B. BRANCHES TERMINALES DU PLEXUS BRACHIAL

Brachial cutané interne et son accessoire.

La plus interne et la plus grêle des branches terminales du

302 wévrologie.

plexus brachial, le brachial cutané interné naît par un tronc commun avec le nerf cubital et avec la branche interne d'origine

Son origine. (ju nerf médian. Caché d'abord par l'artère axillaire, ce nerf se porte verticalement en bas, en dedans du nerf médian , au

son trajet, devant de la veine basilique : sous-aponévrolique dans la partie supérieure de son trajet, il devient sous-cutané avec la veine basilique , et se trouve alors séparé du nerf médian par

sa division. i'aponévrose humérale ; à la partie moyenne du bras, il se divise en deux branches terminales, l'une externe antérieure ou eubitate, l'autre interne postérieure ou épitrochléenne. tané" duhbrasC.U" ^e brachial cutané ne fournit dans son trajet ie long du bras qu'une branche cutanée , variable pour le volume non moins que pour le lieu de sa séparation. Celle branche naît dans le creux de l'aisselle , s'anasiomose souvent avec une branche intercostale, s'accole à la peau de la partie interne du bras, el peut être suivie jusqu'au coude (1).

Branches ter- Branches terminales. 1° La branche externe antérieure,

minales :

i°Branchecu- ou branche cubitale^ qui esl la plus considérable, continue le trajet vertical du tronc, el se divise en deux rameaux qui descendent au devant de l'articulation du coude, tantôt en avant, tantôt en arrière de la veine médiane basilique , se subdivisent encore en un grand nombre de filets qui vont en divergeant et son trajet se comportent de la manière suivante : les plus internes se

oblique en de- k

dans et en ar- dirigent obliquement en bas, en dedans et en arrière en croisant

nere. °

ia veine cubitale , puis le cubitus , et se portent à la peau qui revêt la région interne et postérieure de l'avanl-bras : on les suit jusqu'au voisinage du carpe; le plus externe qu'on pourrait appeler filet médian , parce qu'il suit la veine médiane, se porte verticalement en bas et peut être suivi jusqu'à la partie supérieure de la paume de la main. Constamment l'un de

(1) J'ai constamment rencontré un filet remarquable par sa téDuité et par sa longueur, qui se détache du brachial cutané interne à la partie supérieure du bras, longe ce nerf, passe au dessous de la veine basilique, s'accole à l'aponévrose anti-brachiale, qu'il traverse au voisinage de l'épitrochlée, et va se perdre sur la synoviale de l'articulation du coude.

WERFS SPINAUX. PLEXUS BRACHIAL. 503

ces filets s'anastomose, à la partie inférieure de l'avant-bras, avec un filet émané du nerf cubital.

2° La branche interne -postérieure ou épilmchléenne, se 2» Branche , , .. , . ... , ... épitrochléenne.

porte verticalement en bas derrière la veine médiane basilique, au devant de l'épitrochlée, au dessous de laquelle elle se réfléchit de manière à l'embrasser dans une espèce d'anse, se porte ensuite très obliquement en arrière et en bas, croise le cubitus au dessous de l'olécrane , vient se placer sur la face dorsale de l'avant-bras, se porte verticalement en bas le long de cette face dorsale et peut êire suivie jusqu'au poignet. Autour de l'épitrochlée, la branche interne fournit plusieurs branches qui s'épanouissent à la peau qui revêt le côté interne de l'articulation du coude; l'un de ces rameaux se réfléchit de bas en haut entre l'épitrochlée et l'olécrane, et va s'anastomoser avec le nerf accessoire du brachial cutané interne. Souvent, avant d'arriver à l'épitrochlée, cette branche a déjà fourni un rameau qui s'anastomose avec le même nerf.

Résumé. Ainsi, le brachial cutané interne est exclusive- Le brachial

,..,, ., , , , . , cutané interne

ment destine a la peau. 11 ne fournit qu un petit rameau a la est essentieiie-

ii , t . • i • , . ., ment destiné

peau du bras : les autres divisions sont destinées a 1 avant- au* régions pos-

u t ! 17 ii • ■ • i i ■> > . térieure et in-

bras. L une d elles anime la région dorsale, et 1 autre, la région terne de ravant-

bras.

interne.

