CHAPITRE V PÉRITOINE

Le pmtoine (irEpî, autour, rstvto, j'étends) est une membrane séreuse qui, d'une part, tapisse les parois de l'abdomen, et, d'autre part, fournit tout à la fois lides enveloppes à la presque totalité des viscères contenus dans cette cavité, et des liens qui les assujettissent.

Le péritoine, concourant à la structure de presque tous les viscères qu'il recouvre, a déjà été étudié, mais par portions et comme par fragments séparés, dans l'histoire des viscères contenus dans l'abdomen. Il s'agit maintenant de démontrer la continuité de ces fragments isolés; et pour cela, nous supposerons que cette membrane part d'un point, et nous la suivrons sans interruption dans un trajet circulaire, jusqu'à ce que nous soyons revenus au point de départ.

La portion du péritoine qui appartient aux parois abdominales, a reçu le nom de péritoine pariétal, et celle qui est déployée sur les viscères abdominaux, a reçu celui de péritoine viscéral.

Le péritoine est la plus vaste et la plus compliquée de toutes les membranes séreuses; il constitue, comme elles, un sac sans ouverture, une espèce de ballon, Tépondant, par sa surface externe, aux parties sur lesquelles il se déploie, libre et lisse à sa surface interne (t).

Décrire le péritoine, c'est suivre le trajet si compliqué de cette membrane dans tous les points de la cavité abdominale sur lesquels elle est déployée. Pour cet ►objet, Bichat, dont les travaux sur les membranes séreuses, et sur le péritoine Bn particulier, sont un des plus beaux titres de gloire, Bichat, dis-je, divisait cette membrane en trois portions, correspondantes aux trois grandes zones de 'abdomen, et les décrivait dans l'ordre suivant : région ombilicale, région hypogastrique, région épigastrique.

Il m'a paru plus simple et peut-être d'une intelligence plus facile de diviser le trajet du péritoine en deux portions seulement : l'une supérieure ou sus-ombilicale, 'autre inférieure ou sou^-ombilicale. Un plan horizontal passant au niveau de l'ombilic servira de ligne de démarcation.

I. Portion inf meure ou sous-ombilicale du péritoine. La portion inférieure ou sousfOnUjilicale du péritoine, que nous supposerons partir de l'ombilic, se porte de ■haut en bas, pour tapisser toute la portion sous-ombilicale de la paroi abdominale antérieure; là, le péritoine est soulevé par l'ouraque elles artères ombili- "Cales, ou par les ligaments qui les remplacent après la naissance, et de ce soulèvement résultent trois replis falciformes, un médian et deux latéraux, qui, partis de l'ombihc, se portent en divergeant vers la vessie. Le péritoine plonge ensuite dans l'excavation du bassin, où il rencontre la vessie; là, il ne s'enfonce

(I) Bichnt compare la disposition des membranes séreuses, et du péritoine en pnrti- «uller, par rapport aux viscères, à celle d'un bonnet de colon double, qui forme une enveloppe à la tète, sans la contenir dans sa cavité ; cette comparaison ost parfaitement juste et mérite d'être conservée.

Le péritoine est une

membrane séreuse.

Péritoine pariétal.

Péritoine viscéral.

Eaquoi oan-

siste la description

du péritoine.

Division du péritoine en deux portions.

Replis Talciformcs pour

l'ouraque et les artères ombilicales.

SPLANCIINOLOGIE.

Manière (loiitle piii'iloiiie se

eoMipoi'tc par rapport

ù la vessie.

Cavité pré péri tonéale de Retzius.

pas enirc la symphyse du pubis la ïuco. aiUérieurr^ de. cel organe ; mais, retenu el comme détourné par l'ouraque, il revél k partie postérieure du sommet de la vessie, la région postérieure et les régions latérales du môme organe, et se comporte d'une manière un peu difï'érente, suivant l'état de plénitude ou de vacuité de la vessie. Quand le réservoir est revenu sur lui-même, le péritoine descend jusque derrière la symphyse ; quand, au contraire, la vessie distendue s'élève dans l'abdomen, refoulant 'devant elle le péritoine, elle vient répondre immédiatement à la paroi antérieure de l'abdomen, circonstance qui la rend accessible aux moyens chirurgicaux, sans lésion du péritoine. La présence de l'ouraque ne suffirait pas pour expliquer l'absence de péritoine

à la face antérieure de '"'P- '^^^ la vessie; ce ligament fi-

breux une fois sectionné, la séreuse n'a aucune tendance à venir s'interposer entre la paroi abdominale et le réservoir urinaire. Suivant le professeur Retzius, de Stockholm, le fasda tramversalis viendrait s'unir au bord inférieur de la gaine postérieure incomplète du muscle droit, formée par l'aponévrose du transverse, et tapisserait la portion de péritoine qui, des muscles droits , se porte en arrière de la vessie, en allant se continuer avec l'aponévrose pelvienne supérieure. Il résulte de cette disposition un espace ou une cavité dans laquelle la vessie, pénètre de bas en haut lorsqu'elle est distendue, et que le professeur Retzius nomme cariée prépéritonéale.

De la face postérieure de la vessie, le péritoine se réfléchit sur les autres organes contenus dans le bassin, et se comporte différemment chez l'homme et chez la femme.

(•) Figure schématique représentant une coupe médiane antéro-postérieure de l'abdomen, chez In femme. - Fo,e. - Ett., estomac. - Gr.ép.. grand épiploon. - Vess., vessie. - Ut., utérus. - Beci.

~x ' iransverse. - Ep. g.hép., épiploon gastro-hépatique. - An-, cav., arrière,

cavité lies épiploons. — hit. lyr. , intestin grêle.

DU PÉRITOINE

A. Chez l'homme, le péritoine revôt une portion plus ou moins considérable du bas-fond de la vessie et mùme, chez quelques sujets, la portion postérieure des vésicules séminales, avant de se réfléchir de la vessie sur le rectum, et forme, 1" de chaque cOté, un repli semi-lunaire ou falciforme, improprement nommé ligament postmeui' de la vessie, mieux nommé repli vésico-rectal du pmtoine, repli considérable lorsque la vessie est revenue sur elle-même, et qui s'étend liorizontalement des parties latérales du bas-fond de la vessie sur les côtés du rectum ; 2° à la partie moyenne, entre les deux replis vésico-rectaux, un culde-sac plus ou moins profond, intermédiaire au bas-fond de la vessie et au rectum, qui s'étend quelquefois jusqu'à la prostate ; mais le plus souvent, dans l'état de distension de la vessie, le péritoine ne descend qu'à environ ■1 centimètres du bord postérieur de la prostate (I). Ces replis s'effacent en grande partie et le cul-de-sac vésico-rectal du péritoine diminue de profondeur, lorsque la vessie est distendue.

B. Chez la femme, le péritoine se réfléchit de la face postérieure de la vessie sur le col de l'utérus, à la réunion des trois quarts supérieurs avec le quart inférieur de ce col, en formant un cul-de-sac intermédiaire ; en sorte que le basfond de la vessie se trouve, chez elle, complètement dépourvu de péritoine et répond immédiatement à la portion inférieure du col utérin. Après s'être ainsi réfléchi, le péritoine se porte de bas en haut, pour revêtir toute la face antérieure de l'utérus, moins le quart inférieur, revêt son bord supérieur, puis su face postérieure dans toute sa hauteur, ses bords latéraux, et forme de chaque côté un large repli transversal, ligament large, subdivisé supérieurement en trois rephs moins considérables, appelés ailerons du ligament large : un aiitérieur, qui répond au ligament rond, un moyen, à la trompe et un postérieur, k l'ovaire. Un quatrième aileron, quelquefois très-prononcé, part des ovaires ; il est destiné aux vaisseaux utéro-ovariens, qu'il suit jusqu'au-dessus du détroit supérieur.

