PLEXUS CERVICAL

Du plexus On donne le nom de plexus cervical à la série d'anastomoses

cervical profond • , ,. .,',,„,

e tdu plexus cer- formées par les branches antérieures des première, deuxième,

vical iuperfi- . ., . , . ...

ciel. troisième et quatrième paires cervicales.

Quelques anatomisles l'appellent encore plexus cervical

profond, par opposition aux branches superficielles émanées

de ce même plexus, dont ils désignent l'ensemble sous le nom

de plexus cervical superficiel.

situation du Le plexus cervical proprement dit, qui occupe la partie an-

plexus cervical , . , , , . . , . , ,

proprement dit. terieure et latérale des quatre premières vertèbres cervicales, est situé sous le bord postérieur du muscle sterno-cleïdomastoïdien , en dehors de la veine jugulaire interne, entre le grand droit antérieur du cou, et les insertions cervicales du splénius et de l'angulaire : il est caché par une assez grande quantité de graisse, et par un grand nombre de ganglions lymphatiques ; il est en outre recouvert par une lame aponévrotique, qui lui adhère intimement et se prolonge sur les nerfs qui en émanent.

SERFS SPINAUX. PLEXUS CERVICAL.' feSS

On peut, à l'exemple de Bicnut, cW^, ,e plexus comme 0npenlMB8l

un centre auquel viennent aboutir les branches àntenv. dére.- ce plexus

des quatre premières paires cervicales, et duquel parlent un tre" grand nombre de branches ; au reste, i! n'y a rien d'inextricable dans ce plexus, et il est toujours facile de déterminer l'origine des branches qui en proviennent.

Ces branches peuvent être divisées : 1° en antérieure, il n'y Classification en a qu'une : la cervicale superficielle; 2° en ascendantes : ce qui en émanent, sont X auriculaire , V occipitale externe (mastoïdienne des auteurs); 3° en descendantes, subdivisées en profondes et en superficielles : les premières sont : la branche descendante interne , la phrênique, les branches du trapèze, de X angulaire et du rhomboïde ; les superficielles sont : les susclaviculaires et les sus-acromiales.

Sous le rapport de la distribution, on peut encore les diviser Division des

, • , , , . , , branches en

en musculaires et en cutanées : les musculaires sont : la des» musculaires et cendante interne, la phrénique, les branches du trapèze, de l'angulaire et du rhomboïde; toutes les autres sont cutanées : celles-ci sont aplaties et comme rubanées.

1° Branche antérieure.

Branche cervicale superficielle.

Souvent double, quelquefois tripleoumême quadruple(l),ce qui tient à une division précoce, exclusivement destinée à la peau du cou et delà partie inférieure de la face (d'où le nom de sous-mentonnière, Chauss.), la branche cervicale superfi,~ Division de la

. „ , '. „ , , „„ , , „„ . branche cervi-

cielle resuite d une anastomose de la 2 et de la 3e paires cervi- caiesuperiicieite cales , émerge du plexus au niveau de la partie moyenne du meaux : cou, sous le bord postérieur du sterno-cléido- mastoïdien, qu'elle embrasse à la manière d'une anse; se porte horizontale-

(1) Sur la planche lre de ïa 2e livr. de VAnat. du système nerveux de l'homme, la branche cervicale superficielle est constituée par six filets divergents,, qui fournissent à la peau de la région inférieure de la face et des régions sus et sous-hyoïdiennes.

4M NÉVROLOGIE.

ment en avant. p»<"- -~ ««*ot<i.e et le peaucier; croise perpendi- „..-« cment la veine jugulaire externe, au dessous de laquelle elle est placée, et se divise en deux rameaux, l'un ascendant, plus considérable, l'autre descendant, plus pelit : ces deux rameaux, souvent subdivisés, constituent quatre, cinq et même six nerfs distincts, tous remarquables par leur forme aplatie, rubanée, comme d'ailleurs tous les nerfs cutanés de la tête et du cou.

desce°dautmeau ^e rameau descendant , ou les divisions qui le remplacent, se porte obliquement en bas et en dedans, entre le slernomastoïdien et le peaucier; se réfléchit' de bas en haut, après un court trajet, en formant wi anse à concavité supérieure ; traverse le peaucier et s'accole à ia peau, sous laquelle il peut être suivi jusqu'à la ligne médiane du cou.

L'un de ces rameaux, qui m'a paru constant, parvenu sur le côté de la ligne médiane, se réfléchit de bas en haut, au devant de la veine jugulaire antérieure ; se porte verticalement en haut, et peut être suivi jusqu'à la peau de la région sushyoïdienne, 2°Rameauas- Le rameau ascendant, qui naît quelquefois par un tronc commun avec le nerf auriculaire, s'épanouit immédiatement en quatre ou cinq filets très grêles, légèrement flexueux, qui, d'abord situés entre le sterno- mastoïdien et le peaucier, traversent pour la plupart ce dernier muscle, pour devenir sous-cutanés : de ces filets, qui vont en divergeant et qui restent subjacents au peaucier, deux très grêles longent la veine jugulaire externe, et sont situés, l'un au devant, l'autre en arrière de celle veine, se portent en haut avec elle, et, parvenus au niveau de la glande parotide, deviennent sous-cutanés, et se distribuent à la peau de la face. Onpeutsuivre Tous ces filets , accolés à la peau, se portent en haut et en

qu'à ia,!joue?us' dedans, et se subdivisent en une multitude de filaments, qui peuvent être suivis jusqu'à la peau du menton et de la joue. Parmi ces filets, j'en ai vu plusieurs croiser à angle aigu les ramifications du nerf facial, auxquelles ils étaient accolés,

en restant parfaitement distincts. Ce qu'on a dit sur l'anaslo- Leurs rap-

mose de la branche cervicale superficielle avec le nerf facial se divisions du norr

réduit à un simple accolement. Il importe de remarquer que

les divisions cervicales du nerf facial occupent un plan plus

profond que celles de la branche cervicale superficielle dont

elles sont séparées par le peaucier, auquel elles ne fournissent

aucune branche. Nons verrons plus lard que ce muscle est La branche

fourni par le facial. Il suit de là que la branche cervicale su- fi^die^e^cu-

perficielle est exclusivement destinée à la peau. lanée>

2° Branches ascendantes.

