DES SOURCILS ET DÉS PAUPIÈRES

1° Sourcils. Les sourcils sont ces renflements cutanés recouverts de poils qui ombragent l’œil et surmontent les paupières. Leurs limites sont exactement celles de l’implantation des poils. Ceux-ci varient pour le nombre et la couleur selon les individus.

La direction des sourcils présente des variétés. Habituellement bombés chez les femmes, chez les enfants et les gens sans soucis, ils se recourbent brusquement vers leur partie interne qui est la plus épaisse, vers leur tète , chez les personnes adonnées aux travaux intellectuels. Le chagrin et les passions sombres amènent le même résultat que l’exercice de la pensée. Chez les Mongols, les sourcils descendent obliquement en dedans, tandis que chez les femmes de la Mingrelie et de la Géorgie, la régularité de cet arc relève singulièrement leur beauté. La jonction des deux sourcils, par leurs tètes, sur le milieu du front, au-dessus de la racine du nez, donne à la physionomie une expression de dureté. L’extrémité, ou queue du sourcil, est effilée vers la tempe; elle présente des poils fortement imbriqués les uns sur les autres, et, par sa courbure, dirige les sueurs en dehors des paupières. Quand la moitié externe de ces poils est tombée, ce qui arrive chez quelques individus , ou bien quand ils manquent dans toute la longueur de l’arcade , à l’inconvénient qu’entraîne celte alopécie de ne pas dévier les sueurs, il faut ajouter celui de ne pas intercepter les rayons presque verticaux qui tombent sur l’œil , et un changement désagréable dans l’expression de la face. Dans un cas d’ectropion de la paupière supérieure, et d’absence des trois

quarts externes du sourcil, à la suite d’une brûlure, j’ai vu Blandin emprunter à la tempe, avec bonheur, un lambeau autoplastique, dont le bord, garni de cheveux, simulait l’arcade naturelle.

L’arcade du sourcil cl le rebord de l’orbite ne sont pas superposés dans toute leur étendue : celle-là se sépare de celui-ci dans sa moitié externe, en se portant un peu au dessus. Il en résulte que le rebord orbitaire, qui est tranchant, porte sur la peau de la paupière supérieure. Nous aurons à faire ressortir l’importance de ce rapport pour expliquer certaines solutions de continuité de ce voile.

La peau du sourcil est dense, épaisse, intimement adhérente auxfibres charnues sous-jacentes, dont un grand nombre s’implante sur elles. Aussi, dans les solutions de continuité qui intéressent à la fois le tégument et la couche musculaire, il suffit de porter les lèvres de la peau au contact pour que les lèvres soient juxtaposées dans toute leur épaisseur. Pour lutter contre la tonicité des fibres charnues, on doit employer la suture comme après l’opération du becde-lièvre. D’autre part, l’adhérence de la peau aux fibres charnues fait que les lèvres de la solution de continuité s’écartent d’autant plus que ces fibres se contractent sous l’influence de la volonté.

Le tissu cellulaire sous-cutané est dense dans toute l’étendue du sourcil , mais bien plus encore en dedans qu’en dehors à cause de l’implantation des fibres charnues du muscle sourcilier à la face profonde du derme; il renferme des cellules adipeuses peu abondantes. Les furoncles y sont très-douloureux en raison de celte densité.

La partie musculaire du sourcil est constituée par un muscle intrinsèque, le sourcilier, et par des fibres de l’orbiculaire des paupières et du frontal. La plus grande partie des fibres du premier de ces muscles s’insère à la peau, ainsi que quelques-unes du frontal cl de l’orbiculaire , selon

i fl

M. Cruvcilhier (1). Celles du sourcilier sont légèrement courbes et à peu près horizontales; celles du frontal se dirigent en haut; celles de l’orbiculaire sont curvilignes, à concavité tournée en bas. Il en résulte que dans les plaies verticales, le sourcilier porte en dedans la lèvre interne de la solution de continuité, et que dans celles qui sont horizontales, les fibres du frontal sollicitent la lèvre supérieure en haut, celles de l’orbiculaire la lèvre inférieure en bas.

Au-dessous des muscles est un tissu cellulaire lâche qui facilite les glissements des parties précédentes sur l’arcade orbitaire. Ce tissu cellulaire se continue avec celui des paupières, en sorte que les infiltrations séreuses ou purulentes y sont très-faciles. Ce serait en conséquence une faute, en pratique, de réunir exactement les bords d’une solution de continuité des sourcils, si déjà le fond de cette plaie commençait à suppurer. M. Velpeau a établi un précepte qu’il ne faut pas omettre, c’est d’établir une légère compression avec des boulettes de charpie et un bandage convenable sur la paupière supérieure, de manière à refouler en haut les parties molles ; la plaie, laissée à découvert, est surveillée et pansée avec soin.

Le tissu cellulaire profond renferme des artères et des nerfs qui traversent la région : ce sont, pour celles-là, des ramifications de l’artère frontale et la sus-orbitaire, branches l’une et l’autre de l’ophthalmique , pour ceux-ci les nerfs frontaux externe et interne, qui proviennent de l’ophthalmique de Willis. Des plaies du sourcil peuvent donc être compliquées de la blessure de ces vaisseaux, de ces nerfs. L’hémorragie sera facilement arrêtée par la compression. La blessure des nerfs peut donner lieu à une névralgie rebelle à l’application de tous les topiques. Ce sont surtout les piqûres et les sections incomplètes du cordon nerveux qui

(1) Anatomie descriptive , t. II, p. 204, 3e édit.

