ARTICULATION COXO-FÉ MORALE

petit fessier et qui établit une adhérence intime entre ce muscle et la capsule, une seconde expansion fournie par le pyramidal et les jumeaux, une troisième expansion qui est fournie à la capsule par le tendon du vaste externe. Sa surfaceinterne est tapissée par la synoviale articulaire.

Si nous étudions la structure du li gainent orbiculaire , nous structure. verrons , 1° que sa couleur n'est point nacrée comme celle de la plupart des ligaments , mais d'un blanc terne ; 2° qu'à l'exception des fibres superficielles qui sont linéairement et parallèlement disposées, il est composé de fibres irrégulièrement entrecroisées et comme feutrées.

Une disposition fort remarquable, et qui ne me paraît pas avoir fixé l'attention des anatomisles , c'est qu'à son orifice inférieur, et surtout en arrière, la capsule fibreuse est extrême- rema™u£bJelîaê ment mince , que là elle constitue une espèce de demi-collier ^la MpsdeT qui embrasse le col du fémur sans y adhérer d'une manière breuse« intime , de telle sorte que, dans les divers mouvements , celte espèce de collier fibreux roule autour du col, mais qu'il est retenu par les adhérences de petits faisceaux fibreux qui se réfléchissent de la capsule sur le col et soulèvent la synoviale.

4° Lia amentinter articulaire. Ce ligament, improprement Ligament in-

" ° terarticulaire.

appelé ligament rond, naît sous la forme d'une bandelette fibreuse repliée sur elle-même de la dépression de la tête du fémur, dépression qu'il ne remplit pas entièrement, se contourne sur celte tête et se divise en trois bandelettes , dont l'une qui se subdivise encore va se fixer au fond de la cavité cotyloïde en traversant le tissu adipeux, et les deux aulres vont se fixer aux deux bords de l'échancrure cotyloïdienne , au dessous dubourrelelcotyloïdien qui cache cette insertion, avec laquelle il se continue assez souvent. Dans un cas , un prolongement de ce ligament traversait l'échancrure cotyloïdienne, et venait se fixer à la partie voisine de la capsule. Rien de plus variable que l'épaisseur et la force du ligament ,. variétés da

r ^ r o ligament înter-

interarliculaire : tantôt il est extrêmement fort, tantôt il est articulaire.

Sa bifurcation.

Synoviale.

524 ARTHROLOGIE.

très faible et alors il ne tient qu'à l'un des bords de l'échancrure , ou bien il consiste clans quelques fibres ligamenteuses contenues dans l'épaisseur de la synoviale réfléchie ; d'autres fois il est remplacé par un repli de la synoviale qui se déchire par la plus légère traction ; enfin , il n'est pas très rare de voir ce ligament manquer complètement.

5° La synoviale revêt toute la surface interne, de la capsule fibreuse , la face interne et le bord libre du bourrelet cotyloïdien , la partie du col du fémur qui est contenue dans l'articulation; elle embrasse le ligament rond, fournil un prolongement qui de ce ligament s'étend jusqu'au paquet graisseux qui existe au fond de la cavité colyloïde (1) , disposition qui avait fait admettre par les anatomistes anciens que le ligament rond s'insérait en entier au fond de la cavité colyloïde.

Mécanisme de l'articulation coxo-fémorale.

Comme toutes les enarlhroses, l'articulation coxo-fémorale peut exécuter des mouvements de flexion, d'extension, d'abduction , d'adduction , de circumduclion et de rotation.

1° Dans le mouvement de flexion, la tête du fémur roule

dans la cavité cotyloïde sur un axe fictif , qui serait celui du

col de l'os , tandis que l'extrémité inférieure du fémur décrit

d'arrière en avant un arc de cercle dont la longueur du fémur

Mécanisme de représente le rayon. Dans le mécanisme de ce mouvement,

ce mouvement. , '. ■,-*■,*> ™ .

1 existence du col du fémur a pour effet de substituer un mouvement de rotation de la tête de l'os, c'est à dire un mouvement sur place sans changement de rapport avec la cavité

(1) Il n'est pas rare de voir la synoviale s'interposer au paquet adipeux et à l'arrière cavité cotyloïde, en s'enfonçant entre l'un et l'autre. Je dois signaler aussi des brides ou replis semi-lunaires, formés souvent autour du col du fémur par la synoviale. Ces replis sont soutenus par quelques fibres détachées de la capsule, en sorte qu'à leur niveau le col n'est recouvert de synoviale qu'au voisinage de la tête du fémur. Ces replis synoviaux me paraissent avoir pour ussge de conduire des vaisseaux au pourtour de la tête du fémur. On trouve constamment de très petits paquets adipeux- autour de la tête du fémur, au point de jonction de la tête avec le col.

Flexion.

ARTICULATION COXO-FÉMOIULE. .r):J5

colyloïdienne , et par conséquent sans aucune tendance au déplacement, à un mouvement très étendu , dans lequel les surfaces tendraient à s'abandonner. On conçoit à peine la possibilité d'une luxation dans le mouvement de flexion , qui peut être porté impunément jusqu'au point de permettre le contact de la région antérieure de la cuisse avec la partie antérieure de l'abdomen.

2° L'extension s'effectue par le même mécanisme, la tête et le Le moim.ment col du fémur roulant sur eux-mêmes d'arrière en avant , pen- fécïue,91parS *io dant que le corps de l'os exécute de grands arcs de cercles JJ|^^ ,™cecaië d'avant en arrière. Mais , telle est l'obliquité de la cavité coly- fle°x"on.mcnt 'U loïde, qui regarde en même temps en avant, en dehors et en bas , que lorsque le fémur est dans la direction verticale , la tête proémine et soulève en avant la capsule fibreuse. Le faisceau de renforcement antérieur est tendu. Le muscle psoasiliaque remplit alors le rôle d'un ligament actif. Aussi les luxations en avant du fémur sont-elles assez rares, le mouvement d'extension étant lui-môme circonscrit dans d'étroites limites, et borné par la rencontre du rebord de la cavité colyloïde avec la partie postérieure du col du fémur , autant que par la résistance du ligament et des muscles indiqués.

3° et 4°. Dans les mouvements d'adduction et d'abduction, c'est un tout autre mécanisme. Ici, l'articulation est le centre des mouvements en arc de cercle qu'exécute le fémur ; le rayon de ces mouvements est mesuré par une ligne étendue de la tête du fémur à l'intervalle des condyles. Dans X'abduc- Abduciïon. tion , la tête du fémur vient faire saillie contre la partie interne du ligament orbiculaire. Or, telle est la laxité de ce ligament et l'obliquité de la coupe de la cavité colyloïde ; telle est encore la disposition du ligament inlerarliculaire , que ce mouvement peut être porté extrêmement loin sans déplacement et que la rencontre du bord supérieur du col du fémur et du pourtour de la cavité colyloïde paraît seule le limiter. Mais cette rencontre peut devenir elle-même un moyen de luxation, et alors le sourcil cotyloïdien fait l'office du point d'appui d'un levier du

526 ARTHROLOGIE.

premier genre à bras inégaux, dont la puissance aurait pour levier toute la longueur du fémur, et la résistance pour levier le col du même os.

Adduction. Dans Yadduction , le fémur décrit un mouvement en sens inverse de l'abduction ; ce mouvement est borné par la rencontre du fémur de l'autre côté : mais, à l'aide d'une flexion légère, le mouvement d'adduction peut être porté jusqu'au croisement avec la cuisse du côté opposé. La profondeur très considérable de la cavité colyloïde à sa partie supérieure et externe , la force énorme du ligament orbiculaire en haut et en dehors , semblent s'opposer à tout déplacement. Mais remarquez que c'est pres-

Mécanismede que toujours dans l'adduction qu'ont lieu les chutes sur les gela luxation. ,111. . . .„ , noux, parce que 1 adduction est un mouvement instinctif de

conservation. Quelque peu étendu que soit le mouvement d'adduction, le ligament interarliculaire est nécessairement distendu ; et il résulte de celte distension , suivant la remarque ingénieuse de mon collègue le professeur Gerdy, que la tête du fémur est détachée du fond de la cavité cotyloïde par une sorte d'enroulement du ligament inlerarticulaire sur cette tête , et vient appuyer contre la capsule fibreuse. La rupture du ligament interarticulaire n'est pas toujours nécessaire pour la production de la luxation. J'ai vu plusieurs exemples de luxation dite incomplète en dedans avec intégrité de ce ligament.

Mouvement de 5° Le mouvement de circumductioti ou en fronde n'est que circumduction. le passage de l'un à l'autre des mouvements précédents. Le fémur circonscrit un cône dont le sommet est dans l'articulation et dont la base est décrite par l'extrémité inférieure du fémur. L'axe du cône est représenté par une ligne dirigée de la tête du fémur à l'intervalle qui sépare lescondyles; et la longueur du fémur explique comment des mouvements à peine sensibles à l'articulation coxo-fémorale , sont si considérables à l'extrémité inférieure de l'os.

