APONÉVROSE PROFONDE DU PÉRINÉE

Dé&nition.

Figure.

(Fi>. 305) (*)

Préparation. Enlever avec précaution les muscles ischio-caverneux, bulLo-caverneux e transverses superficiels.

Sous le nom de ligament périnéal, Carcassonne a décrit une couche complexe f' de fibres tendineuses et musculaires qui a été désignée sous le nom de liga-i

ment triangulaire de rurèlhref par Colles, sous le nom d'aponévrose nérinéale moyeu par les auteurs modernes ■ à laquelle beaucoup d'anatLmistes allemands appliquen' aujourd'hui la dénominati.

de diaphragme uro-génilal (t).

Prise dans son ensemble celte aponévrose représeni une lame fibreuse triangu laire, extrêmement forte, qui ferme le détroit inférieur en avant, et semble faire suile au ligament sous -pubien. Sesi bords latéraux se fixent fortement à la lèvre interne des; branches descendantes du pubis et ascendantes de l'ischion, i au-dessus de l'insertion di muscles ischio-caverneux. Su;.

bord postérieur est situé au-de- ' vaut du rectum, au niveau di; muscle transverse superficiel; de sa face inférieure part la lame fibreuse ni< diane ano-bulbaire dont j'ai parlé.

Celte face inférieure est couverte en partie par les racines des corps ca-j

Cj Paroi anloriaure .lu bassin et diaphragme uro-gcuilal. I.c corps caverneux ,lu pénis (Crp) et le ,m.s: .sch.o-caverneux (Je) du colé droit ont été coupés à leur origine; ceux du cô.é gauche on. été onlc^. complètement L urethre [Va) et son corps spongieux [Ccu) ont été c,.u,.és également à leur emerp.n l.™„ rh ~ r'"°" d'origine du muscle bulbu-caverncux qui naissent de 1

oensel H.rnr! ; ''".P"'"''" (•) - symphyse pubienne. - 2. portion htéralc du litamen. supcnseur du pcnis. - 3. ve.ne dorsale du pénis. - 4, artère dorsale du pénis. - 5, nerf dorsal du pénis. - G vetuc caverneuse - 7. artère et veine bnibo-cavcrneuses; tous ces organes ont été coupés transversalement tres-pres du basMn. - irp, l,„a iransverse du bassin. - Tpp, muscle .ransvcrse profond du périnée. — Ip, aponévrose de ce muscle.

(1) La description qui va suivre, est empriuUée en grande partie h rcxcellcnt ouvrage de M, Henic.

DES APONÉVROSES DU BASSIN

(Fig. 306) (♦).

Ccu.

verneux, sur les côtés, par le bulbe de l'ui'Lilhre sur la ligne médiane, ainsi que par les muscles annexés à ces organes.

Sur sa face supérieure reposent la prostate el la vessie. Cette lame, très-épaisse, renferme dans son épaisseur les glandes de Cowper ; elle est traversée par l'urèthre et par une foule de vaisseaux et de nerfs qui, de la cavité du bassin, se rendent aux organes génitaux externes ou réciproquement.

Le muscle transverse profond ou transverso-uréthral, bien distinct du muscle Iransverse généralement décrit, est contenu entre les deux feuillets de l'aponévrose périnéale moyenne.

L'aponévrose profonde du périnée est traversée par le bulbe de l'urèlhre au niveau de la partie postérieure de ce bulbe, eu plutôt dans la limite de la portion bulbeuse et de la portion membraneuse; elle envoie un prolongement sur les parties latérales du bulbe, et sert de soutien à la portion membraneuse de l'urèthre, d'où le nom de ligament triangulaire de l'urèthre, qui lui a été donné par Colles. Elle est également traversée, au-dessous du pubis, par un grand nombre de veines et par quelques artères.

On peut la diviser en deux portions distinctes, l'une antérieure, purement fibreuse, l'autre postérieure, musculofibreuse. La portion fibreuse présente à sa partie moyenne l'orifice par lequel la veine dorsale du pénis (3, fig. 305) pénètre dans le bassin, latéralement les orifices de sortie de l'artère dorsale et du nerf dorsal du pénis. La portion musculo-fibreuse est traversée par l'urèlhre et les veines profondes des corps caverneux et de l'urèthre.