donnent lieu à cet accident, Ribes a rapporté, dans le septième volume des Mémoires de la Société medicale d émulation, des exemples d’amaurose à la suite de plaies ou de contusion du sourcil. On a coutume de rapporter cette dernière lésion à celle des nerfs de la cinquième paire. Mais comment distinguer cette influence de celle qui est due à l’ébranlement que la violence extérieure a imprimé à la rétine ou au cerveau? Il me paraît difficile de faire la part de chacune de ces causes dans la production de ce genre d’amaurose. Que si la section du nerf sus-orbitaire paraissait nécessaire au chirurgien, soit dans le cas de névralgie, soit à cause de douleurs très-vives ressenties au fond d’une blessure du sourcil, il faut se rappeler que la branche frontale externe est située à trois centimètres environ en dehors de l’apophyse orbitaire externe, et logée dans une échancrure que l’on peut sentir en promenant le doigt sur le rebord supérieur de l’orbite. Quelquefois c’est un véritable trou qui lui donne passage. A un centimètre environ de celle branche est la frontale interne. Pour rendre l’opération facile, un aide relève le sourcil, tandis que le chirurgien porte de la main gauche en bas la paupière supérieure. L’incision doit être faite horizontalement, selon le procédé de M. Yelpeau, au-dessous du sourcil; la peau et quelques fibres du muscle orbiculairesont les seuls éléments anatomiques qu’il est nécessaire d’intéresser pour arriver sur le nerf.

Les deux branches frontales de l’ophlhalmique de Willis laissent dans la région sourcilière des filets qui, avec quelques-uns émanés du nasal interne, donnent la sensibilité à celte partie. Les filets moteurs qui se rendent aux muscles viennent de la branche supérieure du nerf facial.

Les ramuscules artériels qui se perdent dans le sourcil sont fournis par les artères qui le traversent, la sus-orbitaire et la frontale , et un très-petit nombre par la temporale. Les veines suivent exactement la direction des artères. Quant

UUk ANATOMIE DES APPAREILS.

aux vaisseaux lymphathiques, ils se dirigent, les externes vers l’artère temporale et se rendent dans les ganglions parotidiens, les internes vers l’anastomose de la faciale et de l’opluhalmique et gagnent, avec les lymphatiques de l’angle interne de l’œil, les ganglions sous-maxillaires. De là des adénites dans telle ou telle région selon que c’est la moitié externe ou interne du sourcil qui est le siège de la lésion.

Enfin , profondément se voit le périoste de l’os frontal qui supporte l’arcade sourcilière. Nous avons fait remarquer que le rebord orbitaire est oblique en bas et en dehors, de manière à être placé dans un plan inférieur à celui de la queue du sourcil. En dedans la partie osseuse qui supporte la tête est la table externe plus ou moins saillante du sinus frontal correspondant, dont l’ampleur est variable suivant les individus. Il résulte de ce rapport qu’un corps contondant, frappant à ce niveau, peut déprimer la tôle du sourcil par suite de la fracture de la table externe, qu’un emphysème peut se développer alors dans le tissu cellulaire voisin pendant les efforts faits pour se moucher. On comprend encore comment de l’air peut se dégager des solutions de continuité qui intéressent tous les éléments anatomiques depuis la peau jusqu’aux os inclusivement, comment il en sort un pus abondant qui est fourni par la membrane du sinus, écoulement qu’il faut se garder de confondre avec la matière cérébrale en suppuration, comme le fit un chirurgien, dont parle Quesnay, d’après Maréchal (1). La guérison qui succède à ces plaies doit être suivie d’une cicatrice déprimée, car elle adhère à la table interne de l’os. Enfin des corps étrangers peuvent pénétrer au niveau du sourcil dans le sinus et y rester jusqu’à ce que l’art en ail fait l’extraction.

2° Paupières. Les paupières sont deux voiles mobiles

(1) Quesnay. Remarques sur les plaies du caveau (Mém. de l’Arad. de cliir. , t. I, p. 408, iu-8).

APPAREIL DE LA VISION. hh?>

étendus au-devant du globe de l’œil, dans l’intérieur duquel ils permettent par leur rapprochement ou empêchent par leur écartement l'introduction des rayons lumineux. Elles forment une région naturelle où l’anatomie chirurgicale trouve de nombreuses considérations.

Limitées en haut par les sourcils, en bas et en dehors par le rebord correspondant de l’orbite, elles le sont en dedans par l’apophyse orbitaire interne, et la branche montante du maxillaire supérieur, plus spécialement par le rebord osseux qui termine en avant la gouttière lacrymale. Elles ont un bord libre et deux commissures ou angles , désignés sous les noms d’externe et d’interne.

La peau des paupières est d’une très-grande finesse. Sa souplesse est extrême, en sorte qu’elle se plisse ou s’étale facilement, selon les mouvements du globe de l’œil, ou le degré d’occlusion de l’ouverture palpébrale. Sa continuité avec la peau du sourcil, des régions temporales, de la joue et du 'nez, se fait d’une manière insensible : cependant sa minceur en est un caractère différentiel. Celle-ci permet de voir, chez beaucoup de personnes, les petits vaisseaux souscutanés. Lâchement unie aux couches sous-jacentes, elle glisse sur elles avec une grande facilité. C’est pourquoi les brides cicatricielles des régions circonvoisines l’entraînent, écartent la paupière du globe de l’œil et la renversent à la longue. C’est une variété d’eclropion , fréquent sur la paupière inférieure, à la suite des solutions de continuité de la joue avec perte de substance. D’autres fois le chirurgien utilise celle mobilité, soit en faisant avec des pinces un pli cutané qu’il veut exciser, soit en laissant se cicatriser d’elle-même une plaie, résultat de l’excision d’une tumeur. Plusieurs fois on a ainsi évité l’autoplastie. Un malade que M. Gerdy a présenté, en 1SÙ3 , à l’Académie de médecine, avait subi l’excision d’une grande partie de la paupière inférieure : la cicatrice avait attiré vers elle tous

m ANATOMIE DES APPAREILS.

les téguments Voisins, et ainsi se trouvait formé un rudiment de paupière qui pouvait abriter le globe de l’œil. En étudiant la joue, nous rappellerons ce fait qui prouve aussi que la peau de celle région peut être entraînée vers le devant de l’orbite.