60 Indépendamment des mouvements que nous venons de décrire, l'articulation coxo-fémorale exécute des mouvements

de rotation, qui ne résultent nullement de sa forme enartbro- Mouvements diale , mais bien de la présence du col du fémur. En général , aucun mouvement ne paraît plus coûter à la nature que les mouvements de rotation , et ces mouvements ne sont pas toujours produits d'après le même mécanisme. Nous avons déjà vu son mécanisme. un exemple de ce mouvement dans l'articulation atloïdo-axoïdienne , qui nous a présenté un cylindre formé par l'apophyse odonloïde , roulant dans l'anneau moitié osseux, moitié fibreux, de l'atlas , comme un essieu dans une roue. Ici , c'est un tout autre système : pour obtenir le mouvement de rotation , il a suffi de couder le levier de telle sorte que les mouvements en avant et en arrière de la partie coudée déterminent des mouvements de rotation du fémur sur son axe. Or le mouvement de E[ude des rotation doit être étudié à la partie supérieure et à la partie "fS1?*18 d° inférieure du fémur. A la partie supérieure, c'est un motive- 1QA la partie ment de déplacement horizontal , dont le rayon est représenté suPeneurepar la tête et par le col ; à la partie inférieure, c'est un mouve- 2° a la partie ment de rotation du corps du fémur, non pas précisément sur lui-même, mais sur un axe fictif, placé en dedans du corps de l'os et parallèlement à lui. Il suit de là que le mouvement de rotation doit être nul dans le cas de fracture du col du fémur, et c'est là un des signes de ce genre de fractures. Au reste, le mouvement de rotation se fait de dehors en dedans ou de dedans en dehors. Ce dernier mouvement est le plus étendu et le plus naturel ; un grand nombre de muscles le produisent : aussi , dans l'altitude du repos, la pointe du pied est-elle légèrement inclinée en dehors.

Articulation du genou.

Préparation. 1° Pratiquer une incision cruciale au devant du genou et disséquer les lambeaux ; 2° détacher l'aponévrose de la cuisse, qui entoure comme une gaine l'articulation du. genou, en conservant la bandelette fibreuse qui fait suite au muscle du fascia lata, et qui constitue comme un ligament superficiel ; 3° détacher avec précaution l'aponévrose du triceps sur les côtés de la rotule, en évitant d'ouvrir la synoviale ; 4° enlever le tendon du biceps et renverser de haut en bas

528 ARTHROT.OGIE.

les tendons des couturier, droit interne et demi-tendineux ; 5° enlever en arrière les vaisseaux et nerfs poplilés, ainsi que les muscles jumeaux ; 6° après avoir étudié les ligaments périphériques, isoler autant que possible la synoviale, en coupant les ligaments latéraux et le ligament rolulien ; 1° ouvrir la synoviale au dessus de la rotule ; 8° faire une coupe horizontale au fémur, immédiatement au dessus des condyles, et une coupe verticale d'avant en arrière entre les deux condyles. Ces deux coupes ont pour objet l'étude des ligaments croisés.

\J articulation du genou appartient à la classe des articu- Articulations fations trochléennes ( éinejlymes angulaires) : c'est la plus

trochleennes. K 3 D J o y r

étendue et la plus compliquée de toutes les articulations du corps humain , elle est la plus importante peut-être , tant pour le rôle qu'elle joue dans la mécanique animale que par la fréquence et la gravité de ses maladies.

Surfaces arti- A. Surfaces articulaires. L'extrémité inférieure du fémur cuiaires: et l'extrémité supérieure du tibia constituent essentiellement

cette articulation que complèle en avant la rotule.

Du fémur, Du côte du fémur, on trouve en avant une trochlée, en ar-

rière deux condyles séparés par réchancrure inter-condy-

Du tibia Henné : du côté du tibia, cavités glénoïdes séparées par l'épine du tibia, au devant et en arrière de laquelle se voient des iné-

De la rotule, galités : du côté de la rotule, deux facettes concaves, séparées par une saillie verticale qui répond à la gorge de la trochlée fémorale. Toutes ces surfaces sont revêtues d'une couche cartilagineuse épaisse. Il est à remarquer que dans l'articulation du genou , 1° les surfaces articulaires offrent plutôt une

conséquences simple juxtaposition qu'un engrènement; 2° que cette articuqui dérivent de ]atjon GS[ en quelque sorte double , puisque deux condyles bien

la direction en i * ' . J

deux concMes** distincts correspondent à deux cavités également distinctes. Or, ces deux condyles étant dirigés en sens opposé, savoir: l'externe en arrière et en dehors , l'interne en arrière et en dedans , se font mutuellement obstacle; et de même que nous avons vu la double articulation condylienne de l'occipital avec l'atlas s'opposer à la fois aux mouvements latéraux et au mouvement de rotation , et constituer, quant aux mouvements , une

An.TICULA.TION DU GENOU. 529

sorte de ginglynie angulaire ; de même, par ses deux condyles

qui constituent en quelque sorte une double articulation condyliennc , le genou se trouve transformé en un ginglyme angulaire. Cartilages

Cartilages interarticulaires. Comme toutes les articulations exposées à de fortes pressions , l'articulaliou du genou est pourvue de cartilages interarticulaires. Ce sont deux laines nommées, en raison de leur figure; cartilages semi-lunaires ou falciformes. Excavés à leur surface supérieure qui répond à la convexité des condyles , très épais à leur circonférence externe, très minces et comme tranchants à leur circonférence interne, ces cartilages concourent à augmenter la profondeur des surfaces concaves du tibia. La coupe de ces cartilages est Différenccsde un triangle isoscèle très allongé, dont la base est en dehors. Le ^na^es dtux cartilage interarticulaire externe couvre presque en entier la cavité glénoïde externe du tibia, et décrit un cercle presque complet, tandis que le cartilage interarticulaire interne, qui est véritablement semi-lunaire, laisse à découvert une assez grande partie de la cavité correspondante du même os (1). Sous ce dernier rapport, les cartilages interarticulaires du genou diffèrent de tous ceux de la même espèce, en ce qu'ils n'établissent pas une séparation complète entre les surfaces articulaires. Ces cartilages falciformes s'insèrent au tibia, à l'aide de ligaments qui méritent une description particulière.

Ligaments du cartilage semi-lunaire externe. Ils sont au ygamenis du nombre de deux, l'un antérieur, l'autre postérieur, extrêmement fungirfexforneT forts. V antérieur s'insère au devant de l'épine du tibia, en dehors du ligament croisé antérieur, dans une dépression profonde qui avoisine la cavité glénoïde externe du tibia. De

(1) Je me suis demandé pourquoi cette différence entre les deux cartilages semi-lunaires? j'ai pensé quele condyle externe du fémur pesant bien davantage sur le tibia que le condyle interne, attendu qu'il est dirigé suivant l'axe du fémur, tandis que le condyle interne est déjeté en dedans-, il fallait que le cartilage iuterarliculaire externe protégeât une plus grande partie de lu surface articulaire du tibia.

530 ÀRTHROLOGIE.

ce ligament antérieur du cartilage semi-lunaire externe part un faisceau qui va se jeter dans le ligament croisé antérieur. Ligament Le ligament postérieur vient s'insérer à l'épine du tibia

postérieur du r

camiage semi- dans 1 intervalle inégal des deux saillies qui la constituent. Du

lunaire externe. . , . .

ligament postérieur part un faisceau considérable qui va se jeter dans le ligament croisé postérieur : les insertions très rapprochées, distantes seulement de quelques lignes des deux ligaments antérieur et postérieur expliquent la forme circulaire du cartilage semi-lunaire externe.

Ligaments du Ligaments du cartilage semi-lunaire interne. Beaucoup

cartilage semi- „ , , , , T , , , . ,. , , .

lunaire interne, moins forts que les précédents. L antérieur s insère bien au devant de son congénère, c'est à dire du ligament antérieur du cartilage semi-lunaire externe, et le postérieur beaucoup plus en arrière que le ligament postérieur du même cartilage, d'où la forme de croissant qu'offre le cartilage semi-lunaire interne qui n'envoie d'ailleurs aucun prolongement fibreux aux ligaments croisés antérieur et postérieur. L'insertion des ligaments des cartilages inter-articulaires se faisant au tibia , il en résulte que ces cartilages suivent le tibia dans tous ses mouvements.

B. Moyens d'union de l'articulation du genou. Ce sont deux ligaments latéraux , un ligament postérieur, un ligament antérieur, deux ligaments croisés, une synoviale.

1° Ligaments latéraux. Le ligament latéral externe se Le ligament présente sous l'aspect d'un cordon arrondi : il s'insère à la lu-

latéral externe

est cyiindroïde. bérosité externe du fémur, à la réunion des 5/6 antérieurs avec le 1/6 postérieur , sur la ligne prolongée du péroné : le point précis de cette insertion est une petite émiiience qui surmonte une dépression destinée au tendon du muscle poplité, et qui est au devant d'une autre dépression destinée au jumeau externe; de lace ligament se porte verticalement en bas pour s'insérer à la face externe de la tête du péroné.

Ce ligament, qui présente l'aspect d'un tendon, longe le bord antérieur du tendon du biceps avec lequel on est toujours tenté de le confondre.