11 est bon de rappeler ici que, tandis que le péritoine est lâchement uni à la vessie, il adhère intimement à la surface externe de l'utérus, dont il ne peut être détaché que par lambeaux ; encore entraîne-t-il constamment avec lui les fibres ^es plus superficielles de cet organe.

Tout à fait étranger au vagin en avant, le péritoine recouvre ce conduit en arrière, dans une portion variable de sa hauteur. Si l'on s'en rapportait à M. Legendre, c'est à peine si la séreuse tapisserait quelques millimètres de la paroi vaginale ; tandis que mes dissections me l'ont montrée recouvrant le tiers supérieur du conduit vaginal, et que Bichat l'a vue descendre à plus de \ S millimètres au-dessous de l'orifice du col utérin. De là le péritoine se réfléchit sur le rectum et sur la paroi postérieure de l'excavation du bassin, avec cette particularité que, chez la femme, il forme deux replis falciformes, éten-

Kéllcxion du péritoine de la vessie

sur le rectum cliez

l'homme.

Sa réflexion de la vessie sur l'utérus chez la femme.

Ligaments larges.

Rapports avec le vagin.

Réflexion du péritoine du vagin sur le rectum.

(1) Le péritoine qui forme le cul-de-sac intermédiaire à la vessie et au rectum, pré- •înte quelquefois des éraillements assez analogues à ceux des parois abdominales, chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants. Chez les individus dont la vessie, très-ample, est revenue sur elle-même, j'ai vu un repli péritonéal horizontalement étendu de la partie «upérieure de la face postérieure de la vessie sur les côtés du bassin. Chez quelques sujets, lorsque la vessie est revenue sur elle-même, les replis vésico-rectaux ne suivent pas la vessie dans son retrait; ils restent à la place qu'ils occupent dans l'état de distension ordinaire de ce réservoir, et constituent par leur réunion un vaste repli falciforme horizontal, à concavité postérieure, il semble qu'un peu de tissu fibreux existe entre les deux lames de ce repli, qu'il soutient.

SPLANCHNOLOGIFC.

dus (le lu l'ace posiériciire du col utérin sur les c(M6s du rcclurn, replis lalci- Ibrmcs qui sont les aualogues des replis vésico-recluux de l'homme, cl que noua uvous désignés (voyez utérus, p. 473 et 480) sous le nom de replis utéro-rcctaux.

A partir du rectum, le péritoine se comporte de la même manière dans les deux sexes. Inféricurement, il se borne à revêtir la face antérieure du rectum; mais supérieurement, il en enveloppe toute la circonférence, excepté en arrière, Mésorccium qù 11 formc un repli connu sous le nom de mésorectum.

Arrivé au détroit supérieur du bassin, le péritoine, continuant sa marche ascendante, va recouvrir la paroi postérieure de l'abdomen, et comme son trajet, au niveau de cette paroi postérieure, est extrêmement compliqué, vu la multitude des organes qu'il rencontre, nous examinerons successivement sa disposition à la partie moyenne et de chaque côté de cette paroi postérieure.

\° A la partie moyenne de la région postérieure de l'abdomen, il se porte audevant de l'angle sacro-vertébral , puis au-devant de la colonne lombaire, et, parvenu au niveau d'une ligne oblique étendue de la partion latérale gauche de la deuxième vertèbre lombaire à la fosse iliaque droite, il se réfléchit d'arrière en avant, pour constituer le feuillet gauche du mésentère {u-iat:;, qui est au milieu : 6V76P&V, intestin); il s'élargit immédiatement pour pouvoir répondre à toute la

Mésentère.

(Fig. 360) n-

longueur de l'intestin grêle, recouvre la moitié latérale gauche de la circonférence de cet intestin, son bord convexe, sa moitié latérale droite; puis, se portant d'avant en arrière, s'adosse au feuillet précédemment indiqué, pour constituer le feuillet latéral droit du mésentère. Déj;l, en parlant de l'intestin grêle (p. 137), nous avons appelé l'attention sur ce repli, le plus considérable de ceux que forme le péritoine, et si remarquable par sa forme en manchette. •2° A gauche de la région postérieure de l'abdomen, le péritoine, après avoir

p Figure schématiciuc rcprdsnnlaiil iii.o secliou transversale de l'abdomen, au nireau de l'ombilic. - Int. yr., miesiin grcle. - Col. a., colo» ascendant. - Col. d.. colon descendant.

DU PÉRITOINE

formé le mésorectim, constitue le mésocolon iliaque, repli considérable, qui donne à rs iliaque du colon une très-grande mobilité. De l'S iliaque, le péritoine se prolonge sur le colon lombaire gauche, qu'il revût en avant dans les cinq sixièmes de sa circonférence, et qu'il applique contre le rein gauche, sans lui former de repli ; en sorte que le rein et le colon sont en rapport immédiat. Lorsque le colon lombaire gauche est fortement revenu sur lui-mûme, le péritoine, qui ne suit pas l'intestin dans son resserrement, lui forme une espèce de mésentère, qu'on peut désigner sous le nom de mésocolûn lombaire gauche; mais il est remarquable que, nonobstant ce mésentère, la portion postérieure du colon est toujours dépourvue de péritoine, et que, par conséquent, les rapports de la paroi postérieure de l'abdomen et du colon lombaire gauche sont toujours immédiats, au moins dans une certaine étendue.

Sur le trajet du gros intestin, le péritoine forme, le plus ordinairement, de petits replis chargés de graisse, quelquefois très-considérables et disposés par rangées le long des bandes longitudinales du gros intestin, replis auxquels on donne le nom d'appendices graisseux, appendices épiploîques.

3" A droite de la région postérieure de l'abdomen, le péritoine rencontre le cœcum et se comporte avec lui d'une manière différente suivant les sujets : tantôt il l'enveloppe en totalité, en sorte que cet intestin, libre de toutes parts, jouit d'une très-grande mobilité; tantôt, au contraire, et c'est la disposition la plus habituelle, le péritoine se borne à passer au-devant du cœcum, et l'applique contre la fosse iliaque droite, à laquelle cet intestin adhère par un tissu cellulaire séreux assez lAche. Quant à la manière dont le péritoine se comporte à l'égard de l'appendice vermiculaire, tantôt il lui forme un petit mésentère, tantôt il l'applique soit contre la face postérieure du cœcum, soit contre l'iléon , soit enfin contre la partie inférieure du mésentère. Au-dessus du cœcum, le péritoine revêt le colon lombaire droit, sur lequel il présente la môme disposition que sur le colon lombaire gauche.

Tel est le trajet de la moitié sous-ombilicale du péritoine.

