HELEVEUUS Uli I.'aNL'S ET SPHINCTER RÉUNIS

Préparation. Pour préparér le spliincter, remplir de filasse la partie inférieure du rectum. Enlever avec précaution la peau qui revêt, la région anale ; prolonger la dissection, en arritre, jusqu'au coccyx, en avant, jusqu'au scrotum, chez l'homme, et jusqu'à la vulve, chez la femme. Ne point se contenter de mettre à découvert l'anneau inférieur du sphincter, mais prolonger la dissection de chaque côté, en enlevant le tissu adipeux qui entoure l'extrémité inférieure du rectum.

Les releveurs de l'anus doivent être préparés t» par le périnée, 2» par le bassin. 1» Par le périnée : enlever avec soin le tissu adipeux qui remplit l'intervalle entre les muscles releveurs et l'obturateur interne. La distension du rectum par la filasse favorise beaucoup celte dissection, qui établit de la manière la plus positive la continuité entre le sphincter et les releveurs. 2o Par le bassin : détacher le péritoine qui tapisse les parois latérales de l'excavation pelvienne ; enlever l'aponévrose pelvienne qui recouvre les muscles releveurs ; suivre les muscles avec beaucoup de soin, en arrière et sur les côtés du rectum, sur les côtés de la vessie et de la prostate.

On a coutume, pour mieux étudier ces muscles, de scier l'os coxal d'un côté, à 5 centimètres de la symphyse, et d'enlever le reste de cet os en le luxant sur le sacrum ; mais de cette manière, on est obligé de sacrifier l'un des deux releveurs. 11 est bien préférable d'enlever, par deux traits de scie obliques, toute la partie postérieure du bassin, dont on aura préalablement séparé, par un trait de scie horizontal, le coccyx et la partie inférieure du sacrum. Les traits de scie obliques n'enlèveront que la partie de l'os coxal qui s'articule avec le sacrum et laisseront intacte la partie inférieure de l'os coxal, y compris l'épine sciatique ; par cette préparation, il ne reste donc de la paroi postérieure du bassin que le coccyx et la partie inférieure du sacrum. La surface interne de l'excavation du bassin est alors parfaitement accessible à la dissection et à l'étude.

Lesreleveurs el le sphincter de l'anus constituent un seul el même muscle médian, symétrique, traversé chez l'homme par le rectum et par l'urèlhre, un véritable diaphragme, qu'on pourrait appeler diaphragme périnéal, et qui termine en mfimc mus- bas le bassin de la même manière que le diaphragme termine en haut la cavité abdominale ; muscle infundibuliforme, dont la partie évasée, qui se voit par le bassin et par le périnée, mais surtout par le bassin, est formée par les releveurs ; dont la partie rétrécie, qui se voit par le périnée seulement, est constituée par le sphincter. Les motifs qui m'ont fait réunir dans la même description, comme conslituant un seul et même muscle, les buccinateurs et l'orbiculaire des lèvres, me portent donc à réunir les releveurs el le sphincter de l'anus. Aucune limite précise ne sépare, en effet, le sphincter et les releveurs. et nous verrons que l'antagonisme d'usage admis relativement à ces muscles n'existe pas. Nous diviserons le diaphragme périnéal en trois porlions, une portion médiane ou le sphincter el deux portions latérales ou les releveurs.

Les releveurs et le

sphincter constituent un seul et

Du sphincter de l'anus.

Forme elliptique.

«. — Sphincter de l'anus.

h& sphincter de l'anus est un muscle orbiculaire. silué A l'cxlrémilé inférieure du rectum, et conslilue la portion médiane rétrécie de l'espèce d'infundibuluiu dont les releveurs représentenl la partie évasée. Le sphincter ne consisie pas dans un simple anneau musculeux, mais dans une zone ayant près de 3 cenlimèires de hauteur; sa forme est celle d'une ellipse Irès-allongée d'avant en arrière.

DES MUSCLIÎS DU PÉRIiNÉE CHEZ l'hOMME.

muscle.