La peau des paupières présente des plis. Le plus remarquable est celui de la supérieure , dont la courbure est à concavité inférieure. Il s’efface pendant l’occlusion de l’ouverture palpébrale, et se prononce d’autant plus que le bord libre se relève davantage sur le globe de l’œil. Rien de plus variable que la direction, l’étendue de ce pli. Il forme chez les enfants et dans la jeunesse une courbe gracieuse qui encadre le bord libre ; mais quand la contraction fréquente des muscles de la face a imprimé à la peau une empreinte profonde, il descend plus bas, poussé qu’il est par l’arcade sourcilière. Aussi , chez quelques personnes, il est au niveau des cils , et cache le bord palpébral. Quelquefois il est oblique en bas et en dehors, ce qui donne à la face l’expression de la souffrance. D’autres fois il descend sur l’angle externe qu’il recouvre , interceptant ainsi une certaine quantité de rayons obliques. Il est fréquent de voir celle disposition chez les vieillards. Elle peut être congénitale, ainsi que je l’ai constaté sur une jeune tille qui, d’ailleurs, n’en était pas incommodée. Il arrive aussi que c’esl l’angle interne qui est recouvert par l’extrémité exubérante de ce pli palpébral. Il se rapproche alors de l’épicanthus dont nous, parlerons tout à l’heure.

Au-dessous de son bord libre, la paupière inférieure présente chez beaucoup de personnes plusieurs rides dont la supérieure suit assez bien la direction de ce bord, mais dont l’inférieure est oblique en bas et en dehors. D’ailleurs, l’une et l’autre paupière se plissent toutes les fois qu’une lumière trop vive force à cligner.

L’angle externe est, à un certain âge, l’aboutissant des

APPAREIL DE LA VISION. hhl

rides qui, d’autre part, vont en divergeant vers la tempe. L’interne peut, dans des cas rares d’anatomie anormale, être recouvert par un pli, qu’Ammon a observé et décrit le premier sous le nom d ’e'picantJms. Ce repli de la peau des paupières a la forme d’un croissant dont le bord convexe se continue avec le tégument de la région du nez, et dont le bord concave avance plus ou moins sur le devant du globe de l’œil et fait ombre sur lui. Le champ de la vision est diminué d’étendue ; l’excision de ce repli est le seul moyen auquel le chirurgien doive avoir recours. L’épicanthus peut être également produit par des brides de cicatrice vicieuse ; mais il peut être aussi passager. Pour que ce phénomène se produise, il faut que le tissu cellulaire sous-cutané de la partie interne des paupières et du grand angle soit abondamment infiltré de sérosité ou de lymphe plastique, afin que la peau soit soulevée et portée en dehors. Tel était probablement le cas de ce malade dont M. Desmarres a rapporté l’observation (1), et qui était atteint de conjonctivite purulente. Le milieu du repli semi-lunaire formé par la peau recouvrait jusqu’au bord de la cornée. Au vingtième jour, la maladie n’avait laissé aucune trace de son existence.]

Le tissu cellulaire sous-cutané des paupières est extrêmement lâche et ne renferme jamais de graisse. Il s’infiltre aisément de sang à la suite de l’application des sangsues, des contusions et des plaies conluses ; de sérosité quand la circulation veineuse de l’orbite est gênée; de gaz, quand les parois des canaux voisins qui aboutissent dans la partie supérieure des voies aériennes sont rompues. L’emphysème est quelquefois le seul symptôme qui mette sur la voie de reconnaître une fracture du sinus frontal ou de l’os unguis. Comme le tissu cellulaire sous-cutané des régions attenantes

(1) Annales d'oculistique, f. VI, p. 23G.

kh 8

est plus serré, les paupières se gonflent, se dessinent dans la région qu’elles forment, et donnent lieu quelquefois à des bourrelets saillants et tendus entre lesquels il est impossible d’explorer la partie antérieure de l’œil. La formation du pus dans celle couche donne les mêmes résultats. Aussi serait-il difficile d’aller ouvrir une voie à ce liquide par la face profonde des paupières. D’ailleurs , il faudrait trancher avec le bistouri des parties qu’on peut ménager par un.e incision cutanée. Celle-ci doit être faite suivant la direction des plis naturels ; la cicatrice se perd entre eux, et ne laisse aucune difformité. L’infiltration du tissu cellulaire sous-cutané par de la sérosité ou de la lymphe plastique produit à la longue une sorte de renversement de la paupière en dedans , comme nous verrons celle du tissu cellulaire sous-conjonctival la renverser en dehors.

Au-dessous de celte couche cellulaire, toujours en procédant de dehors en dedans, se voit la couche musculaire. Elle est constituée par un seul muscle, l’orbiculaire des paupières, sur la paupière inférieure, tandis que la supérieure en renferme deux, le précédent et le releveur propre. Le premier produit par la contraction de ses fibres qui sont curvilignes l’occlusion de l’ouverture palpébrale ; le second relève la paupière supérieure et agrandit celte ouverture. Il résulte de l’action de ces deux, muscles antagonistes que si l’un d’eux est paralysé, l’occlusion des paupières ne peut se faire dans un cas, et que la paupière supérieure tombe sur le devant de la cornée dans l’autre. Comme quelques-unes des fibres de l’orbiculaire vont s’insérer sur la face profonde de la peau du sourcil, il en résulte que, dans la paralysie de ce muscle, le frontal tire en haut l’arcade sourcilière. Un épi* phora en est encore la conséquence, parce que les paupières ne sont plus exactement appliquées sur le globe de l’œil, cl que les larmes ne sont plus portées vers l’angle interne où les fibres du muscle ont leur point fixe. Les fibres du muscle

orbiculaire sont quelquefois agitées par une sorte de trémoussement qui fatigue. Celle contraction spasmodique est due à des congestions vers le cerveau, à des veilles prolongées , ou à l’assiduité des travaux intellectuels. Avant de quitter ce sujet, faisons remarquer que le muscle releveur n’est pas dans la même couche que l’orbiculaire; il est plus profond.

