CHAPITRE III

DES VOIES EACRYMAEES.

L’ensemble des voies lacrymales constitue un appareil de secrétion complet : une glande munie de coüdiiits vecteiirs; un organe de dépôt, la conjonctive ; des canaux excréteurs, ies conduits lacrymaux et le canal lacrymo-nasal , qui conduisent les larmes à un autre appareil sensorial, celui du sens de l’odorat. Celle disposition remarquable explique la propagation de l'inflammation d’une muqueuse à l’autre. Toile est celte conjonctivite rebelle, entretenue par des exulcérations de la muqueuse pituitaire autour de î’ormcë des narines.

De la glande lacrymale et de ses conduits.

Analogue pour la texture et l’aspect aux glandes salivaires, la lacrymale proprement dite est, comme la parotide, munie d’une glande accessoire placée sur le trajet de ses conduits. Des culs-de-sac d’où partent de petits canaux excréteurs s’anastomosant entre eux et recevant sur leur périphérie l’abouchement d’autres acini, le tout réuni par du tissu cellulaire interposé à ces éléments et disposé en capsule autour du corps de la glande, telle est la texture de ces organes sécréteurs des larmes. Les kystes de la glande lacrymale sont-ils, comme l’ont avancé des auteurs, entre autres Schmidt, Weller, Siœber, le résultat d’un épanchement du fluide lacrymal dans le tissu cellulaire interpose aux granulations, ou plutôt ne sont-ils pas le résultat d’une dilatation des cuis-de-sac terminaux des conduits, à la manière de quelques kystes de la glande mammaire? Quoique l’anatomie pathologique n’ait pas encore prononcé sur cette difficulté , il me paraît bien plus rationnel de considérer la

dernière hypothèse comme la vraie. La glande principale est dans l’orbite, et celle qui est accessoire dans l’épaisseur de la paupière supérieure. Les tumeurs de la première peuvent donc dévier le globe de l’œil en se développant ; elles poussent aussi la partie externe de la paupière supérieure en avant, car elle est située immédiatement derrière l’aponévrose palpébrale. Ceci explique comment des kystes qui paraissent appartenir à la paupière ont une racine profonde qui rattache leur origine à une lésion de la glande. Les kystes qui sont indépendants de celte dernière tendent aussi à proéminer en avant. La situation de la glande accessoire, qui descend jusqu’à la moitié externe du bord supérieur du cartilage tarse et qu’on peut voir à travers la conjonctive, peut être blessée dans les plaies de la paupière ainsi que les canaux excréteurs qui la traversent et qui viennent s’ouvrir par des orifices étroits à environ un millimètre audessus des extrémités en culs-de-sac des glandes de Méibomius. Weller a vu, à la suite d’un abcès ouvert sur la paupière supérieure et provenant d’une inflammation de la glande, une fistule lacrymale, à permis cutané fort étroit, et par lequel suintaient les larmes. Beer a observé le même accident, après une opération pratiquée dans la même région, et est parvenu à oblitérer l’orifice accidentel en le cautérisant avec un stylet mince rougi à blanc.

Les conduits excréteurs de ces deux glandes lacrymales pourraient, d’après Schmidt, s’ouvrir par suite d’une disposition anormale congénitale, dans le tissu cellulaire qui est sous la conjonctive ; les larmes, s’accumulant dans quelques mailles de ce tissu , finiraient par former une tumeur lacrymale dans la partie externe de la paupière supérieure. On a aussi attribué ce dacryops à la dilatation d’un conduit dont l’orifice serait frappé d’atrésie. Malheureusement l’anatomie pathologique n’a pas prouvé que ces prétendues tumeurs lacrymales ne sont pas des kystes indépendants

des voies que parcourent les larmes. Il en est cependant qui sont incontestablement dues à des lésions traumatiques accidentelles ou produites par l’art, et que l’on ne peut se refuser de rattacher à la solution de continuité des conduits. Ainsi le malade dont j’ai déjà parlé, et qui avait reçu un coup de poignard sur l’angle externe de la région palpébrale et de la pommette , avait une tumeur lacrymale sur la paupière supérieure, tumeur qui augmentait de volume sous l’influence de toutes les causes qui activent la sécrétion lacrymale , et qui se déchargeait à l’extérieur par un perluis étroit. C’était bien là le dacryops fistulosus déjà observé par Schmidt, à la suite de tentatives réitérées pour guérir un dacryops sans fistule. J’ai vu, ainsi que je l’ai indiqué plus haut, une seconde tumeur lacrymale de la paupière supérieure avec une fistule; mais celle-ci s’ouvrait sur la face muqueuse de la paupière et non sur la face cutanée : une plaie produite par un éclat de verre en avait été le point de départ.