Ses fibres naissent en avant d'une manière très-compliquée : 1» les plus infé- on'ine des rieures proviennent, à la manière despeauciers, du derme ou du fascia superficiel niJ-es de ce de la racine du scrotum, derrière le darlos, qui semble également se continuer avec elles. Il est à remarquer que ces fibres naissent, celles de droite, à gauche de la ligne m(?dianc, celles de gauche à droite de cette ligue, et qu'elles s'entre-

. croisent au-devant de l'anus avant de gagner les côtés de ce canal ; 2° les anneaux

;. du sphincler situés plus haut, naissent de la manière suivante : les uns font suite

iuu.x faisceaux inférieurs du bulbocaverneux (/?(/. 300, x), los autres (S*, ^os) (*).

/î^. 302), et ce sont les plus nom-

: breux, naissent de la lame fibreuse

3 médiane du périnée, lame qu'on

; pourrait appeler ano-bulbairc; 3° les fibres les plus élevées, qu'on peut

i rapporter aussi bien aux releveurs

ç qu'au sphincter, mais qui me parais-

■sent dépendre du sphincter, puis-

,qu'elles concourent à former la zone qui entoure le rectum, naissent de la partie la plus inférieure et de la face interne de la branche descen-

.dante du pubis {fiu. 309, S", S'; 302,

ix);i<> j'ai dit que les fibres posté-

1 rieures du transverse périnéal superficiel appartenaient bien évidemment au sphincter; 5° plus en de-

Sdans, on trouve une couche musculaire plus pâle (S'), formant au-dessus

:du rectum un demi anneau aplati,

jqui passe directement d'un côté du canal à l'autre.

Nées de ces diverses origines, les fibres charnues se portent d'avant en arrière et décrivent, de chaque

côté du rectum, une demi-ellipse, un demi-sphincler, composé d'anneaux musculaires parallèles et superposés, et qui, arrivés derrière l'anus, se terminent de la manière suivante : l'anneau le plus inférieur se termine à la manière du peaucier, au-dessous du niveau du coccyx, soit à la peau (S'), soit à une lame aponévrolique sous-cutanée qui se détache du sommet de cet os. On pourrait ! donner à cet anneau le nom de sphincter superficiel. Les anneaux situés au-dessus viennent se rendre successivement à un raphé fibreux, espèce de ligne blanche,

Direction.

Spliincter superficiel.

n Couche supcrtU-iellc des muscles du périuce. Les os iliaques ont élc divises par un Irait ilc scie en »»8Dl de la tuliérosité ischialique, et l'on a enlevé le segment postérieur. — surface de section do l'ischion. — 1, rectum. — 2, peau de la région du coccyi. — 3, coccyx. — 4, 4. restes de la peau de la région ae la racine du scrotum.— Cru, corps spongieux de l'urclhre. — Bc, muscle bulho-cavcrneux. — *, raplié rnédian de ce muscle. — Bo', portion de ce muscle qui passe sur le corps caverneux du pénis. — le, nius- :1e ischio-caverneui. — Tps, muscle Iransversc superficiel du périnée. — S, sphincter de l'anus. — L, •éleveur de l'anns. — IC, muscle releveur, portion posicricnre. — //), feuillet externe du muscle Irans- Pffond du périnée. — x, lihres intermédiaires entre le sphincler et le rclevonr de l'anus, naissant 'P 1 «poiiévrosc infi-rieure du muscle Iransverse profond du périnée.

SPLANC.IINOLOGIIÎ

Sphincler lirofond.

Uapports du sphincter

avec la portion inférieure du rectum.

(le 4 à î) cenlimùtres de largeur, qui se dtîlache du sninmel du coccyx et qui se termine immédiatement derriùre l'anus; ligne blanche ano-coccygienne, qui | résulte de l'entre-croisement des fibres aponévroliques terminales du spliinc- ■ ter et des releveurs. On pourrait appeler sphincter profond la réunion de ces faisceaux, qui constituent la presque lotulilé du muscle. Un certain nombre do ' fibres (S*), enfin, passent direclenient d'un côté à l'aulre, et forment à la far postérieure du rectum un demi-anneau analogue à celui qui existe sur face antérieure.