Une couche sous-musculaire est formée par l 'aponévrose palpébrale et les cartilages tarses. Ceux-ci sont au niveau de l’ouverture palpébrale qu’ils limitent, tandis que leurs bords convexes donnent insertion à l’aponévrose. Celle-là s’insère par sa périphérie au pourtour osseux de l’orbite devant lequel elle est sous-tendue. Très-forte dans sa moitié externe, elle diminue d’épaisseur dans sa moitié interne où elle est comme cellulaire, surtout au niveau de la paupière supérieure. Celte lame fibreuse établit une limite entre le tissu cellulaire qui lui est sous-jacent et celui qui est souscutané. Aussi des infiltrations sanguines de l’orbite gagnentelles seulement la face profonde de la paupière, sous la conjonctive ; car le tissu cellulaire sous-conjonctival se continue avec celui de l’orbite au niveau du cul-de-sac de celle membrane. L’aponévrose palpébrale est fortifiée au-dessus du cartilage tarse supérieur par l’aponévrose terminale du releveur propre de la paupière correspondante. Les tumeurs des paupières qui sont sous-aponévroliques ont, 'en raison même de la disposition de cette couche, plus de tendance à faire saillie du côté de la face muqueuse que du côté de la face cutanée.

Enfin la conjonctive palpébrale, unie par un tissu cellulaire fin à l’aponévrose et à la face interne des cartilages , forme la couche profonde de la paupière. Très-adhérente sur le cartilage, elle est mobile sur l’aponévrose, grâce à la laxilé plus grande du tissu cellulaire. Nulle part la conjonctive n’a plus d’épaisseur que derrière les paupières, où elle a un

corps papillaire recouvert d’une couche épithéliale. L'inflammation développe à la longue ces papilles qui apparaissent alors sous la forme d’un sable fin : de là la conjonctivite palpébrale que certains ophthalmologistes désignent par l’épithète de granuleuse. Le boursouflement de la muqueuse et l’infiltration du tissu cellulaire sous-muqueux par la lymphe plastique produisent quelquefois le renversement du bord libre : de là le procédé qui consiste à en exciser un lambeau, suivant le précepte de Marc-Aurèle Séverin (1) et de Bordenave (2). J’ai vu à la consultation de l’Hôtel-Dieu, au mois de septembre 1 848, un jeune homme de seize ans qui portait un véritable polype sur la face muqueuse de la paupière inférieure. C’éLaitune petite tumeur de la forme d’une lentille, qui tenait par un pédicule étroit à la conjonctive non loin du point lacrymal. Une excision fut faite avec des ciseaux, et au bout de huit jours le malade fut complètement guéri.

Le bord libre et les angles des paupières présentent des particularités anatomiques importantes , qui méritent un examen détaillé.

Le bord libre est la partie la plus compacte, la plus épaisse et la plus compliquée des paupières. Dans l’état de veille, celui de la paupière inférieure s’élève jusqu’à la cornée, tandis que celui de la supérieure empiète un peu sur celle membrane transparente. Le rapport du bord libre de la paupière avec la cornée explique comment, dans des blépharites avec sécrétion morbide des organes glandulaires de ce bord, des kératites ont pu se développer consécutivement par l’effet du contact des matières sécrétées. J’ai observé des cas dans lesquels cette étiologie ne pouvait soulever aucun doute. Les variétés de blépharite doivent donc être traitées avec soin. Leur pronostic, quand elles sont

(1) Médecine efficace , part. II, cliap. xxxm.

(2) Mémoires de l’ Académie de chirurgie , t. vi, p, 461, cclit. de 1S37.

APPAREIL DE LA VISION. h 51

négligées et que les paupières sont tenues malpropres, emprunte de la gravité à la kératite.

La longueur du bord libre des paupières, variable suivant les individus , donne à la fente palpébrale des dimensions variables dans le môme rapport. Il est un vice de conformation qui a reçu d’Ammon le nom de phimosis , et qui consiste dans letroitesse excessive de ces voiles membraneux. Les personnes qui en sont atteintes peuvent à peine relever la paupière supérieure, qui couvre en grande partie la cornée, en sorte que la vision est considérablement gênée. Cette insuflisance de l’ouverture des paupières est quelquefois accidentelle; ce sont, dans ce cas, des ulcérations chroniques des angles qui en sont la cause.

La direction est curviligne, mais d’une manière bien plus prononcée pour la paupière supérieure que pour l’inférieure, quand l’œil est ouvert; mais, quand il est fermé, le bord de la paupière supérieure paraît légèrement convexe; celui de l’inférieure est droit. L’adhérence de ces bords entre eux est appelée ankyloblépharon. Elle peut être partielle, soit vers le milieu, soit vers les extrémités, ou étendue à toute la longueur de la fente palpébrale. Ce sont des ulcérations qui sont la cause de cette agglutination.