Des canaux excréteurs des larmes.

Ils se composent : A. des points et des conduits lacrymaux ; B. du canal lacrymo-nasal.

A. Des points et des conduits lacrymaux . Ils sont compris dans la région que nous avons étudiée, à l’occasion des paupières, sous le nom de grand angle de l’œil. Une ouverture arrondie, placée sur un tubercule qui est au niveau du point de réunion du sixième interne du bord palpébral avec les cinq sixièmes externes, ouverture toujours béante où pénètrent les larmes , et des conduits qui aboutissent tantôt isolément, d’autres fois après s’être anastomosés, dans le sac lacrymal , telle est la disposition de ces canaux dans chaque paupière.

La largeur du point lacrymal inférieur est généralement plus grande que celle du point lacrymal supérieur. On estime

qu’il peut admettre un stylet d’un douzième de millimètre dé diamètre : mais il est des circonstances où , à la suite de cathétérismes fréquents ou d’une atonie spontanée, cet orifice est plus large. D’autres fois, au contraire, il est trèsétroit, en sorte que l’introduction de la canule de la seringue dont se servait Anel est irès-diflicile ou même impossible. Des callosités, des cicatrices, suites de brûlures, en amènent dans quelques cas l’oblitération.

La saillie conique qui supporte les points lacrymaux est constamment dirigée êri arrière ; c’est pourquoi lès déviations des paupières, éloignant ces points du lac lacrymal , oinpêchenl l’absorption des larmes et sont suivies d’un épiphora. Nous avons fait remarquer que la section ou la compression du nerf facial amènent le même résultat par suite de la paralysie de l’orbiculaire des paupières et du petit muscle de Horher.

Les conduits qui succèdent aux points lacrymaux pénètrent dans la papille presque perpendiculairement, et, après un millimètre environ de trajet, ils se coudent à angle droit pour aller, le supérieur obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, et l’inférieur, présentant une obliquité légère en haut et en dedans, dans le sac lacrymal, à trois millimètres au-dessous de son extrémité supérieure. Quand les paupières sont fermées , la partie réfléchie des conduits lacrymaux a unè direction presque transversale, ainsi què le fait remarquer M. Malgaigne. Des tractions exercées dans i’aiiglë externe tendent à effacer leur direction anguleuse. Pour pratiquer le cathétérisme avec un stylet, il faut parfaitement la connaître et agir avec de grands ménagements, pour ne pas s’exposer à faire une fausse roule. Dans le cathétérisme du point et du conduit inférieur, il faut donc d’une main renverser la paupière en bas et en dehors , placer de l’autre perpendiculairement l’extrémité du stylet sur le point lacrymal, et, dès qu’il a pénétré d’environ deux inilli-

mètres, donner à l'instrument une direction presque horizontale et le pousser en dedans. On ne fait ce cathetérisme que pour les injections du sac. Quant à celui des voies supérieures, on lé pratique de la manière suivante : la paupière supérieure est tirée en haut et eu dehors, et le cathéter, après deux millimètres de trajet, doit être porté dans la direction de la seconde partie du canal , c’est-à-dire en bas et en dedans.

L’inférieur, que l’on sait plus large que le supérieur, est aussi plus court d'environ un millimètre, en sorte que les injections pratiquées par le point inférieur pénètrent avec plus de facilité dans le conduit lacrymo-nasal. Comme les points, les conduits lacrymaux peuvent être oblitérés ou rétrécis. Leur largeur habituelle est d’environ un quart à un huitième de millimètre ; leur longueur peut être évaluée de six à huit millimètres.

Une membrane muqueuse continue avec celle de l’œil d’une pài’t, avec la pituitaire de l’autre, tapisse les points et les conduits lacrymaux. Nous avons dit que les inflammations du sac, même de la muqueuse de l’odorat, celles de la conjonctive, peuvent se propager dans ces voies. De là des rétrécissements par suite du gonflement de celte muqueuse, et des obstructions par des liquidés mucoso-purulents. Nous savons aussi qu’on a observé siir elle des végétations polypëtises.