La portion fibreuse forme le sommet du triangle que représenle l'aponévrose moyenne; elle est composée de fibres aponévrotiques denses et serrées [ligament transverse du bassin, Ilenle, trp, fig. 305), étendues transversalement d'une branche descendante du pubis à l'autre; elle mesure 5 millimètres environ d'avant en arrière, sur la ligne médiane. Son bord antérieur, contigu au ligament sous-pubien, se perd insensiblement dans l'enveloppe celluleuse delà veine dorsale du pénis; son bord postérieur se distingue nettement, au moins sur la ligne médiane, de la portion musculo-fibrouse (Ip). Sur les bords latéraux, clic se confond, en avant, avec le ligament souspubien, en arrièi'e, avec la portion musculo-fihrciise.

Elle est constituée par deux feuillets.

Division en deux portious.

Portion fibreuse.

SPLANCriNOLOGlE.

Portion inusculolibreuse.

Feuillet apoiicvi'oti-

que inférieur.

Celle-ci, ainsi que l'a très-bien décril M. le professeur Deiioiivilliers, se compose d'une couche moyenne ou musculeuse et de deux feuillets aponévroliques, l'un inférieur, l'autre supérieur. La couche musculeuse, formée de fibies btiiées, a déjà été décrite : c'est le muscle transverse profond du périnée. Le feuillet apo névrotique inférieur se réunit sur la ligne médiane avec celui du côté opposé, et consliluc de la sorte une aponévrose dense et brillante (fig. 306, 307, tp). qui coiilinue en arrière la portion purement fibreuse du diaphragme uro-génilal ;

(Fig. 307) (*)

Feuillet iiponcvroti-

que supérieur.

aponévrose qui, par sa face supérieure, fournit des points d'insertion au muscle transverse profond, qui, par sa face inférieure, peut donner des faisceaux accidentels à la plupart dos muscles de la couche superficielle, et qui, en arrière, se recourbe derrière le muscle transverse superficiel, pour se continuer avec l'aponévrose superficielle du périnée.

Le feuillet aponévrotique supérieur (307, tp^) se recourbe latéralement pour se continuer avec l'aponévrose de l'obturateur interne; en dedans, il se réfléchit, en passant au-dessous du bord inférieur du releveur de l'anus, sur la prostate, où il se confond avec l'aponévrose pelvienne supérieure, puis sur le plexus veineux situé sur le côté de la vessie. Il a été décrit par M. Denonvilliers sous le nom d'aponévrose latérale de la prostate ou pxibio rectale. En avant du muscle transverse profond, les deux aponévroses qui le tapissent se réunissent

( Sect.onlrai.sversnlcdu bassin et des parties molles, passant parle mille» <1e la cavité coivloide. Moitié droite.- Oi, muscle obturateur interne.- Oe, obturalcur externe.- Ilr, bulb..-cnvcrneui . - le. ischlocaverneux. - Tpp, Iransversc profou.l du périnée. - tp, aponévrose inférieure de rederuier muscle. tp , son aponévrose supérieure . - 1 , cavité cotyloïde. -î. section de Pischion. - 3, aponévrose du releveur (le l'anus. - 4, aponévrose de l'obluralcur interne. - S, plexus veineux proslalo-vésical.- C. nerf dorsal du péni . — 7, veine bontcusc interne. — 8, veines pr.,fnndesdu pénis. — 9, artère caverneuse. — 10, branches de la veine bulbo-cavcrneusc entourant le bulbe de rurctiuc (B). — 11. veines bulbocavcrneuses. — 12. section transversale de la prostate. - 13, canal éjacnlaleur. - U, vessie.

URS APONÉVROSES DU HASSIN

et forment un bord mousse, épais en dehors, où il se confond avec la portion purement iibreuse de l'aponévrose moyenne, mince et celluleuse sur la ligne médiane, où l'union avec cette dernière est fort lâche. En arriére, entre la prostate et le rectum, on trouve un plan fibreux transversal, renfermant de nombreuses fibres musculaires de la vie organique; c'est celte lame qui a été décrite par

' M. l)enon\illiers sous le nom d'aponévrose joros^a^o-pen/onea/e. Son bord supé- Aponévros rieur, en effet, adhère à la face inférieure du péritoine, au niveau du cul-de-sac prosiato-

; recto-vésical ; son bord inférieur, très étroit, se confond, au-dessous de la pros- P'^'''''*"'^'''' late, avec la lame supérieure de l'aponévrose moyenne; latéralement, elle se

i perd insensiblement dans le tissu cellulaire.

Usages. Cette aponévrose, si remarquable, sert évidemment à fermer la cavité usages.

