THORAX OU POITRINE

idée générale Nous connaissons actuellement , dans son ensemble et dans ses détails, la colonne vertébrale que nous avons considérée , avec les naturalistes modernes, comme la pièce fondamentale de la charpente du corps humain, en sorte qu'on pourrait à la rigueur regarder les autres parties constituantes du squelette comme des appendices. Nous connaissons en outre le crâne. qu'on peut considérer comme une dépendance de cette colonne et la face dont les deux mâchoires sont comme les appendices du crâne. Nous allons maintenant étudier les côtes qu'on pourrait considérer comme les apophyses transverses exagérées des vertèbres dorsales , lesquelles apophyses deviendraient cartilagineuses en avant pour se fixera une colonne médiane antérieure qu'on appelle sternum. La colonne dorsale, le sternum, les côtes et leurs cartilages interceptent entre elles une grande cavité splan clinique que l'on appelle thorax, poi- Le thorax se- trine , niais improprement , car elle est commune à la fois aux me^avu^thora- organes de la poitrine et aux organes de l'abdomen , et serait co-abdominaie. n)jeux nommée cavité thoraco - abdominale. Ainsi, deux colonnes médianes, l'une postérieure formée par la chaîne des douze vertèbres dorsales , l'autre antérieure formée par le sternum dont Meckel et M. de Bluinville ont comparé les différentes pièces à une petite colonne vertébrale; vingt-quatre côtes osseuses et cartilagineuses, douze de chaque côté, en tout trente-sept os; voilà la charpente thoraco-abdominale dont nous connaissons déjà la colonne postérieure, en sorte qu'il nous reste seulement à étudier treize os, le sternum et douze côtes : encore ces douze côtes ayant des caractères communs et quelques unes seulement des caractères spéciaux, il

DU THORAX. STEKINCM. 20l

en résulte que, rigoureusement parlant, l'élude du thorax osseux se réduit en définitive à celle de deux os , le sternum et la côte.

Sternum.

Le sternum (1), du mot grec o-tîçvo» 9 poitrine , os de la poi- Situation, trine par excellence , est une espèce de colonne osseuse aplatie, symétrique, qui occupe la partie antérieure et médiane du thorax, et l'orme en quelque sorte le sommet de la voùlc qu'il représente. Il est situé entre les côtes , au milieu desquelles il est comme suspendu, et qui le soutiennent à la manière d'arcs-boutants. Supérieurement, les clavicules et par elles les membres thoraciques prennent sur lui un point d'appui dans leurs mouvements. Le sternum n'est pas immobile dans la place qu'il occupe : il s'élève et s'abaisse , ainsi que nous le verrons dans le mécanisme du thorax.

Sa direction n'est pas verticale, mais bien oblique de haut en Direction, bas, et d'arrière en avant, de telie sorte qu'un plan qui le prolongerait en haut viendrait aboutir à la troisième vertèbre cervicale. Cette direction , jointe à la concavité dorsale des vertèbres, donne au thorax une grande capacité. La plus belle conformation me paraît celle dans laquelle le sternum fait avec l'axe du corps un angle de 20 à 25 degrés. Au reste celte inclinaison varie beaucoup suivant les sujets, suivant les âges, et même suivant les sexes : tantôt vertical, tantôt recourbé sur lui-même d'avant en

(1) Cet os a singulièrement fixé l'attention des analomistes transcendants modernes, qui le regardent comme une colonne vertébrale, antérieure au canal intestinal chez l'homme, inférieure chez les animaux, et djns laquelle plusieurs ont cru trouver une région cervicale, une région dorsale et une région lombaire. Celte comparaison appliquée à l'homme n'est tolérable que chez le fœtus; chez ce denier en effet le sternum se développe par un grand nombre de pièces, dont la réunion constitue les cavités articulaires, destinées à recevoir les extrémités antérieures des côtes, de la même manière que les cavités articulaires des vertèbres reçoivent les exlrémil es postérieures de ces mêmes côtes. Il ne répugne nullement de comparer le sternum de l'adulte à la région sacro-coccygienne de la colonne vertébrale.