On n'aurait qu'une idée bien incomplète des moyens d'union

ARTICULATION DK GENOU. 531

de l'arliculalion du genou en dehors, si on ne faisait pas entrer

en ligne de compte le tendon du biceps qui confond en quelque Tondons qni . p , . . concourenl à la

sorte ses insertions inférieures avec celles du ligament latéral Il" ,lc ''ar-

• 11. i r • i • ., . ticulaiion en

externe et la bandelette du lascia lata qui va s'insérer au luber- dekow. cule antérieur du tibia , et qui envoie au bord externe de la rotule une expansion confondue avec le tendon du vaste externe.

Le ligament latéral interne beaucoup plus long que le li- Le iiR«mcnt gament latéral externe, se présente sous la forme d'une bande- lfsV" ra!n P i At ite r"n lette large, mince, nacrée, qui naît de la partie postérieure de bandclellela tubérosilé interne du fémur au niveau du ligament latéral externe, immédiatement au dessous du tubercule d'insertion du troisième adducteur, se dirige verticalement en bas et un peu en avant, s'élargit dans son trajet, et vient s'insérer par une large surface au bord interne et à la face antérieure du tibia : dans cette insertion qui occupe au moins un pouce d'étendue, il est recouvert par les tendons qui constituent la patte d'oie et qui glissent sur ce ligament à l'aide d'une synoviale.

Sa face profonde est appliquée sur le tendon antérieur ou réfléchi de demi-membraneux, sur le cartilage semi-lunaire interne, auquel il adhère intimement, et sur les vaisseaux articulaires inférieurs internes qu'il protège.

Lorsqu'on enlève ce ligament couche par couche, on voit que les fibres les plus profondes vont s'attacher à la partie supérieure de la tubérosilé interne du tibia et adhérent à la synoviale.

Les ligaments latéraux sont incomparablement plus rap- Lesiigaments

, . i , « • ? > t i i • > 'atérauxlimitent

proches du sens de la flexion , cest a aire de la partie posie- le mouvement

-,,,... , , ,, . , „ ,. d'extension.

neure de 1 articulation que du sens de 1 extension, cest a dire

de sa partie antérieure : aussi sont-ils tendus dans le mouvement d'extension qu'ils concourent à limiter , et relâchés dans la flexion , à laquelle ils n'opposent aucun obstacle.

Le ligament postérieur est très compliqué , et se compose : 1° d'une capsule fibreuse pour chaque condyle ; 2° d'un ligament postérieur médian, le seul qui ait été décrit par les auteurs.

1° Capsule fibreuse des condyles. Chaque condyle est enveloppé d'une coque fibreuse que recouvrent immédiatement le

532 ARTHROLOGIE.

muscle jumeau externe pour le condyle externe et le muscle capsule jumeau interne pour le condyle interne. La capsule fibreuse

fibreuse dp rhs-

que condyle. du condyle interne est complétée par le jumeau interne qui se contourne sur la partie la plus élevée et la plus interne de ce condyle. Le demi-membraneux envoie de bas en haut une expansion fibreuse à la même capsule interne : le jumeau ex-» terne s'identifie bien plus encore que l'interne avec la capsule fibreuse correspondante sur laquelle il prend un grand nombre d'insertions. C'est dans l'épaisseur de la capsule externe que se trouve , quand il existe, le sésamoïde du jumeau externe, os^l- ligament 2° Ligament -postérieur médian. Il est composé de pludian se compose sieurs ordres de fibres. 1° Les unes , obliquement dirigées de

de plusieurs or- ' n a

dres de fibres, bas en haut et de dedans en dehors, appartiennent à une expansion considérable du demi-membraneux ; 2° d'autres proviennent des tendons du poplilé et des jumeaux; 3° enfin, quelques faisceaux fibreux , les uns verticaux , les autres obliques, qui prennent naissance au dessus des condyles du fémur, se portent au tibia. De cet assemblage de fibres dirigées en divers sens, résulte un ligament à trame irrégulière qui est criblé de trous par lesquels pénètrent des ramifications de l'artère articulaire moyenne : plusieurs des faisceaux ligamenteux les plus profonds vont s'insérer à la circonférence des cartilages interarliculaires.

3° Ligament antérieur ou ligament rotulien. On donne

Ligament en- , ., . •

té. eur. ce nom a celle portion du tendon des extenseurs qui de la ro-

tule s'étend au tibia.

Il est constitué par une bandelette très large, très épaisse, à peu près triangulaire. .Nées par une large insertion non seulement du sommet de la rotule, mais encore de la face antérieure de ces os, sur une surface de 5 à 6 lignes , ses fibres parallèles et nacrées se portent , en se rapprochant , à la partie la plus saillante et la plus inférieure de la tubérosité antérieure du tibia. Il est à remarquer que l'insertion de ce ligament au sommet de la rotule ne se fait nullement aux rugosités que ce sommet présente en arrière. Derrière ce ligament est une

AUTICULAT10N DU GUJNOU. 5ÔÔ

niasse considérable de tissu adipeux, qui le sépare de la synoviale articulaire; une synoviale propre le sépare do la portion de lubérosilé antérieure sur laquelle il glisse. Celte synoviale tantôt communique avec la synoviale articulaire , tantôt en est parfaitement distincte (1).

Le lieament rotulien ne constitue qu'une partie du ligament La rotule et ic

n i i a tendon du tri—

antérieur de l'articulation du genou ; ce ligament antérieur est ceps font panie

" du ligament an-

complélé par la rotule et par les tendons réunis du droit anté- teneur. rieur, du vaste interne et du vaste externe, tendons réunis dont le ligament rotulien est évidemment la continuation. Nous voyons donc ici une application bien remarquable de celte loi par laquelle les ligaments articulaires sont fortifiés et quelquefois complètement remplacés par des tendons , et j'ai eu soin de noter dans les généralités que les articulations trochléennes présentent surtout des exemples de ce remplacement dans le sens de l'extension , parce que dans ce sens un ligament, c'est à dire un moyen de contention purement passif ne pouvait convenir. Substituez au tendon des muscles exten- . Avantages de

^ la substitution

seurs un ligament ordinaire, qu'arrivera-t-il? d'abord ce H- d'un tendon à un

° ' " ligament.

gainent devra être extrêmement long pour permettre la flexion; or, s'il est assez long pour permettre la flexion , que deviendra-t-il dans l'extension? à moins d'être doté d'extensibilité et d'élasticité à la manière des ligaments jaunes, il se plissera et s'interposera aux surfaces articulaires. Il fallait donc un ligament qui pût se raccourcir ou s'allonger suivant les besoins, un tendon faisant suite à un muscle, c'est à dire à un organe à la fois extensible, élastique et contractile. Il fallait en outre un os qui pût compléter en avant l'articulation, remplir le vaste hiatus, qui , dans la flexion, serait resté entre les surfaces

(1) Je ferai remarquer que cette synoviale 'se développe, d'une pari, ssr le ligament, dont elle occupe toute la largeur ; d'autre part, sur la tubérosité antérieure du tibia, lequel est complètement dépourvu de cartilage articulaire dans ce point, et la facilité avec laquelle on sépare la synoviale du tibia contraste avec la difficulté de la dissection de la synoviale sur les cartilages articulaires, si tant est qu'elle y existe.

534 ÀRTHROLOGIE.

articulaires , glisser impunément sur des surfaces osseuses et utilité de la permettre en même temps la station sur les genoux. Ce trirotuie. pje jjUt a ^ rempli par ja rotule , os sésamoïde développé

dans l'épaisseur du tendon du muscle extenseur de la jambe, c'est à dire du triceps fémoral qu'elle éloigne en outre du parallélisme au point d'insertion.

Indépendamment du ligament antérieur, l'articulation du genou présente en avant un grand surtout aponévroiiqne , Grand surtout conslilué par l'aponévrose fémorale, par une expansion apoaiuérieur!'que névrotique du fascia-lata , par une autre expansion aponévrolique fournie par la patte d'oie, à laquelle vient se joindre une lame fibreuse détachée du tendon du vaste interne et du vaste externe , et qui va se fixer au tibia. Ce grand surtout aponévrotique antérieur présente au niveau du tendon du triceps, comme pour le brider , un entrecroisement en sautoir , qui lui est très adhérent; au niveau de la rotule, une couche mince, quelquefois interrompue et comme lacérée à cause de la présence de la capsule synoviale sous-cutanée, et au niveau du ligament rotulien des fibres dirigées obliquement de haut en bas et de dehors en dedans.

Enfin, je noierai comme annexes du ligamentantérieur deux

Ligaments ligaments propres de la rotule , l'un interne, l'autre externe , propres de la ,,.,,, , , v . . , . , ,

rotule. étendu des bords de la rotule a la partie postérieure de chaque

tubérosilé , ligaments larges et minces qui adhèrent fortement à la capsule synoviale.

h° Ligaments croisés ou interosseux. Il existe au centre de Ligaments l'articulation du genou des ligaments inlerosseux disposés de

croises ou inter-

osseux. manière à permettre la flexion la plus étendue, mais à limiter

les mouvements d'extension. Ces ligaments, au nombre de deux , sont appelés croisés , parce qu'ils se croisent en sautoir ou en X : ils sont situés dans la profonde échancrure inter-condylienne, qui paraît n'avoir d'autre destination que celle de les protéger.