: pelvienne par en bas. On admet avec raison qu'elle est un obstacle au cathété-

i: risme, et que c'est contre elle que s'arc-boute le bec de la sonde, pour peu qu'on dévie de la direction du canal.

B. — Aponévroses pelviennes.

Des parties latérales et de tout le pourtour du détroit supérieur du bassin, que I revôt une couche fibreuse épaisse, destinée à égaliser ce pourtour, et à laquelle I nous avons vu aboutir l'aponévrose lombo-iliaque, part une lame aponévrotique qui plonge dans l'excavation du bassin, qu'elle tapisse, et qui ne larde pas à se diviser en deux lames bien distinctes: une externe, aponévrose pelvienne latérale 1 ou obturatrice, qui continue à tapisser la paroi latérale du bassin et revêt le muscle obturateur interne ; une interne, supérieure, qui se porte en dedans, sur les côtés de la prostate, de la vessie et du rectum, chez l'homme, de la vessie, du vagin et du rectum, chez la femme, pour constituer le plancher du bassin ; c'est Vaponévrose pelvienne supérieure, par laquelle nous allons commencer cette description.

1. APONÉVROSE PELVIENNE SUPÉKIEURK OU APONÉVBOSE RECTO-VKSICALE.

Préparnlion. Cette aponévrose doit être étudiée et par l'intérieur du bassin et par le périnée. Par l'intérieur du l)assin, elle est mise à découvert lorsqu'on a enlevé le péritoine qui tapisse la cavité pelvienne et le tissu cellulaire lâche qui double celte membrane. Cette ablation doit se faire sans le secours de l'instrument tranchant. Par le périnée, il est nécessaire d'enlever tout le tissu adipeux qui remplit l'excavation pelvienne.

L'aponévrose pelvienne supérieure {fascia pelvia, aponévrose périnéale supérieure des Elle njest^ auteurs), formée par l'aponévrcse supérieure de contcnlion des quatre mus- q„e l'apocles qui concourent à fermer le bassin, c'est-à-dire les muscles obturateur in- névrose rfe terne, releveur de l'anus, ischio-coccygien et pyramidal, constitue un plancher j^smuLTes. complet au bassin. \° Sa partie antérieure est remarquable par sa brièveté; elle n'atteint pas en eiïel, dans ce point, le détroit supérieur, mais naît de chaque côté de la symphyse ; là, elle se présente sous la forme de brides ou colonnes plus ou moins isolées les unes des autres, (jui vont se fixer à la partie antérieure de la prostate et du col de la vessie chez l'homme, au col de la vessie et au vagin chez la femme.

2" Plus eu dehors, celte aponévrose forme une arcade résistante, arcade sousftvbiennn, qui complète l'orifice postérieur du canal sous-pubien. Il n'est pas rare

SPLANCHNOLOGIK.

lla|>ports de

l'aponévrose pelvienne supérieure.

Ses ouvertures.

de voir celle arcade double, cl, dans ce cas, l'un des lions donne passage aux vaisseaux, l'aulre, au.K nerfs.

30 Plus en dehors encore, elle s'allache au délroil supérieur du bassin, de la manière que j'ai indiquée.

4° En arrière, l'aponévrose pelvienne, extrCmemenl mince, se conlinue audevanl du plexus scialique et se perd sur le sacrum.

Rapports. Sa face supérieure, concave, est en rapport avec le péritoine, auquel elle est unie par un tissu cellulaire lAche, plus ou moins chargé de graisse.

Sa face inférieure, convexe, est tapissée pnr le muscle releveur de l'anus, auquel

elle fournit tous ses points d'inserlion supérieurs; elle fait partie delà grande excavation pelvienne et répond aux muscles pyramidal, obluralcur interne et au plexus sacré, etc.

Celle aponévrose est perforée par un grand nombre d'ouverlures : i" chez i homme, elle est percée par la prostate el par la vessie, sur les côtés desquelles elle se prolonge en se réfléchissant sur le rectum, d'où le nom i'aponévrose reclovésicale qui lui a été donné par Carcassonne. Chez la femme, elle est en outre perforée par le vagin. De chaque côté de la vessie et de la proslale, celle aponévrose est fortifiée par deux bandes aponévroliques ou arcades lendi,ieuses anléro-posténeures. Ces bandes fibreuses, quelquefois très-fortes, vont de la symphyse à l'épine sciat.que, longent la vessie et la proslale, sur les côtés desquelles elles se réfléchissent. ^