Accessoire du brachial cutané interne . J'ai cru devoir dé- Accessoire du

, , ,.co ., , , , . brachial cutané

signer sous ce nom une petite branche difficile a découvrir interne, mais constante, qui serait mieux classée parmi les branches collatérales du plexus brachial que parmi les branches terminales de ce plexus. Elle naît au dessus et quelquefois au dessous de la clavicule, en arrière du tronc qui résulte de la réunion de la 8e paire cervicale et de la lre dorsale, se porte Sa division. en bas, sur les côtés du thorax , et se divise en deux rameaux, l'un externe, l'autre interne.

Le rame nu externe, plus grêle, se porte verticalement en son rameau bas, coupe perpendiculairement les tentions réunis du grand exlerne* rond et du grand dorsal, s'accole à la peau qui revêt les régions

#. 504 NÉVROLOG1E.

interne et postérieure de l'avant-bras, et peutêlre suivi jusqu'au

coude.

Son rameau Le rameau interne s'anastomose avec la 2e branche interinterne.

costale, se porte verticalement en bas en croisant les tendons

réunis du grand dorsal et du grand rond, s'accole à la peau, se divise en plusieurs filets très grêles qui répondent aux régions interne, antérieure et postérieure du bras, et peuvent être suivis jusqu'à la région du coude. Un de ces filets s'anastomose avec le brachial cutané interne.

L'accessoire du brachial cutané interne est donc un nerf exclusivement destiné à la peau.

Nerf musculo-cutané.

Son origine. La plus externe des branches terminales du plexus brachial, et la moins volumineuse après le brachial cutané interne, le musculo-cutané naît par un tronc commun avec la branche externe d'origine du nerf médian, se porte en bas et en dehors, au devant de l'insertion humérale du muscle sous- scapuiaire,

son trajet, eiî dedans du coraeo-brachial, qu'il traverse et qui est appelé pour celle raison muscle perforé de Casserius. Au sortir de ce muscle, qu'il a traversé 1res obliquement , d'arrière en avant

u traverse le et de haut en bas (1), le musculo-cutané se trouve placé entre

muscle coraeobrachial. le biceps et le brachial antérieur, et continuant toujours son

trajet oblique, se dégage sous le bord externe du tendon du

biceps, et devient sous-cutané.

iat?rauxa-UXC0'~ Dans son trajet le long du bras, il fournit : 1° les rameaux

1° Rameaux du coraco-brackial, au nombre de deux , l'un supérieur, qui du coraco-bra- , „ , , .

chiai. pénètre dans le muscle par sa parue supérieure, et va se jeter

dans la courte poriion du biceps; l'autre inférieur, qui , chez quelques sujets, après avoir fourni un certain nombre de filets au coraeo-brachial, vient s'accoler au tronc du musculo-cutané lui-même.

(1) Il n'est pas rare de voir le musculo-cutané^ ne point traverser le muscle coraco?brachial»

2° Lesrameaux du muscle biceps sont très multipliés. Il 2° Rameaux A . du muscle hi-

n'est pas rare de les voir naître par un tronc commun, qui alors ceps. paraît être une branche de bifurcation du musculo-cuiané. Un de ces rameaux traverse le biceps , se porte transversalement en dehors, et gagne l'articulation du coucie, à laquelle il est destiné.

3° Les rameaux du muscle brachial antérieur naissent 3° Rameaux

du muscle bra-

presque toujours par un tronc commun volumineux, qui parait cinai antérieur, également une branche de bifurcation du nerf déjà amoindri de moitié après qu'il a fourni les rameaux du biceps; tandis que ces derniers pénètrent dans le muscle par sa face postérieure, les rameaux du brachial antérieur y pénètrent par sa face antérieure.

Après avoir fourni toutes ces branches musculaires, le musculo-cutané, réduit au quart ou au cinquième de son volume, est entièrement destiné à là peau : il se porte verticalement en bas, au devant de l'articulation du coude, derrière la veine médiane céphalique, et se divise en deux rameaux terminaux, Rameaux iur-

-, ,, . , , a / • ,. il minaux du mus-

dont 1 un, tntertie, longe le cote interne, tandis que 1 autre, ex- cuso-cuiar.e. terne, longe le côté externe de la vei::e radiale.