En dehors de la muqueuse se voit autour de chaque point lacrymal un tissu cellulaire qui a l’aspect du tissu élastique, ei qui est disposé en fibres circulaires et en fibres longitudinales autour des conduits, d’après Janin et Pappehheim. Nous avons dit plus haut que lé muscle orbicuiairé iès recouvre en avant , et celui de Horner en arrière. Dès abcès de cès conduits, s’ouvraiit à l’ extérieur, pourraient être suivis de fistules : tel èst le cas dont parle M. Desmarres (1).

(1) Loc. cil., p. 859.

Enfin des corps étrangers peuvent occuper le calibre de ces voies. C’est ainsi que des poils , des cils , ont plus d’une fois etc extraits par le point lacrymal. Des dacryolithes auraient été vus par Césoin et Sandifort. Il est certain que M. Desmarres en a extrait un du conduit lacrymal inférieur, le 22 octobre 1840.

B. Du canal lacrymo-nasal. Le canal lacrymo-nasal est étendu de la partie supérieure de l’os unguis au méat inférieur des fosses nasales, où il s’ouvre par son orifice inférieur. Il comprend deux portions bien distinctes : le sac lacrymal et le canal nasal.

a. Sac lacrymal. Le sac lacrymal est un espace long de douze millimètres environ sur quatre à six millimètres de largeur. Il est situé sur la paroi interne de l’orbite , immédiatement en arrière de la base de celle cavité. Le tendon direct du muscle orbiculaire croise sa partie antérieure plus près de son cul-de-sac que du canal nasal qui lui fait suite. Il en résulte que la distension de sa paroi est bien plus prononcée au-dessous de ce tendon qu’au-dessus. Il est rare, en effet , de voir la partie sus-tendineuse de ce sac dilatée ; la portion sous-tendineuse, au contraire, est le siège delà tumeur lacrymale. Le sac lacrymal est recouvert en outre, en avant et en dedans, par des fibres musculaires de l’orbiculaire, par du tissu adipeux, par la caroncule et l’angle interne des paupières. II résulte de ce rapport que, au niveau du grand angle, le chirurgien pourrait pénétrer dans le sac en incisant entre la caroncule et le bord de la paupière inférieure, et que, en avant, l’incision comprend nécessairement la peau , quelques fibres musculaires , et enfin la paroi du sac. Parmi les fibres de l’orbiculaire, celles qui se dirigent en arrière vers la crête de l’os unguis constituent , ainsi que nous l’avons dit plus haut , le muscle de Horner. On sait aussi que le tendon lui-même présente plusieurs portions : celle qui passe au-devant du sac et qui

s’insère sur la branche montante du maxillaire supérieur, ou le tendon direct, celle qui se porte en s’épanouissant en arrière et qui va s’insérer sur la crête de l’os unguis, ou le tendon réfléchi, et enfin la supérieure, qui s’étale sur la voûte du sac lacrymal. Il faut ajouter que du bord inférieur du tendon direct se détache une toile fibreuse qui double la paroi antéro-externe du sac , la souslend et lui donne une résistance telle, qu’elle ne se laisse distendre que sous l’influence de pressions lentes et continues. C’est à celle lame fibreuse que la cavité doit d’être toujours béante.

Une membrane muqueuse forme la couche interne. Aussi épaisse que celle du canal, elle en est habituellement séparée par une valvule qui rétrécit l’orifice de communication. Tantôt semi-lunaire, tantôt circulaire, cette valvule avait été admise par Zinn et rejetée par Morgagni. Lecat , M. Malgaigne , ont constaté son existence. Selon M. Béraud, aide d’anatomie de la Faculté, il existerait dans la moitié des cas un repli muqueux, inséré sur la paroi externe et légèrement oblique en haut et en dedans. Pour ma part’, j’ai rencontré toutes ces variétés. Sur un des sujets que j’ai examinés , tandis qu’à droite il existait à peine un rétrécissement entre le sac et le canal , on voyait à gauche une valvule circulaire, espèce de diaphragme qui présentait à son centre un perluis très-étroit. Dans un autre cas , une tumeur lacrymale existait. La pression faite sur le sac avec la pulpe de l’indicateur faisait refluer par le point lacrymal inférieur un liquide mucoso-purulent, et cependant une valvule percée d’un orifice plus large que le précédent, était à la partie inférieure du sac. La muqueuse était grisâtre comme celle de l’intestin enflammé d’une manière chronique, et celle du canal conservait sur la face inférieure de la valvule sa coloration normale. La lésion était donc limitée à la cavité du sac d’une manière brusque.

