DU GLOBE DE L’ŒIL

L’œil , ou partie fondamentale de l’appareil de la vision , est un instrument d’optique muni d’une membrane sentante,

qui communique avec l’encéphale par le nerf optique. Il est composé de membranes et d’humeurs. Une membrane opaque, sorte de charpente protectrice, la sclérotique, et la cornée transparente , dont la diaphanéilé permet l’entrée de la lumière, en forment la couche extérieure; la choroïde , couche vasculaire recouverte de pigmentum qui fait de la cavité oculaire une chambre noire, et audessous d’elle la rétine , membrane nerveuse qui n’est impressionnable qu’à l’action des rayons lumineux, complètent la coque de ce globe. En dedans est un diaphragme contractile, l'iris, percé d’une ouverture dont les diamètres varient selon l’intensité de la lumière, et qui établit une cloison entre deux espaces désignés sous le nom de chambres de l’œil. Une humeur qui , à cause de sa consistance et de son aspect, est désignée sous le nom d 'aqueuse ; un corps, comme formé par une sérosité gélatineuse, le corps vitré , et enfin une lentille destinée à réfracter les rayons lumineux, le cristallin, remplissent l’intérieur de cet appareil, comparable aux instruments des arts. Nous allons étudier chacune de ces parties successivement , ainsi que les vaisseaux et les nerfs qui se perdent dans leur épaisseur.

De la sclérotique.

C’est une membrane fibreuse, analogue à la dure-mère, inextensible, et étranglant par conséquent les parties internes tuméfiées dans l'ophthalmile. Cependant une distension lente l’étend et l’amincit, comme on le voit dans l’hy— drophthalmie. Suivant Krause, l’épaisseur de cette membrane est de 1 millimètre environ en arrière, de 8/10 de millimètre dans le milieu , et sous les tendons des muscles droits de 6/10 de millimètre, c’est-à-dire qu’elle va diminuant de la partie postérieure du globe de l’œil vers la partie antérieure. La sclérotique est d’une couleur blanche ,

comme celle des aponévroses. Dans le jeune âge, elle a, à cause de sa minceur ei de la présence de la choroïde audessous d’elle, une teinie azurée. Elle devient jaunâtre chez les vieillards. Dans quelques cas , elle présente des taches noires congénitales.

À la suite d’inflammations chroniques du globe de l’œil , la sclérotique s’amincit peu à peu et laisse voir la teinte de la choroïde. Un point de son étendue se trouve-t-il moins résistant, il se forme une bosselure noire qui est un slap/iylôme. Habituellement la partie qui cède correspond à un intervalle placé entre l’insertion des muscles.

Les solutions de continuité de la sclérotique ne sont pas douloureuses, témoin la ponction de cette membrane dans l’opération de la cataracte par abaissement. Une lymphe plastique intermédiaire, qui s’organise plus lard en tissu ' fibreux, en amène l’adhésion.

La sclérotique présente des orifices sur ses parties anté- : rieure et postérieure : en arrière, celui du nerf optique étranglé à son point d’immersion, et autour de lui les trous des artères ciliaires courtes et les nerfs ciliaires. En avant sont les ciliaires antérieures, qui émanent des musculaires et quelquefois de la lacrymale et de la sous-orbitaire. Ces dernières i pénètrent dans la sclérotique à peu de distance de la cornée, i cheminent pendant quelque temps dans l’épaisseur de celle membrane fibreuse et s’enfoncent ensuite vers les parties profondes pour s’anastomoser avec le grand cercle artériel de l’iris. La disposition des vaisseaux compris dans l’épaisseur de la sclérotique est telle, qu’ils rayonnent autour de la cornée à la manière des pétales d’une fleur radiée autour des étamines. Voilà pourquoi les inflammations de l’iris et de la cornée sont accompagnées d’un cercle radié, rose pâle, profond, qui n’est pas mobile comme les vaisseaux de la conjonctive. L’injection de ces vaisseaux en a imposé pour une inflammation propre de la sclérotique, quand en réalité elle • • 3 0

est symptomatique d’une inflammation voisine. Aussi M .Velpeau n’admet pas la sclérotiie , que des opluhalmologistes considèrent, au contraire, comme commune et de nature rhumatismale. La connaissance précise de la disposition des vaisseaux dans cette membrane fibreuse de l’œil explique suffisamment l’erreur.

La partie antérieure de la sclérotique présente une ouverture dont la circonférence est intimement unie avec celle de la cornée.

De la cornée.

Placée à la partie antérieure du globe oculaire, la cornée est exposée à l’action des corps vulnérants. Aussi est-il fréquent de voir des corps étrangers, tels que des paillettes de fer, des parcelles de caillou, de charbon, des grains de poudre, des fragments de graines, d’insectes, etc., rester implantés dans son tissu. D’autres fois , la cornée est divisée dans toute son épaisseur par des éclats de verre. Aucune partie de l’œil n’est peut-être plus exposée à des altérations morbides. Sur 1,942 cas pris à son infirmerie, Saunders (1) eut à traiter 659 maladies de la cornée. Sur 250 cas de maladies des yeux, M. Velpeau en compte 125 à l’hôpital de la Charité. Sa position superficielle la soumet en effet à l’influence de tous les agents extérieurs.