II. Portion supérieure ou sous-ombilicale du péritoine. Nous adopterons, pour la description de la moitié supérieure ou sus-ombilicale du péritoine, le même ordre que pour la moitié sous-ombilicale, c'est-à-dire que nous suivrons circulairement cette membrane, 1" de bas en haut, depuis l'ombilic, d'où nous la supposerons partir, jusqu'au diaphragme; 2° de haut en bas, depuis le diaphragme jusqu'à la région lombaire, au niveau du mésentère et des colons lombaires droit et gauche, où nous avons abandonné la moitié sous-ombilicale.

A partir de l'ombilic (fig. 3b9), et en procédant de bas en haut, le péritoine tapisse la paroi abdominale antérieure ; il rencontre, à droite, la veine ombilicale ou le cordon fibreux qui la remplace chez l'adulte, l'enveloppe et lui fournit un repli falciforme qui porte le nom de ligament suspenseur du foie, faux de la veine ombilirafe ; ce repli a la forme d'un triangle dont le sommet répond à l'ombilic, et dont la base répond à la face supérieure du foie, qu'elle divise inégalement en deux parties, l'une droite, l'autre gauche, nommées lobe droit et lobe gauche du foie. Si nous rapprochons de ce repli falciforme du péritoine les trois replis dont nous avons parlé ù l'occasion de la région sous-ombilicale, nous verrons que de l'ombilic, comme d'un centre, partent quatre replis péritonéaux, l'un supérieur ou ascendant, pour la veine ombilicale, et trois descendants, dont un pour l'ouraque cl deux pour les artères ombilicales.

De la paroi abdominale; antérieure, le péritoine se continue sur la face infé-

Mésocoloii iliaque.

Ulésocolon lombaire gauche.

Appendices (Spiploïques.

Disposition du péritoine sur le

Sur l'appendice verrai culaire.

Ligament suspenseur (lu foie.

SPLANCHNOLOGIE.

Périloiiie dans la r^giou spléniquc.

Epiplooii gastro-splénique.

Feuillet antérieur du grand épiploon.

riciire du diaphragme cl se comporte di(l"éremment H» à gauche ; 2° au miheu ; 3» i\ droilo.

1" Portion gauche ou splénique du péritoine. Le péritoine, après avoir tapissé la face inférieure du diapliragme jusqu'à la colonne vertébrale, rencontre, à gauche, les vaisseaux spléniques, se réfléchit de dedans en dehors sur la face postérieure de ces vaisseaux, qui le conduisent sur la rate, tapisse la moitié postérieure de la face interne de cet organe, son bord postérieur, toute sa face externe, puis la moitié antérieure de sa face interne, la face antérieure des vaisseaux spléniques d'où il se prolonge, de dehors en dedans, sur la grosse tubérosité de l'estomac pour se continuer avec le feuillet qui revêt la face antérieure de cet organe et auquel fait suite le feuillet antérieur du grand épiploon. Les deux feuillets du péritoine qui s'adossent entre eux, l'un au devant, l'autre en arrière des vaisseaux spléniques, constituent un repli péritonéal à l'aide duquel la rate est comme attachée à la grosse tubérosité de l'estomac, repli péritonéal connu sous le nom d'épiploo7i gastro-splénique.

L'arrière-cavilé des épiploons, comme nous le verrons plus loin, se prolonge

(Fig. 361) (*).

entre les deux feuillets déjà décrits, et le plus souvent, jusqu'au point oii les vaisseaux courts se détachent de l'artère splénique. En supposant une coupe faite horizontalement, il y aurait donc trois feuillets péritonéaux en avant de l'artère splénique et un seul en arrière.

Au-dessous de la rate, le péritoine forme un repli horizontal, une sorte de cloison, qui établit une séparation entre la rate et les organes placés plus bas.

Fortion moyenne ou gastro-épiploîque. Au milieu, le péritoine qui a revêtu cl'avant en arrière la face inférieure du diaphragme, trouvant un obstacle dans l'extrémité cardiaque de l'œsophage, se réfléchit de haut en bas et d'arrière en avant sur la face antérieure de l'estomac, qu'il recouvre en entier, et, parvenu au bord convexe de cet organe, continue sa marche descendante dans l abdomen, au-devant de l'arc du colon et des circonvolutions de l'intestin grêle, sans contracter aucune adhérence avec ces viscères, pour former le feuillet antérieur du grand épiploon.

Après un trajet descendant plus ou moins prolongé, suivant les individus et suivant les âges, vers la partie inférieure de l'abdomen, le péritoine, qui atteint généralement le détroit supérieur du bassin, se replie brusquement sur hii-

JilZrjliT'''^7' ''"/'"îr T'^r "i^'^"» '0 ••"K'. l'arriérc-cavitédes epiploous

droite Z Z Z^ u B'''"<'-''l>l'inique. Par suite d une erreur, les parUe

droites sont représentées a gauche, et récipro(|ucmcnt.

DU PÉRITOINE

un

'me en arrière, et se porte verticalement en haut, pour former le feuillet 'postéur du grand épiploon, sans toutefois s'adosser immédiatement au feuillet précédent, dont nous verrons plus tard qu'il est séparé par deux autres feuillets, l'arv'enu au bord convexe de l'arc du colon, le péritoine, de vertical ascendant ;ii il était pour former le feuillet postérieur du grand épiploon, se réfléchit a avant en arrière, pour revêtir la moitié inférieure de la circonférence de l'arc du colon, et, après l'avoir franchi, se porte horizontalement d'avant en arrière i isqu'à la colonne lombaire, pour constituer le feuillet inférieur du mésocolon trans- , se. Aussitôt qu'il a atteint la colonne vertébrale, le péritoine se réfléchit de liaut en bas au-devant de cette colonne, pour se continuer avec le feuillet latéral droit du mésentère.

.Unsi, nous connaissons déjtà deux feuillets du grand épiploon : le feuillet antérieur ou descendant, ou direct, qui fait suite au péritoine qui a revûtu la face antérieure de l'estomac ; et le feuHlet postérieur ou ascendant, on réfléchi, qui parcourt le môme trajet que le précédent, mais en sens inverse, jusqu'au ni- \eau du bord convexe du colon, et qui se continue avec le feuillet inférieur du mésocolon transverse.

Ces deux feuillets forment une espèce de poche séreuse, ouverte en haut, fermée en bas, dans laquelle se trouvent circonscrits l'estomac, le pancréas, le duodénum et l'arc du colon. Nous verrons dans un instant que chacun de ces feuillets est doublé par un autre feuillet péritonéal, qui lui adhère intimement, en sorte que le grand épiploon est évidemment constitué par quatre feuillets péritonéaux, bien que ces feuillets soient souvent difficiles à démontrer le scalpel à la main, au moins dans toute l'étendue du grand épiploon.

3» Portion droite ou hépatique. A droite, le péritoine se réfléchit du diaphragme sur la face convexe du foie, pour constituer le feuillet antérieur du repli péritonéal connu sous le nom de ligament coronaire du foie, lequel se continue avec le ligament falciforme ou ligament de la veine ombiUcale, déjà décrit, dont la direction est perpendiculaire à la sienne.