On remarque sur la face interne de la muqueuse, au ni-

veau de la partie moyenne de sa paroi antéro-exlerne, deux ouvertures que nous avons déjà indiquées : ce sont celles des conduits lacrymaux supérieur et inférieur.

Le derme de celle membrane est mou , ropgeûlre , spongieux , très-vasculaire. L’épithélium est vibratile; on y remarque des follicules mucipares en grand nombre. De là la présence dans la cavité du sac d’un mucus qui ne concoun pas peu à engouer le canal. Quand la muqueuse est enflammée, la sécrétion, plus abondante, s’accumule dans cet espace et forme le muco-pus, qui, en distendant le sac, donne lieu à la tumeur lacrymale. L’inflammation de la muqueuse du sac lacrymal est favorisée par la continuité qui existe entre elle et la conjonctive d’une part, la pituitaire de l’autre. L’une d’elles étant chroniquement enflammée, il n’est pas rare de voir la lésion se propager à la muqueuse intermédiaire.

En dehors de la muqueuse du sac lacrymal est un tissu fibro-celluleux qui la fixe à l’os unguis et qui est fortifié en dehors par les expansions fibreuses et les tendons direcl et indirect du muscle orbiculaire des paupières. Quelquefois l’inflammation est suivie de la rétention de mucus et de pus dans le sac, dont Ja paroi externe se perfore pour lui donner issue au dehors. Si la peau résiste, la fistule est dite borgne interne ; si elle se perfore, ce qui arrive le plus souvent, la lésion est la fistule lacrymale. Quand, au contraire , les parois distendues conservent leur intégrité, et que les orifices ou conduits qui aboutissent au sac sont oblitérés, le liquide , partout enkysté , donne lieu à Yhydropisie du sac, lésion peu commune , mais cependant moins rare qu’on ne le croit généralement.

B. Canal lacrymal. C’est cette partie du canal excréteur comprise entre le sac en haut et le méat inférieur des fosses nasales. Il présente dans sa texture une muqueuse, tapissée à son extérieur d’un tissu cellulo-fibreux qui la fixe jusqu’à

un certain point au canal osseux auquel elle est concentrique. L'adhérence n’offre pas une grande résistance aux forces qui tendent à Ja détacher : aussi est-il arrivé plusieurs fojs que des instruments aient été glissés en dehors des voies lacrymales immédiatement sur le canal osseux.

Les os qui forment le canal nasal sont : le maxillaire supérieur par sa branche montante; l’os unguis, qui est creusé d’ime gouttière dans sa partie antérieure, et le crochet du cornet inférieur. Ces deux derniers sont en dedans , tandis que le maxillaire occupe les parties antéro-externes. Les points les plus faibles correspondent à l’unguis , à la paroi externe qui est formée par une lame mince et fragile, espècp de cloison qui sépare le canal de l’antre d’Hygmore. Il est facile de rompre ces deux côtés pendant l’introduction de la canule de Dupuylren, si on la porte obliquement avec une certaine force en dedans ou en dehors. Cet accident est même devenu entre les mains de quelques chirurgiens une méthode pour la cure de la tumeur lacrymale, dans le but de rétablir le cours des larmes par une voie artificielle. Dans Ja partie qui correspond à la branche montante du maxillaire supérieur, la paroi est, au contraire, très-solide. Des deux orifices, le supérieur correspond immédiatement à la base de l’orbite, l’inférieur à la partie qui est immédiatement au-dessous du cornet inférieur des fosses nasales. Le premier est limité en avant par un rebord saillant que l’on peut constater avec l’ongle du doigt indicateur avant de plonger le bistouri dans son intérieur pour la ponction du sac. M. Malgaigne (1) fait remarquer à ce sujet qu’en dehors de cet orifice, une saillie osseuse d’un développement variable peut induire le chirurgien en erreur; il donne en conséquence le précepte d’explorer le rebord inférieur de la base de

(1) Anatomie chirurgicale, t. I, p. 394.

l’orbite, jusqu’au niveau où il se recourbe en haut au dessous du tendon direct du muscle orbiculaire. On ne court plus ainsi la chance de faire tomber la pointe du bistouri sur la partie interne du plancher orbitaire. Quant au second, il est modifié par la présence de la muqueuse, dont nous allons faire l’élude.