La forme de la cornée est, pour être rigoureux, celle d’un ellipsoïde. La partie la plus culminante est située en dedans de son centre de figure. La surface est lisse, polie, humectée par les larmes, et propre, par conséquent , à réfléchir les rayons obliques. L’exploration de l’œil nécessite donc une position particulière : voilà pourquoi on recommande aux malades de le porter en haut ou en bas, à droite

(1) Dcscases of tkc ejc } 1816, p. 18.

ou à gauche, scion les circonstances; ou bien on se place de côté. Au moyen de celle dernière précaution, on facilite l’appréciation du degré de convexité , on aperçoit de petites ulcérations, de petites taches qu’il serait autrement difficile de constater. Bombée chez les myopes, elle est aplatie chez les presbytes. D’ailleurs, les congestions de l’œil augmentant la sécrétion de l’humeur aqueuse, la cornée devient dans quelques cas plus convexe. J’ai observé souvent, à la suite de l’opération de la cataracte par extraction, des alternatives dans le degré de courbure, alternatives qui étaient dues à l’absorption et à la sécrétion de l’humeur aqueuse. En même temps que celte humeur était plus abondante, et la membrane plus convexe , la conjonctive était plus injectée. Nul doute que, dans certaines ophthalmies, l’œil ne paraisse plus saillant, plus brillant à cause d’une augmentation de sécrétion et de la tension plus grande de la cornée transparente. Quand un point de la cornée est aminci par un ulcère, et que le tissu circonvoisin est ramolli par l’inflammation , la tension peut être telle que la courbure de la cornée dépasse les limites ordinaires. Ainsi se forme le slaphylôme pellucide qui, d’après M. Sichel, présente toujours, au sommet du cône qu’il forme, une laie, indice de l’ulcération. A. Bérard, qui admet celle laie comme fréquente , ne veut pas qu’elle soit nécessaire ; un fait publié par M. Lhommeau (1) est un exemple de la persistance de la transparence, dans toute l’étendue du slaphylôme. La circonférence de la cornée ne participe pas, en général, à celte sorte de propulsion de sa partie moyenne, mais dans une forme bien plus rare, celle du staphylôme pellucide sphérique, elle se confond, dans une courbe régulière, avec la tumeur. Cet état de la cornée a été plusieurs fois confondu avec rhydrophihalmie.

(1) Bulletin de thérapeutique , t. XXIII, p. 367.

L’épaisseur de la cornée est de 0,610 de millimètre, à un millimètre et demi chez l’adulte. D’après Petit, Rosas, Treviranus , Krause, et contrairement à J. -F. Meckel, elle est plus mince dans le milieu que vers son bord : l'inflammation ulcérative diminue celle épaisseur dans des cas malheureusement trop communs. On voit alors, quand il ne reste que les couches les plus profondes, voire même la membrane de Descemet, les humeurs réagir sur celte partie amincie et trop faible pour résister. Une petite tumeur transparente et brillante se forme-, c’est une hernie des lamelles profondes de la cornée ou de la membrane qui tapisse sa face interne. La moindre pression sur le globe de l’œil suffit quelquefois pour rompre celle pellicule, l’humeur aqueuse jaillit aussitôt par l’ouverture ; il s’est fait alors une perforation de la cornée. On ne doit pas oublier le mécanisme de ces ke'ralocèles et de ces perforations dans la pratique. J’ai vu le crayon de nitrate d’argent rompre la hernie, pendant que le chirurgien voulait cautériser l’ulcère : une autre fois la perforation était déjà accomplie, par suite de la pression même légère que l’aide avait exercée sur le globe de l’œil en voulant relever la paupière supérieure.

Avant Richter, les auteurs avaient admis un amincissement de la cornée, pour expliquer le mécanisme de la formation du staphylôme opaque, celui que l’on rencontre habituellement. Cet auteur objecta que, s’il en était ainsi, on devrait toujours rencontrer dans cette maladie une cornée plus mince, tandis que c’est le contraire que démontre l’anatomie pathologique ; mais il tomba dans une exagération opposée, en disant que le staphylôme était bien plutôt dû à une augmentation qu’à une diminution dans l’épaisseur de celte membrane. L’épaississement de la cornée est certain, l’erreur est dans l'interprétation du fait observé. Car, ainsi que le fait remarquer Searpa, l’inflammation infiltre la cornée de liquides; ceux-ci la rendent en même temps plus

molle, plus extensible, quoique plus épaisse. Elle cède à l'action excentrique des humeurs, elle devient de plus en plus opaque, forme une tumeur de plus en plus volumineuse. Si l’inflammation continue, il se fait une perforation du globe de l’œil qui se fond; si elle cesse, la cornée reprend sa consistance, mais la lymphe plastique reste dans son tissu, se condense avec lui; de là une épaisseur, une densité, une opacité plus grande. D’ailleurs n’esl-il pas possible qu’un staphylôme soit dû primitivement à l’amincissement d’une cornée enflammée, et que plus lard, le staphylôme formé, celle même membrane, atteinte d’une inflammation chronique, devienne plus dense et plus épaisse?