202 OSTÊOLOGIE.

arrière, plus ou moins rapproché de la colonne dorsale , il présente dans son ensemble , ou dans quelques unes de ses pièces , de nombreuses variétés qui déterminent en grande partie les différentes formes de la poitrine.

Forme gêné- Forme générale et dimensions. Sous le rapport de sa forme générale, les anciens ont comparé le sternum à l'épée des gladiateurs, dont la partie supérieure plus large formerait la poignée (yrtanubrium), la partie moyenne le corps (mucro), l'extrémité inférieure Ou appendice xiphoïde, la pointe {processus ensiiareeurnsions en form^s)- Large à sa partie supérieure d'un pouce et demi à deux pouces, il se rétrécit bientôt pour s'élargir de nouveau et s'arrondir en se terminant en bas par une extrémité très Enhauteur. éiroïle. Sa hauteur, qui est de cinq pouces et demi à six pouces et demi, c'est à dire les deux tiers environ de celle de la colonne dorsale , présente beaucoup de variétés; elle est un

peu moins considérable chez la femme que chez l'homme. Son En épaisseur. , . A> , . . . ,a „ ., ,,

épaisseur ne peut être déterminée qu a 1 aide d une coupe verticale antéro-postérieure qui divise le sternum en deux parties égales; on voit alors qu'épais de 5 à 6 ligues à son extrémité supérieure, il se réduit à 2 ou 3 lignes au niveau de l'union de la poignée avec le corps , augmente progressivement d'épaisseur jusqu'à la partie inférieure du corps , où il recouvre l'épaisseur de 5 à 6 lignes , pour n'offrir à l'appendice xiphoïde qu'une ligne seulement d'épaisseur. Les anciens et même quelques anatomistes modernes décrivent séparément trois pièces dans le sternum , trois os sternaux. On est même allé jusqu'à admettre autant d'os sternaux qu'il y a de pièces d'ossification, ce qui est contraire à toutes les lois de l'ostéogénie.

On considère au sternum deux faces , deux bords et deux extrémités.

1° La face antérieure ou cutanée, légèrement convexe, forme un plan oblique d'arrière en avant et de haut en bas : elle présente trois ou quatre lignes saillantes transversales, traces de la soudure des pièces primitives de l'os , et séparant des surfaces d'inégale largeur. Celle de ces lignes qui indique l'union

DU THORAX. STEIUNUM. 20*

des deux premières pièces du sternum est la plus remarquable et la plus constante, toujours plus ou moins saillante, quelquefois anguleuse et comme tuberculeuse, elle a pu être prise pour le cal d'une fracture ou pour une exostose. A la partie in- Ligne qui in-

r l * dique I union

férieurede cette face, on trouve chez quelques sujets un trou (le. Ia première

' i -a «i pièce avec la

qui perce l'os de part en part ; quelquefois ce trou est remplacé seconde. par une ouverture considérable, à laquelle on a attaché beaucoup d'importance , comme étant une preuve de la séparation primitive de l'os sur la ligne médiane. La présence de cette ouverture explique comment du pus placé derrière le sternum a Troustemai. pu, dans certains cas, se faire jour au dehors sans usure préalable de l'os. La face antérieure du sternum est recouverte par la peau, dont la sépare une couche très épaisse de fibres aponévroliques entrecroisées en sautoir.

2° La face postérieure , médiasiine ou cardiaque , légèrement concave de haut en bas, présente, chez les jeunes sujets , , des lignes correspondantes à celles delà face antérieure; mais constitue téBôtn

clier du cœur.

beaucoup moins prononcées, et toutes, à l'exception de celle qui sépare la première delà deuxième pièces, s'effacent complètement lorsque l'ossification est terminée. Cette face, qui est lisse, est en rapport avec plusieurs organes contenus dans la poitrine, et notamment avec le cœur, devant lequel le sternum forme une espèce de bouclier (1). A la partie inférieure de cette face , se voient plusieurs trous nourriciers.