Bapports. La faceinterne de l'espèce de cylindre ellipsoïde que représente le ! sphincter, embrasse la partie inférieure du reclum, qu'il déborde en bas de 2 à 4 millinièlres. Pour se faire une bonne idée de cette disposition, il faut enlrver avec précaution la membrane muqueuse qui revél l'anus et la partie voisine , du rectum; on voit alors apparaître, à 3 ou 4 millimètres de l'anus, le dernier anneau musculaire des fibres circulaires propres du rectum; anneau musculaire qui se distingue du sphincter et par sa couleur pâle et par sa position sur un plan plus profond, concentrique au sphincter lui-même. 11 semblerait donc, au premier abord, très-facile d'isoler le rectum de l'espèce de ceinture musculaire que lui forme le sphincter. Cela n'est possible cependant qu'inférieuremenl. Il y a en haut une sorte de fusion entre la couche la plus interne des fibres du sphincter et les fibres musculaires de l'intcslin; les fibres longitudinales s'entrelacent, et les fibres circulaires semblent se continuer avec elles.

La face externe du sphincter est en rapport avec le tissu graisseux du périnée.

Sai circonférence supérieure ne peut en aucune façon être séparée du releveur de l'anus.

Sa circonférence inférieure, qui déborde, comme je l'ai dit, le dernier anneau circulaire des fibres propres du rectum, adhère à la peau par un cerlain nombre de fibres qui s'y insèrent et par du tissu cellulaire.

Ses deux extrémités, dont l'une antérieure et l'autre postérieure, présentent un entre-croisement manifeste pour l'anneau superficiel ; l'entre-croisement est probable, en avant, dans la lame fibreuse médiane ano-bulhaire, et il est démontré, en arrière, pour les anneaux profonds, dans la ligne blanche ano coccygienne.

Releveurs de rauus.

Vue des releveurs de l'anus par l'intérieur du bassin

Insertions pelviennes.

/j. — Muscles releveurs de l'anus.

Ainsi nommés à cause d'un de leurs usages {musculus sedem atlollens, Vésale, | levator ani, Alb., Sœmra.), les releveurs de l'anus (L, fig. 303) constituent comme la | partie évasée du diaphragme périnéal. Vus par l'intérieur du bassin, ils repré- ! sentent un plancher musculeux continu, étendu d'avant en arrière, de la sym- j physe pubienne au coccyx et même au sacrum, et de la partie latérale du dé- i troit supérieur du bassin à la même partie du côté opposé. On pourrait considé- i reries deux releveurs comme un grand muscle médian, curviligne, symétrique, | mince, étroit en avant, large en arrière, que traversent l'urèthrc et le rectum, chez l'homme, le vagin et le rectum, chez la femme. i • Insertions. Ces insertions sont très-étendues. LU es ont lieu : \° en avant, àla [ partie la plus inférieure et sur les côtés de la symphyse du pubis ; 2° en arrière, au bord anlérienr et même un peu àla face antérieure de lépinc scialique; 3» dans tout l'intervalle entre ces points extrêmes, à l'arcade aponéviotique qui | forme la moitié inférieure de l'orifice interne du trou sous-pubien, et à l'aide de ; l'aponévrose pelvienne, au détroit supérieur du bassin '.T(% fig. 304). Nées de ce." »

DES MUSCLES DU PÉRINÉE CHEZ l'hOMME.

diverses origines, les fibres charnues se portent toutes d'avant en arrière et de

dehors en dedans, et se terminent sur la ligne médiane, sur les côtés de la ni'cction

ut-uuio 1,11 uv, , ., , , . 1 A,i j 1 tl avant eu

prostate, de la vessie, du rectum, en arrière du rectum, et sur les côtés de la face antérieure du coccyx et mûme du sacrum. Entrons dans quelques détails.

Les insertions aniérieures ou symphysaires sont cachées par l'arcade tendineuse qui donne insertion aux fibres longitudinales de la vessie (ligament pu-

(Fig. 303) (').

arrière de toutes les fibres.

bio-proslatique) ; elles sont peu nombreuses, courtes, curvilignes, dirigées en arrière et un peu en dedans, et constituent un faisceau improprement nommé vésico-prostatique, décrit par Santorini sous le titre de levntor prodalœ et que Winslow appelle prostatique supérieur. Ce faisceau m'a paru appartenir, non pomt a la prostate, dont il contourne les parties latérales, mais bien à la vessie, et l'on voit manifestement, chez certains sujets, quelques-unes de ses fibres se jeter sur la face antérieure de la vessie, en se réfléchissant de bas en haut, pour se contmuer avec les fibres longitudinales antérieures de cet organe. Les seules fibres musculaires prostatiques qui existent, appartiennent au transverso-urélhral.