De la face convexe du foie, le péritoine se réfléchit sur le bord antérieur, [luis sur la face concave de cet organe, et enveloppe la vésicule du fiel, quelque- Ibis presque en totalité ; mais le plus habituellement il ne fait que tapisser sa face inférieure. Arrivé au sillon transverse du foie, le péritoine se comporte différemment au niveau du sillon transverse et à droite de ce sillon. Au niveau du sillon Iransverse, le péritoine, arrêté en quelque sorte par les vaisseaux biliaires, se réfléchit de haut en bas au-devant de ces vaisseaux, gagne la petite courbure de l estomac et se continue sur la face antérieure de cet organe et sur la première portion du duodénum. Dans la portion de son trajet qui s'étend depuis le sillon transverse jusqu'à la petite courbure de l'estomac, le péritoine constitue le feuili':t antérieur de l épiploon gastro-hépatique ou petit épiploon. A droite du sillon Iransverse, le péritoine revêt la face inférieure du foie jusqu'à son bord postérieur, constitue le feuillet inférieur du ligament coronaire, se réfléchit de haut '■n bas au-devant delà partie inférieure du rein droit et se continue directement avec la portion du péritoine qui revêt le colon lombaire droit.

A droite et à gauche du foie, le péritoine, en se réfléchissant du diaphragme 'ur cet organe, forme, de chaque côté, un repli qui porte le nom de Zif/flmeHi triangulaire du foie.

Pour compléter la description de la région sus-ombilicale du péritoine, il me reste à décrire, en montrant sa conlinuité avec le reste de celte membrane,

Feuille l postérieur du graiid épiploon.

Le feuillel postérieur du grand épiploon

se continue

avec le feuillet inférieur du mésocolon transverse.

Péritoine dans la région hépatique.

Ligament coronaire.

Péritoine sur la face inférieure du foie.

Feuillet antérieur de l'épiploou

gastrohépatique.

Ligament triangulaire du foie.

SPLANCHNOLOGIE.

une seconde porlion du péritoine, celle qui revêt lu lace postérieure de l'estomac, l'orme le leuillel supérieur du mésocolon transverse, revût le lobule de

Biat.MJ.

Hiatus de Winslow.

Arrière -

cavité des épiploons.

Spigel du foie et constitue les deux feuillets moyens du grand épiploon. Cette seconde portion de la grande poche péritonéale, ou arrière-cavité des épiploons, est comme enveloppée par la première, et en est séparée par un étranglement ou rétrécissement, qui, vu par la face interne de la séreuse, a l'apparence d'un trou, connu sous le nôm de hiatus de Winslow. La figure ci-dessus rend évidente cette disposition remarquable.

Hiatus de Winslow -.arrière-cavité des épiploons. En arrière des vaisseaux biliairrs, ou, plus exactement, entre la veine-porte, qui est en avant, et la veine-cave, qui est en arrière, est Une ouverture, par laquelle le doigt pénètre librement dans une cavité située derrière l'estomac et l'épiploon gastro-hépatique. Cette ouverture, hiatus de Winslow, est l'orifice ou le collet d'une vaste poche séreuse qui, d'une part, sépare l'estomac de la colonne vertébrale, et, d'autre part, se prolonge au centre du grand épiploon, pour se terminer en bas par un cul-de-sac. Cette poche séreuse, enveloppée par la grande cavité séreuse formée par le péritoine, a été appelée arnère-cavité péntonéale, arrière-cavité des épiploons {fig. 339).

L hiatus de Winslow, demi-circulaire, quelquefois triangulaire, a 27 millimètres environ dans son plus grand diamètre, qui est vertical. Il est limité en avant par les vaisseaux biliaires et la veine-porte, en arrière par la veine-cave inféneure, en bas par le duodénum, en haut par le col de la vésicule biliaire, ou mieux par la racine antérieure du lobe de Spigel. A ces rapports vasculaires, il laut en ajouter un autre, celui de l'artère hépatique, qui,pour venir se placer dans 1 épaisseur de l'épiploon gastro-hépatique, contourne la demi-circonfé-

DU PÉRITOINE

lence inférieure de l'hiatus. C'est par l'hiatus de Winslow que le péritoine se Lontinue avec l'arrière-cavité des épiploons.

.Nous partirons de l'hiatus de Winslow pour suivre le trajet de cette seconde portion du péritoine, et nous devrons ôtre ramenés sans interruption au point !ln départ. Or, la portion du péritoine qui s'est portée de l'extrémité droite du sillon transverse du foie au-devant des vaisseaux biliaires, se réfléchit sur ellemême d'avant en arrière, à droite de l'espèce de pont formé par ces vaisseaux, pour recouvrir la face postérieure de ces vaisseaux, s'appliquer ensuite contre la face postérieure du feuillet antérieur, déjà décrit, de l'épiploon gastro-hépatique ou petit épiploon, et former le feuillet postérieur de cet épiploon ; au niveau de la petite courbure de l'estomac, ce feuillet postérieur abandonne le feuillet :uitérieur, pour tapisser la face postérieure de l'estomac, continue son trajet ilescendant au-dessous de l'estomac, s'accole au feuillet descendant ou antérieur du grand épiploon, derrière lequel il est placé, et descend avec lui jusqii au détroit supérieur du bassin. Arrivé au cul-de-sac où le feuillet antérieur du grand épiploon se réfléchit de bas en haut pour constituer le feuillet postérieur de ce même épiploon, le feuillet péritonéal que nous décrivons, se réfléchit exactement de la môme manière, de bas en haut, et s'accole au feuillet postérieur du grand épiploon, au-devant duquel il est placé. En continuant son trajet

rendant, ce feuillet arrive au bord convexe de l'arc du colon, revût la moitié Hipérieure de la circonférence de cet intestin, et se porte horizontalement en ■rière, jusqu'à la colonne vertébrale, pour constituer le feuillet supérieur du

socolon transverse, qui s'adosse au feuillet inférieur, déjà décrit.

Parvenu au-devant de la colonne vertébrale, le péritoine qui a formé le feuil-

! supérieur du mésocolon transverse, abandonne le feuillet inférieur de ce (lésocolon, et se réfléchit de bas en haut, revêt la partie supérieure de la iroisième portion du duodénum, au-dessus de laquelle il passe comme une angente, la face antérieure du pancréas, les vaisseaux spléniques, la veine-

ve inférieure, l'aorte, les piliers du diaphragme, forme à gauche un cul-deii derrière les vaisseaux courts de l'estomac, en dedans de l'épiploon gastro- -plénique {fig. 3'>1), forme en haut une enveloppe au lobe de Spigel, arrive iinsi à la scissure transverse du foie, et de là à l'hiatus de Winslow, d'où nous I avons supposé partir.

Il suit de là que le grand épiploon ou épiploon gastro-colique, malgré son peu

' paisseur et sa transparence, est formé de quatre lames ou feuillets bien disiiticls; que ces quatre lames, réunies deux à deux, constituent les parois d'une i a\ité nommée arrière-cavité péritonéale ou épiploîque ; que ces quatre lames reî résentent deux sacs dont l'un est inclus dans l'autre; que le sac extérieur est

rraé par la réflexion du péritoine qui a revêtu la face antérieure de l'estomac, if sac intérieur, par la réflexion du péritoine qui a revêtu la face postérieure de I •'stomac [fig. 3o9).