(*) Paroi antérieure du bassin et viscfTPc n/.i«;«„, i

obturatrice.-2,vaisseauxct ner ,e "i^ r "3 3' Z " ? "P»'"-;^"

5. 5, vaisseaux défércnls. - 6.6. vcsirul sém 1! 17 ' « "-«"svcrsalcment.- 4. 4. ureteres.-

cuiaircs lisses, qui remplit ellT ^7 ^ ' ^^^^^^ riche en fibres mus-

du péritoine. -\ portion de Zonévro e nui Z 1 " j'""^"'" T'""

roi antérieure du bassin. - /Lapone roL si orr'^ ' " " "

DES APONÉVROSES DU BASSIN

2o En avant, elle olVre quelques ouvertures destinées au passage des vaisseaux -ésicaux cl prostatiques.

30 En arnùre, elle présente une ouverture en arcade très considérable, qui réond au détroit supérieur du bassin, et donne passage au nerf lombo-sacré et aux ' aisseaux fessiers. L'extrémité antérieure de l'arcade répond au bord antérieur 1 e l'échancrure sciatique. C'est par celte ouverture ou sous celte arcade que doit voir lieu la hernie ischiatique.

i 4<' Il n'est pas rare de rencontrer dans l'aponévrose pelvienne supérieure des uvertures plus ou moins considérables, oblongucs ou circulaires, qui condui- 3nlclans des culs-de-sac de forme conique et remplis de graisse. .' 5' Du reste, celte aponévrose est perforée en arrière pour le passage des vaisseaux ischiatiques et honteux internes. Elle ne paraît pas l'être pour le passage I Cs vaisseaux qui se distribuent dans l'intérieur du bassin, car elle envoie autour l 'eux des gaines fibreuses (1).

|i Usages. L'aponévrose pelvienne supérieure forme le plancher du bassin et l'a- Usages, i onévrose contenlive de tous les muscles de l'excavation, moins l'obturateur in-

;rne, qui a une aponévrose propre de contention; refoulée en bas par l'action . u diaphragme et des muscles abdominaux, l'aponévrose pelvienne supérieui'e

oppose aux hernies périnéales, qui sans elles seraient extrêmement communes; : lie établit une limite entre le tissu cellulaire sous-péritonéal et le tissu cellulaire iérinéal, limite que respectent les inflaumialions elles infiltrations urineuses. ( Our qu'il y ait infiltration urineuse au-dessus de l'aponévrose pelvienne, il faut I ue le corps môme de la vessie ait été déchiré. La prostate est presque tout en- ; ère au-dessous de cette aponévrose : aussi, dans les opérations de taille péri-

(^ale, où l'on agit presque exclusivement sur la prostate, l'inflammation et l'inillralion de ce tissu cellulaire sont-elles excessivement rares. Pour qu'elles se

roduisentj'il faut que la section ou la déchirure aient été prolongées jusqu'au Drps de la vessie.

. APONÉVROSE PELVIENNE LATÉRALE OU APONÉVROSE DU MUSCLE OBTURATEUR INTERNE.

Préparation. Cette aponévrose s'étudie bien mieux , au moins dans ce qu'elle a de plus nportant, rte bas en haut, c'est-à-dire par le périnée, que de haut en bas, c'est-à-dire par nvaiion du bassin : il sufOt , pour la mettre à découvert, d'enlever le tissu adipeux qui , lit l'excavation périnéale.

liion distincte de la membrane fibreuse qui obture le trou sous-pubien, celle "iiicvrose naît de la partie supérieure du pourtour du trou sous-pubien et 1 détroit supérieur du bassin, en môme temps que l'aponévrose pelvienne su- "iic.ure, qu'elle abandonne bientôt pour rester accolée au muscle obturateur '''•rne, se continuer en bas avec la portion réfléchie du grand ligament sacro- I viatique, et se prolonger sur la partie de la face antérieure du muscle grand ';r, qui déborde en bas ce ligament, et sur le muscle ischio-coccygien. "yporis. En dedans et en haut, elle n'est séparée de l'aponévrose pelvienne '["'iioure que par le muscle releveur de l'anus, qui reste accolé à colle dérobez la ffuime, les artères et les veines s'clevant beaucoup au-dessus du plancbcr pé- 'I poiir atteindre les parties lalérales de l'utérus, ces proloiigemenls fli)rcux acquièrent '■«rtaine liautcur; ils ont été décrits par M. Jarjavay (Arch. gén. de méd., I84(i, p. 297) le nom iVnimtfi.vrDses du /ù/umerd larqc, parce qu'ils sont coiUenus dans ce dnulile "'l'et du péritoine.

