II. DES BOURSES SÉREUSES

Les aréoles du tissu cellulaire ne conservent pas toujours leurs dimensions et leur forme premières. Quand des pressions sont obliquement exercées sur la peau, celle-ci glisse, entraînant avec elle les couches superficielles du tissu cellulaire qui lui sont adhérentes, tandis que la couche lamelleuse s’étend sur les aponévroses. Si ces pressions se répètent, des cavités se creusent peu à peu, quelques fibres peuvent même être rompues ; de là une ampliation dans la cavité qui n’est bientôt plus qu’une vaste cellule que traversent quelques filaments et quelques faisceaux. Les lamelles du tissu cellulaire voisin s’appliquent dans ces tiraillements l’une contre l’autre, et finissent par former des parois dont l’épaisseur s’accroît par l’addition successive de nouvelles lames. C’est ainsi que se forment les bourses muqueuses dites accidentelles. Mais il en est d’autres qui sont constantes et qui entrent dans le plan primordial de l’organisation ; elles ont d’ailleurs la même texture que les pre-

mi ères , cl elles soni d i les naturelles. Nous nous sommes servis ici de l’expression ancienne de muqueuses pour dénommer ces cavilés. Elles sont sans contredit bien mieux désignées sous le nom de séreuses par les auteurs du Compendium de chirurgie , car elles n’ont aucun rapport dans leur texture avec la texture compliquée des membranes muqueuses, tandis qu’elles sont identiques par leur nature avec les membranes séreuses qui dérivent comme elles du tissu cellulaire.

Naturelles ou accidentelles, les bourses séreuses sont des sacs généralement fermés de toutes parts, et lubréfiés à leur intérieur par une humeur onctueuse qui facilite les glissements des diverses parties de leurs parois les unes sur les autres. Elles ont une forme arrondie le plus souvent, quelquefois irrégulière, car elles présentent des bosselures qui correspondent à des brides , à des cloisons incomplètes faisant saillie dans leur cavité. Le tissu cellulaire condensé qui les limite renferme dans son épaisseur des vaisseaux que l’on parvient à démontrer par des injections pénétrantes. Mais quand des frottements trop souvent réitérés ont causé, par l’irritation qu’ils déterminent, l'épaississement de ces parois, les vaisseaux sont bien plus faciles à injecter ; la consistance des couches superposées se rapproche de celle des parois des kystes dont elles ont pris l’aspect. Elles peuvent devenir fibreuses et renfermer des productions cartilagineuses cl osléo-calcaires. Quelques-unes des bourses séreuses présentent assez fréquemment des perforations qui les font communiquer avec des membranes synoviales, particularité qu’il ne faut pas oublier, parce qu’elles exposent le chirurgien à ouvrir une articulation quand il croit ne porter l’instrument tranchant que sur une cavité close. Quoiqu’elles soient toutes formées par des mailles agrandies du tissu cellulaire et par le tassement des filaments , des lamelles et des faisceaux voisins, elles présentent cependant des différences qui

DU TISSU CELLULAIRE

dépendent du siège qu’elles occupent; aussi les a-t-on distinguées en deux classes : les bourses séreuses sous -cutanées, et les bourses séreuses sous-aponévrotiques ou des tendons et des muscles. Ni les unes ni les autres n’ont de cellules épithéliales comme les membranes séreuses.

1° Bourses séreuses sous-cutanées. Les bourses séreuses sous-cutanées sont en nombre variable. Il suffit que la peau soit dans un point soumise à des frottements, à des pressions obliques qui la font glisser sur les parties sous-jacentes, pour que la couche aréolaire du tissu cellulaire soit distendue, que quelques-unes de ses fibres se rompent et qu’il se forme une cavité. On les voit en général dans toutes les régions où la peau recouvre des éminences osseuses, comme derrière l’olécrane, en avant de la rotule, au niveau de l’apophyse acromion, des malléoles, sous' le calcanéum , sous les têtes des premier et cinquième métatarsiens. Béclard en a rencontré derrière l’angle de la mâchoire inférieure , sur l’angle antérieur du cartilage thyroïde, sur l’acromion, l’épitrochlée, la face dorsale des articulations phalangiennes et métacarpo-phalangiennes ; M. Velpeau au bord inférieur de la symphyse du menton, sur la face palmaire des articulations phalangiennes, sur l’ischion, la tubérosité du tibia, la tubérosité externe du fémur; Bourgery sur les apophyses styloïdes du radius et du cubitus ; M. Padieu sur l’angle supérieur et externe de la rotule.