La coupe du bord libre des paupières est tellement nette, que tous les anatomistes ont étudié, dans ces bords, deux lèvres, l’une antérieure, l’autre postérieure. La première est munie d’une double ou triple rangée de poils durs, roides, curvilignes et dirigés en avant; ce sont les cils. Leur direction vicieuse vers le globe de l’œil constitue le trichiasis , cause incessante d’inflammations de la conjonctive et de la cornée. Les bulbes de ces poils sont profondément situés entre le muscle orbiculaire et le cartilage tarse; d’où la nécessité d’arriver jusque sur le cartilage, quand on veut, à l’exemple de Yacca, de Jæger et de M. Flarer, les exciser pour obtenir une cure radicale. On comprend aussi tout ce

qu’a de défectueux la méthode de la cautérisation, soit qu’on veuille brûler ces bulbes avec une aiguille rouge, d’après le procédé de Celse , soit qu’on se serve d’un petit cautère en bec d’oiseau, selon le conseil de Paré et de M. Champesme, ou qu’enfin, à la manière de M. Carron du Villards, on cherche à enfoncer dans ces bulbes une série d’épingles d’entomologiste, pour les chauffer ensuite sur place avec un fer à papillotes.

L’inflammation qui occupe si fréquemment le bord libre des paupières chez les sujets scrofuleux a souvent son siège dans les follicules pileux dont il s’agit. C’est la blépharite ciliaire, dans laquelle M. le professeur Velpeau distingue trois nuances symptomatologiques : la furfuracée, caractérisée par un liséré rouge-jaunâtre, pointillé, et une efflorescence épidermique du rebord cutané; Y exulcéreuse , dont le nom désigne assez la disposition, et la folliculeuse, qui consiste dans l’inflammation de la partie profonde du follicule et la sécrétion d’une matière jaunâtre ou purulente qui couvre les cils de croûtes et les colle entre eux. Cette blépharite ciliaire est à la longue suivie de l’étiolement et de la chute des cils. Quelquefois elle donne lieu à des callosités; la lésion porte alors le nom de tylosis.

La lèvre postérieure du bord libre forme un angle obtus sur la paupière supérieure, à cause du plan oblique qui coupe ce bord. Il en résulte que, dans l’occlusion de l’ouverture palpébrale, une sorte de rainure est ménagée sur le devant du globe de l’œil pour laisser s’écouler les larmes de dehors en dedans. Une rangée d’orifices glandulaires se voit sur elle. Ce sont les orifices des glandules de Méibomius, qui sont comprises non pas en dehors ou dans un sillon des cartilages tarses, mais bien dans leur épaisseur. On les voit, par transparence, verticales et parallèles, remplies de la matière jaunâtre qu’elles sécrètent. Quand l’inflammation s’est emparée d’elles, elle constitue une variété de blépha-

rite, que M. Velpeau désigne sous le nom de glanduleuse, pour la distinguer de la ciliaire, et que M. Desmarres réunit à celle dernière, décrivant alors les deux lésions comme appartenant à une même maladie, la blépharite glandulociliaire. Quelquefois une p'ëlite tumeur se forme au niveau du bord libre des paupières, remplie d’un blanc crayeux ou d’une matière analogue à du suif. Selon Chélius, elle serait formée par la matière d’une glandulc de Méibomius dont l’orifice serait oblitéré : c’est le millet.

L’angle externe des paupières présente peu d’intérêt; il n’en est pas de même de l’angle interne. Celui-ci comprend, en anatomie chirurgicale, l’ensemble des organes situés sur la partie interne des paupières, en dedans d’un plan vertical passant immédiatement en dehors du point lacrymal inférieur. Ce n’est donc pas pour nous l’angle géométrique.

Limité de celte façon, le grand angle de l’œil embrasse dans son étude : A. Les organes compris entre les bords des paupières et ces bords eux-mêmes ; B. La portion interne correspondante des paupières et les canaux qui la parcourent.

A. Entre les deux bords des paupières se trouvent la caroncule lacrrjmale et la membrane clignotante. La première est un petit corps hordéiforme, qui est formé par la conjonctive doublée d’une certaine quantité de tissu cellulaire. Elle a des glandes sébacées et des poils. Ceux-ci sont très-fins et d’une couleur claire ; ils peuvent quelquefois causer des conjonctivites rebelles, par suite de leur direction vicieuse. Aussi est-il prudent d’explorer avec une forte loupe la caroncule, quand on a affaire à une ophthalmie chronique rebelle : on découvre souvent la cause de la persistance des accidents, à celte variété de trichiasis. L’extirpation des cils déviés est la seule thérapeutique à suivre en pareil cas. La caroncule lacrymale peut être aussi le point de départ d’une tumeur qui paraît se prolonger dans l’orbite, d’une part, et qui, de l’autre,

faisant une saillie variable entre le bord libre des paupières, déforme considérablement le grand angle. L 'encanthis , car tel est son nom, paraît être de nature cancéreuse. Telle était, du moins, celle de l’encanthis opéré par Lisfranc, et dont Carron du Yillards a rapporté l’observation (1). Quanta la membrane clignotante, elle est, chez l’homme, un rudiment de la troisième paupière que l’on trouve généralement dans la classe des oiseaux et dans celle des reptiles. Elle n’est autre chose qu’une duplicature verticale de la conjonctive.

L’absence de la caroncule lacrymale cause une difformité choquante que l’on a citée parmi les inconvénients qui peuvent résulter de l’opération du strabisme. L’œil, largement dépouillé vers son grand angle, paraît plus gros que celui du côté opposé. Il est évident que cela ne peut tenir qu’à un procédé mauvais. Selon M. Velpeau, le procédé de Stromeyer, avec les nuances qu’on lui a fait subir, y exposerait plus que les autres (2).

Les bords des paupières, au niveau du grand angle, sont rectilignes, arrondis et dépourvus de poils. Cette partie, qui forme environ le cinq-sixième interne, est limitée par une petite éminence au sommet de laquelle est un orifice, 1 e point lacrymal. Dirigé en arrière, dans l’une et l’autre paupière, cet orifice toujours ouvert aboutit dans le canal lacrymal correspondant. Quand les paupières sont rapprochées, chacun de ces tubercules baigne dans un espace qui est situé en dehors de la caroncule et de la membrane clignotante, en dedans du globe de l’œil, espace où s’accumulent les larmes; c’est le lac lacrymal. Quand ces voiles sont écartés, la tonicité des fibres de l’orbiculaire les dirige en arrière, vers cet espace; mais dès que les filets nerveux qui animent ce

(1) Carron duVillards, t. I, p. 362.