Quand on examine une cornée par sa face postérieure, on voit que sa circonférence est régulière ; il n’en est pas de même quand on étudie la face externe. Le grand diamètre est transversal, c’est-à-dire que ce bord est taillé en un biseau bien plus prononcé sur cette face en haut et en bas, et que la sclérotique et la conjonctive empiètent davantage sur elle à ce niveau, que sur les côtés. La conjonctive forme là , en effet, deux arcs, l’un supérieur, l’autre inférieur, bien signalés par Petit, Mauchard et Zinn. Quand le kératotome est porté d’une manière précise sur l’adhérence de la cornée à la sclérotique, immédiatement en avant de l’iris, il tombe sur celle partie de la conjonctive, la soulève quelquefois parce qu’elle fuit sous l’instrument à cause de la laxité du tissu cellulaire ; il en résulte qu’elle se laisse couper un peu plus bas et que la section de la cornée , après la cicatrice , est masquée. Peut-être aussi ces plaies, que j’ai vues très-rapidement guérir vingt-neuf sur trente-quatre opérés de cataracte par extraction, étaient-elles conduites à bonne fin, parce que la solution de continuité atteignait une partie plus vasculaire que si le couteau eut porté plus en avant vers le centre de la membrane.

La densité de la cornée qui est saine est assez grande.

Celte membrane résiste à la déchirure, à la manière des toiles fibreuses; mais l’inflammation diminue cette consistance. Nous avons déjà fait ressortir l’influence de cette altération dans le mécanisme de la formation des deux variétés de staphylùmes. Dans d’autres cas, la cornée ramollie cède à la pression qu’exercent sur elle les deux paupières dans l’état de veille, et se développe aplatie entre leurs bords. En même temps qu’elle se ramollit, elle devient habituellement opaque.

La cornée est constituée par un ensemble de fibres qui s’entrecroisent dans divers sens. Les lamelles qu’elles paraissent former ne sont autre chose que le produit de la préparation. Le substratum de la cornée est tapissé sur sa face concave par la membrane de l’humeur aqueuse, et sur sa face convexe par la conjonctive.

La couche fibreuse est la partie la plus épaisse de la cornée. Au niveau de son adhérence avec la sclérotique, les fibres se courbent en anse, selon Valentin, et laissent entre elles des intervalles comme les dents de la roue d’un engrenage; ces anses s’entre croisent avec des anses analogues de la sclérotique. Toujours est-il que l’adhérence est trèsgrande. Comme les fibres sont tassées par couches, les anciens anatomistes avaient pu croire que la texture était réellement lamelleuse. Mais il y a des fibres obliques qui vont d’une couche vers l’autre; en sorte qu’il faut rejeter celle disposition. Quoi qu’il en soit, la pointe du kératotome chemine facilement dans l’épaisseur de la cornée, si l’on n’a la précaution de piquer perpendiculairement celle membrane, jusqu’à ce que la pointe de l’instrument soit arrivée dans la chambre antérieure. En ne prenant pas ce soin, on s’expose à faire une ouverture trop étroite pour faire manœuvrer librement les instruments, et pour donner issue au cristallin. Des abcès peuvent se développer au milieu de celle couche, à la suite de kératites interstitielles, et

APPAREIL DE LA VISION. Uli

s’ouvrir soit en dedans, soit en dehors, ce qui est le cas le plus ordinaire : de là des ulcères profonds de la cornée. Les taies qui obscurcissent la cornée varient aussi pour leur siège. Quand elles sont superficielles, elles ressemblent à lin nuage et sont appelées nuage ou nubècule ; moyennes, elles constituent Yalbugo. Enfin le leucoma est une opacité complète de toute l’épaisseur de la membrane.

La conjonctive est considérablement amincie sur la cornée. Les observations microscopiques tendent à prouver que la couche épithéliale seule s’étend sur elle. Rappelons la proéminence de celle muqueuse sur le milieu de la demicirconférence supérieure et celui de la demi-circonférence inférieure. L’inflammation détruit quelquefois cette couche épithéliale par points isolés : de là des exonérations ; ou bien elle développe au-dessous d’elle des phlyctènes, des abcès qui, une fois ouverts, donnent lieu à des ulcères. Ceux-ci peuvent être multiples. La cornée est quelquefois taillée à facette, comme celle des insectes, disposition à laquelle sont prédisposés les sujets scrofuleux. Il faut se rappeler que les collyres qui contiennent des sels insolubles, ceux principalement de sous-acétate de plomb, laissent dans le fond de ces solutions de continuité des particules que peut recouvrir l’exhalation plastique qui forme la cicatrice, et qu’il en résulte des taches distinctes des précédentes ; elles sont appelées métalliques . La conjonctive cornéale, au lieu d’être humide, peut se dessécher comme les autres parties de celte muqueuse dans la xérophthalmie. J’ai vu, en 1860, à l’hospice de Bicêlre, un malade dont la face antérieure de la cornée était couverte d’un épiderme analogue à celui de la peau, et qui s’étendait à toute la conjonctive.

La membrane de Descemet, ou de Demours nous intéresse peu ; elle tapisse toute la face interne de la couche moyenne, à laquelle elle adhère assez intimement. Aussi, quand un ulcère détruit une partie des fibres placées au de-

vaut d’elle, elle proémine un peu et ne saurait glisser beaucoup et grossir la hernie. Elle est donc très-tendue par l’humeur aqueuse : de là une disposition particulière à se rompre.