Le mécanisme de la formation des bourses séreuses indique assez qu’il peut s’en former dans presque toutes les régions. Les menuisiers, qui appuient fréquemment sur la région sternale un de leurs instruments , peuvent en avoir sur le devant du sternum, ainsi que M. Velpeau l’a constaté. M. Padieu a vu des bourses muqueuses occuper le bord cubital de l’avant-bras gauche , et les faces dorsales des deuxième et cinquième métacarpiens chez des ouvriers en papiers peints. Brodie en a vu sur le sommet des gibbosités,

sur les bords du pied dans le varus ou le valgus ; MM. Bérard, Çruveilhier et Velpeau sur la face externe du muscle grand dorsal , sur les côtés de la colonne vertébrale chez des portefaix ; Béclard sur l’extrémité de l’apophyse proéminente de la septième vertèbre cervicale, et sur le moignon des amputés ; Gunther (1) , sur l’épine iliaque antérieure et supérieure des tisserands de Dresde, qui supportent en ce point la pression presque continue du métier.

Les frottements, les compressions, établissent à la longue dans les bourses séreuses une inflammation chronique qui a pour résultat l’épanchement d’une quantité variable de sérosité, et une infiltration de lymphe plastique dans l’épaisseur des parois et des filaments qui cloisonnent la cavité. J’ai vu plusieurs fois le sac de la bourse séreuse anté-rolulienne très-épais, très-dense, au point qu’il ne s’affaissait pas après l’incision ,! et l’intérieur traversé par des espèces de cordages, de piliers semblables pour l’aspect et le volume aux cordages et aux piliers des ventricules du cœur. Leur coupe présentait une surface blanche, homogène, d’une consistance très-ferme. Nous avons dit que des vaisseaux parcourent l’épaisseur de cette espèce de kyste quand il est ancien et ainsi développé ; c’est pourquoi une exhalation sanguine peut se faire à la surface et donner lieu à une hématocèle. Quand c’est de la sérosité qui est épanchée dans la bourse séreuse, la tumeur prend le nom d 'liygroma. Il n’est pas rare de voir, à la suite d’une contusion, les bourses séreuses, auparavant vides, se remplir de sang et de sérosité.

Un des traits les plus remarquables de la pathologie des bourses séreuses, est la propagation de l’inflammation qui les occupe à la couche cellulaire ambiante : leur texture et leur mode de développement rendent facilement compte de ce phénomène. Ainsi il n’est pas rare, il est même fréquent de

(1) J. Béclard. Anatomie générale, p. 150.

DU TISSU CELLULAIRE

voir des phlegmons diffus envahir les régions du bras et de l’avant-bras, à la suite d’une plaie contuse delà bourse rétroolécranienne , tenue malpropre et enflammée. Il en est de même pour la cuisse et la jambe dans de pareilles lésions de la poche anlé-rotulienne. C’est là une des vérités les mieux établies en clinique. Par contre, l’inflammation passe aux parois de la bourse séreuse des organes ou du tissu cellulaire qui l’avoisine. J’ai vu un épanchement de sérosité dans la cavité située derrière l’olécrane coïncider avec un phlegmon sous-cutané de l’avant-bras ; un autre dans la bourse située sur la malléole externe , à la suite d’une fracture de celle apophyse. Quand l’inflammation est assez grande pour produire du pus, celui-ci s’épanche dans la cavité close, dont les parois ramollies se rompent quelquefois et donnent passage au liquide morbide dans le tissu cellulaire attenant. Des fistules ont été la suite de ces abcès, quand l’ouverture, spontanément ou artificiellement pratiquée sur la paroi, était trop étroite. Un liquide séro-puruleut suinte alors de la bourse séreuse, dont on peut parcourir la cavité avec un stylet. Pour obtenir une adhésion solide, il faut ouvrir largement cette poche et introduire de la charpie entre ses parois. Alors seulement se forment des bourgeons charnus qui les collent ensemble. Les injections irritantes produisent aussi une adhésion par l’intermédiaire de la lymphe plastique dont elles provoquent la sécrétion. Cependant, des faits observés par M. Yelpeau (1) tendent à prouver que, dans quelques cas, la teinture d’iode peut amener la guérison sans que la cavité close soit oblitérée. Pott avait déjà émis cette opinion pour la tunique vaginale, et M. Ward a invoqué, de nos jours, de nouvelles observations à l’appui. J’ai vu moi-même nombre de bourses séreuses dans lesquelles