Ces deux rameaux, qui , pendant leur trajet à l'avant-bras, sont intermédiaires à l'aponévrose anti-brachiale et au fascia superficialis, s'épuisent graduellement par les filets cutanés qui s'en détachent, et se terminent de la manière suivante :

1° Le rameau externe devient dorsal, et peut être suivi jus- Rameau ex-

;- , . a, i terne.

qua la peau qui revêt le carpe.

2° Le rameau interne a une distribution plus étendue : il Rameau ins'anastomose avec un rameau du nerf radial à la partie inférieure de l'avant-bras, et fournit un rameau -profond ou articulaire qui se divise en plusieurs filets pour entourer i'artère radiale. L'un de ces filets s'épanouit en filaments, qui pé- I( fournjt je nètrent dans l'articulation radio -carpienne par sa partie anlé- "uîation radiorieure ; les autres accompagnent l'artère radiale dans son trajet carP,entlîoblique sur le côté externe du carpe, et s'épanouissent ensuite,

506 NÉVROLOGIE,

pour se terminer à la partie postérieure de la synoviale de l'ar- Les filets du ticulation radio-carpi<>nne. Après avoir fourni celte branche

musculo-cutane ' '

peuvent être articulaire si remarquable CI), le rameau interne se place au

suivis jusqu'à ■»-,./> F ^

l'éminence hy- devant des tendons des muscles court extenseur et Ions;' ab-

pothenar. 3

ducteur du pouce, au devant de la branche correspondante du nerf radial et sur un plan plus superficiel , et se divise en plusieurs rameaux qui sont destinés à la peau de l'éminence hypothénar. L'un de ces rameaux, qui longe le côté externe de celte emmenée, peut être suivi jusqu'à la peau qui revêt la première phalange du pouce, variétés du Variétés. Lorsque le nerf musculo-culané ne traverse pas le

nerf musculo- , •..,., , , „

cutané. muscle coraco-brachial, il reste accole au nerf médian, et quel-

quefois même il est confondu avec ce nerf jusqu'à la partie moyenne du bras Dans ce cas, le nerf du muscle coraco-brachial naît du tronc commun formé par le médian et le musculocutané, et une fois détaché du médian, le nerf musculo-cutané présente sa distribution accoutumée.

Un élève m'a montré un jour une disposition plus remarquable : il n'y avait pas de nerf musculo -cutané distinct, les branches ordinairement fournies par ce nerf naissaient successivement du nerf médian, savoir : 1° le nerf du muscle coracobrachial, nerf à trajet récurrent, qui, après s'être détaché à angle aigu, se portait directement de bas en haut; 2° le nerf du muscle biceps, qui se détachait un peu plus bas que Se précédent, et pénétrait dans ce muscle, de la manière accoutumée; 3° une branche plus volumineuse naissait du nerf médian , nu niveau de la réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur du bras, s'enfonçait entre le muscle biceps et le brachial antérieur, et se divisait en deux rameaux, dont l'un constituait le nerf du brachial anténeur,et l'autre le rameau cutané. Le nerf musculo-

(1) Chez un sujet, les filets articulaires présentaient, sur leur partie latérale, des renflements gangliformes, tout à fait semblables à ceux qu'on rencontre duns les filets cutanés de la paume de la main ; les filets articulaires offrent, d'ailleurs, presque constamment l'aspect grisâtre des nerfs de la vie orga^ nique.

cutané était donc fourni en détail par le tronc du nerf médian. Résumé. Le musculo-cntané fournit : 1° des rameaux ynus- Résumé delà

7 • . . i .• ' u i • i u* distribution du

culaires exclusivement destines au coraco-braehial, au biceps nerr rauscuioet au brachial antérieur. La section de ce nerf paralyserait culane• donc le mouvement de flexion de l'avant-bras sur le bras; 2° des rameaux cutanés à la peau du côté externe de la circonférence de l'avant-bras, et à celle du côté externe de la main ; il fournit, en outre, 3° des branches articulaires au poignet et au coude. Sa tendance à la fusion avec le médian s'explique par son origine, le musculo-cutané étant une division de la racine externe du nerf médian.