L'un est antérieur,- il naît du condyle externe et se porte à la partie antérieure de l'épine du tibia. L'autre est postérieur;

ARTICULATION hV GKNOU. 535

il naît du condyle interne et se porte à la partie postérieure de la même épine. L'un et l'autre se continuent par un faisceau distinct avec le cartilage inlerarticulaire externe , jamais avec le cartilage interarticulaire interne. Les noms d'antérieur et de posté- Supérieure-

, , , , < i«. • mcnl, ils nais-

rieur leur ont ele donnes a cause de leur insertion inférieure; sent au même

... ... niveau.

car, supérieurement , les ligaments croises naissent au même niveau. Voici, d'ailleurs, une description plus précise encore de leurs insertions en haut et en bas et de leur direction.

Le ligament croise antérieur naît de la dépression semi- insertion

, . , . , . , i r • . précises da li-

lunaire a concavité supérieure que présente la face interne ou gam.nt croisé médiane du condyle externe , sous la forme d'une bandelette aplatie d'un côté à l'autre ; de là , il se porte de haut en bas, de dehors en dedans et d'arrière en avant, s'applatit d'avant en arrière, et vient s'insérer au devant de l'épine du tibia sur laquelle il empiète un peu en prenant quelques insertions entre les deux reliefs articulaires qui la constituent : du côté externe de ce ligament partent quelques fibres qui vont se jeter sur la partie externe du cartilage semi-lunaire.

Le ligament croisé postérieur naît de la face externe ou mé- du ligament diane du condyle interne dans une dépression semi-lunaire tout rieur? poste" à fait semblable à celle destinée au ligament croisé antérieur; il présente d'ailleurs, comme ce dernier, une triple obliquité, ..Triple oMi.

r » r t ' quue des liga-

savoir de haut en bas, d'avant en arrière et de dedans en de- ments croisé», hors, envoyé une expansion considérable au cartilage interarticulaire externe et va s'insérer en arrière de l'épine du tibia.

Il suit delà que les ligaments croisés présentent un double Leur double croisement, 1° un croisement dans le sens antéro-postérieur , cr0!semeDtc'est à celui-là seul qu'on a donné son attention ; 2° un croisement dans le sens transversal : lorsqu'on imprime au tibia un mouvement de rotation de dedans en dehors le croisement augmente au point que ces deux ligaments, fortement pressés l'un contre l'autre, limitent le mouvement ; ils se décroisent, au contraire, se relâchent et deviennent parallèles, dans la rotation de dehors en dedans : ils sont tous deux tendus dans l'extension et relâchés dans la flexion. Il y a une ex-

S 36 ÀKTHROLOGIE.

Les ligaments ception pour les fibres les plus antérieures du ligament croisé

croisés sont ten- , . . A

dus dans l'exten- antérieur , qui se relâchent dans une extension moyenne et se

sion. ,

dissendent dans la .flexion ; mais lorsque 1 extension est très considérable, le ligament croisé antérieur se distend également par ses fibres antérieures qui, pressées parles condyles, décrivent une courbe à concavité antérieure (1). La synoviale 5° Synoviale. C'est de toutes les synoviales celle qui est la

du genou est la , .,*■,, , t-.

plus considéra- plus considérable et la plus compliquée, Ln suivant son trajet,

nie du corps , , , , , . , . . .. , ,„ ,

humain. a partir du bord supérieur de la rotule , elle présente : 1° der-

rière le tendon des extenseurs , un vaste cul de sac remplacé quelquefois par une capsule synoviale, distincte , située entre vaste cul de le fémur et le tendon des extenseurs. Chez un grand nombre

s.ic derrière le

tendon des ex- de sujets , cette synoviale communique avec celle du genou par

tenseurs.

une ouverture plus ou moins considérable. Lorsque la communication existe, un rétrécissement ou un étranglement circulaire est le vestige de la séparation. De chaque côté de la rotule , la synoviale s'étend au dessous des muscles vaste externe et vaste interne , et s'élève quelquefois à un pouce et demi Prolongements deux pouces au dessus des surfaces articulaires : le prolonge-

lateraux de la l r z>

synoviale. ment du vaste externe est beaucoup plus considérable que celui du vaste interne. L'existence de ces deux prolongements explique la formation des saillies qui existent sur les côtés et au-dessus de l'articulation, dans l'hydropisie du genou; et l'étendue

(1) Une remarque fort intéressante, c'est que les insertions supérieures des ligaments latéraux externe et interne et celles des ligaments croisés antérieur et postérieur ont lieu sur la même ligne transversale, en arrière de l'axe du fémur, au centre de la courbe peu régulière que décrivent les condyles, de telle façon que si, avec une broche de fer, on traverse les deux condyles au niveau de l'insertion supérieure de ces ligaments latéraux, cette broche traversera ces quatre ligaments. C'est à M. Martin, orthopédiste distingué, que je dois cette observation curieuse qui lui a été suggérée par les éludes qu'il a faites sur des jambes artificielles. Je ferai remarquer toutefois que dans cette espèce d'embrochement des ligaments croisés, bien que la broche traverse à peu près à leur partie moyenne les insertions conrïyliennes des ligaments croisés, cependant la partie principale du ligament croisé antérieur se trouve en arrière de la broche et la partie principale du ligament croisé postérieur en avant.

plus grande du prolongement externe explique le volume plus considérable de la saillie externe dans le même cas. 2° La La synoviale

unitl'un a l'autre

synoviale, examinée dans lechancrure intercondvlienne, en- les i

J ' J croises.

veloppe les ligaments croises sans s interposer entre eux , les accolle ainsi l'un à l'autre, sansrevêlir leurs faces conligués, elle revêt également les ligaments latéraux.

3° Au dessous de la rolule, la synoviale tapisse le ligament rotulien, au niveau duquel elle est soulevée par le tissu adi- Lipament adi-

n * peux.

peux sous- rotulien, là elle fournit une gaine à un cordon fibreux très grêle qui naît de ce tissu adipeux et va se fixer à la partie antérieure de l'espace intercondylien , immédiatement derrière la trochlée. C'est ce petit repli qu'accompagne souvent un prolongement du tissu adipeux qu'on appelle ligament adipeux. Quelquefois le prolongement connu sous le nom de ligament adipeux n'existe pas ; d'autres fois il est multiple. J'ai vu un repli du .même genre, étendu de la portion de synoviale qui revêt le tendon des extenseurs à la partie du fémur située au dessus de la trochlée. Il n'est aucune synoviale qui soit pourvue d'un aussi grand nombre de petits prolongements chevelus qui en hérissent pour ainsi dire la surface interne chez certains sujets; ils se rencontrent plus spécialement autour de la rotule et des cartilages inlerariiculaires. C'est à ces prolongements que Clopton Havers a donné le nom de franges synoviales. On a considéré comme un muscle particulier tenseur de la synoviale quelques fibres profondes du triceps qui s'y insèrent. ( Vog. Triceps crural , myologie. )

Tissu adipeux sous-siinovial. L'abondance de ce tissu à Tissu adipeux

,'.... ' sous-synovial.

1 articulation femoro-libiale nous engage a insister sur la disposition qu'il présente. On le rencontre surtout derrière le ligament rotulien ; là , il forme une couche extrêmement épaisse, remplissant l'intervalle qui sépare le ligament rotulien de la synoviale. Cette masse adipeuse qui soulève le ligament rotulien dans l'extension du genou , et qui , dans la flexion s'enfonce dans le vide qui se fait dans cette attitude entre les condyles du fémur et le tibia ; cette masse , dis-je , est placée en de-

533 ARTHROLOfllE.'

hors de l'articulation entre le ligament rotulien et la synoviale

qu'elle soulève. Si on l'examine du côlé de l'articulation , on

voit que cette masse adipeuse présente plusieurs prolongements

qui sont assez analogues aux appendices graisseux de l'épi—

Prolonge- ploon. Ces appendices sont tous recouverts par un repli delà syments analogues . , , , ... „ .

aux appendices noviale, et c est un de ces appendices qui soutenu par un fais-

répîpîoon. ceau fibreux, va se fixer dans l'espace inlercondylien , sous le nom de ligament adipeux de la rotule , ligament quelquefois multiple qui n'a d'autrebut que d'attirer la masse adipeuse entre le tibia et le fémur pendant la flexion du genou et de la maintenir en place pendant l'extension. On trouve encore une grande quantité de tissu adipeux derrière le tendon du triceps, au dessus des condyles où il comble l'intervalle qui sépare ce tendon de la partie correspondante du fémur. Enfin , des flocons adipeux se rencontrent tout autour des condyles; on en trouve encore dans l'échancrure intercondylienne , de même qu'autour des insertions des ligaments croisés.

Usage de cette Celle graisse , que l'on observe même chez les individus régraisse, duits au marasme , mais qui est alors plus séreuse et comme infiltrée, ne remplit nulle part plus évidemment que dansl'arliculation du genou l'usage de combler les intervalles que laissent entre elles dans certaines altitudes les surfaces articulaires.

Mécanisme de l'articulation fémorotibiale.

conditions de 1° Sous le rapport de la solidité. La solidité des ariiculasoiidite. tjons £tant généralement en raison directe de l'étendue des

surfaces articulaires , il n'en est aucune qui soit , sous ce rapport , plus avantageusement disposée que l'arliculaiion du genou. La réception de l'épine du tibia dans l'échancrure intercondylienne est encore une circonstance qui augmente la solidité de l'articulation , mais qui cependant ne constitue qu'un engrènement très imparfait. Enfin , comme troisième condition de solidité , on doit ajouter la multiplicité des ligaments et des tendons qui suppléent en quelque sorte à ce qui manque du côté de l'engrènement.

