci sur celui-là; voici, au contraire, une action du premier sur le second : des matières fécales, des ascarides lombricoïdes irritent le canal intestinal des enfants , des convulsions surviennent dans tout le corps. J’ai vu à l’Hôlel-Dieu, pendant une opération de taille sous-pubienne, des lenettes introduites dans la vessie d’un enfant de treize ans par Blandin ; la recherche du calcul était pénible; des convulsions se manifestèrent tout d’un coup, et avec elles du délire, au milieu même des tentatives laborieuses du chirurgien.

Les lésions dont nous avons signalé les effets sur les nerfs cércbro-rachidiens n’ont pas également été étudiées sur les nerfs du grand sympathique. Il est probable que les phénomènes de la cicatrisation sont les mêmes; que l'interruption de leur continuité donne lieu à des effets analogues. Toutefois la compression, la ligature des nerfs cérébro-rachidiens occasionnent de vives douleurs vers les extrémités périphériques, le fait est bien constaté; et la même lésion sur le plexus nerveux du testicule, au niveau du cordon, dans la ligature sous-

I cutanée d’un varicocèle, provoque de fortes douleurs, non pas dans le testicule, mais dans la région lombaire, vers le rein correspondant! Les chirurgiens expliquent celte propagation de la douleur par les origines du plexus testiculaire qui est une émanation du plexus rénal, et dont quelques filets ont été compris avec les varices dans la constriclion du fil. Il y a là une différence que la physiologie ne me paraît pas encore avoir expliquée.

Parmi les rapports généraux des nerfs splanchniques, le seul qui nous paraisse digne d’attention est celui qu’ils affectent avec les artères. Celles ci en sont le support et sont quelquefois entourées par leurs plexus comme par une gaîne. La nature a, par cet artifice, facilité la distribution des tubes nerveux dans l’épaisseur d’organes splanchniques fort éloignés du point de départ de ces nerfs. Quand les artères sont

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mobiles, comme celles des intestins, ils se déplacent avec elles et sont au nombre de tous les éléments qui entrent dans la composition des hernies. Leur conslriction dans l’étranglement doit provoquer de la douleur. Les grosses artères qui sortent de la poitrine cl de l'abdomen en soutiennent aussi plusieurs ; mais ils deviennent bientôt si ténus, ils sont bientôt tellement compris dans l’épaisseur de la paroi du vaisseau , qu’ils ne paraissent plus que sous la forme d’une ligne blanche opaque dont la dissection est extrêmement difficile. Une ligature posée sur une grosse artère doit nécessairement en embrasser quelques-uns.