La muqueuse du canal nasal est rouge, spongieuse, comme celle des fosses nasales, munie de glandules petites, ’moins abondantes que dans le sac, et recouverte, comme celle de toutes les voies aériennes , d’un épithélium vibraiile. Nous savons que sa mollesse est soutenue par une couche cellulofibreuse qui la tend sur le canal osseux, dont elle forme le périoste. Partout moulé sur ce conduit, le canal muqueux ne s’en éloigne pour la forme que dans son point de réunion avec le sac, et dans son abouchement avec le méat inférieur. Nous connaissons les variétés de rétrécissement de l’orifice supérieur; celles de l’inférieur sont encore plus importantes à connaître, à cause du cathétérisme par la méthode de Laforest.

Le plus souvent cet orifice a la forme d'une fente, disposition qui est due à ce que la paroi interne du conduit n? descend pas aussi bas que l’externe. D’autres fois il est circulaire, ovale, ne présente plus qu’un permis ; c’est que la muqueuse prolonge le canal nasal d’un millimètre au moins en formant, dans quelques cas, une valvule tantôt semilunaire, tantôt circulaire. Quand celle-ci est prononcée, il est possible qu’on ne puisse pas découvrir l’orifice inférieur sur le cadavre, meme après avoir fracturé le cornet correspondant, parce que la muqueuse s’affaisse sur elle-même ; on est obligé, dit M. Cruveilhier (1) , d’introduire un stylet par le sac lacrymal pour le découvrir. D’ailleurs, on a vu cet

(1) Annlom'e descriptive, t. IV, p. 90, 3e t-ilit., 1S52.

orifice large de deux millimèlres et précédé d’une ampoule, d’autres fois assez étroit pour admettre avec peine une soie médiocre (Husclike) ; le plus souvent il peut recevoir un cathéter de un à deux millimètres de diamètre. En un mot, les variétés sont si grandes, qu’Osborn, ayant examiné plus de cent cinquante conduits lacrymaux , n’a pu établir aucune règle (1). On voit que le cathétérisme par la méthode de Laforest ne peut être effectué dans quelques cas sans déchirures de la muqueuse au niveau de l’orifice nasal du canal.

Quand l’inflammation s’empare de la muqueuse du conduit nasal, qu’elle se soit propagée à elle du sac, ou qu’elle vienne de la pituitaire, elle tuméfie celle membrane spongieuse, et amène nécessairement un rétrécissement et un arrêt du cours des larmes parcelle voie : un épiphora plus ou moins prononcé en est la conséquence. Si elle dure depuis longtemps, l’ épithélium s’exfolie, de la lymphe plastique se sécrète, et comme la marche de la tuméfaction ne peut être que concentrique, les parois muqueuses viennent au contact, peuvent contracter des adhérences et amener une oblitération. J’ai constaté celte année, par l’autopsie, cet accident sur une femme âgée qui portait une tumeur lacrymale. La compression sur l’angle interne des paupières faisait refluer le liquide mucoso-purulenl par le point lacrymal inférieur. Le canal muqueux, dans toute son étendue, était réduit à un cordon dur, criant sous le scalpel, et d’un blanc lardacé. La muqueuse du sac lacrymal formait une poche arrondie, était d’un gris noirâtre, comme celle du gros intestin enflammé d’une manière chronique. Les membres de la Société anatomique ont constaté cette lésion sur la pièce que je leur ai présentée. Le canal osseux avait son calibre normal. ,

(1) Husclike. F.ncyclap. anntom ., !. V, p. 590.

Le canal fibro-muqüeux du conduit nasal étant recouvert par des os, on comprend que les lésions qui atteignent ces derniers puissent retentir sur l’état de la muqueuse et les dimensions de celle voie. C’esren effet ce qui arrive quand l’unguis, la branche montante du maxillaire supérieur, sont frappés d’inflammation, de carie, de nécrose. Des fragments d’une fracture par écrasement , une consolidation vicieuse, peuvent aussi arrêter le cours des larmes. Des tumeurs lacrymales sont causées par ces divers étals des os voisins, et ne peuvent guérir que par des moyens qui s’adressent à la lésion de ces os.