Nous pouvons maintenant présenter la description du grand et du petit épil'ioon sous un nouvel aspect. Deux lames péritonéales adossées partent du sillon •ransverse du foie : c'est le petit épiploon ; elles s'écartent au niveau de la petite

iiirburc de l'estomac, pour embrasser ce viscère, se réunissent de nouveau

I niveau de la grande courbure, et continuent leur trajet descendant ; arrif'3 au détroit supérieur du bassin, elles se réfléchissent sur elles-mêmes d'avant

II arrière et se portent verticalement en haut. Au niveau du bord convexe du "•Ion, CCS deux lames péritonéales s'écartent pour recevoir cet intestin dans

Feuillet postérieur de

l'épiploon

gastrohépatique.

Feuillet supérieur du

mésocolou transverse.

Le grand épiploon est constitué par quatre lames ou feuillets.

Idée sommaire du grand épiploon et de l'arrièrecavité péritonéale.

SPLANCUNOLOGIE.

Continuité (lu péritoine

Surface interne.

Surface externe.

Péritoine pariétal.

leur duplicature, se réunissent à son bord concave, pour former le mésocoloii transverse, et se séparent définitivement. Le feuillet inférieur se réfléchit eu bas, pour aller se continuer avec le feuillet droit du mésentère ; le feuillet su périeur se réfléchit en haut, pour recouvrir la troisième portion du duodénum, le pancréas, le lobe de Spigel, et se continuer, par l'hiatus de Winslow, avec le reste du péritoine (1). Indépendamment de cette portion principale de l'ar rière-cavité des épiploons, nous en avons signalé une autre dans l'épaisseur di l'épiploon gastro-splénique, qui s'étend jusqu'au voisinage de la rate. La figun qui a été consacrée à cette disposition, nous dispense de revenir sur cette des cription.

IV. Description générale du péritoine. Il résulte de la description qui précède, que le péritoine forme une membrane continue; en sorte que si on pouvait développer tous ses replis et le détacher, sans solution de continuité, de ]u surface de tous les organes qu'il revêt, on aurait un grand sac membraneux sans ouverture, divisé en deux portions par un étranglement qui répond à rhiatu> de Winslovi^. Toutefois, il existe, mais chez la femme seulement, une interruption bien remarquable, dans le point qui correspond à l'extrémité de la trompe. C'est dans ce lieu que, par une exception unique dans l'économie, on voit la continuité d'une membrane séreuse avec une membrane muqueuse.

On considère au péritoine deux surfaces, l'une externe, l'autre interne.

La surface interne, libre, lisse et humide, est le siège d'une exhalation et d'une absorption séreuse qui, dans l'état naturel, sont dans un parfait équilibre.

La. surface externe ou adhérente i" tapisse les parois de la cavité abdominale: 2" revêt la plupart des viscères abdominaux, dont le péritoine forme la tunique externe ou commune ; et 3» s'applique à elle-même dans les divers replis que présente le péritoine. Son adhérence a lieu au moyen d'un tissu cellulaire dont les caractères varient dans les diverses régions du péritoine.

Nous examinerons la surface externe du péritoine : i° sur les parois abdominales, pérrtome panetaZ ; 2° sur les viscères, pénYoiwe viscéral; 3» dans ses différent? repKs.

A. Péritoine sur let parois abdominales ou péritoine panétal. \° Sur le diaphragme, l'adhérence a lieu par un tissu cellulaire très-dense; toutefois elle ne résiste pas aux tractions qu'on exerce sur cette membrane pour la préparation anatômique de la face inférieure du diaphragme ; 2» sur la paroi antérieure de l'abdomen, l'adhérence est plus forte au niveau de la ligne blanche et de la gaîne du muscle droit, plus lâche au niveau des arcades crurales que dans les autres points de cette paroi. Toutefois, il n'est pas très-difficile d'isoler complètement toute la portion du péritoine qui répond aux parois abdominales. Une belle préparation consiste à enlever toute la paroi abdominale antérieure, momsle péritoine, et à insuffler cette membrane séreuse à l'aide d'un chalumeau ; :\° dans la région lombaire, l'adhérence est extrêmement lâche, ainsi que dans les fosses iliaques et au-devant de la colonne vertébrale. Il en est de même de 1 excavation pelvienne,

(I) On peut, citez un gnind nombre de sujets, démontrer l'existence de la grande cavité des epiploons, en introduisant ut.e grosse sonde dans l'hiatus de Winslow et en instilHant avec précaution: lair pénètre alors entre les deux lames antérieures et les deux lame., postérieures du grand cpiploon et forme une grande vessie plus ou moins réijuliôre.

ot.r Çiue. cette expérience réussisse, il fnul que 1 epiploon soit par.aitemet.t intact et libre d adhérences. Je ne l'ai vu réussir que chez les jeunes sujets.

DU PÉRITOINE

Le tissu cellulaire extérieur au péritoine, que plusieurs auteurs ont considéré comme formant la couche extérieure de cette membrane, envoie des prolongements à travers les nombreuses ouvertures dont sont percées les parois abdominales. Ces prolongements établissent des communications, d'une part, entre le issu cellulaire sous-péritonéal et le tissu cellulaire des membres abdominaux ; l'autre part, entre le tissu cellulaire sous-péritonéal et celui qui est extérieur à a plèvre.

Le péritoine pariétal est soutenu dans toute son étendue par une lamelle Mreuse, qui rend compte de la difficulté avec laquelle les abcès des parois abdominales s'ouvrent dans l'intérieur du péritoine.

B. Péritoine sur les viscères ou péritoine viscéral. Parmi les viscères abdominaux, les uns reçoivent du péritoine une enveloppe complète, à l'exception toute- ^ibis du point par lequel ils reçoivent leurs vaisseaux : à cette classe appartiennent la rate, l'estomac, l'intestin grêle, etc. D'autres ont une enveloppe moins somplète, en sorte qu'une portion de leur surface se trouve en rapport immédiat uvcc les parties environnantes : tels sont les colons ascendant et descendant, le îœcum, etc. D'autres, enfin, n'ont' que des rapports très-peu étendus avec le oéritoine, qui se borne à passer au-devant d'eux et leur semble étranger : tels Kont la vessie, la portion inférieure du rectum, le pancréas, les deux dernières oortions du duodénum et les reins. Le péritoine n'est en rapport avec ces derniers viscères que par un tissu cellulaire très-lâche.

Il y a quelque intérêt à étudier, d'une manière générale, les rapports du périoine avec les appareils renfermés dans la cavité abdominale.

a. De tous les organes digestifs, le pancréas seul ne reçoit pas d'enveloppe de a membrane séreuse, si ce n'est à son extrémité splénique. Seule de tout le ube intestinal, la troisième portion du duodénum n'est tapissée par le péritoine que dans une partie de sa circonférence; la seconde portion du duodénum ;st souvent comprise dans l'épaisseur des deux feuillets du mésocolon iliaque droit.

b. Parmi les organes urinaires, nous ne signalerons que la vessie, tapissée par la éreuse au niveau de son fond, de sa face postérieure et d'une partie des faces laté-

B^es. Quant au rein, enveloppé dans son atmosphère celluleuse, il n'affecte auiun rapport direct avec le péritoine.

c. Les (rrganes gériitaux de l'homme, après la descente du testicule, n'offrent de (rapports avec la séreuse que par les vésicules séminales. Chez la femme, les ligaments larges enveloppent la trompe et l'ovaire; l'utérus, sauf une portion res- •treinte de la face antérieure de son col, est recouvert par la membrane séreuse, iîinsi qu'une petite portion de la face postérieure du vagin.

d. Les gros troncs vasculair es, aorte, veine-cave, sont placés en dehors du péritoine. Les vaisseaux qui vont se rendre aux diverses portions du tube digestif et aux antnexes, sont seuls compris entre les feuillets de la séreuse. Nous avons déjA signalé, au sujet de l'épiploon gastro-splénique, la disposition spéciale à l'aide de laquelle îles vaisseaux courts abandonnent l'artère splénique pour arriver à la grosse lubérosité de l'estomac. L'artère hépatique offre, dans ses rapports avec l'iiiatus de 'Win8low,une disposition fort curieuse : située sur un plan postérieur à l'arrièreicaTité des épiploons, l'artère, pour venir se placer entre les deux feuillets du pertit épiploon, contourne l'hiatus de Winslow et décrit autour de lui une courbe •qui embrasse sa demi-circonférence inférieure.