La cornée reçoit-elle des vaisseaux cl des nerfs? Les injections les plus pénétrantes ne peuvent en démontrer dans son épaisseur, et cependant on voit des kératites avec des vaisseaux qui la parcourent tant superficiellement que profondément. Le nombre en est quelquefois si grand, qu’elle paraît rosée. Il faut supposer qu’elle est imprégnée du plasma du sang qui la pénètre par transsudation des vaisseaux voisins. Ou explique dès lors comment elle se nourrit; comment elle concourt, par sa face profonde, à sécréter l'humeur aqueuse; comment de la lymphe plastique est sécrétée à diverses profondeurs dans son tissu ; comment des teintes nuageuses paraissent sur sa surface. L’absence de vaisseaux sanguins nous fait comprendre comment des paillettes métalliques peuvent séjourner dans son épaisseur sans amener de suppuration ; comment les abcès, quand il s’en forme, ne sont pas accompagnés de rougeur. Les vaisseaux lymphatiques n’y ont point encore été démontrés d’une manière certaine. Quant aux nerfs, ils proviendraient, d’après Schlemm, des nerfs ciliaires ; Pappcnheim en aurait également constaté l’existence. Toujours est-il que les sections de la cornée ne sont pas douloureuses, témoin les nombreuses opérations de cataracte par extraction que l’on pratique si fréquemment.

La nutrition de la cornée est influencée par l’àge, comme celle des autres organes. L’arc sénile, espèce de tache circulaire qui occupe la circonférence de la cornée, se remarque chez les vieillards et paraît être, cf’après Wallher, un défaut de sécrétion du liquide qui imbibe naturellement les fibres de la couche moyenne. On a observé aussi des points, voire même des lames d’ossification , dans l’épaisseur de celle membrane.

De la choroïde , du ligament et des procès ciliaires.

La membrane qui est située sous la sclérotique est la choroïde, ainsi nommée à cause de sa vascularité. Elle est terminée, comme la précédente, à la circonférence de la cornée, et percée en arrière d’un orifice pour donner passage au nerf optique. On lui considère trois couches : une externe qui est celluleuse, une moyenne qui est cellulo-vasculaire , et enfin une troisième interne qui est la couche pigmentaire. Les vaisseaux ont une disposition tourbillonnée : ce sont les vasa vorticosa. Ils communiquent avec ceux de l’iris, de la sclérotique, de la conjonctive; aussi l’inflammation isolée de la choroïde est-elle impossible sans l'injection de ces parties voisines. Cependant, les ophtalmologistes y admettent des congestions, et décrivent des choroïdites aiguë ou chronique. Dans le staphylôme de la sclérotique, la choroïde suit la bosselure de celte membrane fibreuse et lui donne une teinte noire. On a vu, au-dessous, la rétine déchirée, parce qu’elle n’avait pas suivi les deux membranes externes de l’œil dans leur propulsion au dehors.

La choroïde et la sclérotique sont séparées par une couche de tissu cellulaire où rampent des vaisseaux et des nerfs ciliaires. Les auteurs admettent quelle peut être le siège d’une hydropisie.

Au niveau de son extrémité antérieure , la couche celluleuse de la choroïde se continue avec le ligament ciliaire, et les deux autres avec les procès ciliaires, prolongements triangulaires qui flottent dans la chambre postérieure. Le ligament ciliaire, considéré par Sœmmering comme un ganglion nerveux {ganglion annulare) , n’est autre chose que la couche celluleuse sans matière colorante, et traversée par des filaments nerveux formant des plexus.

l\lk ANATOMIE DES APPAREILS.

De lu rétine.

La réline esl une membrane molle, pulpeuse, qui est destinée à transmettre par le nerf optique , au cerveau , l’impression des rayons lumineux. Moulée exactement sur la convexité du corps vitré, elle est appliquée en dehors, sur la face interne de la choroïde. Elle se termine en avant d’une manière qui n’est pas encore bien déterminée, les uns voulant qu’elle cesse sur la circonférence du cristallin, les autres la suivant jusque sur la partie antérieure de ce corps. Dugès a proposé une variante , en disant que sa circonférence antérieure présente des languettes qui passent entre les procès ciliaires et disparaissent sur le bord de la capsule cristalline. Quoi qu’il en soit , nous verrons , à l’occasion des chambres de l’œil, que la rétine peut être lésée par des aiguilles à cataracte maniées sans habileté, et que le cristallin, déprimé brusquement, pourrait la décoller.

Au-dessous de la pulpe de la rétine est un réseau vasculaire qui la soutient et qui est formé par des capillaires dont les anastomoses donnent lieu à des mailles allongées. L’ar - 1ère centrale de la rétine, brandie de l’ophihalmique, et quelques artérioles qui viennent des ciliaires , et qui percent le névrilème du nerf optique, fournissent cette espèce de treillage. Leur rupture donne lieu à des apoplexies de la rétine qui ont été vues, formées par de petits caillots disséminés dont le volume pouvait atteindre celui d’une tête d’épingle (1). Des congestions de cette couche vasculaire peuvent momentanément altérer la vision. C’est apparemment à cette lésion que sont dues ces sensations subjectives qui fatiguent les malades et sont des symptômes précurseurs d’amaurose. Nous ne parlerons pas des diverses couches que les mierogra-

(1) Desmarres, Traité des maladies des yeux, p. 702.

plies signalent au dedans et au dehors des libres nerveuses de la rétine; elles ne sont pour nous d’aucun intérêt. Il en est de même du pli, de la tache jaune , et du trou central qui est en dehors de l’immersion du nerf optique, à l’extrémité de l’axe antéro-postérieur du globe de l’œil. L’hydropisie sous-rétinienne que l’on place dans la membrane de Jacob est loin d’être admise par tous les observateurs.