(2) Du strabisme , p. 86.

muscle, ou le troue nerveux qui les fournit, sont lésés, le bord de la paupière tombe en dehors, et avec lui le point lacrymal ; de là un épiphora. Le lac lacrymal est quelquefois agrandi d’une manière disgracieuse, à la suite de l’opération du strabisme. On voit aussi , dans certains cas , une fongosité rougeâtre, polypiforme, végéter au fond de la plaie de la conjonctive par où le chirurgien est arrivé jusque sur le tendon, et remplir cet espace. L’excision suffit pour en débarrasser les malades, ou bien la cautérisation avec le nitrate d’argent, au début, pour en arrêter le développement.

B. En dedans de la commissure, part du sommet de l’angle géométrique une saillie linéaire longue de quatre millimètres , horizontale , et qui cesse sur les limites des paupières, au bord tranchant de l’apophyse montante du maxillaire supérieur, en avant de la gouttière lacrymale de cet os. 'Au-dessus et au-dessous de celle ligne sont quelquefois deux petites dépressions , l’inférieure plus profonde que la supérieure. Quand la graisse de l’orbite diminuant de volume, le globe est poussé en arrière par la pression atmosphérique , cette saillie linéaire et les deux enfoncements qu’elle sépare sont plus prononcés. Les veilles, les maladies ont donc une influence sur la forme extérieure de celle partie du grand angle. Au contraire, dans les premiers temps de la vie, jusqu’à l’adolescence en général, le grand angle est lisse et uni. Mais en exerçant une traction sur l’angle externe, on détermine la saillie linéaire, ce qui s’explique par la tension du tendon direct du muscle orbiculaire ; or, c’est ce tendon qui sotdève la peau quand celle saillie est naturelle. Dans l’entérocolite, si fréquente chez les jeunes enfants, l’amaigrissement rapide qui se fait, donne lieu, dans l’espace d’une seule nuit, à la dépression inférieure qui se continue avec un sillon sousorbitaire, signe de la maladie de l’abdomen (1).

(1) Bouchut. Manuel pratique des maladies des nouveau-nés , p, lût.

La punie du grand angle qui est située au-dessus du tendon direct de l’orbiculaire , au lieu d’êlre un peu déprimée, fait chez quelques vieillards une saillie arrondie, de la forme d’une aveline. C’est une petite tumeur qui est due à la distension de la portion supérieure du sac lacrymal, formant alors, selon l’expression de Wcller, unevéritable hydropisie: M. Velpeau a constaté, par la dissection, que le canal nasal et les conduits lacrymaux étaient oblitérés. Le sac était rempli de mucosités filantes (1). L’extrémité interne du pli cutané de la paupière supérieure tombe quelquefois dans ce point d’une manière très-prononcée.

Au-dessous du tendon , il est fréquent de voir une tuméfaction, la tumeur lacrymale proprement dite. C’est au-dessous de lui que doit cire portée la pointe du bistouri dans la ponction du sac. Pour qu’il soit plus saillant, on recommande de faire exercer, par un aide , des tractions sur l’angle externe. Comme le doigt peut sentir, sous les parties molles, le rebord osseux qui limite l’orbite cl la gouttière lacrymale, il est de précepte d’appliquer l’ongle du doigt indicateur de la main gauche sur ce rebord , et de plonger de la main droite le bistouri dans l’espace triangulaire que le tendon direct limite en haut, et le rebord osseux en bas. Le sommet de cet angle est au point d’insertion du tendon sur la branche montante.

La peau du grand angle de l’œil est très-fine. Elle laisse voir la blancheur du tendon direct, et se laisse promptement détruire quand du pus est au-dessous d’elle. Elle est moins mobile que dans les autres parties des paupières. Le tissu cellulaire qui est au-dessous est moins lâche aussi ; il renferme à peine quelques vésicules de graisse. Quand l’inflammation s’est emparée de lui, il se laisse imbiber comme une éponge, et la saillie du tendon direct est masquée. Celte dis-

(1) l»ict. en 30 vol. , t. XVII, p. 375.

APPAREIL UE LA VISION. hhl

position se présente fréquemment dans les tumeurs lacrymales, de manière que la saillie du tendon direct ne peut être vue, même quand on fait des tractions sur l’angle externe. Le chirurgien n’a plus à consulter alors que ses connaissances exactes en anatomie, pour faire la ponction. Le plus souvent l’inflammation de la couche celluleuse sous-cutanée est consécutive à celle du sac, mais elle peut être aussi primitive.

La couche musculaire du grand angle est constituée par les fibres de l’orbiculaire qui s’insèrent sur le rebord de l’orbite, sur l’apophyse montante du maxillaire inférieur, et l’apophyse orbitaire interne du frontal et les bords du tendon direct. Celui-ci envoie, comme on sait, un prolongement qui revêt le sac lacrymal et va s’insérer sur la crête de l’os unguis-, c’est le tendon réfléchi, sur lequel s’insèrent quelques fibres, dépendance de l’orbiculaire , et connues sous le nom de muscle de Horner. Le tendon direct recouvre le sac lacrymal plus près de son extrémité supérieure que de l’inférieure, en sorte qu’au-dessus de lui se trouve le cul-de-sac terminal. Le pus qui provient du sac lacrymal doit traverser le muscle pour arriver sous la peau. Les fistules lacrymales intéressent les mêmes couches. Enfin, au-dessous du tendon direct se trouve le squelette fibreux du sac lacrymal doublé par une membrane muqueuse qui est percée de deux orifices capillaires.

