BRANCHES TERMINALES DD PLEXUS LOMBAIRE

Elles sont Ce sont le nerf ' obturateur ^ le nerf crural et la grosse bran-

au nombre de , , , , , , . , ,

trois. eue de communication du plexus lombaire avec le plexus sacre,

tronc lombo-sacre, que je regarde comme une dépendance du plexus sacré ; en toui, trois branches de terminaison.

A. Nerf obturateur.

Destination, Exclusivement destiné au muscle obturateur externe, aux

origine et trajet . ,\ ...

du nerf obtura- trois adducteurs et au droit interne, le nerf obturateur est la leur.

plus petite des branches terminales du plexus lombaire ; il

naît de la troisième et de la quatrième paires lombaires par deux rameaux égaux en volume, qui se réunissent à angle aigu, traverse le muscle psoas, passe sous l'angle de bifurcation des artère et veine iliaques primitives, longe le côté interne du psoas, croise très obliquement les parties latérales du détroit supérieur, et se trouve placé au dessous des vaisseaux iliaques externes, avec lesquels il forme un angle aigu: dans tout ce trajet, il est plongé au milieu du tissu cellulaire sous-péritonéal de cette région, et gagne ainsi, en s'aplatissant et s'élargissanî, l'orifice interne du canal ova!aire, ou sous-pubien, au sortir duquel il (1) s'épanouit en quatre ra»

(1) Au niveau de l'orifice externe du canai sous pubien, le nerf obturateur est appliqué contre la partie inférieure et externe de cet orifice. Au sortir de ce canal, le nerf obturateur, au lieu de s'épanouir, se divise quelquefois en deux rameaux: l'un, sous-pectinéal, qui s'épanouit en plusieurs filets pour le droit inlerne, l'adducieur superficiel et le petit adducteur; l'autre, plus profond, qui passe au dessous du petit adducteur pour se jeter dans l'adducteur profond.

NERFS SPINAUX. BRANCHES LOMBAIRES. 5k7

meaux divergents, destinés aux trois adducteurs de la cuisse et au droit interne.

Branche collatérale. Dans le bassin, le nerf obturateur ne Branche coifournit aucun filet. A son passage par le conduit ovalaire ou obturateur."6' sous-pubien, il donne deux filets pour le muscle obturateur externe: l'un, qui pénètre dans ce muscle par son bord supérieur, l'autre, qui y péi.èlre par sa face antérieure. Le muscle obturateur interne ne reçoit aucun filet du nerf obturateur.

Branches terminales. Elles sont au nombre de quatre; Les branches irois d'entre elles passent sous Je pectine et vont se rendre : anr™îombr.e*°de X interne, au droit interne, X externe, au premier adducteur tlualre ■ ou adducteur superficiel, la moyenne, au petit adducteur, la quatrième, plus profonde, appartient au grand adducteur.

1° Le rameau du droit interne s'épanouit, au moment où i° Rameau du

droit interne;

il pénètre dans ce muscle, en plusieurs filets dont le plus long se voit longtemps sur la face interne de ce muscle avant de se perdre dans son épaisseur.

2° Le rameau du premier adducteur ou adducteur su- 2° Rameau du

n . , , >, ikj ■ ■ . ic «-i premier adduc-

perpciel pénètre par le bord supérieur et par la lace profonde teur ou adduc-

. . ■ i »""».- i teur superficiel;

de ce muscle : un ramuscule assez considérable, échappant, pour ainsi dire, à cette distribution, se porte tantôt au devant , tantôt, en arrière de ce muscle qu'il croise dans le premier cas, qu'il traverse en bas dans le second, et se divise en plusieurs filets, dont les uns s'anastomosent avec la branche accessoire du nerf saphène, dont un autre s'anastomose avec le nerf saphène lui-même, dont un troisième vient se terminer à !a synoviale de l'articulation du genou (c'est un nerf articulaire). Le ramuscule qu'on peut appeler anastomotique est quelquefois aussi considérable que le rameau destiné au premier adducteur.

