DE l'intestin GRÈI.E

L'intestin grclc comprend toute cette portion du canal intestinal quicst étendue entre l'estomac et le gros intestin. Selon Ilaller, Dichal et ceux qui ont suivi ces

M) La (liatinction de l'intestin en grêle et en gros est applicable à tous les animaux vertèbres; mnis aucun nnimnl, h l'exception de l'iiomme, des orangs et du pbascolome, ne présente il la fois un cîrcum et un appendice. Citez quelques animaux, on trouve un ou plusieurs cfT.cums; chez d'autres, un ou plusieurs appendices vermiculaires ; ailleurs, il y a absence de cœcuni et d'appendice ; niais, dans ce cas, un repli valvulaire et un cliangeinent notalde dans le diamètre de l'intestin étaldissenl la liniile. Citez quelques-uns, enlln, toute la dilTerence consiste dans un changement de diamètre.

SPLANCHNOLOGIE.

Le duodénum fait

' partie de riutestin grêle.

Division de l'intestlu grêle en trois portions.

anatomistes, la partie supi5riourc de cet intestin, appelle duodénum, devrait co (5tre distraite, en sorte que, d'après eux, l'intestin grûle ne commencerait qu'à la fin du duodénum. La première acception me paraît devoir être maintenue, vu 1° l'absence d'une démarcation réelle entre le duodénum et le reste de l'intestin grèle, 2" la communauté de structure et d'usages.

On divise l'intestin grêle en trois portions : le duodénum, le jéjunum et l'iléon. La distinction établie entre le duodénum et le reste de l'intestin grêle est légitime ; mais celle qui sépare le jéjunum de l'iléon, est tout à fait arbitraire : aussi, à l'exemple de Haller, Sœmmering et autres, décrirons-nous simultanément le jéjunum et l'iléon sous le titre ùe jéjwio-iléon.

A. — Duodénum.

Les limites du duodénum sont arbitraires .

Situation.

Moyens de fixité.

Préparation. En ouvrant l'abdomen, on ne voit que la première portion de cet Intestin; la seconde est masquée par le colon ascendant; la troisième se voit, non dans l'arrièrecavité épiploïque, mais au dessous du mésocolon. transverse, dont le feuillet inférieur est soulevé par le duodénum et l'enveloppe dans la moitié antérieure de sa circonférence. On met à découvert la deuxième portion du duodénum en renversant le colon ; on peut découvrir la troisième de deux manières, ou en incisant le feuillet inférieur du mésocolon transverse, et c'est le mode de préparation le plus convenable, ou en renversant l'estomac en liant, après avoir divisé les deux feuillets du grand épiploon qui s'Insèrent à sa grande courbure.

Le duodénum [SâSv/.y. Sd-Avjl'.i), nom donné par Hérophile (1) à la première portion de l'intestin grêle, à raison de sa longueur, qu'il a estimée à douze travers de doigt, commence au pylore et finit, sans ligne de démarcation précise, à gauche de la deuxième vertèbre lombaire, au moment où il entre dans l'épaisseur du mésentère. Sa limite inférieure est parfaitement établie par l'artère et la veine mésentcriques supérieures, qui passent au-devant de lui en le coupant à angle presque droit. On pourrait encore établir comme limite un changement de direction tel que l'intestin, de transversal qu'il était à droite des vaisseaux mésentériques, se porte brusquement en avant et à gauche. Sa fixité, sa structure et ses courbures motivent sa description isolée (2).

Sa situation précise par rapport aux parois abdominales est difficile à déierminer. Il n'appartient exclusivement à aucune région de l'abdomen, mais il occupe successivement les limites i" de l'hypocbondre droit et de l'épigastre; 2° du flanc droit et de la région ombilicale; 3° de l'épigastre et de la région ombilicale.

Sa situation est d'autant plus profonde qu'on s'éloigne davantage du pylore : d'où la difficulté de l'exploration du duodénum à travers les parois abdominales.

Il est fixé solidement dans la place qu'il occupe, par le péritoine, par les vaisseaux et plexus nerveux mésentériques, qui le brident, et par le pancréas.