Le grand angle de l’œil contient encore deux canaux coudés, très-ténus, qui aboutissent d’une part au sac lacrymal, de l’autre aux points lacrymaux : ce sont les conduits lacrymaux. Us sont tapissés à l’intérieur d’une membrane muqueuse, et à l’extérieur d’un tissu cellulo-fibreux. Nous devrons les étudier avec de longs détails , à l’oGcasion des voies lacrymales. Disons seulement qu’ils sont situés profondément au-dessous de la couche musculaire. L’inflammation qui se communique dans l’intérieur de leur muqueuse, quelle parie de la conjonctive ou de la membrane pituitaire,

hS8

en amène le gonflement et l’oblitération momentanée; de là un épiphora passager qui cède à l’action des médicaments dirigés contre la conjonctivite ou le coryza. Dans un cas, M. Desmarres (1) a vu un abcès situé sur le trajet du conduit lacrymal inférieur s’ouvrir au dehors et être suivi d’une fistule de ce conduit, variété rare que peuvent encore produire des plaies ou des ulcères. D’autres fois, l’inflammation détermine l’oblitération de ces canaux. Enfin, de la muqueuse peuvent s’élever de petites végétations polypeuses qui sortent par le point lacrymal. Demours (2) et M. Desmarres (3) en ont observé chacun un exemple: on en trouve dans la Gazette des hôpitaux un troisième , qui est emprunté à la clinique de M. Jobert.

La paupière supérieure contient aussi en haut et en dehors des conduits au nombre de six à douze, et une glande lacrymale indépendante de celle qui est dans l’orbite. Nous ne faisons que les mentionner ici. On aperçoit la glande par transparence immédiatement au-dessous de la conjonctive.

On voit que les paupières sont constituées par des lames superposées d’une manière uniforme dans toute leur étendue. Le tissu cellulaire sous-cutané se continue avec celui des régions voisines , celui qui est sous-muqueux avec le tissu cellulaire de l’orbite. On a vu des infiltrations de sang occuper isolément ces deux couches. Après une contusion directe sur les paupières, l’ecchymose peut être seulement sous-cutanée ; elle est marbrée , à cause de l’intensité plus grande de la lésion dans quelques points que dans d’autres. A la suite d’une fracture de la voûte ou du plancher orbitaire, le sang s’infiltre dans le tissu cellulaire de l’orbite; de là il gagne, avons-nous dit, celui qui est sous la conjonctive. Cette ecchy-

(1) Traité des maladies des feux , p. 859.

(2) Précis des maladies des feux , p. 181.

(3) Loc. cit. , p. 861.

mose, bien distincte de la première, a une couleur bleuâtre uniforme ; elle est profonde ; sa valeur est grande dans le diagnostic de celte solution de continuité. Du pus, quoiqu’il soit le plus souvent sous-cutané, peut être aussi sous la muqueuse conjonctivale. Il en est de même des gaz. L’emphysème profond dénote une fracture de l’etlimoïde ou de l’os unguis.

Les kystes des paupières, lésion commune, présentent relativement à leur siège des particularités analogues. Il en est de sous-cutanés, de sous-muqueux; on en a vu d’autres entre la couche musculaire et la couche formée par l’aponévrose et les cartilages tarses. De là des différences dans le développement de ces tumeurs : les unes proéminant vers la peau et ne causant qu’une certaine difformité , les autres faisant saillie vers le globe de l’œil, écartant la paupière et amenant un épiphora, si c’est l’inférieure qui en est le siège; d’autres encore se développant vers la conjonctive et renversant le cartilage tarse de manière que son bord convexe regarde en arrière et le bord libre en avant. De là des procédés différents en médecine opératoire : l’un consistant dans la section de la peau seule, l’autre dans celle de la conjonctive seulement, un troisième dans celle de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané, des fibres de l’orbiculaire, ou, ce qui est bien préférable, dans le renversement momentané du cartilage tarse après la solution de continuité de la muqueuse.

Ces variétés de siège ne s’appliquent qu’aux kystes séreux. Les kystes sébacés des paupières tantôt sous forme de tannes, tantôt et plus souvent sous l’aspect de stéatome ou de méliceris,sont toujours sous-cutanés. Ils occupent de préférence la partie externe ei supérieure de la paupière supérieure , et envahissent quelquefois simultanément la queue du sourcil, ou même la partie attenante de la région temporale. Les kystes séreux affectionnent, au contraire, le bord libre.

MO

Quant aux kystes séreux profonds, qui font proéminer dans quelques cas assez rares la base de la paupière supérieure, ils ont leur point de départ dans la cavité orbitaire.

Les paupières sont assez fréquemment atteintes par le cancer. Tantôt la maladie débute par le bord libre, tantôt par la face cutanée. Il en résulte que dans quelques cas le bord peut être ménagé, que dans d’autres il doit être excisé dans une étendue variable. Le procédé n’est pas le même, comme aux lèvres, selon que le cancer occupe l’angle externe ou une partie du bord libre dans un point quelconque de son étendue. Quand il n’y a que la peau qui est intéressée, l’excision peut être bornée à ce tégument, ou l’on peut, à l’exemple de Souberbielle, appliquer convenablement la pâle arsenicale du frère Côme (1). Enfin si presque toute l’étendue de la paupière est envahie par le mal , l’excision est le seul moyen auquel il soit possible de songer.

Sans les paupières, l’œil, incessamment en contact avec l’atmosphère et avec les corpuscules que celui-ci renferme, serait exposé à une évaporation constante , à des causes nombreuses d’inflammation. C’est pourquoi la déviation des paupières qui constitue 1 ’ectropion, ou une trop grande perle de substance, réclament les secours de l’autoplastie. Loin d’être une opération de complaisance, comme celle qui est appliquée à la restauration du nez , la blépharoplastie est toujours utile, et quelquefois même, si l’on veut sauver l’œil, indispensable.