3° Le rameau du petit adducteur croise le bord supé- 3° Rameau du rieur de ce muscle, s'épanouit et ne s'enfonce dans l'épaisseur pe"ta ucteur> du muscle, qu'au voisinage de sa partie moyenne ; presque toujours il envoie en outre un fiiet anastomotique au saphène interne du crural (1).

(■]) Chez un grand nombre de sujets, j'ai tioirvé un petit cordon nerveux

548 NÉVftOLOGIE.

4.° Rameau du h° Le he rameau ou rameau du grand adducteur est le plus profond et le plus considérable. Il se porte entre le peiit et le grand adducteur, pour se distribuer à ce dernier muscle.

B. Nerf crural.

Destination Le nerf cr ural est la branche terminale la plus externe, la plus volumineuse du plexus lombaire (l) ; la troisième et la quatrième paires lombaires sont presque tout entières consacrées à la formation de celle branche importante, qui est destinée à tous les muscles de la région antérieure de la cuisse et aux téguments des régions antérieures de la jambe, de la cuisse el du pied.

Son trajet. Situé d'abord dans l'épaisseur du psoas, le nerf crural, à sa sortie de ce muscle, esi reçu dans la gouttière de séparation du psoas el de l'iliaque : il sort du bassin avec ce muscle, dans

Son épanouis- la gaîne duquel il est contenu. Parvenu au dessous de l'arcade

sèment. "J , , ,

fémorale, il se dejette un peu en dehors, s aplatit en s élargissant, et s'épanouit immédiatement, à la manière d'une patte d'oie, en un grand nombre de rameaux divergenis. Quelquefois ces divers rameaux partent d'une bifurcation que présente le nerf, ses rapports. /(apports. Dans la fosse iliaque, recouvert par l'aponévrose iliaque (fascia-iliaca), le nerf crural est séparé, par le psoas, de l'artère et de la veine iliaques. Au niveau de l'arcade fémo-

qui se détachait tantôt de la troisième paire lombaire, tantôt du nerf obturateur lui-même, et qu'on peut appeler accessoire du nerf obturateur ou nerf de l'articJatiun coxo- fémorale: il traversait le muscle psoas pour se porter en dedans de lui, marchait parallèlement au nerf obturateur, au dessus duquel il était situé, gagnait le pubis, qu'il croisait en dedans de l'éminence ilio-pectiné, et auquel il était accolé, s'enfonçait sous le pectine, et venait s'anastomoser avec le nerf saphène interne, branche du crural, en passant dans l'angle de bifurcation de Tarière fémorale avec la profonde. Au niveau du pubis, il fournissait plusieurs rameaux qui traversaient la capsule fibreuse de l'articulation coxo-fémorale, pour se porter à la synoviale.

(1) Si l'on en excepte, toutefois, le tronc anaslomotique du plexus lombaire avec le plexus sacré.

raie, il occupe toujours la gouttière de séparation du psoas et de l'iliaque, et se trouve en dehors de Tarière fémorale, dont il est séparé par le psoas, devenu très étroit dans ce point. Il importe de rappeler (voyez Angéiologie , t. 2, p. 721) que le nerf crural n'est nullement contenu dans la gaîne des vaisseaux fémoraux, dont il est séparé par l'aponévrose iliaque. Rameaux collatéraux. Ce sont les nerfs du muscle psoas- Rameaux coi-

... . , c , , ..'", latéraux du nerf

iliaque et le nerf du muscle pectine. crural.

1° Nerfs du muscle psoas-iliaque. Dans le bassin, le nerf i° Nerfs du

. . muscle psoas -

crural emel, en dehors, un grand nombre de petits rameaux, qui iliaque, pénètrent isolément le muscle iliaque, après avoir rampé quelque temps à la surface de ce muscle à la partie inférieure duquel il est destiné. Nous avons déjà vu la partie supérieure de ce muscle fournie par d'autres nerfs émanés du plexus lombaire. Parmi les rameaux du muscle iliaque, il en est un très long qui se porte verticalement en bas, au devant de ce muscle, dans lequel il s'enfonce après en avoir contourné le bord externe. Un seul nerf pénètre le muscle psoas. J'ai déjà dit qu'il n'est pas rare de voir le nerf inguinal externe (inguino-cutané des auteurs) naître du nerf crural.