Branche auriculaire.

Branche ascendante antérieure du plexus cervical , la branche auriculaire naît de la 2e et de la 3e paires cervicales Trajet de |a par un tronc qui lui est commun avec la cervicale superficielle; {^çheauncuémerge du plexus immédiatement au dessus de ce dernier nerf, avec lequel il forme un système de nerfs cutanés, divergents, qu'on pourrait considérer comme une émanation du même tronc; embrasse, comme lui, le bord postérieur du slerno-masloïdien, en formant une anse à convexité postérieure; se porte en haut et un peu en avant, entre le peaucier et le Sa terminaisterno-mastoïdien, dont elle atteint le bord antérieur au niveau son* de l'angle de la mâchoire inférieure. Là, elle fournit plusieurs filets faciaux ou parotidiens, et se termine en se divisant en deux rameaux : l'un, externe, destiné à la face externe ; l'autre, interne, destiné à la face interne du pavillon.

1° Les filets faciaux ou parotidiens sont très grêles: les i° Filets fa-

, . , . v , ,, ., , ciaux ou paro-

uns se portent entre la parotide et la peau a laquelle ils sac- tïdiens. colent ; les autres traversent la parotide d'arrière en avant et de bas en haut, et vont se distribuer à la peau de la joue : j'en ai suivi jusque sur la peau qui recouvre la pommelle. Il n'est pas démontré que quelques uns de ces filets aillent se perdre dans l'épaisseur de la parotide, ainsi qu'on l'a avancé (1).

(!) J'ai vu deux filets parotidiens aboutir à un petit ganglion anormal, du-

486 MÉTROLOGIE.1

2» Rameau 2° Le rameau auriculaire externe se dirige verticalement

auriculaire ex- , tu-. i . «,

terne. en haut , dans 1 épaisseur du tissu fibreux très dense qui unit

Ja parotide à la peau ; gagne la partie inférieure de la conque au niveau de l'amitragus, et se divise en plusieurs filets remarquables par leur distribution : le plus considérable se porte au dessus du lobule dans la scissure qui sépare la conque de la queue de l'hélix , et se distribue à la peau qui revêt la face externe de l'oreille et surtout à la peau de la conque ; un autre filet contourne la circonférence du pavillon, et gagne la rainure de l'hélix, qu'il suit jusqu'à sa partie supérieure, en se divisant en filaments très déliés.

8° Rameau 3° Le rameau auriculaire interne traverse l'épaisseur de

auriculaire interne, la glande parotide, pour se placer au devant de l'apophyse

mastoïde ; croise à angle aigu, dans ce'point, le rameau auriculaire du nerf facial, qui est plus profond que lui, et avec lequel il ne s'anastomose jamais; puis se porte derrière le muscle ausa division : riculaire postérieur, et se divise en deux rameaux secondaires: En rameau l'un, postérieur ou mastoïdien, qui se porte en haut et en ar-

postérieur ou . . , i ' ^ i? i .. -j . . *,. • •

mastoïdien, riere, reste accole a 1 apophyse mastoïde, et peut être suivi jusqu'au bord externe du muscle occipital, où il s'anastomose avec un filet très délié de la branche occipitale externe ; l'autre, En rameau antérieur, qui se porte sur la partie supérieure de la face interne du pavillon. Ceux de ces filets qui arrivent jusqu'à la partie la plus élevée de la circonférence du pavillon , se réfléchissent sur cette circonférence, pour se porter sur la face externe du pavillon, et fournir ainsi aux parties de la peau qui n'ont point été animées par le rameau auriculaire externe.

Le rameau auriculaire interne perfore obliquement, dans

plusieurs points, le pavillon de l'oreille, pour se distribuer à

Perroration du la peau de la rainure de l'hélix. Ces perforations, en nombre

cartilage du pavillon Par quel- variable, ont lieu à la partie supérieure de ce cartilage, au voi-

ques filets. ' f f

sinage de la circonférence.

quel émanaient plusieurs filets qui se comportaient, d'ailleurs, delà manière déjà indiquée.

Il suit de ce qui précède, que la branche auriculaire, de La branche

A .11.1 i auriculaire est

même que la branche cervicale transverse, ne donne aucun exclusivement

„ , . ... , , . , x , cutanée.

filet musculaire, et quelle est exclusivement destinée a la peau. Les muscles auriculaire postérieur et occipital reçoivent exclusivement leurs filets du rameau auriculaire du facial.

Branche occipitale externe. ( Branche mastoïdienne des auteurs.)