Cette fixité, qui forme un de ses caractères principaux, était indispensable, \u les rapports du duodénum avec le canal cholédoque : on conçoit, en effet, que des obstacles au cours de la bile auraient eu lieu incessamment, si le duodénum eût partagé la mobilité du reste de l'intestin grêle.

(1) Galen., Administr. anaf,, lib. Vi, cap. ix.

(2) Glisson avait établi pour limite inférieure du duodémim l'insertion du canal cholédoque.

DE l'intestin grêle.

Il suit de là que le duodénum ne peut jamais entrer dans la formation des hn-nies. S'il se déplace quelquefois, c'est dans sa première portion, dont la fixité ost moins grande que celle du reste de l'organe, et qui est entraînée par la portion pylorique de l'estomac, dans les cas de déplacement de ce dernier viscère. .

DiWjiSJons. La longueur du duodénum est de 21 à 24 centimètres; son calibre,

unpeu plus considérable que celui del'intestin grêle qui lui fait suite, a été exagéré lorsqu'on a donné à cet organe le nom de second estomac, ventriculus succenturiaUts.ra.i même rencontré des sujets cliez lesquels le duodénum, médiocrement distendu, avait 13 centimètres de circonférence, tandis que l'intestin grêle, qui lui faisait suite, avait la centimètres. On suppose que cet intestin est plus dilatable que le reste de l'intestin grêle ; ce qui s'explique, dit-on, par l'absence du péritoine. Le fait et l'explication sont également sans fondement.

Direction. Elle est fort remarquable. A partir du pylore, le duodénum se porte en haut, à droite et en arrière; parvenu au col de la vésicule biliaire, il change brusquement de direction, pour devenir vertical et former avec la première portion un angle aigu {première courbure.); puis, après un trajet plus ou moins long dans le sens vertical, il se porte transversalement de droite à gauche, pour se continuer avec l'intestin grêle. I.e lieu de ce changement de direction, qui se fait à angle droit, et p3r conséquent d'une manière moins brusque que la première, porte le nom de seconde courbure.

Il suit de là que le duodénum décrit une double courbure, ou mieux une courbe demi-circulaire, dont la concavité est à gauche et la convexité adroite. Haller compare ingénieusement le duodénum à deux parallèles coupées par une sécante perpendiculaire.

Ce double changement de direction du duodénum, qui a probablement pour usage de ralentir le cours des matières alimentaires, a permis de lui considérer trois portions, distinguées parles noms numériques de première, deuxième el troisième.

Rapports. Ils doivent être étudiés dans chacune des trois portions.

t» Rapports de la première portion. En haut, avec le foie el la vésiculedu fiel, au col de laquelle celte portion du duodénum est unie par un repli du péritoine. Il n'est pas rare de voir la vésicule du fiel et le duodénum unis par des adhérences intimes, el des calculs biliaires s'ouvrir un passage, à travers ces adhérences, dans le duodénum.

En avant, elle est en rapport avec l'épiploon gaslro-côlique et les parois abdominales.

En arrière, avec les vaisseaux hépatiques et l'épiploon gastro-hépatique.

La première portion du duodénum, qui pouri ait êter appelée su portion hépatique, a 5 centimètres environ de longueur.

2° Rapports de la deuxième portion. En avant,'a\cc l'extrémité droite de l'arc du cOlon, qui la coupe perpendiculairement.

En arrière, avec le bord concave du rein droit, le long duquel il descend plus ou moins, avec la veine cave abdominale el avec le canal cholédoque. Quelquefois la deuxième portion n'affecte pas de rapports avec le rein, mais bien avec la colonne vertébrale. C'est à la partie postérieure et interne de la deuxième portion, au-dessous de sa pailic moyenne, que les canaux cholédoque et pancréatique traversent les parois de l'intestin. Les rapports du duodénum en arrière sont immédiats, c'est-à-dire sans l'inlcrmédiaiie du péritoine.

11 n'est point exposé aux déplaceiiieuls.

Dimensions.

Direction.

Première courbure.

Deuxième courbure.

Des trois portions du duodénum.

Tlapports de la première port on.

nnpporta de la deuxième por lion .

l.ieii précis do Touvcrturc des canaux cliolèdoqiic cl pancréatique.