Le canal nasal est légèrement convexe en avant et en dehors, et concave dans le sens opposé d’une manière proportionnelle , ce qui avait amené Dupuylren à donner à sa canule une direction correspondante. Dans son ensemble et d’une manière générale , son axe est oblique en bas et en dehors, en sorte que les axes des deux canaux tendent à se couper à vingt-sept millimètres environ au-dessus des bosses nasales, ainsi que le fait remarquer M. Malgaigne. Il ne faut pas oublier celle direction pendant l’introduction des instruments dans le canal. Toutefois, quand le nez est aplati vers sa racine, les deux conduits s’ouvrent plus en arrière, comme l’a dit Pouteau.

La. longueur du canal nasal est de douze millimètres environ ; aussi les canules qu’employait Dupuylren et qui allaient de seize à vingt-quatre millimètres , avaient-elles des dimensions trop grandes. M. Malgaigne (1) , prenant en considération l’obstacle qu’oppose le bourrelet circulaire à l’introduction totale du cylindre métallique, estime qu’il doit avoir seize millimètres. Il n’est pas étonnant que des canules plus longues aient porté sur le plancher des fosses nasales et l’aient à la longue perforé.

(1) Du traitement de la fistule, lacrymale , thèse de concours. Paris , 1S35.

APPAREIL DE LA VISrON.

Le conduit nasal est un peu aplati de dedans en dehors ; l’excès de longueur du diamètre antérieur sur le transversal est d’environ un millimètre. Cependant la partie moyenne est ronde et non elliptique ; elle est plus étroite que les moitiés supérieure et inférieure. C’est pourquoi on a fait des canules avec un rétrécissement moyen, ce qui est à peu près inutile. Il faut en effet que la moitié inférieure ait traversé cette espèce de détroit, qui dès lors est trop large pour la partie rétrécie. Le boursouflement de la muqueuse ne saurait donner à la canule une grande fixité. Le canal nasal gauche est, dans la majorité des cas, plus étroit que celui du côté droit, d’après M. Serres; on attribue à celte disposition la fréquence plus grande de la tumeur lacrymale à gauche qu’à droite.

Le diamètre transversal du conduit nasal , le plus important à connaître, puisqu’il détermine quelle est la largeur qu’il faut donner aux canules, est, suivant M. Vésigné, de trois à cinq millimètres. Si l’on déduit une certaine quantité en raison de l’épaisseur de la muqueuse et de la couche cellulo-fibreuse qui la double , on sera porté à admettre qu’une canule de trois millimètres devra pénétrer facilement. Mais il est des cas de fistule lacrymale ancienne, où le canal osseux est rétréci et ne saurait recevoir des canules de cette dimension.

On a certainement observé l’absence congénitale des conduits lacrymaux; les cas d’oblitération accidentelle ne sont pas très-rares. Si l’on songe que Janin a recueilli en une demi-heure un gramme à un gramme et quart de liquide lacrymal en plaçant un verre à liqueur sur le globe de l’œil, de manière à recueillir l’évaporation qui se fait sur la conjonctive, on est étonné de voir que ces lésions n’étaient pas suivies d’un épiphora sensible. Celle observation a porté M. Desmarres à suivre la méthode de Nannoni dans la cure de certaines tumeurs lacrymales rebelles , et qui consiste à

oblitérer la partie supérieure des voies lacrymo-nasales. M. Malgaigne a rapporté dans sa thèse trois cas dans lesquels l’œil était sec, et J.-L. Petit et Demours en ont observé d’autres où les larmes tombaient à peine hors des paupières.

Su développement de l’appareil de la vision.

Dans les premiers temps de la formation de l’embryon, l’œil est à nu , et la peau passe sur eux en s’amincissant et prenant les caractères de la conjonctive. Ce n’est que dans le cours de la dixième semaine que deux replis s’élèvent en haut et en bas, vont à rencontre l’un de l’autre et constituent les paupières. Ils sont collés l’un à l’autre vers la fin du troisième mois ou le commencement du quatrième. L’union des paupières disparaît plus tard; sa persistance constitue la lésion que nous avons indiquée sous le nom d’ankyloblépharon.