3° Les lords, épais, sinueux, offrent sept cavités articulaires séparées les unes des autres par des échancrures semi-lunaires, plus étendus en longueur en haut qu'en bas, où les facettes sont très rapprochées les unes des autres. La plus élevée de ces sept cavités est peu profonde, triangulaire, et se soude dans un âge peu avancé avec le cartilage de la première côte ; les suivantes sont plus profondes, anguleuses, placées aux extrémités de chacune des lignes indiquées plus haut: toutes sont destinées à s'articuler avec les cartilages des sept premières côtes. Quand on

(1) Celte utilité du sternum est manifeste chez certains animaux qui, bien que n'ayant pas de côtes, présentent cependant un sternum. Ex, la grenouille.

s20k OSTÉOL0G1E.

les examine sur un os desséché, elles paraissent d'autant plus anguleuses et d'auiant plus profondes que le sternum que l'on étudie appartient à un sujet plus jeune.

4* Y! extrémité supérieure ou claviculaire , plus large et plus épaisse que tout le reste de l'os , offre , 1° une échancrure médiane, concave transversalement , qui porte le nom de four-

sternaiolircbet,e &ke^e du sternum ; 2° de chaque côté une facette articulaire oblongite, concave de dehors en dedans, convexe d'avant en arrière, articulée avec la clavicule, entourée d'inégalités pour

vicuiaires. des insertions de muscles et de ligaments. Il arrive assez souvent que les deux facettes claviculaires ne sont pas à la même

Inégalité en , «..,., , ,» . ....

hauteur et en hauteur; fait dpja remarque par Morgagni, et que j attribue, ces facettes, de même que la différence dans leurs dimensions, à l'usure inégale des deux surfaces articulaires.

5° L'extrémité inférieure ou abdominale est formée par • l'appendice xipholde (£«?«* , épée), aussi nommée cartilage phoide. xiphoïde, parce qu'elle reste souvent cartilagineuse jusque dans

l'âge adulte et même en partie jusque dans la vieillesse. Sa longueur, sa forme et sa direction présentent une foule de variétés : souvent bifide, quelquefois percée d'un trou et même de deux trous, déjetée tantôt en avant, tantôt sur le côté, fortement déprimée dans certains cas, cette appendice donne insertion par son sommet à un prolongement aponévrotique qu'on nomme ligne blanche ; en arrière, elle répond médiatement à l'estomac, qui repose sunelle dans l'attitude quadrupède (1). Je ferai remarquer que l'appendice xiphoïde, beaucoup moins épaisse

(1) En avant, cette appendice est sous-cutanée, et la peau qui la recouvre est tellement sensible que la moindre contusion brise les forces de l'homme le plus robuste et amène la syncope, d'où l'importance qu'on a accordée aux différentes configurations de cette appendice, d'où peut-être les noms de creux de l'estomac, scrobicule du cœur , pracordia, qu'on a donnés à la région correspondante. On a beancoup parlé du déplacement de l'appendice xyplioïde, et des accidents auxquels il donne lieu; mais ce déplacement n'a jamais été observé, et les accidents qu'où lui a attribués dépendaient très certainement de la lésion d< s parties «Huées derrière elle.

1)1 THOKAX. STFRM Ml. SOft

que le reste de l'os, fait suite 11 la lame -postérieure du sternum, et nullement à sa lame antérieure ; d'où la dépression qu'on observe eu avant au niveau de cette appendice.

Résumé des connexions. Le sternum s'articule avec seize os, savoir, avec quatorze côtes par l'entremise de leurs cartilages, et avec les deux clavicules.

Conformation intérieure. Le sternum par sa structure appartient aux os larges bien que par sa forme il se rapproche des os longs; il est en effet formé de deux lames compactes ,ju tfSsunspoHtrès minces, entre lesquelles se trouve une substance spon-gieu%' gieuse,à cellules liés amples et à parois très déliées: c'est un des os les plus spongieux du corps humain, et c'est sans doute à cette circonstance de sa texture qu'est due la fréquence de ses maladies.