90 Nerf du muscle -pectine. Il naît de la partie interne du 2° Nerf du nerf crural, au niveau de l'arcade fémorale, se porte transver- muscle Peel,ncsalement en dedans, derrière l'artère et la veine fémorales qu'il faut enlever pour le mettre à découvert, et s'épanouit de suite en plusieurs filets divergents, qui pénètrent le pectine par sa face antérieure, au niveau de la partie moyenne de ce muscle.

Rameaux terminaux du nerfcrural.Ce sont : 1° un rameau Rameaux termusculo'cutane ] 2° la petite branche de la gaîne des vais- "rural. seaux fémoraux : ces deux rameaux naissent sur un plan antérieur aux autres divisions. Les autres rameaux sont, en procédant de dehors en dedans ; 3° le rameau du droit antérieur; k° les rameaux du vaste externe 1 5° les rameaux du vaste interne ; 6° le rameau [cutané , appelé saphène interne,

1° Nerf musculo- cutané crural.

Division du II se porte obliquement en bas el en dehors, entre le coutu-

nerf musculo- . . ... ,, ,.,,,,., T

cutané crural, ner .el le psoas- iliaque, s épanouit immédiatement en branches musculaires, lesquelles appartiennent exclusivement au couturier, et en branches cutanées.

Branches du Les branches musculaires pourraient être divisées en

muscle coutu- r

«er: courtes, qui pénètrent le muscle couturier par sa partie su-

périeure, et en longues, qui parcourent un assez long trajet sur la face profonde du muscle, avant de pénétrer dans son épaisseur.

Les branches cutanées sont au nombre de trois : il en est deux qui perforent le couturier à diverses hauteurs, et qu'on peut appeler branches -perforantes • j'appellerai la troisième, branche accessoire du nerf saphène. 1° Perforante \° La perforante cutanée supérieure traverse très oblique-

rieure; ment la partie supérieure du muscle couturier, s'anastomose

souvenî, au sortir de ce muscle, avec un rameau venu du nerf

inguinal in lerne, se porte verticalement en bas, parallèlement

au nerf inguinal externe, en dedans duquel elle est siluée :

accolée à l'aponévrose fémorale, ou plutôt contenue dans une

gaine fibreuse particulière, la perforante cutanée supérieure

fournit, chemin faisant, des filets cutanés internes et externes,

et se bifurque, au niveau de la partie moyenne de la cuisse, en

deux rameaux égaux en volume, qui marchent parallèlement,

s'épuisent par degrés, et peuvent être suivis jusqu'à la peau

qui revêt la rotule.

2° Perforante 2° La perforante cutanée inférieure longe le bord interne cutanée infé- ,

rieure. du couturier, dans la gaîne duquel elle est située, traverse

obliquement ce muscle à la partie moyenne de la cuisse, ne perfore que beaucoup plus bas l'aponévrose fémorale, des cend verticalement, accolée à cette aponévrose, et, parvenue au niveau du condyle interne du fémur, se réfléchit sur ellemême, d'arrière en avant, en décrivant une anse à concavité supérieure, gagne la rotule en se plaçant entre la peau et la

bourse synoviale sous-cuianée , et s'épanouit en un grand , Anastomose

J L ° delà perforante

nombre de filets divergents, qui s'anastomosent en dehors de cuianée mié-

° ' J rieure avec le

la rotule avec la branche réfléchie du nerf saphène interne. nerf sapbène in-

r terne.

On voit souvent un filet resté dans la gaine du couturier, s'anastomoser au devant de ce muscle avec un rameau venu de la branche accessoire du saphène, traverser la gaine du couturier au niveau du genou , et s'anastomoser au côté inlerne de l'articulation avec la branche réfléchie du nerf saphène.