2° Sous le rapport de la mobilité. L'articulation du genou appartenant à la classe des articulations troclilécnnes, présente deux mouvements principaux en sens opposé : l'un de Deux mouveflexion, 1 autre a extension; mais, comme 1 emboîtement des surfaces est très imparfait, elle permet aussi quelques légers mouvements de rotation.

1° Flexion. Dans ce mouvement , les surfaces du tibia , mu- Étendue du

, , ., . ... ,. ,i mouvement do

nies de leurs cartilages interarticulaires, glissent d avant en tiexion. arrière sur les condyles du fémur; et telle est l'étendue de la surface articulaire des condyles à la partie postérieure , que ce mouvement peut être porté assez loin pour permettre en arrière le contact de la jambe et de la cuisse. Dans ce mouvement , les ligaments latéraux et postérieurs, ainsi que les ligaments croisés sont relâchés, à l'exception des fibres antérieures du ligament croisé antérieur qui sont distendues; le ligament Etat de l'ar-

,. iii ,.,,., liculation dans

rotuhen est tendu; la rotule est appliquée sur la partie ante- la tiexion. rieure de l'articulation, elle est dans une situation fixe, et ne peut pas être, comme dans l'extension, portée à droite ou à gauche. Dans cette attitude, la rotule comble pour ainsi dire le vaste hiatus qui existe alors à la partie antérieure de l'articulation entre le fémur et le tibia. La luxation est impossible dans l'exercice de ce mouvement, qui n'a d'autre limite que la rencontre mutuelle de la jambe et de la cuisse.

2° Extension. Dans ce mouvement, les surfaces du tibia, Extension, toujours munies de leurs cartilages inlerarliculaires, glissent en sens inverse. Le mouvement s'arrête lorsque la jambe est sur la même ligne que la cuisse ; et , quelque effort musculaire que l'on fasse dans cette altitude, jamais la jambe, à moins de vice de conformation, ne dépassera celte limite. Une ses limite». extension plus considérable est rendue également impossible , et par la configuration des surfaces articulaires, et par la distension de tous les ligaments, le ligament rotulien seul excepté. En effet, celui-ci est, pendant l'extension, dans un relâchement complet , qui permet à la rotule une grande mobilité dans tous les sens. Une circonstance de configuration

540 ARTHROLOGIE.

des surfaces articulaires, me paraît s'opposer à une extension qui dépasserait la ligne droite, c'est le peu de largeur de la trochlée comparée à l'écartement des condyles. On comprend que dans un mouvement d'extension prolongé au delà de la ligne droite, les cavités glénoïdes du tibia viendraient répondre à une partie de la trochlée fémorale beaucoup moins large que la surface appartenant à ces cavités glénoïdes. Expérience qui Les ligaments croisés sont spécialement destinés à limiter le

prouve que les

ligaments croi- mouvement d'extension; il suffît, pour s'en convaincre, de

ses limitent l'extension., faire 1 expérience suivante : faites la section de tous les ligaments extérieurs de l'articulation : les ligaments croisées resteront seuls; puis essayez d'étendre la jambe au delà des limites ordinaires de l'extension, vous trouverez ce mouvement tout aussi impossible qu'avant la section des autres ligaments. La preuve que l'un et l'autre ligament croisés s'opposent également à l'extension, c'est que si on coupe tous les ligaments périphéri ques en laissant intact soit le ligament croisé postérieur, soit le ligament croisé antérieur, l'extension est également limitée. Une expérience analogue, et dans laquelle on coupe tous les Les ligaments ligaments, même les ligaments croisés , en laissant seulement

latéraux limi- . , ,. ,' ,

lent également intacts les ligaments latéraux, prouve que ces derniers, non

l'extension. . , .,.'.,,./.

seulement s opposent aux mouvements de latéralité, mais encore bornent très efficacement le mouvement d'extension; ce qui dépend de leur situation beaucoup plus rapprochée de la partie postérieure que de la partie antérieure de l'articulation. La luxation complète n'est possible qu'après la déchirure de tous les ligaments qui bornent l'extension.

Une remarque intéressante, et qui m'a été suggérée par M. Martin , c'est que les ligaments croisés n'ont pas seulement pour usage de limiter le mouvement d'extension , mais qu'ils ont encore pour but , et peut-être même ce but est-il le principal, d'empêcher les surfaces articulaires de s'abandonner dans

Les ligaments r f ,-.'..

croisés ne per- le sens antero-posterieur pendant une extension forcée. Ainsi

mettent pas aux t , . ,

surfaces articu- le ligament croise antérieur empêchera et le déplacement

laires de s'aban- A

donner. du tibia en arrière et celui du fémur en avant, de même que

ARTICULATION DU GENOU. Ml

le ligament croisé postérieur empêchera et le déplacement du tibia en avant et celui du fémur on arrière dans le mouvement d'extension.

Il importe encore de faire observer que dans la station sur Les muscles]

extenseurs de la

les pieds, les jarrets tendus, les muscles extenseurs de la jambe jambe ne pren-

nent aucune part

sur la cuisse, droit antérieur, vaste externe et vaste interne à la station w-

, pede.

sont tout a fait inactifs, ainsi que le prouve la mobilité extrême

de la rotule et le relâchement de ces muscles dans cette attitude, ainsi que le prouve encore l'absence de tout sentiment de lassitude dans ces mêmes muscles après une station verticale longtemps continuée. L'extension du genou se fait donc sans la coopération des muscles par le simple fait de la largeur des surfaces articulaires juxtaposées et par la tension des ligaments latéraux et croisés qui maintiennent mécaniquement les surfaces articulaires en rapport (1).

Dans tous ces mouvements, la rotule est fixe, et c'est la trochlée fémorale qui glisse, soit de haut en bas , soit de bas en haut sur la face postérieure de la rotule. La rotule doit cette position presque invariable à l'inextensibilité du ligament rotulien. L'existence de l'a rotule ne concourt en rien à limiter les mouvements d'extension. Ses seuls usages , par rapport à l'articulation, sont d'en proléger la partie antérieure et d'en prévenir la pression douloureuse pendant la station sur les genoux. Ses autres usages , et ce sont les principaux , se rattachent aux

(1) Un fait observé par M. Robert, l'un de nos jeunes chirurgiens les plus distingués, vient à l'appui de ces idées, dont les jambes artificielles de M. Martin avaient d'ailleurs fourni la démonstration. Un individu affecté de fracture de rotule avait guéri avec un écartement de dix centimètres environ. Le mouvement d'extension par contraction musculaire était impossible; mais lorsque le membre était dans l'extension , il s'y maintenait avec la même solidité que le membre du côté sain. Le malade était parvenu à-exécuter spontanément le mouvement d'extension de la jambe par une espèce d'artifice, c'était en portant le tronc et le bassin fortement en avant ; le fémur suivait le bassin, et l'extension une fois produite, ce membre inférieur immobile et très résistant rendait pour la station les mêmes services que le membre inférieur du côté sain.

542 ÀHTllttOLOGIE.

fonctions du muscle triceps fémoral , dans le tendon duquel elle est développée : elle éloigne l'axe de ce muscle du parallélisme avec le levier qu'il doit mouvoir. Mobile eldéprimée pendant l'extension de la jambe, elle est saillante et fixe pendant la flexion(l).

Mouvementde Mouvements de rotation. Lorsque la jambe est à moitié rotation. « » ». .

fléchie sur la cuisse, elle peut exécuter des mouvements de rotation très bornés, soit en dedans, soit en dehors. Ces mouvements s'exécutent sur le condyle interne comme sur un pivot, et non sur le condyle externe qui glisse d'avant en arrière dans le mouvement de rotation en dedans, et d'arrière en avant dans le mouvement de rotation en dehors. La rotation en dedans est limitée par le contact mutuel des ligaments croisés, dont l'entrecroisement augmente dans ce mouvement. Celle différence dans la part que prennent les condyles au mouvement de rotation , ne dépend d'aucune disposition propre à l'articulation ; elle dépend exclusivement de la disposition des puissances, ainsi que nous le verrons dans la myologie. La rotation en dehors est plus étendue , parce que dans ce mouvement les ligaments se décroisent et deviennent parallèles. Nous verrons bientôt que c'est le biceps qui est l'agent de la rotation en dehors, et le poplité l'agent de la rotaiion en dedans.

(1) C'est pendant la flexion de la jambe, et conséquemment dans le moment de sa plus grande fixité, que la rotule peut se déplacer par suite d'une violence extérieure, et ce déplacement a toujours lieu en dehors. Cependant le condyle externe du fémur, beaucoup plus saillant que l'interne, semblerait devoir s'opposer à la luxation en dehors, et favoriser la luxation en dedans. Mais il est bon de remarquer que la rotule, déplacée en dedans, ne saurait rester dans celte position où elle n'est maintenue par rien, où elle tend, au contraire, à être ramenée à sa situation naturelle par la direction un peu oblique du triceps; tandis que lorsque la rotule est déplacée en dehors, la saillie du condyle externe est un obstacle à sa réduction , qui ne saurait être obtenue que par les moyens de l'art. Remarquons d'ailleurs que de l'obliquité en bas et en dedans de la trochlée fémoiale, il résulte que la rotule tend incessamment à être portée en dehors par le tendon des extenseurs légèrement oblique dans le même sens. Cela est si vrai que, dans les tumeurs blanches de l'arliculation du geuou, c'est toujours en de* hors qu'a lieu le déplacement spontané de la rotule.