SPLANCIINOLOGIE.

Adroite, la deuxième portion répond au cclon asccndan!, à gauche, au pancréas, qui lui est intimement uni, et quiTcmbrasse dans une série de demi-gouttière.

Celle deuxième porlion a b ou 8 centimètres de longueur. On pourrait l'appeler portion rénale du. duodénum.

Rapports lie 30 /{apports de la troisième portion. La troisième portion, qu'on pourrait appeler portion porlion pancréatique, est pour ainsi dire située dans l'épaisseur du bord adhérent du mésocôlon Iransverse; elle soulève le feuillet inférieur de ce mésocôlon, qui la recouvre dans la moitié ou les deux liers de sa circonférence, de manière à lui former une enveloppe incomplète. Ainsi, la portion Irantversale du duodénum ne se voit pas au-dessus du mésocOlon transverse, mais elle est tout entière audessous de ce repli.

Ea bas, elle répond au feuillet inférieur de ce repli.

En haut, elle est longée par le pancréas, qui lui adhère.

En avant, elle répond à l'estomac, dont la sépare le feuillet péritonéal qui tapisse l'arrière-cavité.des épiploons; elle répond, en outre, au mésentère et à l'intestin grûle, dans la porlion de sa circonférence qui dépasse, en bas, le bord adhérent du mésocôlon Iransverse;

En arrière, elle répond à la colonne vertébrale, dont la séparent l'aorte, la veine cave et les piliers du diaphragme (1).

La surface interne et la structure du duodénum ayant beaucoup d'analogie avec la surface interne et la structure du jéjuno-iléon, jerenvoie leur description après celle de la conformation extérieure de l'intestin grOle.

B. — «léjuno-iléon.

Définition. Vintestin grêle proprement dit ou \q jéjuno-iléon est cette partie du canal alimentaire qui remplit la presque totalité de l'abdomen, qui occupe les régions ombilicale, hypogastrique, iliaques et lombaires, etque circonscrit plusou moins complètement, comme dans une limite circulaire, le gros intestin.

limites. Par son extrémité supérieure, il se continue sans ligne de démarcation avec le duodénum. L'angle que forme le mésentère avec le mésocôlon, le changement de direction que présente l'intestin grûle, immédiatement au-dessous du duodénum, et mieux encore le point où les vaisseaux mésentériques supérieurs coupent l'intestin grûle, établissent la limile supérieure du jéjuno-iléon.

Par son extréinilé inférieure, il s'ouvre perpendiculairement dans le gros intestin.

udistinc- La distinction surannée de l'intestin grûle proprement dit en yV/unum et en tion du je- ii^Q^j^ jQjt i-cii'.guée parmi les subtilités analomiqucs, car elle ne repose que •'ni"on^cst* sur des fondements futiles; et, s'il est vrai de dire que la partie supérieure difsurauuce. fère à beaucoup d'égards de la partie inférieure de cet intestin, les différences qu'elles présentent ont lieu graduellement et comme parnuances insensibles (2).

(1) Chez un sujet, j'ai trouve une quatrième porlion, qui se porlait de bas en haut, et qui avait 2 centimètres et demi de longueur; en sorle que le duodénum décrivait une Iroisième courbure, ù cavité dirigée à droite.

(5) La partie supérieure de l'intestin gicle est appelée jVfyuwwm, parce qu'on la trouve haltituellement vide ; la partie inférieure, iléon, soit parce qu'on a supposé qu'elle occupait principalement les réglons iliaques, soit à cause de sa disposition cnlorlillce, qui lui est d'ailleurs commune avec le jéjunum (l'ù.i'.-i, tourner, entortiller).

DE l'intestin grêle.

.'vussi Vinslow, en désespoir de cause, avail-il établi une limite de pure convention, en proposant d'appeler jéjiinuniles deux cinquièmes supérieurs, et iléon les Irois cinquièmes inférieurs de l'intestin grCle.