La paralysie de la rétine constitue l’ amaurose , c’est-àdire la perle plus ou moins complète de la vision. Les auteurs admettent aussi dans la rétine des névroses qui sont du ressort de la chirurgie: ce sont Y héméralopie , la nyctalopie ou l’abolition plus ou moins prononcée de la vue pendant la nuit pour la première, et pendant le jour pour la seconde. Enfin dans V hé myopie , les malades ne voient que la moitié des objets.

La rétine est exposée à des productions encéphaloïdes ; cette lésion a pu , dans les premiers temps de son développement, être confondue avec une cataracte. D’après l’observation de M. Desmarres, un seul œil est habituellement atteint (1). Quant à l 'ossification de la rétine, elle a été vue par Scarpa, Morgagni, Haller, etc. Je ne puis admettre que la substance nerveuse ait subi une transformation dans les cas qui ont été observés. La lésion avait apparemment son siège dans la couche la plus extérieure, la membrane de Jacob.

De l’iris.

Le diaphragme irien est situé à la manière d’un rideau dans l’intérieur de l’œil, à peu près au niveau de la réunion de la cornée avec la sclérotique. Il ne tient aux membranes que par sa grande circonférence, en sorte que ces deux faces sont libres. L antérieure peut être facilement explorée par la

(Q Loc. cil., p. 705.

vue, placée qu’elle est derrière la cornée transparente, dont la sépare un espace, la chambre antérieure de l’œil ; la face postérieure est séparée du cristallin par la chambre postérieure, espace plus étroit que le précédent.

Les anciens ont beaucoup discuté sur la question de savoir quelle est la direction exacte de l’iris. Wolhouseel Winslow soutenaient qu’il est bombé en avant ; F. Petit et Weitbrecht qu’il est plane. Ribes soutient, au contraire, qu’il est alternativement plane ou convexe, selon l’intensité des rayons lumineux qui tombent sur la rétine. D’après cet auteur, la pupille se rétrécissant quand la rétine est vivement impressionnée par la lumière, l'humeur aqueuse s’accumule dans la chambre postérieure et rend l’iris convexe. Il est certain que cette membrane prend celte forme quand l’œil est exposé à une lumière vive. Mais l’explication est-elle bien juste? Il est plus probable que ce phénomène est dû à un travail d’ensemble qui se passe dans le globe oculaire et les muscles qui le meuvent, en vertu duquel les humeurs sont comprimées, et le diamètre antéro-postérieur agrandi. Quoi qu’il en soit, l’iris présente souvent celle convexité antérieure. Je l’ai observée d’une manière permanente chez des personnes atteintes de congestions de l’œil et d’un affaiblissement non douteux de la vue, particulièrement sur les sujets pléthoriques. A un certain degré, celte convexité constitue la synéchie antérieure, qui peut exister sans adhérences de la membrane. Cette synéchie existe souvent avec la cataracte , en sorte que, dans l’opération par extraction, elle expose à la blessure de l’iris, au moment où le couteau chemine dans la chambre antérieure. Le glaucome et les inflammations chroniques de l’intérieur de l’œil la produisent aussi quelquefois. Quant à la convexité ou synéchie postérieure, on l'observe dans les cas où l’humeur aqueuse est sécrétée en plus grande quantité que dans l’état normal , et après l’extraction d’un cristallin opaque. J’ai remarqué qu’après celte

dernière opération, la netteté de la vision était en rapport avec la sécrétion de l’humeur aqueuse, qui augmentait ou diminuait, selon sa quantité, la courbure naturelle de la cornée.

La synéchie est persistante quand des adhérences, suites d’inflammations , fixent l’iris , soit en avant sur la cornée , soit en arrière sur le cristallin. Ce sont des ulcérations de la cornée, des opérations de cataracte, des pupilles artificielles qui les provoquent le plus souvent.

Dans l’état de santé, l’iris est tendu au milieu de l’humeur aqueuse qui le baigne, sans faire d’autres mouvements que ceux qui sont propres ,à la nature de ses parties constituantes, c’est-à-dire des mouvements qui ont pour résultat la dilatation ou la contraction de la pupille : il est, pour ainsi dire, en équilibre, entre les forces qui le sollicitent en avant, en arrière, ou dans des directions obliques. Que si ces conditions sont détruites plus spécialement, selon les auteurs, quand le corps vitré est liquéfié , l’iris tremble au milieu des humeurs de l’œil , comme une toile inerte. Ce tremulus iridis n’est pas rare. On l’observe quelquefois à la suite de l’opération de la cataracte par abaissement. Il n’est que trop souvent accompagné d’amaurose, mais il n’en est pas un signe. Quand la cornée est perforée par un ulcère ou coupée par le kératotome , et que l’humeur aqueuse s’échappe par l’ouverture, la tonicité des membranes et des muscles poussent en avant les parties situées en arrière de l’iris , et l’iris lui-même qui vient s’engager, soit dans le trou, soit entre les lèvres de la solution de continuité. Il peut former une hernie qui apparaît sous la forme d’une petite tumeur noire qui a reçu les noms de myocéphalon , d ’hylon ou clou, de staphylôme rameuse ou raisinière, selon son aspect et son volume. Quand l’iris vient se placer dans la division de la cornée pendant l’opération de la cataracte par extraction, on peut le réduire immédiatement avec un stylet

mousse, ou bien, ce qui m’a toujours réussi, en exerçant avec la curette une légère pression sur la sclérotique, immédiatement au-dessous de son adhérence avec la grande circonférence de l'iris. Si la hernie persiste pendant quelques heures, les tentatives de réduction seraient infructueuses à cause de l’inflammation qui s’est déjà développée : de là le procédé de Langenbeck pour l’opération de la pupille artificielle, procédé qui consiste à porter l’iris, avec un crochet, entre les deux lèvres de la plaie de la cornée.