Branche ascendante postérieure du plexus cervical , la Trajet de la branche occipitale externe, qui naît de la branche antérieure ta^exTerneT" de la 2e paire cervicale, émerge du plexus cervical au dessus de la précédente; décrit, sur le bord postérieur du slerno-mastoïdien, une anse à concavité supérieure ; se porte presque verticalement en haut , parallèlement à la branche occipitale interne, que constitue la branche postérieure de la 2e paire cervicale, parallèlement au bord postérieur du muscle sterno-mastoïdien, dont elle croise les insertions occipitales postérieures; continue son trajet ascendant sur la région occipitale, puis sur la région pariétale, et peut être suivie jusqu'au bord antérieur du pariétal. Dans ce trajet, elle est située entre le splénius, l'occipital, l'aponévrose épicrànienne, d'une part, et la peau, d'une autre part.

La branche occipitale externe fournit à la région occipï- Elle fournit: taie :

1° Des rameaux cutanés externes ,qui se distribuent exclu- i» Des rasivement à la peau , s'anastomosent avec un filet de la branche ™xtêraesC"tané' auriculaire, mais aucun ne va se rendre à l'auricu'e. La dénomination d'occipito-auriculaire (Chatiss.) ne lui est donc pas applicable, mais bien celle ^occipitale externe (1), pour

(1) La dénomination de branche mastoïdienne est mauvaise , car cette branche n'a aucun rapport avec l'apophyse mastoïde. Il est à remarquer que les branches occipitales externe et interne viennent de la 2e paire cervicale: l'externe de la branche postérieure, l'interne de la branche antérieure.

4S8 NÉVROLOG1E.

ïa distinguer de V occipitale interne , fournie par la branche

postérieure de la 2e paire cervicale.

a» Des1 ra- 2° Des rameaux cutanés internes, qui s'anastomosent plumeaux cutanés .

internes. sieurs fois avec la branche occipitale interne.

La branche Aucun filet ne va au muscle occipital. Aucun ne s'anasto-

occipitale ex- . , .

teme ne fournit mose avec !e iieri racial. La branche occipitale externe est es-

aucun rameau ,

musculaire. sentiellement une branche cutanée.

On trouve quelquefois, entre la branche auriculaire et la Petite bran- branche occipitale externe, une petite branche supplémentaire

che occipitale „

externe suppié- qui leur est parallèle, et qu on pourrait appeler petite branche

meniaire.

occipitale externe, car elle affecte la même distribution que la branche occipitale.

3° Branches descendantes superficielles.

Branches sus-claviculaires .

Disposition Branches de terminaison du plexus cervical, les branches

générale des , . , . ,. , , ,

branches sus- sus-claviculaires sont ordinairement au nombre de deux :

claviculaires. ,, -, , , . , . ,.

lune, interne, branche sus-claviculaire proprement dite; l'autre, externe, branche sus-acromiale . Elles se détachent du plexus au niveau du bord postérieur du sterno-mastoïdien (1), se portent verticalement en bas comme autant de perpendiculaires abaissées sur la clavicule, et se divisent en plusieurs rameaux qui se subdivisent encore avant d'atteindre cet os, en sorte qu'elles couvrent de leurs filets divergents le triangle sus-claviculaire. Toutes ces branches coupent la clavicule à des intervalles assez réguliers et vont se perdre sur la partie supérieure et antérieure du thorax et de l'épaule.

Rameaux i^e& pju8 internes, qui constituent les rameaux sternaux, slernaux. r ' ^

croisent très obliquement la veine jugulaire externe, puis les insertions claviculaires et sternales du sterno-masloïdien pour

VL) Les branches ascendantes et les branches descendantes du plexus cervical, partent toutes comme en rayonnant du bord postérieur du sterno-mastoïdien, un peu au dessous de la partie moyenne de ce muscle.

s'épanouir dans la peau, en filaments qu'on peut suivre jusque sur la ligne médiane.

Les plus externes ou rameaux sus-acrnmiens , se portent Rameaux; usobliquement sur la face externe du trapèze, croisent l'extrémité externe de la clavicule, et vont se distribuer à la peau qui recouvre l'acromion et l'épine de l'omoplate. J'ai suivi un certain nombre de filets jusque sur le moignon de l'épaule et jusqu'au niveau du bord inférieur du grand pectoral.

Les rameaux intermédiaires ou claviculaires croisent la Rameaux cia-

, . A viculaires pro»

clavicule perpendiculairement, s'accolent a la peau qui revêt prementdiis. la partie supérieure du thorax, et peuvent être suivis jusqu'à une petite distance de la mamelle (1).

Tous ces rameaux, avant de devenir sous-cutanés , sont nappons des

branches sus-

placés sous le peaucier- Une lame aponévrotique et le muscle ciavicuiairus. omoplat-hyoïdien les séparent des scalènes et du plexus brachial. Un tissu cellulaire lâche les sépare de la clavicule sur laquelle ils glissent avec la plus grande facilité. On peut aisément les sentir et même les voir à travers la peau sur les personnes amaigries.

4* Branches descendantes profondes.

A. Branche cervicale descendante interne ou hranche musculaire de la région sous-hyoïdienne.

La hranche cervicale descendante interne, entièrement destinée aux muscles de la région sous-hyoïdienne, peut être considérée comme la branche inférieure de bifurcation de la

(1) Il n'est pas rare de voir la branche sus-claviculaire traverser la clavicule à la réunion des deux tiers internes avec le tiers externe de la longueur de cet os ; quelquefois, au lieu d'un conduit osseux, on trouve une arcade aponévrotique, qui occupe le bord postérieur de l'os. Dans ce cas, les rameaux claviculaires ne sont point éparpillés, mais bien réunis, et alors, au sortir du conduit osseux ou fibreux, les rameaux internes se portent horizontalement en dedans, entre la clavicule et la peau jusque sur le sternum; les rameaux externes se dirigent horizontalement en dehors, le long du bord antérieur de la clavicule jusqu'à l'acromion»

490 NÉYROLOGIE.

Branche cer- 2e paire cervicale, bien que la lre eila 3e paires cervicales lui dante inierne. envoient chacune un peiit filet qui la renforce.