Développement. L'ossification du sternum est des plus lar- Lenteur de

«-'•■■:•-■-■■- ■. • son ossiucal'.on.

dives: jusqu'au sixième mois de la vie fœtale, on ne voit aucun point osseux dans le cartilage, déjà fort large , dont se compose alors cet os.

Le sternum est aussi de tous les os du squelette celui dans le- , irrégularité

ue son ossifica-

quel les phénomènes de l'ossification offrent le moins derégula- i>on. rite. Nous allons, pour simplifier, étudier successivement le développement des trois parties du sternum que nous avons indiquées sous le nom de poignée, de corps et d'appendice xiphoïde. 1° Ossification de la poignée. Tantôt la poignée présente un seul germe, arrondi, oblong transversalement : tantôt elle ,„ .

3 ' ' ° ' "«Nombre <ie

présente deux germes, et dans ce cas il peut arrive!', ou que P°inlsles germes soient placés l'un au dessus de l'autre, ou qu'ils soient placés l'un à côté de l'autre. Dans le premier cas, le ,r . . . plus élevé des deux germes est le plus gros; dans le second cas, il peut arriver ou que les deux germes soient égaux et symétriques, ce qui a lieu très rarement, ou qu'ils soient inégaux , ce qu'on observe presque toujours.

Enfin , la poignée peut présenter plus de deux germes osseux. Albinus a trouvé sur un sujet trois points , et sur un autre quatre poims osseux.

Il est à remarquer que, dans le cas de pluralité des points osseux de la poignée, les plus gros sont en général les plus élevés : les exceptions à cette règle sont très rares. Du reste, ces points osseux apparaissent du cinquième au sixième mois de la vie fœtale.

2° Du corps. Les points osseux qui entrent dans la compo-

iesVpaorintséosseux sition du corps ont ordinairement une forme arrondie quand

dn corps. jjg sont inipairs 0u médians ; quand ils sont pairs ou latéraux,

ils sont plus allongés, plus petits , et semblent n'être chacun

que la moitié d'un noyau unique (1).

Ces différents points osseux sont toujours placés de manière

à tomber entre deux articulations costo-sternales ; en sorte que,

pièce^Jfu6 ster- dans chaque intervalle compris entre les côtes, il se développe

qu™ espace0 In- «ne pièce du sternum. Il n'y a d'exception que pour la dernière

tercostai. pièce, qui est commune à l'articulation de la sixième et à celle

de la septième côte.

Toutes les fois qu'il y a plusieurs points osseux dans un espace intercostal, ils sont constamment, suivant la remarque d'Albinus, placés l'un à côté de l'autre , et non l'un au dessus de l'autre.

Il existe donc primitivement quatre pièces pour le corps du sternum ; et chacune de ces pièces est composée , tantôt d'un seul point médian, tantôt de deux points latéraux, ordre d'appa- L'ordre dans lequel procède l'ossification du corps du ster-

rition des points . . . ,

du corps. n uni est le suivant : les deux pièces supérieures paraissent les premières, savoir : du cinquième au sixième mois de la vie fœtale; la troisième apparaît au sixième mois; la quatrième apparaît le plus souvent après la naissance, quelquefois vers la fin de la gestation.

L'ossification du corps du sternum présente bien plus fré-

(1) Dans un cas, toutes les pièces du corps du sternum se développaient par deux points latéraux, à l'exception de la première pièce qui se développait par un point médian,

DU TIIOUAX. STERNUM. 207

qucmment que celle de la poignée l'exemple de deux noyaux symétriques placés de chaque côté de la ligne médiane.

Réunion des points d ossification du corps. Il faut distinguer, dans la réunion des différentes parties dont se compose le corps du sternum , la conjugaison la ter aie, c'est à dire l'union later:ar$ugaison des points osseux situés sur les côtés de la ligne médiane, et la conjugaison verticale , ou l'union des pièces sternales propre- conjugaison

vcrtiCcilc

ment dites. Or, on remarque que toujours la conjugaison latérale , ou l'union des germes osseux qui forment une paire dans un même intervalle, précède toute conjugaison verticale.