ARTICULATIONS PEHOHEO-TIBIALES. 5k$

Articulations péïonéo-libiales.

Préparation. 1* Enlevez avec précaution les muscles de la région antérieure et de la région postérieure de la jambe. De celle manière, le ligament inlerosseux, ainsi que les ligaments antérieurs et postérieurs de ces articulations, se trouveront préparés. 2° Pour voir l'intérieur de ces articulations, sciez les deux os à la partie moyenne de la jambe, puis séparez-les. 3° On peut encore, pour se faire une idée du ligament inlerosseux de l'articulation péronéo-libiale inférieure, diviser par un trait de scie l'extrémité inférieure des deux os de la jambe en deux moitiés, l'une antérieure, l'autre postérieure.

Le tibia et le péroné , contigus à leurs extrémités , sont séparés au milieu par l'espace interosseux qu'occupe une aponévrose appelée improprement ligament interosseux.

Il existe donc pour l'union de ces os une articulation péro- n existe deux

articulations pé-

néo-tibiale supérieure, une articulation péronéo-tibiale infé- ronéo-ubiaies. rieure et un ligament ou mieux une aponévrose inlerosseuse.

1* articulation pe'rotieo-tibiale supérieure.

Cette articulation est du genre des artkrodies. La facette Arthrodie. articulaire du tibia dirigée en bas et en dehors, occupe la parlie postérieure de la tubérosité externe du tibia. La facette du Facettes ani-

, , , , , ,, , . culaires.

perone regarde en haut et en dedans; elle occupe la partie interne de l'extrémité supérieure de l'os.

Les moyens d'union sont deux ligaments, un antérieur et Ligaments. un postérieur. Ces deux ligaments sont composés de faisceaux parallèles , obliquement dirigés en bas et en dehors de la tubérosité externe du tibia, à la tête du péroné. Une synoviale ordinairement isolée, et qui est quelquefois continue avec la synoviale du genou, appartient à celle articulation.

Celte communication de la synoviale du genou avec celle communicade l'aniculation péronéo - libiale , communication qui est v°°edduIa|enoÛ assez fréquente , doit faire proscrire dans l'amputation de la ™*° péronéïjambe un procédé qui consisterait à extirper l'extrémité su- ^^ *up*~ périeure du péroné. On conçoit de quels accidents formidables

$kk ARTITROLOGIE. "

pourrait être suivie cette extirpation qui pourtant a été faite sans accident , et qui a pour Lui L unique de s'opposera la c° pression exercée par le péroné sur les parties molles.

2° Articulation perone'o-tibiale inférieure.

Amphiaiihroso. Celle articulation est de la classe des amphiarthroses , c'est

à dire qu'elle offre à la fois des surfaces con ligues et des sur-

surfacescon- faces continues. Les premières consistent en deux facettes ar-

liguës. ... , , i 11 i.

ticulaires, étroites de haut en bas, oblongues d arrière en avant, dont l'une convexe , se remarque, sur la face interne de l'extrémité inférieure du péroné au dessus de la malléole ; l'autre concave, appartient au tibia et se continue sans interruption avec la face articulaire inférieure ou astragalienne de cet os. Ces deux surfaces con- facettes sontrevêtues de cartilages. Les surfaces continues, ru-

imues. gueuses, offrent une étendue beaucoup plus considérable : elles

sont triangulaires, ayant la base du triangle tournée en bas: celle du péroné en convexe, celle du tibia légèrement concave.

Movensd'un'on. -^es moyens d'union sont : 1° deux ligaments extérieurs à l'articulation ; 2° un ligament interosseux qui unit les deux surfaces triangulaires dont il a été question. Des deux ligaments

périphénques?S Périphériques, l'un est antérieur, l'autre postérieur; tous deux sont très forts, et se composent de faisceaux épais, resplendissants, lesquels, parallèles entre eux, se rendent obliquement de haut en bas et de dedans en dehors du tibia vers le péroné; ils sont presque toujours divisés en deux faisceaux distincts. Tous deux ont ceci de remarquable qu'ils débordent en bas les surfaces articulaires , remplissent le vide anguleux qui exisle en avant et en arrière entre le libia et le péroné, et complètent ainsi par des trousseaux extrêmement forts la mortaise tibio-péronière dont ils augmentent la profondeur, synoviale. La synoviale qui revêt celte articulation , est un prolonge-

ment de la synoviale de l'articulation libio-tarsienne. Ligament in- Le ligament interosseux consiste dans des faisceaux iiga-

terosscux

menteux,très forts, dirigés obliquement du péroné au libia, entremêlés de tissu adipeux, qui unissent si intimement les

ARTICULATION TIHIO-TARSIKINNR. 5fi5

deux surfaces triangulaires , que le péroné se fracture quelquefois par l'effort qu'on fait pour rompre le ligament, j

5° Aponévrose interosseuse.

On donne le nom de ligament interosseux à une cloison aponévrolique, placé entre les muscles delà région antérieure et ceux de la région postérieure de la jambe ; celte membrane doit être considérée bien plus comme une aponévrose destinée Aponévrose

interosscusc

à multiplier les points d'insertion musculaire, que comme un moyen d'union entre les os de la jambe.

Cette membrane, qui va en se rétrécissant de haut en bas, est formée de faisceaux dirigés obliquement de haut en bas et de dedans en dehors du bord externe du tibia à la crête longitudinale qui se remarque sur la face interne du péroné. De même qu'au ligament interosseux de l'avant-bras , on trouve ici quelques fibres qui croisent les premières à angle aigu. La cloison que constitue le ligament inlerosseux est interrompue interruption

pour le pas^a{te

en haut et en bas pour le passage des vaisseaux : dans 1 ou- des vaisseaux. verture que celle cloison présente inférieurement, passent l'artère et les veines péronières ; dans l'ouverture qu'elle présente supérieurement , passent l'artère et les veines tibiales antérieures.

Mécanisme des articulations péronéo-libiales.

Le péroné n'exécute sur le tibia que des mouvements de glis sèment presque imperceptibles. Ce mécanisme se rapporte exclusivement à l'articulation libio-tarsienne.

Articulation tibio-tarsienne (1).

Préparation. 1° Couper et renverser les tendons qui se réfléchissent autour de l'articulation ; 2° enlever les gaines tendineuses qui masquent

(1) Nous ferons remarquer que pour étudier cette articulation, comme d'ailleurs toutes les autres articulations, il est très avantageux d'en avoir deux en même temps à sa disposition , savoir, une ouverte, et une dont les ligaments soient intacts.

5^6 ARTHROLOGIE.

la plupart des ligaments. Le ligament péronéo-calcanéen se voit lorsqu'on a enlevé les tendons des péroniers latéraux; la synoviale de ces tendons seule le revêt. Le ligament péronéo-astragalien postérieur est le plus difficile à découvrir, parce qu'il est profondément situé, séparé

qu'il est de la gaine des muscles de la région postérieure par une grande quantité de tissu adipeux. Le ligament latéral interne se voit immédiatement au dessous des gaines des muscles jambier postérieur, fléchisseur commun des orteils et fléchisseur propre du gros orteil. Pour voir la couche profonde de ce ligament, il faut enlever lame par lame les couches superficielles.

V articulation tihio - tarsienne appartient à la classe des trochiéenn»1'011 trochléennes (ginglymes angulaires).

A. Surfaces articulaires. Les deux os de la jambe concourent à celle articulation, et se réunissent inférieurement pour former une mortaise ob longue transversalement , dont l'extrémité inférieure du tibia forme la presque totalité. Sur celte sur- Moriaisetibio- face arliculaire, on remarque une saillie antéro-poslérieure

péroniere. ' * l

qui répond à la gorge de la poulie que présente l'aslragale , et qui sépare deux cavilés peu profondes. La mortaise est limitée latéralement par les deux malléoles. La malléole interne ou tibiale répond à la facette latérale interne de l'astragale; la malléole externe ou péroniere répond à ia facette latérale externe du même os. La mortaise libio-péronière est d'ailleurs complétée en avant et en arrière par la partie inférieure des ligaments péronéo-libiaux antérieur et postérieur.

Troublée as- 2° Du côlé du pied est une trochlée oblongue d'avant en tragaiienne. . , . . v , . , ,

arrière, par opposition a la mortaise oblongue transversalement que présente l'extrémité inférieure de la jambe(l). Celle trochlée offre une dépression peu profonde, dirigée d'avant

(1) Ainsi, le plus grand diamètre de la trochlée astragalienne est dirigé d'avant en arrière ; le plus grand diamètre de la mortaise tibio-péronière est dirigée transversalement. C'est la disproportion entre le diamètre autéro-postérieur de la poulie astragalienne et celui de la mortaise jambière, qui mesure l'étendue des mouvements de flexion et d'extension du pied. Je ferai encore remarquer que l'articulation tibio-tarsienne est la seule articulation trochléenne qui présente un emboîtement.

ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 5^7

en arrière, et deux bords, un interne et un externe; ce dernier beaucoup plus relevé. La poulie aslragalienne se continue avec les deux facettes latérales de l'aslralage, facettes dont l'externe est beaucoup plus considérable que l'interne. B. Moyens d'union. Ce sont trois ligaments latéraux exter- u y a (rois

ligaments lalé-

nes, un ligament latéral interne et une synoviale. raux externes.

Ligaments latéraux externes on péroné o -tarsiens . Ces ligaments sont au nombre de trois ; tous parlent du péroné, et se terminent soit à l'astragale , soit au calcanéum.

1° Ligament latéral externe proprement dit, ou ligament i° Ligament

, , , , p£ronéo-calca-

pcroneo-calcaneen, situe au-dessous de la gaine des peroniers néen. latéraux. Ce ligament naît du sommet de la malléole externe, et va se fixer en bas et un peu en arrière au côté externe du calcanéum. Il est arrondi et composé de fibres parallèles.

2° Ligament latéral externe antérieur, ou pérone'o-astra~ 2° Ligament 7. . . • ti aii i ' • ii t. t -, péronéo-astra-

galien antérieur. 11 naît du bord antérieur de la malléole gaiien antérieur. externe, et va se fixer en avant et en bas, à l'astragale, audevant de la facette malléolaire externe. Ce ligament est très court , il va en «'élargissant de haut en bas : c'est lui qui constitue un des deux ligaments antérieurs que Bichat admettait pour celte articulation.

3° Liqament latéral externe postérieur, ou péronéo- 3° Ligament

* * peroneo-astraga-

astragalien postérieur. Très profondément situé , ce liga- Hen postérieur. ment s'étend de l'excavation que présente en dedans et en arrière la malléole externe, jusqu'à la face postérieure de l'astragale immédiatement au dessous de la poulie aslragalienne : dirigéepresquehorizontalement,bien qu'un peu oblique de haut en bas et de dehors en dedans , il est parallèle au ligament postérieur de l'articulation péronéo-tibiale inférieure, et se compose de faisceaux parallèles très distincts disposés en plusieurs couches dont les plus profondes se fixent à l'astragale derrière la facette malléolaire externe. Le ligament péronéo aslragalien postérieur est très fort , c'est celui que Bichat appelle ligament postérieur de l'articulation. Ligament latéral interne, ou tihio -tarsien. Extrêmement

548 ARTHROLOGIE.

Ligament la- fort, composé de deux couches bien distinctes, l'une superfi-

téral interne. . „ , , , , „ r 7

cielle, seule décrite par les auteurs, 1 autre profonde.

i° couche 10LacouchesuperficieUec$itv\an«uh\ve:e\\enaU du sommet superficielle. \ . ■ . .

tronque ou bord inférieur de la malléole externe , mais seulement de la lèvre extérieure de ce bord : de là ses fibres se portent en divergeant : les postérieures, qui sont les plus fortes, à un gros tubercule que présente en bas et en arrière la face externe de l'astragale; les moyennes, qui sont verticales, au bec de la petite apophyse calcanienne ; les antérieures au col de l'astragale. Ce sont ces fibres divergentes qui constituent le ligament latéral interne des auteurs, et c'est cette divergence de ses fibres qui lui a mérité le nom de ligament deltoïdien. Quelques auteurs ont même donné aux fibres antérieures de ce ligament le nom de ligament antérieur.

2° couche 2° Si on divise la couche superficielle du ligament latéral profonde.

interne, on voit qu'il existe au-dessous d'elle une couche fibreuse extrêmement forte, composée de trousseaux fibreux obliquement étendus de louie l'épaisseur du sommet de la malléole externe à toute la portion du plan interne de l'astragale qui est au-dessous de la facette articulaire : les faisceaux supérieurs qui sont les plus courts sont horizontalement dirigés, point de Mga- Point de lia amen ts antérieur et postérieur proprement dits,

ments antérieur

et postérieur à moins qu'on ne donne ce nom à quelques fibres rares, acco-

proprementdits.

lées a la synoviale et obliquement étendues du tibia vers le tarse. On doit considérer comme tenant lieu des ligaments antérieur et postérieur, les tendons qui passent au-devant et ceux qui passent en arrière de l'articulation et les gaines fibreuses qui les contiennent.

Les gaines fibreuses des tendons qui passent sur les ligaments latéraux externes et internes, doivent également être considérées comme faisant partie de l'appareil ligamenteux de l'articulation.

Synoviale. Synoviale. On découvre sa surface extérieure en avant et en

arrière , après avoir enlevé les tendons et les gaines tendineuses. Si , pour étudier le trajet de celle synoviale , on coupe les

ARTICULATION TIBIO-TARSIIÏNNE. 549

ligaments latéraux externes, on la voit s'enfoncer dans l'articulation péronéo-tibiale inférieure; on voit aussi que, serrée latéralement , elle est très lâche en arrière et surtout en avant. Une assez grande quantité de tissu adipeux revêt sa surface externe dans ces deux derniers sens.

Mécanisme de l'articulation tibio -tarsienne.

Cette articulation étant , d'un côté , le point sur lequel s'opère la transmission du poids du corps au pied , et d'un autre côté prenant une part très active aux mouvements par lesquels s'effectue la progression , est organisée de manière à jouir d'une grande solidité, tout en permettant des mouvements assez étendus.

A. Sous le rapport de la solidité, on doit noter les disposi- Conditions fa-

1 ' vorables à la

lions suivantes. solidité.

1° La jambe articulée à angle droit avec le pied, lui 1° Articulation

, . i , -, ,) • i i • n i à angle droit du

transmet directement le poids du corps dans 1 attitude bipède : pied et de la cette transmission , ayant lieu dans le sens perpendiculaire , jam c'est à dire dans le sens où les surfaces s'opposent directement l'une à l'autre , ne tend ni à fatiguer ni à rompre les ligaments. La direction perpendiculaire de la jambe sur le pied dans la station est remarquable , en ce qu'elle suffit pour établir la destination de l'homme à l'attitude bipède, puisque c'est seulement dans cette attitude que le pied repose sur le sol par toute sa surface inférieure. Il est aussi à remarquer qu'on ne trouve aucune autre articulation , si ce n'est l'articulation de la tête avec la colonne vertébrale , disposée de manière à permettre que les deux brisures qu'elle sert à réunir, soient dans leur état habituel , réciproquement perpendiculaires. 2° L'emboîtement du pied qui , par la surface aslragalienne 20 Emboîtement

,, ,, 2- , ., , . „, . ii. i ' « 1 articulaire à la

est articule avec 1 extrémité inférieure de la jambe, a la ma- manière d'un

.,,,,, „ . , ,. tenon dans une

mère d un tenon dans une mortaise, est encore une des condi- mortaise. lions les plus favorables à la solidité de l'articulation libio-tarsienne. Cet emboîtement résulte à la fois et de la forme de poulie que présente l'astragale, et de la forme anguleuse qui

550 ARTHROLOGIE.

résulte pour la mortaise libio-péronière de la disposition des malléoles. Or, il esta remarquer que cette dernière condition appartient, pour ainsi dire, en propre à l'articulation libio-iarsienne; car, en général, on ne remarque point de formes aussi brusquement anguleuses dans les .r»rticulations trochléennes.

3° Comme condition de solidité de l'articulation libio-tarpéroné^sence dU sienne, je dois encore noter la présence du péroné. Si la malléole externe avait été un prolongement du tibia , on conçoit qu'elle aurait pu être brisée par le moindre effort de latéralité, mais que les fractures sont en grande partie empêchées par la présence du péroné, os long, grêle, élastique, qui ploie et ne se rompt que dans le cas où des efforts considérables de diduction sont exercés. Une partie de la quantité de mouvement se perd d'ailleurs dans la symphyse péronéo-libiale.

Conditions B. Sous le rapport de la mobilité , l'articulation tibio-tarfavorables à ta . ...

mobilité. sienne permet des mouvements de flexion et d extension : il

ne se passe dans cette articulation aucun mouvement de latéralité; les mouvements latéraux ou d'adduction et d'abduction dont le pied est susceptible, ont lieu exclusivement dans les articulations des deux rangées du tarse ; il suit de là que les mouvements de circumduction qui ont lieu dans le coudepied, se partagent entre l'articulation libio-tarsienne et l'articulation des deux rangées. On conçoit combien l'absence de mouvements latéraux dans l'articulation tibio - tarsienne , combien l'articulation de la jambe avec un seul os. du tarse , rendent plus précis et plus énergiques les mouvements d'opposition de cette articulation.

Mécanisme du Dans la flexion , l'astragale glisse de devant en arrière sur

mouvement de

flexion. la mortaise libio-péronière ; la partie postérieure de la poulie

fait saillie en arrière. Une luxation par l'excès de ce mouvement est presque impossible, la rencontre du col de l'astragale et du bord antérieur de la mortaise libio-péronière mettant des bornes à la trop grande étendue du mouvement de flexion.

Dans ce mouvement, le ligament péronéo-astragalion antérieur, les fibres moyennes et postérieures du ligament latéral interne, sont fortement tendus.