Les insertions au pourtour du trou sous-pubien et au détroit supérieur ont lieu par l'intermédiaire de l'aponévrose pelvienne supérieure, qui n'est, en grande partie, que l'aponévrose d'insertion et de contention du muscle releveurde l'anus,

(•) Paroi antérieure du bassin, séparée au moyen d'une section transversale passant par le trou ««"S-P"bien, et viscères du bassin vus par la face interne. Le rectum et le relevcur de fanus du «^f ' été renversas a droite. - f , section du pubis. - H, seclion de l'ischion. - 1, aponévrose de 1 obluiatcnr interne.-?, vaisseaux et nerf, du pénis. -3, vessie. -4, 4, uretères.- 5, !i,

Tésicules séminale». - 7, aponévrose renfermant de la graisse et des vaisseaux, qui s eleve sur le coïc u I» vessie et du rectum. - 8, prostate. - 9, reclum. - Oi. obturateur interne. - S. sphincter »""»^ - Tp.», muscle transversc superficiel du périnée. - Tp, aponévrose supérieure ''".,,„,„. profond du périnée. - L. releveur de Panus. - arcade tendineuse qui, de 1 aponévrosL ' " teur interne, pénèlrc entre les faisceaux du releveurde Punus. - IC, faisceaux P''f'«'"''"" (i«ch.o.coccygi,.n de Hcnle) coupés à leur origine. - ai. faisceaux .lu relevcur allant nu spnuiciei. Rc, muscle recto-coccjgien (v. p. Ififl).

Le releveur n'envoie aucune fibre à la prostate.

Quelques libres du releveur se continuent.

SPLANCIINOLOGIE.

avec les libres longitudinales de

la vessii'.

Fibres vésico-rectales.

aponévrose qui se prolonge sur la face supérieure de ce muscle, en s'accolant aux parties latérales de la vessie, sur laquelle elle se perd (1).

Les fibres charnues qui naissent de celte aponévrose, d'autant plus longues et plus nombreuses qu'elles sont plus postérieures, se portent toutes en dedans et en arrière, en décrivant une courbe à concavité supérieure, tout à fait semiilable à la concavité du diaphragme, et se divisent en vésico-rectales, précoccygiennes, coccygiennes et sacrées.

Les fibres vésico-rectales se portent sur les côtés de la prostate et du bas-fond de la vessie, pour aller s'entre-croiser au-devant du rectum {fig. 304, 10). Je ne les ai jamais vues s'insérer sur les côtés de la prostate, encore moins se porler aux

(Kigr. 304) (•).

Fibres précoccygiennes.

vésicules Séminales. Quelques-unes de ces fibres se continuent manifestement avec les fibres longitudinales de la vessie et avec celles du rectum.

Les fibresprécoccygknnes, qui constituent la presque totalité du releveur, se portent en arrière et en dedans, sur les côtés du rectum, remplissent tout l'intervalle qui sépare le rectum du coccyx, et forment un plan charnu épais, qui complète

aulfrsÏu^LtrrteS:'";"^^ ^« été ccpés i..édia.cn,c,.

ché le sacrum de l'o, il q le pre nier , ^^'^ l'articulatlon.sacro-iliaque a dé!.-

- 2. enlrée du canal sous'pu "C... - T se Uon du Lt '""""'f ' ' '• '^^'"P"^""

0, sec.ion horizontale de la î>ro.U te. - 7 ulr icule nl^r " ' T *' "^""î'- " ^

transversalement. - 9, veines du nlexns vil P;"'"""'"'"'* éjaculatcurs. - 8. urè>hrc divi..

et le rectum. - il, «trém té n /r de lVcal".r;- " '"'

névrose supérieure du muscle Iran vTr^e profond du nl '' ô ""' P"''io-vésic.,l. - ,p, apo-

.ine. - releveur de ranus. - ,c. ~ r^:^; "ij:;:-- ^-:::r;.z•ts^