La coloration de l’iris est noire sur la face postérieure où se trouve un prolongement de la choroïde, Xxivée, qui est destinée à rendre le diaphragme imperméable à la lumière, et, par conséquent, à faire chambre obscure. La face antérieure est tantôt bleue, grise, tantôt brune. Elle est ordinairement en rapport avec la teinte des cheveux. Souvent elle présente des teintes variées. Elle est quelquefois piquetée par des taches analogues à celle de la rouille. Dans l’iritis, la teinte bleue devient verdâtre ou jaunâtre; le brun prend une teinte rougeâtre; le gris devient terne; le brunclair, orangé. J’ai vu une personne dont toute la moitié externe de l’iris était d’un jaune nankin, tandis que la moitié interne était d’un gris-clair, comme l'iris du côté opposé. Dans des cas rares , les taches étendues à toute la surface d’un œil, le font paraître d’une couleur différente de celle que présente l’autre iris. Quand la tache est noire, elle pourrait faire croire à une perforation (Desmarres). Autour de la pupille est une zone étroite qui est toujours plus foncée en couleur que celle qui lui est extérieure , quelle que soit la coloration naturelle de la membrane.

La face antérieure de l’iris est inégale, sillonnée par des stries qui, à cause du relief qu’elles font, lui donnent une apparence celluleuse : dans les mailles se trouvent des cellules pigmentaires. Celle face, qui est polie, devient villeuse dans l’irilis.

L’iris mesure la base de la cornée, ou, si l’on veut, l’étendue du diamètre de sa circonférence. Ce diamètre, qui est donc aussi celui de l'iris, est de dix millimètres environ. Quant à l’épaisseur, elle va en augmentant, du bord ciliaire à la zone d’une couleur foncée dont il a été question ; mais, au-delà de celte limite, elle va rapidement en diminuant. L’inflammation l’augmente beaucoup * tant sa texture est spongieuse.

On sait que l’iris a une grande et une petite circonférence. La première est fixée par des liens très-lâches entre le cercle ciliaire qui la déborde un peu en avant et les procès ciliaires qui sont en arrière. Cette adhérence a lieu à la distance d’un millimètre environ de la circonférence de la cornée. Des tractions légères , des secousses suffisent pour la rompre. Ainsi, quand le cristallin est adhérent à l’iris, il n’est pas rare de voir l’opération de la cataracte par abaissement décoller le diaphragme dans une étendue variable. D’autres fois, c’est la rétraction exercée par une fausse membrane sur la petite circonférence qui entraîne les parties voisines et produit l’accident. Quand la pupille est oblitérée, une ouverture artificielle devenant le but de la médecine opératoire, ce décollement constitue une méthode qui a été préconisée et exécutée par Assalini en 1787, Buzzi en 1788, mais qui a surtout été introduite dans la pratique par Scarpa.

La petite circonférence a un diamètre variable. Elle est un peu plus rapprochée du côté interne que du côté externe de l’œil, c’est-à-dire que son centre est un peu en dedans de l’extrémité antérieure du diamètre antéro-postérieur. Habituellement très-régulière , elle présente assez fréquemment de petites anfractuosités qui ne sont ni l’effet, ni le signe d’un étal morbide. Dans des cas rares, on y remarque, surtout dans le jeune âge, des filaments qui traversent le champ de la pupille à la manière de la corde d’un arc ; ou bien l’on voit de petits flocons, débris de la membrane pupillaire.

Quand elle est régulière, la pupille d’un côté, qui est plus grande ou moindre que celle du côté opposé, annonce un travail morbide. Dilatée, elle constitue la mydriase que des auteurs, parmi lesquels il faut citer Jæger et Ammon, ont vue congénitale. Presque toujours accidentelle, elle accompagne les commotions du cerveau, elle est le résultat de l’action de la belladone sur l’économie, ou elle accompagne la paralysie de la troisième paire. Elle est aussi symptomatique de la présence de lombrics dans le tube digestif, ou du glaucôme, ou de l’amaurose. Rétrécie, elle accompagne habituellement l’irilis. Mais, si l’inflammation est plus développée sur un point de la circonférence que dans les autres, ou, bien mieux encore, si elle est limitée à ce point, il se fait une déformation. Là où la membrane se gonfle, où est un abcès, une traction s’exerce en même temps, en sorte que le reste de la circonférence est attiré vers la partie malade. Comme les congestions sanguines peuvent varier d’un jour à l’autre, soit par l’effet de la saignée, soit par suite de la marche naturelle de la maladie , les déformations de la pupille peuvent apparaître aussi rapidement, tantôt sous un aspect, tantôt sous un autre. J’ai vu des pupilles sur des malades atteints d’irilis un jour triangulaires , le lendemain losangiques , quelques temps après cordiformes. Comment admettre, d'après ces variétés, que telle forme dépend de la nature syphilitique, telle autre de la nature arthritique de l’iritis ? Tout est dû au degré et à l’étendue de l’inflammation dans une portion de l'iris. Ces déformations sont donc passagères. Il en est d’autres qui sont permanentes : ce sont celles qui sont dues à des fausses membranes placées sur le champ de la pupille et exerçant des tractions sur quelques points de sa circonférence, à des synéchies avec adhérence, soit sur la cornée, soit sur la face antérieure de la capsule du cristallin. La hernie de l’iris peut réduire la pupille à une simple fente. Enfin, dans quelques cas de synéchies, l’atrésie est complète.