Dans sa portion viscérale, le péritoine n'est pas doublé par la lamelle fibreuse

Tissu cellulaire extérieur au péritoine

Lamelle fibreuse souspéritonéale.

Le péritoine forme aux iatestiiis, tantôt une

tunique complète, tantôt une

tunique incomplète.

SPLANC-IINOLOGIE,

que nous avons rencontrée dans la portion pariétale; aussi la perforation de 1 tunique séreuse viscérale est-elle beaucoup plus fréquente que celle de la tuin Ligameiiis que sércuse pariétale.

forniiSs Q ^.gp^g péritoine. Nous avons dit que le péritoine, indépendamment di le périîoiuo. son rôle d'isolement et de moyen de glissement entre les viscères, fournissait de liens qui fixent ces viscères à la paroi de l'abdomen. C'est surtout pour l'acconi plissement de ce second ordre de fonctions qu'existent les divers replis de 1; membrane séreuse connus sous le nom de ligaments mésentères; d'autres repli constituent les épiploons et les franges épiploïques.

Ligaments. Ce ne sont pas à proprement parler des ligaments dans l'accep tion que l'on donne à ce mot. Bien qu'ils servent jusqu'à un certain point à main tenir les organes dans leurs rapports, c'est surtout à la pression des muscle abdominaux qu'est due celte action. 11 n'y a, du reste, entre les ligaments et le mésentères, d'autre différence que l'étendue des replis.

Les ligaments appartiennent, les uns, à la portion sus-ombilicale, les autres à la portion sous-ombilicale du péritoine.

Parmi les premiers on distingue ceux du' foie, de la rate, de l'estomac et du duodénum.

Le foie nous offre à considérer :i 1° le ligament suspensear, qui s'étend di l'ombilic au foie ; il est formé par deux feuillets qui s'écartent de plus en pins jusqu'au ligament coronaire, avec lequel ils se continuent. On lui distingue deux faces, deux bords et deux extrémités. De ses deux faces, l'une, la gauche est en rapport avec le lobe gauche du foie ; la droite répond à la face inférieur du diaphragme. L'un des bords est postérieur, libre et concave ; l'autre bon est adhérent et convexe. Des deux extrémités, l'inférieure répond à l'ombilic la supérieure se termine au ligament coronaire. Chez l'adulte, ce ligament log< le cordon fibreux qui résulte de l'oblitération de la veine ombilicale et quelque petits vaisseaux qui, dans les affections du foie, peuvent se développer considé rablement. 2° Le ligament coronaire. On peut le regarder comme formé en parti< par l'épanouissement du ligament suspenseur. Il part du diaphragme et vienl s'attacher au bord postérieur du foie. A chacune de ses extrémités, le hgamenl coronaire affecte une forme triangulaire ; aussi a-t-on admis deux ligaments triangulaires, l'un droit et l'autre gauche. 3° Le ligament hépatn-duodénal. C'est la portion droite du petit épiploon, qui forme le bord antérieur de l'hiatus de Winslow. 4» Le ligament hépato-colique. C'est un repU qui part du lobe droit du foie et se rend à l'angle droit du colon, fî» Le ligament hépatn-surrénal. 11 part de la face inférieure du foie et va se fixer à la capsule surrénale.

La rate offre un ligament suspenseur, qui part du diaphragme et se fixe à l'extrémité supérieure de l'organe.

L estomac est maintenu k son extrémité cardiaque par deux ligaments plirénico-gasfriques verticaux, à bord tranchant antérieur; le gauche est plus développé que le droit.

Le duodénum est uni au rein par un repli transversal qui part de sa première portion et se fixe à l'extrémité supérieure du rein droit.

Les ligaments qui appartiennent k la portion sous-ombilicale du péritoiné, sont en rapport avec le rectum, les organes génitaux de la femme et enfin la vessie.

Le rectimdouuc naissance, par ses parties lalérales, aux plis de Douglas, qui, placés horizontalement, divisent en deux portions, l une supérieure, l'autre infé^

DU PÉRITOINE

i-ieure, la cavité du petit bassin, et se lormincnt, ciiez l'Iiomme, à la vessie, .•liez la femme, sux* les parties latérales de la matrice.

i A V utérus et aux ovaires appartiennent les lignmenis larges, replis tendus Iransersaleraent des parois latérales du bassin aux faces latérales de la matrice : ces .igaments ont deux faces, un bord libre, un bord adhérent et deux extrémités. On admet trois ailerons ou plans au niveau du bord libre : l'antérieur ou aileron liu ligament rond, le moyen ou aileron de la trompe et le postérieur ou aileron lie l'ovaire.

La vessie présente trois replis du péritoine, qui partent, l'un, de la partie moyenne et du sommet de la vessie, ligament suspenseur de la vessie, les autres, lie ses parties latérales, et vont se réunir à l'ombilic. C'est l'ouraque et les nrtères ombilicales oblitérées qui déterminent ces replis. Les fossettes inguinales interne et externe, si bien décrites par M. le professeur Cloquet, sont situées, la oremièie, en dedans, la seconde, en dehors du ligament latéral de la vessie ou du vestige de l'artère ombilicale.

2» Mésentères. Ce sont les ligaments de l'intestin ; ils servent à fixer le tube digestif à la paroi postérieure de l'abdomen.

L'intestin grêle ne nous offre à étudier qu'un mésentère, c'est le mésentère proprement dit, dont la ligne d'insertion s'étend de la deuxième vertèbre lomoaire à la fosse iliaque droite. Ce repli a la forme d'un triangle, dont le sommet émoussé, d'une largeur de 1 5 à 20 centimètres, serait représenté parla ligne d'insertion; la base du triangle répond à l'intestin. Des deux feuillets du mésentère, '.e supérieur se confond avec le feuillet inférieur du mésocolon transverse, l'inférieur descend au-devant de l'aorte et de la colonne vertébrale. Le mésentère du gros intestin a pris différents noms, suivant les diverses portions du gros inîBstin qu'il soutient : c'est le mésocolon lombaire droit, puis le mésocolon transt/erse, le mésocolon lombaire gauche, le mésocolon de l'S iliaque et le mésorecl um, qui n'occupe que le tiers supérieur de la portion rectale de l'intestit

Avant de former le mésocolon lombaire droit, le péritoine passe au-devant du cœcum, dont il ne tapisse que le sommet et la face antérieure ; la face postérieure lu colon ascendant manque aussi de séreuse , excepté au voisinage de l'angle droit du colon transverse. L'appendice cœcal possède un mésentère, quelquefois long de plusieurs centimètres.