(i) Des injections médicamenteuses dans les cavités closes. (Annales de chirurgie, t. XV, 1845.)

la charpie n’avait été placée qu’entre les lèvres de l’incision. Des bourgeons charnus s’étaient élevés entre elles du fond de la paroi opposée, et plus lard, une agglutination s'était faite en ce point. Mais dans le reste de son étendue, la cavité existait, et il était facile d’en constater la persistance par la mobilité très-grande de la peau, qui n’était fixe qu’au niveau de l’incision. Apparemment, dans tous ces cas, l'inflammation de la membrane sécrétante avait été simplement modifiée. La mobilité des diverses couches de la région contribue puissamment à empêcher l’adhésion.

De petits corps étrangers semblables à des graines, ou petits comme des grains de semoule, occupent quelquefois la cavité des bourses séreuses et nagent dans une plus ou moins grande quantité de sérosité ; ce sont des concrétions albumineuses, qui dans certains cas ont un aspect fibro-cartilagineux et sont dures et irrégulières. J’en ai vu en si grand nombre dans un hygroma du coude, que le contenu pouvait pour l’aspect et la consistance être comparé à un potage épais de semoule. M. Jules Cloquet a compté plusieurs milliers de ces grains dans une poche située entre l’ischion et le grand fessier. Il est fréquent d’en rencontrer dans l’hydropisie de la bourse anié-rotulienne.

2° Bourses séreuses sous-apone'vrotiques ou profoyides. De même que le tissu cellulaire sous-cutané fournit les matériaux nécessaires à la formation des bourses séreuses superficielles, de même le tissu cellulaire profond donne naissance à des cavités de même nature. Mais celles-ci, quoique pouvant se développer d’une manière accidentelle, entrent plus généralement dans le plan de l'organisation. Elles se voient là où des muscles, des tendons présentent des mouvements les uns sur les autres et plus particulièrement quand ils se réfléchissent et frottent sur des os. Ces bourses affectent deux formes, l’une vésiculaire , l’autre en doigt de gant ou vaginale.

I)U TISSU CELLULAIRE. 25

A. Les bourses séreuses vésiculaires sont plus spécialement destinées à des muscles, à des tendons larges et courts. Un côté île leurs parois adhère à un muscle, tandis que l’autre est en rapport avec une surface osseuse, une capsule ligamenteuse; quelquefois elles sont situées entre deux muscles larges dont elles facilitent les glissements. La partie de la paroi qui est libre est en rapport avec le tissu cellulaire qui remplit les interstices des organes. Celles qui avoisinent les articulations communiquent souvent avec la cavité de la synoviale; de là une sorte de solidarité entre les lésions de ces membranes ; de là aussi le danger déjà signalé d’ouvrir une jointure, en portant l’instrument tranchant sur la bourse séreuse. Les régions de la hanche, du genou, de l’épaule nous présenteront des exemples bien remarquables de cette particularité anatomique.

Les cavités des bourses séreuses qui sont vésiculaires sont le plus souvent arrondies; cependant, comme dans les bourses sous-cutanées, on y voit quelquefois des cloisons incomplètes et des bosselures plus ou moins saillantes. De leur périphérie parient dans quelques cas des prolongements digiliformes destinés à couvrir des tendons, et du côté de la cavité s’élèvent quelquefois aussi des prolongements villeux remplis de graisse, en tous points analogues aux franges synoviales dont nous aurons à parler à l’occasion des jointures. Moins fréquemment le siège d’hydropisies que celles qui sont sous-cutanées, ces bourses vésiculaires sécrètent un liquide plus visqueux, jaunâtre ou teint en rouge. Leur situation profonde les met à l’abri des causes vulnéranles qui blessent si fréquemment les bourses superficielles et les enflamment. Quand elles suppurent , elles doivent habituellement ce travail au voisinage d’une périostite, d’un ostéite, ou de la maladie d’une articulation. Quelquefois le contact du pus sur la paroi en est la cause; tel est le cas de cet enfant de quatorze ans, qui succomba à une carie du sacrum

et à des abcès par congestion allant jusqu’au niveau des deux trochanters, et dont j’ai déjà parlé. La bourse séreuse sus-trocban térienne du côté droit était enflammée, perforée et pleine de pus; celle du côté gauche était aussi enflammée, mais encore intacte.