Dans l'extension, au contraire, la poulie astragaliennë da JJf„'"kino glisse d'arrièr- un avant sur la surface correspondante : la d'extension, synoviale est soulevée à la partie antérieure ; le ligament péronéo-astragalien antérieur, les fibres antérieures et moyennes du ligament latéral interns, sont tendus; la luxation est possible dans ce mouvement, mais elle est fort rare.

Mouvements de latéralité. Bien que la conformation des , Mouvements

1 t de latéralité.

surfaces soit de nature à s'opposer aux mouvements de latéralité, on ne peut cependant méconnaître que l'élasticité du péroné d'une part, et d'une autre part, le léger mouvement de glissement qui a lieu dans les articulations péronéo-tibiales, ne se prêtent jusqu'à un certain point à ce genre de mouvement , en permettant à la malléole externe de céder un peu dans les mouvements de latéralité. Toutefois, pour peu que l'effort exercé par l'astragale contre la malléole externe soit porté assez loin pour opérer un déjeltement de cette malléole, il y a fracture du péroné.

Les articulations inlrisèques des os du tarse comprennent : 1* les articulations des os de chaque rangée entré eux; 2° l'articulation des deux rangées entre elles.

Préparations, lo Enlever tous les tendons qui recouvrent la face dorsale du pied, ainsi que le muscle pédieux; 2° enlever tous les muscles de la région plantaire ; 3° détacher par le frottement avec un linge rude le tissu adipeux qui recouvre les ligaments : sous ce rapport, un sujet infiltré offre beaucoup plus de facilité pour la préparation ; 4° pour bien comprendre l'articulation des deux rangées entre elles, enlever l'astragale de l'espèce de boîte dans laquelle cet os est contenu, en divisant le ligament inlerosseux qui l'unit au calcanéum; 5° pour étudier les ligaments interosseux, on peut séparer les os par la déchirure ou par la section de ces ligaments : à la résistance qu'on éprouva et aux

débris ligamenteux qui restent attachés aux os, on juge très bien de la force et des insertions des ligaments inlerosseux; 6° pour bien saisir l'ensemble des articulations du tarse, il faut, en étudiant chacun des ligaments, avoir sous les yeux un pied articulé sur lequel toutes les articulations aient été ouvertes par la partie supérieure, et sur lequel tous les os se tiennent encore par les ligaments plantaires.

Articulation des os de la première rangée entre eux, ou articulation astragalo'calcanéenne.

Double ar- V articulation astragalo-calcanéenne est une double ar-

tlwodie, pour laquelle les deux os s'opposent chacun deux

facettes articulaires séparées l'une de l'autre par une rainure

très profonde, plus profonde encore en dehors qu'en dedans.

La facette aslragalienne postérieure est concave, et celle du cal- Emboîtement , , . , ., ,

réciproque. caneum convexe; en avant c'est le contraire : il y a donc emboîtement réciproque (1). Pour moyen d'union , nous ne trou- Ligament in- , . . , ,. ;.".

terosseux. vons , a proprement parler, qu un ligament tnterosseux extrêmement fort , formé de trousseaux ligamenteux , les uns verticaux, les autres obliques, entremêlés de tissu adipeux, et remplissant l'espace considérable intercepté par les rainures des deux os, espace plus considérable en dehors qu'en dedans. Pour avoir une idée complète de ce ligament dont on voit très bien les extrémités externe et interne sans désarticulation préalable , il convient de faire avec la scie une coupe verticale anléro-poslérieure de l'astragale et du calcanéum à leur partie moyenne.

Une synoviale assez luche tapisse Xarticulation astragalo-

(1) Je ferai remarquer que la configuration par emboîtement réciproque des surfaces articulaires ne devient une condition de mobilité que lorsque les moyens d'union jouissent d'une certaine laxité. Si les ligaments sont serrés, la disposition des surfaces articulaires, quelque favorable qu'elle soit aux mouvements, est neutralisée. Ce que je viens de dire s'applique aux surfaces articulaires configurées de la manière la plus avantageuse pour la mobilité, même à la forme sphéroïdale ; exemple, articulation de la tête de l'astragale avec le scaphoïde, de la tête du grand os ^avec les os de la première rangée du carpe.

calcanéenne postérieure : la gaine fibreuse du iambicr poslé- Articulation

1 n -i astrag.ilo-calca-

rieur, les gaines fibreuses du fléchisseur commun des orteils et nccnne postédu fléchisseur propre du gros orteil doublent et fortifient la synoviale en dedans. On trouve encore autour de celle articulation deux faisceaux fibreux très petits, l'un postérieur, l'autre externe : que quelques analomisles ont décrits sous le titre de ligaments postérieur et externe.

Quant à l'articulation astraqalo-calcanéenne antérieure, Articulation

^ " aslragalo-calca-

souvent double, à raison de la division de la facette arlicu- neenne antérieure.

laire antérieure en deux facettes plus petites, elle fait partie

de l'articulation astragalo-scaphoïdienne avec laquelle nous la

décrirons.

Articulations des os de la deuxième rangée du tarse entre eux.

Elles sont toutes extrêmement serrées, les cinq os qui constituent celte rangée ne faisant qu'un dans l'exercice des mouvements qu'exécute le pied dans ses articulations tarsiennes. Ces articulations présentent pour la plupart des facettes anguleuses; elles offrent aussi des ligaments interosseux., et sont Ce sont deg de véritables symphyses ou amphiarlhroses. amphiarthroses.

1° Articulation des os cunéiformes entre eux , ou articulations cunéennes.

A. Surfaces articulaires. 1° Le premier et le deuxième cunéiformes se correspondent par des surfaces qui offrent une Portion conti» partie lisse qui est contiguë et une partie inégale qui est continue. La partie contiguë occupe, sous la forme d'une facette Portion contien équerre, la partie supérieure et la partie postérieure de cette

surface. La partie continue est située au-devant de la facette en équerre.

2° Les deuxième et troisième cunéiformes se correspondent par des facettes qui sont coniiguëset lisses en arrière seulement , mais qui en avant sont inégales et rugueuses.

B. Moyens d'union. 1° Ligaments dorsaux. On donne ce Ligaments nom à des bandelettes fibreuses étendues transversalement d'un

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os à Ifciutre , et très serrées. Par leur face supérieure , sur laquelle se voient les fibres les plus longues, ces ligaments répondent au muscle pédieux et aux tendons des extenseurs. Par leur face inférieure, où se voient des fibres très courtes, ces ligaments correspondent aux articulations et au périoste des os cunéiformes, avec lequel ils s'entrelacent.

2° Ligaments plantaires. On ne peut donner ce nom qu'à quelques faisceaux de fibres appartenant aux ligaments interosseux.

Ligaments in- 3° Ligaments interosseux. Ces ligaments sont très forts ; terosseux. .. . .... „ ...

ils constituent le principal moyen d union de ces articulations et ils occupent toute la portion rugueuse des facettes qui se correspondent. Ils établissent entre les surfaces une union tellement intime , qu'on éprouve quelque difficulté, après avoir enlevé les ligaments dorsaux, à pénétrer dans l'articulation des cunéiformes.

commune*'3'6 ^a synov^e nest qu'une dépendance de la synoviale générale du tarse.

2° Articulations du scaphoïde avec les os cunéiformes ou articulations cunéo-scaphoïdiennes.

Facetteà trois A., Surfaces articulaires. Le scaphoïde présente l'exemple

pans du sca- ' * *

phoïde. unique dans l'économie d'une facette articulaire taillée à trois

pans séparés par des arêtes bien distinctes; chaque facette du scaphoïde est triangulaire et répond à une facette triangulaire aussi des os cunéiformes. Pour la facette qui répond au premier cunéiforme, la base du triangle est en bas; elle est en haut pour les deux autres.

Ligaments B. Moyens d'union. 1° Ligaments dorsaux. Il en existe dorsaux. , , . ,.„. ,, , . .,

deux pour le premier cunéiforme : 1 un supérieur, 1 autre interne. Il n'en existe qu'un seul pour chacun des deux autres. Les ligaments dorsaux du premier cunéiforme sont étendus directement d'avant en arrière; ceux des deux autres cunéiformes sont très obliquement étendus d'arrière en avant et de dedans en dehors. 2° Ligaments plantaires. Un ligament

planlaire extrêmement fort est étendu du tubercule du sca- »,iKamen(s phoïde au tubercule correspondant du premier cunéiforme ; il Plantairesse confond avec le tendon du jambier postérieur, qui, s'insère le plus ordinairement au scaphoïde, mais qui envoie constamment un prolongement très fort au premier cunéiforme; il n'est pas rare de voir ce tendon s'insérer au premier cunéiforme après avoir envoyé une languette au scaphoïde. Je dois no- Une expansion

1 j o i du j;imbRT pos-

ter ici une expansion quelquefois très considérable de ce teneur repré-

' * n sente un hj;a-

même tendon qui se porte obliquement sous !a plante du pied en ment plantaire. avant et en dehors, croise la direction du long péronier latéral, s'étend jusqu'au troisième cunéiforme , ainsi qu'au métatarsien correspondant , et peut être considéré comme un ligament inférieur du tarse. On peut à peine donner le nom de Absence de