Le mésocolon trans verse affecte à sa racine la forme d'une lame recourbée dont la portion moyenne est la plus élevée; c'est aussi à ce niveau que ce repli offre la longueur la plus grande, et que par conséquent l'intestin a sa plus grande mobilité.

Le mésocolon descendant présente, à sa partie supérieure, une attache au diaphragme : c'est ce qu'on a appelé le ligament pleuro-colique ; puis ses deux feuilfletsse continuent, l'interne, qui recouvre le rein gauche, avec le feuillet gauche

Idu mésentère, l'externe, sur l'aponévrose qui réunit les muscles transverse et iliaques. Assez peu étendu à la partie supérieure, le repli du péritoine devient (plus large à mesure que se prononcent les inflexions de l'S iliaque.

Le mésorectum enveloppe d'abord complètement le rectum ; puis les feuillets '«'écartent et la séreuse applique contre le sacrum l'intestin, qu'elle abandonne bientftt, pour se porter en avant, vers la vessie, chez l'homme, vers l'utérus, chez «la femme.

Les mésentères contiennent, dans leur épaisseur, les vaisseaux et les nerfs qui ■alimentent les organes; ce sont les replis les plus vasculaires.

SPLANCHNOLOGIE.

Grand épiploon .

Variétés du grand épiploon.

Transparence et ténuité du grand épiploon.

Ses faces et ses bords.

3" Êpiploons. Ce sont des replis qui, au lieu de fixer l'inteslinà la paroi posti'' rieure de l'abdomen, comme les mésentères, s'étendent entre deux viscères : oi pourrait les appeler méso-viscères.

Il y a quatre êpiploons principaux ; trois d'entre eux parlent de l'estomac : ci sont les êpiploons gastro-colique ou grand épiploon, gastro^hépatique ou petit épiploon et gastro-spléniquc ; le quatrième est l'épiploon pancréatico-spléniqui-.

a. Grand épiploo7i. Le gra7id épiploon, nommé aussi épiploon (jastro-colique, parci qu'il est fixé chez l'adulte, d'une part, à. l'estomac, de l'autre, au colon, existe peine chez l'enfant nouveau-né ; il se développe avec l'âge et atteint, vers l'épo que du développement complet, le détroit supérieur du bassin. On a remarqm qu'il descend un peu plus bas à gauche qu'à droite. Lorsque l'estomac et le coloii sont extrêmement distendus, l'épiploon est réduit à une zône ou bordure plus ou moins étroite, qui longe l'arc du colon.

Le grand épiploon présente d'ailleurs une multitude de variétés individuelles : tantôt il est comme étalé d'une manière très-régulière au-devant des circonvolutions intestinales; tantôt, replié sur lui-même, il est déjeté de l'un ou de l'autre côté; d'autres fois, tendu comme une corde adhérente par une de ses extrémités, il peut devenir cause d'étranglement. 11 n'est pas excessivement rare de trouver le grand épiploon renversé de bas en haut, entre le diaphragme, d'une part, l'estomac et le foie d'autre part.

Telles sont la transparence et la ténuité du grand épiploon, qu'on a peine à concevoir qu'il puisse entrer quatre lames péritonéales dans sa composition. Chez certains individus, on trouve même l'épiploon percé à jour et comme criblé de trous, à la manière d'une dentelle. En opposition avec cette extrême ténuité, on voit, chez les sujets d'un gros embonpoint, le grand épiploon pénétré d'une énorme quantité de graisse, qui se dépose principalement le long des vaisseaux, en sorte qu'il peut acquérir un volume très-considérable et un poids de plusieurs livres.

Le grand épiploon, irrégulièrement quadrilatère, étendu comme une toile audevant des intestins grêles, qu'il sépare des parois abdominales, présente une focf antérieure et une face postérieure, toutes deux libres. Son bord supérieur, adhérent, se dédouble, pour s'attacher par sa branche de bifurcation antérieure à la grande courbure de l'estomac, et par sa branche de bifurcation postérieure à l'arc du colon. C'est entre ces deux branches de bifurcation, dont chacune comprend deux feuillets du péritoine, que se prolonge l'arrière-cavité des êpiploons. Le bord inférieur ou libre du grand épiploon, convexe, plus ou moins sinueux, répond aux arcades crurales et aux orifices internes des anneaux sus-pubiens; aussi le rencontre-t-on très-souvent dans les hernies. Ce bord inférieur est, de toutes les parties de l'épiploon, celle qui présente le plus souvent des adhérences. Les bords latéraux n'offrent rien de remarquable ; ils marchent parallèlement à la direction des colons ascendant et descendant, qu'ils recouvrent même quelquefois.

D'après Ilausen, l'adhérence des feuillets postérieurs du grand épiploon au colon transverse ne se produirait que consécutivement. L'anatomic comparée, comme l'étude du périloine chez l'enfant nouveau-né, démontrerait la disposition suivante : les deux feuillets postérieurs du grand épiploon, au lieu de se con- (inucrnvecle mésocolon transverse, passent au-dessus et en avant de lui :1c feuillel réfléchi antérieur tapisse la face antérieure du pancréas et va former la paroi postérieure du petit épiploon ; le feuillet rénêchi postérieur tapisse toujours,dans une certaine étendue, la face postérieure du pancréas et redescend pour se confondre

DU PÉRITOINE

Vcuncr.

D uo(L

avec la lame supérieure du mésocolon transverse. Le pancréas ne serait donc plus, ainsi, que la troisième portion du duodénum, compris entre les deux feuillets du mésocolon ^Pi^ 363)

Iransverse, mais entre •les feuillets réfléchis du grand épiploon.

J'ai déjà dit que l'arrière-cavité des épi- ^loons, facile à démon- Irer chez les jeunes lujets , devenait d'une démonstration généralement impossible chez des sujets avancés en ^ge. 11 en est de mCme de l'existence des quaitre feuillets, qui n'est appréciable qu'au voiiùnage de l'estomac et de l'arc du' colon.

Les artères du grand épiploon sont fournies )ar les artères gastro- ^piploïques droite et gauche ; elles descendent verticalement enre les deux lames antérieures du grand épiploon et diminuer en comtpe de ;alibre. Parvenues au bord inférieur de cette toile membraneuse, elles se reolient de bas en haut et remontent entre ses deux lames postérieures jusqu'à 'arc du colon, où elles communiquent avec les artères de cet intestin.

Les veines suivent la môme direction que les artères et vont concourir à la fornation de la veine-porte.

On trouve des ganglions lymphatiques dans l'épaisseur du grand épiploon, le long des courbures de l'estomac et de l'arc du colon.'

On suit sur les artères épiploïques des ramifications nerveuses qui émanent du plexus solaire; ce sont, sans doute, ces nerfs qui donnent à l'épiploon la sensibilité particulière qui le caractérise et qui déterminent les phénomènes de 'étranglement, quand il est pincé dans une hernie. On ignore les usages de ce grand épiploon.

b. Petit épiploon. Le petit épiploon, épiploon gastro-hépatique, méso-ventricule., présente deux faces, une antérieure, qui répond au foie, une postérieure, qui ionne la paroi antérieure de l'arrière-cavité des épiploons; un bord inférieur con- «cave, fixé à la petite courbure de l'estomac; un bord supérieur, fixé loà la scissure itransverse du foie et à la portion du sillon antéro-postérieur située en arrière de lia scissure; 2° à l'œsophage et au diaphragme. A droite, il est borné par les vaisiWûux hépatiques et les conduits biliaires; c'est derrière ce bord que se voit l'hiartU8 de Winslow. A gauche, il est limité par l'œsophage. Ses bords droit et gauche

Difficulté de la démonstration de l'arrière-cavité des épiploons.