B. Les bourses séreuses vaginales enveloppent les tendons de toutes parts et se réfléchissent en formant un cul-de-sac sur la face interne des étuis osléo-fibreux dans lesquels glissent ces tendons. Ce sont des cavités closes, comprises entre deux cylindres creux emboîtés l’un dans l’autre. Le lieu de réflexion de la membrane est assez adhérent au tendon d’une part et à la gaine de l’autre, pour que des distensions s’exercent sur elle, voir même pour que des ruptures se fassent pendant les mouvements exagérés des membres. Des épanchements de sang sont la conséquence de cet accident. Je viens de voir à l’hôpital de la Charité un malade couché au N° 3 delà salle Saint-Jean, qui a une hydropisie de la gaine des péroniers latéraux à la suite d’une entorse. Une ponction faite avec la lancette a donné issue à un liquide séreux et sanguinolent. Je ne doute pas que pendant la traction du pied en dedans, il se soit produit une rupture dans la coulisse séreuse.

De même que les frottements et les pressions déterminent par une série d’irritations une inflammation dans les membranes séreuses sous-cutanées et à la longue des épanchements de sérosité lour-à-tour absorbés et reproduits, de même les mouvements répétés des tendons dans leurs gaines causent des lésions correspondantes. Au début de l’inflammation , la cavité est sèche , c’est-à-dire que la sécrétion de l’humeur séreuse qui humecte les parois, est supprimée. Les mouvements du tendon ne se font plus que par un frottement douloureux et produisent une sorte de crépitation. Cette sécheresse des coulisses tendineuses n’est pas rare; elle donne à la main la sensation de molécules d’amidon que

DU TISSU CELLULAIRE

l’on froisse enlre les doigts, du givre ou de la neige qu’on foule sous les pieds. Le plus souvent produite par un exercice trop grand, ou par des violences extérieures accompagnées de quelques ruptures, la ténosite est quelquefois aussi causée par le froid humide, c’est-à-dire que le rhumatisme peut se porter sur ces gaines. Celle inflammation se termine souvent par résolution ; mais une hydropisie lui succède assez fréquemment. On la voit dans la gaine des péroniers latéraux (j’en ai recueilli plusieurs observations sur des individus qui venaient de faire des marches forcées) , dans celles] du dos de la main, du coude-pied, de la face palmaire du poignet. Dans celle dernière région, l’épanchement renferme souvent ces petits grains hordéiformes, en nombre considérable dont le frottement produit une sensation toute particulière et dont la nature a été un sujet d’étude pour Dupuylren qui les estimait être des hydalides, pour Laennec qui les classait parmi les acéphaloeysies, pour Bosc et M. Duméril qui n'ont vu en eux aucune trace d’animalité. M. Cruveilhier professe que ces corps sont des produits de sécrétion de la membrane enflammée , et M. Velpeau, des concrétions d’albumine, de lymphe plastique, de fibrine ou de pus (1). Enfin la ténosite se termine aussi par des adhérences filamenteuses qui unissent le tendon à la paroi qui le renferme, lésion grave quand ces adhérences sont nombreuses et serrées de manière à gêner ou à suspendre les mouvements.

L’inflammation des bourses séreuses vaginales constitue quelquefois une complication des plus redoutables après les amputations dans lesquelles le couteau du chirurgien les a ouvertes. Elle gagne toute l’étendue de la gaine, et donne lieu à des phlegmons éloignés de la surface traumatique. Le praticien ne saurait porter trop de soin et d’intelligence, soit

0) Dict. de mëd. en 30 vol. Tome

XXV , p. 29S.

dans la position à donner au membre, soit dans la compression ou l’établissement des contre-ouvertures.

Les bourses séreuses ne sont guère apparentes que vers le cinquième mois de la gestation. Quand les saillies osseuses se sont développées , elles deviennent plus manifestes.

À l’époque de la naissance, la plupart d’entre elles sont encore traversées par des filaments et des lamelles, qui attestent, par leur persistance, le mode de formation que nous avons exposée. Leur isolement du tissu cellulaire cireonvoisin et l’augmentation de leur capacité sont en raison directe des mouvements qui s’opèrent dans les régions où elles ont leur siège.