La conjugaison verticale, ou la réunion des pièces du corps , ordre que suit

J ° r la conjugaison

du sternum entre elles , débute par les deux pièces inférieures. Yer,icale« Après cette réunion, le corps est réduit à trois pièces. La deuxième pièce s'unit ensuite à la pièce inférieure : c'est tantôt à la réunion de ces deux pièces , tantôt à la réunion des deux station du points latéraux de la quatrième et de la troisième pièce du trou sternaI* corps , que se voit le trou slernal quand il existe ; quelquefois le trou sternal se voit entre les deux points d'ossification latéraux delà quatrième pièce. Ce n'est que de vingt à vingt-cinq ans que la première pièce du corps se réunit aux deux autres.

On doit remarquer que la réunion des pièces osseuses du corps s'effectue dans un ordre précisément inverse de celui dans lequel elles apparaissent. En effet , l'apparition des points procède de haut en bas , et la réunion procède de bas en haut ; ce qui confirme celte assertion avancée précédemment, savoir, que l'ordre d'apparition des points d'ossification n'est pas toujours corrélatif de l'ordre de soudure ou de conjugaison.

3° Ossification de l 'appendice. Elle se fait ordinairement Cette ossificapar un seul noyau ; quelquefois il en existe deux , et, dans ce ^°ennt complète cas, ils sont rarement symétriques. C'est par la partie supérieure du cartilage que l'ossification débute ; il est bien rare qu'elle en envahisse la totalité. L'époque d'apparition du point osseux est excessivement variable : quelquefois elle a lieu vers trois à quatre ans; d'autres fois seulement à la douzième, et même à la dix-huitième année.

OSTHOI.OC.IR.

Trois pièces Dans l'âge adulie , le sternum est composé des trois pièces chez l'adulte. dont je viens d'indiquer le développement , pièces que les anciens décrivaient séparément, comme autant d'os distincts. De quarante à cinquante ans, et quelquefois plus tard, l'appendice s'unit au corps ; rarement le corps s'unit à la poignée : quand celle soudure a lieu, elle n'esl le plus souvent qu'apparente, car lorsqu'on scie l'os verticalement, on retrouve l'articulation sous une couche osseuse fort mince (1).

D'après ce qui a été dit des nombreuses variétés de l'ossification du sternum, il est impossible d'assigner à cet os un nom- . . bre limité de points osseux. A ceux qui ont été indiqués j'en

Points epi- l ^ m j

physaires sus- ajouterai deux autres, décrits par Béclard, sous le nom de

«lernaux.

-points sus-sternauxy et que j'ai vus sur trois sternums d'adulte, sous l'aspect de noyaux pisiformes placés de chaque côté de la fourchette du sternum.

Etymologie.

Situation.

Des côtes.

Les côtes (costœ, de custodes , comme si , d'après l'explication de Monro, elles étaient lés gardiennes des organes importants contenus dans la poitrine) sont des arcs osseux étendus de la colonne vertébrale au sternum. Osseux dans les quatre cinquièmes postérieurs, ces arcs sont cartilagineux dans leur cinquième antérieur. La portion osseuse est la cote pro-

(1) J'ai eu, à la Salpélrière, plusieurs fois occasion de constater le fait de la persistance de l'articulation de la première avec la seconde pièce du sternum, môme dans l'âge le plus avancé. Ce fait n'avait point échappé à Béclaid ; témoin le passage suivant : « La réunion du premier os sternal avec le second n'a lieu » que vers soixante ans, quelquefois plus tard, et même jamais. » Dans un Mémoire sur la luxation des deux premières pièces du sternum, M. Maisonneuve {Arcli. gén. de Méd. , juillet 1842) a décrit avec beaucoup de détails cetle articulation , que Meckel avait déjà comparée aux symphyses des corps des vertèbres. Eu examinant la coupe verticale de plusieurs sacrums appartenant à des femmes trè9 avancées en âge, j'ai trouvé une disposition analogue, savoir, un disque intervertébral masqué par une lame osseuse superficielle, qui seule établissait la continuité.