L’iris comprend, dans sa structure, un tissu propre que parcourent des vaisseaux et des nerfs, et une couche pigmentaire, Vuve'e. Quant au feuillet séreux que des anatomistes poursuivent sur la face antérieure de l iris , et qui serait une dépendance de la membrane de l'humeur aqueuse, il n’est pas universellement admis, et il n’est, d’ailleurs, pour nous d’aucun intérêt.

La membrane propre de l’iris est constituée par des filaments et des faisceaux sur la nature desquels les opinions ne sont pas encore fixées d’une manière définitive. Ils vont de la grande à la petite circonférence, où ils s’entrecroisent de manière à figurer un faisceau circulaire autour de la pupille. Les uns les considèrent comme étant musculaires; les autres pensent qu’ils ne sont autre chose que du tissu cellulaire. Henle, prenant un moyen terme, voit en elles un tissu cellulaire de nature contractile. Cette question n’aurait pas, en chirurgie, une importance bien grande, si des applications n’en avaient été faites à la pratique. L’idée que les fibres de l’iris sont musculaires avait amené à dire que, pour pratiquer avec succès l’opération de la pupille artificielle, il fallait faire une section sur ces fibres; et, comme celles-ci ont une disposition radiée, à la manière de rayons partant du centre de la pupille, on avait pu penser qu’une incision verticale de l’iris étant faite, les lèvres de la solution de continuité devaient être écartées, et que la contraction tonique les maintiendrait dans cet état. Il est certain que l’observation clinique ne justifie nullement l’opinion de Ruysh, de Haller, de Janin, de Maunoir, etc., qui pensent que le tissu propre de l’iris est de nature musculaire, ou, du moins, si telle était la vérité, l’application chirurgicale serait fautive. En effet, des lambeaux de l’iris, abandonnés à eux-mêmes au milieu des humeurs de l’œil, mais adhérents par leur base, loin de se resserrer de manière à laisser une ouverture, se sont rapprochés de la grande circonférence et ont contracté sur elle

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des adhérences. De là la préférence donnée, dans la majorité des cas, pour l’opération de la pupille artificielle, à la méthode par excision sur celle par incision simple ou double.

Dans l’épaisseur de celte couche sont des artères disposées en deux cercles, lesquels sont réunis entre eux par des rameaux qui vont comme des rayons du grand au petit. Le premier est au niveau de la circonférence externe, un peu en dedans du ligament ciliaire ; il est formé par les artères ciliaires longues qui se bifurquent après avoir traversé la sclérotique ; chaque rameau forme le quart de ce cercle vasculaire. Quand le kératotomeles blesse, une hémorrhagie assez grande pour masquer les parties en est le résultat. J’ai vu naguère un caillot assez considérable pour atteindre presque à la partie supérieure du rebord pupillaire ; il fut résorbé peu à peu, en sorte que le champ de la pupille redevint libre et que la vision a été conservée. C’était la grande circonférence de l’iris qui avait été blessée. Le second cercle est formé par la bifurcation et l’anastomose par inosculation des rameaux qui partent du précédent. Aussi la solution de continuité de la petite circonférence donne-t-elle également lieu à un épanchement sanguin. Une incision verticale dans l’iridiotomie coupe plusieurs de ces rayons vasculaires.

Les veines sont très-nombreuses; elles s’anastomosent au niveau de la pupille, de manière à former aussi un cercle. Deux veines ciliaires longues, qui vont se jeter dans l’ophthalmique, forment un grand cercle veineux ; entre ces deux cercles, se trouvent des veines plexiformes. Le plus grand nombre de ces vaisseaux va se jeter dans les vasa vorticosa de la choroïde. Quant aux vaisseaux lymphatiques, ils ne sont pas connus.

La grande richesse vasculaire de l’iris a fait comparer son tissu aux tissus caverneux ou érectiles. Beaucoup d’auteurs ont même expliqué les mouvements de cette membrane par des congestions, par une sorte de turgescence : tels sont

APPAREIL DE LA VISION. hSS

F. d’Aquapendente, Méry, Haller, Sœmmering, et de nos jours M. Cruveilhier. Toujours est-il que l’inflammation qui s’établit au milieu de cette trame spongieuse la glonfle beaucoup ; de là , quand elle est bornée à une partie du bord pupillaire, les tractions et les déformations dont nous avons déjà parlé. Des épanchements de sang doivent résulter aisément des blessures de tous ces vaisseaux ; c’est surtout a cause d’eux que le chirurgien doit éviter d’intéresser l’iris dans les diverses opérations de cataracte.