Aucune partie du canal alimentaire ne présente une aussi grande mobilité que le jéjuno-iléon. Fixé d'une manière très-lâche, et comme suspendu à la colonne \ertébrale par un grand repli du péritoine, appelé mésentère, repli qui, étant plus large à sa partie moyenne qu'à ses extrémités, donne une inégale mobilité aux diverses parties qu'il soutient, le jéjuno-iléon se déplace avec la plus grande lacilité.

Ainsi la limite circulaire que trace autour de lui le gros intestin, n'est exacte que supérieurement, où le uiésocôlon et l'arc du côlon isolent le jéjuno-iléon de l'estomac, du foie, de la rate et du duodénum. Mais en bas, entre lecœcumetl'S iliaque du côlon, l'intestin grêle plonge dans le bassin, s'étale de chaque côté dans les fosses iliaques et dans les régions lombaires, et se porte au-devant des côlons lombaires droit et gauche.

Celte excessive mobilité est un des traits les plus caractéristiques et les plus importants du jéjuno-iléon, qui flotte, en quelque sorte, dans la cavité abdominale, obéissant au moindre choc, au moindre ébranlement. De tous les -viscères^ c'est celui qui entre le plus souvent dans la formation des hernies; il est susceptible d'invagination, c'est-à-dire que la portion supérieure de cet intestin peut ûire reçue, comme dans une gaîne, dans la portion placée immédiatement audessous. Lorsqu'un des organes contenus dans l'abdomen augmente de volume, le jéjuno-iléon lui cède sa place, et se porte dans le sens qui lui offre le moins de résistance; il semble partager la mobilité des liquides; il se ramasse, il s'éparpille, se moule sur les parties environnantes, remplit tous les -vides, de manière à éluder les causes de compression ; et c'est par cet admirable mécanisme que l'abdomen peut se prêter sans inconvénient à un développement quelquefois prodigieux, normal ou morbide, des organes situés dans sa cavité.

Lireclion. Nous avons vu que la partie supérieure ou sus-diapbragmatique du canal digestif était rectiligne. L'estomac nous a présenté une légère incurvation; le duodénum, deux courbures très-prononcées. Le reste de l'intestin grêle va nous offrir une disposition bien plus flexueuse encore.

La direction du jéjuno-iléon est la suivante : à partir du duodénum, il se porte d'arrière en avant et de droite à gauche, se replie ensuite un grand nombre de fois sur lui-même, et, parvenu à sa partie inférieure, il se porte transversalement de gauche à droite et un peu de bas en haut, pour s'ouvrir perpendiculairement dans le gros intestin.

Les replis ou contours nombreux {gyri) que le jéjuno-iléon décrit sur luimême, ont été désignés sous le nom de circonvolutions {circumvolvere); ils se moulent les uns sur les autres, sans se mêler, sans s'entortiller, de manière à former une seule masse, dont l'aspect ressemble tellement à la surface du cerveau qu'on a donné le nom de circonvolutions aux éminences sinueuses que présente la sur- I face de ce dernier.

Dans l'espèce de confusion où se présentent les nombreuses sinuosités que dé- ' crit le jéjuno-iléon, il paraît bien difficile de lui assigner une direction géiié- ' raie; cependani, si l'on considère que l'intestin grêle coiumcuce à gauche de la seconde vertèbre lombaire et Hiiil à droile dans la fosse iliaque, on verra que la direction générale de l'intestin est celle du bord adhérent du repli membraneux qui le soutient, c'est-à-dire qu'elle est oblique de haut en bas et de gauche à

Moyens de nxité.

mobilité extrême lie l'inleslia grêle.

Conséquences de cctie mobilité .

Direction.

Les circonvolutions.

Direction péncnilt! (le

ronsemlile des cireon-

Yulnlions.

Sl'LANCIINOLOGIl':

Chaque circonvolution représente une moilic <le S de chiffre.

Dimeusions en longueur.

Varlélés de longueur.

La longueur et le calibre

sont en raison inverse l'un de l'autre.

Rapports entre la stature et la longueur de l'intestin grêle.

Calibre.

Différences de calibre

cli'oilc. Si maintenant on veut cxaminoi' la direclion particulière des circonvolutions, on verra que toutes olfrent leur concavité du côié du mésentère et leur convexité du côté des parois abdominales, et que chacune d'elles rcprt5senle un cercle à peu près complet, ou plus exactement une moitié de huit de chiflre.