Médian.

Le nerf médian , l'une des branches de terminaison les plus Son jmpor, importantes et les plus volumineuses du plexus brachial, naît tancede ce plexus par deux racines bien distinctes, entre le nerf musculo-cutané, qui est en dehors, et le nerf cubital qui est en dedans (1). La racine interne vient d'un tronc qui est corn- son origine

, ,. i ■ , i i-i ■ • t Par deux ruci-

mun au médian , au cubital et au brachial cutané interne. La nés. racine externe vient d'un tronc qui est commun au médian et au musculo-cutané. Entre ces deux racines passe l'artère axillaire.

Le tronc qui résulte de la réunion de ces deux racines, est son trajet, situé en dedans de l'artère axillaire : d'abord creusé en gouttière pour recevoir le demi-cylindre interne de l'artère, il se ramasse bientôt sur lui-même pour constituer un cordon arrondi, se porte verticalement en bas, gagne la partie moyenne et antérieure de l'articulation du coude, s'enfonce dans l'épaisseur des muscles de la région antérieure de l'avant-bras, et pa>se derrière le ligament annulaire pour gagner la paume de la main, où il se termine en s'épanouissant en six branches. Etudions ce nerf au bras, à l'avant-bras, à la main.

(I) Ces deux racines du médian, réunies aux nerfs rnusculo-cutané et cubital, représentent, assez exactement, une M majuscule. Il n'est pas rare de trouver, pour le médian, une 3e racine interne.

A. Portion humérale du médian.

Direction. 1° Recliligne et vertical au bras, satellite de l'artère humérale, le nerf médian se dirige un peu obliquement en bas, en avant et en dehors, pour gagner la partie moyenne et antérieure de l'articulation du coude.

Rapports. Rapports. Il est sous-aponévrotique en dedans, de telle

sorte que le bras étant écarté du corps, et l'avant- bras étant étendu sur le bras, le médian soulève la peau à la manière d'une corde tendue, très manifeste à la vue, chez les personnes amaigries.

En dehors, il répond d'abord au coraco-brachial, puis il est reçu dans l'espèce de gouttière que forme le bord externe du biceps, avec le brachial antérieur.

En avant, i! est recouvert par le bord interne du biceps, qui le laisse à découvert chez les personnes amaigries.

En arrière, il est en rapport avec le nerf cubital, puis avec le muscle brachial antérieur, importance Ses rapports avec ï artère humérale sont d'autant plus ini-

de ses papports ' ' v

avec fanère bu- portants à connaître, qu'ils servent souvent de guide dans la ligature de ce vaisseau. D'abord situé en dehors de l'artère axillaire , puis en dehors de l'artère humérale, lorsqu'il est parvenu à la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs du bras, il se place au devant de cette dernière artère, qu'il longe et qu'il recouvre jusqu'à 3 cenlim. (1 pouce) du pli du coude ; là, il croise légèrement celte artère, de telle manière qu'au pli du coude il se trouve placé à 1 lignes environ (k millimètres), en dedans de ce vaisseau (1).

Les rapports du nerf médian avec les autres nerfs sont

(1) J'ai vu un cas , dans lequel le nerf médian, au Heu de passer au devant de l'artère, passait en arrière de celle-ci. Ce cas s'est rencontré un assez grand nombre de fois dans les manœuvres de médecine opératoire, pendant l'été dernier. J'ai vu ce nerf situé dans l'épaisseur de la portion interne du muscle brachial antérieur.

les suivants : le brachial cutané interne le côtoie en dedans ; Rapports du

médian avec les

d'abord immédiatement, puis séparé de lui par l'aponévrose aunes nerfs du numérale.

Le nerf cubital longe son côté postérieur, dans le tiers supérieur du bras, puis il s'en éloigne, de manière que les deux nerfs interceptent un espace triangulaire, dont la base est en bas et le sommet en haut.