Elle se porte verticalement en bas, en dehors de la veine jugulaire interne qu'elle longe, reçoit par son côté interne, un filet qui vient de la lre paire cervicale, et parvenue un peu au dessous de la panie moyenne du cou, elle se réfléchit de dehors en dedans, au devant de la jugulaire interne, et forme

Son anasto- avec le rameau descendant du grand hypoglosse, une anastomose à anse , ' '. . ,

avec le nerf hy- mose a anse, quelquefois plexiforme, anastomose tresremar-

poglosse. . . , ,

quable, et qui présente beaucoup de variétés sous le rapport Elle est exclu- de sa disposition. De la convexité de cette anse, qui regarde en

sivement desti— ,

néeaux muscles bas, naît un rameau qui quelquefois dépasse à peine en vosous-hyoïdien-iume, l'une des branches de formation, et qui s'épanouit en deux filets bientôt subdivisés, savoir : l'un ascendant, qui fournit aux insertions supérieures des muscles sterno-hyoïdien et omoplat-hyoïdien ; l'autre transversal , qui se porte au corps des muscles sterno ou cléido-hyoïdien et sterno-lhyroïdien. On suit plusieurs filets jusqu'à la partie inférieure de ce dernier muscle, c'est à dire, jusqu'au niveau de la 2e côte. Le ventre inférieur du muscle omoplat-hyoïdien est animé par des divisions qui émanent des rameaux destinés au ventre supérieur.

B. Nerf phrenique ou diaphragmatique.

Rameaux d'e- Le nerf phrenique est une branche de la If paire cervicale, rigine' que renforcent quelquefois un filet très tenu, venant de la 3e,

presque toujours un filet plus considérable, qui vient de la 5e (1), et quelquefois un filet délié, détaché de la 6e paire. Il n'est pas rare de voir un des rameaux de formation de l'anse de l'hypoglosse, s'ajouter à ce nerf. Le nerf phrenique du côté

(1) Le mode de communication du nerf phrenique avec la 5e paire, présente beaucoup de variétés. Quelquefois le nerf phrenique envoie un filet de communication à la 5e paire, laquelle lui rend presque immédiatement un filet plus considérable que celui qu'elle a reçu. Dans un cas, ce n'était pas un fileî, mais bien une branche de bifurcation que le nerf phrenique envoyait à la 5e paire, Diminué de moitié par celte émission, le nerf phrenique doublait ensuite

droit, et celui du côté gauche, sont rarement de même volume. Variétés. Sur un sujet, j'ai vu le nerf phrénique réduit à un filet très grêle, tandis que le nerf phrénique droit était très volumineux.

A partir de son origine, le nerf phrénique se porte vertica- Direction, lement en bas, au devant du bord antérieur du muscle scalène antérieur, contre lequel il est maintenu par une aponévrose. Arrondi jusque là, ce nerf s'aplatit au moment où il se place Rapports, entre la veine et l'artère sous-clavières (je l'ai vu passer au devant de la veine), en dehors du nerf pneumo-gastrique et du grand sympathique , et s'incline un peu en dedans, pour pénétrer dans le thorax, par l'orifice supérieur de cette cavité. Dans le thorax, il continue son trajet vertical, longe à gauche le tronc veineux brachio-céphalique ; à droite, longe la veine cave, croise la racine du poumon, puis s'accole au péricarde, contre lequel il est maintenu par la plèvre jusqu'au muscle diaphragme, danslequel il s'épanouit. L'artère diaphragmaiique supérieure, branche de la mammaire interne, et la veine diaphragmaiique supérieure l'accompagnent. Le nerf phrénique gauche est un peu plus long que le nerf phrénique droit, attendu qu'il contourne la pointe du cœur ; il est également sur un plan Rameaux ter. un peu postérieur. "l'"3".* du nerf

r r phrénique.

Exclusivement destiné au diaphragme, le nerf phrénique ne donne aucune branche ni au cou ni dans le thorax; je noterai seulement quelques branches anasiomotiques : ainsi, peu après son origine, il s'anastomose avec le grand sympathique, par une branche transversale ; a la partie inférieure du cou, il fournit quelquefois un filet qui s'anastomose par arcade avec une branche émanée des 5e et 6e paires cervicales. Je ne l'ai jamais vu communiquer avec le ganglion cervical in-

de volume par l'addition de trois filets inégaux qu'il recevait de la 5* paire. Le plus souvent ce filet phrénique de la 5e paire naît par un tronc commun avec le nerf du muscle sous-clavier, croise la veine sous-claviôre, au devant de laquelle il est placé, entre celte veine et le cartilage de la lre côte auquel il est accolé, et passe derrière l'artère mammaire interne, pour aller s'unir à angle très aigu avec le nerf phrénique.

\ ^J-' MICROLOGIE.

triïûtdionddedlcê Prieur. Je n'ai pas vu l'anastomose avec le nerf spinal, indi*

Pnhrragmë. **' <3uée Par M. Blandin.