3° Branche cutanée accessoire du nerf saphène interne. Branche cuta- Elle naît du nerf musculo-cuiané en dedans des branches per- Sulierfsaphène forantes, se porte verticalement en bas, et se divise en deux mternerameaux, dont l'un plus petit, superficiel, pénètre dans la Rameausaieigaîne du couturier, longe son bord interne, sort de sa gaine fémora?eP°de,(ia au dessous de la partie moyenne de la cuisse, croise les addue- totêrne.saphene leurs et le droit interne, s'accole à la veine saphène inlerne, et ne l'abandonne qu'à la partie interne du genou, où elle s'anastomose avec le nerf saphène inlerne. L'aulre rameau, ra- Rameau sameau satellite de l'artère fémorale, croise obliquement le nerf tire ré morale. r~ du vaste interne et le nerf saphène inlerne, au devant desquels il est situé, côtoie l'artère fémorale qu'il recouvre dans son quart inférieur, en la croisant très obliquement, croise le tendon du troisième adducteur, et parvenu au niveau de l'anneau fibreux qui donne passage à l'artère fémorale, s'épanouit en un grand nombre de filets, dont l'un s'anastomose avec le rameau précédent, un autre avec le nerf obturateur, un troisième avec le nerf saphène interne : il en résulte une sorte de plexus d'où partent plusieurs nerfs qui croisent obliquement le droit interne, pour se distribuer à la peau de la région postérieure de la jambe.

2° Petite branche de la gaine des vaisseaux fémoraux.

Celte branche, qui naît souvent isolément du plexus lombaire, est, comme le musculo-cuiané, située au devant des autres branches du nerf crural; elle s'épanouit de suite en un

552 NÉVROLOGIE.

grand nombre de filets très grêles, qui enlacent l'artère et la Petite bran- veine fémorales. Deux de ces filets, l'un qui passe au devant et det vafsfemix l'autre qui passe en arrière de l'artère fémorale, se réunissent pour constituer un petit nerf qui sort par l'ouverture de la veine saphène interne, et qui accompagne cette veine dans une assez grande étendue. Il n'est pas rare de voir celui des filets qui a passé entre l'artère et la veine, traverser un ganglion lymphatique. D'autres filets vont, l'un au petit adducteur, l'autre à l'adducteur superficiel; plusieurs contournent l'artère et la veine fémorales profondes, pour devenir sous-cutanés et s'anastomoser avec d'autres rameaux satellites des vaisseaux cruraux, et plus particulièrement avec le nerf saphène interne.

Celte petite branche présente beaucoup de variétés : je l'ai vue naître isolément de la he paire lombaire; elle longeait la face antérieure du nerf crural.

3° Nerf du droit antérieur.

Nerf du droit Le nerf du droit antérieur se détache en dedans des précé-

ant.érieur de la ,

cuisse. cedents, pénètre le muscle par la partie supérieure de sa face

profonde, et se divise en deux branches: l'une supérieure ou courte, qui se porte horizontalement en dehors, dans l'épaisseur du muscle; l'autre inférieure ou longue, qui s'accole à son bord interne, et pénètre dans le muscle, au niveau de la partie moyenne de la cuisse.

h6 Nerf du vaste externe.

Nerf du vaste Quelquefois le nerf du vaste externe naît par un tronc commun avec le précéder) t, se porte obliquement en bas et en dehors, au dessous du droit antérieur, auquel il fournit un rameau, et se divise en deux branches : l'une qui pénètre immédiatement dans la partie supérieure du muscle, et fournit, avant d'y pénétrer, un rameau cutané qui traverse l'aponévrose fascia-lata, et s'accole à la peau de la région externe de la cuisse ; l'autre plus long, qui s'enfonce entre le vaste externe et le vaste interne, pour pénétrer dans le premier de ces muscles, au niveau de sa

partie moyenne. Ce dernier rameau fournit presque toujours un ramuscule qui pénètre dans le vaste interne.