Le développement du globe oculaire et de plusieurs de ses parties constituantes est encore couvert d’obscurité. Il importe peu au chirurgien de savoir si son point de départ est une dilatation de la partie de la cellule cérébrale antérieure, qui doit correspondre aux couches optiques, comme le veut Baër, ou une fossette formée au-devant d’elle et qui ne larde pas à être transformée en vésicule par les progrès du développement, comme le dit Iluschke. Disons seulement que la sclérotique est proportionnellement plus épaisse dans les premiers temps de la vie, et qu’il en est de même de la cornée. Celle-ci a une épaisseur double à la naissance de celle qu’elle présente chez l’adulte; de la sérosité est interposée à ses lames cl la rend moins transparente. Chez le vieillard, elle devient plus plane, plus dense, plus dure. De ce qui précède il résulte que, dans l’enfance, c’est par

i la sclérotique, et non par la cornée, que l'on doit opérer la cataracte congénitale.

Arnold croit pouvoir fixer à la quatrième semaine l’apparition de la choroïde, et Ammon celle de la rétine à la septième. Celle-ci est d’autant plus épaisse que le fœtus est plus jeune.

De toutes les parties constituantes de l’œil, celle dont la formation est la plus curieuse est l’iris. Nous avons dit , d’après M. Velpeau, que ce diaphragme apparaissait par le soulèvement d’un rebord circulaire, ce qu’admet Bischoff, contrairement à Malpighi , Haller, Meckel , Huschke, Valentin et beaucoup d’autres, qui paraissent avoir confondu le bord antérieur de la choroïde avec l’iris. Il ne se forme pas non plus de deux parties, ainsi que l’avait imaginé Wallher pour expliquer le coloboma. C’est vers la fin du troisième mois que Valentin en rapporte l’apparition. Avant celle époque, les chambres n’existaient donc pas, cl le cristallin est rapproché de la cornée. Mais en même temps qu’apparaît l'iris, ce corps se porte en arrière, et ainsi se trouvent peu à peu dessinés les deux espaces que remplit l’humeur aqueuse.

Dans les premiers temps de la formation de l’iris, une membrane découverte par Wachendorff clôt la pupille : elle est à son summum de développement au sixième mois, et disparaît vers la fin du septième. Sa persistance constitue l’atrésie congénitale de la pupille. C'est une membrane trèstendue, mince, délicate et transparente, et formée, selon M. J. Cloquet, de deux feuillets entre lesquels se trouvent des vaisseaux qui s’anastomosent par arcades ; ils se regardent par leur convexité et laissent au centre un espace limité par eux. C’est par le retrait de ces vaisseaux que se formerait le petit cercle artériel de l’iris, et par la déchirure de la membrane, l’ouverture pupillaire. La membrane de Wachendorlf sciait, d’après les embryologistes modernes, la partie antérieure d’un sac membraneux et vasculaire qui s’élen-

drail de la face postérieure du cristallin à l’iris, le sac capsulo-pupillaire , dont ce diaphragme, en se développant d’une manière concentrique, retiendrait la partie antérieure, c’est-à-dire la lame délicate qui obture la pupille.

Le cristallin est d’abord enveloppé dans ce sac. Nous ne ferons que mentionner, pour la rejeter avec Bischoff, l’hypothèse émise par Huschke, Valentin et Rathke, qui admettent que, dans les premiers temps, la vésicule oculaire laisse les téguments s’enfoncer vers son centre, etqu’ensuite la cornée, se développant, perforée d’abord, finit par se fermer. Disons seulement que le cristallin est plus bombé qu’il ne l’est chez l’adulte. Il est aussi plus mou. Dans la vieillesse, il devient plus consistant et jaunit au centre.

L’humeur, vitrée, claire, transparente et très-limpide par elle-même, paraît un peu rougeâtre à cause des nombreux vaisseaux sanguins qui l’entourent dans les premiers temps. Quant à l’humeur aqueuse, elle est un peu trouble, et n’acquiert une transparence parfaite que dans les premières semaines qui suivent la naissance.

Enfin, tout l’appareil lacrymal est proportionnellement plus dveloppé dans la vie fœtale que chez l’adulte. Il faut se rappeler qu’à l’époque de la naissance, l’espace compris entre l’orifice supérieur du canal nasal et le plancher des fosses nasales, n’est environ que de huit à dix millimètres (Malgaigne). L’obstruction du sac et du canal qui empêcherait le cours des larmes chez les enfants, empêcherait le développement ultérieur de la portion des os qui le limitent. De là, au bout de quelques années, un rétrécissement du canal osseux.

De l’appareil de l'audition.

Cel appareil embrasse trois parties bien distinctes : Yoreille externe , Y oreille moyenne et X oreille interne. La première constitue une région parfaitement limitée ; les deux dernières sont situées dans l’épaisseur de la base du crâne.