La distribution de ce nerf au diaphragme, est curieuse. De ses filets épanouis, divergents et généralement très longs, les uns se portent entre la plèvre et le diaphragme, et pénètrent ce muscle de haut en bas; les autres traversent le diaphragme et, se portant entre ce muscle et le péritoine, pénètrent dans les faisceaux charnus, de bas en haut ; on les suit jusqu'aux insertions costales. Le nerf phrénique droit se termine par un rameau transverse , qui passe derrière la veine cave et va s'anastomoser avec des rameaux également transverses du nerf phrénique gauche, avant de se rendre aux piliers du diaphragme, dans lesquels il s'épanouit. Je n'ai jamais vu aucun filet du nerf phrénique se porter sur l'œsophage ni au bord postérieur du foie : presque constamment l'un des nerfs diaphragmatiques, quelquefois tous les deux, s'anastomosent avec le plexus diaphragmatique, émanation du plexus solaire, plexus diaphragmatique, qui pénètre avec l'artère dans l'épaisseur du diaphragme (1). D'après H. Cloquel, il n'est pas rare devoir les filets terminaux des nerfs phréniques présenter des renflements ganglionnaires.

C. Brandies cervicales •postérieures et profondes. Elles sont toutes musculaires.

Branche anas- .11

tomoiique avec Ce sont : 1 une branche anastomotique que le plexus cerl'sccessoire de . .'■»,» 1 iir-n- v. > 1

Wiiiis. vical envoie a 1 accessoire de Willis, branche volumineuse qui

émane de la 2e paire, en même temps que la branche occipitale externe , s'anastomose à angle aigu avec l'accessoire , entre les faisceaux cervicaux du splénius et le sterno -mastoïdien , et se jette avec l'accessoire dans le muscle trapèze. 2° Une branche trape'zienne émanée de la 3e paire, qui se

(1) Sur une pièce préparée pour le dernier concours de prosecteurs, par M. Jarjavay, le nerf diaphragmatique droit présente un rameau qui descend dans le pilier drait et envoie un filet très grêle daas le plexus solaire. Au reste, on ne saurait trop rappeler que. les anastomoses nerveuses ont bien peu d'importance, puisque les filets nerveux sont indépendants les uns d s autres.

herï-S SPINAUX. PLEXUS BRACHIAL. 493

porte obliquement en arrière et en bas, pour gagner la face Branche traprofonde du muscle trapèze, et s'anastomoser avec l'accessoire pezienGe* deWillis, qu'il renforce, et avec lequel il peut êire suivi jusqu'à l'angle inférieur du muscle.

3° Les branches supérieures de Vanqulaire et du rhoin- Branches su-

* perieures de

boïde. lesquelles sont assez grêles, se détachent du côté nos- l'angulaire ei du

' ^ r rhomboïde.

lérieur de la 3e et de la ke paires cervicales, au moment où ces nerfs sortent de l'intervalle des apophyses transverses, se portent obliquement en bas ei en arrière, en contournant le scalène postérieur auquel elles sont accolées, et se distribuent à l'angulaire et à la partie supérieure du rhomboïde. Les mêmes branches paraissent affectées à ces deux muscles , que nous verrons recevoir aussi des nerfs du plexus brachial.

BRANCHES ANTÉRIEURES DES 5e, 6e, Ie, 8e PAIRES CERVICALES ET lrc DORSALE.

Ces branches sont remarquables par leur volume, qui est Branches qui

donnent nais-

beaucouo plus considérable que celui des paires précédentes, sance au plexus

v , , * , brachial.

et qui est, a peu de chose près, le même pour toutes : elles repondent à leur sortie du trou de conjugaison, aux deux muscles scalènes qu'elles séparent l'un de l'autre, et qu'elles traversent quelquefois, émettent des filets très grêles pour ces muscles, convergent et s'anastomosent pour constituer leplexus brachial, duquel partent tous les nerfs qui vont se distribuer au membre thoracique. Chacune de ces branches envoie un filet de communication au ganglion cervical inférieur.

PLEXUS BRACHIAL.

Obliquement étendu de la partie latérale inférieure du cou, , Mode de

1 r 7 formation du

au creux de l'aisselle, ou plutôt, au côté interne de la tête de P|e*us brachial. l'humérus, où il se termine en se partageant entre les nerfs du membre thoracique, le plexus brachial est formé de la manière suivante :

La 5e et la 6e paires cervicales se réunissent en dehors et à peu de distance des scalènes, et se dirigent très obliquement en bas et en dehors, pour se bifurquer.

594 NÊVROLOÇIE.

D'une autre part, la 8* paire cervicale et la lr* dorsale se réunissent immédiatement après leur sortie des scalènes , quelquefois même entre les scalènes, pour se porter presque horizontalement en dehors, et se bifurquer près de la tête de l'humérus.

Entre ces deux cordons anastomotiques, marche la T paire, qui décrit un trajet beaucoup plus long que les précédentes, et se bifurque au niveau de la clavicule , pour s'unir, par sa branche de bifurcation supérieure à la branche de bifurcation inférieure du 1er cordon, par sa branche de bifurcation inférieure, à la branche de bifurcation supérieure du 2e cordon.

C'est de l'ensemble de ces bifurcations et de ces réunions successives, lesquelles se font toutes à angle très aigu, que résulte l'entrelacement connu sous le nom de plexus brachial.