SPLANCHNOLOGlIi;.

Usages.

Excavation périiiéale.

Paroi interne.

iiiùre; plus bas, elle en est séparée par un grand intervalle, qui coiitienl une masse considérable de tissu adipeux : c'est cet intervalle qui constitue IVarcocotio7i périnéale ou fosse ischio-rectale.

En dehors, elle est appliquée contre l'obturateur interne, et en bas contre les vaisseaux el nerfs houleux internes.

Usages, lille bride l'obluraleur interne; elle protège lesironcs des vaisseaux et

nerfs honteux inlernes, qui, à {Fig. 309) (*). raison de celte disposition, son

rarement divisés dans les opéra tions pratiquées sur le périni Elle circonscrit en dehors l'i.x cavation périnéale.

Excavation périnéale ou foischio-rectale. D'une part, muscle releveur de l'anus, d( la face supérieure est tapis^.

par l'aponévrose pelvienne supérieure et dont la face in rieuie est revêtue d'une coui très-mince de tissu cellulaii et d'autre part, l'aponévrose r vienne latérale ou aponéviv de l'obturateur circonscri\< un espace ou une cavité, doni forme est celle d'un cône api transversalement, et dont u diamètre antéro-postérieur, p conséquent, l'emporte de be .

coup sur le diamètre trans\' sal. Cette cavité porte le n à' excavation périnéale, ou fo^ischio-rectale.

La paroi interne de la fosse ischio-rectale, constituée par le releveur de l'ann et la couche celluleuse qui le recouvre, est extrêmement mobile, et de là ré sultent des changements considérables dans la configuration et les dimension de la fosse ischio-rectale. La paroi externe, au contraire, formée par le musd obturateur interne et par l'aponévrose qui le revêt, est fixe et immobile. Ce deux parois s'unissent à angle en avant et en haut, ce qui forme en ce point 1 fosse ischio-rectale. Il en est de même en arrière. La base de celle cavité, qu est inférieure et qui répond à la peau, doublée d'une couche épaisse de tissi graisseux, est limitée en arrière par le bord inférieur du grand fessier, en ava» par le muscle transverse superficiel, en dedans par le releveur de l'anus

(•) Section transversale du bassin el des parties molles, passant par l'ouverture anale. — I, cavité r loïcie. — 2, section de la vésirulc séminale. — 3, du canal défèrent. — 4, rectum. — 4', tunique mus' leuse du rectum. — 5, anus. — 6. péritoine el aponévrose du muscle obturateur interne (ni). —

seaux honteux internes au-dessous de celte aponévrose. 8, rcuillet pcritonéal qui recouvre le pl'

veineux vcsical.— 9, aponévrose du releveur de l'anus (L). — S, sphincter de l'anus. — J'". ischio-caverneux. — </),///, feuillets de l'aponévrose du muscle transversc profond du périnée, lesquels passent les v.-iisscaii^ pcrinéaux, coupés à leur origine. — f . section de l'os iliaque.

DES OVAIRES. 449

l'aponévrose pelvienne supt^-ieure, en dehors par la tubérosilé de l'ischion. Son sommet répond au point où la paroi interne et la paroi externe se réunissent à angle aigu.

Ce creux aponévrolique contient une grande quantité de tissu adipeux, traversé par des lames fibreuses, dont quelques-unes, verticalement dirigées, parcourent toute l'étendue du diamètre vertical du cône, et divisent ce tissu cellulaire adipeux en plusieurs portions distinctes. Prolongement direct de la couche adipeuse sous-cutanée, ce tissu adipeux est nettement circonscrit de toutes parts, excepté au niveau de la base de l'excavation, et ne présente aucune communication directe avec le tissu cellulaire des régions voisines. En arriére, cependant, et sur la ligne médiane, les fibres du releveur de l'anus et les aponé. vroses qui l'enveloppent laissent, suivant M. Richet, une lacune par laquelle du pus formé au-dessus de ce muscle peut fuser dans l'excavation périnéale; c'est ce qui a lieu dans un cas d'abcès par congestion dépendant d'une affection des vertèbres sacrées : le pus s'était frayé un passage jusque sur les côtés de l'anus (1).

On conçoit que lorsque des abcès se forment dans cet espace aponévrotique, il est bien difficile que les parois interne et externe de ces abcès arrivent au contact: d'où la théorie des fistules à l'anus et des méthodes de traitement employées pour les guérir (2).