5° Nerfs du vaste interne (1).

Au nombre de deux, l'un externe, qui se porte verticale- Nerfsdu vaste

, ' x . i i • , , • interne.

ment en bas, pénètre dans la portion du muscle vaste interne qui répond à la face antérieure du fémur (portion crurale des auteurs), et peut être suivie jusqu'à la partie inférieure du muscle : ce nerf fournit plusieurs filets périostiques et articulaires; l'autre interne, plus considérable, qui naît souvent par un tronc commun avec le nerf saphène interne, se dirige verticalement en bas, au devant du vaste interne, parallèlement à l'artère fémorale, en dehors de laquelle il est situé, côtoie cette artère supérieurement, s'en éloigne inférieurement, et s'enfonce dans l'épaisseur du vaste interne. Avant d'y pénétrer, il fournit un rameau articulaire et périostique fort remarquable, Rameau artï-

, culaire et pé-

qui longe la surface de ce muscle, à l'aponévrose duquel il est rios.tique. accolé; ce rameau, parvenu au niveau de l'articuiation, se réfléchit d'arrière en avant, traverse la couche fibreuse épaisse qui entoure le côté interne de l'articulation, et se divise en deux filets, dont l'un, articulaire, va se perdre derrière le ligament rotulien, dans le tissu adipeux si abondant qu'on y remarque, et dont l'autre, périostique, gagne la face antérieure de la rotule, et se perd dans le périoste. Ce dernier filet est renforcé sur le bord interne de la rotule , par un autre filet qui émane de l'épaisseur du vaste interne.

6° Nerf saphène interne.

Satellite de l'artère fémorale à la cuisse, satellite de la veine saphène interne à la jambe, le nerf saphène interne, d'abord situé en dehors de l'artère, se porte bientôt au devant de ce vaisseau, est reçu dans la même gaîne fibreuse que lui; puis,

(1) On se rappelle que, d'après ma manière de voir (Myologie), la portion du triceps dite muscle crural, n'est pas distincte du vaste interne,

554 NÉVROLOGIE.

Trajetdanerf lorsque l'artère a traversé le tendon du troisième adducteur,

saphène interne. • '

pour devenir poplitée, le nerf saphène interne continue son trajet vertical au devant de ce tendon, qu'il croise très obliquement d'avant en arrière, gagne la partie postérieure du condyle interne du fémur, au devant du tendon du droit interne, séparé de la peau par le couturier, et se divise en deux branches terminales , l' une antérieure ou réfléchie, l'autre postérieure ou directe. Cette division a souvent lieu au moment où le nerf saphène interne croise le tendon du troisième adducteur. Ses branches Branches collatérales. A sa partie supérieure, le nerf saphène

collatérales : . .■

interne reçoit du nerf obturateur une branche d origine fort remarquable, en ce qu'elle se porte d'arrière en avant, dans l'angle de bifurcation de l'artère fémorale et de la profonde. Il émet en dehors , à la partie moyenne de la cuisse , un ra- 1° Rameau meau cutané fémoral, qui s'engage entre le couturier et le

cutané fémoral; , . . . „ ' , ,, ...

droit interne, se porte en arrière et en bas, et va se distribuer à la peau de la région interne et postérieure de la cuisse. Plusieurs filets se portent à la partie postérieure et interne du genou, s'anastomosent avec des rameaux venus de la portion jambière du même nerf saphène, et se distribuent à la peau de la région interne et postérieure de la jambe. 2° Rameau 2° Au moment où l'artère fémorale traverse le troisième ad- ' ducteur, le nerf saphène interne fournit un second rameau cutané ou cutané tibial, qui passe entre le couturier et le droit interne, contourne le bord interne de ce dernier muscle, se poriè verticalement en bas, parallèlement au tronc du nerf saphène interne, et se divise en plusieurs filets, dont les uns s'anastomosent avec ce dernier nerf, et dont les autres se distribuent à la peau de la région interne et postérieure de la jambe. 3° Filet artu 3° Dans la saine du troisième adducteur, le saphène fournit

culaire. °

un filet articulaire , qui se porte verticalement en bas dans l'épaisseur de la cloison intermusculaire interne, gagne l'articulaiion du genou, traverse la couche fibreuse et peut être suivi dans le tissu adipeux synovial.