Le plexus bra- Large à son extrémité supérieure, rétréci à sa partie

chial communi- , ,, . , .'.„,. ,.

que avec le moyenne, s élargissant encore a sa partie inférieure, vu la diplexus cervical. , , , - . , . ' " . . . .

vergence des branches de terminaison , le plexus brachial communique avec le plexus cervical, par une branche considérable qu'il reçoit de la 4e paire, et par le filet qu'il fournit au nerf phrénique : il n'est pas tellement compliqué, qu'on ne puisse saisir l'origine des branches qui en émanent. J'aurai soin de l'indiquer à l'occasion de chaque nerf. Rapports du Ses rapports sont les suivants : 1° à son origine, il est placé plexus brachial. entre jes scaiènes, qui le recouvrent dans une plus grande étendue en bas qu'en haut. Une aponévrose très forte, jetée sur les scalènes et sur lui, l'isole complètement des parties environnantes.

2° Plus bas , il est sous-claviculaire, situé entre la clavicule et le muscle sous-clavier, d'une part, la première côte et la partie supérieure du grand dentelé, d'une autre part.

3° Plus bas encore , il est logé dans le creux axillaire , séparé en avant du grand pectoral par l'aponévrose coraco-claviculaire , et appuyé en arrière sur l'articulation scapulo-humérale, dont il est séparé par le tendon du muscle sous-scapulaire.

Ses rapports avec Y artère sons-clavière et Y artère axiiiaire, Ses rapports sont les suivants. A son passage entre les scalènes et au des- axiiiaire. sous, l'artère est située sur le même plan vertical que le plexus brachial et en dessous de lui , entre ce plexus et la lre côie. Plus bas, elle occupe la partie antérieure du plexus ; ce n'est qu'à l'extrémité inférieure de ce plexus qu'elle s'engage sous l'angle de réunion des deux cordons d'origine du nerf médian par lesquels elle est comme enlacée : la veine axiiiaire toujours antérieure à l'artère , a des rapports moins directs avec le plexus.

Les branches fournies par le plexus brachial peuvent être divisées en collatérales et en terminales.

Les branches terminales sont au nombre de cinq , savoir : Branches terle brachial cutané interne et son accessoire , le musculocutané, le médian, le radial et le cubital (1).

Les branches collatérales peuvent être divisées : i° en celles Branches coique fournit le plexus au dessus de la clavicule : ce sont les branches du sous-clavier, de Yangulaire, du rhomboïde, la branche dite thoracique postérieure ou branche du grand Enumération dentelé, la branche sus-scapulaire ou nerf des muscles sus collatérales

, . 7» . , . fournies par le

et sous-epineux et la branche sous-scapulaire supérieure, plexus brachial.

2° En celles qu'il fournit au niveau de la clavicule , ce sont les branches thoraciques.

3° En celles qu'il fournit dans le creux de l'aisselle : ce sont Y axiiiaire ou la circonflexe et les branches sous-scapulaires , qui comprennent le nerf du grand dorsal, le nerf du grand » rond et le nerf sous-scapulaire inférieur.

Une seule branche se détache de la partie antérieure du plexus brachial , c'est le nerf sous-clavier ; toutes les autres branches collatérales se détachent de la partie postérieure de ce plexus.

(1J J'ai cru devoir ranger le nerf axiiiaire ou circonflexe parmi les branches collatérales, et non point, de même que la plupart des auteurs, parmi les branches de terminaison du plexus brachial.

Zj96 NÉVROLOGÏE.

A. BKANCHES COLLATÉRALES DU PLEXUS BRACHIAL.

1° Branches fournies au dessus de la clavicule. Branches du 1° Branche du muscle sous-clavier. Petite, mais constante,

muscle sous- A . ■ .

clavier. elle naît de la 5 paire cervicale, un peu avant sa conjugaison

avec la 6e, se porte verticalement en bas au devant de l'artère sous-clavière, pour s'engager dans l'épaisseur de la partie moyenne du muscle sous-clavier, qu'elle pénètre ainsi perpendiculairement à sa longueur, son anasto- Constamment, cette petite branche fournit, avant d'arriver au ner^phrénTque? niuscle sous-clavier, le rameau ou plutôt le filet phrénique déjà mentionné, qui se porte obliquement en dedans au devant, de la veine sous-clavière, et va s'anastomoser avec le nerf phrénique.

Brandie du 2° Branche du muscle angulaire. Elle naît aussi souvent du musc.e angu- pjexus cervjcai qlie du plexus brachial : dans le 1er cas , elle naît de la he paire cervicale, dans le second, elle naît de la 5e. Il n'est pas rare de voir le muscle angulaire de même que le rhomboïde recevoir deux branches , l'une émanée du plexus cervical, l'autre émanée du plexus brachial. La branche du muscle angulaire se sépare du nerf immédiatement après sa sortie du canal des apophyses transverses, contourne le scalène postérieur pour gagner la face profonde de l'angulaire qu'elle pénètre , fournit à ce muscle un grand nombre de filets , et le traverse pour aller gagner le muscle rhomboïde sous lequel elle s'engage.Un de ses filets de terminaison s'anastomose avec un filet provenant de la branche propre du rhomboïde. Branche du 3" Branche du rhomboïde. Elle naît de la 5e paire immédiaboïde'.e rhom" tementau dessous de la branche de l'angulaire; je l'ai vue naître par un tronc commun avec le rameau supérieur d'origine du nerf destiné au muscle grand dentelé. La branche du rhomboïde se porte en arrière et en bas entre le scalène postérieur et l'angulaire, puis sous l'angulaire, au voisinage de ses insertions au scapulum, pour s'enfoncer entre le rhomboïde et les côtes ; elle peut être suivie jusqu'à la partie inférieure de ce muscle. Un de

ses filets traverse le rhomboïde et va s'anastomoser dans le muscle trapèze avec les branches spinales postérieures.