Le nerf- médian ne fournit aucuuc branche le long du bras, hormis le cas exceptionnel où il est confondu avec le musculocutané.

B. Portion anti-brachiale du médian.

Au pli du bras, le médian, comme l'artère brachiale, en de- Rapports du

médian à l'a-

dans de laquelle il est ordinairement placé, est subjacent à vam-bras. lexpansion aponévrolique du biceps, et séparé de l'articulation du coude par le muscle brachial antérieur.

Il traverse presque toujours le rond pronaieur, de telle manière , qu'il ne laisse derrière lui qu'une petite languette de ce muscle (1), puis il se place entre le fléchisseur sublime et le fléchisseur profond des doigts, au niveau de la ligne ceiluleuse qui sépare ce dernier du long fléchisseur propre du pouce; à la partie inférieure de l'avant- bras, il longe !e côté externe du fléchisseur sublime : là, il pourrait être facilement mis à découvert entre le tendon du palmaire grêle, qui est en dedans, et celui du radial antérieur, qui est en dehors. J'ai vu ce nerf traverser la partie supérieure du fléchisseur sublime, qui lui formait une gaîne. Dans son trajet entre les deux fléchisseurs, le nerf médian est longé par une artère qui manque souvent, ou n'est qu'à l'état de vestige, mais qui, lorsqu'elle existe, est

(1) Dans un cas où les insertions numérales du rond pronateur étaient aussi élevées que celles du long supinateur, le médian traversait la partie supérieure du rond pronateur et se plaçait entre le brachial antérieur et ce muscle , qui le recouvrait encore au pli du coude ; dans ce même cas, la division de l'artère humérale en radiale et en cubitale, se faisait à la partie moyenne du bras, et l'artère cubitale, accolée au nerf médian, affectait les mêmes rapports que l'artère humorale dans les cas ordinaires.

510 NÉVRQLOGIE.

quelquefois aussi volumineuse que l'artère cubitale dont elle

émane : c'est X artère du nerf médian.

Les branches Branches. Les branches collatérales fournies par la portion

n^dîan5 à^'i'a- anti-brachiale du nerf médian sont toutes musculaires, à l'ex-

prè'squeas toutes cepiion de la palmaire cutanée, qui naît à la partie inférieure

musculaires, ^e l'avant-bras : elles fournissent à tous les muscles de la région

antérieure de l'avant-bras, à l'exception du cubital antérieur,

et delà moitié interne du fléchisseur profond, qui est animé

parle nerf cubital. Enfin, toutes, à l'exception du palmaire

cutané , naissent au voisinage du pli du coude.

Rameau du 1° Bameau supérieur durond pronateur. Il se détache de la rond pronaleur. . , . , , ,. , , ., . ,

partie antérieure du médian, un peu au dessus de i articulation du coude, et. se dirige verticalement en bas, pour pénétrer dans l'épaisseur du muscle. Il se détache de ce rameau plusieurs Filets articu- filets articulaires qui se portent d'avant en arrière, entourent au coude.es mes la fin de l'artère brachiale et le commencement de la radiale et de la cubitale, forment une anse à concavité supérieure dans l'angle de bifurcation de la brachiale, et pénètrent dans l'articulation du coude.

Les autres rameaux collatéraux du médian se détachent musciesCl'deedîa tous ^e *a Part'e postérieure du nerf; ce sont : la branche des cieiîe16 superfi~ muscles de la couche superficielle et la branche des muscles de la couche profonde.

2° Branche des muscles de la couche superficielle. Elle naît au niveau de l'articulation du coude, et s'épanouit de suite en plusieurs rameaux qui se portent aurond pronateur, au radial antérieur, au palmaire grêle et au fléchisseur sublime. Les filets destinés au fléchisseur sublime, sont remarquables parleur ténuité et par leur direction ascendante, et comme réfléchie au dessous de l'épilrochlée : indépendamment de ces filets ascendants qui appartiennent à la partie supérieure du muscle, le nerf médian fournit encore au fléchisseur sublime deux ou trois rameaux, qui se détachent successivement du médian, un peu au dessous du pli du coude.

3° Branche- des muscles de la couche profonde. Volumi-