Le ligament ciliaire émet une grande quantité de filets nerveux qui se rendent jusqu’au voisinage de la pupille. On sait que le nerf de la troisième paire envoie dans l’iris des filaments par l’intermédiaire de la grosse racine du ganglion ophthalmique qui les transmet à son tour aux nerfs ciliaires ; de là la mydriase , qui est un des signes de la paralysie de ce tronc. On exagère considérablement la sensibilité de l’iris. Malgré les nerfs qui lui viennent de la cinquième paire par la longue racine du ganglion, les contusions et les solutions de continuité n’y développent pas de vives souffrances. La douleur causée par l’inflammation est un sentiment pénible de tension qui s’irradie profondément , mais principalement dans les régions temporale et sus-orbitaire. En arrière de la couche propre de l’iris est l’uvée , membrane très-fine qui supporte le pigment.

Comme l’iris est tendue à la manière d’une toile au milieu de l’humeur aqueuse, et que son tissu est mou et spongieux, on conçoit que des corps étrangers qui, ayant été lancés avec force, sont arrivés sur elle, s’y enchevêtrent et s’y fixent. Ainsi , Ammon a vu un fragment de minerai dans l’iris ; des grains de plomb , de poudre , de capsules y ont été observés. La présence de ces corps est une cause trèsactive de l’iritis ; il faut donc les extraire le plus tôt possible.

Parmi les vices de conformation du globe de l’œil, ceux de 1 iris sont peut-être les moins rares. Ainsi une solution de

continuité du bord pupillaire, qui pourrait être comparée au bec de lièvre, a reçu d’Ammon le nom de coloboma. La multiplicité des pupilles a été constatée par Wardrop, Carron du Yillards, Ammon ; leur forme est habituellement triangulaire. La vision ne paraît pas sensiblement troublée. Un malade qui portait trois pupilles et qu’a observé M. Velpeau avait la vue très-bonne. Enfin l’iris peut manquer: Beer, Stœber, M. Velpeau, Carron du Villards etM. Giraldès ont constaté celle anomalie. Selon le professeur de la Charité, la lésion est produite par un arrêt de développement. L’observation lui a permis de constater que chez le fœtus, l’iris apparaît sous la forme d’une crête circulaire qui s’agrandit de plus en plus et forme enfin un diaphragme. Que, sous l’influence d’une cause quelconque, ce travail ne s’opère pas , et l’absence de la membrane se trouvera ainsi expliquée.

Des chambres de l’œil et de l’humeur aqueuse.

Au nombre de deux, les chambres de l’œil sont situées entre la cornée et le cristallin, séparées l’une de l'autre par la cloison de l’iris. L’antérieure qui est la plus étendue, est bornée en avant par la face concave de la cornée, et en arrière par la face antérieure de l’iris et la pupille. C’est par celle chambre que, dans l’opération de la cataracte par extraction, doivent passer les instruments pour ouvrir la capsule du cristallin ; c’est par elle aussi qu’on les fait manœuvrer quand il s’agit d’extraire un corps étranger qui est implanté dans le tissu spongieux de l’iris , ou d’exciser cette membrane dans le but de pratiquer une pupille artificielle. Quelquefois le cristallin passe au travers de la pupille et loinbedans cet espace, au moment où le chirurgien veut le déprimer, en suivant la méthode par abaissement contre la cataracte ; d’autres fois ce sont des corps

étrangers comme des grains de plomb, un fragment de silex, de capsule, voire même des cils, entraînés avec la cause vulnéranle, comme M. Pamard d’Avignon en a présenté un exemple à l’Académie de médecine , qui , ayant été poussés avec force contre la cornée, l’ont traversée et sont restés logés dans celte chambre. Dans l’hypopion, le pus s’y accumule, et apparaît d’un blanc sale à travers la transparence de la membrane. Du sang peut aussi s’y accumuler en quantité variable à la suite de la blessure de l’une des artères de l’iris. L’étendue de cet espace est de dix millimètres dans son plus grand diamètre, et de deux dans son axe antéro-postérieur ; mais les contractions des muscles de l’œil, suivant l’état plus ou moins grand de congestion du globe oculaire, rendent la cornée plus convexe, et doivent amener quelques variations dans ces mesures.

Quant à la chambre postérieure, elle est plus petite que la précédente, limitée en avant par l’uvée et la pupille, elle l’est en arrière par le cristallin. Sa circonférence correspond aux procès ciliaires; sa profondeur est de un cinquième à un tiers de millimètre. L’aiguille à cataracte doit pénétrer dans celle espèce de fente, cl manœuvrer de manière à ne blesser ni l’iris, ni le cercle ciliaire. Elle varie d’étendue, comme l’antérieure, selon que l’iris est plus ou moins convexe en avant, selon les adhérences qui le sollicitent dans tel ou tel sens.

Les deux chambres communiquent entre elles par la pupille : ainsi du sang et du pus peuvent s’épancher de l’une dans l’autre, et l’humeur aqueuse qui les remplit et qui est très-fluide peut s’échapper en presque totalité, quand une ouverture est faite à la cornée. Dès que cet accident arrive, la partie antérieure de l’œil n’oITrant pas de résistance à la compression qu’exerce la tonicité des muscles sur le globe de l’œil, le cristallin est poussé en avant et fait bomber l’iris dans le même sens. C’est pourquoi, dans la kéralo-