k° Branche du grand dentelé {branche thoracique postérieure des auteurs, nerf respiratoire externe , de Ch. Bell.). Celle branche, fort remarquable parla longueur de son trajet, Branche du

<> -i • -T , ' i muscle grand

naît des 5 ei 0 paires cervicales, immédiatement après leur demeie. sortie du canal des apophyses iransverses, par deux racines tantôt égales, tanlôi inégales en volume, se porte verticalement en bas derrière le plexus brachial et les vaisseaux brachiaux , au devant du scalène postérieur, gagne la partie latérale du thorax entre lemuscle sous-scapulaireetle grand dentelé, dont elle mesure toute la longueur, et s'épanouit à la partie inférieure de ce dernier muscle.

Dans ce trajet, la branche du grand dentelé fournit successivement un grand nombre de filets qui pénètrent le muscle : les filets inférieurs peuvent être suivis jusqu'à la dernière digitation. Le rameau qu'elle fournit à la partie supérieure du grand dentelé, est remarquable par son volume.

J'ai vu un rameau né de la 7e paire cervicale venir se jeter dans la branche du grand dentelé sur la partie supérieure de ce muscle, en sorte que celle branche émanait dans ce cas de trois paires, des 5e, 6e et 7e paires cervicales.

5° Branche sus-scapufaire ou nerf des muscles sus et sous- Branche des

A . , muscles sus et

épineux. Cette branche naît en arrière de la 5 paire cervicale sous-épineux. au moment de sa conjugaison avec la 6e, se porte obliquement en arrière, en dehors et en bas, s'enfonce sous le trapèze, puis sous l'omoplat-hyoïdien dont elle suit à peu près la direction, augmente progressivement de volume à mesure qu'elle appro- sontrajet. che de l'échancrure coracoïdienne du scapulum , passe seule dans celte échancrure qui est convertie en trou par un ligament, tandis que Tarière et la veine sus-scapulaires jusque là contiguës au nerf, l'abandonnent dans ce point et passent au dessus du ligament pour rejoindre le nerf dans la fosse susépineuse.

Ce nerf traverse d'avant en arrière la fosse sus-épineuse A. s 2

498 HÉVROLOGIE.

Dans la fosse dans laquelle il est protégé par une lamelle fibreuse épaisse, ei

sus-épineuse. , , , ,, , . . ,, ,

gagne le bord concave de i opine de i omoplate contre lequel il

est maintenu par' une bandelette fibreuse , se réfléchit sur ce

Dans la fosse bord concave en dedans et en bas pour gagner la fosse soussous-épineuse.

épineuse dans laquelle il se divise immédiatement en deux

branches, l'une qui s'irradie dans la partie supérieure, et l'autre qui s'irradie dans la panie inférieure du muscle sousépineux.

Dans son trajet à travers la fosse sus-épineuse, le nerf susscapulaire fournit deux branches sus-épineuses dont l'une se détache au niveau de l'échancrurecoracoïdienne, et l'autre sur l'épine de l'omoplate. Toutes deux pénètrent le muscle susépineux.

Le nerf sus-scapulaire est exclusivement affecté aux muscles

sus et sous-épineux. Aucun filet n'est fourni par lui au muscle

sous-scapulaire.

Branche su- 6° Branche sous-scapulaire supérieure très grêle, elle naît péril ure du mus- . , ,. , , ,

cie sous-scapu- immédiatement au dessus de la clavicule, et se porte en bas et en avant pour atteindre le bord supérieur du sous-scapulaire , dans lequel elle pénètre.

2° Branches fournies au niveau de la clavicule ou branches tlioruciques.

Les branches thoraciques (1) sont le plus souvent au nombre de deux, l'une antérieure, l'autre postérieure : elles naissent de la partie antérieure du plexus brachial, au niveau du muscle sous-clavier.

Branehe du 1° Branche thoracique antérieure, ^antérieure , ou grand pectoral. , , , 7 M , . , , ,

branche du grand pectoral, qui est la plus volumineuse , se

porte en bas et en avant entre le muscle sous-clavier et la veine

sous-clavière , et se oivise en deux rameaux : l'un externe,

anastomolique, qui naît quelquefois directement du plexus

(1) Branches thoraciques antérieures des auteurs, qui donnent le nom de thoracique postérieure à la branche du grand dentelé.

brachial, et va former, par son anastomose avec la branche thoracique postérieure, une anse autour de l'artère axillaire ; l'autre, interne, qui s'accole à la (ace profonde du grand pectoral et s'épanouit en un grand «ombre de filets remarquables par leur longueur et par leur ténuité, qui pénètrent très obliquement le grand pectoral el qu'on peut suivre jusqu'à son insertion slernale. On voit constamment un filet très grêle le long de la clavicule.

2° La branche thoracique postérieure ou branche du petit Branche du , ,.,... ... . . . , petit pectoral.

pectoral se porte derrière 1 artère axillaire, au dessous delàquelle elle se recourbe d'arrière en avant pour former, avec la branche externe de la thoracique antérieure, l'anse anasloniotique dont j'ai parlé. De celle anse ou arcade, pour la formation de laquelle les filets nerveux se sont dissociés, parient deux ordres de rameaux : les uns se portent entre le grand et le petit pecloral , s'accolent au grand pectoral , dans lequel ils pénètrent en divergeant et peuvent être suivis jusqu'à lapai lie inférieure du muscle ; les autres se portent sous le petit pecloral, qu'ils pénètrent par sa face profonde; quelques uns traversent obliquement ce muscle pour se jeter dans le grand pecloral avec la branche thoracique antérieure.