Cette disposition en demi-huit de chitTre, qui permet à l'inteslin de se replier, sans aller ni en avançant ni en reculant, explique comment un si grand nombre de replis intestinaux ont pu se placer entre deux points aussi peu distants que la partie latérale gauche do la seconde vertèbre lombaire et la fosse iliaque droite, points que sépare tout au plus un intervalle de 10 ou 12 centimètres.

Dimensions. La longueur de l'intestin grêle proprement dit a paru de tout temps curieuse à déterminer : Meckel dit que cette longueur varie de 13 à 27 pieds (5 à 8 mètres environ), y compris le duodéntmi. D'après mes observations, elle varierait de 3 à 8 mètres environ chez l'adulte (1). En général, la longueur de l'intestin grêle est à celle du gros intestin, comme 5 est à 1. La diversité dans les résultats des mensurations s'explique en partie par des différences individuelles, en partie par la manière dont on procède. Ainsi, suivant qu'on isole plus ou moins complètement l'intestin des replis membraneux qui le soutiennent, on obtient des résultats divers. Une cause moins bien appréciée de différence dans la longueur de l'intestin, c'est l'influence qu'exerce sur la longueur le calibre du conduit : le calibre et la longueur sont cons. tamment en raison inverse l'un de l'autre. Pour s'en convaincre, on n'a qu'à insuffler fortement l'intestin, après l'avoir préalablement mesuré. J'ai été souvent frappe de la brièveté de l'intestin grêle dans les cas de hernie avec rétention des matières au-dessus de l'étranglement.

On a cherché à établir un rapport entre la longueur de l'inteslin et la stature de l'individu, cl l'on a dit que la longueur de l'intestin équivalait à quatre ou cinq fois la hauteur du corps ; mais les différences de stature n'ont aucun rapport constant avec la longueur du canal alimentaire.

Au reste, les différences individuelles dans la longueur de l'intestin grêle ne paraissent influer nullement sur l'activité des phénomènes digestifs.

Calibre. L'inteslin grêle proprement dit n'a pas le même calibre dans toute sa longueur ; il est plus large à son origine qu'à sa terminaison. Médiocrement distendu par l'insufflai ion, il m'a présenté une circonférence de t7 centimètres et demi à son origine, de il centimètres et demi à sa partie moyenne, et de 9 centimètres et demi un peu au-dessus de son emboucliure dans le gros intestin. Chez ce sujet, il se dilatait pour atteindre 12 centimètres à cette embouchure elle-même. Nous trouvons dans l'intestin grêle une disposition infundibuliforme, qui doit favoriser la rapidité du corps des matières, en les faisant passer d'un espace plus large dans un espace plus étroit (2).

(1) La longueur moyenne de l'intestin grcle, y compris le duodénum, est de 20 pieds J'ai fait mesurer dernièrement plusicuis intestins gièles; chez une femme afTectée de péritonite chronique, l'intestin grële n'avait que sept pieds de long, non compris le duodénum; chez une autre également atrectée de péritonite chronique, 10 pieds de long, y compris le duodénum ; chez d'autres, dont le péritoine était dans l'état normal, j'ai trouvé une longueur de 18, de l'J, de 20, de 22 pieds; le maxiiunm a été 23.

(2) Cette disposition infundibuliforme explique pourquoi des calculs biliaires volumineux, qui, par suite d'adhésion et de perforation, avaient pénétré de la vésicule dansle dnodénunii ont pu franchir impunément les deux tiers supérieurs du jéjuno-iléon, sans pouvoir traverser le tiers inférieur, oti ils ont déterminé tous les symptômes de l'étranglement interne

DE l'intestin gué le.

Du reste, le calibre de rinteslin grûle présente beaucoup de vaiiétiîs. Quand il i \iste un obstacle au cours des maliùrcs, il peut atteindre le calibre du gros inli'stin. Dans certains cas de marasme, quand l'inteslin grûie est privé de gaz, il se resserre à. tel point que son calii)rc s'efïace complétcmenl.