Branches terminales. La branche antérieure ou réfléchie

ou rotulienne, perfore le couturier (l\ au niveau de la partie Branche an-

,'.,.., térieure «u ré-

postérieure du condyle interne, se réfléchit d arrière en avant fléchie du nerf

, , , , , . , a . . . u saphène intér-

êt de haut en bas, en s aplatissant sur le cote interne de I arli- ne.

culation du genou, parallèlement au tendon du couturier, au dessus duquel il est placé et s'épanouit largement : 1° en filets ascendants , qui passent au devant du ligament rotulien, contournent l'extrémité inférieure de la rotule, puis son bord externe, et s'épanouissent dans la peau correspondante; 2° en fi' lets descendants, qui croisent obliquement la crête du tibia, et vont se répandre à la peau qui revêt la région jambière externe; 3° en filets moyens, qui occupent l'espace intermédiaire aux précédents : tous se distribuent à la peau ; plusieurs s'anastomosent avec les filets cutanés qui occupent la région externe de la rotule. Branche postérieure ou directe. Plus volumineuse que la Branche pos-

r ,, ., . . . . . .„ , „ . térieure ou di-

precedenle, elle continue le trajet primitif du nerf, reçoit près- recte. que toujours une branche anastomique du nerf obturateur, se place au devant du tendon du muscle droit, puis entre le couturier et ce tendon , qu'elle croise très obliquement pour venir à la rencontre de la veine saphène dont elle suit la direction ; parvenue à la réunion des trois quarts supérieurs avec le quart inférieur de la jambe, elle se divise en deux rameaux : l'un postérieur, plus petit, qui se porte verticalement en bas au devant de la malléole interne, sur laquelle il s'épanouit; quelques filets vont jusqu'à la peau qui revêt le côté interne de la plante du pied ; l'autre, antérieur, plus considérable, qui longe la veine saphène interne , se place comme elle au devant de la face interne du tibia, puis au devant de la malléole interne, et s'épanouit en filets articulaires qui pénètrent dans l'articulation tibio-tarsienne, et en filets cutanés qui se distribuent à la peau qui revêt le côté interne du tarse.

Les rapports de la branche postérieure du nerf saphène in-

(1) Le couturier est donc perforé successivement par trois rameaux cutanés, savoir : deux rameaux perforants venus du nerf musculo-cutané, et un rameau perforant venu du nerf saphène interne.

556 NÉVROLOGIE.

Rapports du terne avec la veine saphène interne sont !es suivants : d'abord

nerf sapbènein- , . ....

terne avec la place au devant de cette veine , il la croise obliquement en pas-

veine corres —

pondame. sant au dessous d'elle, pour se placer en arrière de cette veine, et revenir ensuite à sa partie antérieure. Rameaux que Rameaux qu'elle fournit. Dans son trajet le long delà jambe,

fournit à lajam- '

be la branche la branche postérieure terminale du nerf saphène interne pré-

posterifure du

nerf saphène in- sente des rameaux internes et des rameaux externes : !es ra-

lerne. . , , .

ineaux internes sont 1res tenus ; les supérieurs s anastomosent avec le rameau cutané tibial fourni par le tronc du nerfs aphène, et concourent avec lui à fournir des filets à la peau de la partie postérieure de la jambe. Les rameaux externes, au nombre de trois ou quatre, sont remarquables par leur volume considérable décroissant de haut en bas, parleur direction oblique en bas et en dehors au devant du tibia qu'ils croisent , par la longueur de leur trajet et par l'étendue de leur distribution à divers étages de la peau de la jambe. Toutes ces divisions sont parallèles entre elles et à la branche réfléchie ou rolulieime du nerf saphène.