Artères.

Veines.

Vaisseaux lymphatiques.

Nerfs.

Petit épiploon.

(*) Figure destinée à montrer la disposition du grand épiploon chez le fœtus.

SPLANCHNOLOGIE.

I^piploon gastro-spléiiique.

Slruclure.

Variété du péritoine

sont formés par deux ligaments, le droit par le ligament hépato-duodénal, le gaucho par le repli plirénico-œsopliagien. I/épiploon gastro-hépatique est constitué par deux ieuillcts seulement, dont l'antérieur va revdtir la face antérieure, et dont le postérieur va revûlir la face postérieure de l'estomac. La démonstration anatomique de ces deux feuillets n'est facile qu'au voisinage de l'estomac.

c. Èpiploon f/astro-splénique. Il faut le considérer dans l'état de distension de l'estomac et lorsque ce viscère est revenu sur lui-même. Dans le premier cas, l'épiploon gastro-splénique n'existe presque pas et la rate paraît appendue à la partie postérieure de la grosse tubérosité stomacale. Dans le second, on peut compter quatre feuillets dans l'épiploon gastro-splénique, cardans son épaisseur se trouve, un prolongement de l'arrière-cavité des épiploons qui, chez la plupart des sujets, s'avance jusqu'au contact de la face interne de la rate.

d. Epiploon pancréalico-sphénique. Il est plus ou moins long suivant la distance, un peu variable, qui existe entre la queue du pancréas et la face interne de la rate. Sa disposition n'offre, du reste, rien de particulier.

4° Franges épiploiques. Ce sont des appendices formés uniquement de graisse revâtue d'une couche péritonéale. La longueur et le nombre de ces appendices sont très-variables; ils paraissent augmenter avec l'âge. Leur usage est inconnu; on les regarde comme servant de réservoir au tissu adipeux.

V. Structure du péritoine. Le péritoine est formé de deux lames, une externe celluleuse et quelquefois fibreuse, une interne ou épithéliale.

La lame externe est surtout prononcée au niveau des régions rénales et des fosses iliaques, et sa moindre épaisseur se rencontre au niveau de l'ombiUc et de la ligne blanche. Certaines portions de la séreuse paraissent, au contraire, constituées presque uniquement par un feuillet épithélial : ce sont celles qui répondent à la convexité de l'intestin et à certaines portions des viscères, comme la face convexe du foie.

Au point de vue histologique, le péritoine est constitué par des faisceaux entre- £roisés et des fibres lamineuses auxquels sont mélangés des réseaux de fibres élastiques : ces dernières sont plus abondantes dans le feuillet pariétal. L' cpithélium est composé de cellules polygonales, aplaties, disposées en une couche unique.

D'après les auteurs, le péritoine contient peu de vaisseaux sanguins ; leur injection est difficile. Sur une pièce que nous avons sous les yeux, on voit que les mailles vasculaires ont la forme d'un rectangle dont le grand côté est vertical ; cette disposition se présente assez régulièrement sur toutes les portions du péritoine pariétal; la vascularisation est notablement plus prononcée dans la cavité pelvienne.

Les lymphatiques appartiennent au tissu sous-séreux.

Les nerfs ne sont pas très-nombreux ; c'est dans l'épiploon et le mésentère qu'on les voit le plus facilement.

Variété dupéritoine. J'ai présenté à là Société anatomique en 1827 (3« bulletin, p. 34) une variété anatomique du péritoine fort remarquable. C'est une poche séreuse particulière, renfermée dans la cavité péritonéale, libre dans cette cavité, et contenant dans son intérieur la totalité de l'inteslin grêle. Cette vaste poche ne peut-elle pas être considérée comme l'arrière-cavité des épiploons, uti. Usée en quelque sorte en faveur de l'intestin grêle? Cette anomahc de forme paraît avoir été observée pour la première fois par Neubauer et décrite par lui sous le nom de rarissimum pnitQuœi receptaculum

Développement du péritoine. L'histoire du développement du péritoine jette un si grand jour sur 1 ensemble de cette séreuse, dont la disposition compliquée est

DU PÉRITOIINE

fout à fait incompréhensible sans elle, que l'on est étonné qu'elle n'ait pas encore pris place dans nos traités classiques. Il n'y a pas moins de trenle-sept ans cependant qu'elle a été tracée de main de maître par J. Muller {Arch. de Meckel, 1830).

Le développement du péritoine est intimement lié à celui du tube digestif, et l'on peut dire que ce sont les modifications que ce dernier éprouve dans les diverses phases de son évolution, qui déterminent et rendent inévitables les complications, si étranges au premier abord, que présente la membrane séreuse abdominale.

Ainsi que nous l'avons dit précédemment (V. Splanchn., p. 174), le canal digestif est d'abord un tube droit, étendu le long du rachis, auquel il est fixé par un mésentère vertical comme lui; la portion de ce mésentère qui répond à. la dilatation stomacale, peut être désignée

j • \ (Fig- 36i) (* .

sous le nom de mesogastre.

Formé de deux lames, dont l'une regarde à droite, l'autre à gauche, le mésogastre est fixé au bord postérieur de l'estomac, qui deviendra plus tard la grande courbure de cet organe. Lorsque celui-ci, de vertical qu'il était, se rapproche de la direction horizontale, le mésogastre, qui est obligé de suivre ce mouvement, devient horizontal luimême et représente alors une cloison transversale, dont un des feuillets regarde en haut et l'autre en bas. Ce mésogastre horizontal ne mesure, dans l'origine, que la distance qui sépare la grande courbure de l'estomac de la colonne vertébrale. Mais, dans la suite, il s'allonge considérablement, et, pour se prêter à l'espace étroit qu'il occupe, il forme un pli, qui descend vers la cavité du bassin. Ce pli, qui n'est autre chose que le grand épiploon, se compose de deux lames, formées chacune de deux feuillets, et simplement appliquées l'une contre l'autre, de telle sorte qu'elles circonscrivent de toutes parts une vaste cavité virtuelle {arriére-cavité des épiploons), ouverte seulement à la partie supérieure, où elle est prolongée par la paroi postérieure do l'estomac. Cette ouverture, située au niveau de la petite courbure de l'estomac, est d'abord très-large ; plus tard, à mesure que le foie naît de la portion duodénale de l'intestin grêle, elle se rétrécit considérablement et devient l'hiatus de Winslow; en même temps, l'arrière-cavité des épiploons se trouve prolongée derrière le foie, jusqu'au point où cette glande contracte des adhérences avec le diaphragme. Nous avons vu plus haut comment les deux feuillets postérieurs des grands épiploons, d'abord sans connexion avec le colon transverse, se soudent ensuite à la moitié supérieure de sa circonférence, et semblent l'envelopper.-

(•) Figures sch(îmatiques destindes à montrer, les (rois supérieures, la formation des diverses cii'cou- «ulutions du canal iatcstinal, les deux inférieures, la formation du grand épiploon.