Figure et rapports. L'inteslin grâle a la forme d'un cylindre ; sa coupe est à peu [irùs circulaire. On lui considère : i" un bord postérieur, concave, auquel s'attache le mésentère; ce bord est l(5gôrement plissé sur lui-miîme, comme il arriverait jiour tout cylindre droit auquel on aurait imprimé une forte courbure.

2° Un bord antérieur, convexe, libre, qui répond aux parois abdominales ; il en est séparé par le grand épiploon, lequel semble destiné à contenir la masse des circonvolutions intestinales.

Lorsque l'épiploon manque, comme chez le fœtus, ou se trouve déplacé, roulé en corde, les rapports de l'intestin grûle avec les parois abdominales sont immédiats.

0° Parleurs faces latérales, les circonvolutions de l'inlestin gréle correspondent '•^^ unes aux autres ; et comme elles sont convexes, il en résulte qu'elles inter-

ptent en avant et en arriére des espaces triangulaires, dans lesquels on voit s'amasser tantôt le sang épanché dans l'abdomen, tantôt la sérosité, le pus et les pseudo-membranes.

L'intestin grêle répond à toutes les régions de l'abdomen, à l'exception de la zone supérieure ; encore n'est-il pas rare de voir cet intestin se dégager de des- ^sous l'épiploon, pour venir se placer entre le foie et les parois abdominales, ou pour se porter dans l'hypochondre gauche. Il se précipite en quelque sorte partout où une voie lui est ouverte (1).

On voit constamment une quantité plus ou moins considérable d'intestin grêle dans l'excavation pelvienne, i" chez l'homme, entre la vessie et le rectum ; 2° chez la femme, d'une part, entre la vessie et l'utérus, d'autre part et suritouf, entre l'utérus et le rectum.

Chez des individus épuisés par les maladies chroniques, et chez lesquels on sentait parfaitement la colonne vertébrale à nu sous les parois abdominales, j'ai trouvé dans le bassin la presque totalité et môme quelquefois la totalité de l'inteslin grêle, rétréci et presque entièrement vide de gaz. Lorsqu'il n'y a qu'une ; partie de l'intestin grêle dans l'excavation pelvienne, c'est toujours la partie inférieure.

Dans la grossesse, dans les cas de tumeur développée dans l'abdomen, dans l'hydropisie enkystée de l'ovaire, l'intestin grêle se porte en haut et sur les côtés, dans les hypochondres, il s'éparpille, remplit les vides, et échappe presque toujours de la njanière la plus admirable aux causes de compression.

Il n'est pas rare de voir dans l'intestin grêle des espèces d'appendices ou divcr- Uicules en forme de doigt de gant, qui ont quelquefois de îi à 8 ccntimèircs de longueur, et qu'on a vus entrer dans la formation des hernies. Ces diverticulcs sont, en générai, beaucoup plus rapprochés de la partie inférieure que de la partie supérieure de 1 intestin grêle. Toutes lestuniques de l'inteslin entrent dans leur composition, ce qui établit une différence essentielle entre ces diverticules et les hernies de la membrane muqueuse à travers la membrane musculeuse, hernies

M) L'iiilcsliii groie se rencontre dans les hernies diapliragmallqnes ; II forme les hernies , riiiéales; c'est lui qui sort du baissin lorsque la paroi inférieure de celle cavité a clc divisée.

Il.ipporls :

Du bord postérieur ;

Du bord antérieur.

Rapports des circonvolutions entre elles.

liapporis de l'intestin grêle avec les parois abdominales.

L'intestin };rèle est contenu en partie ou en totalité dans le petit bassin.

A ppendices ou diverticules de l'intestin grêle.

SPLANCIINOLOGIlî.

dont j'ai vu un cxcm[)le dans le duodénum, ol plusieurs dans le reste de l'inleslin grûle. Chez un sujet récemment soumis à mon observation, l'inteslin grCle présentait une cinquantaine de tumeurs spliéroïdales, de volume inégal, toutes situées le long du bord mésentérique de l'inteslin, et formées par la hernie de la membrane muqueuse à travers la tunique musculeuse.

La surface interne de l'intestin grêle nous occupera à l'occasion de la membrane muqueuse.