Carron duVillards dit avoir observé l’absence congénitale des paupières.

Indépendamment des lésions particulières qui peuvent affecter chacune des parties constituantes du bord libre des paupières, il en est d’autres dont le siège précis n’est pas

(1) Desmarres, Traité des maladies des yeux, p. 152.

APPAREIL DE LA VISION. h G1

encore bien déterminé : ce sont Yorgeolet , queWeller place dans les follicules de Méibomius, que d’autres considèrent comme un furoncle ; la clialaze, petite tumeur blanche, grise ou jaunâtre, considérée comme les restes d’un orgeolet , comme une tanne ; les vésicules , qu’il ne faut pas confondre avec le millet, et qui sont remplies d’un liquide transparent.

Les artères principales des paupières sont fournies par l’oplnhalmique ; ce sont deux artères palpébrales , qui côtoient la face externe des cartilages tarses, au-dessous de la couche musculaire, de l’angle interne vers l’angle externe de l’oeil. Elles fournissent des rameaux qui s’anastomosent avec des rameaux venant de la sous-orbitaire, de l’artère transversale de la face, de la temporale superficielle, de la faciale , des sus-orbitaire et lacrymale. La section des deux palpébrales vers le grand angle donne lieu à l’issue d’une certaine quantité de sang. Quant aux veines, elles suivent le trajet des artères; comme il en est qui se rendent dans l’opluhalmique, on comprend que la compression de cette veine dans l’orbite ou son inflammation puisse donner lieu à un œdème symptomatique des paupières. La richesse vasculaire de ces deux voiles explique-t-elle la présence des tumeurs érectiles dans leur épaisseur? En tous cas, il est certain que c’est là une lésion qui les atteint souvent. J’ai plusieurs fois remarqué sur les nombreux malades affectés d’ophthalmies chroniques, qui se présentent au bureau central des hôpitaux , un développement morbide des veines sous-cutanées. A la vue de ces varices, il m’était facile de reconnaître avant l’examen des signes objectifs et l’interrogatoire du malade, une ophthalmie datant de plusieurs années.

Le réseau lymphatique des paupières est très-abondant et facile à injecter. Les vaisseaux qui en partent se rendent, le plus grand nombre dans les ganglions parotidiens, quelques-uns dans les ganglions sous-maxillaires. Voilà pourquoi des adénites se développent dans ces régions à la suite

d’une inflammation de quelques points des paupières; pourquoi , dans les cas de cancer, il faut toujours explorer l’état des ganglions lymphatiques en avant du pavillon de l’oreille et sous la mâchoire.

Les nerfs sont des rameaux du facial et de la cinquième paire. Le premier anime les fibres du muscle orbiculaire et le petit muscle de Ilorner ; le second, qui préside à la sensibilité , se distribue spécialement aux deux téguments cutané et muqueux. Ce sont les deux rameaux frontaux , l’externe et l’interne, le nerf nasal interne, le nerf sous-orbitaire, les premiers venant de la branche ophihalmique de Willis, le dernier du maxillaire supérieur, qui fournissent ces filets. L’abondance des nerfs dans les paupières explique la douleur que ressentent les 'malades dans les opérations pratiquées sur elles. J’ai vu des malades tomber en syncope pendant l’excision de petits kystes. Trois fois, sans que je puisse en trouver une explication satisfaisante, j’ai observé des opérés qui étaient pris d’un éternuement insolite dès que le bistouri intéressait la peau du bord libre de la paupière supérieure.

Les solutions de continuité produites par des corps contondants se voient habituellement vers la partie supérieure et externe de la paupière supérieure. Les rapports de celle dernière avec le contour osseux de l’orbite qu’elle recouvre, et qui est tranchant à la manière d’un coin, expliquent celte particularité. En effet, les autres régions des paupières sont protégées par la saillie des sourcils, du nez, de la pommette, contre l’action des corps contondants : l’angle supérieur et externe de l'orbite seul est , pour ainsi dire , au-devant des chocs. Les parties molles comprimées entre les os et la surface résistante soit du sol , soit des corps qui viennent heurter la paupière, sont coupées de dedans en dehors. Le mécanisme de ces plaies explique l’attrition des parties profondes et la disposition qu’elles ont à suppurer. Aussi faut- il se

garder de les réunir par première intention. Afin d’éviter des fusées purulentes dans toute l’étendue des paupières, il est sage de suivre le précepte de M. Velpeau, qui conseille une compression sur la supérieure, compression dont il a déjà été question à l’occasion des plaies de la région sourcilière.

Quant aux solutions de continuité par instrument tranchant, elles empruntent de la gravité à la lésion des canaux qui sont compris dans l’épaisseur des paupières. J’ai observé à la suite d’un coup de couteau qui intéressait la partie supérieure et externe de la supérieure, une tumeur lacrymale dans celte paupière et une fistule qui donnait issue^aux larmes ; c’est le dacryops fistulosus de Smith, sur lequel nous aurons l’occasion de revenir. Dans un autre cas, à la suite d’un éclat de verre, la solution de continuité, qui avait porté jusque sur le globe de l’œil, avait donné lieu à la même lésion ; seulement la fistule était interne. Beer a observé des fistules de la glande à la suite d’opérations pratiquées sur la paupière supérieure près de l’apophyse orbitaire externe. Quand la plaie occupe le bord libre sans intéresser toute la hauteur du cartilage tarse, on peut l’abandonner à elle-même sans trop d’inconvénients. Mais quand elle va au delà et qu’une plus ou moins grande quantité des fibres charnues sont coupées, celles-ci se rétractent et écartent les lèvres de la division. Cicatrisées isolément, ces lèvres ont l’aspect du bec de lièvre accidentel ; c’est alors le coloboma. La solution de continuité doit être réunie par la suture, et quand les bords sont cicatrisés isolément, on doit préalablement les aviver.