3° Branches fournies au dessous de la clavicule.

1° Nerf axillaire ou circonflexe . Non moins remarquable Nerf axillaire

. . ., r ., - , . , , . ou circonflexe.

par son volume qui la lait considérer comme une branche de terminaison du plexus brachial, que par sa direction réfléchie, il se détache delà partie postérieure du plexus , en arrière du nerf radial ; ou plutôt le nerf axillaire et le nerf radial semblent les deux branches de bifurcation d'un tronc à la formalion duquel concourent les cinq branches du plexus brachial.

Aussitôt après son origine, le nerf axillaire se porte en bas et sa réflexion en dehors au devant du muscle sous-scapulaire, qui le sépare rhuméru".00' de de rarliculation scapulo-humérale ; contourne obliquement le bord inférieur de ce muscle , la partie postérieure de rarliculation. et enfin le col chirurgical de l'humérus ; se réfléchit de

500 NÉVROLOGIE.

bas en haut en décrivant un arc à concavité supérieure, et se termine en s'épanouissani dans l'épaisseur du deltoïde.

Ses rapports. Dans ce trajet curviligne , le nerf axillaire, accompagné par les vaisseaux circonflexes postérieurs, passe d'abord entre le sous-scapulaire et le grand rond, puis au dessous du petit rond, en dehors de la longue portion du triceps brachial, et s'accole ensuite à la face profonde du muscle deltoïde contre lequel il est maintenu par une lame aponévrotique très dense.

Le rapport du nerf axillaire avec l'articulation rend compte de la déchirure possible de ce nerf dans les luxations de l'humérus en bas.

Rameauxcoi- Rameaux collatéraux de l axillaire, au nombre de trois.

ûtérâu y

Presque toujours un rameau se rend au muscle sous-scapulaire. J'ai déjà dit qu'on pouvait considérer les nerfs sousscapulaires comme des branches de l'axillaire.

Au moment où il contourne le bord inférieur du muscle sous- Nerf du petit scapulaire, l'axillaire donne le nerf du petit rond et le rameau cutané' de l'épaule.

Le nerf du petit rond pénètre dans ce muscle par son bord

inférieur; presque toujours il naît par un tronc commun avec

une branche deltoïdienne qui se dirige en haut et en arrière,

pour fournir à la partie postérieure du muscle deltoïde.

Rameau eu- Le rameau cutané de V épaule naît souvent par un tronc taué de l'épaule. , , , , , ,

commun avec les deux rameaux précédents, et dans ce cas le nerf axillaire semble bifurqué, passe sous le bord postérieur du muscle deltoïde, s'accole immédiatement à la peau qui revêt la partie postérieure du moignon de l'épaule, et se divise en rameaux divergents, les uns ascendants, les autres descendants, et les autres horizontaux. Indépendamment de ce nerf cutané de l'épaule, un second, et quelquefois un troisième rameau cutané, traversent l'épaisseur des fibres charnues du deltoïde, et se distribuent à la peau correspondante. Rameaux Rameaux de terminaison de l'axillaire ou rameaux del-

(erminaux ue

l'axillaire. toïdiens. Au moment où il contourne le col de l'humérus, le nerf axillaire se divise en plusieurs rameaux divergents dont

le supérieur ascendant semble la continuation du Ironc et se porte de bas en haut, dont les autres descendants se portent obliquement en bas et peuvent être suivis jusqu'aux insertions humérales du muscle.

2° Nerf du grand dorsal. C'est le plus considérable des Nerfdumus» nerfs généralement décrits sous le nom de sous-scapulaires ; sa°#gran dor' il se détache à angle aigu du côté interne du nerf axillaire , se porte verticalement en bas au milieu du tissu cellulaire du creux de l'aisselle, entre le sous-scapulaire et le grand dentelé, parallèlement au nerf du grand dentelé avec lequel il a beaucoup de rapport tant pour le volume et la direction que pour la longueur du trajet, vient se placer au devant du muscle grand dorsal , gagne son bord externe et peut être suivi jusqu'à la partie la plus inférieure de ce muscle.

3° Nerf du grand rond. Il se sépare à angle très aigu du Nerfdll„ran(j précédent , en dedans duquel il est placé , s'applique contre le rondmuscle sous-scapulaire , dont il contourne le bord externe pour venir se placer au devant du grand rond qu'il pénètre par un grand nombre de filets.

ka Nerf sous-scapulaire inférieur ou nerf du muscle sous- Nerr du musscapulatre. Quelquefois multiple, il présente des variétés do- îaire. rigine et de nombre. Ainsi, il vient tantôt directement du plexus brachial , tantôt d'un tronc commun avec le nerf axillaire. Souvent encore il naît par un tronc commun avec le nerf du grand rond. Quelle que soit son origine, qu'il soit unique ou multiple, il s'enfonce immédiatement dans l'épaisseur du muscle sousscapulaire où il se termine.

Nous avons vu qu'une petite branche venue du plexus brachial au dessus de la clavicule, que nous avons décrite sous le nom de nerf sous-scapulaire supérieur, pénétrait le même muscle sous-scapulaire par son bord supérieur.